TRASTORNOS AFECTIVOS

1.ANTIDEPRESIVOS

2.REGULADORES DEL HUMOR

MANEJO DE LA ANSIEDAD CON F EN PACIENTES ODONTOLÓGICOSEVENTOS

EXTERNOS

FILTRO SIMBÓLICO

ANSIOLÍTICOSATDHIDRATO DE CLORAL

INTERV SOCIAL

Β BLOQUEANTES.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

ANSIEDADPREDISPOSICIÓN

ANSIOSA

PERCEPCIÓN DE

AMENAZAS

GENÉTICA

EXPERIENCIAS NEGATIVAS

PSICOTERAPIABIOFEEDBACK

RELACIÓN OD.-PAC. ADECUADA

ANESTESIA Y/O ANALGESIA EFICACES

TRASTORNOS AFECTIVOS

1. Trastorno depresivo mayor ( 9- 25 %)

Mediado por cambios en la neuroquimica del SNC

Componente genético

ETIOLOGIA :

Deficit funcional de una amina transmisora ( noradrenalina ,5HT, dopamina )

Los fármacos que depletan monoaminas son depresores

Los antidepresivos aumentan la transmisión monoaminérgica

Las concentraciones de monoaminas y metabolitos están ↓ en el LCR de pacientes deprimidos

↑ de la 5HT2 cortical en estudios posmortem

TRASTORNOS AFECTIVOS

2. Depresión Reactiva secundaria ( mas común ) surge como respuesta a una situación real

SINTOMAS CARDINALES DE LA DEPRESION

* Emocionales y cognitivos : tristeza y sufrimiento , desesperanza disminución del placer de vivir ,sentimiento de culpa , lentitud en el habla , tendencia suicida

* Biológicos : fatiga, apatía , dificultad de concentración,cambios en el apetito y en el patrón de sueño

Depresión psicótica : acompañada de delirio y alucinaciones

MECANISMOS DE ACCION DE LOS FARMACOS ANTIDEPRESIVOS

Mecanismo de acción Fármacos Bloqueantes no específicos de recaptación monoaminas

Antidepresivo triciclicosAmitriptilina ,imipramina, clomipramina , nortriptilinaCiclicos: Mirtazapina , amoxapina ,mianserina

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Fluoxetina, paroxetina , sertralina, fluvoxamina

Inhibidores de la recaptaciónde serotonina –norepinefrina

Venlafacina

Bloqueantes irreversibles de MAOA y MAOB

IMAO ( fenelcina, tranilcipromina

Bloqueantes reversibles de MAOA

Moclobemida

Clasificación de ATD

Inhibidores de la MAO

Irreversibles o no selectivos: tranilcipromina; iproniacida

Reversibles de MAO A: moclobemida

ATD heterocíclicos: Amitriptilina; imipramina; doxepina; clomipramina; maprotilina; amoxapina amoxapina otros.

Inhibidores selectivos de recaptación de 5HT

Fluoxetina; sertralina; paroxetina; fluvoxamina

Inhibidores selectivos de recaptación de NA

Reboxetina

Inhib. De recaptación de 5HT y NA

milnacipram; venlafaxina; duloxetina

Inhib. De recapt. De 5HT y antagonista de 5HT 2ª

Trazodona

Bloqueantes α 2 : mirtazapina; mianserina

Inhibidores de recaptación de dopamina: bupropión

Agonistas parciales de receptores 5HT 1 A: gepirona

Sistema noradrenérgico

Los procesos de formación y recaptación son similares al SNA

MHPG es metabolito de NA en SNC. VMA es en SNA

Cuerpos celulares en locus coeruleus y tegmento lateral

Vías ascendentes hacia corteza, algunas regiones límbicas y tálamo

Vías descendentes regulan actividad del simpático ynocicepción.

Predominancia de receptores β y α 2. Efectos inhibitorios

Importante en alerta y vigilancia ( aurosal).Percepción e integración

de estímulos sensoriales novedosos no algógenos

F q´modifican la transmisión NA: anfetaminas; antidepresivos

tricíclicos, clonidina y opiáceos

Sistema serotoninérgico( núcleos del rafe y formación reticular)

Síntesis a partir de triptofano. Recaptación activa por transportador con polimorfismo genético. 5HIAA es el metabolito principal

Los cuerpos celulares (tronco encefálico) se agrupan en 9 áreas: B1 a B 3 descendentes. Regulan SNA preganglionar, emesis y B 3 (núcleo magno del rafe) control de la nocicepción. B 4 a B 9 son ascendentes. Inervan hipotálamo, tálamo, g. basales, corteza e hipocampo. (áreas límbicas)

Vías hacia áreas hipotalámicas regulan aspectos neuroendócrinos y metabólicos ( secreción hormonal y control del apetito, ingesta y temperatura)

Las proyecciones corticales y límbicas implicadas en emotividad y conducta afectiva

Receptores de 5HT: 7 familias pero del 1 al 4 tienen actualmente agonistas farmacológicos. Se clasifican por mec de trasducción,altahomología y en la estructura del gen correspondiente. Los subtipos de cada familia se diferencian por su localización anatómica

Excepto 5HT3 ( iónico Na y K) los demás son acoplados a proteínas G

5HT1 son autorreceptores. Acoplados a Gi ( abre canal de K). 1A regula descarga de 5HT y su liberación. 1B y 1D regulan liberación y sin actividad eléctrica. Son inhibidores. Buspirona es un agonista 1A

5HT2 acoplados a Gq ( cierran canales de K mediante PKC). Son facilitadores. 2A amplia distribución igual q´2C. 2B muy restringida

2C regulan actividad dopaminérgica mesocorticolímbica. Clozapinaun neuroléptico atípco bloquea 5HT 2A

5HT3 localizados en ZQG y en SGI. Ondansetrón un antagonista es antiemético

5HT4 acoplados Gs. En SNC están en hipocampo y g. basales. Además en plexo mientérico del SGI regulando reflejos peristálticos

Resumen de las funciones serotoninérgicas y aspectos farmacológicos relevantes

La 5HT y los sistemas serotoninérgicos están implicados en la regulación de muchas funciones en el SNC

B1 a B3 intervienen en el control de la emesis y la nocicepción

Las vías que se proyectan hacia áreas hipotalámicas se relacionan con regulación neuroendócrina y metabólicas (secreción hormonal, control de apetito e ingesta; regulación de temperatura corporal)

Las proyecciones corticales y límbicas se relacionan con la emotividad y la conducta afectiva

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninatienen efecto antidepresivos. La fluoxetina es el modelo

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y OTROS CICLICOS

FARMACOCINETICA

Absorción

Oral completa

Los niveles plasmáticos de imipramina , nortriptilina , desipramina se correlacionan con la eficacia clínica

t 1/2 : 9 –14 horas

En ancianos la depuración está ↓ → ↑ la toxicidad

Biotransformación : desmetilación , hidroxilación, conjugación

Excreción : lenta ( 40% en 24 horas y el resto en 72 horas )

FARMACODINAMIA ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ( ATC)

En pacientes normales : No elevan el estado de ánimo , producen sedación y somnolencia)

En pacientes deprimidos : en 2 a 4 semanas mejoran el estado deánimo , el nivel de interés y el sentimiento de placer al realizar actividades

En animales de laboratorio : prolongan el estado de sueño inducido por barbitúricos , interfieren con el aprendizaje

MECANISMO DE ACCIÓN

1. Los ATC previenen la recaptación de monoaminas

Efectos sobre recaptación son rápidos y no coinciden con el inicio de acción antidepresiva

Algunos cíclicos o tetraciclicos : no tienen acción importante sobre la recaptación de monoaminas

MECANISMOS DE ACCION DE ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

2. Inducen cambios importantes en los receptores

a) regulación negativa ( down regulation ) de rceptores beta corticales cerebrales

TRICICLICOS IMAO

TRAZODONA ELECTROSHOCK

MIANSERINA

Aumentan el tono monoaminergico

Down regulation DESACOPLE

Gs ADENILATOCICLASA

b) Sensibilización de los receptores 5HT postsinápticos

β

REACCIONES ADVERSAS

Bloqueo H 1 Sedación

Reducción del Inhibición captación

Umbral convulsivo neuronal de aminas↓

Interaciones

Bloqueo alfa-1

Bloqueo M

Hipotensión ortostática

Efectos adversos Efectos antiparkinsoniano

sequedad de boca, retención urinaria

TRICICLICOS

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

1.Con los IMAO : hipertensión e hiperpirexia ( esperar 2 semanas desde la supresión de un IMAO para iniciar tratamiento con ATC)

2. Con aminas presoras Crisis hipertensivas

3.Con antiepilépticos reducción del umbral convulsivo

4. Aumentan los efectos de todos los hipoglicemiantesorales

5. Con fármacos que inducen metabolismo ( ej.Carbamazepina ) [las plasmáticas de los ATC ]

6. Con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina elevan al doble las [ATC] los efectos adversos

SINTOMAS DE SUPRESION :

En pacientes que reciben mas de 150 mg de imipramina durante 2 meses , la supresión abrupta produce ansiedad, insomnio , trastornos TGI

ELECCION DEL FARMACO

Depende de la tolerancia del paciente a los efectos adversos y presencia de enfermedades concomitantes

La amitriptilina por sus efecto sedantes cuando hay insomnio , excitación , produce menos hipotensión

Usos Terapéuticos (ATC)

1. Trastorno obsesivo compulsivo ( clomipramina )

2. Estados de agitación ( imipramina )

3. Síndrome de dolor crónico : neuralgia al trigémino , dolor postraumático (amitriptilina y nortriptilina dosis bajas de 75 mg/ dia

4. Enuresis ( imipramina )

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE

SEROTONINA (ISRS)

1. FARMACOCINETICA

ABSORCION :

♦ En TGI ( lenta sertralina )

♦ Unión a proteínas 77 –99%

♦ T1/2 plasmática : Sertralina y paroxetina 24 horas

Fluvoxamina : 15 horas

Fluoxetina : 72 horas

♦ Biotransformación : extenso metabolismo hepático

fluoxetina ( metabolito activo duración 7-15

días)

2. FARMACODINAMIA

♦MECANISMO DE ACCION DE LOS ISRS

Inhibición potente y selectiva de la

recaptación de serotononina hacia la terminal

presináptica

♦Ventajas frente a los ATC :

No tienen actividad anticolinérgica

Menos tóxicos en sobredosis

Carecen de efectos cardiotóxicos

3. INTERACCIONES

♦Paroxetina : inhibidor de la CYP2D6 al doble las [de los ATC]

♦ Inhibición de las enzimas CYP3A4 interfiere con la depuración del alprazolam y de CYP2C interfiere con la depuración del diazepam

♦ Aumentan la toxicidad de la warfarina , digoxina por desplazamiento de su unión a proteínas

♦ Debe esperarse: 2 semanas para sertralina , paroxetina , fluvoxamina y 5 semanas con fluoxetinapara pasar a un tratamiento con IMAO y evitar un síndrome hipermetabólico

El síndrome hipermetabólico se caracteriza por : hiperpirexia, confusión, agitación, rigidez muscular, mioclonias e inestabilidad autonómica

♦ EFECTOS ADVERSOS DE LOS ISRS

• Nauseas y vómitos , aumento de ansiedad ,

cefaleas

• Disfunción sexual : anorgasmia en mujeres ,

retardo o ausencia de eyaculación en el varón

• Reacciones menores : Imsomnio ,

extrapiramidales

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO ) ♦MAO A Sustratos : 5HT , NA , Tiramina

♦ MAO B Sustratos DA , 5HT

♦ En el encéfalo predomina la MAO A intracelular

MAO B extracelular

1. FARMACOCINETICA

♦ Absorción fácil en el TGI Inicio de acción lenta

♦ Los hidrazinicos como la fenelcina se metabolizan por acetilación

♦ Excreción lenta

♦ Los de acción irreversible : larga duración

2. FARMACODINAMIA (IMAO)

♦ [ NA , 5HT, DA]

♦ NA desensibiliza los receptores alfa-2 de las terminaciones presinápticas serotoninérgicas la velocidad de activación neuronal

3.REACCIONES ADVERSAS

Efecto antidepresivo Hipotensión

ortostática

Inhibidor metabólico síndrome

del queso

Potenciación de efectos Toxicidad

hepática

neurotoxicidad

♦

TODOS

REACCIONES ADVERSAS IMAO

HIDRAZINICOS

HIDRAZINAS AUMENTAN

RAPIDOS ELIMINACION DE

ACETILADORES VITAMINA B6

ACETILHIDRAZINAS NEUROPATIAS

LENTOS PERIFERICAS

SLE

4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS IMAO

Aumentan la actividad de adrenérgicos de acción directa o indirecta ⇒ Hipertensión , taquicardia, agitación, cefalea occipital , hemorragia intracraneal ocasional ( secundaría al de PA )

Alimentos que contienen tiramina ( queso añejos, proteínas degradadas ( hígado de pollo, arenques ), ,levadura y extractos de proteínas , cerveza, algunos vinos, vainas de habas, piel de plátanos verdes , extractos de carne, yogur . ⇒crisis hipertensivas

Fármacos de venta libre ( antitusígenos, para el resfriado común)

Alcohol : los IMA potencian el efecto del alcohol

Con los ISRS , triptofano confusión , inquietud, espasmos,mioclónicos , aumento de temperatura corporal

5. Indicaciones terapéuticas de los IMAO

Son de segunda linea en elt tratamiento de la depresión

Son utiles cuando hay intolerancia o falta de respuesta a los ATC u otor antidepresivos

Utiles en depresión atípicas ( letargia , reactividad del estado de ánimo , hipersensibilidad al rechazo , aumento de sueño , hiperfagia)

Narcolepsia

Trastornos obsesivos- compulsivos

Bulimia

Deben administrarse en horarios diurnos ( producen insomnio )

6. CONTRAINDICACIONES DE LOS IMAO

iInsuficiencia hepática grave

Epilepsia

Feocromocitoma

Enfermedad cardiovascular

Enfermedad cerebrovascular

Niños, ancianos, pacientes debilitados

Síndrome delirante

Excitación psicomotriz tipo maniaca

DESORDEN BIPOLAR REGULADORES DEL HUMOR

LITIO

LITIOSe emplea en forma de carbonato para estabilizar el estado de ánimo . No produce efectos depresivos en el sujeto sano

1. FARMACOCINETICA

Absorción : completa en el TGI

Distribución : en el agua corporal total ( penetra lentamente a las células)

No se fija a proteínas plasmáticas

Atraviesa la BHE y la placenta

No sufre metabolismo

T1/2 aprox. 24 h. Pero en tratamiento crónico 58 h

Excreción : renal 95% . Reabsorción a nivel proximal

2. FARMACODINAMIA MECANISMO DE ACCION

a. A dosis terapéuticas 0.5 –1.0mM/L , bloquea la hidrólisis del IP lo que limita la regeneración del fosfatidil inositol 4-5 difosfato ( PIP2)

DAG

⇑

Fosfolipasa C PIP2

IP3 ⇑

IP2 IP

⇑

LITIO

b. Bloquea la supersensibilidad a los receptores dopaminérgicosque puede aparecer con el uso crónico de los antipsicóticos

FARMACODINAMIA LITIO

Se emplea en forma de carbonato .

No produce efectos depresivos en el sujeto sano

De inicio lento sus efectos tardan 7-14 días para manifestarse

Tiene una estrecha ventana terapéutica

Mejora la fase maniaca del trastorno bipolar pero pueden necesitarse antidepresivos para las fases depresivas

3. REACCIONES ADVERSAS :

• Temblor • Convulsiones • Acné

• Ataxia • Daño renal • Psoriasis

• Coreoatetosis • Diabetes nefrogénica

•Disfunción visual • Disfunción tiroidea

• Toxicidad neonatal : letargia , cianosis, hepatomegalia

4. DOSIFICACION Y VIGILANCIA

Antes de iniciar el tratamiento :

• Deben obtenerse analisis de laboratorio : hemáticos y de orina completos

• Se requiere ECC en pacientes de mayor edad con antecedentes cardiacos

• Edad , peso y función renal deben considerarse para determinar la dosis inicial

• Debe conocerse las concentraciones séricas de litio para adecuado tratamiento

• La determinación inicial se hace a los 5 días de iniciado el tratamiento , a las 10 –12 horas después de la última dosis

• Los valores séricos deben mantenerse entre 0.6 –0.9 mM/L

4. INTERACCIONES LITIO

• el clearence del litio : los diuréticos tiazidicos , AINE

• El litio los efectos extrapiramidadles de los antipsicóticotípicos

ESTABILIZADORES DEL HUMOR DE SEGUNDA LINEA

1. Carbamacepina

Sola en pacientes refractarios o combinada con litio

2. Acido valproico

Eficacia equivalente al litio en las primeras semanas

ventaja: puede incrementarse su dosificación si fuera necesario

RAM : nauseas

3. En embarazo : clonacepam o gabapentina