Rezumat Timofti (Aungurencei) Andra Elena

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“GR. T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

Rezumatul tezei de DOCTORAT

ZGOMOTELE ARTICULARE ÎN DISFUNCŢIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr. Maria Ursache

DOCTORAND dr. Andra Elena Timofti (căs. Aungurencei)

Iaşi -2011-

Zgomotele articulare în disfuncţiile articulaţiei temporo-mandibulare (REZUMAT)

- 1 -

Cuprins

INTRODUCERE STADIUL CUNOAŞTERII Capitolul I - Dezvoltarea filogenetică şi ontogenetică a atm

I.1. Originile articulaţiei temporo-mandibulare I.2. Articulaţia temporo-mandibulară la Mamifere I.3. Articulaţia temporo-mandibulară la om

Capitolul II - Morfologia şi fiziologia atm – corelaţii morfo-funcţionale II.1. Structura articulaţiei temporo-mandibulare II.2. Suprafaţa articulară mandibulară II.3. Suprafaţa osoasă articulară craniană II.4. Histologia suprafeţelor articulare II.5. Vascularizaţia şi inervaţia articulaţiei temporo-mandibulare II.6. Complexul pterigo-meniscal II.7. Biomecanica articulaţiei temporo-mandibulare

II.7.1. Sistemul pârghiilor osteo-articulare II.7.2. Muşchii mobilizatori ai mandibulei

Capitolul III - Zgomotele articulare în cadrul disfuncţiilor articulaţiei temporo-mandibulare

III.1. Zgomote articulare în dereglări ale complexului condil-menisc III.2. Zgomotele articulare în incompatibilităţile structurale dintre suprafeţele articulare III.3. Zgomotele articulare în disfuncţii inflamatorii ale articulaţiei temporo-mandibulare III.4. Zgomotele articulare în hipomobilitate cronică mandibulară III.5. Zgomotele articulare în disfuncţii osoase de creştere (congenitale sau de dezvoltare) III.6. Concluzii

CONTRIBUŢII PROPRII Capitolul IV - Metodologia cercetării

IV.1. Consideraţii generale IV. 2. Motivarea alegerii temei IV.3. Scopul şi obiectivele cercetării

IV.3.1. Scopul studiului IV.3.2. Obiectivele cercetării

IV.4. Direcţii de cercetare IV.5. Material şi metodă

IV.5.1. Material IV.5.2. Metodă IV.6. Concluzii

Capitolul V - Studiu clinico-epidemiologic privind apariţia zgomotelor la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare în cadrul simptomatic complex al disfuncţiilor atm

V.1. Introducere


- 2 -

V.2. Scopul studiului V.3. Material şi metodă V.4. Rezultate şi discuţii V.5. Concluzii

Capitolul VI - Analiza clinică şi paraclinică computerizată a zgomotelor de la nivelul articulaţiilor temporomandibulare

VI.1. Introducere VI.2. Scopul studiului VI.3. Material şi metodă VI.4. Criterii de includere şi excludere a subiecţilor lotului VI.5. Rezultate şi discuţii:

VI.5.1. Distribuţia funcţie de apartenenţa la sex a lotului studiat VI.5.2 Evaluarea pe grupe de vârstă a lotului studiat VI.5.3 Evaluarea subiectivă a prezenţei zgomotelor articulare prin metoda chestionarului VI.5.4 Evaluarea obiectivă a prezenţei zgomotelor articulare la subiecţii lotului VI.5.5 Evaluarea paraclinică a prezenţei zgomotelor articulare prin metoda electrosonografică

VI.6. Concluzii Capitolul VII - Corelarea zgomotelor articulare cu patologia musculară şi cu alte semne patologice din disfuncţiile articulaţiei temporo-mandibulare

VII.1. Introducere VII.2. Scopul studiului VII.3. Material şi metodă VII.4. Criterii de includere şi excludere a subiecţilor lotului VII.5. Rezultate şi discuţii

VII.5.1. Distribuţia funcţie de apartenenţa la sex şi domiciliu a lotului studiat VII.5.2 Evaluarea pe grupe de vârstă a lotului studiat VII.5.3. Evaluarea simptomelor articulare asociate zgomotelor articulare VII.5.4 Evaluarea musculaturii sistemului stomatognat

VII.6. Concluzii Capitolul VIII - Zgomotele articulare în cadrul schemei terapeutice a disfuncţiilor articulaţiei temporo-mandibulare

VIII.1. Introducere VIII.2. Scopul studiului VIII.3. Material şi metodă VIII.4. Criterii de includere şi excludere a subiecţilor lotului VIII.5. Rezultate şi discuţii: VIII.6. Concluzii

Capitolul IX - Originalitatea tezei şi aspecte practice. Direcţii viitoare de cercetare. Concluzii finale BIBLIOGRAFIE


- 1 -

INTRODUCERE

Exercitarea funcţiilor specifice sistemului stomatognat are loc sub acţiunea conjugată a articulaţiilor temporo-mandibulare şi a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, alături de celelalte elemente sistemice. Nici una din aceste funcţii nu se poate realiza decât cu participarea integrală a tuturor elementelor sistemice iar articulaţia temporo-mandibulară nu face nici o excepţie.

Articulaţia temporo-mandibulară este totuşi o excepţie între celelalte articulaţii mobile ale corpului, în principal deoarece este cea mai complexă din punct de vedere structural, face parte dintr-un sistem integral, extrem de bine integrat - sistemul stomatognat, nu participă numai la activităţi care caracterizează aparatul locomotor în general (mobilitate, stabilitate), ci şi la altele mai elaborate, cum ar fi masticaţia, fonaţia, fizionomia şi deglutiţia.

Instalarea disfuncţiei la nivelul unui element sistemic (printre care şi articulaţia temporo-mandibulară) depinde de capacitatea de rezistenţă a elementului respectiv la solicitare, de nivelul la care factorul disfuncţionalizant acţionează, de intensitatea şi durata acţiunii, de teren.

Zgomotele articulare considerate normale de unii autori reprezintă, conform studiilor actuale, cel mai comun simptom al disfuncţiilor articulaţiilor temporo-mandibulare (însoţite sau nu de durerea articulară). Aceste studii sunt direcţionate actualmente către zgomotele specifice articulaţiei temporo-mandibulare urmărindu-se caracteristicile acestora, factorii etiologici, prognostic pe termen lung şi schema terapeutică. Astfel, rezultatele observate de studiile epidemiologice recente subliniază prezenţa zgomotelor articulare la subiecţi indiferent de vârstă şi de tipul dentar, iar ele cresc proporţional cu vîrsta la care s-a realizat studiul.

Rolul factorilor dentari în producerea zgomotelor articulare beneficiază de atenţia cercetătorilor, însă rezultatele şi importanţa lor pentru practica stomatologică nu sunt utilizate conform aşteptărilor, de multe ori reabilitările elementelor sistemului stomatognat axându-se mai ales pe refacerea odonto-parodontală şi a integrităţii arcadelor


- 2 -

dentare. Se trec astfel cu vederea semnele şi simptomele care indică disfuncţionalităţi la nivel articular, reabilitarea sistemică fiind în aceste condiţii doar parţială cu perpetuarea pe termen lung a semnelor disfuncţionalizante. Asociaţiile între factorii dentari statici şi cei dinamici au fost coroborate cu sunetele articulare, însă rolul acestor aspecte dentare în etiologia zgomotelor articulare este departe de a fi complet înţeles.

Înregistrarea zgomotelor articulare, fie prin examen clinic şi ausculataţie directă asociată sau nu cu manevre de palpare, fie prin auscultaţie cu ajutorul stetoscopului pot să precizeze în mod obişnuit tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaţie) şi, mai ales, momentul cinetic de producere al acestui zgomot (în ce fază a dinamicii mandibulare survine). Etiologia este considerată a fi morfologică (prezenţa osteofitelor, fenomene de osteoartroză, modificări de structură a meniscului) şi funcţională (hipermotilitate mandibulară, disfuncţii ale complexului pterigo-meniscal).

Integrarea tratamentului zgomotelor articulare într-un algoritm de tratament modern de reabilitare articulară, susţinut pe baze dovedite ştiinţific, studiul acţiunii şi eficienţei acestora au reprezentat reperele de pornire ale studiului de faţă.

CAPITOLUL IV - METODOLOGIA CERCETĂRII

Consideraţii generale Asociaţiile între factorii dentari statici şi cei dinamici au fost

coroborate cu sunetele articulare, însă rolul acestor aspecte dentare în etiologia zgomotelor articulare este departe de a fi complet înţeles.

Motivarea alegerii temei Subiectul tezei este de actualitate deoarece se întâlneşte o

pondere deosebit de mare a disfuncţiei articulare în cadrul etiopatogeniei malrelaţiilor cranio-mandibulare şi a sindromului disfuncţional, considerând necesar realizarea unui studiu de stabilire a gradului de afectare articulară prin prezenţa zgomotelor articulare la nivelul unui grup populaţional din România şi interrelaţiile ce se


- 3 -

stabilesc între factorii de risc ai apariţiei zgomotelor articulare şi disfuncţia musculară a sistemului stomatognat.

Aceste elemente constituie premisa în stabilirea necesităţilor de tratament şi a schemei terapeutice ce vizează tratamentul pacienţilor care prezintă zgomote articulare în contextul celorlalte terapii aplicate.

Scopul şi obiectivele cercetării Studiul de faţă îşi propune lărgirea metodelor de investigare a

zgomotelor articulare, stabilind un algoritm care să ajute medicul stomatolog la diagnosticarea mai precisă a disfuncţiilor articulare.

Scopul acestui demers se doreşte a fi venirea în întâmpinarea medicului dentist cu un algoritm şi unele metode care să uşureze mult punerea unui diagnostic corect şi alegerea unui algoritm de tratament eficient adresat pacienţilor care prezintă zgomote la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare.

Cercetarea a urmărit materializarea practică a următoarelor obiective: - evaluarea prevalenţei zgomotelor articulare la pacienţii cu

disfuncţii temporo-mandibulare; - evaluarea caracteristicilor zgomotelor articulare în funcţie de

disfuncţia articulară în cadrul căreia acestea sunt prezente; - asocierea prezenţei zgomotelor articulare cu alte semne şi

simptome caracteristice disfuncţiilor temporo-mandibulare; - evaluarea modificărilor electromiografice şi

kinezimandibulografice la pacienţii care prezintă zgomote articulare

- stabilirea acţiunii şi eficienţei pe termen scurt şi lung a unor metode de reabilitare articulară aplicate în vederea tratamentului instituit la pacienţii cu zgomote articulare;

Material şi metodă Ca material am utilizat un sistem performant de investigare

paraclinică a disfuncţiilor temporo-mandibulare, sistemul K7. Sistemul K7 este un sistem computerizat integrat realizat pentru monitorizarea tridimensională a mişcărilor mandibulare, măsurând viteza în timpul deschiderii şi închiderii gurii, obţinerea de date electromiografice de la cele patru perechi de muşchi ce pot fi monitorizaţi cu electrozi de suprafaţă şi poate înregistra ESG


- 4 -

vibraţiile sonore ale articulaţiei temporo-mandibulare prin traductoare amplasate pe condil, putându-se înregistra vibraţii emise de articulaţie în timpul mişcării mandibulei.

Metodele utilizate au fost: Electrosonografia (ESG) se realizează cu ajutorul

electrosonografului ESG-2 care captează sunetele / vibraţiile de la nivelul ATM dreaptă şi stângă, simultan, în timpul mişcărilor de deschidere şi închidere a gurii.

Electromiografia (EMG) a fost şi ea utilizată pe parcursul cercetării. Se poate realiza utilizând electrozii de suprafaţă aplicaţi paralel cu fibrele musculare ale muşchilor evaluaţi (un alt electrod ce constituie masa trebuie să fie fixat pe ceafă sau pe claviculă) care vor fi legaţi la preamplificator şi, de aici, la unitatea K7 şi la computer.

Kinezimandibulografia se poate realiza cu ajutorul senzorului montat la nivelul craniului, magnetul fiind situal în vestibulul inferior, situat între cei doi incisivi centrali şi fixat cu ajutorul unei paste speciale.

Am utilizat apoi metoda statistică pentru analiza datelor obţinute în urma anamnezei, a examenului clinic şi paraclinic a lotului de pacienţi luat în studiu. Analiza statistică a datelor s-a realizat folosind programul SPSS.

Testele statistice utilizate au fost testul chi pătrat de independenţă şi testul chi pătrat de ajustare, ambele folosite pentru date neparametrice, pentru comparare de frecvenţe fie între două eşantioane, fie pe un singur eşantion.

Concluzii Subiectul tezei este de actualitate deoarece zgomotele

articulare prezintă o pondere deosebit de mare în cadrul disfuncţiei articulare.

Ca material a fost utilizat unul din cele mai performante sisteme de investigare paraclinică a disfuncţiilor temporomandibulare, şi anume sistemul K7.

Se doreşte să se arate că, deşi metodele de investigare paraclinică utilizate sunt mai puţin întâlnite în practica curentă, ele au o importanţă deosebită în stabilirea diagnosticului tipului de disfuncţie temporo-mandibulară, adresându-se în special articulaţiilro temporomandibulare şi sistemului muscular.


- 5 -

Se doreşte ca electrosonografia, electromiografia şi kinezimandibulografia să fie utilizate pentru a completa datele examenului clinic, pentru a da posibilitatea punerii unui diagnostic precis şi apoi pentru a stabili direcţiile de tratament. Dea asemenea, pot fi utilizate şi pentru aprecierea succesul terapiei instituite.

CAPITOLUL V - STUDIU CLINICO-EPIDEMIOLOGIC PRIVIND APARIŢIA ZGOMOTELOR LA NIVELUL ARTICULAŢIILOR TEMPORO-MANDIBULARE ÎN

CADRUL SIMPTOMATIC COMPLEX AL DISFUNCŢIILOR ATM

Introducere Disfuncţiile articulaţiei temporo-mandibulare au fost

clasificate în funcţie de mai multe criterii (clasificarea internaţională - International Classification of Deseases (ICD), 9th Rev, clasificarea American Academy of Orofacial Pain în colaborare cu International Headache Society, etc.). Aceste clasificări sunt asemănătoare şi foarte complexe.

Tratamentul indicat pentru fiecare subcategorie variază foarte mult, tratamentul indicat pentru o disfuncţie putând fi total contraindicat celeilalte.

Scopul studiului În cadrul disfuncţiilor articulare zgomotele pot apărea ca

facând parte din simptomatologia complexă a unora din subcategoriile menţionate. Ele nu sunt caracteristice tuturor disfuncţiilor temporo-mandibulare. Scopul studiului de faţă este de a arăta prevalenţa zgomotelor articulare în cadrul disfuncţiilor articulaţiei temporo-mandibulare.

Material şi metodă Pentru materializarea scopului propus am realizat un studiu

observaţional analitic de tip cohortă pe un eşantion de 89 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 16 şi 89 de ani, ce s-au prezentat voluntar în Clinica de Protetică Dentară a Facultăţii de Medicină Dentară,


- 6 -

Universitatea “Gr. T. Popa”, Iaşi, în perioada 2005 – 2009 şi un lot martor format din studenţii anului III ai Facultăţii de Medicină Dentară. Participarea subiecţilor la studiu s-a făcut voluntar, pe baza consimţământului acestora, iar selectarea subiecţilor a fost în funcţie de prezenţa disfuncţiilor la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare.

Am realizat un studiu longitudinal prospectiv, iar ca metode s-au utilizat: anamneza, examenul clinic minuţios realizat, conform foii de observaţie clinică utilizată în Clinica de Protetică Dentară a Facultăţii de Medicină Dentară.

Analiza prin inspecţie statică a regiunii pretragiene de proiecţie tegumentară a polului extern al condilului mandibular şi a amplitudinii de deschidere a cavităţii orale

Evaluarea prin inspecţie a traiectoriei mentoniere în dinamică (mişcarea de deschidere/ închidere)

Evaluarea prin inspecţie a dinamicii mandibulare – propulsie (a), lateralitate (b-stânga, c-

dreapta)


- 7 -

Metodele de palpare a regiunii tragiene, efectuate static şi dinami

Evaluarea sensibilităţii la compresiune a elementelor articulare

Utilizarea stetoscopului modificat pentru auscultaţia zgomotelor articulare. Se observă plasarea acestuia direct in conductul auditiv extern

La baza cercetării au stat modelele fişelor de observaţie ale

clinicii, rezultatele examenului clinic şi a examenelor paraclinice constituind sursa unei baze de date, iar prelucrarea statistică a datelor obţinute s-a făcut utilizând programele Microsoft Excel şi Statistica 6.0., dedicat cercetării medicale.

Analiza statistică a utilizat metode standardizate, respectând cerinţele studiilor epidemiologice, întrucât am utilizat tehnici standardizate perfect reproductibile şi simple de examen clinic, iar alegerea cazurilor a fost complet aleatorie.

În lotul nostru de studiu au fost incluşi pacienţi cu patologie ATM pe care i-am diagnosticat în urma unui examen clinic şi paraclinic complex.


- 8 -

61,8%

57,9%

38,2%

42,1%

LOT 1 LOT 2

femei bărbaţi

29,2%

34,2%

70,8%

65,8%

LOT 1 LOT 2

rural urban

29,2%

13,2%

46,1%

15,8%13,5%

7,9%11,2%

63,2%

LOT 1 LOT 2

durere musculara durere articulara durere musculara si articulara fara durere

Rezultate şi discuţii Analizând cele două loturi din punct de vedere al distribuţiei

pe sexe, se observă o distribuţie aproape similară a celor două loturi de studiu, femeile fiind mai numeroase (61,8% şi respectiv 57,9% la nivelul lotului martor). Analizând mediul de provenienţă al pacienţilor celor două loturi se observă că un număr mare de pacienţi provin din mediul urban (70,8% şi respectiv 65,8%). Distribuţia de frecvenţe –distribuţia pe sexe Distribuţia de frecvenţe –distribuţia pe mediul a celor două loturi luate în studiu de provenientă a celor două loturi luate în studiu

La examenul clinic al sistemului muscular şi articular am constatat prezenţa durerii musculare, articulare sau ambele la un număr mult mai mare de subiecţi cu afecţiuni temporomandibulare (în total 88,8%) decât la nivelul lotului martor (36,8%). La pacienţii cu afectare temporomandibulară predomină oboseala musculară (la 49,4%), în timp ce la nivelul lotului martor cei mai mulţi subiecţi (73,7%) nu prezintă niciunul din aceste simptome Distribuţia de frecvenţe –prezenţa durerii Distribuţia de frecvenţe –prezenţa oboselii musculare şi articulare la subiecţii celor musculare şi a spasmului la subiecţii celor două loturi luate în studiu două loturi luate în studiu


- 9 -

37,1%

13,5%

50,6%

18,9%

53,9%

35,1%

15,7%

40,5%

24,7%

8,1%

LOT 1 LOT 2

limitarea deschiderii guriidevierea statica a mandibuleidevierea in dinamica a mandibuleiasimptomaticsalt articular

42,7%

34,2%

7,9%

2,6%3,4%0,0%

46,1%

63,2%

LOT 1 LOT 2

subluxatie luxatie blocaj articular asimptomatic

33,7%

15,7%

10,1%

9,0%

31,5%

10,5%

13,2%

7,9%

5,3%

63,2%

unilateral

bilateral

bilateral

unilateral

cra

cm

en

tcre

pita

ţii

ab

se

nţa

zgo

mo

telo

r

LOT 2

LOT 1

10,1%7,9%

3,4%0,0%

80,9%

65,8%

5,6%

26,3%

LOT 1 LOT 2

mobilitate dentaraafectiuni endodontice

fatete de uzurafara afectare odonto-parodontala

Examinând modificările de dinamică mandibulară am constatat devierea mandibulei în dinamică la 53,9% dintre pacienţii cu afecţiuni temporomandibulare, aceeaşi afectare întâlnindu-se predominant şi la pacienţii lotului martor (35,1%) Luxaţia şi blocajul articular au fost prezente la un număr mic de pacienţi, cei mai mulţi fiind pacienţii asimptomatici de la nivelul lotului martor. Distribuţia de frecvenţe –modificări ale Distribuţia de frecvenţe –Prezenţa subluxaţiei, dinamicii mandibulare la subiecţii celor luxaţiei şi a blocajului articular la subiecţii două loturi luate în studiu celor două loturi luate în studiu

La lotul martor cel mai întâlnit simptom este cracmentul bilateral (13,2%), în timp ce la pacienţii cu afecţiuni temporomandibulare este cracmentul unilateral (33,7%). Faţetele de uzură reprezintă semnul clinic cel mai des întâlnit la pacienţii celor două loturi de studiu, într-un procentaj important (80,9% şi, respectiv, 65,8%). Distribuţia de frecvenţe –Prezenţa zgomotelor Distribuţia de frecvenţe –Afectarea odonto articulare la subiecţii celor două loturi -parodontală generată de disfuncţiile luate în studiu temporomandibulare la subiecţii

celor două loturi luate în studiu


- 10 -

BIOSTATISTICĂ: Am verificat dacă există diferenţe semnificative între cele

două loturi de subiecţi în ceea ce priveşte afectarea odonto-parodontală. Pentru aceasta am aplicat tehnica crosstabs din SPSS şi am calculat testul χ2. Conform rezultatelor obţinute, există diferenţe semnificative statistic la pragul p ≤ 0.05 între cele două loturi de pacienţi în ceea ce priveşte afectarea odonto-parodontală [χ2 (3) = 11.874, p = 0.008].

afectare odonto-parodontala * lot Crosstabulation

9 3 12

8.4 3.6 12.0

10.1% 7.9% 9.4%

.4 -.4

3 0 3

2.1 .9 3.0

3.4% .0% 2.4%

1.1 -1.1

72 25 97

68.0 29.0 97.0

80.9% 65.8% 76.4%

1.8 -1.8

5 10 15

10.5 4.5 15.0

5.6% 26.3% 11.8%

-3.3 3.3

89 38 127

89.0 38.0 127.0

100.0% 100.0% 100.0%

Count

Expected Count

% within lot

Adjusted Residual

Count

Expected Count

% within lot

Adjusted Residual

Count

Expected Count

% within lot

Adjusted Residual

Count

Expected Count

% within lot

Adjusted Residual

Count

Expected Count

% within lot

mobilitate dentara

afectiuni endodontice

fatete de uzura

fara afectareodonto-parodontala

afectareodonto-parodontala

Total

afectareaarticulatiilor lot martor

lot

Total

Frecvenţe şi procente în cazul încrucişării variabilelor tipul de lot şi afectare odonto-

parodontală

Chi-Square Tests

11.874a 3 .008

11.688 3 .009

4.203 1 .040

127

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Linear-by-LinearAssociation

N of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)

4 cells (50.0%) have expected count less than 5. Theminimum expected count is .90.

a.

Symmetric Measures

.306 .008

.306 .008

127

Phi

Cramer's V

Nominal byNominal

N of Valid Cases

Value Approx. Sig.

Not assuming the null hypothesis.a.

Using the asymptotic standard error assuming the nullhypothesis.

b.

Rezultatele la testul chi pătrat de asociere Indicatori ai mărimii efectului

Concluzii Durerea musculară şi durerea articulară sunt mai prezente la

pacienţii din lotul experimental cu afectarea articulaţiilor decât la pacienţii din lotul martor. În schimb, pacienţii fără durere sunt semnificativ mai mulţi în lotul martor decât în lotul experimental


- 11 -

Oboseala musculară se manifestă mai mult la pacienţii cu disfuncţii articulare comparativ cu pacienţii lotului martor.

Devierea statică a mandibulei, limitarea deschiderii gurii precum şi saltul articular sunt mai prezente la pacienţii din lotul experimental decât la cei din lotul martor.

Prezenţa cracmentelor unilaterale este mai frecventă la lotul pacienţilor care prezintă afectare articulară decât la lotul martor. În schimb, absenţa zgomotelor este mai frecventă la lotul martor decât la lotul experimental. Putem spune astfel că zgomotele articulare cu cracment unilateral sunt mai des întâlnite la pacienţii cu afectarea articulaţiilor decât la cei din lotul martor.

Faţetele de uzură sunt mai frecvente la pacienţii cu afectarea articulaţiilor decât la cei din lotul martor. În schimb, absenţa afectării odonto-parodontale se regăseşte la un număr mai mare de pacienţi din lotul martor decât la pacienţii care prezintă afectare articulară.

CAPITOLUL VI - ANALIZA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ COMPUTERIZATĂ A ZGOMOTELOR

DE LA NIVELUL ARTICULAŢIILOR TEMPOROMANDIBULARE

Introducere Analiza paraclinică a zgomotelor articulare este limitată,

zgomotele articulare însoţind de obicei alte semene şi simptome de disfuncţie pentru care paleta de examene paraclinice este mai vastă.

Cea mai nouă, modernă şi minim invazivă metodă de investigare computerizată a zgomotelor articulare este electrosonografia computerizată care, alături de electromiografie şi kinezimandibulografie, reprezintă investigaţii ce se pot realiza şi cu ajutorul unui sistem modern de investigare paraclinică numit Sistem K7.

Scopul studiului Studiul a urmărit decelarea prezenţei şi aspectului

zgomotelor de la nivelul articulaţiilor (elemente ce pot constitui semne patognomonice de diagnostic sau de stabilire a eficienţei


- 12 -

tratamentului). Am preferat analiza computerizată a zgomotelor de la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare deoarece aceasta a permis precizarea tipului de zgomot articular (clic, cracment, crepitaţie) şi mai ales momentul cinetic de producere al acestuia (în ce fază a dinamicii mandibulare survine). Investigarea computerizată a zgomotelor articulare a permis, de asemenea, stabilirea diferenţelor între zgomotele articulare apărute la acelaşi pacient, generate de statusul general al subiecţilor la momentul înregistrărilor, tipul de mişcare executată la apariţia zgomotului şi, mai mult, axa de mişcare pe care a apărut zgomotul.


observaţional analitic de tip cohortă pe un eşantion de 63 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 16 şi 89 de ani, ce s-au prezentat voluntar în Clinica de Protetică Dentară a Facultăţii de Medicină Dentară, Universitatea “Gr. T. Popa”, Iaşi, în perioada 2005-2009. Participarea subiecţilor la studiu s-a făcut voluntar, pe baza consimţământului acestora, iar selectarea subiecţilor a fost aleatorie, funcţie de prezentarea lor în clinică şi de prezenţa zgomotelor la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare.

La baza cercetării au stat modelele fişelor de observaţie ale clinicii, rezultatele examenului clinic şi a examenelor paraclinice constituind sursa unei baze de date, iar prelucrarea statistică a datelor obţinute s-a făcut utilizând programele Microsoft Excel şi Statistica 6.0., dedicat cercetării medicale.

Pentru analiza zgomotelor articulare am folosit mai multe metode: metoda chestionarului, anamneza pentru elementele subiective ce pot fi relaţionate zgomotelor, evaluarea clinică prin palpare şi auscultaţie directă sau indirectă prin intermediul stetoscopului sau a stetoscopului modificat, evaluarea paraclinică ce a urmărit înregistrarea zgomotelor articulare cu ajutorul unor dispozitive electronice ce percep vibraţiile stucturilor articulare (electrosonografie-electrovibrografie).

Pentru o evaluare a zgomotelor articulare complexă şi completă în contextul celorlalte semne şi simptome de disfuncţie s-a utilizat sistemul K7. Acesta este un sistem de evaluare cranio-mandibulară, fiind compus din elemente de hard şi elemente de soft.


- 13 -

Sistemul K7 ESG-2 Preamplificatorul

Unitatea K7 Senzorul

Am utilizat pentru evaluarea computerizată a celor 63 de subiecţi din noul grup de studiu consideraţi a fi utili studiului nostru prin prezenţa zgomotelor la nivel articular scanările indicate de producător pentru acestă evaluare: 15 şi respectiv 16. Scanarea 15 a sistemului K7 este utilizată în înregistarea vibraţiilor emise de articualţiile temporo-mandibulare în concordanţă cu mişcarea mandibulei (atât ca amplitudine de mişcare cât şi ca viteză de deplasare) pe traiectoria de deschidere/ închidere.

Înregistrarea dinamicii mandibulare cu ajutorul K7


- 14 -

31 15 6 11

preauricular auricular

unilateral bilateral

27 17 19

deschidere închidere deschidere şi închidere

Repartitia pe sexe a lotului

femei; 41; 65%

barbati; 22; 35%

femei

barbati

Distributie pe mediu de provenienta

rural; 18; 29%

urban; 45; 71%

rural urban

Rezultate şi discuţii: Distribuţia funcţie de apartenenţa la sex a lotului de studiu (Error! Reference source not found.) demonstrează că toate celelalte studii efectuate de alţi autori o adresabilitate la tratament stomatologic mai crescută a femeilor (65,07%) indiferent de mediul de provenienţă. Repartiţia pe sexe a lotului de pacienţi Structura pe medii de provenienţă

studiat a lotului studiat

Valoarea maximă a numărului de subiecţi cu zgomote articulare la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare s-a înregistrat la grupul populaţional de vârstă 20-40 ani, fără a neglija nici grupele de vârstă 16-20 de ani şi 40-60 ani. La ambele sexe, în intervalul 40-60 de ani apare şi regresia biologică inerentă.

EVALUARE SUBIECTIVĂ Zgomotele erau percepute la nivel preauricular, cu proiecţie

în regiunea pretragiană dar şi auricular profund, aşa cum au relatat o parte dintre subiecţi. Conform declaraţiilor din chestionar, aceste zgomote erau prezente atât la deschiderea gurii la 27 de subiecţi dar şi în mişcarea de închidere la 17 subiecţi, cât şi la ambele mişcări ale mandibulei la 19 dintre cei intervievaţi

.

Evaluarea subiectivă a zgomotelor Evaluarea subiectivă a zgomotelor articulare (localizare) articulare – criteriul cinetic


- 15 -

54%46%

acelaşi nivel de intensitate nivel de intensitate modificabil

19 22 4 3 11 4

clic pocnitură zumzet ţârâit fâşâit bâzâit

Criteriul timbru al zgomotului

32%

68%

înalt,ascuţit

jos, grav

31 14 10 8

plan frontal plan orizontal plan sagital nici o relaţie

Evaluarea zgomotelor articulare - Criteriul intensitate -

nivel 3; 14

nivel 2; 7

nivel 1; 12

nivel 4; 20

nivel 5; 10

nivel 1

nivel 2

nivel 3

nivel 4

nivel 5

Am evaluat, de asemenea, intensitatea zgomotelor percepute. Aproape jumătate din subiecţi consideră că zgomotele articulare sunt foarte intese (nivel 4 sau 5 pe scală) dar nivelul de intensitate se modifică pentru 29 din subiecţi.

Evaluarea subiectivă a zgomotelor Evaluarea subiectivă a zgomotelor articulare- criteriul nivel al intensităţii articulare - criteriul intensitate

Aspectul zgomotelor a fost analizat în funcţie de ceea ce au declarat subiecţii, întâlnind astfel zgomote sub formă de pocnitură, clic, zumzet, fâşâit, ţârâit, bâzâit sau zgomote înalte, ascuţie sau joase, grave.

Evaluarea subiectivă a zgomotelor Evaluarea subiectivă a zgomotelor articulare- Criteriul tip de zgomot articulare- Criteriul timbru al zgomotului

Am analizat prin chestionar şi axa de mişcare a mandibulei care induce apariţia zgomotelor, observând la 49.2% din subiecţi că aceste zgomote sunt declanşate de mişcarea mandibulei în plan frontal. Evaluarea subiectivă a zgomotelor articulare

- Criteriul axei de mişcare


- 16 -

47 16 10 53

static dinamic

simetic asimetric

TRAIECTORIA MENTONULUI(normă faţă)

24

9

23

7

median

‚S’

‚C’

baionetă

TRAIECTORIA MENTONULUI(normă profil)

15

48

arc de cerc

treaptă

16 47 21 42 18 45

propulsie lateralitate stângă lateralitate dreaptă

Mişcare continuă, nedeviată Mişcare discontinuă, deviată

30 144 7 8

cracment crepitatii absenta zgomotelor


EVALUAREA OBIECTIVĂ Am constat modificări ale

regiunii pretragiene prin asimetria reliefului regiunii la 16 subiecţi în statică şi la 53 de subiecţi în dinamică. Evaluarea a fost realizată comparativ şi simultan pentru cele două regiuni pretragiene. Evaluarea obiectivă – Inspecţia regiunii pretratgiene Evaluarea prin inspecţie a deplasării mentonului pe linia mediană în mişcarea de deschidere a gurii a relevat prezenţa abaterilor de la normă (considerată a fi mişcarea continuă, nedeviată) la 39 de subiecţi şi modificări în mişcarea mentonieră în norma de profil la 48 de subiecţi

Evaluarea obiectivă – Inspecţia mişcării mentoniere (normă faţă, normă profil)

Am constat modificări ale mişcării de propulsie la 47 subiecţi şi abateri de la normă a mişcării de lateralitate la 45 de subiecţi. Dintre cei 63 de subiecţi, 11 prezentau crepitaţii, (fâşâitul declarat în chestionar) şi 44 din aceştia prezentau cracmente (clic-urile şi pocniturile declarate în chestionar).

Inspecţia dinamicii mandibulare: Evaluarea obiectivă –

propulsie şi lateraliate p alparea articulară


- 17 -

Utilizarea stetoscopului modificat a permis decelarea cu precizie a zgomotelor de la nivel articular pentru 55 din subiecţi, pentru ceilalţi 8 acest lucru fiind imposibil. De asemenea, ceea ce înregistrasem la doi subiecţi prin palpare ca fiind cracment bilateral am stabilit ca fiind crepitaţie bilaterală.

Distribuţia de frecvenţe: Evaluarea obiectivă – Auscultaţia cu stetoscopul modificat Tipul zgomotului

articular Afectare articulară

Frecvenţa absolută

Frecvenţa procentuală

cracment unilateral 30 47,6 - bilateral 14 22,2

crepitaţii bilateral 7 11,1 - unilateral 4 6,3

absenţa zgomotelor - 8 12,7 - Total 63 100,0

După coroborarea celor trei tipuri de examinare, prin metoda chestionarului, anamnestică şi a evaluării clinice obiective am decis să nu exclud din lotul de studiu cei 8 subiecţi la care zgomotele la nivelul conductului auditiv extern erau generate de acufene, şi nu de afectarea structurilor articulare, pentru a observa dacă ceea ce am identificat prin examinare clinică este identic şi se confirmă paraclinic.

BIOSTATISTICĂ În urma analizei statistice am obţinut următoarele date: Tipul de sunet: există diferenţe semnificative statistic între

frecvenţele observate şi cele aşteptate pentru cele şase categorii ale variabilei tip de sunet, pacienţii care aud sunete de tipul clic şi pocnitură sunt semnificativ statistic mai mulţi comparativ cu cei care aud sunete de tipul zumzet, ţârâit şi bâzâit.

Timbrul zgomotului: pacienţii care aud zgomote joase, grave sunt semnificativ statistic mai mulţi comparativ cu cei care aud zgomote înalte, ascuţite.

Axa de mişcare în plan frontal este raportată de către pacienţi într-o măsură semnificativ statistic mai mare comparativ cu axa de mişcare în plan sagital sau cu categoria nici o relaţie.

Asocierea dintre variabilele static şi dinamic. Pentru aceasta am aplicat tehnica crosstabs din SPSS şi am calculat testul χ2. Conform rezultatelor obţinute, există o asociere semnificativă statistic între variabilele static şi dinamic în sensul că în condiţia static predomină mişcările simetrice iar în condiţia dinamic predomină mişcările asimetrice.


- 18 -

Traiectoria mentonului: traiectoriile ‘C’ şi “median” sunt semnificativ statistic mai frecvente la pacienţi comparativ cu traiectoriile ‘S’ şi “baionetă” iar pentru normă profil: traiectoria sub formă de treaptă este semnificativ statistic mai frecventă la pacienţi comparativ cu traiectoria sub formă de arc de cerc.

Propulsie: mişcarea discontinuă, deviată este semnificativ statistic mai frecventă la pacienţi comparativ cu mişcarea continuă, nedeviată. Lateralitate stânga/ dreapta: mişcarea discontinuă, deviată este semnificativ statistic mai frecventă la pacienţi comparativ cu mişcarea continuă, nedeviată.

Evaluarea paraclinică a prezenţei zgomotelor articulare prin metoda electrosonografică

La pacienţii la care am constat prezenţa zgomotelor articulare am considerat necesară continuarea evaluării paraclinice pentru a observa şi interrelaţiile dintre elementele articulare şi cele ale sistemului stomatognat care prezintă semne de disfuncţie. Semnele subiective au fost înregistrate şi în programul sistemului K7

Înregistrarea semnelor subiective ale pacientului anterior evaluării computerizate a zgomotelor articulare

Pentru materializarea scopului propus de analiză computerizată a zgomotelor articulare am efectuat înregistrări electrosonografice martor la toţi pacienţii, înainte de aplicarea oricărui tratament, rezultatele obţinute ajutând la precizarea diagnosticului de disfuncţie articulară.

Analiza zonei marcate cu culoare gri pe figură, ce ar putea sugera prezenţa unui zgomot articular, demostrează la analiza spectrală că nu este un zgomot real ci poate fi generat de mişcarea tegumentului sub senzorul plasat în interiorul căştilor. Pentru a fi siguri de acest rezultat se cere programului sistemului K7 analiza


- 19 -

specială a unui singur interval de pe înregistrare. De asemenea s-au înregistrat trasee diferite de mişcare a condililor pe direcţiile de închidere şi deschidere, simultan cu înregistrarea zgomotelor articulare. Am constat prezenţa zgomotelor articulare decelabile şi înregistrate de computer atât la deschidere, închidere, cât şi în ambele mişcări. De asemenea, am constat diferenţe grafice între aspectele imagistice ale cracmentelor de cele ale crepitaţiilor.

Absenţa zgomotelor articulare în analiza cu filtrarea zgomotelor de 200 Hz şi consistenţa rezultatelor în toate cele patru înregistări

Înregistrarea traseelor diferite de mişcare a condililor mandibulari simultan cu înregistrarea zgomotelor mandibulare (zonele marcate cu gri în prima înregistrare)

Apariţia zgomotelor articulare la începutul mişcării de deschidere a gurii, marcate cu gri pe

prima imagine şi absenţa repetării acestuia în următoarele înregistrări. Se observă de asemenea, traiectoria diferită de mişcare condiliană


- 20 -

Aspectul grafic al înregistrării unui Aspectul grafic al unui cracment în cracment la începutul mişcării de articulaţia dreaptă şi, respectiv, a crepitaţiilor

deschidere a cavităţii orale la nivelul articulaţiei stângi

Am observat nu numai prezenţa zgomotelor articulare ci şi tiparul de mişcare condilian şi viteza de mişcare a mandibulei. Informaţiile culese au demonstrat: viteze diferite de deschidere şi închidere a gurii atât între subiecţi cât şi între înregistrările provenite de la acelaşi subiect; înregistrări afectate de nerespectarea distanţei minime faţă de monitor cu afectarea culegerii de informaţii prin interferenţă; absenţa zgomotelor articulare şi tipare de închidere diferite la acelaşi subiect; analiza vitezei de mişcare demonstrează rupturi în mişcarea mandibulei ilustrate cu ajutorul săgeţilor, care pot fi asociate sau nu cu prezenţa zgomotelor articulare; din punct de vedere al frecvenţei: la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare drepte o medie a amplitudinii zgomotelor de 128 uV, cu un pick de frecvenţă de 923 Hz, iar la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare stângi o medie a amplitudinii zgomotelor de 116 uV cu un pick de frecvenţă de 609 Hz.:

Pentru a analiza doar zgomotele patologice produse la nivel articular am introdus în înregistrări şi un sistem de filtrare a zgomotelor. Analiza comparativă cu ce-a de-a treia înregistrare înfirmă celelate două înregistrări pentru articulaţia dreaptă, dar este identică pentru articulaţia temporo-mandibulară stângă şi analiza sa spectrală. Aceleaşi constatări şi pentru cel de-al patrulea ciclu de mişcare mandibulară, urmată de analiza spectrală. Există, însă, şi situaţii în care zgomotele sunt întâlnite în toate ciclurile de mişcare, chiar dacă există modificări de intensitate şi frecvenţă. Faptul că zgomotul există în toate înregistrările confirmă, odată în plus, prezenţa lui.


- 21 -

Aspectul grafic al traseelor de mişcare Apecte grafice modificate în articulaţia stângă condiliană diferite în cele patru înregistrări ca urmare a interferenţei înregistrărilor cu prezenţa cracmentelor în articulaţia cu cele provenite de la computer prin stângă şi viteze diferite de mişcareîn toate apropierea pacientului la o distanţă cele patru înregisrări mai mică de acesta de 50 cm

Aspectul înregistrărilor tiparelor de mişcare condiliană diferit de la o înregistrare la alta şi absenţa zgomotelor articulare

Reducerea vitezei de mişcare a mandibulei Analiza frecvenţei zgomotelor articulare marcată cu săgeţi se suprapune numai efectuată automat de computer printr-o parţial pe prezenţa zgomotelor articulare opţiune a programului sistemului K7


- 22 -

Analiza zgomotului înainte de filtrare Analiza zgomotului după filtrare

Analiza zgomotului şi absenţa lui la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare stângi

Analiza spectrală a zgmotului întâlnit la Prezenţa zgomotului doar în cel de-al doilea ciclu de mişcare, după articulaţia temporo-mandibulară dreaptă aplicarea filtrării, confirmarea prin analiză spectrală a absenţei lui la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare stângi


- 23 -

Analiza spectrală a primului ciclu Absenţa zgomotului în cele de deschidere/ închidere două articulaţii temporo-mandibulare

Analiza spectrală a celui de-al treilea Absenţa zgomotului în cele două ciclu de deschidere/ închidere articulaţii temporo-mandibulare Analiza spectrală a celui de-al patrulea Analiza spectrală a unui zgomot articular ciclu de deschidere/ închidere în prima înregistare a unui ciclu de

mişcare mandibulară

Sumând, analiza computerizată a zgomotelor articulare a evidenţiat la subiecţii lotului de studiu următoarele: la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare drepte o medie a amplitudinii zgomotelor de 128 uV, cu un pick de frecvenţă de 923 Hz, iar la


- 24 -

nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare stângi o medie a amplitudinii zgomotelor de 116 uV cu un pick de frecvenţă de 609 Hz.; am exclus după analiza computerizată a zgomotelor 3 subiecţi care au fost iniţial încadraţi în categoria celor cu crepitaţii, deoarece, prin analiza zgomotelor, acestea au părut a fi generate de mişcarea relativ normală a condilului la nivel articular, dar şi cei 8 pacienţi care prezentau zgomote generate de acufene şi la care această cauză a fost dovedită de înregistrările grafice.

Distribuţia de frecvenţe: Evaluarea obiectivă clinică şi paraclinică- Zgomote articulare

Tipul zgomotului articular

Afectare articulară




cumulată cracment unilateral 29 46,0 46,0

- bilateral 13 20,6 66,7 crepitaţii bilateral 7 11,1 77,8

- unilateral 3 4,8 82,5 absenţa zgomotelor - 11 17,5 100,0

- Total 63 100,0

Concluzii Din analiza statistică reiese că pacienţii care aud sunete de

tipul clic şi pocnitură sunt mai mulţi comparativ cu cei care aud sunete de tipul zumzet, ţârâit şi bâzâit iar pacienţii care aud zgomote joase, grave predomină comparativ cu cei care aud zgomote înalte, ascuţite, ceea ce se traduce clinic prin faptul că cele mai multe zgomote sunt sub formă de cracmente.

La analiza dinamicii mandibulare am constatat că traiectoriile în ‘C’ şi pe linia mediană sunt mai frecvente iar în norma de profil traiectoria sub formă de treaptă am întâlnit-o mai frecvent la pacienţi comparativ cu traiectoria sub formă de arc de cerc, adică predomină mişcările patologice. Predominanţa mişcării patologice se întâlneşte şi în cazul propulsiei, lateralităţii stânga şi dreapta.

Investigaţia computerizată a zgomotelor articulare confirmă existenţa zgomotelor decelate prin evaluare clinică, manifestările înregistrate cu ajutorul computerului având amplitudini, durată şi frecvenţe diferite, asociate asimetriei celor doua articulatii.

Prin decelarea tuturor modificărilor ce apar la nivel articular prin investigarea traseelor electrosonografice se pot depista tulburări de la acest nivel, se pot aprecia evoluţia şi complicaţiile disfuncţiei articulare şi se oferă posibilitatea aplicării unui tratament adecvat.


- 25 -

Investigarea computerizată a zgomotelor articulare a permis pe lângă decelarea tipului de zgomot, stabilirea diferenţelor între zgomotele articulare apărute la acelaşi pacient, generate de statusul general al subiecţilor la momentul înregistrărilor, tipul de mişcare executată la apariţia zgomotului şi mai mult şi axa de mişcare pe care a apărut zgomotul.

CAPITOLUL VII - CORELAREA ZGOMOTELOR ARTICULARE CU PATOLOGIA MUSCULARĂ ŞI CU

ALTE SEMNE PATOLOGICE DIN DISFUNCŢIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Introducere În cadrul malrelaţiei cranio-mandibulare, articulaţia temporo-

mandibulară poate fi afectată primar, sau poate apare ca şi consecinţă a dezechilibrului morfologic, dar mai ales funcţional al celorlalte elemente ale sistemului stomatognat.

Producerea malrelaţiilor cranio-mandibulare având drept cauză disfuncţia articulară poate fi rezultatul mecanismului de alterare a reflexelor de poziţionare mandibulară cu punct de plecare în receptorii articulari, responsabili cu coordonarea dinamicii mandibulare în proporţie de 10%. De aceea am considerat necesară abordarea studiului zgomotelor articulare în contextul studiului factorului sau determinantului muscular.

Scopul studiului Plecând de la considerentul că zgomotele articulare nu sunt

niciodată manifeste singular ci alături de disfuncţii ale sistemului neuro-muscular, s-a realizat studiul de faţă care urmăreşte corelarea zgomotelor articulare cu patologia articulară şi musculară.


observaţional analitic pe un eşantion de 52 subiecţi cu vârsta cuprinsă între 16 şi 76 de ani, din totalul celor 63 care au fost incluşi iniţial în studiul de decelare a prezenţei zgomotelor articulare, ce s-au


- 26 -

prezentat voluntar în Clinica de Protetică Dentară a Facultăţii de Medicină Dentară, Universitatea “Gr. T. Popa”, Iaşi, în perioada 2005-2009. Ca metode am utilizat: examenul clinic coroborat cu examenul paraclinic corespunzător asistat de computer, minuţios realizat, conform foii de observaţie clinică utilizată în Clinica de Protetică.

Pentru evaluarea subiectivă a durerii am aplicat metoda chestionarului întrebările fiind axate pe şase criterii (localizare, simetrie, corelarea cu momentul de apariţie şi durata zgomotului; intensitate, tip, criteriul cinetic).

Examenul clinic obiectiv a făcut posibilă decelarea semnelor de afectare musculară, legate de tonusul muscular, contracţia musculară, modificările de volum ale masei musculare, limitarea excursiilor mandibulare, asociate sau nu cu modificarea traiectoriilor de dinamică mandibulară etc..

Metodele de examinare clinică au fost urmate de înregistrări paraclinice ale musculaturii sistemului stomatognat utilizând sistemul K7, mai precis evaluarea electromiografică a subiecţilor incluşi în lotul de studiu.

Electromiografia (EMG) se poate realiza cu sistemul K7 care are o capacitate de înregistrare electromiografică, ce monitorizează 8 canale (4 grupuri musculare) simultan.

Aspectul electrozilor utilizaţi pentru înregistrările electromiografice şi plasarea lor la nivelul grupelor muscularecu conectarea la preamplificator

Cu ajutorul sistemului K7 am realizat şi

kinezimandibulografia pentru a determina dacă există sau nu modificări ale poziţiei mandibulei atât static cât şi în dinamică la pacienţii luaţi în studiu.


- 27 -

Repartitia pe sexe a lotului

femei; 37; 71%

barbati; 15; 29%

femei

barbati

Distributie pe mediu de provenienta

rural; 12; 23%

urban; 40; 77%

rural urban

Plasarea sistemului de înregistrare şi a magnetului pentru kinezimandibulografie

Rezultate şi discuţii Distribuţia funcţie de apartenenţa la sex şi la mediul de

provenienţă a lotului de studiu reiterază motivarea femeilor (71,1%), mai mare decât a bărbaţilor faţă de starea de sănătate dar şi faptul că pacienţii din mediul rural sunt mai rezervaţi la prezentarea şi tratamentul stomatologic adecvat.

Distribuţia de frecvenţe: apartenenţa la sex Distribuţia de frecvenţe: Mediul de provenienţă

Prin aplicarea criteriilor de excludere anterioare, vârsta

subiecţlior din lotul de studiu a fost între 16 ani şi 83 ani. Repartiţia pe vârste a grupului de studiu Grupa

de vârstă Frecvenţa absolută


16-20 15 28,8 20-40 17 32,6 40-60 11 21,1 60-80 6 11,5

peste80 3 5,7 total 52 100.0


- 28 -

9 16 7 3 5 6 6

Regiuneapreauriculară

Regiuneatemporală

Regiuneamaseterină

Absentă


înainte; 15

odată; 23

după; 8

absentă; 6

egala cu a zgomotului; 20

mai > decât a zgomotului; 26

absentă ; 6

EVALUAREA SIMPTOMELOR ARTICULARE ASOCIATE ZGOMOTELOR ARTICULARE

Studiul răspunsurilor subiecţilor la chestionarul de evaluare subiectivă a demonstrat la criteriul localizării şi simetriei următoarele rezultate: cei mai mulţi subiecţi, 30,8% au acuzat durere preauriculară bilateral, fiind urmaţi de cei care au acuzat durere preauriculară unilateral; numărul cel mai mic a fost cel al pacienţilor care au acuzat durere în regiunea temporală bilateral. Se remarcă faptul ca 6 pacienţi (11,5%) nu prezintă durere la nivel articular.

23 de pacienţi (44,2%) au declarat că durerea apare odată cu zgomotul articular, în timp ce doar 15 (28,8%) au declarat că durerea devansează zgomotul articular. Pentru 8 (15,4%) din pacienţi apariţia durerii are loc după producerea zgomotului articular

Evaluarea subiectivă a durerii articulare – Criteriul localizare/ simetrie

Evaluarea subiectivă a durerii articulare - Criteriul timp: a – corelarea între momentul apariţiei durerii şi zgomotul articular;

b – corelarea între intensitatea durerii şi a zgomotului articular


- 29 -

Evaluarea durerii articulare - Criteriul intensitate -

absenta; 6

nivel 3; 11

nivel 2; 5

nivel 1; 7

nivel 4; 17

nivel 5; 6nivel 1

nivel 2

nivel 3

nivel 4

nivel 5

absenta

50%

38%

12%localizată

referită

absentă

15

6

20

5

6

deschidere

închidere

deschidere şiînchidere

fără corelare cumişcarea mandibulei

absentă

Momentul aparitiei durerii in functie de dinamica mandibulara

35%

65%

Limitarea mişcarii

Fără limitarea mişcarii

În ceea ce priveşte intensitatea durerii, constatăm că cei mai mulţi subiecţi au evaluat durerea la nivel 4 (32,7%), numărul total de subiecţi care au evaluat durerea la nivel 3 şi 4 depăşind 50%. Ca tip de durere, subiecţii susţin atât prezenţa durerii localizate (50%) cât şi cea iradiată (38,5%), 11,5% dintre subiecţi declarând că nu prezintă durere la nivel articular.

Evaluarea subiectivă a durerii articulare

- Criteriul intensitate - Criteriul tip durere În timp ce 9,6% dintre subiecţi nu au făcut nici o corelare a

prezenţei zgomotului şi dinamica mandibulară, cei mai mulţi pacienţi au apreciat prezenţa zgomotului articular la mişcările de deschidere şi închidere. De asemenea, 34,6% dintre subiecţi au apreciat că este prezentă limitarea deschiderii gurii

Evaluarea subiectivă a durerii articulare Evaluarea subiectivă a limitării - Criteriul cinetic mişcării mandibulare

La evaluarea obiectivă am constatat ca 57,7% dintre subiecţii

lotului de studiu prezintă durere simetrică la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare dreaptă şi stângă, în timp ce afectarea unilaterală s-a înregistrat la doar 28,8% dintre pacienţi. Am constat,


- 30 -

22

14

9

7

30

15

7

articulară

musculară

compresiune

absentă

simetrică

unilaterală

absentă

29%

71%

salt articular prezent

salt articular absent

7

31

6

8

numai static

numai dinamic

static si dinamic

absentă

LIMITAREA DESCHIDERII GURII

35%

65%

prezentă absentă

de asemenea, că, deşi numai 6 subiecţi declaraseră absenţa durerii articulare, la palpare acest simptom a fost absent la 7 subiecţi. Devierea mandibulară a fost un semn de disfuncţie articulară evaluat prin inspecţie statică şi dinamică. Rezultatele obţinute arată că devierea mandibulei s-a înregistrat preponderent în dinamica mandibulară.

Evaluarea obiectivă a durerii articulare Evaluarea obiectivă a devierii mandibulei

Saltul articular se însoţeşte de devierea mandibulei în majoritatea cazurilor. Un procent de 28,8 % din pacienţii supuşi studiului nostru prezentau acest simptom. Am sesizat blocajul articular doar la un singur subiect, limitarea deschiderii gurii fiind surprinsă la 18 dintre subiecţii lotului de studiu.

Evaluarea obiectivă a saltului articular Limitarea deschiderii gurii Printre semnele afectării articulare este şi subluxaţia care adesea

este însoţită de zgomot articular şi care poate fi unilaterală (fiind prezentă la 13 pacienţi – 25%) sau bilaterală (la 11% dintre subiecţii lotului de studiu). Cele mai frecvente semne clinice subiective sunt reprezentate de durere, spasm şi oboseala musculară, gradul de afectare a musculaturii manducatoare fiind evidenţiat graficul de mai jos


- 31 -

SUBLUXATIE

unilateral25%

bilateral12%

absentă63%

unilateral

bilateral

absentă

18

12

13

9

durere musculară

spasm muscular

obosealămusculară

fără afectaremusculară

Localizarea durerii musculare

1

2

1

2

3

2

1 1

2

1

0

2

maseteri,pterig. ext şi

trapez

mseteri şipterig. ext.

maseteri şitemporali

temporali pterigoidianextern

maseteri


12

4

2

durere la nivelulmasei musculare

durere la nivelulinsertiilormusculare

durere atat lanivelul masei

musculare cat si lanivelul insertiilor

Subluxaţie Gradul de afectare a musculaturii manducatoare

La evaluarea prezenţei durerii musculare am constatat că cel

mai afectat este muşchiul pterigoidian extern (3 pacienţi având durere la acest nivel, unilateral). Am constat prezenţa durerii musculare la nivelul inserţiei musculare la 4 subiecţi şi la 13 dintre subiecţi durerea musculară a fost decelată la nivelul masei musculare

Evaluarea obiectivă a localizării durerii musculare

Fig. 1 – Evaluarea topografică a durerii


- 32 -

Examenul clinic obiectiv a făcut posibilă decelarea şi a altor semne de afectare musculară, legate de tonusul muscular, contracţia musculară, modificările de volum ale masei musculare, limitarea excursiilor mandibulare, asociate sau nu cu modificarea traiectoriilor de dinamică mandibulară.

Evaluarea obiectivă a tonusului musculaturii sistemului stomatognat

tonicitate Frecvenţa absolută


normală 45 86,5 modificată crescută 7 13,5

scăzută 0 0,0 Total 52 100,0

Evaluarea aceasta este subiectivă, legată de capacitatea examinatorului de decelare a modificărilor de tonus muscular, iar pentru confirmarea datelor înregistrate şi pentru înregistrări de precizie vom compara rezultatele obţinute cu rezultatele examenelor paraclinice.

Interelaţiile dintre afectarea articulară şi cea musculară este cel mai bine sesizabilă prin analiza relaţiilor fundamentale mandibulare: relaţie de postură şi relaţie centrică şi, mai ales, a reperului articular (situarea condililor la nivelul cavităţii glenoide).

Evaluarea obiectivă a reperului articular în relaţie de postură şi centrică



RP Condil translat anterior unilateral 5 9,6 Condil translat anterior bilateral 11 21,2 Condil normal 36 69,2 Total 52 100,0 RC Condil translat anterior unilateral 5 9,6 Condil translat anterior bilateral 11 21,2 Condil translat posterior bilateral 1 1,9 Condili intruzaţi 1 1,9 Condili normali 34 65,4 Total 52 100,0

Rezultatele obţinute arată un procent mare de instabilitate a relaţiei centrice, fapt ce face imposibilă verificarea reperului, iar procentul mare de normalitate a reperului articular în cazul relaţiei de postură se poate datora şi faptului că studiul s-a bazat în mare parte


- 33 -

pe examenul clinic care are un oarecare grad de subiectivitate din partea examinatorului.

Biostatistică Am analizat statistic rezultatele obţinute şi prezint doar datele

semnificativ statistice. Pacienţii care raportează nivelele de intensitate 3 şi 4 sunt semnificativ mai mulţi. Criteriul „Timp 1 – moment”: momentele odată şi înainte apar semnificativ mai frecvent comparativ cu după sau absenţă (ele referindu-se la momentul apariţiei zgomotului faţă de simptom). Criteriul „Timp 2 – durată”: constatăm că pacienţii din categoriile durată egală cu a zgomotului şi durată mai mare decât a zgomotului sunt semnificativ mai frecvenţi. Pacienţii din categoriile localizată şi referită sunt majoritari. La fel şi pacienţii din categoriile deschidere şi deschidere şi închidere. Pacienţii din categoria fără limitare de mişcare sunt semnificativ mai frecvenţi decât cei din categoria limitare de mişcare. Cei din categoria simetrică sunt semnificativ mai frecvenţi decât cei din categoriile unilaterală şi absenţă. Sunt semnificativ mai frecvenţi pacienţii din categoria numai dinamic. Pacienţii din categoria salt articular - absent sunt semnificativ mai frecvenţi decât cei din categoria salt articular – prezent. La fel şi cei din categoria limitarea deschiderii – absentă. Pacienţii din categoriile dislocare meniscală parţială reductibilă şi dislocare meniscală totală reductibilă sunt semnificativ mai frecvenţi decât cei din categoriile dislocare meniscală cu adeziune, incompatibilităţi structurale şi osteoartroze.

Evaluarea paraclinică a semnelor şi simptomelor musculare asociate zgomotelor articulare Înregistrarea cu ajutorul sistemului K7 a încercat să

evidenţieze starea de relaxare musuclară de la care se pleacă în contracţie şi ceea ce se obţine la nivel muscular după contracţie. Am solicitat pacientului să execute două contacte dentare în intercuspidare maximă, după care acesta s-a relaxat din nou.

Am înregistrat free way space-ul vertical înainte de intercuspidare maximă (0.6 mm) şi am urmărit dacă, după contactele ocluzale, mandibula revine în aceeaşi poziţie, lucru care nu a fost adevărat (0.9 mm, deci o diferenţă de 0.3mm a free way space-ului vertical). De asemenea, am urmărit ca cele două contacte să se


- 34 -

producă în acelaşi loc (situaţie în care cele două pick-uri ale undei ar trebui să fie la aceeaşi înalţime).

Se mai constată că după intecuspidare maximă mandibula nu mai ocupă aceeaşi poziţie de repaus postural, ci cu 0.3 mm mai jos şi posterior şi 0.1 mm mai la stânga

Aspectul grafic al înregistrării free way Afectarea ocluziei terminale posturale space-ului anterior şi după ce subiectul prin modificările poziţiei mandibulei a executat intercuspidarea maximă în toate cele trei planuri

Am realizat, după aceea, înregistrarea activităţii musculare în

repaus prin utilizarea altei scanări. Se consideră a fi normale valorile situate sub 2 micV, ceea ce depăşeşte această valoare reliefează în fapt o contracţie musculară, nu potenţialul de relaxare. Există posibilitatea exemplificării pentru pacient a zonelor sau grupelor musculare ce trebuie relaxate

Prezenţa activităţii electrice în repaus pe Ilustrarea coloristică a gradientelor diferite o înregistrare a traseelor bioelectrice fără de tonus muscular pe o imagine oferită de prelucrarea semnalului softul programului şi care este utilizată pentru

educarea pacienţilor în bio-feed-back

Am observat, astfel, prezenţa activităţii electrice în repaus, asimetria activităţii electrice între diferitele grupe musculare, creşterea amplitudinii descărcărilor bioelectrice mult peste valoarea


- 35 -

obişnuită la 3l de subiecţi. De asemenea, am putut înregistra potenţialele electrice musculare printr-un test de funcţionare a contracţiei musculare.

Aspectele grafice ale contracţei musculare voluntare (primele 2 efectuate pe structurile denatre şi ultimele două prin interpunerea între arcade a unor rulouri de vată). Pentru

vizualizarea asimetriilor softul porgramului permite suprapunerea automată a înregistrărilor pentru grupele musculare simetrice

Am evaluat prezenţa spasmelor musculare asociate disfuncţiei şi prezenţei zgomotelor articulare şi am observat, pe traseele de repaus, potenţiale electrice similare contracţiei musculare fără ca pacientul să execute, de fapt, această contracţie (contracţia musculară este vizibilă în cercul verde).

Prezenţa spasmului muscular la nivelul temporalilor şi maseterilor

Evaluarea oboselii musculare sesizată ca simptom de către o parte a subiecţilor a fost evaluată prin înregistrarea potenţialelor de acţiune pe durata unei contracţii musculare susţinute, de 10 secunde. Ca la toate înregistrările anterioare, am sesizat diferenţe în amplitudinea potenţialelor electrice înregistrate pe grupele musculare omonime


- 36 -

Prezenţa asimetriei contracţiei musculare Confirmarea grafică a oboselii musculare şi activitate electrică susţinută pe tot după prima milisecundă a contracţiei parcursul perioadei de înregistrare musculare voluntare

Înregistrările electromiografice vin să confirme grafic

oboseala musculară la 23 de subiecţi, nu 13 câţi sesizaseră acest simptom şi îl declaraseră în chestionar, prezenţa spasmelor musculare la 14, nu 12 dintre subiecţii lotului, modificări ale tonusului muscular în sensul creşterii acestuia la 18 dintre subiecţi (faţă de 7 subiecţi câţi constatasem iniţial) şi nici o scădere a acestuia.

Afectarea musculară prin spasm, oboseala musculară şi hipertonie la pacienţii care acuză zgomote la nivelul ATM

Tipul zgomotului

articular

Afectare articulara


Oboseala musculară

Spasme musculare

Creştearea tonusului muscular

cracment unilateral 29 12 (41%) 6 (20%) 10(34%) - bilateral 13 6 (46%) 4(31%) 5(38%) crepitaţii unilateral 3 1 (33%) 1(33%) -(0%) - bilateral 7 4 (57%) 3(42%) 3(43%)

Total 52 23 (44%) 14(27%) 18(37%)

Un element deosebit de important în acest moment al cercetării a fost stabilirea cauzelor zgomotelor articulare pentru a stabili un ulterior necesar de tratament şi pentru decizii teraputice adecvate şi individualizate


- 37 -

Evaluarea cauzele zgomotelor articulare



Dizlocare meniscală parţială reductibilă 19 36,5 Dizlocare meniscală totală reductibilă 10 19,2 Dizlocare meniscală parţială ireductibilă 7 13,5 Dizlocare meniscală cu adeziune 2 3,8 Incompatibilităţi structurale 3 5,8 Hipermobilitate meniscală 5 9,6 Osteoartrite 5 9,6 Osteoartroze 1 1,9 total 52 100,0

EVALUAREA PARACLINICĂ a dinamicii mandibulare. Am examinat iniţial traiectoriile de deschidere a gurii şi

reproductibilitatea acestor trasee.

Imaginea traiectoriei de deschidere/ închidere Reproductibilitatea traseelor de deschidere în plan sagital şi frontal / închidere la înregistrările în plan sagital

În ceea ce priveşte analiza în plan sagital şi frontal a mişcării

de deschidere / închidere am constat o mare variaţie dimensională atât ca amplitudine a deschiderii cât şi ca mişcare către posterior în plan orizontal, laterodeviaţii în plan frontal şi încrucişări ale traseelor, atât în plan frontal cât şi în plan sagital. Un alt element al analizei noastre a fost înregistrarea vitezei de mişcare a mandibulei, fapt permis de softul sistemului K7 cu scanarea 2.

De asemenea, se pot face aprecieri ale vitezei medii de deschidere şi închidere a gurii, softul calculând automat aceste viteze, ele fiind expuse în partea de sus a traseului.


- 38 -

Amplitudinea deschiderii de 10.1, deşi Amplitudinea deschiderii gurii mai mare decât traseul are o dimensiune de 15.3 mm (dată la subiectul anterior cu laterodeviaţie dinamică de deplasarea către posterior fiziologică mandibulară în plan frontal pe mişcarea a mandibulei de 11.4 mm pe mişcarea de deschidere (marcată cu verde) fără de deschidere) reproducere pe cea de închidere, mandibula

deplasându-se pe altă traiectorie (marcată cu roşu)

Aspectele grafice ale mişcării de deschidere demonstrează o deplasare mult mai redusă spre posterior a mandibulei (3.9 mm) fără suprapunerea punctului de plecare cu cel de

întoarcere

Reducerea vitezei de deplasare a mandibulei Evaluarea automată a vitezei de este rezultatul neconcordanţei între condilul mişcare mandibulare şi afişarea mandibular şi meniscul articular, traduse pe imaginea grafică clinic prin prezenţa zgomotelor articulare


- 39 -

Zgomotul ce se traduce prin reducerea vitezei în mişcarea de închidere (marcată cu săgeata albastră) din primul ciclu nu se mai reproduce în ciclul următor. Aspectele devin şi mai interesante la analiza vitezei de mişcare în cazul crepitaţiilor. Fenomenele articulare nu permit nici înregistrarea unor viteze de mişcare mari (între 88 şi 100 mm/ sec) dar nici continue. Am constat că nu există corcondanţe directe între gradul de deplasare a mandibulei pe direcţie verticală şi viteza de mişcare.

Aspectul grafic al vitezei de mişcare la un Viteza medie de deplasare a mandibulei pacient cu crepitaţii articulare bilaterale în mişcarea de închidere la un subiect cu mişcare predominant verticală

Am putut analiza graţie sistemului K7 şi anvelopa funcţională de mişcare a mandibulei cu sau fără contact dentar (mişcările limită în plan sagital şi frontal, cu posibilitatea de înregistrare şi în plan orizontal).

Imaginea grafică a anvelopei funcţionale de mişcare mandibulară în plan sagital, orizontal şi frontal

De asemenea, am putut analiza şi ciclurile masticatorii. Cu cât mişcările maticatorii sunt mai corecte, cu atât partea superioară a traseului este mai ascuţită, cu cât sunt mai haotice şi dezorganizate


- 40 -

Aspecte grafice ale înregistrării Mişcări masticatorii dezordonate ciclurilor masticatorii haotice

Un alt element util studiului nostru a fost posibilitatea sistemului K7 de apreciere a poziţiei condilului mandibular la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare. Axa de înclinare a acestuia fiind simetrică sau asimetrică.

Simetria axei condiliene deşi afectarea Asimetria axei condiliene atât în plan musculară determină trasee de mişcare sagital şi în plan frontal

Ca urmare a analizei computerizate a dinamicii mandibulare la subiecţii lotului am constat următoarele: dimensiuni diferite ale amplitudinii de deschidere a gurii faţă de cele înregistrate prin măsurare directă; limitarea mişcării de deschidere a gurii la 22 de subiecţi faţă de cei 18 înregistraţi iniţial prin examen clinic obiectiv; laterodeviaţii în dinamică ale mandibulei la dreapta sau stânga la 29 de subiecţi, faţă de cei 13 la care înregistrasem acest semn prin examen clinic obiectiv; modificări ale dinamicii mandibulare la 38 de subiecţi faţă de cei 30 înregistraţi iniţial; viteze medii de mişcare a mandibulei cuprinse între 60 mm/sec şi 520 mm/sec.

Examinarea cu ajutorul sistemului K7 devine astfel extrem de utilă în stabilirea cu exactitate a diagnosticului pentru o decizie terapeutică individualizată fiecărui caz.


- 41 -

Afectarea dinamicii mandibulare la pacienţii cu zgomote la nivelul ATM Tipul

zgomotului articular

Afectare articulara


Limitarea deschiderii

gurii

Laterodeviaţii în dinamică

Alte modificări (viteză sau traiectorie)

cracment unilateral 29 10(34%) 19(65%) 23(79%) - bilateral 13 7(54%) 6(46%) 9(69%) crepitaţii unilateral 3 1(33%) 2(67%) 2(67%) - bilateral 7 4(57%) 2(28%) 4(57%)

Total 52 22(42%) 29(56%) 38(73%)

Concluzii Investigarea paraclinică prin electromiografie aduce date

suplimentare anamnezei şi examenului clinic, completându-le, ajutând la stabilirea unui diagnostic corect şi complet şi la instituirea unui tratament adecvat afecţiunii musculare în contextul afectării articulare.

Investigaţia kinezimandibulografică confirmă existenţa unor tulburări articulare care împiedică deplasarea mandibulei pe tipare normale de mişcare. Metodele de evaluare kinezimandibulografice au limite ce ţin de deplasarea de pe poziţia stabilită a magnetului, ieşirea din limite a înregistrărilor prin modificarea poziţiei senzorului.

Analiza şi interpretarea semnelor articulare în corelaţie cu cele musculare se face în funcţie de tipul de zgomot, contracţia musculară, stabilitatea activării musculare şi tiparele de dinamică mandibulară.

CAPITOLUL VIII - ZGOMOTELE ARTICULARE ÎN CADRUL SCHEMEI TERAPEUTICE A

DISFUNCŢIILOR ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Introducere Determinarea condiţiilor morfo-funcţionale care pot induce

apariţia zgomotelor articulare, stabilirea factorilor de risc şi a interrelaţiilor dintre aceştia şi celelalte elemente ale sistemului stomatognat, prezenţa semnelor şi simptomelor articulare asociate cu


- 42 -

zgomotele înregistrate la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare sunt elemente de bază stabilirii unui plan terapeutic corect.

Scopul studiului Tipul de terapie indicat, oportunitatea aplicării acesteia şi

stabilirea eficienţei tratamentului pe termen scurt sau lung, care la final să ducă la echilibrarea sistemului stomatognat a subiecţilor lotului au reprezentat scopul acestui studiu. De aceea, studiul de faţă s-a vrut şi o demonstrare a importanţei alegerii şi aplicării celui mai bun tratament.


clinic pe un eşantion de 52 subiecţi cu vârsta cuprinsă între 16 şi 83 de ani, care s-au prezentat voluntar în Clinica de Protetică Dentară a Facultăţii de Medicină Dentară, Universitatea “Gr. T. Popa”, Iaşi, în perioada 2005-2009 şi au fost evaluaţi complex clinic şi paraclinic.

Metodele utilizate pentru tratamentul zgomotelor articulare au fost individualizate fiecărui subiect în parte în funcţie de patologia artiuclară şi cea asociată a elementelor sistemului stomatognat şi vor fi expuse pe parcursul studiului. Atitudinea terapeutică diferă de la caz la caz în funcţie de etiologia zgomotului şi a cauzelor asociate.

Astfel la 6 dintre subiecţi care sufereau de dizlocare meniscală parţială reductibililă nu s-a recomandat nici un tratament, deoarece am considerat că structurile sunt adaptate şi nu era necesar tratamentul.

Pentru ceilalţi 19 subiecţi la care s-a constat prezenţa dizlocărilor meniscale parţiale reductibile s-au indicat gutiere de relaxare musculară şi repoziţionare şi exerciţii fizice la care s-au adaugat exerciţii izometrice şi izotonice asupra musculaturii manducatoare.

Osteoartritele de la cei 5 subiecţi, unde am perceput crepitaţii au beneficiat, în funcţie de severitatea şi mobilitatea capsulară, de terapie de relaxare, terapie de decompresiune.

Pentru osteoartroza decelată la un subiect, cu crepitaţiile de intensitate variabilă funcţie de severitatea şi mobilitatea capsulară, nu am aplicat nici un tratament deoarece fenomenele nu au fost intense.


- 43 -

Devine, astfel, evidentă nu numai marea diversitate a fenomenelor patologice articulare care au ca simptom zgomotele, ci şi marea diversitate a tehnicilor şi manoperelor terapeutice.

Gutierele de repoziţionare mandibulară Gutiera de urgenţă Pot fi confecţionate - direct în cavitatea orală din răşină

ocluzală sau pot fi prefabricate şi au ca indicaţii dureri musculare acute. Aceste gutiere de urgenţă sunt, deci, parţiale şi se vor înlocui cât mai rapid posibil cu alte tipuri de gutiere realizate pe modele montate în articulator.

Jig Lucia utilizat ca gutieră de relaxare musculară de urgenţă

Gutiere de recondiţionare musculară Sunt indicate, în aşteptarea unui diagnostic mai precis, în

disjuncţii musculare. Asigură contacte interocluzale multiple, punctiforme, uniform repartizate, conferă stabilitate mandibulară, se modelează în răşină un plan de ghidaj anterior de înclinaţie medie pentru a debloca mişcările mandibulare.

Gutiera de reducere se indică în deplasările meniscale reversibile cu o amplitudine mai mică de 2 mm şi realizează fixarea mandibulei într-o poziţie în care atât mişcarea de închidere cât şi cea de deschidere a gurii se realizează fără cracment. Deplasarea discală reversibilă se traduce printr-un cracment la deschiderea şi unul la închiderea gurii în apropierea poziţiei de IM, iar gutiera de reducere trebuie să împiedice deplasarea obişnuită a discului înaintea capului condilian.

Gutiera de decompresiune realizează decomprimarea articulaţiei temporo-mandibulare. Gutiera este realizată pe articulator în ocluzie centrică reală. Caracteristicile gutierei de decompresiune:


- 44 -

se realizează în articulator, suprafaţa ocluzală are relief ocluzal mediu (indentaţii medii), realizează contacte ocluzale punctiforme şi uniform distribuite în relaţie centrică, stabilitate posturală a mandibulei în relaţie centrică şi decompresiune în ATM, prezintă un plan de ghidaj anterior pentru libertatea mişcărilor de propulsie şi lateralitate ale mandibulei, posibilitatea efectuării de şlefuiri de echilibrare a gutierei în cavitatea orală, purtare continuă.

Gurieră de relaxare parţială maxilară

Gutiere totale de relaxare maxilară şi mandibulară

Exerciţiile fizice pentru înlăturarea obstacolelor musculo-

scheletale cu ajutorul tehnicilor de relaxare şi de mobilizare fac parte din terapia musculară.

Recondiţionarea musculară constă într-o serie de proceduri care se aplică la pacienţii cu atrofii musculare sau cu diagrame dinamice modificate, iar acestea constau în: - întindere musculară pasivă (indicat în cazul durerilor musculare, atrofiilor sau, dimpotrivă, hipertoniilor musculare).


- 45 -

Întindere musculară pasivă- mişcare de deschidere

Întindere musculară pasivă- mişcare de lateralitate

- întindere musculară asistată se realizează de către medic, ea nu trebuie să fie nici puternică şi nici bruscă, forţa utilizată trebuind să fie intermitentă şi redusă ca intensitate, apoi se creşte progresiv.

Întindere musculară asistată

- exerciţiile de rezistenţă utilizează conceptul relaxării reflexe sau al inhibiţiei reciproce. În momentul deschiderii gurii muşchii ridicători se relaxează uşor, dar nu total, deoarece ei îşi exercită în continuare efectul antigravific. În schimb, dacă în timpul acestei mişcări


- 46 -

mandibula întâlneşte o rezistenţă, mesajul transmis muşchilor ridicători este să se relaxeze mai mult.

Plasarea rezistenţei pentru exerciţiile izometrice de tonifiere a muşchilor ridicători, respectiv coborâtori

Plasarea rezistenţei pentru exerciţiile izometrice de tonifiere a muşchilor pterigoidieni externi

Aceste exerciţii izometrice se recomandă doar în cazul

etiologiei musculare a malrelaţiei cranio-mandibulare şi cu prudenţă în cazul afectării articulare şi sunt parte integrantă a terapiei musculare, dacă prezenţa zgomotelor articulare are legătură evidentă cu disfuncţionalitatea musculară.

Tratamentul de urgenţă în terapia musculară se adresează cazurilor de spasm muscular, considerat a fi o afecţiune acută musculară, cu debut brusc, involuntar.

Terapia aplicată în aceste cazuri este de urgenţă şi constă în analgezia punctelor dureroase prin infiltraţii cu soluţii analgezice. Utilizarea patch-urilor cu lidocaină are acelaşi efect de relaxare de urgenţă dar reduce numărul de accidente, oferind confort şi posibilităţi de auto-administrare.


- 47 -

Infiltraţii cu xilină a muşchilor spasmaţi (masa musculară, respectiv inserţia musculară)

Terapia curativă adresată componentei neuro-musculare are

atât caracter etiologic, dar şi simptomatic. a. Tratamentul etiologic Se pot folosi mai multe tehnici de relaxare musculară activă:

relaxarea progresivă (tehnica Jacobson), relaxarea progresivă precedată de întindere musculară, bio-feed-back-ul electromiografic.

Tehnici de relaxare progresivă precedate de întinderi musculare de lungă durată

Tehnici de relaxare progresivă precedate de întinderi musculare de scurta durată cu repoziţionarea mandibulară pe linia mediană


- 48 -

Recondiţionarea musculară cu ajutorul terapiei de biofeedback electromiografic Terapia de recondiţionare odontală coronară

Terapie de restaurare odontală în cadrul reabilitării unui subiect cu zgomote articulare


- 49 -

Reechilibrarea parodontală necesară menţinerii unei funcţionalităţi normale a structurilor odontale este posibil de realizat printr-o gamă largă de metode.

Terapia ortodontică îşi găseşte aplicare în relaxarea musculară, obţinerea şi consolidărea noilor relaţii dento-dentare şi mandibulo-craniene, asigurând funcţionalitatea normală a sistemului stomatognat şi, implicit, a elementelor musculo articulare.

Tratamentul de reabilitare protetică este parte integrantă a terapiei de reabilitare musculo-articulară.

Tratamentul de reechilibrare ocluzală va avea efect asupra transmiterii corecte a presiunilor masticatorii.

b. Tratamentul simptomatic se adresează simptomelor musculare.Includerea tratamentului zgomotelor articulare în tratamentul de reabilitare cranio-mandibulară se poate realiza în diferite etape ale tratamentului gnatoprotetic pornind de la educaţia sanitară şi până la tratamentul protetic propriu-zis. Nu se recurge la nici un tratament de lungă durată pentru oricare din elementele afectate ale sistemului stomatognat până în momentul atingerii unui nivel de homeostazie sistemică optim.

Rezultate şi discuţii: La lotul de 52 de subiecţi aflaţi în studiu şi care prezentau

zgomote articulare tratamentul aplicat poate fi sistematizat astfel: Frecvenţa absolută

Terapie articulară gutieră 26 exerciţii 23 nici un tratament 11 Terapie adjuvantă vitaminoterapie 7 Terapie simptomatică simpt. articulare 31 Terapie asociată odontală 9 Terapie asociată protetică 24

Se deduce astfel că în 21,15% din cazuri terapia zgomotelor articulare nu este indicată, evaluarea şi stabilirea acestor cazuri ţinând de etica profesională.

După două luni de la instituirea tratamentului cu gutiere şi exerciţii de relaxare musculară am făcut o reevaluare a rezultatelor.

Am constat astfel că cel mai bun scor de evaluare asupra evoluţiei zgomotelor articulare l-am obţinut atunci când aplicarea gutierelor a fost asociată şi cu alte tehnici de tratament (exerciţii


- 50 -

musculare). De asemenea, am constat că la reevaluarea de la două luni după aplicarea tratamentelor musculare şi de protecţie articulară zgomotele nu au dispărut, ele fiind prezente dar ameliorate. Rezultatele studiului nostru sunt similare studiilor din literatură.

CAZ CLINIC Pacienta G.R. s-a prezentat pentru prezenţa durerii şi a

cracmentelor la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare drepte. Pacienta acuza, uneori, şi o sensibilitate generalizată la nivelul musculaturii faciale.

Din anamneză am aflat că acuzele articulare durau de 3 zile şi că acesta nu a fost singurul episod dureros, ele repetându-se la 2-3 luni. La examenul clinic am decelat un singur cracment la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare drepte prezent la începutul mişcării de deschidere a gurii. De asemenea, la palparea arrticulară pacienta a acuzat o uşoară durere tot la acest nivel. Articulaţia temporo-mandibulară dreaptă era asimptomatică.

La examenul musculaturii sitemului stomatognat am decelat uşoară sensibilitate la nivelul muşchilor temporali (dreapta şi stânga) şi la nivelul muşchiului maseter drept. Palparea muşchiului maseter stâng, a sternocleidomastoidianului stâng şi a muşchilor posteriori ai gâtului s-a dovedit a fi dureroasă. Am înregistrat, de asemenea, durere la manipularea funcţională a articulaţiilor la nivelul muşchiului pterigoidian extern. La examenul clinic al cavităţii orale am remarcat un status odonto-parodontal bun, fără probleme importante, cu uşoare faţete de uzură la nivelul caninilor şi la nivelul dinţilor laterali. Nu au foste remarcate alte abateri de la normal în cursul examinării clinice.


- 51 -

Examen oral

Am efectuat apoi examenele paraclinice cu ajutorul sistemului K7. Mai întâi am înregistrat zgomotele articulare cu ajutorul electrosonografului. Am obţinut electrosonografia pe care se observă prezenţa zgomotului articular la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare drepte în cadrul mişcării de deschidere a gurii.

Am realizat apoi electromiografia care indică creşterea activităţii musculare pe muşchii temporali şi maseter drept. Cu ajutorul kinezimandibulografului am analizat mişcările mandibulare atât în plan sagital cât şi frontal.

Înregistrarea zgomotelor articulare cu Electromiografia ajutorul electrosonografului

Kinezimandibulografia


- 52 -

În urma examenului clinic şi paraclinic am pus diagnosticul de dislocare meniscală dreaptă şi durere musculară localizată, având drept etiologie bruxismul asociat unui stres emoţional. Ca tratament am indicat o gutieră de stabilizare care a fost imediat realizată.

Aplicarea gutierei

La aplicarea acesteia am observat ca sunetul articular a fost eliminat. Pacienta a fost sfătuită să poarte această gutieră pe timpul nopţii, iar în timpul zilei doar dacă este necesar pentru a reduce durerea. S-a discutat cu pacienta despre stresul emoţional la care este supusă şi despre cum acesta generează o activitate parafuncţională la nivelul sistemului stomatognat.

La o săptămână de la prima prezentare pacienta a raportat o scădere de aproximativ 50% a simptomatologiei, iar după două săptămâni simptomele au fost aproape reduse în totalitate. La următoarea sedinţă din cadrul dispensarizării, care a avut loc peste 6 luni, pacienta a relatat că a mai avut un episod dureros pe care a reuşit să-l controleze numai prin aplicarea tehnicilor de relaxare şi de control al bruxismului.

Concluzii Alegerea tipului de tratament adecvat fiecărui caz în parte

ţine de gravitatea manifestărilor la nivel articular, muscular, dar şi la nivelul celorlalte elemente ale sistemului stomatognat, de numeroase ori preferându-se o terapie mixtă prin suprapunerea diferitelor mijloace de tratament.

Aplicarea terapiei zgomotelor articulare este susţinută şi îmbunătăţită de terapia simptomatică ce va crea condiţiile necesare relaxării. Se preferă asocierea acestor tratamente cu tratamentele de reechilibrare odontală, parodontală şi a integrităţii arcadei.


- 53 -

La lotul de pacienţi investigaţi s-au obţinut rezultate bune: de la remisia parţială a simptomelor până la nici o modificare a simptomelor. S-a constat că, pe termen scurt, cele mai bune rezultate s-au înregistrat la pacienţii la care terapia de relaxare prin intermediul gutierelor şi exerciţiilor de relaxare s-a asociat cu cea simptomatică.

CAPITOLUL IX - ORIGINALITATEA TEZEI ŞI ASPECTE PRACTICE. DIRECŢII VIITOARE DE

CERCETARE. CONCLUZII FINALE

Zgomotele articulare considerate manifestări articulare care se pot înscrie în limite de normalitate de unii autori reprezintă cel mai comun simptom al disfuncţiilor articulaţiilor temporo-mandibulare (însoţite sau nu de durerea articulară), de aceea este necesară cunoaşterea, diagnosticarea şi tratarea lor. Apariţia zgomotelor la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare reprezintă evenimente progresive continui, de la semnele iniţiale ale disfuncţiei până la formele decompensate.

Zgomotele articulare nu sunt predictori ai formei clinice de afectare articulară, dar evaluarea reproductibilităţii zgomotelor şi a caracteristicilor acestora va permite corelaţii clinice cu aspectele anatomice morfo-funcţionale şi vor sta la baza deciziilor diagnostice şi de tratament.

Ca material a fost utilizat unul din cele mai performante sisteme de investigare paraclinică a disfuncţiilor temporomandibulare, şi anume sistemul K7.

Modalităţile de tratament a zgomotelor articulare sunt foarte variate de la neintervenirea sub nici un motiv când structurile articulare sunt bine adaptate la terapia de relaxare musculară şi intercepţie ocluzală asociate diferitelor mijloace fizice ce pot induce relaxarea musculară şi până la terapii invazive de lavaj articular artroscopic.

Alegerea tipului de tratament adecvat fiecărui caz în parte ţine de gravitatea manifestărilor la nivel articular, muscular, dar şi la nivelul celorlalte elemente ale sistemului stomatognat, de numeroase


- 54 -

ori preferându-se o terapie mixtă prin suprapunerea diferitelor mijloace de tratament.

Aplicarea terapiei zgomotelor articulare este susţinută şi îmbunătăţită de terapia simptomatică ce va crea condiţiile necesare relaxării. Se preferă asocierea acestor tratamente cu tratamentele de reechilibrare odontală, parodontală şi a integrităţii arcadei.

La lotul de pacienţi investigaţi s-au obţinut rezultate bune: de la remisia parţială a simptomelor până la nici o modificare a simptomelor. S-a constat că, pe termen scurt, cele mai bune rezultate s-au înregistrat la pacienţii la care terapia de relaxare prin intermediul gutierelor şi exerciţiilor de relaxare s-a asociat cu cea simptomatică.

Tratamentul zgomotelor articulare are ca etapă specifică de aplicare etapa de reabilitare loco-regională a sistemului stomatognat, anterior aplicării oricărei terapii, dar poate continua pe tot parcursul reabilitării sistemice şi chiar după aceasta, iar atunci când se indică este un tratament multidirecţional, încercând, prin alegerea metodei minim invazive şi celor mai indicate terapii, recondiţionarea simultană a tuturor elementelor sistemice afectate.

Originalitatea tezei constă în metodele de investigare paraclinică utilizate care sunt mai puţin întâlnite în practica curentă, dar ele au o importanţă deosebită în stabilirea diagnosticului tipului de disfuncţie temporo-mandibulară, adresându-se în special articulaţiilro temporo-mandibulare şi sistemului muscular.

Se conturează ca direcţii viitoare de cercetare modalitatea în care parafuncţiile (în special bruxismul) influenţează apariţia zgomotelor articulare şi apariţia zgomotelor articulare la pacienţii tineri.


- 55 -

BIBLIOGRAFIE

1. Abou-Atme YS, Melis M, Zawawi KH, Cottogno L. - Five-year follow-up of temporomandibular disorders and other musculoskeletal symptoms in dental students., Minerva Stomatol. 2007 Nov-Dec;56(11-12):603-9.

2. Anderson GC, John MT, Ohrbach R, Nixdorf DR, Schiffman EL, Truelove ES, List T. - Influence of headache frequency on clinical signs and symptoms of TMD in subjects with temple headache and TMD pain. Pain. 2011 Apr;152(4):765-71. Epub 2010 Dec 31.

3. Aydin G, Keleş I, Zöğ G, Orkun S. - How does the habit of teeth clenching affect the symptoms and signs of patients with temporomandibular disorders? Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2004;13(1-2):19-24. Turkish.

4. Badel T, Marotti M, Krolo I, Kern J, Keros J. - Occlusion in patients with temporomandibular joint anterior disk displacement. Acta Clin Croat. 2008 Sep;47(3):129-36.

5. Badel T, Pandurić J, Marotti M, Kern J, Krolo I. Metric analysis of temporomandibular joint in asymptomatic persons by magnetic resonance imaging, Acta Med Croatica. 2008 Dec;62(5):455-60.

6. Bakke M - Temporomandibular dysfunction causes orofacial pain., Ugeskr Laeger. 2010 Nov 1;172(44):3037-9.

7. Benoliel R, Eliav E, Sharav Y. - Classification of chronic orofacial pain: applicability of chronic headache criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Dec;110(6):729-37.

8. Benoliel R, Svensson P, Heir GM, Sirois D, Zakrzewska J, Oke-Nwosu J, Torres SR, Greenberg MS, Klasser GD, Katz J, Eliav E. - Persistent orofacial muscle pain.Oral Dis. 2011 Apr;17 Suppl 1:23-41

9. Bermejo-Fenoll A, Sáez-Yuguero R. - Differential diagnosis of temporomandibular joint disorders (TMD)., Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005 Nov-Dec;10(5):468-9.


- 56 -

10. Bessa-Nogueira RV, Vasconcelos BC, Niederman R. - The methodological quality of systematic reviews comparing temporomandibular joint disorder surgical and non-surgical treatment., BMC Oral Health. 2008 Sep 26;8:27. 11. Bracco P, Debernardi C, Piancino MG, Cirigliano MF, Salvetti G, Bazzichi L, De Feo F, Bosco M. Evaluation of the stomatognathic system in patients with rheumatoid arthritis according to the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders. Cranio. 2010 Jul;28(3):181-6. 12. Bumann A., Lotzmann U. – TMJ Disorders and Orofacial Pain, the Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach. Thieme2002. 13. Burlui V, Morăraşu C: Gnatologie, Ed Apollonia, Iaşi, 2000. 14. Burlui V. – Malrelaţiile cranio-mandibulare, ed. Apollonia, Iaşi 2002. 15. Burlui V., Forna N. – Clinica şi terapia edentaţiei parţiale întinse, ed. Apollonia, Iaşi 2004. 16. Burlui V., Forna N., Ifteni G. – Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse, Editura Apollonia – Iaşi 2001. 17. Burris JL, Evans DR, Carlson CR. - Psychological correlates of medical comorbidities in patients with temporomandibular disorders., J Am Dent Assoc. 2010 Jan;141(1):22-31. 18. Cavalcanti RF, Studart LM, Kosminsky M, de Goes PS. - Validation of the multimedia version of the RDC/TMD axis II questionnaire in Portuguese., J Appl Oral Sci. 2010 Jun;18(3):231-6. 19. Celic R, Jerolimov V, Knezovic Zlataric D. - Relationship of slightly limited mandibular movements to temporomandibular disorders., Braz Dent J. 2004;15(2):151-4. Epub 2005 Mar 11. 20. Chang SW, Chuang CY, Li JR, Lin CY, Chiu CT. - Treatment effects of maxillary flat occlusal splints for painful clicking of the temporomandibular joint. Kaohsiung J Med Sci. 2010 Jun;26(6):299-307. 21. Costen J. - Symdrome of Ear and Sinus Symptoms Dependent upon Disturbed Function of the TMJ, Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 43:1, 1934. 22. Cuccia AM, Caradonna C, Caradonna D - Manual therapy of the mandibular accessory ligaments for the management of


- 57 -

temporomandibular joint disorders.J Am Osteopath Assoc. 2011 Feb;111(2):102-12. Review. 23. Daly B, Watt RG, Batchelor P, Treasure EL (ed): Essential Dental Public Health. Oxford UniversityPress, Oxford, 2002, p 15-17 24. Davis CE, Carlson CR, Studts JL, Curran SL, Hoyle RH, Sherman JJ, Okeson JP. - Use of a structural equation model for prediction of pain symptoms in patients with orofacial pain and temporomandibular disorders., J Orofac Pain. 2010 Winter;24(1):89-100. 25. De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ: Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. J Oral Rehabil 27 (2000) 367-379 26. de Felício CM, de Oliveira MM, da Silva MA - Effects of orofacial myofunctional therapy on temporomandibular disorders., Cranio. 2010 Oct;28(4):249-59. 27. de Félicio CM, Freitas RL, Bataglion C. - The effects of orofacial myofunctional therapy combined with an occlusal splint on signs and symptoms in a man with TMD-hypermobility: case study., Int J Orofacial Myology. 2007 Nov;33:21-9. 28. de Oliveira SB, de Siqueira SR, Sanvovski AR, do Amaral LM, de Siqueira JT. - Temporomandibular Disorder in Brazilian patients: a preliminary study. J Clin Psychol Med Settings. 2008 Dec;15(4):338-43. Epub 2008 Dec 10. 29. Dodić S, Sinobad V, Obradović-Djuricić K, Medić V. - The role of occlusal factor in the etiology of temporomandibular dysfunction., Srp Arh Celok Lek. 2009 Nov-Dec;137(11-12):613-8. 30. Dodić S. - Prevalence of craniomandibular dysfunction signs and symptoms in students of the school of stomatology in Belgrade, Srp Arh Celok Lek. 2004 Sep-Oct;132(9-10):294-301. Serbian. 31. Egermark I, Carlsson GE, Magnusson T: A 20-year longitudinal study of subjective symptoms of temporomandibular disorders from childhood to adulthood. Acta odontologica scandinavica 59 (2001) 40-48 32. Ekberg E, Nilner M. - Treatment outcome of appliance therapy in temporomandibular disorder patients with myofascial pain after 6 and 12 months. Acta Odontol Scand. 2004 Dec;62(6):343-9.


- 58 -

33. Ekberg E, Vallon D, Nilner M. - The efficacy of appliance therapy in patients with temporomandibular disorders of mainly myogenous origin. A randomized, controlled, short-term trial, J Orofac Pain. 2003 Spring;17(2):133-9. 34. Emshoff R, Rudisch A: 2001 Validity of clinical diagnostic criteria for temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91 (2001) 50-55 35. Ferrario VF, Sforza C, Lovecchio N, Mian F. - Quantification of translational and gliding components in human temporomandibular joint during mouth opening. Arch Oral Biol. 2005 May;50(5):507-15. Epub 2004 Dec 8. 36. Forna N., C. De Baat, Bratu D., Mercuţ V., Petre Al., Popşor S., Trăistaru T. – Protetica Dentara Vol I, Ed. Enciclopedică, Bucureşti, 2011. 37. Forna N., C. De Baat, Lascu L., Pauna M. – Protetica Dentara Vol II, Ed. Enciclopedică, Bucureşti, 2011. 38. Friedman MH, Weisberg PT: The craniocervical connection: a retrospective analysis of 300 whiplash patients with cervical and temporomandibular disorders. J Craniomandib Pract 18 (2000) 163-167 39. Fu KY, Zhang HB, Zhao YP, Ma XC, Zhang ZK. - Comparative study on the clinical appearances between acute and chronic anterior disc displacement without reduction, Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2004 Nov;39(6):471-4. Chinese. 40. Fujii T, Torisu T, Nakamura S. - A change of occlusal conditions after splint therapy for bruxers with and without pain in the masticatory muscles. Cranio. 2005 Apr;23(2):113-8. 41. Gesch D, Bernhardt O, Alte D, Schwahn C, Kocher T, John U, Hensel E: Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in an urban and rural German population: results of a population-based Study of Health in Pomerania. Quintessence Int 35 (2004) 143-150 42. Glaros AG, Williams K, Lausten L, Friesen LR. - Tooth contact in patients with temporomandibular disorders., Cranio. 2005 Jul;23(3):188-93. 43. Glaros AG, Williams K, Lausten L. - The role of parafunctions, emotions and stress in predicting facial pain. J Am Dent Assoc. 2005 Apr;136(4):451-8.


- 59 -

44. Greene CS - Managing the care of patients with temporomandibular disorders: a new guideline for care. J Am Dent Assoc. 2010 Sep;141(9):1086-8. 45. Greven M. - TMD, bruxism, and occlusion., Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Apr;139(4):424; 46. Grinin VM, Karakhanian VT, Adilkhanian VA - TMJ-injuries at early stages of rheumatoid and psoriatic arthritis., Stomatologiia (Mosk). 2010;89(3):48-51. Russian. No abstract available. 47. Guarda-Nardini L, Palumbo B, Manfredini D, Ferronato G. - Surgical treatment of chronic temporomandibular joint dislocation: a case report., Oral Maxillofac Surg. 2008 May;12(1):43-6. 48. Hasegawa H, Saitoh I, Nakakura-Ohshima K, Shigeta K, Yoshihara T, Suenaga S, Inada E, Iwasaki T, Matsumoto Y, Yamasaki Y. - Condylar shape in relation to anterior disk displacement in juvenile females., Cranio. 2011 Apr;29(2):100-10. 49. Hirsch C, John MT: Cost scenarios for diagnosis and treatment of temporomandibular disorders (TMD) in Germany. Dtsch Zahnärztl Z 60 (2) (2005) 108-111 50. Holmlund A. - Disc derangements of the temporomandibular joint. A tissue-based characterization and implications for surgical treatment., Int J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jul;36(7):571-6. Epub 2007 Mar 27. 51. Huang G, LeResche L, Critchlow CW, Martin MD, Drangsholt M. Risk factors for diagnostic subgroups of painful temporomandibular disorders (TMD). J Dent Res 81 (2002) 284-288 52. Hugger A, Hugger S, Schindler HJ. - Surface electromyography of the masticatory muscles for application in dental practice. Current evidence and future developments. Int J Comput Dent. 2008;11(2):81-106. 53. Jensen U, Ruf S. - Longitudinal changes in temporomandibular disorders in young adults: indication for systematic temporomandibular joint screening., J Orofac Orthop. 2007 Nov;68(6):501-9. 54. Johansson A, Unell L, Carlsson GE, Söderfeldt B, Halling A: Gender difference in symptoms related to temporomandibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofacial Pain 17 (2003) 29-35


- 60 -

55. John MT, Dworkin SF, Mancl LA. - Reliability of clinical temporomandibular disorder diagnoses. Pain. 2005 Nov;118(1-2):61-9. Epub 2005 Sep 9. 56. John MT, Zwijnenburg AJ: Interobserver variability in assessment of signs of TMD. Int J Prosthodont 14 (2001) 265-270 57. Kaku M, Koseki H, Kawazoe A, Abedini S, Kojima S, Motokawa M, Ohtani J, Fujita T, Kawata T, Tanne K. - Treatment of a case of skeletal class II malocclusion with temporomandibular joint disorder using miniscrew anchorage. Cranio. 2011 Apr;29(2):155-63. 58. Kalaykova SI, Lobbezoo F, Naeije M. - Risk factors for anterior disc displacement with reduction and intermittent locking in adolescents., J Orofac Pain. 2011 Spring;25(2):153-60. 59. Kalpakci KN, Willard VP, Wong ME, Athanasiou KA - An interspecies comparison of the temporomandibular joint disc. J Dent Res. 2011 Feb;90(2):193-8. Epub 2010 Nov 29. 60. Kamisaka M, Yatani H, Kuboki T, Matsuka Y and Minakuchi H: Four-year longitudinal course of TMD symptoms in an adult population and the estimation of risk factors in relation to symptoms. J Orofacial Pain 14 (2000) 224-232 61. Karibe H, Goddard G, McNeill C, Shih ST. - Comparison of patients with orofacial pain of different diagnostic categories., Cranio. 2011 Apr;29(2):138-43. 62. Katsoulis J, Richter M. - Efficacy of specific physiotherapy for temporomandibular joint dysfunction of muscular origin, Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2008 Feb;109(1):9-14. 63. Kavuncu V, Sahin S, Kamanli A, Karan A, Aksoy C. - The role of systemic hypermobility and condylar hypermobility in temporomandibular joint dysfunction syndrome. Rheumatol Int. 2006 Jan;26(3):257-60. Epub 2005 Jun 30. 64. Kitsoulis P, Marini A, Iliou K, Galani V, Zimpis A, Kanavaros P, Paraskevas G. - Signs and symptoms of temporomandibular joint disorders related to the degree of mouth opening and hearing loss., BMC Ear Nose Throat Disord. 2011 May 25;11:5. 65. Koh H, Robinson P. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003812. DOI: 10.1002/14651858.CD003812


- 61 -

66. Koole P, Koole R. - Diagnosis and classification of headache and temporomandibular disorders, a new opportunity. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2011 May;118(5):245-7. 67. Kumagai K, Hamada Y, Holmlund AB, Gotoh A, Nakaoka K, Arai G, Yamane S, Suzuki R. - The levels of vascular endothelial growth factor in the synovial fluid correlated with the severity of arthroscopically observed synovitis and clinical outcome after temporomandibular joint irrigation in patients with chronic closed lock., Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Feb;109(2):185-90. 68. Latif R, Sanei S, Shave C, Carter E. - Classification of Temporomandibular disorder from electromyography signals via Directed Transfer Function. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2008;2008:2904-7. 69. Learreta JA, Bono AE, Maffia G, Beas J. - The identification of temporomandibular joint disease through the masticatory cycle. Int J Orthod Milwaukee. 2005 Spring;16(1):11-5. 70. Licini F, Nojelli A, Segù M, Collesano V. - Role of psychosocial factors in the etiology of temporomandibular disorders: relevance of a biaxial diagnosis. Minerva Stomatol. 2009 Nov-Dec;58(11-12):557-66. 71. Lin YC, Hsu ML, Yang JS, Liang TH, Chou SL, Lin HY. - Temporomandibular joint disorders in patients with rheumatoid arthritis. J Chin Med Assoc. 2007 Dec;70(12):527-34. 72. Macfarlane TV, Blinkhorn AS, Davies RM, Kincey J, Worthington HV: Oro-facial pain in the community: prevalence and associated impact. Community Dent Oral Epidemiol 30 (2002) 52-60 73. Macfarlane TV, Glenny A-M, Worthington HV. Systematic review of populationbased epidemiological studies of oro-facial pain. Journal of Dentistry, 2001; 29: 451-467. 74. Madland G, Feinmann C, Newman S: Factors associated with anxiety and depression in facial arthromyalgia. Pain 84 (2000) 225-232 75. Magnusson T, Egermark I and Carlsson GE: A longitudinal epidemiologic study of signs and symptoms of temporomandibular disorders from 15 to 35 years of age. J Orofacial Pain 14 (2000) 310-319


- 62 -

76. Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE: A prospective investigation over two decades on signs and symptoms of temporomandibular disorders and associated variables. A final summary. Acta Odontol Scand 63 (2) (2005) 99-109 77. Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE: Treatment received, treatment demand, and treatment need for temporomandibular disorders in 35-year-old subjects. Cranio 20 (2002) 11-7 78. Maluf SA, Moreno BG, Crivello O, Cabral CM, Bortolotti G, Marques AP. - Global postural reeducation and static stretching exercises in the treatment of myogenic temporomandibular disorders: a randomized study., J Manipulative Physiol Ther. 2010 Sep;33(7):500-7. 79. Marklund S, Wänman A. - Risk factors associated with incidence and persistence of signs and symptoms of temporomandibular disorders., Acta Odontol Scand. 2010 Sep;68(5):289-99. 80. Martinez Blanco M, Bagán JV, Fons A, Poveda Roda R.Osteoarthrosis of the temporomandibular joint. A clinical and radiological study of 16 patients. Med Oral. 2004 Mar-Apr;9(2):110-15, 106-10. 81. Martins-Júnior RL, Palma AJ, Marquardt EJ, Gondin TM, Kerber Fde C - Temporomandibular disorders: a report of 124 patients., J Contemp Dent Pract. 2010 Oct 14;11(5):071-8. 82. McGoldrick DM, Stassen LF. - Management of acute dislocation of the temporomandibular joint in dental practice.J Ir Dent Assoc. 2010 Dec-2011 Jan;56(6):268-70. 83. McNeill C (Ed): Diagnostic classification. In: Temporomandibular disorders: 84. Mongini F. - Temporomandibular disorders and tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 2007 Dec;11(6):465-70. 85. N Taşkaya-Yılmazb, L Incesua, M Öğütcen-Toller, E Uzunb - Relationship of condylar position to disc position and morphology, Europ J of Radiol, Volume 51, Issue 3, Pages 269-273 (September 2004) 86. Nassif NJ, Al-Saleeh F, Al-Admawi M: The prevalence and treatment needs of symptoms and signs of temporomandibular disorders among young adult males. J Oral Rehabil 30 (2003) 944-950


- 63 -

87. Netter F. H. - Atles of Human Anatomy. 5th edition. 2010. 88. Nilsson IM, List T, Willman A. - Adolescents with temporomandibular disorder pain-the living with TMD pain phenomenon. J Orofac Pain. 2011 Spring;25(2):107-16. 89. Nilsson IM, List T, Willman A. - Adolescents with temporomandibular disorder pain-the living with TMD pain phenomenon., J Orofac Pain. 2011 Spring;25(2):107-16. 90. Okeson JP, de Leeuw R. - Differential diagnosis of temporomandibular disorders and other orofacial pain disorders., Dent Clin North Am. 2011 Jan;55(1):105-20. Review. 91. Okeson JP, de Leeuw R. - Differential diagnosis of temporomandibular disorders and other orofacial pain disorders. Dent Clin North Am. 2011 Jan;55(1):105-20. 92. Okeson JP: Management of temporomandibulardisorders and occlusion, ed 5, 2003, Mosby. 93. Olesen J; Third International Headache Classification Committee of the International Headache Society. - New plans for headache classification: ICHD-3., Cephalalgia. 2011 Jan;31(1):4-5. Epub 2010 Jul 5. 94. Öz S, Gökçen-Röhlig B, Saruhanoglu A, Tuncer EB - Management of myofascial pain: low-level laser therapy versus occlusal splints. J Craniofac Surg. 2010 Nov;21(6):1722-8. 95. Özkan NC, Ozkan F. - The relationship of temporomandibular disorders with headaches: a retrospective analysis. Agri. 2011 Jan;23(1):13-7. 96. Petitti DB (Ed): Meta-Analysis, Decision Analysis, and Cost-Effectiveness Analysis. Methods for Quantitative Synthesis in Medicine. Oxford University Press, Oxford, 2000, pp 2-15 97. Pow EH, Leung KC, McMillan AS: Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in Hong Kong Chinese. J Orofacial Pain 5 (2001) 228-234 98. Pullinger AG, Seligman DA: Quantification and validation of predictive values of occlusal variables in temporomandibular disorders using a multifactorial analysis. J Prosthet Dent 83 (2000) 66-75 99. Rees L.A. - The Structure and Function of the Mandible Joint, Brit. Dent. J., 96:125-133..


- 64 -

100. Reiter S, Winocur E, Gavish A, Eli I. - Severe limitation of mouth opening, Refuat Hapeh Vehashinayim. 2004 Oct;21(4):36-46, 95. Hebrew. 101. Rigon M, Pereira LM, Bortoluzzi MC, Loguercio AD, Ramos AL, Cardoso JR. - Arthroscopy for temporomandibular disorders., Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11;5:CD006385. Review. 102. Riley III JL, Gilbert GH: 2001 Orofacial pain symptoms: an interaction between age and sex. Pain 90 (2001) 245-256 103. Rodrigues D, Siriani AO, Bérzin F. - Effect of conventional TENS on pain and electromyographic activity of masticatory muscles in TMD patients., Braz Oral Res. 2004 Oct-Dec;18(4):290-5. 104. Rodrigues-Bigaton D, Berni KC, Almeida AF, Silva MT - Activity and asymmetry index of masticatory muscles in women with and without dysfunction temporomandibular., Electromyogr Clin Neurophysiol. 2010 Nov-Dec;50(7-8):333-8. 105. Rollman GB, Gillespie JM: The role of psychophysiological factors in temporomandibular disorders. Curr Rev Pain 4 (2000) 71-81 106. Sato S, Kawamura H. - Natural course of non-reducing disc displacement of the temporomandibular joint: changes in electromyographic activity during chewing movement. J Oral Rehabil. 2005 Mar;32(3):159-65. 107. Schmidt JE, Carlson CR. - A controlled comparison of emotional reactivity and physiological response in masticatory muscle pain patients., J Orofac Pain. 2009 Summer;23(3):230-42. 108. Schmitter M, Rammelsberg P, Hassel A. - The prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in very old subjects. J Oral Rehabil. 2005 Jul;32(7):467-73. 109. Scopel V, Alves da Costa GS, Urias D. - An electromyographic study of masseter and anterior temporalis muscles in extra-articular myogenous TMJ pain patients compared to an asymptomatic and normal population., Cranio. 2005 Jul;23(3):194-203. 110. Shakya S, Ongole R, Sumanth KN, Denny CE - Chronic bilateral dislocation of temporomandibular joint., Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2010 Apr-Jun;8(30):251-6.


- 65 -

111. Stegenga B, Schouten H. - Mandibular pain and movement disorders, focusing on the temporomandibular joint., Ned Tijdschr Tandheelkd. 2007 Jan;114(1):41-6. 112. Stegenga B. - Nomenclature and classification of temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil. 2010 Oct;37(10):760-5. doi: 10.1111/j.1365-2842.2010. 113. Stegenga B. - Osteoarthritis of the temporomandibular joint organ and its relationship to disc displacement., J Orofac Pain. 2001 Summer;15(3):193-205. 114. Steltman AT. - Musculoskeletal dysfunction., SADJ. 2011 Feb;66(1):4-5. 115. Storm C, Wänman A. - Temporomandibular disorders, headaches, and cervical pain among females in a Sami population., Acta Odontol Scand. 2006 Oct;64(5):319-25. 116. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, Moher D, Becker BJ, Sipe TA, Thacker SB: Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology. JAMA 283 (2000) 2008-2012 117. Suzuki T, Segami N, Sato J, Nojima T. - Accuracy of histologic grading of synovial inflammation in temporomandibular joints with internal derangement using Gynther's system., J Oral Maxillofac Surg. 2001 May;59(5):498-501; discussion 502. 118. Sylvester DC, Exss E, Marholz C, Millas R, Moncada G - Association between disk position and degenerative bone changes of the temporomandibular joints: an imaging study in subjects with TMD., Cranio. 2011 Apr;29(2):117-26. 119. Sylvester DC, Exss E, Marholz C, Millas R, Moncada G. - Association between disk position and degenerative bone changes of the temporomandibular joints: an imaging study in subjects with TMD.Cranio. 2011 Apr;29(2):117-26. 120. Tartaglia GM, Lodetti G, Paiva G, Felicio CM, Sforza C. - Surface electromyographic assessment of patients with long lasting temporomandibular joint disorder pain., J Electromyogr Kinesiol. 2011 Aug;21(4):659-64. Epub 2011 Apr 3. 121. Taskaya-Yilmaz N, Ceylan G, Incesu L, Muglali M. - A possible etiology of the internal derangement of the temporomandibular joint based on the MRI observations of the


- 66 -

lateral pterygoid muscle. Surg Radiol Anat. 2005 Mar;27(1):19-24. Epub 2004 Nov 26. 122. Tecco S, Crincoli V, Di Bisceglie B, Saccucci M, Macrĺ M, Polimeni A, Festa F. - Signs and symptoms of temporomandibular joint disorders in Caucasian children and adolescents. ,Cranio. 2011 Jan;29(1):71-9. 123. Troeltzsch M, Troeltzsch M, Cronin RJ, Brodine AH, Frankenberger R, Messlinger K. - Prevalence and association of headaches, temporomandibular joint disorders, and occlusal interferences., J Prosthet Dent. 2011 Jun;105(6):410-7. 124. van Loon JP, de Bont LG, Spijkervet FK, Verkerke GJ, Liem RS. - A short-term study in sheep with the Groningen temporomandibular joint prosthesis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000 Oct;29(5):315-24. 125. Von Piekartz H, Lüdtke K. - Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomized controlled study. Cranio. 2011 Jan;29(1):43-56. 126. Wahlund K: Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and methodological studies and a randomized controlled trial. Swed Dent J 164 (2003) 2-64 127. Xu WH, Ma XC, Guo CB, Wu RG. - Psychological status in patients with temporomandibular disorders.Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2005 Sep;40(5):359-61. Chinese.

Documents

Rezumat Timofti (Aungurencei) Andra Elena