1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

REZUMATUL TEZEI

METODE ACTUALE DE DIAGNOSTIC ÎN REABILITAREA EDENTAŢIEI

COORDONATOR ŞTIIŢIFIC: PROF.UNIV.DR.MARIA URSACHE PROF.UNIV.DR.NORINA FORNA

DOCTORAND: DR. OTILIA GRUNBERG

2012

2

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

METODE ACTUALE DE DIAGNOSTIC ÎN REABILITAREA

EDENTAŢIEI

COORDONATOR ŞTIIŢIFIC: PROF.UNIV.DR.MARIA URSACHE PROF.UNIV.DR.NORINA FORNA

DOCTORAND: DR. OTILIA GRUNBERG

2012

3

CUPRINS

INTRODUCERE

STADIUL CUNOASTERII

CAPITOLUL I STUDII STATISTICE ALE PREVALENTEI EDENTATIEI PARTIAL INTINSE FATA DE ALTE ENTITATI CLINICE IN PATOLOGIA ORALA

CAPITOLUL II CORELAREA TABLOULUI CLINIC AL EDENTATIEI PARTIALE INTINSE CU CEL AL ALTOR TIPURI DE EDENTATIE- REDUSA, REDUSA INTERCALATA, TOTALA II.1. Introducere II.2. Semne subiective

II.3. Semne obiective II. 3.1. Semne faciale II.3.2. Semne intraorale

II.4. Evoluţia suportului odonto-parodontal II.5. Complicaţiile edentaţiei parţial întinse II.6. Conceperea planului de tratament CAPITOLUL III ÎNTOCMIREA TENTATIVEI DE PROIECT CU EFECT COORDONATOR ASUPRA TUTUROR PROCEDURILOR CE PRECED MOMENTUL ABORDARII CONSTRUCTIEI PROTETICE PROPRIU-ZISE

III.1. Introducere III.2. Conceperea planului de tratament III.3. Evaluarea tentativei de proiect prin diferite mijloace protetice in functie de cimpul protetic

III.4. Evaluarea tentativei de proiect prin diferite mijloace protetice in functie de caracteristicile protetice ale clasei de edentatie precum si biodinamica protezelor parţiale

III.5. Refacerea functiei estetice in protezarea partial amovibila

CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL IV METODOLOGIA CERCETĂRII

IV.1. Introducere IV.2. Motivaţia alegerii temeI IV.3. Scopul şi obiectivele cercetării IV.4. Direcţii de cercetare IV.4. Material şi metodă IV.5. Concluzii

4

CAPITOLUL V EVALUAREA INCIDENŢEI ŞI PREVALENŢEI EDENTAŢIEI PARŢIALE ÎNTINSE

V.1. Introducere V.2. Scopul şi obiectivele cercetării V.3. Material şi metodă V.4. Rezultate şi discuţii V.4. Concluzii

CAPITOLUL VI ROLUL ETAPELOR CLINICE ÎN EFICIENTIZAREA MANAGEMENTULUI TERAPEUTIC ÎN EDENTAŢIA PARŢIAL ÎNTINSĂ

VI.1. Introducere VI.2. Scopul şi obiectivele cercetării VI.3. Material şi metodă VI.4. Rezultate şi discuţii VI.4. Concluzii

CAPITOLUL VII ÎNTOCMIREA UNUI GHID TERAPEUTIC ÎN EDENTAŢIA PARŢIAL ÎNTINSĂ- PREMISELE UNUI PROGRAM NAŢIONAL

VII.1. Introducere VII.2. Scopul şi obiectivele cercetării VII.3. Material şi metodă VII.4. Rezultate şi discuţii VII.4. Concluzii

CAPITOLUL VIII CONCLUZII GENERALE BIBLIOGRAFIE

5

INTRODUCERE Concepţia sistemică în profilaxia îmbolnăvirilor sistemului stomatognat ne obligă la o

abordare simultană a tehnicilor profilactice complexe ce vizează conservarea stării de sănătate a tuturor elementelor sistemului în viziune bio-psiho-socială prin acţiuni profilactice comune sau individuale pe parcursul tratamentului propriu-zis.

În urma confruntării paletei de posibilităţi terapeutice selectate din experienţa teoretică şi practică personală, cu criteriile pe baza cărora se stabileşte planul de tratament, este individualizată „tentativa de proiect” ca formă primară a planului de tratament. Criteriile care orientează planul de tratament în edentaţia partială întinsă sunt : criteriul socio-economic, criteriul dotării tehnice, criteriul competen ţei profesionale, criteriul biologic, criteriul biomecanic. Totuşi în alegerea soluţiei finale de tratament medicul va ţine cont şi de cerinţa pacientului în ceea ce priveşte redarea fizionomiei, montarea dinţilor frontali, culoarea dinţilor artificiali, fără a ignora principiile care stau la baza planului de tratament. În scopul redării unei estetici corespunzătoare montare dinţilor artificiali în proteza parţial amovibilă se vor lua în considerare întotdeauna forma, culoarea, poziţia, dimensiunea dinţilor restanţi.[3, 4]

Structurile suport pentru proteza parţială (dinţi stâlpi, creste alveolare edentate) sunt

ţesuturi vii şi sunt supuse acţiunii forţelor. In scopul menţinerii integrităţii acestor structuri, practicianul trebuie să ia în considerare direcţia, durata, şi frecvenţa aplicării forţelor, la fel ca şi intensitatea, magnitudinea forţei. Componenta osoasă care se va lua în considerare este reprezentată atât de osul de susţinere a dinţilor stâlpi, cât şi de creasta osoasă edentată alveolară, acoperită de mucoasă. Dacă forţele distructive pot fi pot fi minimalizate, atunci structurile suport vor fi capabile să preia şi să transmită forţa fără modificări patologice sau fiziologice. Pentru o mai bună repartizare şi uniformizare a forţelor ce se dezvoltă la nivelul protezelor parţiale acestea pot fi direcţionate, distribuite şi minimalizate de alegerea judicioasă a design-ului, a poziţiei elemntelor protezei precum şi de obţinerea unei ocluzii armonioase. Bineinţeles, design-ul protezelor parţial amovibile necesită consideraţii de ordin mecanic şi biologic. “Mare precautie şi rezervă sunt esenţiale când încercăm să evaluăm fenomenele biologice şi evaluările matematice.”- Tylman

Daniel van Steenberghe, 2004, afirma ca patologia orala implica o suma de discipline medicale, dar proteticienii joaca rolul cheie.

În timp ce înainte conceptele de frezare şi obturare erau lege artis, astăzi directivele europene au stabilit importanta prevenţiei, diagnosticului şi tratamentului anomaliilor si afectiunilor odontale, orale, osoase si ale tesuturilor moi implicate. [14, 17]

Patologia orală implică astfel o larga arie de afecţiuni, pornind de la xerostomie până la despicaturile palatine si de la halena fetida pana la grefele osoase.

În ultimul deceniu s-au inregistrat mari progrese in studiul impactului inflamatiilor orale cronice, in special al bolii parodontale, asupra starii de sanatate a intregului organism.Se realizeaza si sunt necesare inca cercetari asupra functiilor sistemului stomatognat, luand in considerare inalta incidenta a unor afectiuni ca disfunctia cranio- mandibulara, edentatia, anomaliile congenitale sau dobandite. [35, 37]

Edentaţia, dar şi reabilitarea incorectă a acesteia pot contribui la scăderea calităţii şi chiar la scurtarea duratei de viaţă a populaţiei în vârstă.

Rezultatele clinice secundare ale cercetarilor sunt cele care revolutioneaza planul de tratament sau necesitatea tratamentului mai mult decat tehnologia insasi. In ultimii ani, aceasta a evoluat in sensul progresului, integrand rezultatele obtinute din stiintele aplicate si din medicina in general.

În ceea ce priveste reabilitarea orala, sistemele imagistice digitale, sistemele computerizate sau tehnologiile cad cam sunt doar cateva exemple ale progresului tehnologic.

6

Eşecul tratamentului protetic parţial amovibil este determinat de respingerea, neacceptarea protezării de către pacient, având de cele mai multe ori cauze subiective, obiective sau chiar, existenta unei neacceptari in lipsa acestor cause cand apare implicarea factorului psihologic in interpretarea neadaptarii. Acuzele pacientului pot fi : durerea, muşcarea limbii sau a obrajilor, lipsa de menţinere a protezei, incapacitatea de a face masticaţie eficientă, acumularea de alimente sub proteză, dificultăţi de vorbire, senzaţie de greaţă, producerea unui zgomot, gustul metalic, salivaţia excesivă, senzaţia de arsură, senzaţia unui volum prea mare a protezei, alergia la acrilat, şi nu în ultimul rând neredarea corespunzătoare a fizionomiei. Medicul va remedia cauzele care au dus la disconfortul pacientului, iar în cazul în care nu se pot remedia se va recurge la realizarea unui nou aparat gnatoprotetic.[36]

Rol in satisfacţia pacientului protezat amovibil are comunicarea medic-pacient,

răbdarea, înţelegerea ca pe un lucru necesar pentru stabilitatea psihică a pacientului, explicarea pentru conştientizarea stării de sănătate, discutarea alternativelor de tratament, îndemînarea medicului, organizarea timpilor de lucru, încrederea, rapiditatea şi profesionalismul acestuia din urmă.[96]

În prezent exista doar cîteva studii concentrate asupra subiectului comunicării ca fiind legătura dintre pacient/practician şi rezultatele tratamentului protetic. Există caracteristici importante pentru structura şi conţinutul procesului de comunicare în sine. Cîteva din aceste caracteristici au arătat că au efecte asupra rezultatului tratamentului. În context medical, procesul de comunicare s-a arătat ca avînd efecte asupra rezultatului tratamentului efectuat. Este foarte important pentru rezultatul tratamentului protetic şi calitatea vieţii pacientului, faptul că medicul trebuie să înţeleagă statusul psihosocial şi emoţional al pacientului, mai ales cînd se refac funcţii pierdute ale sistemului stomatognat, acesta fiind rolul tratamentului protetic. De aceea este indicat ca medicul şi pacientul să discute înainte despre planul de tratament şi despre schimbările pe care acesta le va avea asupra calităţii vieţii pacientului.

În ultimele decenii, tratamentul edentaţiei a cunoscut schimbări majore din multiple

cauze, printre care se numără creşterea duratei de menţinere a dinţilor pe arcadă, creşterea nivelului învăţământului medical stomatologic, introducerea unor noi tehnici, metode şi materiale etc.

Adresându-se medicului stomatolog pentru rezolvarea edentaţiei, mulţi pacienţi nu acceptă, cel puţin în prima etapă, protezarea mobilizabilă, insistând asupra variantelor de protezare fixă, indiferent de costurile (de orice natură) pe care le au de suportat. În aceste cazuri, medicului îi revine sarcina de a examina corect şi competent cazul şi de a stabili cu pacientul, în funcţie de particularităţile acestuia, varianta optimă de tratament în condiţiile date (situaţia clinică, posibilităţi tehnice, materiale şi financiare, beneficiul biologic şi funcţional al protezării etc.).

Tratamentul protetic al edentaţiei trebuie văzut ca un produs al analizei comparative dintre avantajele şi dezavantajele bio-funcţionale pe care cazul le implică. Pe lângă restabilirea parţială a funcţiilor sistemului stomatognat, un tratament protetic ridică o serie de neajunsuri legate de periclitarea integrităţii diferitelor structuri ale sistemului stomatognat (ex. vitalitatea dinţilor), de facilitare a apariţiei altor îmbolnăviri (carii secundare, boală parodontală), de costul uneori foarte ridicat al tratamentului şi, nu în ultimul rând, de riscul eşuării acestuia.[]23

7

Proteza parţială de-a lungul timpului a rămas şi este în continuare un domeniu greu de înţeles în protetica dentară. Acum, mai mult ca niciodată a sosit timpul să fie recunoscute, corectate şi respectate conceptele ce stau la baza tratamentului prin proteze parţiale. Proteza parţială a căpătat aztăzi noi valenţe, fiind indicată din mai multe motive :

- media de vârstă a crescut, fiind recuperaţi cât mai mulţi dinţi; - implanturile şi aparatele gnatoprotetice conjuncte nu întotdeauna pot fi indicate; - reprezintă unica soluţie în cazul pacienţilor cu tare organice, cât şi a celor care au

fost protezaţi cu ajutorul implantelor.

Complexul câmp protetic – proteză presupune condiţii de stabilitate biomecanică. Aparatul gnatoprotetic devine proteză când se aplică şi se integrează în sistemul câmpului protetic , realizând completarea morfologică şi refacerea funcţională a unui organ (arcada dento-alveolară). Pentru a exercita atributele organului pe care îl înlocuieşte, proteza trebuie să prezinte o foarte bună congruienţă şi stabilitate , asfel să nu sufere câmpul protetic (solicitat pe o porţiune limitată) şi nici proteza (care se poate fractura).[22]

Îndeplinirea funcţiilor sistemului stomatognat devine posibilă prin realizarea dinamicii mandibulare cu şi fără contact dentar. Alături de arcada dentară restantă, aparatul gnatoprotetic adjunct va suporta solicitări variate ca direcţie , sens, punct de aplicare, intensitate.

CAPITOLUL IV METODOLOGIA CERCETĂRII

IV.1. Introducere

Multitudinea de cazuri clinice ce necesită tratament amovibil ne pune în imposibilitatea clasificării metodelor de tratament în funcţie de starea de edentaţie. Ceea ce se poate deduce în urma unui examen clinic minuţios este întinderea edentaţiei, gradul de compensare la nivelul suportului odontal, parodontal, mucos şi osos şi menţinerea relaţiei de ocluzie stabilă. Multitudinea tehnicilor de protezare şi divesificarea în timp a materialelor protetice, cu o compoziţie chimică din ce în ce mai sofisticată cresc riscul apariţiei unor reacţii adverse, cu repercursiuni asupra psihicului pacientului, asupra continuităţii relaţiilor sociale.

Din aceste motive, profesia de medic dentist nu trebuie să se rezume numai la latura clinică şi tehnologică ce priveşte edentaţia, ci presupune şi adaptarea materialelor dentare la fiecare caz clinic în parte, în funcţie de receptivitatea fiecărui pacient. Urmărirea şi înţelegerea reacţiilor dezvoltate la nivel local şi general ale pacientului faţă de tratamentul protetic trebuie să reprezinte o parte componentă a actului stomatologic efectuat

8

IIVV..22.. MMoottiivvaaţţiiaa aalleeggeerriiii tteemmeeii

Protezarea hibridă reprezintă o alternativă de tratament de lungă durată care prin indicaţiile şi avantajele pe care le oferă îmbunatăţeşte confortul pacientului, dar mai ales permite refacerea funcţiilor sistemului stomatognat..

Soluţia terapeutică protetică ideală este reprezentată de varianta implantară fixă care poate fi aplicată doar în anumite cazuri clinice.

Timpul necesar derulării etapelor clinice în realizarea protezării mobile, respectiv implantare este îndelungat şi din acest motiv dorim să venim în întâmpinarea clinicianului cu noi programe şi tehnici care să contribuie la eficientizarea tratamentelor protetice.

IIVV..33.. SSccooppuull şşii oobbiieeccttiivveellee cceerrcceettăărriiii

Studiul îşi propune să creeze traiectorii ergonomice eficiente în cadrul terapiei edentaţiei parţial întinse, prin evidenţierea metodelor şi tehnicilor moderne şi eficiente corespunzătoare fiecărei etape de tratament.

Un cabinet dentar reprezinta o organizatie cu obiect unic; servicii dentare. Tot procesul, prin care trece cabinetul dentar pentru realizarea serviciului medical, se numeste management dentar. Cum toate cabinetele dentare existente ofera servicii stomatologice rezulta ca toate practica management dentar. Acesta poate fi aplicat intr-un mod organizat dupa reguli si cu un tel bine definit, sub forma unui business plan sau poate fi facut anarhic , fara ca nici macar sa nu i se constientizeze existenta. Raportul calitatii celor doua este direct proportional; cu cat calitatea managementului va creste cu atat va creste si calitatea serviciului final.

IIVV..44.. DDiirreeccţţiiii ddee cceerrcceettaarree

Studiul a vizat materializarea următoarelor direcţii de cercetare:

Eficientizarea fiecărei etape clinice de tratament protetic în cadrul protezării amovibile;

Utilizarea programului Pro-Dent la pacienţii edentaţi parţial întins în scopul alegerii soluţiei terapeutice de elecţie;

Studiul statistic a unui lot de pacienţi care au beneficiat de tratament protetic Redactarea unui ghid terapeutic în edentaţia parţial întinsă care va constiuti premisele

unui program naţional în acest domeniu.

IIVV..44.. MMaatteerriiaall şşii mmeettooddăă

Studiul a fost realizat pe un lot de 135 de pacienţi de pacienţi care s-au prezentat în

Baza Clinică de învăţământ în perioada aprilie 2007- decembrie 2009, cu diagnosticul de edentaţie parţial întinsă, edentaţie subtotală sau edentaţie totală la cel puţin un maxilar.

Pacienţii au fost supuşi examenelor clinice şi paraclinice pe baza cărora s-a stabilit diagnosticul complet, precum şi tentativa de proiect a planului de tratament.

Pe baza datelor obţinute au fost stabiliţi indicii clinico-biologici ai fiecărui pacient luat în studiu. Indicii negativi au fost monitorizaţi, indicându-se etapa de tratament în care aceştia ar putea fi pozitivaţi.

9

De asemeni, au fost stabilit gradul de acceptare a tratamentului protetic la pacienţii luaţi în studiu.

Tipuri de studii utilizate:

analiza statistică a unui lot de pacienţi diagnosticaţi cu edentaţie parţial întinsă la care s-a optat pentru protezare cu proteza scheletată, datorită particularităţilor câmpului protetic. În cadrul acestei cercetări s-a folosit pentru prelucrarea statistică a datelor programul SPSS 16.00 for WINDOWS pentru determinarea frecvenţei, reprezentarea grafică a dreptei regresiei, coeficientul de regresie, şi corelaţia Pearson respectiv R.E.M.L. - cea mai sigură metodă pentru estimarea parametrilor genetici (Restricted Maximum Likelihood), folosit la estimarea coeficientului de heritabilitate şi corelaţiilor fenotipice, genetice şi de mediu, dedicat cercetării medicale.

Realizarea examenelor clinice şi paraclinice şi stabilirea grilei de diagnostic, precum şi a tabelelor cu precizarea clară a indicilor clinico-biologici pozitivi şi negativi.

Calcularea indicilor necesari stabilirii scorului iniţial, final, precum şi a prognosticului terapeutic pentru pacienţii luaţi în studiu utilizaţi în cadrul programului computerizat Pro-Dent.

Pe baza experienţei clinice se va stabili un ghid terapeutic practic util în cadrul terapiei cu proteze fixe, mobile, maxilo-faciale, precum şi a terapiei implantare.

IIVV..55.. CCoonncclluuzziiii

1. Posibilitatile terapeutice in edentatia partiala intinsa sunt variate, insa limitele sunt impuse de particularitatile de cimp protetic, fara a eluda criteriile socio-economice.

2. Deşi, în geenral în literatura de specialitate, preocuparea pentru aspectul fizic este considerată un atribut dominant al vârstelor tinere, în cadrul acestui studiu au fost constatate diferenţe semnificative pe grupe de vârstă relativ la caracteristica protezării de a produce un aspect facial dezagreabil. Se poate trage concluzia că şi vârstnicii sunt interesaţi de aspectul lor fizic ca şi tinerii.

10

CAPITOLUL V

EVALUAREA INCIDENŢEI ŞI PREVALENŢEI EDENTAŢIEI PARŢIALE ÎNTINSE

V.1. Introducere

Evaluarea incidenţei şi prevalenţei edentaţiei parţiale întinse constituie un punct de plecare în scopul argumentării şi diversificării alegerii soluţiei de tratament dictată de o serie de parametri deosebit de importanţi privitori la starea generală, aspectele loco-regionale şi locale, odonto-parodontale şi muco-osoase. Studiile statistice derulate în acest capitol au rolul de a cuantifica interrelaţia dintre tipul de edentaţie, relaţia dintre resobţie -atrofie şi soluţia terapeutică aleasă, o parte importantă din această sferă revenind protezărilor parţial mobile scheletizate. V.2. Scopul studiului

Studiul a avut ca scop stabilirea indicilor clinico-biologici ai fiecărui pacient luat în studiu. Indicii negativi au fost monitorizaţi, indicându-se etapa de tratament în care aceştia ar putea fi pozitivaţi.

De asemeni, a fost stabilit gradul de acceptare a tratamentului protetic la pacienţii luaţi în studiu.

VV..33.. MMaatteerriiaall şşii mmeettooddăă

Studiul a fost realizat pe un lot de 135 de pacienţi de pacienţi care s-au prezentat în Baza Clinică de învăţământ în perioada aprilie 2007- decembrie 2009, cu diagnosticul de edentaţie parţial întinsă, edentaţie subtotală sau edentaţie totală la cel puţin un maxilar.

Pacienţii au fost supuşi examenelor clinice şi paraclinice pe baza cărora s-a stabilit diagnosticul complet, precum şi tentativa de proiect a planului de tratament.

VV..44.. RReezzuullttaattee şşii ddiissccuuţţiiii

În studiu au fost incluşi un număr de 45 bărbaţi şi 90 femei. Se reamarcă prevalenţa

pacienţilor de sex feminin luaţi în studiu.

11

Fig.V.1. Distribuţia pacienţilor în funcţie de sex

S-au prezentat 12 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 46-55 ani, 31 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 56-65 ani. Se remarcă un număr crescut de pacienţi, 52, cu vârsta cuprinsă în intervalul 66-75 ani. După această vârstă se remarcă o scădere a ponderii pacienţilor; astfel au fost prezenţi un număr de 32 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 76-85 de ani, respectiv 8 pacienţi peste 85 ani.

Fig.V.2. Distribuţia în funcţie de vârstă a pacienţilor În funcţie de distribuţia pacienţilor după nivelul de şcolarizare se poate remarca preponderenţa pacienţilor fără studii superioare, cu un nivel scăzut de instruire. Tabel V.1. nivelulul de şcolarizare 4 clase 35 5 clase 12 6 clase 16 7 clase 14 8 clase 14 12 clase 12 Scoala profesională

18

facultate 14

12

0

5

10

15

20

25

30

35

40

4 clas

a

5 clas

e

6 clas

e

7 clas

e

8 clas

e

12 cl

ase

sc.pr

of

facult

ate

Fig.V.3. Distribuţia în funcţie de nivelul de şcolarizare al pacienţilor

Starea generală a pacienţilor este un indice ce influenţează derularea manoperelor terapeutice în teritoriul oro-maxilo-facial, influenţând, temporizând sau anulând anumite variante terapeutice .

Analizând statusul general al pacienţilor evaluaţi, am constatat că 88 dintre pacienţi au prezentat o stare generală bună – aceasta fiind situaţia cea mai frecventă; un procent comparabil de pacienţi (24) suferă de hipertensiune arterială; 4 dintre aceştia suferă de epilepsie, 2 pacienţi prezentau diabet (elemente explicabile parţial şi prin vârsta relativ înaintată a lotului analizat), cei ce prezintă afecţiuni hepatice datorate virusului hepatitei C un pacient, 2 sunt purtători sănătoşi de bacil Koch, 2 dintre pacienţii din lotul studiat suferă de astm bronşic, 2 prezentau osteoporoză, 3 suferă de poliartrită reumatoidă, 3 au cataractă, 2 prezintă hipoacuzie, iar 4 afecţiuni digestive.

0102030405060708090

100

stare

gen.b

una

afect.

c-v

afect.

psihi

cedia

bet

hepa

tita

afect.

pulm

onare

osteo

poroz

a

catar

acta

hipoa

cuzie

afect.

digestv

e

Fig.V.4. Distribuţia în funcţie de starea generală a pacienţilor

În ceea ce priveşte distribuţia claselor de edentaţie se remarcă preponderenţa edentaţiei totale (40 de pacienţi), în timp ce edentaţia de clasa I Kennedy au avut doar 27 de pacienţi. Edentaţia subtotală a fost prezentă la un număr de 20 de pacienţi, în timp ce un număr de 14 pacienţi au prezentat edentaţie clasa I Kennedy cu modificări.

13

05

1015202530354045

I Ken

nedy

I Ken

nedy

cu m

od

II Ken

nedy

II Ken

nedy

mod

III Ke

nned

y

III Ke

nned

y mod

IV Ken

nedy

Ed.sub

totala

Ed.tota

la

Fig.V.5. Distribuţia în funcţie de clasele de edentaţie la lotul de pacienţi luaţi în studiu

La arcada maxilară se remarcă de asemeni prevalenţa edentaţiei totale la un număr de 20de pacienţi, următă de edentaţia subtotală (16 cazuri), edentaţia de clasa I Kennedy 14 cazuri, edentaţia de clasa III Kennedy 10 cazuri, iar edentaţiile de clasa II Şi a IV-a Kennedy câte 4 cazuri.

0

5

10

15

20

25

I Ken

nedy

II Ken

nedy

III Ke

nned

y

IV Ken

nedy

Ed.Sub

totala

Ed.toa

tala

Fig.V.6. Distribuţia în funcţie de nivelul de clasele de edentaţie la arcada maxilară

La arcada mandibulară primează edentaţia totală (17 cazuri), urmată de edentaţia de clasa I Kennedy 20 cazuri, edentaţia subtotală (11 cazuri), edentaţia de clasa III Kennedy 12 cazuri, iar edentaţiile de clasa II Şi a IV-a Kennedy 4 , respectiv 3 cazuri.

0

5

10

15

20

25

I Ken

nedy

II Ken

nedy

III Ke

nned

y

IV Ken

nedy

Ed.Sub

totala

Ed.toa

tala

Fig.V.7. Distribuţia în funcţie de nivelul de clasele de edentaţie la arcada mandibulară

14

În ceea ce priveşte efectuarea tratamentului protetic prin intermediul substitutelor

mobilizabile, 88 dintre pacienţi au dorit începerea tratamentului, în timp ce 37 dintre aceştia nu au dorit protezarea mobilă. 10 pacienţi erau nehotărâţi în legătură cu tratamentul protetic mobilizabil.

01020

3040506070

8090

100

Da Nu Nehotariti

Fig.V.8. Distribuţia pacienţilor în funcţie de atitudienea lor faţă de tratamentul protetic amovibil

VV..33.. CCoonncclluuzziiii

1. Studiile statistice derulate în acest capitol au rolul de a cuantifica interrelaţia dintre tipul de edentaţie, relaţia dintre resobţie -atrofie şi soluţia terapeutică aleasă, o parte importantă din această sferă revenind protezărilor parţial mobile scheletizate.

2. Se remarcă un număr crescut de pacienţi, 52, cu vârsta cuprinsă în intervalul 66-75 ani

3. În funcţie de distribuţia pacienţilor după nivelul de şcolarizare se poate remarca preponderenţa pacienţilor fără studii superioare, cu un nivel scăzut de instruire.

4. Analizând statusul general al pacienţilor evaluaţi, am constatat că 88 dintre pacienţi au prezentat o stare generală bună – aceasta fiind situaţia cea mai frecventă în timp ce un număr 24 de de pacienţi suferă de hipertensiune arterială, ceea ce a impus monitorizarea atentă a acestora pe tot parcursul tratamentului.

5. În ceea ce priveşte distribuţia claselor de edentaţie se remarcă preponderenţa edentaţiei totale (40 de pacienţi), în timp ce edentaţia de clasa I Kennedy au avut doar 27 de pacienţi. Edentaţia subtotală a fost prezentă la un număr de 20 de pacienţi, în timp ce un număr de 14 pacienţi au prezentat edentaţie clasa I Kennedy cu modificări.

15

CAPITOLULVI

MANAGEMENTUL REALIZĂRII TENTATIVEI DE PROIECT ÎN EDENTAŢIA PARŢIAL ÎNTINSĂ

VVII..11.. IInnttrroodduucceerree

Pentru a elabora un plan de tratament de elecţie pentru fiecare caz clinic în parte, acesta trebuie să fie corelat cu o serie de obiective şi criterii ce influenţează în mod decisiv derularea etapelor de pregătire, precum şi alegerea soluţiei terapeutice finale.

Reabilitarea orală complexă a câmpului protetic edentat parţial întins, la al cărui nivel sunt instalate complicaţii, este o condiţie esenţială în vederea unei protezări ulterioare corecte, ce include etape de pregătire nespecifică şi specifică. Intervenţiile specifice proprotetice la nivelul suportului dentoparodontal şi muco-osos corectează indicii clinico-biologici negativi, optimizând menţinerea şi stabilizarea viitoarelor aparate gnatoprotetice parţial amovibile. Protezarea amovibilă convenţională reprezintă una din cele mai frecvente soluţii terapeutice oferite pacienţilor edentaţi din lumea întreagă. Dar pentru a asigura succesul tratamentului de reabilitare orală este necesară atât înţelegerea nevoilor pacienţilor cât şi a dificultăţilor de ordin clinic cu care medicul stomatolog se confruntă. Protezarea compozită şi reabilitarea implanto- protetică reprezintă alternative moderne de tratament ce refac armonios aspectele morfofuncţionale alterate de prezenţa edentaţiei.

VVII..22.. SSccoopp Lucrarea se doreşte a fi un real ghid utilizat în orice cabinet de medicină dentară în scopul eficientizării metodelor de înregistrare a datelor pacienţilor, precum şi alegerii soluţiei judicioase de tratament în acord cu particularotatea fiecărui caz clinic în parte. VVII..33.. MMaatteerriiaall şşii mmeettooddăă

Evaluarea indicilor clinico-biologici în edentaţia parţială întinsă

În vederea realizării unui tratament protetic eficient şi durabil este necesară o evaluare completă şi complexă a fiecărui caz clinic în parte prin cuantificarea tuturor indicilor clinico-biologici stabiliţi prin examenul clinic şi paraclinic. Se vor avea în vedere incidicii clinico-biologici generali, loco-regionali şi locali.

În aprecierea indicilor clinico-biologici generali, se iau în consideraţie starea generală, vârsta şi sexul. Din punct de vedere al stării generale, organismul poate fi sănătos clinic şi în acest caz nu există probleme în stabilirea planului de tratament, bolnavul fiind apt să suporte orice tratament gnatoprotetic complex.

Ţinând cont de faptul că soluţiile de tratament sunt multiple, de cele mai multe ori există mai multe opţiuni terapeutice pentru acelaşi pacient şi pe cale de consecinţă trebuie avute în vedere aspecte etice şi legale. În acest context folosirea unui Sistem Suport pentru Decizii Clinice (SSDC) devine o necesitate care poate aduce multiple beneficii atât unei asistenţe medicale private cât şi în cadrul unei instituţii cu obiective multiple, terapeutice, educaţionale şi ştiinţifice.

16

Folosind ca punct de plecare platforma aplicaţiei ProDent® existentă la nivelul Facultăţii de Medicină Dentară din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi s-a dezvoltat un sistem expert pentru evaluarea cazurilor clinice şi furnizarea unei soluţii terapeutice cu un anumit grad de plauzabilitate. Pentru aceasta s-a utilizat baza de date a aplicaţiei ProDent, bază de date complexă şi completă ce conţine toţi parametrii preluaţi de la pacienţi.

Principiul de evaluare al pacientului pleacă de la o cuantificare riguroasă a variabilelor ce individualizează un caz clinic anume, asociată ulterior cu o soluţie terapeutică de elecţie şi cu varianta de tratament tratament aplicată.

Astfel pacientul va fi încadrat într-o clasa clinică ce va orienta clinicianul spre o anumită variantă de plan de tratament. Această încadrare are două componente: una iniţială, stabilită la prima evaluare a pacientului şi una finală, efectuată după parcurgerea etapelor de pregătire specifică şi nespecifică.

Dacă statusul iniţial al pacientului nu necesită intervenţii pregătitoare se reţine doar evaluarea primară ca evaluare principală. În final prin combinarea încadrării clinice a pacientului cu prognosticul soluţiei terapeutice aplicate, raportată la soluţia terapeutică de elecţie vom obţine un scor final de evaluare, scor căruia îi va fi asociat un prognostic de evoluţie. Structura procesului de analiză descris mai sus este redată în figura

Fig. VI.1. Structura procesului de evaluare a pacienţilor EVALUAREA PACIENTULUI Din motive de reprezentare computaţională a acestor informaţii au fost stabilite trei categorii mari de parametri de evaluare:

- socio-economici, ce au menirea de a cuantifica aspectele legate de nivelul de calitate a vieţii pe care îl prezintă pacientul;

- psiho-comportamentali, ce evaluează modul în care se raportează pacientul la medicul dentist şi la aria de probleme specifice acestei discipline;

- clinico-biologici, care sunt destinaţi înregistrării situaţiei de fapt a cazului.

17

Indicatorul socio-economic 'ISE' se calculează pe baza indicilor de mai sus după formula:

unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, respectiv situaţia socio-economică ce nu permite efectuarea tratamentului, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care elementele sociale şi economice nu reprezintă un impediment. Prin urmare indicatorul socio-economic al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: Tabel VI.2. indicatorul socio-economic al pacientului

A) PARAMETRII PSIHO-COMPORTAMENTALI

Parametrii psiho-comportamentali sunt destinaţi evaluării modului în care pacientul se raportează din punct de vedere personal la sfera serviciilor de medicină dentară şi la deprinderile sanogene privitoare la cavitatea orală. Analiza acestor indicatori se efectuează, de asemenea, prin intermediul chestionarelor, fiind reprezentaţi în Tabelul Modalitatea de construcţie a indicatorului psiho-comportamental este redată în figura Indicatorul psiho-comportamental 'IPC' se calculează după formula:

unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, pentru ca valoarea 1 să indice pacientul care prezintă cea mai favorabilă atitudine faţă de serviciile de medicină dentară precum şi faţă de deprinderile sanogene privitoare la sistemul stomatognat. Tabel VI.3. Parametrii psiho-comportamentali

18

Fig. VI.3. indicatorul psiho-comportamental Prin urmare indicatorul psiho-comportamental al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări Tabel VI.4. Intrepretarea indicatorului psiho-comportamental

B) PARAMETRII CLINICO-BIOLOGICI

19

Parametrii clinico-biologici evaluează statusul local, loco-regional şi general al pacientului, iar informaţiile necesare cuantificării acestor parametri se obţin prin examen clinic şi investigaţii paraclinice. Parametrii clinico-biologici au fost împărţiţi în şase categorii, după cum urmează: Tabel VI.5. Parametrii clinico-biologici

Modalitatea de construcţie a indicatorului clinico-biologic este redată în figura Fig. VI.4

Fig. VI.4. Modalitatea de construcţie a indicatorului clinico-biologic Formula de calcul pentru indicatorul clinico-biologic este următoarea:

20

unde max(IX) reprezintă valorile maxime posibile ale indicilor respectivi, aceştia fiind calculaţi după cum urmează: � Indicele de stare generală - ISG – cuantifică parametrii descrişi în Tabelul, modalitatea sa de construcţie fiind redată în figura. unde max(IX) reprezintă valorile maxime posibile ale indicilor respectivi, aceştia fiind calculaţi după cum urmează: Tabel VI.6. Indicii de stare generală

Fig. VI.5. Indicele de stare generală Indicele de stare generală 'ISG' se calculează după formula:

 

21

unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă.

Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, respectiv stare generală ce contraindică absolut tratamentul, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care starea generală pacientului nu este afectată şi acesta poate primi soluţia terapeutică de elecţie.

Prin urmare indicele de stare generală al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: Tabel VI.7. indicele de stare generală

� Indicele de suport odontal - ISO - cuantificăparametrii descrişi în Tabelul 7.5, modalitatea sa de construcţie fiind redată în figura.

Fig. VI.6. Indicele de suport odontal

22

Tabel VI.8.Valori ale Indicelui odontal

Indicele de suport odontal 'ISO' se calculează după formula

unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, respectiv unităţile dento-parodontale nu sunt capabile să susţină nici o variantă terapeutică, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care unităţile dento-parodontale evaluate pot primi soluţia terapeutică de elecţie. Prin urmare indicele de suport odontal al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: Tabel VI.9.Interpretarea Indicelui odontal

� Indicele de suport parodontal - ISP – cuantifică parametrii descrişi în Tabelul 7.6, modalitatea sa de construcţie fiind redată în figura VI.7. Scorul final al pacientului Prin combinarea celor două evaluări (S1 şi S2) vom obţine un scor final al pacientului pe baza căruia se poate stabili un prognostic de evoluţie SCORUL FINAL SF = S1 + S2 respectiv: Tabel VI.23. Scorul final al pacientului

23

Ca interpretare putem spune că: - aplicarea unei soluţii terapeutice de elecţie (a) la nivelul unei situaţii clinice favorabile sau medii (A sau B) va conduce la un rezultat final cu un prognostic de evoluţie favorabil (pacient cu scor final 1); - o soluţie terapeutică de elecţie (a) sau intermediară (b) aplicată pe o situaţie clinică nefavorabilă (C) sau o soluţie terapeutică intermediară (b) aplicată unui caz clinic favorabil (A) sau mediu (B) va genera un rezultat final cu prognostic mediu; - o soluţie terapeutică nefavorabilă (c) aplicată în orice tip de situaţie clinică (A, B, C) va genera un rezultat final cu prognostic nefavorabil. Sinteza algoritmului de evaluare descris mai sus este concretizată în schema logică din figura

24

Fig. VI.12. Sinteza algoritmului de evaluare Pe foaia de observaţie se vor menţiona caracteristicile elementelor componente:

a) Şeile acrilice - numărul lor este diferit, egal cu numărul breşelor edentate, întinderea şeilor fiind în acord cu amplitudinea spaţiului protetic edentat; b) Dinţii artificiali - numărul dinţilor pentru fiecare şa în parte cu caracteristicile lor morfologice (decuspidări) şi cu modalitatea de concepţie a arcadei artificiale (ocluzie unilateral sau bilateral echilibrată, conducţie canină sau funcţie grup); c) Conectorul principal sub formă de placă palatină maxilară totală sau ameliorată (prin răscroire distală, decoletare, fenestrare, miniconectorul acrilic, conectorul Spoon) şi de placă linguală mandibulară. Alegerea formei conectorului principal se realizează în funcţie de statusul indicilor clinico-biologici ce caracterizează suportul muco-osos şi cel dento-parodontal; astfel, un număr suficient de elemente odonto-parodontale cu o bună implantare asociat cu zone biostatice bine reprezentate, o boltă palatină fără caracteristici negative sunt argumente pertinente pentru un design ameliorat al conectorului principal. d) Elementele de menţinere şi stabilizare reprezentate de croşetele simple acrilice, metalice sau metalo-acrilice. Se notează orientarea braţului liber al croşetului, în edentaţiile terminale recomandându-se croşetele deschise edental, pentru a contracara deplasarea spre distal a protezei parţiale. VVII..44.. RReezzuullttaattee şşii ddiissccuuţţiiii

În scopul eficientizării tratamentului protetic am utilizat programul Pro-Dent dedicat înregistrării datelor pacientului aflat în dotarea Bazei Clinice De Învăţământ Stomatologic obţinând valori ale indicilor ce caracterizează statusul general şi local al fiecărui pacient în parte. Aceşti indici vor sta la baza alegerii soluţiei de elecţie de tratament protetic

Caz clinic 1 Pacientul C.M 64 ani s-a prezentat pentru refacerea integrităţii arcadelor, precum şi a restabilirii funcţionale la nivelul sistemului stomatognat.

Pe baza indicilor obţinuţi s-a decis realizarea tratamentului protetic prin intermediul protezei scheletate retenţionate prin intermediul culiselor extracoronare.

Tabel VI.24. Indicii clinico-biologici

Suport Pozitivi Negativi

Generali Sex

Stare generala vârstă

25

Loco-Regionali ATM: lipsa durerii Absenta zgomotelor

articulare

ATM: dinamica mandibulara- excursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala, laterodeviatie stanga

Etaj inferior micşorat Odontal Prezenta dintilor

frontali maxilari, mandibulari,

Ax de implantare al dintilor normal

Existenţa punctelor de contact în zona frontală

LOC 3.3, 3.4, Resturi radiculare

recuperabile 1.1, 1.2, 2.1, 22, 23.

Numar scazut de dinti distribuiţi in zonele frontale mandibulara, maxilară

Abrazie generalizata gradul I la nivelul fetelor ocluzale ale dintilor restanti

Parodontal Recesiune parodontala 3.2, 3.3,

Creste alveolare edentate

Clasa III Atwood maxilar

Clasa IV Atwood mandibular

Tuberozităţi maxilare

Bine reprezentate Asimetrice dreapta=stânga

Tuberculi piriformi

resorbiţi

Bolta palatina adâncime medie

Plici alveolo-jugale

inserate la distanţă de creasta edentată maxilară, mandibulară

26

Fig. VI.13.Calcularea scorului iniţial, final precum şi stabilirea soluţiei de tratament şi a prognosticului acesteia.

27

Fig. VI.14. Imagini din timpul tratamentului protetic

VVII..55.. CCoonncclluuzziiii

1. Nu în toate cazurile clinice pot fi utilizate elemntele speciale de menţinere, sprijin şi

stabilizare, motiv pentru care se impun cunoaşterea perfectă a cazului clinic, dar şi a caracteristicilor dispozitivelor speciale

2. Din datele statistice rezultă că reabilitarea câmpului protetic în vederea protezării amovibile este o necesitate obiectivă, fapt demonstrat de numeroasele modificări ce apar la nivelul tututror elementelor câmpului protetic la pacienţii protezaţi care nu putut beneficia de o pregătire pro-protetică corespunzătoare.

3. In vederea realizării protezării compozite prin utilizarea conjunctoarelor pregătirea specifică a câmpului protetic este obligatorie datorită forţelor de intensitate care se dezvoltă la nivelul acestor elemente speciale de menţine, sprijin şi stabilizare.

4. Disjunctoarele se pot utiliza însă şi în cazul câmpurilor protetice deficitare, ele permiţând şeilor protetice un grad mai mare sau mai mic de mobilitate, evitându-se astfel efectul de pârghie pe care îl au protezele terminale cu sprijin mixt rigid asupra dinţilor stâlpi.

5. Programul computerizat Pro-Dent este util atât din punctul de vedere al evaluării statusului pacientului, cât şi al eficientizării monitorizării acestora.

6. Complexitatea edentatiei partiale intinse o situeaza ca entitate clinica cu o patologie specifica, avand un profund impact asupra morfologiei si functiei.

7. Aspectele complicatiilor in sfera edentatiei partial intinse au un rasunet decisiv la nivelul ATM conducand la o terapie tintita de reabilitare orala complexa.

8. Prevalenta edentatiei partial intinse la nivelul segmentului geriatric de varsta se constituie intr-un real sistem de alarma in ce privesc masurile de profilaxie a edentatiei

9. Este foarte important pentru rezultatul tratamentului protetic şi calitatea vieţii pacientului, faptul că medicul trebuie să înţeleagă statusul psihosocial şi emoţional al pacientului, mai ales cînd se refac funcţii pierdute ale sistemului stomatognat, acesta fiind rolul tratamentului protetic. De aceea este indicat ca medicul şi pacientul să discute înainte despre planul de tratament şi despre schimbările pe care acesta le va avea asupra calităţii vieţii pacientului.

CAPITOLUL VII

28

ROLUL ETAPELOR CLINICE ÎN EFICIENTIZAREA

MANAGEMENTULUI TERAPEUTIC ÎN EDENTAŢIA PARŢIAL

ÎNTINSĂ

VVIIII..11 IInnttrroodduucceerree

Edentaţia parţială fie ea redusă sau întinsă poate evolua fie spre compensare şi restabilirea homeostaziei sistemului stomatognat la o nouă situaţie, fie spre instalarea rapidă sau progresivă a dishomeostazei, fără posibilitate de revenire.

Mecanismele proprii compensatorii se pot constata: la nivelul suportului odontal prin abraziune (de cele mai multe ori la grupul frontal restant marginile incizale se transformă în suprafeţe care preiau funcţia masticatorie), depuneri de cement, fibre desmodontale mai numeroase, lamina dura îngroşată. La suportul parodontal se constată manşonul epitelial al gingiei marginale îngroşat. La nivelul crestei edentate trabeculaţiile osoase sunt organizate paralel cu muchia crestei, sunt bine organizate şi există o corticală osoasă continuă. În această etapă de edentaţie orice tip de protezare fixă sau mobilă rezolvată corect poate opri evoluţia edentaţiei. Cu cât întinderea edentaţiei este mai mare cu atât apar mai repede mecanismele de decompensare. La pacienţii vârstnici, cu o stare generală precară şi un metabolism deficitar decompensarea se manifestă la nivelul ţesuturilor de susţinere unde se constată creşterea mobilităţii dentare, congestia manşonului epitelial, lărgirea spaţiului periodontal, dispariţia laminei dura. Aceste fenomene sunt favorizate şi de edentaţia în sine care desfiinţează punctul de contact şi antrenează schimbarea poziţiei dinţilor, acţionând ca la “domino” şi grăbind evoluţia spre edentaţia totală. În absenţa unor stimuli corespunzători osul alveolar suferă un fenomen de atrofie şi resorbţie lentă, mucoasa acoperitoare se atrofiază şi că odată cu osul subiacent, fiind implicată direct în masticaţie. În tot acest ansamblu de manifestări se suprapune şi trauma ocluzală ce acţionează de cele mai multe ori lent, consecutiv apariţiei migrărilor dentare.

În contextul evoluţiei de edentaţie să nu uităm legătura interarcadică, stabilită prin ocluzie. S-au constatat frecvente manifestări ocluzale care accelerează starea de edentaţie din faza de debut, de la prima extracţie dentară: migrări dentare verticale şi orizontale ce antrenează modificarea curbelor sagitale şi transversale, cuspizilor de sprijin şi apariţia contactelor premature şi interferenţelor ocluzale.

VVIIII.. 22 SSccooppuull ssttuuddiiuulluuii

Multitudinea de cazuri clinice ce necesită tratament amovibil ne pune în

imposibilitatea clasificării metodelor de tratament în funcţie de starea de edentaţie. Ceea ce se poate deduce în urma unui examen clinic minuţios este întinderea edentaţiei, gradul de compensare la nivelul suportului odontal, parodontal, mucos şi osos şi menţinerea relaţiei de ocluzie stabilă.

29

O etapă esenţială de tratament este amprenta funcţională pe care o dorim să-i conferim valenţe ergonomice în cadrul managementului terapiei protetice amovibile. VVIIII.. 33.. MMaatteerriiaall şşii mmeettooddăă

În cadrul edentaţiei parţial întinse au fost descrise mai multe metode de amprentare funcţională, diferite de edentaţia totală, folosind de regulă anumite criterii: 1) clasa de edentaţie I,II,III,IV, Kennedy, V, VI, Kennedy, Applegate 2) câmp protetic cu suport muco-osos cu rezilienţă crescută sau scăzută; cu creastă edentată cu resorbţie accentuată sau staţionară; 3) tipul de protezare pentru care se face amprentarea:

1) protezare parţială mobilă 2) protezare mixtă unimaxilară 3) protezare copmpozită

4) situaţii clinice cu tot dinţii restanţi preparaţi sau când se păstrează şi dinţii nepreparaţi

5) tipul de ocluzie – absenţa contactelor dento-dentare – prezenţa contactelor dento-dentare instabile – prezenţa contactelor dento-dentare stabile Tehnicile de amprentare funcţionale cunoscute şi utilizate în funcţie de criteriile menţionate anterior sunt:

1. Amprenta funcţională prin tehnica dublului amestec 2. Amprenta funcţională prin wash-technique 3. Amprenta funcţională cu portamprentă individuală completă 4. Amprentă finală cu portamprentă decupată vestibular (Gysi, Osborne şi Lammie) 5. Amprentă finală cu portamprentă decupată incizal (Greenfield) 6. Amprentă funcţională cu model corectat (Applegate, Holmes) 7. Amprenta finală cu portamprentă decupată dentar

Este o tehnică de amprentare în 2 timpi propuse de Hindels şi Rouot şi necesită 2 portamprente. Prima este o portamprentă individuală decupată în dreptul dinţilor şi prevăzută cu butoni de presiune pe şei. Cea de a doua este o portamprentă standard, prevăzută cu orificii în dreptul butonilor de presiune ai primei portamprente. Prima amprentă se înregistrează cu Z.O.E., iar a doua cu material alginic. Este recomandată ca o amprentă de compresiune pentru câmpuri protetice dure, regulate şi neretentive.

De asemeni metoda de preparare a substructurilor organice poate eficientiza tratamentul protetic prin protezare mixtă.

VVIIII..44.. RReezzuullttaattee şşii ddiissccuuţţiiii 1. Amprentarea funcţională în edentaţia parţial întinsă În studiul nostru am iniţiat o tehnică de amprentare funcţională asemănătoare cu

tehnica Hindels dar am urmărit şi înregistrarea relaţiei de ocluzie concomitent cu amprentarea. Timpii de lucru au fost următorii:

a) amprentarea preliminare cu portamprentă standard şi alginat.

30

Fig.VII.1. amprentarea preliminare

b) Pe modelul preliminar am realizat o portamprentă individuală din acrilat

fotopolimerizabil, decupată complet în dreptul dinţilor restanţi; la nivelul crestelor edentate s-au aplicat valuri de ocluzie.

Fig.VII.2. portamprentă individuală

c) Am adaptat o portamprentă standard din material plastic pe câmpul protetic şi

apoi am practicat nişte orificii la nivelul crestelor edentate în dreptul bordurilor de ocluzie, astfel încât cele 2 portamprente să se completeze.

Fig.VII.3. adaptarea unei portamprente standard

Fig.VII.4. . adaptarea portamprentei standard pe model

d) Următoarea etapă a constat în amprentarea funcţională a periferiei câmpului

protetic cu ceară bucoplastică cu ajutorul testelor funcţionale Herbst.

31

Fig.VII.5. amprentarea funcţională a periferiei câmpului protetic

e) Am continuat cu amprentă funcţională centrală la nivelul zonei de sprijin muco-osos cu material siliconic fluid, nu înainte de a încălzi ceara şi apoi până la priza materialului siliconic am menţinut sub presiune ocluzală.

f) Fără a se îndepărta amprenta de pe câmpul protetic, în portamprenta standard decupată am încărcat acelaşi material siliconic şi am aplicat deasupra primei amprente. După priza materialului se dezinseră simultan cele 2 portamprente şi materialul de amprentă rămâne unitar înregistrând complet câmpul protetic.

Fig.VII.7. Înregistrarea amprentei funcţionale

Fig.VII.8. Amprenta funcţională

În scopul eficientizării tratamentului protetic am utilizat programul Pro-Dent dedicat înregistrării datelor pacientului aflat în dotarea Bazei Clinice De Învăţământ Stomatologic obţinând valori ale indicilor ce caracterizează statusul general şi local al fiecărui pacient în parte. Aceşti indici vor sta la baza alegerii soluţiei de elecţie de tratament protetic.

VVIIII..55.. CCoonncclluuzziiii 1. Metoda de amprentare funcţională cu 2 portamprente şi butoni de ocluzie pe care am prezentat-o o recomandăm în acele condiţii de edentaţie parţială cu câmp protetic pozitiv şi ocluzie stabilă. 2. Ca modalitate de lucru necesită o bună cooperare între medic, pacient şi tehnician şi are avantajul că înregistrarea relaţiei de ocluzie se face concomitent cu amprenta funcţională ceea ce înseamnă un timp de lucru mai puţin.

32

3. Nu se poate aplica decât la anumite situaţii clinice şi de aceea trebuie făcută o alegere corectă după un examen clinic şi diagnostic minuţios. 4. În scopul eficientizării etapei de preparare a substructurilor organice se recomandă folosirea setului indicat de freze, precum şi respectarea etapelor preparării. 5. Înregistrarea şi stocarea informaţiilor pacienţilor prin intermediul programului Pro-Dent reprezintă un pas important în cadrul managemntului oricărui cabinet de medicină dentară, dar mai ales în cadrul eficientizării tratamentului protetic. 6. Tehnicile moderne de amprentare au rolul de a scurta timpul alocat acestei etape de tratament protetic, dar, în aceleşi timp sunt mult mai fidele decât tehnica clasică cu portamprentă completă, deoarece înregistrează separat suportul odonto-parodontal şi cel muco-osos.

CAPITOLUL VIII

ÎNTOCMIREA UNUI GHID TERAPEUTIC ÎN EDENTAŢIA PARŢIAL ÎNTINSĂ- PREMISELE UNUI PROGRAM NAŢIONAL

VVIIIIII..11.. IInnttrroodduucceerree Medicina dentară a evoluat foarte mult în ultimii ani, iar gradul de diviziune şi specializare a crescut considerabil. De asemeni cerinţele pacienţilor se ridică la cote înalte în ceea ce priveşte tratamentele protetice în special ca urmare a invaziei de noi materiale, tehnici şi modalităţi de rezolvare a edentaţiilor. În acest context dorim să prezentăm un ghid util în cadrul terapiei protetice care să satisfacă în egală măsură cerinţele pacienţilor, dar şi echipa medic-tehnician dentar în ceea ce priveşte eficientizarea tratamentului. VVIIIIII..11.. SSccooppuull ssttuuddiiuulluuii Studiul îşi propune întocmirea unui ghid terapeutic practic privind protezele fixe, protezele mobile, protezele telescopice, protezele cu implanturi osteointegrate şi protezele maxilo-faciale în scopul garantării celor mai bune rezultate posibile pentru sănătatea pacienţilor.

VVIIIIII..11.. MMaatteerriiaall şşii mmeettooddăă Protetica Dentara e acea ramură a stomatologiei care se ocupă cu restabilirea şi menţinerea funcţiilor orale, al aspectului şi al sănătăţii pacientului ca modalitate de

33

restaurare ai dinţilor naturali şi/sau a substituirii dinţilor lipsă şi a ţesuturilor orale adiacente cu substituţi artificiali.

Proteza fixă e acea parte a medicinii dentare care se ocupă cu restaurarea şi/sau substituirea dinţilor cu elemente artificiale fixe.

Proteza amovibilă e acea parte a medicinii dentare ce se ocupă cu substituirea a dinţilor şi a structurilor adiacente a pacienţilor în totalitate sau parţial edentaţi cu substituţi artificiali amovibili.

Prin proteză telescopică se înţelege o proteză, fixă sau mobilă, susţinută de stâlpi dentari cu un sistem particular compus din două sub-unităţi (ancorare primară şi ancorare secundară).

Proteza pe implanturi e acea parte a proteticii ce se ocupă cu restaurarea obţinută prin amplasarea implanturilor.

Prin proteză maxilo-facială se înţelege un dispozitiv construit pentru pacienţi ce prezintă defecte congenitale sau dobândite (neoplazii sau traume) localizate în zona cervico-facială. VVIIII..44.. RReezzuullttaattee şşii ddiissccuuţţiiii

PROTEZELE FIXE Recurgerea la protezele fixe poate fi indicată şi în cadrul unui tratament

restaurativ ce prezintă utilizarea implanturilor. Substituirea protezelor în dezacord ar trebui condiţionată de înţelegerea studiului

de cauzalitate şi de o eficientă gestiune preventivă a cauzelor aflate la originea unui astfel de insucces. În orice circumstanţă, avantaje şi dezavantaje ale protezelor ar trebui să justifice tratamentul cerut şi să contra-balanseze efectele negative. Realizarea unei proteze, mai mult chiar, ar trebuie să fie întreprinsă numai în situaţiile în care un tratament restaurativ similar avansat a fost considerat în mod clar în gradul de ameliorare a statului de sănătate orală şi psihologică al pacientului.

PLANUL DE TRATAMENT ŞI PLANIFICAREA ACESTUIA Planificarea tratamentului, bineînţeles cu consensul pacientului dinainte, e un

punct fundamental pentru buna desfăşurare a tratamentului protetic. Planificarea trebuie să se bazeze pe un examen clinic structurat, pe rezultatele analizelor pertinente, pe o valorificare obiectivă a dorinţelor şi aşteptărilor pacientului. Deşi o apropiere centrată asupra pacientului ar fi ideală, contribuţia pacientului e invariabil subiectivă; dificultatea planificării unei şedinţe constă, prin urmare, în satisfacerea concomitentă a subiectivităţii pacientului şi a standardelor profesionale relativ la şedinţele clinice, ţinându-se seamă în acelaşi timp că motivaţia pacientului este condiţie esenţială pentru eficacitatea tratamentului. O strategie pentru sănătatea orală trebuie să stea la baza unui plan de tratament. Planul trebuie să fie realist cu privire la cunoştinţele şi experienţa stomatologului, la prezentele principii terapeutice, la răspunsul biologic asigurat, la proceduri şi la materiale; aceasta trebuie să cuprindă şi diverse opţiuni şi o prioritate terapeutică determinate pe baza analizelor medicale şi dentare, a dorinţelor şi a aşteptărilor pacientului, a motivaţiei sinelui, nu numai pe baza costurilor prevăzute realizate, a probabilităţii unei frecventări regulare şi controlului plăcii.

34

Prin urmare, un plan de tratament trebuie: - să constituie o apropiere informată şi completă privind etapizarea

tratamnetului; - să includă toate opţiunile de tratament posibil şi, după ce au fost analizate,

trebuie să se aleagă cea mai adaptată la particularitatea pacientului; - să garanteze o secvenţă şi un ritm (orar) corespunzător; - să rezolve problema actuală a pacientului; - să consimtă o revenire a sănătăţii pentru pacient; - să ofere un maxim de probabilitate a beneficiului pe termen lung - să valorifice prognozele şi să cuprindă eventualele efecte secundare şi

complicaţii; - să reducă la minim riscul de înţelegere greşită; - să favorizeze un raport continuu de încredere cu pacientul - să faciliteze cura programată, întreţinerea şi controalele regulate; - să fie eficace şi eficient - să satisfacă exigenţele şi aşteptările, cu condiţia să fie realiste, a pacientului. Prognoza este o opinie sau o judecată privind prospectivele de succes a terapiei şi

al restauraţiei, şi, prin urmare, o previziune a probabilelor rezultate. O bună igienă orală, controlul plăcii, controale periodice şi o terapie de întreţinere influenţează pozitiv dentiţia naturală şi longevitatea restauraţiei.

Se vor avea în vedere rezultatele pe termen lung din punct de vedere biologic,

funcţional, mecanic şi estetic. Acumularea datelor în decursul unui interviu şi examene oportune este

indispensabilă pentru a se putea planifica un tratament şi pentru determinarea secvenţelor intervenţiilor clinice mai apropiate după obţinerea obiectivelor terapeutice în concordanţă cu pacientul; din analiza acestor date se efectuează un diagnostic ce recunoaşte şi defineşte problema sau problemele pacientului. Informaţiile strânse urmează să fie înregistrate într-o fişă clinică.

Această procedură consimte să se formuleze obiectivul terapeutic final şi scara de priorităţi. Este necesar să se pună pe primul post problemele urgente sau cele care ameninţă statutul de sănătate generală al pacientului, urmate de eliminarea şi/sau de controlul factorilor patogeni.

Aşteptări privind tratamentul Sentimentele şi aşteptările pacientului în privinţa tratamentului pot fi modificate

extinzând gradual cunoştinţele şi experienţa. În acest sens, educaţia pacientului este fundamentală şi etapele tratamentului pot fi măsurate într-un mod ce permite urmărirea acestui progres învăţând din perspectiva pacientului însuşi. Chiar şi răspunsurile la chestionare pot fi utile pentru furnizarea informaţiilor asupra aşteptărilor pacientului. Cu toate acestea este esenţial ca în nici un caz un membru al echipei stomatologice să dea pacientului speranţe dificil de realizat privind rezultatul tratamentului.

35

Recomandări Înainte de orice tratament protetic este indispensabil un diagnostic şi o planificare

a tratamentului (Nivelul A) Planificarea permite determinarea secvenţelor intervenţiilor clinice mult mai

specifice la sfârşitul urmăririi obiectivelor terapeutice aprobate de un singur pacient şi pe baza motivaţiei sale, priorităţii sale şi aşteptărilor sale (Nivelul A).

Diagnosticarea şi planificarea trebuie să se bazeze pe racolarea trecutului medical şi stomatologic, pe executarea unui examen obiectiv cu acurateţe intra şi extra-oral realizat conform unei proceduri cât se poate de standardizată pentru a garanta integritatea analizei, sugerarea necesităţii unor eventuale aprofundări, consimţirea uniformităţii judecăţii clinice, îngăduirea unei colectări utile pentru activitatea de audit şi în scopul unei ocazionări şi formaţiuni profesionale permanente (Nivelul A).

EXAMENUL EXTRAORAL Examinarea extraorală trebuie să includă: - observaţia asimetriilor faciale, analizele surâsului şi al adaptării la planul

incizal şi al planului ocluzal - palparea articulaţiilor temporo-mandibulare şi ale structurilor relative, fie în

statică fie în dinamică (mişcare) EXAMINAREA INTRAORALĂ Examenul intraoral trebuie să includă: - un examen ai ţesuturilor moi orale incluzând buzele, limba şi pavimentul gurii - un examen paro-dontal - un examen sistematic al tuturor suprafeţelor elementelor dentare prezente

ţintind să valorifice eventuale reconstrucţii, prezenţa/absenţa cariilor, prezenţa/absenţa pierderilor suprafeţelor dentare;

- dovezi de vitalitate ale elementelor dentare şi o analiză a tuturor exigenţelor tratamentului şi/sau reluarea tratamentului endodontic

- o examinare a funcţiei masticatorii şi o analiză ocluzală, care în cadrul mişcărilor mandibulare laterale

- Analiza relaţiilor mandibulo-craniene; - O analiză a dimensiunii verticale a ocluziei - O analiză a necesităţii pre-tratamentului ortodontic - O observaţie particulară a problemei privind pacientul, dacă aceasta este în

grad să identifice un determinant dentar sau o are a cavităţii orale - O examinare a protezelor existente pentru verificarea adaptării şi închiderii

marginale, retenţiei funcţiei acceptabilităţii biologice; - O analiză a aspectului dinţilor atât cât priveşte forma şi culoarea raportate la

vârsta pacientului - Examinarea funcţiei fonetice -

ANALIZELE MODALITĂŢILOR DE STUDIU Modalităţile de diagnosticare corect montate, cu o utilizare a unui arc de transfer,

sunt utilizate pentru începerea unui plan de tratament

36

Investigaţiile radiografice şi fotografiile clinice Utilizarea documentaţiei fotografice pre-operative, deşi nu întotdeauna esenţiale,

pot facilita enorm realizarea satisfăcătoare a protezei. RECOMANDĂRI Este indicată o vizită parodontală de rutină bazată şi pe sondajul parodontal, pe

baza survolării mobilităţii dentare, analizării igienii orale şi, eventual, când este indicat, pe baza analizelor de laborator disponibile (Nivelul B)

Pentru completarea analizelor sunt indicate modelele diagnostice corect montate cu utilizarea unui arc de transfer (Nivelul B).

Apelul la ortopantomografie poate fi indicat numai ca o eventuală verificare a detaliilor clinico-istorice (Nivelul B)

Examenele radiologice endoorale sunt indicate în cazul în care reprezintă un complement util pentru diagnostice şi pentru planificarea tratamentului. Metoda utilizată pentru radiografierea endoorală este tehnica razelor paralele (Nivelul B).

Diagnosticarea bolii parodontale În consideraţie faţă de faptul că, atunci când este posibil, trebuie să se ajungă la

un stadiu de sănătate parodontală înainte de terminarea tratamentelor restaurative definitive, iar atenţia va fi dedicată diagnosticelor afecţiunilorr parodontale.

Dintre gingivitele ne interesează gingivitele marginale şi sunt caracterizate de o culoare roşiatică la marginea gingiei, un edem, sângerarea la inspectare şi, uneori, hipertrofie gingivală. Sunt complet reversibile şi pot precede o parodontită.

Parodontitele sunt un grup de patologie caracterizate de distrugerea aparatului de suport ai dinţilor; clinic, se manifestă cu pierderea ataşamentului şi osului, formarea pungilor parodontale şi, uneori, formaţiuni de regresie. Semnul patognomonic al parodontitei este reprezentat de pierderea ataşamentuluilui. Distrugerea ţesuturilor de susţinere a dinţilor cauzată de o parodontită este ireversibilă.

Diagnosticarea maladiilor parodontale trebuie efectuată de toţi dentiştii pentru toţi pacienţii, aplicându-se metodele clinice apropiate şi interpretând şi elaborând toate datele racolate.

Vizita parodontală se compune din următoarele elemente: trecutul istoric, examinarea obiectivă, examinările radiografice, analizele de laborator.

Trecutul istoric medical şi dento-parodontal poate cauza prezenţa unei serii de factori ce influenţează insurgenţa şi progresul parodontitelor. Factorii de interes major sunt:

1. expunerile ambientale printre care fumul şi utilizarea unor anumite produse farmaceutice (ciclosporină, nifedipină, difenilidantoină);

2. maladii sistematice precum diabetul sau alte patologii ereditare sau obţinute ca urmare a scăderii imunităţii;

3. predispoziţii genetice: formele parodontozelor şi insurgenţa precoce prezintă o tendinţă cu caractere familiare; unele polimorfisme (modificaţii) genetice par să influenţeze expresia clinică a parodontitelor;

4. modificaţii hormonale, printre care cele legate de pubertate şi sarcină.

37

Examinarea orală se bazează esenţial pe observarea şi inspecţia dinţilor şi ţesuturilor gingivale şi mucoasele peri-dentale, acurateţa analizării igienei orale a pacientului şi a analizei parodontale.

Observarea şi inspecţia consimt adnotarea formulei dentale, poziţionarea elementelor dentare, starea ţesuturilor moi şi orice alte caracteristici reţinute relevante pentru procesul diagnostic.

Analizarea igienei orale este determinantă pentru diagnostic (raportul relativ dintre cantitatea plăcii bacteriene relevate şi gravitatea leziunilor parodontale) şi pentru formularea unui plan corect pentru tratament, în care modificările obiceiurilor igienice ale pacientului joacă un rol fundamental.

Investigarea parodontală este manevra clinică esenţială pentru diagnosticarea maladiilor parodontale în ceea ce consimte să fie urmărit diagnosticul diferenţial între gingivite şi parodontite, nu numai de stimulare a pierderii atacului cât reprezentarea semnului patognomonicei ale parodontitei. Înregistrările în fişa clinică, se efectuează în poziţiile standard (în mod normal, 6 regiuni per dinte) ce reprezintă în mod convenţional „regiunile parodontale”.

Există şi o modalitate de înregistrare „simplificată” a variaţilor clinice efectuate prin investigare. Una din aceste modalităţi este înregistrarea periodontară”1 (PSR), realizată de Academia Americană de Parodontologie; investigarea se efectuează cu o sondă parodontală simplificată (sonda aparţinând OMS-ului).

Aplicarea corectă a PSR-ului constă în efectuarea unei examinări obiective complete a tuturor superficiilor aparţinând tuturor elementelor dentare; dintr-un punct de vedere practic arcada dentară este divizată în şase subdiviziuni (sestanti): în fiecare şesime vine memorizat şi înregistrat doar o valoare (cod) ce reprezintă valoarea cea mai mare a gravităţii pentru acea regiune („şesime”).

Importanţa mobilităţii dentare complete a examenului (inspecţiei) obiective Examenele radiologice endoorale trebuie efectuate în cazurile sau în zonele în

care reprezintă o complementare utilă a examenului obiectiv şi permit achiziţionarea informaţiilor noi pentru diagnostici şi/sau pentru planul tratamentului. E importantă reamintirea că examenul radiografic este un examen invaziv şi trebuie limitat la cazurile de efectivă necesitate. Metodologia utilizată este radiografierea endoorală periapicală efectuată cu tehnica razelor paralele.

Analizele de laborator pot fi un complement util pentru diagnostice în cazurile în care informaţiile clinice adunate determină apariţia prezenţei parodontitelor grave, parodontitelor şi insurgenţei precoce, parodontitele asociate cu patologia sistemică sau alte forme de patologie parodontală avansată şi/sau neobişnuite. Analizele de laborator disponibile în prezent includ:

1. analize microbiologice pentru descoperirea bacteriilor responsabile de maladia parodontale;

2. analizele hematologice pentru studierea numărului şi funcţionalităţii polimorfonuclearelor şi a limfocitelor;

3. analizele pentru individualizarea susceptibilităţii genetice la parodontite. FIŞA MEDICALĂ

1 Periodontal screening and recording (PSR)

38

Informaţiile adunate în timpul interviului, analizele şi investigaţiile derulate trebuie înregistrate; eventualele modele de studiu, radiografiile şi corespondenţa trebuie înregistrate. Trebuie conservată, de asemenea, şi documentaţia privind tratamentul propus, în conformitate cu sfaturile şi recomandările realizate, pe lângă consensul informativ. O fişă stomatologică ideală ar trebuie redactată în formă ligibilă şi:

- trebuie înregistrate istoricul medical/dentar/social pertinent; - să semnaleze eventuale reacţii adverse la produse şi/sau materiale utilizabile

în mediul stomatologic; - trebuie înregistrate condiţiile dentare, parodontare, ocluzale şi de igienă orală

a pacientului; - trebuie înregistrat motivul vizitei din partea pacientului; - trebuie înregistrat tratamentele efectuate; - trebuie să include radiografiile şi corespondenţa; - trebuie să conţină o notă detaliată a eventualelor plângeri şi măsurile luate; - trebuie să înregistreze edetaţia şi complicaţiile acesteia; - să pună la dispoziţie detaliile interviurilor avute cu pacientul, incluzând

tratamentele pe care pacientul le refuză sau nu colaborează; - să pună la dispoziţie o modalitate de identificare a pacientului; - să indice rechemările periodice a pacienţilor. Prezentarea planului de tratament pentru pacient Diversele opţiuni de tratament pot fi prezentate pacientului, punându-se la

dispoziţie toate explicaţiile necesare. În cazurile complexe şi dificile, prezentarea unui plan pentru înscris, eventual sub forma unei scrisori (Anexa I), cu o clară expunere a costurilor ce serveşte la evitarea posibilelor neînţelegeri. O copie a planului trebuie păstrată împreună cu fişa pacientului. Planul de tratament poate include sfaturile pentru întreţinere, rezultatele şi riscurilor prevăzute, diversele opţiuni de urmărire ulterioară („follow-up”), numărul şi frecvenţa controalelor. Mai mult chiar, planul poate pune la dispoziţie un pronostic şi o estimare a duratei aproximative a lucrărilor de reconstrucţie efectuate. Un plan al tratamentului trebuie, printre altele, să pună la dispoziţie o estimare exactă a probabilelor costuri imediate şi de lungă durată, nu numai scadenţa şi modalitatea de plată. Pe document trebuie raportată şi durata valabilităţii (tratamentului). Un plan de tratament scris este în particular adaptat pentru tratamentele lungi sau complexe, în timp ce pot fi fără sens pentru intervenţiile simple şi de întreţinere.

CARACTERISTICILE PROTEZEI Proteza trebuie: - să fie pe cât de simplă şi conservată posibilă, dar în grad să satisfacă cerinţele

fizice şi mecanice şi funcţiile cerute; - să permită îmbunătăţirea funcţionalităţii şi raporturile ocluzale, reducând la

minim trauma ocluzală; - să permită obţinerea unui nou răspuns a ţesuturilor şi o întreţinere a igienei

orale. Proiectul unei proteze acrilice trebuie să indice:

39

- elementele interesate - tipul de proteză - materialele pentru utilizare - cerinţele funcţionale - cerinţele estetice ale stomatologiei pacientului - eventuale exigenţe ale pacientului - lungimea spaţiului edental, planul ocluzal, profilul emergent şi conturul

restaurării, printre altele urmându-se să fie efectuată o analiză a raportului dento-gingival fie din punctul de vedere a funcţiei (retenţie, rigiditate) sau a esteticii

Materialele pentru realizarea protezelor Alegerea materialelor trebuie: - să satisfacă aspectele estetice ale pacientului, fără să necesite pregătiri ce

comportă o eliminare excesivă a ţesutului dentar sănătos: - faciliteze un răspuns optim aL ţesuturilor; - o analiză oportună a materialelor şi a ţesuturilor ce formează contacte

adiacente şi antagonice, şi consideraţiile cu caracter tehnic; Gama materialelor considerată trebuie să cuprindă toate alternativele realistic

posibil, dar trebuie să fie limitată la materialele ale căror conformitate la standardele precise este corespunzătoare.

Alegerea culorii Alegerea culorii trebuie să cuprindă o analiză a protezelor în termeni de tentă,

nuanţă, valoare şi tranparenţă. Procedura adoptată pentru alegerea culorii trebuie să cuprindă:

- utilizarea unui mediu de culoare neutră; - consultarea unui ghid cromatic familiar stomato-tehnice şi apropiată pentru

materialele dentare pentru utilizare; - analizarea culorilor în diverse condiţii de iluminaţie; - un rapid examen iniţial al ghidului cromatic în relaţie cu dinţii pentru

restaurare, urmat de analizarea de scurtă durată (‹ 5 s) a eligibilităţii culorii propuse; - o pauză de scurtă durată (15-30 s) între diversele analize, cu observarea unui

fundal albastru pentru a reduce la minim influenţa imaginilor negative rezidue. Alegerea culorii va fi efectuată preferabil în faza pre-operatorii pentru a reduce la

minim eventualele erori derivate din oboseala oculară, deshidratării dinţilor şi aparentelor modificări de culoare ca urmare a asortării ţesuturilor dentare.

Detaliile privind caracteristicile privind aria de opacitate şi transparenţă, fisurile şi eventualele efecte specifice cromatice, trebuie adnotate în faza de alegere a culorii.

La alegerea culorii trebuie să participe pacientul şi, stomatologul şi tehnicianul dentar ce realizează protezele.

Recomandări Se înţelege importanţa comunicării cu laboratorul stomatologic tehnic în timpul

tuturor etapelor tratamentului (Nivelul A).

40

Comunicarea trebuie să asigure proiectul şi toate elementele utile evoluţiei tehnice a lucrării proteTICE (Nivelul B).

Pregătiri Protetice În privinţa sănătăţii parodontale elementele protetice sunt asociate cu o mare

inflamaţie privind elementele dentare non-protetice. În orice caz, când este posibil, ar trebui să se ajungă la un nivel de sănătate parodontală înainte de terminarea tratamentelor şi restaurative şi, în acest sens, modalitatea mai bună e aceea de poziţionare pe ţesutul marginal.

Dacă marginile restauraţiei se extind gingival, o bandă adecvată a gingivitei aderente este indicată.

Indicaţii pentru extensia intracreviculară - exigenţe estetice - carie sau fractură intrasulculară - restauraţii pre-existente - retenţie - sensibilitate dentară Finalitatea Preparaţiilor - conservarea ţesutului dentar; - reducerea suficientă; - reducerea ocluzală, urmărirea anatomiei existente dat fiind spaţiul

corespunzător - reducerea axială, ţinându-se cont de înălţimea coroanei clinice şi de

raporturile dintre retenţie şi conicitate; - controlul inserţiei; - forma de rezistenţă şi de retenţie al produsului optim - necesitatea marginilor nete şi de geometrie aproximativă, dacă este posibil

deasupra gingivalilor şi în prezenţa unui parodont sănătos; - să fie urmat cu o minimă de traumă pentru pulpă. În vederea realizării lucrărilor protetice fixe se vor avea în vedere: - anatomia şi morfologia dintelui; - capacitatea funcţională şi raporturile între ţesuturile dentare restante şi

restaurările existente; - relaţiile ocluzale ; - necesitatea realinierii; - raporturile cu dinţi şi ţesuturile moi adiacente; - materialul/materialele utilizate; - analiza etapelor pe termen lung; - cerinţele de natură estetică; Dacă vitalitatea/integritatea dintelui poate rezulta compromisă de entitatea

pregătirii cerute, poate fi indicat un tratament ce prezintă realinierea stomatologică sau terapia endodontică. Dacă se intenţionează extragerea unei cantităţi de ţesut dentar

41

limitat, este esenţială folosirea unui ghid sau unui indicator pre-operatoriu pentru evitarea unei pregătiri excesive (freze calibrate, ceară diagnostică, matrice transparente).

Cerinţe de ordin estetic la nivel cervical - extensia minimă în locurile intracrevicolare; - întreagă periferie a liniei de pregătire trebuie să fie vizibilă ; - partea periferică a pregătirii trebuie să fie lustruită şi rotunjită; - grosimea pentru materialul de restaurare trebuie găsit mereu la suprafaţa

ţesutului dentar; RECOMANDĂRI În general este indicată poziţionarea la marginea pregătirii coronare de la gingia

liberă; o extensie în regiunile intrasulculare poate fi luată în considerare când nu există indicaţii (Nivelul B)

Alegerea desenului pregătirii, fie vertical, fie orizontal, va fi efectuată raportându-se la diverşi factori printre care proiectul clinic protetic, consideraţii biologice, funcţionale şi estetice (Nivelul B).

Oricare tip de pregătire vertical sau orizontal, ales şi urmat corect, va fi considerat valid deoarece vă este o adaptare clinică acceptabilă şi o precizie marginală al restauraţiei (Nivelul B).

Condiţiile unui model de studiu corect Pentru obţinerea unui model fidel, cu dimensiuni stabile, nedeformate, care

înregistrează ţesuturile dentare pregătite şi ţesuturile moi limitrofe, se vor avea în vedere: - ţesuturi parodontale sănătoase; - pregătiri dentare adecvate; - cunoaşterea materialelor pentru întipărire; - tehnicile de amprentare corect alese în funcţie de particularităţile cazului

clinic. TRATAMENTUL SUCCESIV AL INSERŢIEI PROTEZEI PARŢIAL MOBILE Majoritatea părţii pacienţilor cu proteze parţial mobile trebuie reanalizaţi măcar

odată la fiecare 6 luni şi chiar şi mai frecvent, dacă este necesar. Aceasta este mai ales valabil pentru protezele parţial mobile şi cu extenţie distală ce trebuie examinate periodic pentru analizarea resorbţiei crestelor, stabilităţii, ocluzia şi mişcarea/deplasarea structurii.

Instrucţiunile pentru curăţirea zonei din jurul dinţilor stâlpii şi a altor dinţi naturali sunt esenţiale. Pentru a ajuta pacienţii să igienizeze protezele parţial mobile şi dinţii de suport, trebuie furnizate perii cu forma corectă şi instrucţiuni adecvate.

Profilurile cu fluor ale dinţilor naturali pentru jumătate din proteză sau ai aplicatorului individual poate fi indicat.

RESTAURATORI PROVIZORII

42

Protezele parţial mobile provizorii pot fi utilizate pentru următoarele scopuri diagnosticale:

1. pentru determinarea rapoartelor intermaxilari verticale şi orizontale corecte; 2. pentru determinarea exigenţelor estetice şi fonetice 3. pentru stabilirea abilităţii pacienţilor de a coopera 4. pentru stabilirea abilităţii pacienţilor a tolerării protezei

5. PROTEZE PE IMPLANTURI INFORMAŢII DIAGNOSTICE Analiza clinică a pacientului ce are nevoie de un tratament implantologic trebuie

inclus în trecutul său dentar, medical şi chirurgical. Vârsta nu pare să fie un factor de luat în considerare pentru succesul implanturilor dentare.

Examenul radiografic poate cere tehnice intra-orale, panoramice şi tomografice, uneori cu implicarea unei machete cu indicatori radioopaci.

DIAGNOSTIC Necesitatea unei proteze pe implante trebuie să fie stabilită ca alternativă la

terapia protetică convenţională. Tratamentul protetic trebuie planificat înainte de chirurgia implantării pentru

determinarea locaţiei, numărului şi poziţionarea implanturilor pentru inserţie. La finalul acesteia, poate fi utilă montarea în articulator a modelelor de studiu. Poziţionarea şi numărul implanturilor trebuie programate în baza necesităţii funcţiilor şi esteticii a pacientului.

Tipul, dimensiunile şi lungimea implantului pentru inserţie într-un pacient trebuie selecţionate în relaţie cu calitatea şi cantitatea ţesutului osos şi la documentaţia ştiinţifică disponibile ce ne convalidează manopera în situaţia clinică determinată.

PROGNOZE Pacientul trebuie informat asupra beneficiilor, riscurilor, timpului necesar, a

costului tratamentului şi a tratamentelor alternative. Orice disfuncţie sistemică trebuie recunoscută şi analizată în relaţie cu succesul implantului dentar.

Materialele utilizate pentru implanturi trebuie să fie biocompatibile. Materialul cu cea mai amplă documentare este titanul comercial pur. Nu sunt date univoce asupra materialului pentru implicarea stâlpilor transmucozali.

Dinţi înlocuitori nu trebuie sistemaţi din motive estetice într-o poziţie ce poate cauza o distribuţie nefavorabilă a forţelor asupra implantelor şi/sau să compromită igiena orală. Trebuie încercată minimalizarea transferului axial a forţelor şi limitare a prezenţei extensiilor sau contactelor laterale.

Schimbările viitoare în sănătatea generală pot altera prognozele pentru supravieţuirea unei restauraţii pe implanturi.

CONSIDERAŢII GENERALE ASUPRA TRATAMENTULUI IMPLANTO-

PROTEtIC Structurile orale, cu sau fără dinţi, trebuie să fie într-un statut de sănătate optim

înainte de inserţia implanturilor.

43

Implanturile dentare pot fi reabilitate cu proteze fixe, mobile, fixe-amobile sau

overdenture. O proteză susţinută total de implanturi nu depinde de ţesuturuile moi pentru

suport şi, în aceste cazuri, amprenta trebuie să se extindă numai până în zonele necesare pentru identificarea marginii.

O proteză este susţinută de implanturi şi ţesuturi în aria ţesuturilor moi pentru suport. De aceea, o amprentă trebuie să fie presată urmând principiile acceptate pentru suportul, retenţia şi stabilitatea optime pentru proteze pentru susţinerea. Extinderea conectorului principal maxilar poate fi inferioară a celei necesare pentru protezele total convenţionale.

Toate restaurările pe implanturi trebuie adaptate pasiv la implante. Prezenţa tensiunilor în legătura cu mai multe implanturi poate fi cauza eşuării precoce a implanturilor. Alegerea materialului fizionomic (răşină sau ceramică) pare să nu aibă nici un impact asupra indicelui de supravieţuire a tratamentului implanto-protetic.

Protezele fixe, fixe-amobile şi mobile pe implante au diferite exigenţe ocluzale. Ocluzia trebuie evaluată într-un mod ce consideră suportul osos disponibil, numărul şi distribuţia implanturilor şi a forţelor exercitate de pacient.

Pacientul trebuie informat asupra necesităţii unei întreţineri profesionale regulate şi continue şi a unei îngrijiri perfecte acasă.

CAPITOLUL IX

CONCLUZII GENERALE

1. Posibilitatile terapeutice in edentatia partiala intinsa sunt variate, insa limitele sunt impuse de particularitatile de cimp protetic, fara a eluda criteriile socio-economice.

2. Deşi, în geenral în literatura de specialitate, preocuparea pentru aspectul fizic este considerată un atribut dominant al vârstelor tinere, în cadrul acestui studiu au fost constatate diferenţe semnificative pe grupe de vârstă relativ la caracteristica protezării de a produce un aspect facial dezagreabil. Se poate trage concluzia că şi vârstnicii sunt interesaţi de aspectul lor fizic ca şi tinerii.

3. Studiile statistice derulate în acest capitol au rolul de a cuantifica interrelaţia dintre tipul de edentaţie, relaţia dintre resobţie -atrofie şi soluţia terapeutică aleasă, o parte importantă din această sferă revenind protezărilor parţial mobile scheletizate.

4. Se remarcă un număr crescut de pacienţi, 52, cu vârsta cuprinsă în intervalul 66-75 ani

5. În funcţie de distribuţia pacienţilor după nivelul de şcolarizare se poate remarca preponderenţa pacienţilor fără studii superioare, cu un nivel scăzut de instruire.

6. Analizând statusul general al pacienţilor evaluaţi, am constatat că 88 dintre pacienţi au prezentat o stare generală bună – aceasta fiind situaţia cea mai

44

frecventă în timp ce un număr 24 de de pacienţi suferă de hipertensiune arterială, ceea ce a impus monitorizarea atentă a acestora pe tot parcursul tratamentului.

7. În ceea ce priveşte distribuţia claselor de edentaţie se remarcă preponderenţa edentaţiei totale (40 de pacienţi), în timp ce edentaţia de clasa I Kennedy au avut doar 27 de pacienţi. Edentaţia subtotală a fost prezentă la un număr de 20 de pacienţi, în timp ce un număr de 14 pacienţi au prezentat edentaţie clasa I Kennedy cu modificări.

8. Metoda de amprentare funcţională cu 2 portamprente şi butoni de ocluzie pe care am prezentat-o o recomandăm în acele condiţii de edentaţie parţială cu câmp protetic pozitiv şi ocluzie stabilă.

9. Ca modalitate de lucru necesită o bună cooperare între medic, pacient şi tehnician şi are avantajul că înregistrarea relaţiei de ocluzie se face concomitent cu amprenta funcţională ceea ce înseamnă un timp de lucru mai puţin.

10. Nu se poate aplica decât la anumite situaţii clinice şi de aceea trebuie făcută o alegere corectă după un examen clinic şi diagnostic minuţios.

11. În scopul eficientizării etapei de preparare a substructurilor organice se recomandă folosirea setului indicat de freze, precum şi respectarea etapelor preparării.

12. Înregistrarea şi stocarea informaţiilor pacienţilor prin intermediul programului Pro-Dent reprezintă un pas important în cadrul managemntului oricărui cabinet de medicină dentară, dar mai ales în cadrul eficientizării tratamentului protetic.

13. Medicina dentară a evoluat foarte mult în ultimii ani, iar gradul de diviziune şi specializare a crescut considerabil. De asemeni cerinţele pacienţilor se ridică la cote înalte în ceea ce priveşte tratamentele protetice în special ca urmare a invaziei de noi materiale, tehnici şi modalităţi de rezolvare a edentaţiilor. În acest context dorim să prezentăm un ghid util în cadrul terapiei protetice care să satisfacă în egală măsură cerinţele pacienţilor, dar şi echipa medic-tehnician dentar în ceea ce priveşte eficientizarea tratamentului.

14. Incidenţa crescută a edentaţiei parţiale reduse întâlnită la grupa de vârstă 35-50 ani, precum şi a edentaţiei parţiale întinse şi a edentaţiei totale (în special edentaţia clasa I Kennedy) regăsite la grupa de vârstă 50-peste 80 ani, impune o depistare timpurie a edentaţiei reduse , precum şi tratamentul precoce şi corect condus al acesteia, împiedicând instalarea formelor grave de complicaţie.

15. În acest scop vom face apel la medicii cabinetelor private, precum şi celor din colectivităţi pentru depistarea şi tratarea acestor afecţiuni.

16. Incidenţa crescută a disfuncţiilor Sistemului Stomatognat la majoritatea judeţelor luate în studiu relevă un număr crescut de cazuri neprotezate la timp, precum şi realiazarea unor protezări incorecte.

17. Nu în toate cazurile clinice pot fi utilizate elemntele speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare, motiv pentru care se impun cunoaşterea perfectă a cazului clinic, dar şi a caracteristicilor dispozitivelor speciale

18. Elementele speciale de menţinere şi stabilizare asigură o menţinere pe câmpul protetic a protezei scheletizate mult mai judicioasă decât în cazul folosirii croşetelor.

45

19. Adaptarea pacientului cu protezele scheletizate la care s-a utilizat culise şi bare se face rapid, datorită respectării tuturor principiilor care stau la baza tratamentului amovibil.

20. Numărul crescut de pacienţi cu diferite afecţiuni ale Sistemului Stomatognat ce vizează complicaţiile edentaţiilor parţiale reduse şi întinse impune o evaluare corectă atât a indicilor clinico-biologici odonto-parodontali, muco-osoşi, cât şi o etapizare corectă şi riguroasă a planului de tratament adaptat fiecărui caz clinic în parte.

BIBLIOGRAFIE

1. Antohe M, Andronache M, Girbea G, Forna N Materiale siliconice versus materiale acrilice in protezarea mobilizabila, Revista Medico-Chirurgicală, Congresul Internaţional de Medicină Dentară, 23-28 aprilie , 2007, 330,335

2. Aoda K, Shimamura I, Tahara Y, Sakurai K. - Retainer design for unilateral extension base partial removable dental prosthesis by three-dimensional finite element analysis. J Prosthodont Res. 2010 Jan 28

3. Applegate CO- An evaluation of the support for removable denture , J.prosth.Dent. 1960, 10, 112-117

4. Applegate CO – Essentials of removable denture prosthesis. W.B Saunders Comp.1963 5. Ardelean L, Sandu L, Borţun C, Faur N - Stress Distribution In Abutment Teeth Involved In The

Treatment With Removable Partial Dentures – A Finite Elements Analysis- European Cells and Materials Vol. 9. Suppl. 1, 2002 (pages 1-2) ISSN 1473-2262

6. Armellini DB, Heydecke G, Witter DJ, Creugers Nico HJ - Effect of removable partial dentures on oral health-related quality of life in subjects with shortened dental arches: a 2-center cross-sectional study, The International journal of prosthodontics, 2008 Nov-Dec

7. Armellini D B, Heydecke G, Witter D J , Creugers NHJ - Effects of removable partial dentures on the quality of life in people with shortened dental arches; Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde, 12 -2009

8. Boening W K - Displasment of mandibular removable partial denture bases by tongue movements during speech. I.J.P.-vol. 12, 2, march, april 1999

9. Boening KW, Kaestner KI, Luthardt RG, Walter MH: Burs with guide pins for standardized tooth preparation. Quintessence Int 2001;32:191-197.

10. Borel JC, Schittly J, Exbrayat J- Manuel de la prothese partielle amovible. Masson, Paris, 1994 11. Bory H, Gobert B- Diagrammes géométriques et anatomiques des différents mouvements

mandibulaires Prothèse Dentaire N° 84 - Octobre 1993 12. Boucher JL, Renner PR- Treatment of partielly edentulous patients- The Cv Mosby Comp., 1982 13. Bratu D, Ieremia L, Uram-Ţuculescu S- Bazele clinice şi tehnice ale protezării edentaţie totale

Ed.Imprimeria de Vest, Oradea, 2003

46

14. Bratu D, Nussbaum R- Bazele clinice şi tehnice ale protezării fixe, Ed. Signata, Timişoara, 2001 15. Bratu D, Bratu E, antonie S – Restaurarea edentaţiilor parţiale prin proteze mobilizabile, Editura

medicală, Bucureşti, 2008 16. Brosh T, Ben Ur Z , Shershevsky A , Mijiritsky E - Mechanical behavior of major connectors--

Part 1: Influence of supporting tissues, Refuat Hapeh Vehashinayim, 2007-01 Tel Aviv, Israel 17. Brudvik JS – Advanced removable partial dentures, Ed.Quintessence, 1999 18. Brudvik JS, Palacios R - Lingual retention and the elimination of the visible clasp arm, Journal of

esthetic and restorative dentistry : official publication of the American Academy of Esthetic Dentistry, 2007

19. Buchner A, Calderon ., Ramon Y- Localized hyperplastic lesion of the gingiva Journal of periodontology, 48.

20. Budtz-Jørgensen E, Bochet G, Grundman M, Borgis S.- Aesthetic considerations for the treatment of partially edentulous patients with removable dentures, Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000 Oct;12(8):765-72; quiz 774

21. Burlui V, Forna N- Clinica şi terapia edentaţiei parţiale întinse, Ed. Apollonia, 2004 22. Burlui V, Forna N, Ifteni G - Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse, Editura

Apollonia, Iaşi, 2001 23. Burlui V -Protetica dentară –, Curs-1989, Iaşi 24. Burlui V, Morăraşu C - Gnatologie- - Editura Apollonia, Iaşi, 2000 25. Burlui V- Malrelaţii mandibulo-craniene, Editura Apollonia, Iaşi, 2002 26. Cipra DL, Wall JG- Esthetics in fixed and removable prosthodontics: The composition of a smile.

J Tenn Dent Assoc 1991; 71: 24-29. 27. Clark R. F., Chow W. Yeung A.L.P. –“ Oral health status of patients 5-6 years after placement of

Cr-Co removable partial denture”. Journal of oral rehabilitation 2000, vol.27, pag. 183-189 28. Cleaton J - Surface, caracteristics of cells from different layers of keratinized and nonkeratinized

oral epithelium J Periodontal Research , 1975, nr. 10. 29. Clem PG, Rodriguez M, Voigt JA, Ashley CS- U.S. Patent 6,231,666. (2001) 30. Conrad A., Schwalm - Aclinical study of patients 1 to 2 years after placement of removable partial

dentures J.P.D., 1977, vol.38, nr.4, pag.380-391. 31. Craig, R.G. -Restorative Dental Materials, 7th ed. St.Louis: The C.V. Mosby Co. 1985. 32. Creugers N H J, de Baat C - Removable partial dentures. Oral functions and types, Nederlands

tijdschrift voor tandheelkunde, 2009 -11 33. Craig, R.G. –Powers JM, Roberts JC- Surface failure of comercial and experimental restorative

resin, Journal of dental research, vol.55, Nr.3, 432-436 , 1976 34. Cochran, GVB- A primer of Orthopaedic Biomechanics. New York: Churchill Livingtone, 1982. 35. Costa E., Ene L - Protetică dentară, Ed. Med., Bucureşti, 1975. 36. Costin G, Forna N, Ciobanu C, Andronache M - Noţiunea de congruenţă şi corelaţiile din cadrul

acesteia în terapia cu proteze mobile –- Congresul Balcanic BASS, mai 2001. 37. Davenport JC,. Basker RM, JRHeath, Ralph JP, Glantz P - The removable partial denture equation

Volume 189, NO. 8, october 28 2000 book A Cinical Guide to Removable Partial Dentures (ISBN 0-904588-599) and A Clinical Guide to Removable Partial Denture Design (ISBN 0-904588-637)

38. Davenport JC, Basker RM, Heath J, Ralph JP, Glantz P-O, Hammond P- Indirect retention february 10 2001, volume 190, no. 3

39. Davenport JC - A System of Design, British Dental Journal, Volume 189, Decembrie 2000 40. Davenport JC, Basker RM, Heath J, Ralph JP, Glantz P-O Need And Demand For Treatmant,

BRITISH DENTAL JOURNAL, VOLUME 189, NO. 7, OCTOBER 14 2000 41. Forna N- Evaluarea stării de sănătate afectate prin edentaţie, Editura Demiurg, 2007 isbn 978-973-

152-017-9 42. Forna N-Tratat de Protetica Dentara:Actualitati in clinica si terapia edentatiei partial intinse,

Editura „Gr.T.Popa,,, 2008 43. Forna N, Antohe M- Reabilitatrea pierderilor de substanţă, Ed. Demiurg, 2007, ISBN 978-973-

152-035-3 44. Forna N- Dental medicine between reality and paradigm, Ed. Demiurg, 2008 45. Forna N - Telescoparea în edentaţia parţial întinsă , Ed. Apollonia, Iaşi, 2001

47

46. Forna N, Ursache M, Andronache M, Aelenei D , Grădinaru I, Tănăsuc - Comportamentul biomecanic al aparatelor gnatoprotetice parţial amovibile , Ziua Facultăţii "Sf. Apollonia", Iaşi, 12 februarie 2001.

47. Forna N, Stadoleanu C, Andronache M, Ştefănescu I Manifestări secundare în protezarea amovibilă –- Ziua Facultăţii "Sf. Apollonia", Iaşi, 12 februarie 2001.

48. Forna N, Ursache M, Indrei A, Andronache M, Plenovici L - Aspecte morfopatologice în protezarea amovibilă - - Ziua Facultăţii "Sf. Apollonia", Iaşi, 12 februarie 2001.

49. Forna N, Suciu D, Stadoleanu C, Andronache M - Restaurările estetice în edentaţia parţială întinsă , Congresul Balcanic BASS, mai 2001.

50. Forna N, Ursache M, Costin G, Indrei A, Andronache M, Plenovici L - Indicaţiile terapeutice în hiperplaziile mucoasei orale consecutiv protezelor mobile –- Congresul Balcanic BASS, mai 2001.

51. Forna N, Costin G, Mârţu S, Suciu D, Andronache M, Dragomir R - Efectele biomecanice în edentaţia parţială întinsă –- Congresul Balcanic BASS, mai 2001.

52. Forna N, Stadoleanu; C, Ursache M, Bosnea D, Andronache M, Dragomir R Investigaţii bacteriologice în protezarea parţial amovibilă - Congresul Balcanic BASS, mai 2001.

53. Forna N, Ursache M, Andronache M, Aelenei D, Grădinaru I, Tănăsuc L - The biomechanical behaviour of removable prosthesis, Zilele Universităţii "Sf. Apollonia", Iaşi, 12 februarie 2001.

54. Forna N, Stadoleanu C, Andronache M, Ştefănescu I - The secondary manifestations in treatment with mobile dentures, Zilele Universităţii "Sf. Apollonia", Iaşi, 12 februarie 2001.

55. Forna N, Ursache M, Indrei A, Pendefunda V, Andronache M, Plenovici L - The morphopatology aspects in the treatment with mobile dentures - Zilele Universităţii "Sf. Apollonia", Iaşi, 12 februarie 2001.

56. Forna N, Stadoleanu C, Andronache M, Ştefănescu I - Zilele Universităţii "Sf. Apollonia", Iaşi, 12 februarie 2001.

57. Forna N, Burlui V, Ursache M, Chiper C, Andronache M, Plenovici L, Dragomir R - Influenţa dietei asupra ratei de succes în protezarea amovibilă –- Ziua Facultăţii de Medicină Stomatologică, Iaşi, 1 martie 2001.

58. Forna N, Burlui V, Stadoleanu C, Suciu D, Pendefunda V, Andronache M, Aelenei D, Dragomir R - Protezarea de urgenţă în edentaţia parţială întinsă - Ziua Facultăţii de Medicină Stomatologică, Iaşi, 1 martie 2001.

59. Forna N, Stadoleanu C, Budaie D, Suciu D, Andronache M, Aelenei D, Tănăsuc L - Evaluarea solicitărilor biomecanice în protezarea parţial amovibilă, Ziua Facultăţii de Medicină Stomatologică, Iaşi, 1 martie 2001.

60. Forna N, Andronache M - Manifestări orale ale acţiunii factorilor generali, loco-regionali şi locali în protezarea parţial amovibilă- În volumul"30 de ani de învăţământ în medicina de ambulator la Iaşi", 27-29 septembrie 2001.

61. Forna N, Bahrim D, Andronache M - Restaurări estetice în edentaţia parţială întinsă, Priorităţi ieşene în Medicina Stomatologică (supliment al Revistei de Medicină Stomatologică) vol. 5, nr. 6, 30 noiembrie 2001.

62. Forna N, Andronache M, Stadoleanu C, Bahrim D, E.Gheban.- Amprenta funcţională în EPI , Droguri, biomateriale, echipamente şi tehnici în medicina stomatologică, Supliment al revistei de Medicină Stomatologică, Iaşi, 27 februarie, 2002

63. Forna N, Stadoleanu C, Budaie D, Suciu D, Andronache M, Aelenei D, Tănăsuc L- Evaluarea solicitărilor biomecanice în protezarea amovibilă , Analele Ştiinţifice ale USMF "Nicolae Testemiţanu" vol. 3, "Probleme clinico-chirurgicale ale sănătăţii mamei şi copilului", Zilele Universităţii 17-18 oct. 2002, ediţia III, Chişinău, 2002.

64. Forna N, Ursache M, Andronache M, Plenovici L - aspecte secundare în protezarea parţial amovibilă –Conferinţa Naţională 30 de învăţământ în medicina de ambulator la Iaşi", 27-29 sept. 2002, ediţia Tehnică şi Didactică "Cermi" Iaşi şi ediţia Academică "V. Voiculescu" Buzău.

65. Forna N, Burlui V, Andronache M - Exigenţe clinico-tehnologice în realizarea sistemelor speciale , Supliment Rev. Med. Stom. – vol. 1, 2002

66. Forna N, Stadoleanu C, Bahrim D, Andronache M, Gheban E - Amprentarea funcţională în edentaţia parţială întinsă- Forna N, Stadoleanu C, Bahrim D, Andronache M, Gheban E, Droguri,

48

Biomateriale, Echipamente şi Tehnici în Medicina Stomatologica, Vol. II- Supliment al Revistei de Medicină Stomatologică, Editura Apollonia, 2002

67. Forna N, Burlui V, Andronache M, Gheorghe D Juventologia, cap.18.Tratamentul edentaţiei parţial întinse la tineri –pag.691-743, 2003

68. Forna N, Burlui V, Andronache M, Gheorghe D Exigenţe clinico-tehnologice în realizarea sistemelor de telescopare totale şi parţiale.– Droguri, biomateriale, echipamente şi tehnici în medicina stomatologică, - Supliment al revistei de Medicină Stomatologică, Iaşi, 27 februarie, 2002

69. Forna N, Silvaş M, Andronache M, Bahrim D, Brânză M, Bejan C – inteligenţa artificială în edentaţia parţial întinsă Zilele Facultăţii de Medicină Stomatologică- Supliment al Revistei de Medicină Stomatologică, Iaşi, 28 februarie-1 martie 2003

70. Forna N, Silvaş M, Brânză M, Andronache M, Bejan B - Culisa MINI-SG-R– Zilele Facultăţii de Medicină Stomatologică- Supliment al Revistei de Medicină Stomatologică, Iaşi, 28 februarie-1 martie 2003

71. Forna N, Ursache M, Andronache M, Bahrim D, Bejan C- Sisteme de protezare amovibille la pacienţii tineri, Zilele Facultăţii de Medicină Stomatologică- Supliment al Revistei de Medicină Stomatologică, Iaşi, 28 februarie-1 martie 2003

72. Forna N, Bahrim D, Andronache M, Antohi M, Gheban E, Tipau T- Studiul Computerizat al solicitarilor biomecanice a elementelor de mentinere si stabilizare - Supliment al Revistei de Medicină Stomatologică, Iaşi, 5-9 noiembrie 2003, vol.7, nr. 4.

73. Forna N, Silvaş M, Andronache M - Sisteme de bare şi culise în epi, Supl. Rev. Med. Stom. – vol. 7, nr. 1, 2003.

74. Forna N, Stadoleanu C, Adronache M - Protezarea de tranziţie în epi, Supl. Rev. Med. Stom. – vol. 7, nr. 1, 2003.

75. Forna N, Andronache M - Durerea acută de cauză stomatologică în călătorie, Volumul de publicaţii al Congresului Internaţional de Parazitologie, 4-6 iulie 2003.

76. Forna N, Brinza M, Bahrim D, Forna N, Andronache M, Bejan C - Reabilitarea suportului osos în edentaţia parţială întinsă, Supliment al Revistei "Medicina Stomatologică", vol. 7, nr. 1, Vol. I editat cu ocazia Zilelor Facultăţii de Medicină Stomatologică, Ediţia a VII-a, 28 februarie -1 martie 2003

77. Forna N, Silvas M, Andronache M, Bahrim D, Brinza M, Bejan C -Sisteme de bare şi culise în edentaţia parţială întinsă –Supliment al Revistei "Medicina Stomatologică", vol. 7, nr. 1, Vol. I editat cu ocazia Zilelor Facultăţii de Medicină Stomatologică, Ediţia a VII-a, 28 februarie -1 martie 2003

78. Forna N, Antohe M, Reabilitarea pierederilor de substanţă, Ed. Demiurg, 2007, ISBN 978-973-152-017-9

79. Forna N, Stadoleanu C, Andronache M, Bahrim D, Bejan C Protezarea de tranziţie în edentaţia parţială întinsă , -Supliment al Revistei "Medicina Stomatologică", vol. 7, nr. 1, Vol. I editat cu ocazia Zilelor Facultăţii de Medicină Stomatologică, Ediţia a VII-a, 28 februarie -1 martie 2003

80. Forna N, Ursache M, Andronache M, Bahrim D, Bejan C - Sisteme de protezare amovibile la pacienţii tineri - Supliment al Revistei "Medicina Stomatologică", vol. 7, nr. 1, Vol. I editat cu ocazia Zilelor Facultăţii de Medicină Stomatologică, Ediţia a VII-a, 28 februarie -1 martie 2003

81. Forna N, Bahrim D, Andronache M, Antohe M, Gheban E, Tipau T -Elemente de biomecanică în protezarea parţial amovibilă, Vol. editat cu ocazia Zilelor Româno-Belgiene, 5-8 noiembrie 2003

82. Forna N, Boiculese L, Andronache M, Antohe M - Inteligenţa artificială utilizată în algoritmul clinic al tratamentului edentaţiei parţiale întinse, Supliment al revistei Medico-Chirurgicale, editat cu prilejul Zilelor Universităţii de Medicină şi Farmacie Gr.T.Popa Iaşi, 25-29 noiembrie 2003

83. Forna N, Ursache M, Antohe M, Andronache M, Tipau T, Iovu C, Gartan M - Impactul psihologic al protezei parţiale amovibile, Volumele editate cu prilejul Zilei Facultăţii de Medicină Dentară, Supliment al Revistei de Medicină Stomatologică, Ediţia a IX-a, 4-6 martie 2005

84. Forna N, Laba E, Andronache M, Antohe M, Gârtan M, Gheban E, Ştefanescu I - Elemente morfopatologice ale complicatiilor muco-osoase ale edentatului parţial, Volumele editate cu

49

prilejul Zilei Facultăţii de Medicină Dentară, Supliment al Revistei de Medicină Stomatologică, Ediţia a IX-a, 4-6 martie 2005

85. Forna N, Antohe M, Andronache M, Tipau T, Iovu C, Oniciuc C - Aspecte practice ale epitezelor in teritoriul maxilo-facial, Revista de Medicina Stomatologica, Vol. 9, Nr. 2-3, editie bilincva, 2005, pag 42-46

86. Forna F, Antohe ME, Andronache M, Bosinceanu D, Baltag T -Cercetari fundamentale privind materialele siliconate , Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisati din Iasi, vol. 110, Nr.2 Suplimentnr.1, vol editatat cu ocazia Zilelor Universitatii”Petre Andrei”, ISSN:0048-7848, 2006, pag 82-85

87. Forna N, Antohe ME, Andronache M, Fatu R, Gheban E, Bodnar C - Reabilitarea orala complexa a pacientilor edentati partial intins cu afectiuni cardio-vasculare, Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi, vol. 110, Nr.2 Suplimentnr.1, vol editatat cu ocazia Zilelor Universitatii”Petre Andrei”, ISSN:0048-7848, 2006, pag 86-90

88. Harrison - CD - Interactive Atlas of human anatomy 89. Hattori Y, Satoh C., Seki S., Watanabe Y., Ogino Y., Watanabe M.- Occlusal and TMJ Loads in

Subjects with Experimentally Shortened Dental Arches – iadrjournals, J. Dent. Res April 1, 2003 90. Heydecke G, Butz F, Binder JR, Strub JR - Dental Materials, Vol. 23 (2007) p.785-791. 91. Hirabayashi M, Motoyoshi M, Ishimaru T, Kasai K, Namura S- Stresses in mandibular cortical

bone during mastication: biomechanical considerations using a three-dimensional finite element method. Department of Orthodontics, Nihon University School of Dentistry, Tokyo, Japan.

92. Ionescu A. - Clinica şi tehnica de laborator a protezei scheletate, Ionescu, Editura Naţional, 2000

93. Ionescu A – Tratamentul edentaţiei parţiale cu proteze mobile, Ed. Naţional, Bucureşti, 1999 94. Johansson A, Unell L, Johansson AK, Carlsson GE - A 10-year longitudinal study of self-

assessed chewing ability and dental status in 50-year-old subjects. The International journal of prosthodontics, 2007

95. Jones JD, Garcia LT - Removable partial dentures, Blackwell, ISBN 9780813817064 96. of Functional Anatomy-ACTA, Meibergdreef 15, 1105 Amsterdam, the Netherlands J Dent Res

82(9): 672-676, 2003 97. Koran A, CRAIG RG - Journal of Oral Rehabilitation Volume 1 Issue 4, Pages 361 – 369

Published Online: 8 Jun 2007 2010 Blackwell Publishing Three-dimensional photo-elastic stress analysis of maxillary and mandibular complete dentures

98. Kovaeević Pavicić D, Delić Z, Lajnert V, Fugosić V, Simonić Kocijan Suncana B - Changes of alveolar bone density around the abutment teeth in patients wearing removable partial dentures depending on Kennedy classification. Journal Collegium antropologicum 12-2009

99. Kratochvil FJ, Influence of occlusal rest position and clasp design on movement of abutment teeth. J Prosthet Dent 13:114-8, 1963

100. Lee G, Engelmeier RL, Gonzalez M, Powers JM, Perezous L F et al - Force Needed to Separate Acrylic Resin from Primed and Unprimed Frameworks of Different Designs, Journal of Prosthodontics, January 2010.

101. Leles CR, Martins RR, Silva ET , Nunes M F - Discriminant analysis of patients' reasons for choosing or refusing treatments for partial edentulism, Journal of oral rehabilitation, 2009-12

102. Liau Y S, Chen P S – Stress analysis of distal free-end removable partial denture;, 1990-12 103. Locker D, Slade GD, Murray H, Epidemiology of periodontal disease among older adults: a

review. Periodontol 2000 16:16-33, 1998. 104. McCrackens – Removable parttial prosthodontics, 9-th edition McGivney, Castleberry, Copyright

1995 by Mosby-year book, Inc.

50

105. Naeije M, Hofman N - Biomechanics of the Human Temporomandibular Joint during Chewing. Department of Oral Function, Section of Oral Kinesiology, Academic Center Dentistry Amsterdam (ACTA), Louwesweg 1, 1066 EA, Amsterdam, The Netherlands; J Dent Res 82(7): 528-531, 2003

106. Neo TK, Sen-Ho K, Cheng A- Reconstrucţia funcţională Şi managementul estetic al segmentului maxilar anterior; Cosmetic dentistry, nr.1, februarie 2009, pag.32-35

107. Newman H.N. - The effect of partial denture connectors on gingival health J.Periodontal, 1992 ,19, pag.589-594.

108. Nickel J, Iwasaki LR, Walker RD, McLachlan KR, McCall WD - Human Masticatory Muscle Forces during Static Biting , J Dent Res 82(3): 212-217, 2003, International and American Associations for Dental Research

109. Nickel J C, Iwasaki L R, M W Beatty, D B Marx- Laboratory Stresses and Tractional Forces on the TMJ Disc Surface Journal of Dental Research; Aug 2004; 83, 8; ProQuest Medical Library pg. 650

110. Oh Won-suk, Saglik B - Provisional Prosthetic Management of Mobile Teeth in Conjunction with a Removable Partial Denture Using Orthodontic Wire, Journal of Prosthodontics, 2009

111. Ohlmann B, Rohstock K, Kugler J, Gilde H, Dreyhaupt J, Stober T - Influences on clinical wear of acrylic denture teeth: a pilot study, The International journal of prosthodontics, 2007 sept-oct

112. Ong RJ, Dawley JT, Clem PG - submitted to Journal of Materials Research 2003 113. Patel MB, Bencharit S.- A treatment protocol for restoring occlusal vertical dimension using an

overlay removable partial denture as an alternative to extensive fixed restorations: a clinical report, Open Dent J. 2009 Oct 30;3:213-8.

114. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003 115. Pienkos TE, Morris W J, Gronet PM , Cameron SM, Looney SW - The strength of multiple major

connector designs under simulated functional loading, The Journal of prosthetic dentistry, 2007-05 116. Sato Y, Shindoi N, Koretake K, Hosokawa R-The Effect Of Occlusal Rest Size And Shape

On Yield Strength - The Journal Of Prosthetic Dentistry Volume Number 5, May 2003. 117. Sato Y, Shimodaira O, Kitagawa N - Systematic clinical evaluation and correction procedures for

support of removable partial dentures. Journal of prosthodontics : official journal of the American College of Prosthodontists, 2008-04

118. Shefter GJ, McFall WT, Occlusal relation and periodontal status in human adults. J Periodontol 55:368-74, 1984.

119. Scherrer SS,.Wiskott AHW, Coto-Hunziger V, Belser B- The Journal of Prostehetic Dentistry, Vol. 89 (2003), p. 579-588.

120. Shah, N., Parkash, H. & Sunderam, K. R J. Dent. Res., October 1, 2004; 83(10): 762 - 766. 121. Tran C, LaBarre E, Landesman HM.- A removable partial denture using an esthetically designed

round-rest distal clasp on maxillary anterior abutment teeth: a clinical report. J Prosthet Dent. 2009 Nov;102(5):286-9.

122. Trenouth MJ, The relationship between bruxism and temporomandibular joint dysfunction as shown by computer analysis of nocturnal tooth contact patterns. J Oral Rehabil 6:81-7, 1979.

123. Ursache Maria - Stomatopatii paraprotetice, Ed. Ankarom, Iaşi, 1996 124. Ursache M, Forna N, Untu C, Monica Mihaela Scutariu - Aspecte ale biocompatibilităţii

materialelor acrilice utilizate în protezarea amovibilă , Al II-lea Simpozion National de Biomateriale - Prezent şi perspective, Bucureşti, 21-22 iunie 2001.

125. van Loveren C - Prevention: the success of a partial denture, Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde, 2009-11

126. Verri FR, Pellizzer EP, Mazaro JV, de Almeida EO, Antenucci RM - Esthetic interim acrylic resin prosthesis reinforced with metal casting. J Prosthodont. 2009 Aug;18(6):541-4. Epub 2009 Jun 10

127. www.doctorspiller.com 128. www.scientific.net 129. http://www.pathguy.com/lectures/bones.htm 130. http://www.zib.de/visual/projects/bone3d/bone3dlong.en.htmlPagemaster: Steffen Prohaska 09-

July-2004

51