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Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico: percorsi attuali e strategie future Il destino del paziente ischemico dopo l’evento acuto: dall’epidemiologia nazionale alle Consensus intersocietarie Cesare Greco. Dati della letteratura Dati epidemiologici nazionali - PowerPoint PPT Presentation
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Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico:percorsi attuali e strategie future
Il destino del paziente ischemico dopo l’evento acuto: dall’epidemiologia nazionale
alle Consensus intersocietarieCesare Greco
• Dati della letteratura• Dati epidemiologici nazionali• Assistenza nella fase post acuta delle SCA• Prospettive di lavoro
Krumholtz et al. JAMA. 2009;302(7):767
…2015 6.0% 14.0% 8.0%
Mortality In-Hospital 30-d Discharge to 30-d
1995 14.6% 18.9% 4.3% 2006 10.1% 16.1% 6.0%
Reduction in Acute Myocardial Infarction Mortality in the United States Mortality rates in 2.755.370 patients
30 day and 31–365 day mortality after first time hospitalisation for myocardial infarction between 1984 and 2008
in a Danish nationwide cohort study
Schmidt et al. BMJ 2012
Kostis Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010
Fox Eur Heart J 2010
68%
86%
STEMI NSTEMI UA
In-H
Post-H
Mortality composition at 5 years follow up
100% 97%
Ezekowitz et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:13
Declining in-hospital mortality and increasingheart failure incidence in elderly patients with
first myocardial infarction
Torabi, J Am Coll Cardiol 2010;55:79-81
Proportion of Patients Who Died With or Without Preceding Evidence of HF Subsequent to Discharge From Index Admission
7773 pts 896 pts
• Dati della letteratura• Dati epidemiologici nazionali• Assistenza nella fase post acuta delle SCA• Prospettive di lavoro
814.942 SDO SDO nazionali 2001-2008Numero di IMA ed età al momento del ricovero
ISS progetto Mattoni Greco in press
Proportion of NSTEMI vs STEMI in a subgroup of patients from three Italian regions
NSTEMI
STEMI
ISS progetto Mattoni Greco in press
Deceduti durante il ricovero indiceDimessi vivi e deceduti successivamente
814.942 SDO nazionali Anni 2001-2008Composizione della mortalità per IMA a 30 gg,
60 gg e 1 anno
ISS progetto Mattoni Greco in press
Index admission, post-discharge and total in-hospital mortality rate within 30 days, 60 days and 1 year in AMI patients.
Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
No in-hospital heart failure In-hospital heart failure
ISS progetto Mattoni Greco in press
Number of AMI patients with or without heart failure during the index admission
ISS progetto Mattoni Greco in press
Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission, with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 60 days
At least 1 re-admission for heart failure within 60 days
ISS progetto Mattoni Greco in press
Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission, with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 1 year
At least 1 re-admission for heart failure within 1 year
ISS progetto Mattoni Greco in press
ISS progetto Mattoni
Number of patients with at least 1 hospital readmission for any cause and for heart failure within 30 days, 60 days and 1 year from the index
admission Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
• Dati della letteratura• Dati epidemiologici nazionali• Assistenza nella fase post acuta delle SCA• Prospettive di lavoro
FIC G Ital Cardiol 2009; 10 (Suppl 3-6): 31S-37S
Struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia
P=0.400-51% to 34%-19PTCA
P=0.400-35% to 16%-13CABG
P=0.150-43% to 9%-21Nonfatal MI
P=0.002-10% to –29%-26Cardiac mortality
P=0.005-7% to –32%-20Total mortality
Statistical Difference
95% Confidence Limit
Mean Difference, %Outcome
Taylor et al. Am J Med. 2004;116:682-697
Effects of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation on Study End Points
La riabilitazione cardiologica è un farmaco che riduce più del 25% la mortalità cardiaca
a distanza dopo un infarto miocardicoe riduce le riospedalizzazioni
Goel Circulation 2011;123:2344-2352
Over time participants in rehabilitation aged and comprised a growing proportion of women and of patients with comorbidity, thus
at greater risk of death.
The RR of death for participation versus no participation 0.41 (95% CI 0.33 to 0.52) for 1990 vs 1982 0.28 (95% CI0.18 to 0.43) for 1998 vs 1982.
Increasing efficacy of Cardiac Rehabilitation After Myocardial Infarction in the Community
Olmsted County Study
Witt BJ et al. Am Coll Cardiol 2004;44:988 –96
Documento di consenso
Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di Cardiologia Riabilitativa
Commissione ANMCO -- GICR-IACPR Cesare Greco (Coordinatore) , Giuseppe Cacciatore, Michele Gulizia, Luigi Martinelli, Fabrizio Oliva, Zoran Olivari, Fulvia Seccareccia, Pier Luigi Temporelli , Stefano Urbinati
Documento di consenso ANMCO-IACPR/GICRCriteri di accesso alla riabilitazione cardiologica degenziale
Premesse fondamentali
G Ital Cardiol 2011;12 (3):219-229
- Modificazioni dell’epidemiologia clinica dell’ IMA- Concetto di “priorità”alla riabilitazione cardiologica- Priorità all’alto rischio clinico- Riformulazione dell’offerta delle strutture riabilitative
G Ital Cardiol 2011;12 (3):219-229
Steg GRACE Registry Circulation 2004Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003
Killip >1 = 22% Scompenso cardiaco = 20%
Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996
Frazione di eiezione < 40% = 16% Frazione di eiezione < 45% = 25%
IN-ACS Outcome on file
Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale
Dati SDO 2004
90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto
20.000 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale
Pazienti che dopo IMA che hanno priorità per la riabilitazione cardiologica
Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico
- Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%).
- Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani
Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare
- Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo - Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta, coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio)
- Sindromi ansioso – depressive reattive
Per tutti gli altri pazienti - Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire
Commissione ANMCO-GICR IAPR
G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 497-503
G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 497-503
Post-IMA numero di ricoveri entro i criteri < 1.000/anno
Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) without persistent ST-segment elevation
ESC Guidelines 2011
• Dati della letteratura• Dati epidemiologici nazionali• Assistenza nella fase post acuta delle SCA• Prospettive di lavoro
- Iniziative di consenso intersocietario (survey, conferenza di consenso)
- Campagne di informazione
- Elaborazione indirizzi con istituzioni regionali e nazionali
- Requisiti autorizzativi ed indicatori fase pre-presa in carico strutture cardiologia riabilitativa riabilitative
- Requisiti autorizzativi ed indicatori fase dimissione e post strutture cardiologiche per acuti
- Monitorizzazione flussi e re-ricoveri strutture per acuti
Prospettive di lavoro
Fine
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
• Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
• Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
Selezione dei pazienti per la riabilitazione cardiologica
Indicazioni alla riabilitazione cardiologica secondo le Linee Guida
90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto 115.000 pazienti dimessi dopo angioplastica coronarica 134.937 pazienti dimessi dopo episodio di scompenso cardiaco 45.000 pazienti dimessi dopo interventi di cardiochirurgia
Totale: quasi 400.000 pazienti/anno in linea di principio candidati a riabilitazione cardiologica
Stima numerica delle indicazioni delle Linee GuidaDimissioni da ricovero ordinario - 2004
Dati SIO, SICHR e SICI-GISE
Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
Centri di CR censiti 190
Centri di CR partecipanti 165
Pazienti inseriti nella survey 2281dimessi dal 28 GEN al 10 FEB
Stima dei pazienti afferenti a programmi 59.468di Cardiologia Riabilitativa nel 2008
Tramarin R et al. Monaldi Arch Chest Dis 2009
Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offertaISYDE 2008
Stima delle ammissioni a strutture di riabilitazione cardiologica
• Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida ed offerta
• Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida e richiesta reale
• Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
• Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
Indicazioni alla riabilitazione cardiologica
ISYDE 2008Indicazioni alla riabiltazione cardiologica
Monaldi Arch Chest Dis 2008; 70: e1-e31.
Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
Totale pazientin
TrasferitiIn
riabilitazione%
Infarto non complicato
71.5197,3
Infarto complicato 18.419 9,3IMA TOTALI 89.938 8.0
Indicazioni alla riabilitazione cardiologicaSDO 2004
Registro BLITZ-4 trasferiti in riabilitazione dopo SCA:12%
Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
• Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
• Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
Indicazioni alla riabilitazione cardiologica
Torabi et al. Eur Heart J 2008 29, 859–870
9.47
2.22
11.69
8.99
2.23
11.22
8.48
2.25
10.73
0
2
4
6
8
10
12
14
Deceduti durantericovero indice
Dimessi vivi edeceduti nei 60 gg
successivi
Totale deceduti nei60 gg
2003
2004
2006
Mortalità intraospedaliera e ospedaliera a 60 giorni nei pazienti IMA (SDO anni 2003-2004-2006)
SDO nazionali 2004Prognosi dell’IMA complicato e non complicato a 60 giorni
5%
10%Infarto non complicato Infarto complicato
5.7 %
3.9%3.1%2.3%
3.9%
16.6 %
9.3 %
Morte
Ricovero per Infarto miocardico
Ricovero per scompenso cardiaco
7.0 %
Registro IN-ACS OutcomeMortalità intraospedaliera e ad 1 anno: SCA-NSTE e STEMI
5%
10%
11.6%
1.8%
4.4%
STEMI
8.0 %
SCA NSTE
Intra-H Dimissione 1 anno
15%
SDO nazionali IMA 2004Re-ricoveri a 60 giorni e ad 1 anno
10%
20%
30%
40%
55.4%60%
50%
70%
30.3%
60gg 1 anno
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
• Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
• Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
Indicazioni alla riabilitazione cardiologica
• E’ necessario introdurre il concetto di “priorità” dell’accesso alle strutture di cardiologia riabilitativa accanto a quello della semplice indicazione
• Per identificare le categorie con priorità al percorso riabilitativo occorre riferirsi al livello di rischio delle popolazioni di pazienti poiché i programmi riabilitativi sono più efficaci sui pazienti ad alto rischio
• E’ necessario riformulare l’offerta di cardiologia riabilitativa attraverso una qualificazione del ricorso alla riabilitazione degenziale ed un aumento dell’attività ambulatoriale o di DH
Documento di Consenso ANMCO/GICR-IACPR
Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di Cardiologia Riabilitativa
Commissione ANMCO-GICR IAPR
• Alto rischio di nuovi eventi cardiovascolari e/o di instabilità clinica (scompenso cardiaco o FE < 35%, aritmie iper-ipocinetiche severe, necessità di terapia infusive o recidive ischemiche )
• Dimessi tardivamente dopo prolungata degenza in Rianimazione o Terapia Intensiva per assistenza respiratoria/cardiaca strumentale
• Complicanze evento-correlate ( stroke, TIA, deficit cognitivi, insufficienza renale, co-morbilità severe,disautonomie o fragilità)
• Difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali (problemi psico-socio-sanitari con necessità di azioni che rendano praticabile a dimissione (contatti con servizi socio-sanitari)
• Dimessi dalla Cardiochirurgia molto precocemente (prima della 7a giornata)
Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Cardiochirurgia
Dati SICHR e SDO45.000 pazienti dimessi dopo intervento cardiochirurgicoISYDE33.000 hanno avuto accesso alla riabilitazione cardiologica
I pazienti non complicati e non complessi dopo un breve periodo di degenza ( da 3 a 7 giorni) possono accederead un successivo ciclo di riabilitazione ambulatoriale o in Day Hospital secondo protocolli concordati tra struttura cardiologica riabilitativa e cardiochirurgia
Si intendono poi pazienti non complicati e non complessi quelli senza complicanze (escluse fibrillazione atriale e necessità di emotrasfusioni), ferite in ordine, funzione ventricolare sinistranon compromessa, senza co-morbilità significative , con buona capacità funzionale
Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Cardiochirurgia
Priorità per la riabilitazione degenziale dopo scompenso cardiaco acuto
• In fase di instabilità ( prevalentemente in classe NYHA III-IV)specie se con necessità di titolare terapie farmacologiche e/o di trattamento riabilitativo intensivo (educazione sanitaria intensiva, training fisico o ricondizionamento, sia in pazienti con che senza AICD)
• Con necessità di valutazione per porre indicazione a trapiantocardiaco o per verificare la persistenza dell’indicazione
Commissione ANMCO-GICR IAPR
1868 pazienti arruolati
1749 dimessi vivi
353 20.2% classe NYHA III
85 4.9% classe NYHA IV
Totale classe NYA III-IV 25.1%
IN-HF Outcome Italian Network on Heart Failure
Outcome
Dati SDO 2004134.937 pazienti dimessi dopo episodio di scompenso cardiaco
33.725 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Studi clinici
ANMCO 2010
Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Infarto Miocardico Acuto
Scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%)
Ricoveri prolungati o con complicanze o con comorbidità
Steg GRACE Registry Circulation 2004Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003
Killip >1 = 22% Scompenso cardiaco = 20%
Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996
Frazione di eiezione < 40% = 16% Frazione di eiezione < 45% = 25%
IN-ACS Outcome on file
Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale
Dati SDO 200490.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto
20.000 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale
Indicazioni prioritarie alla riabilitazione cardiologica degenziale
20.000 pazienti dopo infarto miocardico acuto33.000 pazienti dopo episodio di scompenso cardiaco25.000 pazienti dimessi dopo interventi di cardiochirurgia
Totale:circa 80.000 pazienti/anno candidati a riabilitazione cardiologica degenziale
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Pazienti che dopo IMA che hanno priorità per la riabilitazione cardiologica
Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico
- Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%).
- Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani
Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare
- Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo - Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta, coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio)
- Sindromi ansioso – depressive reattive
Per tutti gli altri pazienti - Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire
Commissione ANMCO-GICR IAPR
• Assicurare a tutti una corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire
• Pazienti selezionati devono essere avviati a percorsi di riabilitazione-prevenzione secondaria da effettuare a livello ambulatoriale, agili e poco costosi, o in DH
• Pazienti a rischio più alto per complessità o comorbidità devono accedere prioritariamente ad un programma di Cardiologia Riabilitativa inizialmente degenziale e poi ambulatoriale, di tipo omnicomprensivo
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Conclusioni-I
Il panel ritiene che l’ analisi dell’epidemiologia clinica della fase post-acuta delle cardiopatie, che in questo documento è delineata, apra una prospettiva nuova all’azione della cardiologia riabilitativa. Questa azione potrà essere portata avanti in modo efficace solo in stretto collegamento ed in accordo con la cardiologia ospedaliera che opera nella fase acuta . Il presente Documento di Consenso rappresenta il primo sforzo delle Società Scientifiche in questa direzione.
Conclusioni-II
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Fine
Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission, with at least 1 hospital re-admission
for heart failure within 60 days and 1 yearAnalysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
ISS progetto Mattoni Greco et al. In press
60 days 1 year
Gibson et al Am Heart J 2008;156:1035Rogers et al Am Heart J 2008;156:1026-34.
Trends in presenting characteristics and reperfusion strategiesNRMI 1990-2006
67
0
20
40
60
80
100
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Patients with heart failure during index admission
Patients without heart failure during index admission
%
Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission,
ISS progetto Mattoni Greco et al. In press
Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
68
Index admission, post-discharge and total in-hospital mortality rate within 30 days, 60 days and 1 year in AMI patients.
Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
ISS progetto Mattoni Greco et al. In press
In-hospital heart failure
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
ISS progetto Mattoni
Rericoveri per IMA (esclusi i 30 gg)
2,7 2,9 2,6 2,5 2,2 2,1 2,0 2,0
6,4 6,8 6,8 6,7 6,4 6,2 6,1 6,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Rericoveri 60 gg Rericoveri 1a