revista TEMAS HOSPITALARIOS - NOVIEMBRE · un crecimiento luego de la crisis tanto en el sector publico como el privado. ... Si se tiene en cuenta la velocidad de los desarrollos

4 · TEMAS HOSPITALARIOS

SS UU MM AA RR II OOSS UU MM AA RR II OO

6 Entrevista con el Dr. Ángel Machado,presidente de CADIEM

10Mejora de la Gestión enel Laboratorio Clínico

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INFORME ESPECIAL: Terapia Intensiva

�Entrevista al Dr. Eduardo San Román, presidente de la SATI�Gestión en Terapia Intensiva: Hospital Austral�Rol de la enfermería en Cuidados Críticos

Residuos Hospitalarios: ¿Cuál es el riesgo?

Gestión de compras: Clínica Pasteur (Neuquén)

34Arquitectura Hospitalaria: �Tendencias�HECA Rosario: Un hospitalpensado para el futuro

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TEMAS HOSPITALARIOS es una publicacion de MERCOFERIAS S.R.L. - Corrientes 692 - B1636GEL - Olivos - Pcia.de Buenos AiresTel./Fax (54-11) 4799-8087 / 4790-6446 - Skype: temashospitalarios - e-mail [email protected] / www.temashospitalarios.com.arDirectores: Lic. Francisco Labora - Maximiliano LaboraLas opiniones editoriales o científicas que se reproducen no necesariamente reflejan la opinión del editor, siendo de exclusiva responsabilidad de sus autores. El contenido de los avisos es responsabilidad de los anunciantes. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización por escrito de MERCOFERIAS SRLLa foto de la portada fue tomada en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Austral así también como las que corresponden al artículo de Gestión en una UTI delmismo hospital. Agradecimientos: Guillermo Nanni, Gerente de Comunicación Institucional del Hospital Austral

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Algunas ideas para el recambiode equipos

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Gerenciamiento de Tecnologíaselectromédicas: El rol de laBioingeniería en el Hospital

50 Lanzamiento de la revista Temas Hospitalarios

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Economía de la salud: 10 tratamientos que aumentan los costos

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Marketing y gerencia de la salud

Expomedical 2007: Una nueva edición con récord de asistencia

22Gestión del equipamiento médico hospitalario

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Operación remota con el RP744 <

Gestión en Neonatología: Un enfoquediferente 46>

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La Cámara Argentina de Distribuido-res e Importadores de Equipos Médi-cos (Cadiem) es la entidad del sectorde insumos y equipamiento para lasalud que agrupa a más de 100 em-presas multinacionales, locales, fabri-cantes, distribuidores e importadores.“Cadiem es un interlocutor válido entrelas empresas y las autoridades comoMinisterios de Salud Nacional y Provin-ciales, Superintendencia de Serviciosde Salud, Aduana y Anmat”, explicó elDr. Ángel Machado, presidente de Cadiem.

El directivo comentó acerca de la ac-tualidad del mercado de insumos yequipos médicos, y cómo evolucionaluego de la crisis económica que azotóel país a principios de esta década.Además, dejó en claro que en los pró-ximos años las empresas van a tenerque buscar nuevas formas de financia-ción para la compra de insumos yequipos, y habló también sobre una

campaña iniciada junto con la Anmatpara promover la adquisición de equi-pamiento que se ajuste a las normasestablecidas.

¿Cómo es la actualidad del mercadode insumos y equipamiento?Antes que todo, quiero hacer una acla-ración: en este momento la divisiónentre equipamiento fabricación nacio-nal e importado ya no es tan posiblecomo en otras épocas, ya no se puedeponer al mercado en estos términos.Deja de ser una discusión válidacuando está en juego la salud de losargentinos y, además, cuando nuestraindustria tiene que salir a competir enel mundo. Cuando se habla de salud, es más im-portante hablar de estándares paraasegurar la calidad de los productos.En cuanto al mercado, hemos tenidoun crecimiento luego de la crisis tantoen el sector publico como el privado.Pese a que el sector privado aún estásufriendo un nivel de ingresos desac-tualizado, ha podido afrontar la com-pra de insumos y comenzar unarenovación tecnológica de los bienesde capital. Por otro lado, el sector público ha te-nido superávit fiscal y lo ha aplicado, enparte, al sector de la salud, por lotanto su poder de compra se ha incre-mentado en los últimos tres años, hacomenzado a satisfacer la demanda deinsumos y la renovación tecnológica delequipamiento.Pero no hay que olvidar que la Argen-tina aún tiene un alto grado de obso-lescencia que se estima en unpromedio de siete a ocho años, en me-diana y alta tecnología. Si se tiene encuenta la velocidad de los desarrollos

Nuestra propuesta es elevar los estándares

de calidad

La dicotomía entre nacional

e importado es una discu-

sión del pasado para Ca-

diem, según su presidente

Dr. Ángel Machado; hoy

pasa por la búsqueda de es-

tándares de calidad de los

insumos y equipos, los cua-

les parte de la industria na-

cional ha alcanzado

satisfactoriamente. La re-

novación del equipamiento

médico en la Argentina ha

crecido luego de la crisis,

pero a futuro faltan fuentes

de financiamiento.

ENTREVISTA CON EL DR. ÁNGEL MACHADO, PRESIDENTE DE CADIEM


tecnológicos, es importante el atraso.

¿Cómo han sido las adquisiciones delas entidades de salud?Las adquisiciones que se han realizadoen los últimos años han sido financia-das con capital propio de las institucio-nes privadas y, esporádicamente, porel sector bancario, aunque esta moda-lidad todavía no se ha extendido. Sehan realizado también operaciones deleasing, con las Sociedades de Garan-tía Recíproca y algún proveedor inter-nacional ha financiado la compra deequipos, pero estos tres últimos enmucha menor medida y falta bastantetiempo para que estas modalidades seextiendan.

Las empresas han comprado con capi-tal propio y en cuotas a corto plazo.Esto sucedió porque pasamos por unaépoca de alta liquidez.¿Esta demanda va a seguir creciendo?La demanda va a seguir creciendo porlo menos dos años más y, en algúnmomento, se va a llegar a plantear lamanera de financiar las compras y elcrecimiento del mercado.

Cuando termine la época de liquidez,¿Cómo se va a financiar la compra deequipamiento?Todo depende de la situación argen-tina. El país hoy no está recibiendo fi-nanciamiento externo, ni bilateral niprivado. La deuda con el Club de París(en el que se nuclea el grupo de paísesprestamistas de la Argentina) está endefault y aún falta un acuerdo de pagoy no hay propuestas concretas parasolucionarla.

¿En qué afecta a las empresas? Que no hay financiamiento bilateral ytampoco las compañías de seguro alcrédito de la exportación le aseguranal exportador local su venta de bienesde capital o insumos a la Argentina alargo plazo, a 5/7 años. Distinta es lasituación a corto plazo, pero son losmenos.Cuando se resuelva este tema, seabrirá la posibilidad que vuelva el cré-dito de país-país o se va a poder rease-gurar el crédito de los financiadoresinternacionales. En el pasado, la Argentina ha tenido fi-nanciamiento comercial, que finan-ciaba los bienes que se exportaban a

la Argentina para prestar servicios oproducir otros bienes. Pero mientrasla situación siga así, sólo va a haber fi-nanciamiento multilateral, como el deBanco Mundial o del BID y, excepcio-nalmente, de Cooperación, como lohubo con España o Italia para el Minis-terio de Salud Nacional.

¿Esos créditos que han llegado fueronsolo para el sector público?Sí. Para el sector privado, existe el tipode financiamiento de dos pasos: los or-ganismos de crédito internacional ledan un crédito al Banco Nación o alBICE, o a bancos privados y éstos leprestan al sector privado. El BID tam-bién ha hecho este tipo de crédito.

¿Qué observan los bancos para darcréditos?Hoy los bancos están mirando más lacapacidad de pago de la empresa quela garantía. Hay también que tener encuenta que los bancos financian al sec-tor formal de la economía y en esto seha avanzado bastante en el país, locual seguramente va a contribuir a quehaya más actores que puedan accederal crédito.

¿Hay empresas que hagan leasing enel sector de salud?Hay compañías de Leasing que han re-alizado operaciones en el sector salud,en los últimos tiempos, aunque no enlos niveles que hemos tenido antes dela crisis época en la que incluso habíaempresas de financiamiento especiali-

zadas en salud. Algunas se han ido delpaís con un alto grado de default.

¿Qué otras acciones está llevando acabo Cadiem?Junto con la Anmat y la Superintenden-cia de Servicios de Salud, la Cámaralanzó hace unos meses la campaña“Compre Seguro”. La propuestaapunta a fomentar que las empresasadquieran equipamiento debidamenteregistrado, que se ajuste a los están-dares. La búsqueda de mejores están-dares de calidad de los insumos yequipos es una de las misiones de laCámara.

¿Cómo se encuentran las empresasen este contexto?Hay un sector del mercado que ha al-canzado los niveles de desempeño an-teriores a la crisis. Por ejemplo, se havisto un muy buen crecimiento de fa-bricantes nacionales (Medix, Neumo-vent, Promedon, entre otros) queestán demostrando altos niveles de ca-lidad y de exportación. Este proceso nosolamente se debe a un aprovecha-miento del cambio favorable sino conel cumplimiento de los altos estánda-res de la Comunidad Europea y FDA deUSA. Estas empresas son líderes enexportación y hacen posible que la Ar-gentina participe tecnológicamente enel campo mundial de la salud.

Específicamente con respecto a los in-sumos médicos, ¿Cómo es hoy su realidad?Es una realidad diferente a la de losequipos médicos. En este tipo de pro-ductos se trabaja con la urgencia.Siempre se necesita un marcapasos oun stent coronario. Es un mercadocompetitivo, podemos decir que todoslos jugadores mundiales están en laArgentina, directamente o a través derepresentantes.Por otro lado, es un mercado quetiene muchos incentivos, los cualespueden distorsionar tanto la ofertacomo la demanda. Esto es lo que nosha llevado a debatir en la Cámara nor-mas de comportamiento de las empre-sas en el mercado. En definitiva, todoesto aumenta el costo de la salud y laidea es permitir elegir de una maneramás racional la oferta.

“Los bancos evalúan más

la capacidad de pago de las

empresas que la garantía.

El sector tiene un grado de

informalidad importante y

provoca que muchos acto-

res no puedan acceder

al crédito”.


El divorcio entre la administración y la clínicaEn el seno de los servicios de salud,los profesionales se esfuerzan diaria-mente por superar con éxito el reto decada día: satisfacer las necesidadesde atención de sus pacientes utilizandorecursos que siempre resultan esca-sos. El laboratorio no constituye den-tro del hospital una excepción a estaafirmación. Ahora bien, clásicamentela gestión de esos recursos escasosno ha sido “clínica” sino administrativao económica. Dos culturas con objeti-vos, valores y estilos profesionales dife-rentes se han contrapuesto: la de losprofesionales de la salud y la de losprofesionales de la administración y dela economía. En los últimos años, la introducción denuevos paradigmas, como el movi-miento de calidad en medicina y el con-trol de costos, puso de manifiesto la

importancia de integrar ambas cultu-ras. Por ejemplo, cualquier programade mejora de la calidad de atenciónque se desarrolle en un hospital re-quiere la combinación de acciones delos servicios de diagnóstico y trata-miento y de las áreas administrativasdel hospital. No es posible reforzar ac-tividades clínicas, epidemiológicas o dediagnóstico de laboratorio sin un ade-cuado manejo de personal, de resi-duos hospitalarios, de bases de datos,

de limpieza y de financiación.La gestión clínica surge entoncescomo un paradigma que permite con-tar con métodos que llevan a una opti-mización de los recursos y a unamejora continua de la calidad de losservicios. Tres grandes tendencias han tenido ungran impacto en la gestión clínica: 1.la atención médica basada en eviden-cia científica; 2. los movimientos de ca-lidad, eficiencia y adecuación deservicios, y 3. el modelo de evaluaciónde resultados en salud. Teniendo encuenta contribuciones de estas ten-dencias, se puede definir a la gestiónclínica como la utilización adecuada delos recursos para la mejor atención delos pacientes, siendo la responsabili-dad de las decisiones tomadas delequipo de salud.

La información y la gestión clínicaImplementar la gestión clínica en unaorganización sanitaria implica una des-centralización de la misma y un im-pulso hacia una nueva forma detrabajo enfocada hacia la gestión deprocesos, la mejora continua y la auto-evaluación sistemática. En este marco,cobra vital importancia el manejo de lainformación clínica y gerencial. El di-seño y uso de la información debe serrelacional, permitiendo asociar diag-nósticos, procedimientos, resultados ycostos a pacientes o grupos de pacien-tes específicos. Los sistemas de infor-mación que se utilicen deben posibilitarla implementación y vigilancia de indi-cadores de evaluación de desempeño yde calidad de atención.Históricamente, la cultura de medición

Mejora de la gestión en el laboratorio clínico

La gestión clínica surge como un paradigma que permite contar con métodos

que llevan a una optimización de los recursos y a una mejora continua de la ca-

lidad de los servicios para la atención de los pacientes.

GESTIÓN EN SERVICIOS HOSPITALARIOS

La introducción de sistemasinformáticos de gestión de la-boratorios permite agilizar laobtención de datos de pro-ducción y los relaciona con as-pectos clínicos, epide-miológicos, organizacionales yfinancieros de la atención delos pacientes.

TEMAS HOSPITALARIOS · 11

y toma de decisiones en base a losdatos obtenidos no ha tenido un desarrollo adecuado en las institucio-nes de salud. En los hospitales se hanobtenido en forma sistemática datosestadísticos que se relacionan con as-pectos inherentes a la utilización de laestructura o en algunos casos con re-gistros codificados de patologías imple-mentados en forma rudimentaria. Enel sector privado, ha tenido un grandesarrollo la producción de datos defacturación de los servicios, pero estehecho aislado tampoco ha demostradouna relevancia significativa en la eva-luación de calidad. Al referirse a la responsabilidad queles cabe a los miembros del equipo desalud por sus decisiones, diversos au-tores resaltan a la relación de agenciacomo característica fundamental de lagestión clínica. Esta relación de agen-cia es doble: la del profesional de saludcon respecto a la máxima autoridad dela institución o a las autoridades políti-cas y la del mismo profesional con res-pecto al paciente. En toda relación deagencia existe un principal que delegaen su agente la facultad de realizar ac-ciones en su nombre, basándose enuna relación de confianza y apoyán-dose en la capacidad científico - téc-nica del agente para realizarlas. Respecto a la relación entre el profe-sional de la salud y las autoridades, esnecesario contar con información con-fiable que relacione cantidad, calidad ygasto y que evidencie por tanto si laconfianza depositada en la acción pro-fesional no ha sido defraudada. Por suparte, la relación de agencia entre elprofesional de la salud y el usuario delservicio es descripta por diversos au-tores quienes señalan la importanciade poder evaluar el desempeño de losprofesionales, ya que puede mejorarsesólo aquello que se mide.En los servicios de laboratorio, el re-gistro de las estadísticas de produc-ción ha posibilitado su utilización comoherramienta para la toma de decisio-nes en el marco de un planeamientoestratégico. La introducción de siste-mas informáticos de gestión de labo-ratorios (SIL) no sólo permite agilizarla obtención de estos datos de produc-ción, sino también relacionarlos conaspectos clínicos, epidemiológicos, or-ganizacionales y financieros de la aten-ción de los pacientes.

Por otro lado, los SIL constituyen unaherramienta que ayuda al laboratorioa disminuir costos de no calidad. Estose logra a través de la mejora en elmanejo de la información y de la pro-ductividad del personal. Garantizar latrazabilidad de los resultados informa-dos por el laboratorio es de crucial im-portancia y los SIL se convierten envaliosos aliados para ello. La incorpo-ración de sistemas de identificaciónpor códigos de barra y tracking de lasmuestras e interfaces con los diferen-tes analizadores del laboratorio asícomo con otros sistemas de gestióndel hospital comienzan a convertirseen requerimientos habituales de losusuarios de los SIL.

El recurso humano y la gestión clínicaOtro eje muy importante es la gestióndel recurso humano. La capacitacióncontinua del personal de los serviciosde salud se traduce en un uso más efi-ciente de los recursos. Este procesode capacitación tiende a provocar uncambio positivo en la actitud mental,los conocimientos, habilidades y con-ductas. Las actividades de desarrollo, porotro lado, se refieren a la preparación parapuestos de mayor responsabilidad en un fu-turo, independientemente de las responsa-bilidades actuales.Pueden realizarse en los servicios hos-pitalarios diversas acciones de forma-ción continua que posibilitan laimplementación de la gestión clínica. Por ejemplo, la realización de activida-des de capacitación interdisciplinariaspermite al laboratorio identificar nece-sidades y requerimientos de otros ser-vicios del hospital así como de losniveles gerenciales. Luego, a partir deluso apropiado de esa información, selogra una más efectiva y eficiente par-ticipación del servicio en el proceso

asistencial. Actividades como la gene-ración de empleados multicompeten-tes dentro del laboratorio por mediodel intercambio del personal entre dife-rentes secciones del mismo no sóloson de provecho para el laboratoriosino que también posibilita que las per-sonas desarrollen habilidades diferen-tes, generándoles beneficios de índolemotivacional.Involucrar al personal en las activida-des de evaluación y mejora de la cali-dad del servicio posibilita la revisióncontinua de las prácticas diarias y suadecuación a las necesidades de aten-ción de los pacientes. Representa, asi-mismo, una excelente oportunidadpara el desarrollo de indicadores de lagestión del laboratorio.

ConclusionesEl progreso de la tecnología y de lasciencias médicas determina cambiosen los servicios de atención que re-quieren la redefinición del rol de quie-nes se desempeñan en lasorganizaciones de salud. Es indispen-sable disponer de grandes dosis y ca-pacidad de adaptación a los continuoscambios tecnológicos, organizativos yde gestión que están introduciéndose.La administración y la clínica se esfuer-zan por encontrar un lenguaje común.La gestión clínica parece ser unabuena opción para dar respuesta aestas problemáticas.

Dra. Graciela Etcheverry

Magister en Economía de la Salud y Administra-

ción de Organizaciones de Salud. (UNLP)

Jefe de Sala del Servicio de Laboratorio Central

del Hospital Interzonal General de Agudos “Gral.

San Martín” de La Plata

Miembro de SACAS (Sociedad Argentina para la

Calidad en la Atención de la Salud)

[email protected]


Los servicios de terapia intensiva no son ajenos a los pro-blemas que afronta cada sector de la salud argentina. Faltade recursos para personal y equipamiento médico, caren-cia de organización y falta de apoyo del Estado son los prin-cipales escollos a los que se enfrentan día a día lasUnidades de Terapia Intensiva del país. Por otra parte, las unidades intensivas solo pueden existiren un marco institucional, es decir, que si la institución nocuenta con servicios centrales de apoyo tales como cirugíageneral, neurocirugía, equipamiento de diagnóstico mo-derno, etc., la sola presencia de una terapia intensiva -aúnbien equipada- no puede cumplir con su misión.En el mundo desarrollado, se estima que la mortalidad esbaja en unidades de adultos (menor al 20% de los ingre-sos) pero esto debe ser visto en relación a los pacientes atratar ya que no tiene la misma mortalidad una unidad depacientes muy graves y con enfermedades avanzadas queotra con individuos jóvenes y enfermedades curables. En la Argentina no hay números de mortalidad global y losresultados conocidos muestran una gran dispersión ya que,entre otros motivos, los pacientes no llegan precozmente ahospitales de alta complejidad cuando su enfermedad así lorequiere (el ejemplo más dramático es el trauma).

Aunque cause sorpresa no hay en nuestro país un registrooficial del número de unidades ni de la cantidad de especia-listas. La SATI ha realizado una encuesta voluntaria dondepudo agrupar a las unidades en diferentes categorías y exis-ten 90 unidades Nivel II (es decir que no cumplen con todoslos requisitos de unidades de máxima complejidad) y sola-mente 32 unidades nivel I (las de máxima complejidad). Sinembargo, la muestra es apenas un quinto de todas las uni-dades existentes en el país.

¿En qué influye que no haya un registro de UTIs en el país?Sin registro no hay información para poder evaluar y enton-ces mejorar, corregir, avanzar. Los países avanzados cuen-tan con la información necesaria para monitorizar la calidadde atención y descubrir a tiempo los problemas. Frente a laposibilidad de epidemias ya están preparados justamenteporque conocen qué es lo que hay y qué es lo que falta.Sería deseable contar con un registro similar. La ausenciade éste hace el progreso más lento.

¿Tampoco se sabe con exactitud cuántas UTIs hay ni en quéestado se encuentran?Si se supiera cuántas instituciones de salud son de máxima

“No sabemos cómo es laactualidad de las unidades

de terapia intensiva “

La falta de información

sobre las unidades de te-

rapia intensiva no per-

mite a los especialistas

en salud pública evaluar

la calidad de los servicios

ni trazar estrategias de

mejora a largo plazo.

Tampoco los médicos,

enfermeros y kinesiólo-

gos de esta área cuen-

tan con una información

útil para evaluar sus re-

sultados.

INFORME ESPECIAL: DR. EDUARDO SAN ROMÁN, PRESIDENTE DE LA SATI

complejidad y se tuviera disponible su localización, área deinfluencia y recursos tecnológicos, entonces la planificaciónsería mucho más fácil. Muchas veces un hospital es cata-logado como de “referencia o de derivación” pero cuando seevalúa su prestación, notamos por ejemplo que aún desdeesas instituciones el paciente debe egresar para hacerseestudios tales como una angiografía o resonancia magné-tica. Entonces se aprecia que la complejidad no era la anun-ciada. Un paciente que está en una terapia intensivagravemente enfermo, ventilado etc., no debería ser trasla-dado para estudios de complejidad, se los debería brindarla misma institución. Este es un problema muy frecuentetanto en la esfera pública como en la privada. La ausenciade una verdadera regionalización en la atención de la saludes en este aspecto el problema central.

¿Cómo impacta esta falta de información en los recursoshumanos?Durante el período 2006-07, la SATI realizó un releva-miento voluntario y se observó que faltan unos 700 espe-cialistas en terapia intensiva. Actualmente existen unos1400 médicos que se dedican total o parcialmente en elárea de medicina crítica, pero son solo 700 los que se hanespecializado. En los últimos años, la cantidad de pacien-tes de las unidades aumentó, entre otras causas, por unamayor expectativa de vida. Los avances tecnológicos obli-garon a una mayor capacitación y actualización de los pro-fesionales. Hay estudios internacionales que demuestranque los resultados de la evolución de los pacientes críticosson sensiblemente mejores cuando estos son tratados porespecialistas en medicina crítica que cuando son seguidospor médicos generales o de otras especialidades. En la Ar-gentina, el título de especialista es otorgado por universida-des, colegios médicos y sociedades científicas,desafortunadamente, sin un programa ni objetivos unifor-mes. Debido a la falta de especialistas en medicina crítica,en muchas unidades los médicos a cargo de las guardiasson médicos generales. Es importante destacar que las uni-dades no solo necesitan a médicos con la debida orienta-ción sino que también kinesiólogos y enfermeros deberíantener una capacitación y certificación especial.

¿En qué se basa hoy la “correcta” gestión de una UTI?Lo importante es que no haya un desbalance entre los ele-mentos de gestión, que principalmente se basa en la es-tructura y los procesos. La estructura se puede subdividiren los Recursos Humanos, Tecnología, Planta Física yForma organizativa, que permiten el funcionamiento de unaUnidad. A la estructura, se debe agregar el diseño de losregistros, el sistema de carga de esos registros, específi-camente si están vinculados a un sistema informático, losprotocolos y guías escritas de cuidados del paciente y lascorrespondientes a intervenciones diagnósticas y terapéu-ticas y las intervenciones instrumentales. El proceso es elconjunto de acciones que la estructura pone en marcha conel objeto de cumplimentar la misión del servicio. Es decir,que en las unidades de cuidados intensivos, el proceso deasistencia implica una serie de pasos concatenados dirigi-dos a: recuperar, rehabilitar o cuidar en forma paliativa alos pacientes con riesgo crítico de vida.

¿Qué rol juega la informática en la medicina de cuidadoscríticos?Es un rol muy importante ya que a través de la informatiza-ción se puede registrar y a partir de eso se tienen elemen-tos para evaluar y modificar procesos erróneos que sepudieran llevar a cabo. Desde principios de 2000, la SATIestá aplicando el programa SATI-Q que actualmente tiene60 usuarios en todo el país e incluso 5 hospitales de Chile.Este programa de calidad permite evaluar permanente-mente el desempeño de una unidad y está a cargo del co-mité de Gestión Calidad y Escores de la Sociedad. En estesentido, uno de los mayores inconvenientes es la dificultaden cargar los datos. Estamos entrando en una nueva eradonde otros actores deben intervenir, entre ellos el denomi-nado “data colector” que requiere una formación especial.No debe ser necesariamente un profesional de la saludpara esta tarea pero sí quien se dedique debería recibir unentrenamiento adecuado. Como se podrá apreciar el creci-miento de la especialidad es en diferentes planos y comple-jidades. Ya no alcanza con comprar aparatos se necesitanestructuras modernas y procesos que garanticen la calidad.

¿Cómo se encuentra el parque tecnológico de los servicios?En los '90 hubo una posibilidad de equipamiento debido altipo de cambio. Las diferentes crisis posteriores revelan unparque tecnológico al menos descuidado. La medicina crí-tica necesita de una tecnología moderna y la posibilidad derenovación permanente.

¿Por qué tarda tanto esa renovación?Simplemente por una falta de financiamiento. Muchos hos-pitales o clínicas no pueden enfrentar los costos de comprade nuevo equipamiento sin un préstamo o una financiacióna mediano o largo plazo. Para que esto cambie, sería idealque el Estado y las grandes empresas proveedoras se unanpara financiar las compras de equipos. El crédito a largoplazo, con tasas preferenciales es lo que garantiza la reno-vación.

¿Hay grandes diferencias entre el equipamiento nacional yextranjero?La tecnología no es diferente en medicina que en otros ru-bros, sabemos que hay pocas empresas nacionales que sehan dedicado por años a producir bienes tecnológicos decalidad. Esas pocas empresas mantienen sus estándarespero el mercado es muy amplio y hay muchas “herramien-tas” de terapia intensiva que hay que ir a buscarlas fuera dela industria nacional simplemente porque no se produce, seproduce en poca cantidad o su calidad no es la esperable.En este sentido nuevamente un impulso del Estado parapremiar a aquellas empresas que están decididas a sercompetitivas a nivel mundial es lo esperable.

El Doctor Eduardo San Román es médico especialista en Terapia Intensiva,

especialista en Gestión y Dirección de Instituciones de Salud, Jefe de Clínica

de la unidad de terapia intensiva de adultos del Hospital Italiano de Buenos

Aires y Presidente de la Soc. Arg. de Terapia Intensiva 2005-07.



¿Cómo es la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Aus-tral?Nuestra UTI es de Nivel 1 (máximo nivel según categoriza-ción de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva) y secompone de 15 camas. El plantel profesional está formadopor un Jefe de Servicio, Subjefe, tres médicos de planta,todos estos cargos son con dedicación full-time. El serviciocuenta también con médicos residentes y médicos de guar-dia. Absolutamente todos los profesionales son especialis-tas en Terapia Intensiva. En cuanto a la enfermería, la UTIcuenta con un enfermero por cada dos pacientes.

¿Cuáles son los principales ejes de la gestión de la unidadde terapia intensiva?Creemos que hay puntos esenciales en lo que se basa lagestión de la UTI:Cuerpo médico: Profesionales, especialistas en Terapia In-tensiva, con dedicación exclusiva y una carga horaria ex-tensa (55 hs. /semanales). Esto genera un compromisomucho mayor por parte del profesional para con el servicio.Además, gracias a las residencias se genera una actividadacadémica constante.Equipamiento médico: Nuestro equipamiento es de últimageneración que nos brinda la disponibilidad de realizar so-porte vital avanzado renal (hemodiálisis), respiratorio (res-piradores microprocesados de última generación),cardiovascular (farmacológico y mediante balón de contra-pulsación intraaórtico).Mejora continua: Los programas nos sirven para mejorarlos procesos que habitualmente realizamos. Estos proce-sos tienen mediciones periódicas para evaluar e implemen-tar cambios, por ejemplo. Actualmente, tenemos variosprocesos de mejora como Terapia Transfusional, Uso racio-nal de antibióticos, Uso racional de radiografías de tórax oPrevención de neumonías en pacientes ventilados, entreotros. Todos estos procesos tienen indicadores para saberen dónde se está parado y cuáles son las metas.

¿Cuáles son los problemas más habituales a los que se en-frenta la UTI?1) La incidencia de infecciones hospitalarias y aparición degérmenes multiresistentes. Esto se controla mediante pro-

“El equipamiento es fundamental para poder

dar el soporte adecuado al paciente”

Cualquier Unidad de Terapia Intensiva

tiene varios ejes que no se pueden

perder de vista a la hora de gestionar

el servicio. El doctor Pablo Pratesi,

jefe del Servicio de Terapia Intensiva

del Hospital Austral habla sobre los di-

ferentes aspectos que se tienen en

cuenta para el funcionamiento del una

UTI

INFORME ESPECIAL: GESTIÓN EN TERAPIA INTENSIVA

tocolos de prevención, y mediante una adecuada interac-ción con el Equipo de Control de Infecciones del Hospital.2) Complicaciones relacionados a los procedimientos reali-zados en la UTI. Esto se previene mediante un programade entrenamiento continuo monitorizado por médicos espe-cialistas en Terapia Intensiva experimentados.3) Aumento progresivo en la demanda de camas de Tera-pia Intensiva. Esto está relacionado con la incidencia detraumas graves (básicamente por colisiones vehiculares ypor violencia urbana) y con el aumento en la complejidad delos procedimientos terapéuticos (quirúrgicos o médicos)que requieren control posterior en UTI.4) El permanente avance tecnológico y el aumento de loscostos en salud.Esto nos obliga a capacitarnos en gestión en salud para op-timizar los recursos en pos de una atención médica eficazy efectiva.

¿Qué rol ocupa el equipamiento médico y cuán importantees su constante renovación?En la UTI, el equipamiento es fundamental para poder darel soporte adecuado al paciente que lo necesita. La renova-ción debe estar contemplada al momento de definir los cos-tos y valores de las prestaciones médicas, con la finalidadde poder programar y proyectar el reequipamiento (amor-tización). También es importante que el equipamiento deavanzada se acompañe de la capacitación necesaria porparte de los médicos y demás personal de las Terapias.

¿Cómo se realiza la evaluación de la necesidad de equipa-miento?En nuestra Unidad hay un equipo formado por médicos yenfermeros (Equipo de Tecnologías, Innovación y Comunica-ción) que se ocupa de evaluar el reequipamiento tanto pordesgaste de los equipos existentes como por la incorpora-ción de nuevos equipos. Asimismo este grupo se ocupa deprogramar la capacitación del personal que estará a cargode usar estos equipos.

¿Cómo es la oferta de la industria nacional en materia deequipamiento para UTIs?Hay una gran variedad de productos nacionales que hoy

están disponibles. Algunos de ellos cumplen con los requi-sitos de calidad que esperamos y son utilizados. No obs-tante, creo que todavía no se llega a poder competir enalgunas áreas determinadas con la industria tanto Nortea-mericana como Europea. Esto es uno de los puntos que ge-neran el conocido aumento de los costos.

¿Cómo se maneja el tema de la capacitación del recursohumano en la UTI?La capacitación profesional se brinda mediante cursos es-pecíficos según las áreas de incumbencia (asistencia venti-latoria, trauma, etc.) Tenemos un programa decapacitación mediante el cual los médicos de staff y los re-sidentes de Terapia Intensiva realizan actividades formati-vas en importantes Hospitales Universitarios de EstadosUnidos (Hospital de la Universidad de Pennsylvania, Univer-sidad de Harvard).

¿Tienen programas de manejo de estrés para los médicosy enfermeras en la UTI?Para el tema del estrés, realizamos reuniones periódicascon todo el equipo para tratar los temas que aquejan al per-sonal profesional. También estamos empezando con un pro-yecto de tratamiento preventivo del estrés con unapsicóloga y una psiquiatra, como una manera de tener unaconducta proactiva en este tema.

¿Realizan auditorías para evaluar la calidad de atención?Actualmente, contamos con programas interno y externode auditoría. El primero a través de los procesos de mejoracontinua, en los cuales medimos en forma permanente losresultados y buscamos la superación y mejora permanente;el segundo, mediante diferentes formas: control de infeccio-nes intrahospitalarias (Comité de Infectología) y Comité deCalidad de atención y seguridad del paciente.

¿Qué nivel de informatización tiene la UTI? El Hospital Universitario Austral es un hospital informati-zado, desde el registro médico hasta los procesos adminis-trativos. En la UTI, compartimos esta forma de trabajo. Asu vez tenemos registro mediante bases de datos para aná-lisis estadístico, gestión y actividad científica.


Enfermería en los Cuidados Críticos

INFORME ESPECIAL: ROL DE LA ENFERMERÍA EN LA UTI

En la actualidad, el desafío para la enfermería dentro de unequipo multidisciplinario es encontrar el espacio para con-tribuir a la mejora de la calidad de vida.Existen varias razones para pensar que el área de Enfer-mería debe ocupar una posición destacada dentro de unainstitución:a) Es el grupo mayoritario;b) Atiende en forma directa las situaciones de salud-enfer-medad;c) Lleva a cabo una tarea humanitaria;d) Ha introducido modelos de práctica, enseñanza y organización.

En el mundo moderno, caracterizado por la necesidad deobtener productos y servicios de calidad, es indispensabletener una preocupación permanente por esta última.Hoy día, las empresas se mueven en mercados de altacompetencia y a su vez los clientes están cada vez más edu-cados en el significado de la calidad, transformándose asíen clientes exigentes de productos y servicios de excelen-cia.De esta manera, las organizaciones necesitan atender asus pacientes con servicios de alta calidad y, al mismotiempo, controlar y en lo posible reducir sus costos con elobjeto de autofinanciarse.Por estas razones, el área de Enfermería debe ocupar unlugar de liderazgo, pensando que Liderazgo se define comola capacidad de ir más allá de los procesos meramente ad-ministrativos para hacer propuestas innovadoras y trans-formadoras de la realidad existente.

La Gestión de Enfermería debe estar basada en dos aspectos:1) Gestión del cuidado.2) Gestión de los servicios.

Tomado el concepto de Gestión de una Unidad de CuidadosCríticos (UCI) lo que implica la planificación, coordinación ycontrol de la dirección del servicio de todas las acciones, or-ganizadas a través de procesos que se cumplen medianteuna estructura y son llevadas a cabo por el conjunto de laorganización del servicio, y que tienen como objetivo cum-plir con la misión de cuidar y recuperar al paciente crítico.

En esta concepción está demás decir que la enfermeríacomo parte importante del equipo debe contribuir a que laGestión en una UCI tenga buenos resultados.La gestión de los servicios de salud debe ser necesaria-mente médica porque en todos los casos se inicia con unhecho médico que implica el uso de recursos humanos ymateriales.

La UCI como estructura altamente organizada y moviliza-

Experiencia de la integración del área de Enfermería en la gestión de una Unidad de

Cuidados Críticos para lograr un avance en la categorización que da el Ministerio de

Salud Pública


dora de cuantiosos recursos es un área paradigmáticadonde la gestión médica y de enfermería se vuelven nece-saria e insustituible. El primer interrogante a plantear es la misión del servicio yde la institución para conocer la misión que se debe llevara cabo, qué tipo de pacientes se va a atender, cuáles sonlos diagnósticos de ingreso. De acuerdo con la experiencia tomada de la Unidad de Cui-dados Críticos del Sanatorio “La Entrerriana”, Paraná, EntreRíos, se pueden observar los aportes que la enfermeríapuede brindar a la organización son infinitos.A partir de 2003, el sanatorio comenzó a participar delPrograma Nacional de Calidad de Atención, a través delSATI Q de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, lo queimplicó el mejoramiento del sistema de recolección de datosy análisis.Por ejemplo, el porcentaje de ingreso de politraumatismosdurante el año 2006 fue del 2,61%, y las patologías médi-cas cardiológicas, neurológicas y otras fueron del 63%.Estos datos pueden guiar al servicio para definir con quérecursos tecnológicos se va a contar, qué tipo de medica-ción se tiene que tener disponible, hacia dónde se dirige laeducación en servicio.

Hacia un plan estratégicoEl servicio debe plantearse un plan estratégico partiendodel análisis de dónde se está parado hoy y hacia dónde sequiere llegar en un futuro inmediato y mediato. “Porque no es posible mejorar lo que no se controla, no esposible controlar lo que no se mide y no es posible medir loque no se define”.Se debe plantear el grupo de trabajo que comenzará a tra-bajar como equipo, en el que deben comprometerse todoslos integrantes. En el caso del servicio de la UCI del sanatorio La Entrerrianase realizan reuniones semanales con médicos y enferme-ras y auditores internos, en las que se discuten y definennuevos protocolos, presentación de bibliografía actualizada,información sobre nueva tecnología adquirida por el servi-cio, y discusión de casos clínicos. Una vez por mes se rea-lizan reuniones con el resto del equipo. Al comienzo del programa de gestión, junto con la dirección

médica del servicio, fue necesario analizar internamente alservicio, plantearse qué servicios se ofrecen y qué hay paraofrecer. Para ello, fue necesario incorporarse a la Categori-zación de las Unidades de Terapia Intensiva a través del Pro-grama Nacional de Garantía de la Atención Médica. La UCIfue categorizada como Unidad de Terapia Intensiva Nivel II.A partir de ese punto de partida, se decidió fijar como ob-jetivo comenzar a funcionar como unidad de Nivel I.Luego de conocerse internamente, se necesitaba conocerlo externo, cuál era la demanda, obteniendo datos de tipode patologías, obras sociales que se atendían, centros quederivaban pacientes, y por último comparar las fortalezas ydebilidades con otras instituciones similares. Para todo esto, fue muy importante el Programa SATI Q, yaque con el mismo se comparó datos con el resto de las te-rapias del país que participan en el mismo, con total confi-dencialidad. En base a esta comparación, se definió enparte qué se deseaba modificar en el futuro. En el año 2005, el porcentaje de pacientes con úlceras pordecúbito fue del 7% vs. 2% del resto del país; un año des-pués, se logró disminuir al 2,74% vs. el 3,04% del resto delas unidades del país. (Ver cuadro)Vale aclarar que las úlceras por decúbito son generalmenteproducidas por las largas estadías de los pacientes en laUCI y lograr bajar su incidencia significa mejorar el confortde los pacientes y disminuir la estadía en la institución, losgastos de curación y medicamentos para el tratamiento dela misma. Hay otros índices de calidad que actualmente semiden en esta UCI y son comparados con el resto de lasUCIs del país:a) Neumonías asociadas a ventilación mecánica; b) Infec-ciones asociadas a catéteres centrales; c) Desplazamientosno programados de la cama; d) Desplazamientos no pro-gramados de la sonda nasogástrica; f) Autoextubación delos pacientes; g) Infecciones asociadas a catéteres vesica-les; h) Úlceras por decúbito.

Implementación del plan de acciónEl plan de acción se basó en tres pilares fundamentales:a) Información: a través de datos estadísticos, obteniendodatos basales para dirigir la vigilancia.b) Formación: a través de la educación continua en servi-cio.c) Control: a través de la modificación de registros, moni-toreo exhaustivo de los pacientes, exhaustiva recolecciónde datos y comparación con estadísticas nacionales.¿Cómo vencer las resistencias?a) Con formación, cuando es por falta de comprensión del

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2005 2006

General SLE

La UCI como estructura altamente orga-

nizada y movilizadora de cuantiosos recur-

sos es un área paradigmática donde la

gestión médica y de enfermería se vuel-

ven necesaria e insustituible.

% DE PACIENTES CON ÚLCERAS POR DECÚBITO


problema a enfrentar, y además ayuda a vencer los miedos.b) Con información, cuando hay falta de comprensión de lasolución.c) Desterrar el mito de que “todo tiempo pasado fue mejor”.d) Mostrar los avances: Colocar visibles los datos en luga-res donde el personal los vea para que se sientan parteporque tanto de los logros como de los fracasos todosdeben ser partícipes.

La gestión de la dirección de la UCI (Jefe médico y de En-fermería) debe abarcar los siguientes aspectos:a) Estructura: junto a la dirección de la institución se reali-zaron aportes para las modificaciones edilicias, se elabora-ron protocolos en conjunto con el resto del equipo, laplanificación del personal de enfermería, elección y forma-ción pasa a través de la jefatura de Enfermería. La comprade tecnología e insumos se realiza a pedido y en conjuntocon la dirección del servicio. Los registros son realizados yvalorados junto al equipo de trabajo completo para lograrconsenso.b) Número de camas: a pesar de que hay estándares defi-nidos para saber con cuántas camas debe contar una ins-titución, siendo este dato muy relativo, se conoceclaramente cuál es el promedio ocupacional y el giro cama,lo cual llevó a definir, por ejemplo, que al ser el giro camadel 2,3 se debe tener al menos 2 camas libres por día pararealizar los ingresos sin los problemas que acarrea la faltade cama. Además, al tener un promedio ocupacional del75%, la UCI se encuentra dentro de los estándares para

definir que no se está ni subocupados ni sobreocupados.c) Diseño edilicio: luego de que, según la categorización delMinisterio de Salud Pública, la UCI es considerada una Uni-dad de Nivel II, las modificaciones edilicias realizadas aspi-ran a que antes de fin de este año sea otorgado laCategoría de Nivel I. (Este objetivo está casi cumplido).d) Recursos Humanos: La parte médica coincide con lasexigencias de la Resolución Ministerial 318/01. Con res-pecto al personal de Enfermería, esta misma resolución de-fine que debe existir una relación enfermero-paciente 2:1.En la UCI de La Entrerriana, donde los contratos al perso-nal se realizan basados en el Convenio Colectivo de Trabajoque define una relación enfermero-paciente 4:1, había ungrave problema que se ha solucionado con la demostraciónde los scores y de la real necesidad. El score utilizado fueel TISS 28, que mide la intensidad del trabajo de enferme-ría y ha servido para ajustar la cantidad de personal a la realidad de la unidad. Tanto éste como cualquier otro scoreque esté validado, sirve para demostrar con números la realidad con el fin de modificarla. Los scores son escalas deriesgo que estiman la probabilidad de que ocurra un eventodeterminado.

Ana María Bejarano

Jefa de Enfermería Unidad de Cuidados Críticos Sanatorio “La Entrerriana”

S.A. de la ciudad de Paraná (Entre Ríos)

Enfermera Especialista en Terapia Intensiva - Instructora del

Curso ECC de SATI

[email protected]



Los avances tecnológicos de las últimas décadas en elárea de la salud han sido impresionantes. Acompañandoeste desarrollo, la incorporación de equipamiento médicoal entorno hospitalario ha crecido de manera acelerada,alcanzándose una complejidad y diversidad de tecnologíasque hacen necesaria la implementación de una estrategiaeficiente para enfrentar las nuevas exigencias que surgen.La gestión tecnológica es ciertamente un proceso multi-disciplinario. Particularmente en el campo de la salud in-genieros, médicos, administradores y otros profesionalesdel medio hospitalario deben trabajar en estrecha relaciónen la planificación, el desarrollo y la implantación de solu-ciones tecnológicas para contribuir al logro de los objeti-vos estratégicos y técnicos que persigue la institución. Enla estrategia a adoptar se deberían considerar tres com-ponentes esenciales de la gestión de tecnología médicaque están estrechamente relacionados:

1) La evaluación y adquisición.2) La gestión de mantenimiento.3) La capacitación a usuarios. No se debe descuidar ninguno de estos aspectos si se

quiere asegurar la disponibilidad y utilización continua delequipamiento médico, con una relación costo-beneficio óp-tima. Es decir, lograr una gestión tecnológica hospitalaria deexcelencia, a fin de garantizar la utilización de la tecnologíamédica con el máximo de calidad y seguridad, a costos razonables.El proceso de evaluación y adquisición de tecnología médicaes el primer factor determinante a considerar, ya que tantoel mantenimiento como la capacitación quedarán condicio-nados a la tecnología que se incorpore a la institución. Laelección inapropiada de tecnologías sin una correcta eva-luación previa es causa de continuos problemas para el hos-pital y puede incrementar notablemente el costo demantenimiento de las mismas. Por otra parte, si la evaluación y adquisición de tecnologíamédica se desarrolla adecuadamente y a su vez la institu-ción cuenta con un departamento de ingeniería que imple-menta un plan de mantenimiento eficiente del equipamientomédico, pero los usuarios de los equipos no han sido capa-citados para hacer un uso apropiado de los mismos, se vana producir continuas llamadas por fallas, los equipos seromperán con mayor frecuencia y su vida útil se verá con-siderablemente acortada. En la práctica, un enorme por-centaje de las fallas de los equipos médicos se deben a lamala utilización de los mismos por parte de los usuarios.

Si nos enfocamos particularmente en las áreas críticas,como Terapia Intensiva o Cirugía, vemos que el impacto esmayor dado que concentran una gran cantidad de equipos,en su mayoría críticos, con lo cual la ausencia de una polí-tica apropiada para la gestión de equipos médicos puededar lugar a lesiones o incluso la muerte de pacientes ousuarios de los mismos. Tomemos como ejemplo los venti-ladores mecánicos o respiradores de cuidados críticos, unode los equipos más delicados y costosos con que puedecontar una UTI. Son equipos de soporte vital que puedenser de mayor o menor complejidad, pero que usualmentepresentan varios modos ventilatorios, controles de presión,

Gestión de tecnología médica en el

medio hospitalarioLa Gestión de Tecnología Médica comprende el conjunto de acciones que se lle-

van a cabo con el objetivo de proveer al hospital de tecnología apropiada, se-

gura y eficaz, a un costo razonable.

GESTIÓN DEL EQUIPAMIENTO MÉDICO HOSPITALARIO


de volumen, sensores, alarmas, displays, etc. Cada marcay modelo posee sus particularidades, por eso es de vital im-portancia que el responsable de fijar los parámetros conque se debe ventilar a un paciente esté familiarizado con elequipo. De otro modo es posible que en vez de brindar so-porte al paciente se le provoque un daño que empeore susituación. También suele suceder, principalmente con equi-pos de última generación, que por falta de entrenamientode los usuarios o por malas decisiones de compra (no se haprevisto el costo o la disponibilidad de repuestos, por ejem-plo), los equipos no son utilizados o bien subutilizados, pres-tando un servicio similar al de un equipo más limitado ensus funciones. Todas estas acciones conducen en mayor o menor medidaa elevar los costos. Los equipos parados representan unservicio que no se está brindando, con lo cual o se reduceel número de pacientes que se pueden atender o bien lospacientes deben ser derivados a otro centro asistencial. Enel caso de equipos mal utilizados, pueden contribuir a mayorestancia del paciente en la unidad (menor rotación decamas) porque el proceso de recuperación es más lento oporque se agrava su situación de salud. Para brindar un servicio eficiente, se debe asegurar quelos equipos de la unidad de cuidados críticos estén en per-fecto estado de funcionamiento. Esto tiene que ver con elmantenimiento del mismo, pero a su vez para asegurar sufuncionalidad, el manejo de los mismos debe estar enmanos de personal debidamente capacitado, con lo cual almomento de decidir la compra de un equipo en particular

se debe considerar cuidadosamente todo el contexto en elcual ese equipo se va a insertar.

Proceso de Adquisición de Tecnología MédicaEl proceso de adquisición de tecnología médica es un pro-cedimiento que establece el camino que debe seguirsedesde que surge la necesidad de adquisición de un equipomédico hasta que este se encuentra instalado y funcio-nando. A fin de conseguir un resultado óptimo, es necesa-rio que el proceso sea eficiente y lógicamente en todas lasetapas es fundamental la interacción permanente de médi-cos, administradores, ingenieros y otros profesionales vin-culados al proceso.Previo a la adquisición se debe realizar una evaluación, quepermita: a) obtener información adecuada acerca de cuál es la tec-nología médica de punta y emergente y su posible impactosobre el hospital.b) valorar la eficacia clínica, la seguridad y la relación costo-beneficio de las nuevas tecnologías y su efecto sobre lastecnologías existentes.c) conocer el estado de la tecnología instalada actualmenteen la institución. d) elaborar criterios para abordar la necesidad de adquisi-ción de nuevas tecnologías y establecer prioridades. La información resultante de esta evaluación es utilizadapara el desarrollo del proceso de adquisición.Es importante tener en cuenta además el Programa Nacio-nal de Garantía de Calidad de la Atención Médica del Minis-


terio de Salud de la Nación. Por ejemplo, la Resolución Nº318/2001 corresponde a las Normas de Organización yFuncionamiento en Terapia Intensiva y establece el equipa-miento mínimo con que debería contar una unidad de tera-pia intensiva de acuerdo a su nivel de complejidad.

Etapas del procesoSe puede mencionar una serie de etapas que debería for-mar parte del proceso. 1) Solicitud de Compra: Se inicia cuando se identifica unproblema al que se quiere dar solución mediante la incorpo-ración de tecnología médica: mal funcionamiento, obsoles-cencia, necesidad de ampliación o creación de un servicio,falta de equipos, etc. Esta solicitud puede surgir de un ser-vicio médico, por recomendación del departamento de inge-niería o bien de la misma dirección del hospital.2) Análisis de Factibilidad: Se deben analizar las prioridadesde adquisición (recurriendo a las recomendaciones realiza-das durante la evaluación de tecnología médica) y el presu-puesto disponible. De este análisis se determina si esoportuno adquirir el equipo. La realidad con que se suelenenfrentar muchos hospitales es que el número de solicitu-des de compra siempre es mayor que el presupuesto dis-ponible, teniendo que arribar a una solución que les permitaajustar las necesidades clínicas con las capacidades eco-nómicas. Es importante analizar las siguientes cuestiones:los costos que suponen los errores en la adquisición de tec-nologías y los conflictos con el personal médico que puedansurgir.3) Definición de características: Para definir el equipo quese desea adquirir se debe analizar una serie de cuestiones:Tipo de servicio médico al que será destinado; Demandadel servicio (se deben tomar en cuenta las estadísticas deatención y las estimaciones de crecimiento planteadas paradefinir la demanda del servicio y la capacidad de procesa-miento de los equipos a ser adquiridos); Población atendida;Nivel de urgencia; Nivel de especialización del personal queoperará el equipo; Infraestructura necesaria; Condicionesde operación, mantenimiento, posibilidad de intercambio deinformación entre los diversos equipos (compatibilidad),complejidad tecnológica.Posteriormente se debe hacer una lista con los requeri-mientos técnicos y clínicos del producto, teniendo en cuentala etapa del ciclo de vida en la que se encuentra.4) Elaboración del pliego: se plasman en el pliego todas lascaracterísticas analizadas previamente y se especificanotros requerimientos referentes a aplicaciones, regulacio-nes, riesgos, etc. (Especificaciones técnicas, Garantías,

Normativas que debe cumplir, Solicitud de manuales y otrainformación del equipo, Capacitación a usuarios y técnicos,Garantía de provisión de repuestos y suministros, Asisten-cia técnica, Condiciones de pago).5) Licitación: Se procede a llamar a licitación. Las empre-sas deben presentar cotizaciones ajustadas a los requisi-tos y especificaciones establecidas en las etapas previas. 6) Evaluación de las ofertas.Además de analizar y comparar las ofertas con las especi-ficaciones y los requerimientos solicitados, se debería hacerun estudio de los proveedores, el prestigio de la marca y laexperiencia médica con equipos similares. Como resultadoesta etapa del proceso se expone cuál es el equipo selec-cionado y una justificación de por qué ha sido elegido.7) Adjudicación.8) Inspección de entrada: Cuando el equipo llega al hospi-tal, además de comprobar si se ajusta a los requerimientosexigidos es fundamental someterlo a pruebas funcionales.La verificación de funcionamiento se debería realizar en ellugar al que será destinado el equipo y bajo las condicionesnormales de uso a las que va a ser sometido.Es importante en esta etapa exigir la presentación de todala documentación del equipo (certificaciones, manuales.)9) Alta del equipo

Algunas recomendacionesa) No guiarse solo por el precio de adquisición, ya que elequipo más barato, puede ser el más caro de operar ymantener. Recordar que el precio inicial de compra es sólola punta del iceberg. Se deben tener en cuenta los costosocultos de adquisición: costos de operación y manteni-miento, insumos, repuestos, entrenamiento del personal,downtime, etc.b) Capacitación del personal: Es importante garantizar elentrenamiento tanto de los operadores como del personaltécnico responsable del mantenimiento. Cuando usuarios ypersonal de mantenimiento estén mas familiarizados con elequipo es conveniente recibir un segundo entrenamientocon mayor nivel de profundidad. En el pliego se debe solicitar siempre al vendedor toda la in-formación del equipo, particularmente el manual de usuarioy el manual de Servicio Técnico (aún en los casos en que secontrate el servicio de mantenimiento).

ConclusionesLa implementación del proceso de adquisición debe garan-tizar una mejor utilización de los equipos médicos y no re-presentar un problema para el hospital. Para que elresultado del proceso sea efectivo se debe realizar un aná-lisis objetivo de las necesidades tecnológicas del hospital.Las decisiones de compra inadecuadas pueden conducir acostosos errores, no solo en términos económicos, sinomas grave aún, en lo que respecta a la seguridad, poniendoen riesgo la vida de pacientes y usuarios.

Bioing. Emilce Preisz

Directora Programa de Capacitación en el manejo de

Equipos Médicos (Facultad de Ingeniería - Univ, Nac. de Entre Ríos)

Es importante tener en cuenta las Normas de

Organización y Funcionamiento en Terapia In-

tensiva del Programa Nacional de Garantía de

Calidad de la Atención Médica del Ministerio

de Salud de la Nación.

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28 · TEMAS HOSPITALARIOS28 · TEMAS HOSPITALARIOS

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Residuos hospitalarios¿Cuál es el riesgo?

Las Instituciones dedicadas al cuidadode la salud generan residuos médicos,químicos y radiológicos que suponenuna obligación legal y moral. El des-carte apropiado de los residuos re-quiere un plan administrativo dinámicoque integre las regulaciones locales,tanto provinciales como nacionales, ylos recursos económicos y humanosnecesarios con el fin de asegurar unacorrecta implementación. Además, es importante el diseño deun plan que contemple el correcto des-carte de acuerdo al tipo de residuo, re-corrido, almacenamiento y disposiciónfinal en la Institución.El riesgo que realmente ocasionan losresiduos del hospital a la salud se hadiscutido en distintos países y se hanestablecido diferentes regulaciones.

De hecho, la definición de un residuoinfeccioso y los riesgos que ocasionanno son considerados con la mismamagnitud entre los distintos entes deregulación.

Residuo hospitalario en la salud públicay su relación con los residuos sanita-rios generalesNumerosos datos de la bibliografía re-velan que los residuos domiciliarioscontienen diversos microorganismoscon capacidad potencial de producirenfermedades hasta 100 veces másque los residuos hospitalarios. Los residuos hospitalarios manchadoscon sangre o secreciones como cami-solines, campos, esponjas, gasas,apósitos, guantes, tubos de drenaje,etc., tienen una baja probabilidad decausar una infección, ya que los micro-organismos quedan retenidos en elmaterial residual y difícilmente alcan-cen la dosis infectiva.De hecho, hasta el momento, solo sehan documentado casos de transmi-sión de infección con residuos infeccio-sos cuando se involucraba materialpunzo-cortante dentro de los estable-

cimientos. Pero es importante desta-car que los accidentes que han ocasio-nado infección han sido, en suinmensa mayoría, durante la realiza-ción de diferentes procedimientos.

Epidemiología y riesgo de la exposiciónocupacionalEn términos epidemiológicos se hablade riesgo cuando se refiere a la pro-porción de personas que no estabanafectadas antes que el evento ocurra.El evento, en este caso, es la exposi-ción a patógenos de la sangre por ele-mentos cortantes y/o punzantes. Estos elementos son un serio pro-blema, sin embargo, son, en la mayo-ría de los casos, prevenibles. El CDC(Centro de Control de Enfermedadesde los Estados Unidos) estima quecada año ocurren 385.000 acciden-tes por cortopunzantes en el personaldedicado al cuidado de la salud. Estosignificaría más de 1.000 heridas pun-zantes por día. La real magnitud del problema es difí-cil de cuantificar en nuestro país por-que no se han publicado datosnacionales. Una razón es que muchosaccidentes no son denunciados por elpersonal de salud, y en centros deatención no hospitalarios es difícil quehaya mecanismos de denuncia. En losEstados Unidos, se calcula que por lomenos el 50% de las heridas no es de-nunciada como accidente. Los accidentes por cortopunzantesestán en primera instancia asociadoscon la transmisión ocupacional delvirus de la hepatitis B, (VHB) hepatitisC (VHC) y el virus de la inmunodeficien-cia humana. (VIH), sin embargo pue-den estar implicados en la transmisiónmas de 20 patógenos (Tabla 1).

La mayoría de los trabajadores de lasalud están inmunizados contra la he-patitis B. En nuestro país, esta vacunaes obligatoria para todas las personasque desarrollan actividades en elcampo de la salud (Ley 24.151/92).Sin embargo, si una persona fuerasusceptible, el riesgo de transmisión

La disminución de los ries-

gos de infección con los re-

siduos hospitalarios es

responsabilidad tanto las

instituciones de salud

como del personal al cui-

dado de la salud. Es impor-

tante tomar conciencia

que, bajo determinadas cir-

cunstancias, los residuos

pueden conllevar riesgo

para la salud pública e in-

crementar los costos inne-

cesariamente.


por punción con sangre contaminadava del 6% al 30%. Para la hepatitis C no hay vacuna y elnúmero preciso de personal de saludque adquirió esta enfermedad comoriesgo ocupacional es desconocido ennuestro país. El primer caso de trans-misión de VIH de un paciente a un per-sonal de la salud fue descrito en el año1986 en los Estados Unidos. Hasta di-ciembre de 2001, el CDC había reci-bido 57 reportes de transmisióndocumentadas y 138 posibles. En es-tudios prospectivos de transmisión deVIH al personal de salud, se estima unpromedio de 0.3%

Costo de una herida punzanteSi bien la seroconversión de hepatitis yVIH son poco frecuentes, el riesgo y elcosto asociados a la herida con ele-mentos cortantes y punzantes consangre es real. El costo incluye los cos-tos directos asociados con el trata-miento post exposición, que seestiman en un rango entre 500 y3000 dólares dependiendo del acci-dente y del tratamiento suministrado. Sin embargo, hay costos que no sepueden cuantificar y son aquellos queestán relacionados con la experienciaque sufre el accidentado. Estos inclu-yen desde la ansiedad y preocupación,

la toxicidad de las drogas y hasta lapérdida del trabajo por distintas razo-nes, muchos de ellos asociados a jui-cios que emprende el trabajador.

Prevención, Manipulación y Descartedel Material Punzo-CortanteMuchas instituciones asociadas al cui-dado de la salud han adoptado algunosdispositivos biomédicos para prevenirla punción y el corte (mandriles retrác-tiles, conectores sin aguja, evitar elpaso de cortopunzates de mano amano, descartadores de punzantesadecuados). Por otra parte, el mate-rial punzocortante debe ser siempremanipulado con guantes y no hay queestar presionado por el tiempo al mo-mento de utilizarlos. Luego de utilizado, el cortopunzantedebe descartarse en contenedores re-sistentes diseñados para tal fin.Los descartadores se deben colocaren lugares próximos adonde se reali-zan los procedimientos, deben cumplircon criterios básicos de seguridad y nodeben ser botellas, cajas de cartón oelementos similares, ya que no han de-mostrado ser eficaces en cuanto a labioseguridad en todo el trayecto.

Características básicas del descartador:a) Material duro y resistente a las pun-

ciones, roturas y temperatura en con-diciones normales de uso, almacena-miento, instalación, y transporte. b) Resistentes a los químicos usadosen las Instituciones.c) Apilables de una sola pieza, o sea nodeben estar pegados o tener juntas enel cuerpo del descartador.d) El mecanismo de cierre debe mini-mizar la exposición cuando estáabierto y una vez cerrado, no se debepoder volver a abrir.e) La tapa debe quedar visible en todomomento y sin riesgo de extraviarse. f) Deben ser estables y tener base queno permita su movimiento accidentalg) No deben ser redondos por elriesgo de rodar abiertos en caso deaccidente.h) El tamaño debe permitir eliminar lospunzantes más largos, sin sobrepasarel volumen del descartador y poder eli-minar punzantes de las jeringas sinusar las manos.i) Los tamaños adecuados para la Ins-titución se deberán consensuar con elDpto. de Enfermería y Control de Infec-ciones.

Manipuleo y Procesamiento de los Re-siduos MédicosSi bien, el riesgo de infección de los re-siduos del hospital es motivo de de-


Blastomycosis

Criptococosis

Difteria

Ebola

Gonorrea

Hepatitis B

Hepatitis C

HIV

INFECCION

Si

Si

Si

CUIDADO PACIENTE

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

LABORATORIO/AUTOPSIA

Herpes

Leptospirosis

Malaria

Micobaceria tuberculosis

Streptococcus piogenes

Sífilis

Toxoplasmsis

INFECCION

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

CUIDADO PACIENTE

LABORATORIO/AUTOPSIA

bate, la Argentina cuenta con leyesque se deben cumplir. A continuaciónse detalla un pequeño resumen de lasregulaciones emanadas de la Ley Na-cional 24051; de la provincia de Bue-nos Aires (11.347) y sus decretosreglamentarios, y de la Ciudad (Ley154); decreto 706/2005. Cada Insti-tución debe conocer cual regulaciónaplica en su lugar.

Residuos Según Su EstadoA 1. Residuos líquidosA 1.1 Los residuos líquidos (sangre,heces, orina, secreciones y otros líqui-dos corporales) pueden desecharsepor el inodoro, chatero o equipo sani-tario similar. Esto es posible cuandolos efluentes son vertidos a la red sa-nitaria. Si el establecimiento no cuentacon conexión a la red sanitaria debenser tratados previamente.A 1.3 Deben usarse guantes para lamanipulación. El uso de guantes no in-valida el lavado de manos.A 1.4 Luego de concluido el procedi-miento, es absolutamente necesario ellavado de manos.A 2.- Residuos sólidosA 2.1 Deben colocarse en bolsas depolietileno de 60 a 120 micrones (sison de menor micronaje se debe em-plear doble bolsa) identificadas adecua-damente (bolsa roja). Las primeraspara los recipientes de residuos en loslugares donde se generan los resi-duos, las segundas para los centrosde acopio.A 2.2 Las bolsas deben estar en con-tenedores resistentes de fácil lavado ysin tapa. Las tapas en sectores de in-ternación o de atención de pacientesambulatorios atenta contra las normasde asepsia. Especialmente porque lasque son automáticas se rompen confacilidad y se tiende a colocar tapasque deben retirarse con la mano. A 2.3 El contenedor debe ubicarse en

un lugar próximo donde se genera elresiduo.A 2.4 Luego de completarse la capaci-dad de la bolsa (hasta ¾ partes de sucapacidad) cerrarla firmemente y de-positarla en un sitio destinado exclusi-vamente para esto.A 2.5 Los residuos deben permanecerel menor tiempo posible en las áreastécnicas.A 2.6 Las bolsas deben trasladarsesin arrastrar (preferentemente en uncontenedor que facilite el traslado).Una vez en los contenedores, las bol-sas NO deben aplastarse con la manou otro elemento, ya que se corre elriesgo de que la misma se rompa. A 2.7 Es conveniente que cada institu-ción determine el camino de circula-ción de los residuos y que esto se hagaen el horario de menor tránsito de pa-cientes y personal.

Según su condición de infectantesB 1.- Residuos microbiológicos: auto-clave, incineración, descontaminaciónquímica.B 2.- Sangre y derivados de la sangre:autoclave, incineración, descontamina-ción química, sistema cloacal.B 3.- Tejidos y órganos: incineración.B 4.- Material punzo-cortante: incine-ración.B 5.- Restos de animales de investiga-ción: incineración.

Seguridad del Personal“El personal que manipula y recolectalos residuos deberá utilizar guantes dematerial resistente, delantal plástico ycalzado adecuado y estar vacunadocontra la hepatitis B“Al terminar la tarea, el personal sequitará los elementos de protección,los lavará con agua y detergente y des-infectará con hipoclorito de sodio (50cc. en 10 litros de agua) y luego sequitará los guantes y se lavará las

manos. “El personal encargado de esta tarearecibirá periódicamente capacitaciónrelacionada con el tema.“El personal responsable de operar losdiferentes sistemas (incineración) debeser adecuadamente entrenado.“La operación de estos equipos seajustará estrictamente a las normasdel fabricante.

ConclusionesEs importante tomar conciencia quebajo determinadas circunstancias losresiduos hospitalarios pueden conlle-var riesgo para la salud pública.Se debe definir cuáles son aquellosque requieren un tratamiento especialpara su eliminación. Se debe recordarque la evidencia muestra que el mate-rial punzo-cortante es el que implicamayor riesgo para la salud.Como la mayor parte de los acciden-tes se han producido durante la reali-zación de las tareas habituales, debecontarse con normas precisas querijan la utilización de los diferentes ma-teriales médicos y la forma de comose llevan a cabo los procedimientos.

Lic. Stella Maimone, ECI; CCIEpidemióloga Hospitalaria del Sanatorio de la Trinidad Mitre Directora de la consultora Codeinep

Bibliografía consultada1.www.codeinep.org2.Agency for toxic substances and disease re-gistry. The public health implications of medicalwaste: a report to Congress Washigton D.C. De-partament of Health and Human Services. 1990.3.Block, SS. Infectious Medical Wastes: Treat-ment and sanitary disposal. In Desinfection, steri-lization and preservation; 4th. Edition. Edited byBlock S. Lea and Febiger, Philadelphia, USA.1991. Chap 42: 730-748.4.Daschner, F. The Hospital and pollution: role ofthe Hospital epidemiologist in protecting the envi-ronment. In Prevention and control of nosocomialinfections. Edited by Richard Wenzel. Williamsand Wilkins. Baltimore. USA. 1993. Chap 40:993-1000.5. www.cdc.gov: sharp injury prevention workbook

Tabla 1


LANZAMIENTOS EN EXPOMEDICAL 2007

Serie PS-2200

Esta unidad puede generar una amplia variedad de simulaciones de ECG y la respiración es simulada en 8 diferentes fre-cuencias, con la posibilidad de seleccionar 4 impedancias base, la derivación donde aparecerá y los Delta Ohms de laseñal. Además se puede seleccionar el período de apnea. La unidad tambiénpuede simular temperaturas. El equipo simula presiones invasivas estáticas ydinámicas.

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FRONTOLUZ SKAT

Es un frontoluz apto para examinar cabeza, cuello, dermatología, odontología, etc. Tiene unsistema óptico de enfoque variable que permite obtener un campo luminoso circular bien de-

finido, proporcionado un haz de luz profundo y sin sombra. No es apto para cirugía o su utilización en quirófanos. Tiene las siguientes características:

1) Luz fría, 2) Fuente de luz: halógena 12V 50W, 3) Intensidad: 20000 Lux (+/-10%) a 20cm / 11000 Lux (+/-10%) a 30 cm, 4) Fuente de alimentación: 220V 50Hz 3,6 V 1ª

5) Soporte de mov. Universal, 6) Arnés ajustable

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Compras Just in Timepara mantener los costos

GESTIÓN DE COMPRAS: CLÍNICA PASTEUR (NEUQUÉN)

La Clínica Pasteur es una de las principales insituciones privadas de salud de Neuquén

Capital. El Departamento de Compras tiene una política de abastecimientos de insu-

mos del tipo Just in Time para ajustar las compras a las necesidades reales.

Hace más de un año que la ClínicaPasteur, situada en Neuquén capital,viene trabajando junto al ITAES (Insti-tuto Técnico para la Acreditación deEstablecimientos Polivalentes de Agu-dos con Internación) en una búsquedapor alcanzar un real nivel de excelen-cia en la calidad de atención a sus pa-cientes.El licenciado Florencio Maté, adminis-trador de la Clínica Pasteur, aseguraque “el objetivo de la institución es queesa búsqueda fluya no solo de los nive-les gerenciales sino también de cadauno de los empleados y de los servi-cios tercerizados”.Bajo este marco es indudable la impor-

tancia estratégica del sector Compras(tres personas) y que las deficienciasen su accionar pueden repercutirsobre el resto de la institución, de lamisma manera que lo hacen los ali-mentos que ingerimos sobre el cuerpohumano. Un sistema complejo nopuede funcionar adecuadamente coninsumos inadecuados.El departamento de compras de la Clí-nica Pasteur se subdivide en tresáreas:

1) Compra de medicamentos; 2) Compra de insumos médicos, equi-pamientos, librería y otros y; 3) Compras de hotelería. Por su parte,los alimentos y bebidas se concentranen una empresa tercerizada.

En todo el departamento existen trespuntos importantes, que son tenidosen cuenta al momento de realizar ad-quisiciones: Calidad; Precio y Oportuni-dad.La calidad constituye una condición in-dispensable tanto al momento de de-terminar las característicasintrínsecas de las necesidades comoal momento de su recepción (controlde recepción, contrastando precios,forma de pago y calidad presupues-tada). En consecuencia, en la elecciónde los proveedores se tiene en cuentala calidad y la predisposición de losmismos para resolver inconvenientessurgidos en las entregas de mercan-cías o la prestación de los servicios.

El precio abarca los valores nominales delas compras y las condiciones de pago. El

plazo promedio de pago es de 60 días, locual conlleva a tener precios finales com-parativamente mejores a los del resto delas instituciones de la zona.

Por último pero no menos importante,es la Oportunidad de las compras. Lapremisa general que afecta a los tressectores encargados del abasteci-miento es la planificación de las necesi-dades. De esta forma, la disponibilidad de in-formación facilita las negociaciones quebuscan mejorar precios, condiciones depago y, por sobre todo, no llegar al des-abastecimiento (interrupciones destock). Esto evita las compras peque-ñas (sin evaluación previa y generado-ras de múltiples inconvenientes).Cada sector cuenta con un fondo fijo

que cada encargado maneja, de formatal de cubrir las urgencias.

Existe un equilibrio, sin embargo, entrelos costos por falta de insumos y losdevenidos de excesos. En este aspectose busca constantemente manteneruna política de abastecimiento Justo aTiempo (del inglés “Just in Time”), con-sistente en adquirir en todo momento lamedida más ajustada posible a las ne-cesidades reales; disminuyendo el capi-tal inmovilizado y la utilización de

grandes espacios físicos dedicados al al-macenamiento. El sistema ha demos-trado ser ampliamente cómodo y ágil.Respecto al origen de los insumos, cabeseñalar que aproximadamente un 60%de los mismos es de fabricación nacio-nal, de los cuales se exige niveles de ca-lidad acordes con las pretensiones deatención hacia los pacientes.

Con respecto al equipamiento, las ne-cesidades de compra y mantenimientoson revisadas por el Directorio (en es-pecial el orden de prioridad cuando setrata de cambios y planificación). Ac-tualmente, el mantenimiento preven-tivo de los equipos médicos esrealizado por bioingenieros de la insti-tución, que basan su trabajo en las co-rrespondientes fichas técnicas. Lasreparaciones corren por cuenta de unprestador tercerizado. Finalmente, el origen de los mismos se

aproxima al 40% nacional y, aunque enalgunos casos los extranjeros superanen calidad y prestaciones a los anterio-res, estos logran satisfacer los requisi-tos básicos establecidos por lainstitución.


FICHA TECNICA

Metros cuadrados: 5000 m2

Cantidad de camas: 81

Cantidad camas UTI-UCI: 15

Camas Materno Infantil: 14

Consultorios Externos: 12

Presupuesto Dpto. Compras:6.000.000

55% medicamentos15% descartables20% Equipamiento

10% otras

Cant. de médicos de planta: 160

La Clínica Pasteur está trabajando con el ITAES con el

fin de lograr la acreditación en máxima calidad de aten-

ción. Para 2008, el objetivo estaría cumplido.


Los edificios para la salud han evolucio-nado a través del tiempo siguiendo losparadigmas planteados por las innova-ciones médicas y los avances en la ar-quitectura y la tecnología.En los últimos años, los progresos tec-nológicos han tenido una fuerte im-pronta en la medicina, generandocambios en las modalidades de aten-ción tales como en la cirugía ambulato-ria y, en la actualidad, en la cirugíarobótica.Sin embargo, esto no ha impedido quelas infecciones intrahospitalarias sigansiendo una problemática a resolver enlas instituciones de Salud, lo que im-plica un especial cuidado en los proce-sos, los cuales deben estar normadosy ajustados a la disponibilidad de recur-sos.

El diseño de la planta física se ha idomodificando al ritmo de los aconteci-mientos incorporando áreas, diferen-ciando circulaciones y actualizando lasinstalaciones para garantizar la seguri-dad del paciente y del equipo de saludLa creciente demanda y dinámica decambio llevó a repensar los espaciosflexibles que permitieran adaptarse. Lacomplejidad provocada por la incorpo-ración indiscriminada de funciones, su-perficies y equipos llevó a muchasInstituciones a rever su posición a tra-vés de un plan estratégico que tengapor objetivo cumplir su misión me-diante la programación de un planmaestro que accediera a la reorgani-zación espacial.No hay certezas pero hay tendenciasde lo que pronto se implementará enlos edificios para la salud, que en nues-tra realidad a veces son difíciles deconsiderar, pero no se puede descono-cer que la ingeniería clínica jugará unrol relevante.El desafío de la arquitectura hospitala-ria no es solo resolver el diseño funcio-nal y formal sino también el diseño deinstalaciones complejas con propues-tas que económicamente sean opera-bles. En este punto, cabe destacar lasinstalaciones eléctricas, de gases me-dicinales, climatización, tratamiento yrenovación del aire por ser soporte devida en algunos casos y por el riesgoque traen la falta de control y manteni-miento, en otros. Hay que tener en cuenta el empleo demateriales constructivos adecuados alos nuevos conceptos de bioseguridad,que resistan el uso intenso. Los espacios diseñados deben esen-cialmente crear en el usuario la sensa-ción de confort y pertenencia que

Tecnología y Diseño paramejorar la calidad de

atención en Salud

TENDENCIAS EN ARQUITECTURA HOSPITALARIA

La evolución tecnológica

obliga a las instituciones de

salud a mantenerse acti-

vos con el fin de adecuar

sus instalaciones a los

nuevos requerimientos

para poder brindar calidad

en la atención médica.


permita una rápida recuperación fí-sica, mental y social del enfermo, ga-rantice la salud del personal y evite lacontaminación del medio ambiente.

Para esto es fundamental el cumpli-miento de la normativa vigente, comopor ejemplo el Código de Edificación,Ley de Seguridad e Higiene en el Tra-bajo, Ley de accesibilidad, etc.La incorporación de la informática y lascomunicaciones están modificando losprocesos y la gestión, por lo tanto semodificará también la respuesta arqui-tectónica aunque todavía no somosconscientes de cuán profunda seráesta transformación.El diseño y la tecnología deben satisfa-cer las necesidades de los usuarios

humanizando y mejorando la calidad deatención y del recurso humano. Es asíque al hablar de usuarios se entiendeque en el hospital cohabitan el sano yel enfermo, el paciente y el equipo desalud y todos merecen un espaciodigno y seguro.Los elementos que influyen en la crea-ción del clima adecuado para el mejorhábitat y deben ser tenidos especial-mente en cuenta desde el manteni-miento son:a) Iluminación y ventilación natural. b) Iluminación artificial. c) Aislamiento acústico. d) Elección de texturas y colores. e) Climatización. f) Protección de la privacidad. g) Estudio de las visuales. h) Señalización adecuada. Manejo dela escala y estudios ergonométricos.i) Estudio para la eliminación de barre-ras arquitectónicas. j) Previsión de espacios y servicios ade-cuados para los distintos tipos deusuarios. Implementación de lugaresde intercambio y comunicación entreusuarios.

Un ejemplo de esto sería la elección delos colores de la pintura según el des-tino del lugar y los usuarios del mismo:se debe evitar el uso de la gama de losazules si los futuros usuarios de esasala serán de la tercera edad, sería uncondicionante especial a tener encuenta pues la percepción de los adul-tos mayores tiende al gris, lo que ter-minará creando un ambiente decaracterísticas deprimentes.

La seguridad de las personas, de losbienes y del medio ambiente debenestar enmarcadas en una concepciónsustentable desde lo social, económicoy ambiental. El foco dentro de las organizaciones desalud “debería” estar no solo en curar,sino en evitar que la gente se enferme,brindando confort y satisfacción a sususuarios.Aquí se podría citar al Dr. Ramón Ca-rrillo cuando dijo: “El punto de partidaes muy simple, elemental diría. Porquela arquitectura, como la medicina,tiende a un fin: el bienestar y la protec-ción del hombre. Con la vivienda seprotege al ser; con el hospital se pro-tege la salud del ser”.

Los políticos, funcionarios, gerentes yprofesionales, tanto de la actividad pú-blica como privada, que intervienen enla macro y micro gestión en Salud de-berán estar cada vez más abiertos aun concepto permanente de cambio yde adecuación en sus decisiones.Para ello, es preciso complementarlos conocimientos y experiencias enSalud con otras áreas y disciplinascomo por ejemplo el concepto de Faci-lity Management (FM) en el gerencia-miento de los recursos. El FM consiste en coordinar los activosfísicos de una empresa con los am-bientes de trabajo y la gente que losutiliza en relación con cada cultura or-ganizacional, integrando principios deAdministración de empresas, Econo-mía, Arquitectura, Ingeniería y Cienciasdel Comportamiento desde una pers-

pectiva de negocios.El principal objetivo en la gestión de losrecursos es alcanzar un equilibrio téc-nico - económico que logre obtener losmáximos rendimientos al mínimocosto.En la actualidad, el sector Salud es unabanico de contrastes en lo referentea las características, cantidad, accesi-bilidad y calidad de su recurso físico ytecnológico. Esta disparidad compro-mete a replantear cuáles son las mejo-res respuestas ante las necesidades ydemandas crecientes de la poblaciónque no siempre son sinónimos. Estas soluciones deben ser contempla-das teniendo en cuenta la escasez derecursos y que mayor inversión no ne-cesariamente significa mejor gestión ymejor calidad de vida.Para responder a estos requerimien-tos, el recurso humano utilizado esuno de los elementos claves. La forma-ción del mismo permitirá optimizar losrecursos económicos y físicos satisfa-ciendo las necesidades planteadas.Es esencial señalar que ya nadie dis-cute la necesidad de programar los re-cursos públicos y privados en funciónde las demandas y necesidades de

asistencia sanitaria de la población conel objetivo de garantizar la eficiencia,la eficacia, la equidad y la accesibilidada esos recursos por parte de toda lapoblación. Lo que se debería resolver es la coor-dinación entre público, obra social yprivado para evitar la superposición yduplicación de los efectores que ge-nera un mal uso de los recursos físi-cos y económicos. Tampoco debediscutirse la necesidad de evaluar re-gularmente la planta física para garan-tizar la Calidad de Atención brindada yrealizar los ajustes y mejoras que serequieran.El edificio hospital entendido en su sen-tido primitivo, de ser el lugar de asis-tencia del desprotegido, del enfermo,

continúa teniendo un fuerte significadocultural, y social, por lo tanto trans-ciende las necesidades prácticas yeconómicas al decir de Schulz paratransformarse en un hito, un referentede la comunidad que lo genera. Lasalegrías y las tristezas de nuestrasvidas se entrelazan en sus muros: elnacimiento, la enfermedad, la curacióny la muerte.El desafío de hoy es poder resolveresta problemática, de construir día adía un lugar, un país y un mundo mejory más equitativo para todos sus habi-tantes.

Arq. Rita Comando

Presidente AADAIH (Asociación Argentina de

Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria)

El diseño y la tecnología deben satisfacer las necesida-

des de los usuarios humanizando y mejorando la calidad

de atención y del recurso humano. Es así que al hablar

de usuarios se entiende que en el hospital cohabitan el

sano y el enfermo, el paciente y el equipo de salud y

todos merecen un espacio digno y seguro.



Considerado como uno de los más mo-dernos de Latinoamérica, el nuevoHospital de Emergencias Clemente Ál-varez (HECA), de la ciudad de Rosario,en Santa Fe, comenzará a funcionar apleno durante los últimos meses deeste año. Este proyecto, que llevóunos diez años desde su concepción,tiene como fin reemplazar totalmenteal antiguo HECA (que está en funciona-miento) en una nueva ubicación. Laconstrucción del complejo tuvo inver-siones por 45 millones de pesos (29millones corresponden a la obra y 16millones al equipamiento técnico), estáestratégicamente situado y cuenta conaccesos directos a la ciudad a nivel re-gional y urbano.El nuevo HECA nació como un hospitaldiferente: es de máxima complejidad,posee tecnología y equipos de últimageneración y atenderá patologías agu-

das, quirúrgicas, trauma y emergen-cias. Contará con 160 camas.El edificio se ha resuelto como un sis-tema abierto, predominantemente ho-rizontal, integrando a su sistema laestructura, los flujos de servicios depersonas de materiales e instalacio-nes, las áreas servidas y las de apoyo.Por el tamaño de la obra, el HECA fuedesarrollado en dos niveles, lo que re-sulta un factor de ocupación del suelodel 60% sobre el total. Esta posibilidadpermite tener una gran versatilidadpara adaptarse a los cambios y contarcon la posibilidad de crecimiento delsistema, lo que impedirá la rápida ob-solescencia del hospital. El HECA tendrá la posibilidad de reali-zar cambios de uso, de servicios, deequipamiento, de técnicas médicas,etc., todos estos, de difícil predicción. Para ello, el proyecto se desarrolló a

través de la construcción de unidadesintercambiables albergando la mayoríade las funciones en espacios de usobásico de 7 x 7 metros o sus acopla-mientos. Entre otros recursos de úl-tima generación en la construcción dehospitales, se aprovecha al máximo lailuminación y ventilación natural.Los grupos funcionales se resuelvenen unidades materializadas por blocksque se van ubicando entre un eje pú-blico y otro médico. Para satisfacer los requerimientos deaireación de cada uno de los sectoresque se disponen en forma de blocks sehan incorporado patios.El criterio de horizontalidad se basa enla economía de recorridos porque esel sistema más natural para resolverlos movimientos. En ambas plantas, elproyecto está dividido en cinco secto-res: Sector público; Sector médico:

Un hospitalpensado parael futuro

Un hospital de última tec-

nología comenzará a fun-

cionar a fin de año en

Rosario, Santa Fe. En el

proyecto se concibieron

todos los aspectos edili-

cios teniendo en cuenta su

crecimiento en tamaño,

los cambios y la aplicación

de tecnología médica

(Cirugía, Diagnóstico y Tratamiento,Guardia e Internación);Sector de apo-yos técnicos;Sector de apoyos genera-les y Estacionamientos.En el sector público, el paciente ambu-latorio no tiene contacto directo con elsector médico. Es decir, que áreascomo atención al usuario, recepción,admisión, espera de emergencias,entre otras, están perfectamente dife-renciadas del sector médico. Conti-nuando con esta disposición, en el pisosuperior, arriba de estos módulos, seencuentran la secretaría, sector admi-nistrativo, biblioteca, etc. El sector médico se organiza en tresbloques autónomos en planta baja (ci-rugía, diagnóstico, guardia) con su co-rrespondencia en planta alta donde sedisponen las internaciones.El block de diagnóstico y tratamientoes el más relacionado con el tránsitode pacientes ambulatorios y el quemás sujeto a cambios y expansionesestá por el avance tecnológico. Se con-sidera ideal su ubicación en planta bajaporque el paciente ambulatorio accedenaturalmente y para permitir la expan-sión sin afectar el funcionamiento delos servicios existentes en un futurocrecimiento.El Block de Diagnóstico (aloja MedicinaNuclear, Hemodinamia, Banco de San-gre Hemoterapia y Laboratorios) estáorganizado en franjas paralelas en sen-tido lineal y locales auxiliares en con-tacto directo con la circulacióntécnica. Los Blocks de Radiología y de Cirugía

tienen una organización similar (lineal)en cuanto a la disposición para el cre-cimiento. Se ha ubicado el radiodiag-nóstico cerca del acceso general porel volumen de público al que sirve y lasprácticas menos frecuentes más ale-jadas. Existen sectores diferenciadospara pacientes externos e internos,previendo para éstos esperas especia-les para camillas.El Block Quirúrgico (6 quirófanos) res-ponde al criterio de organización decirculaciones diferenciadas limpia ysucia. Los locales de filtro se hallan enel perímetro del sector, básicamentesobre la circulación técnica.El sector de internación, en plantaalta, por su vinculación con casi todoslos sectores del hospital y el carácterresidencial es elevado en busca de unaatmósfera más tranquila.La Unidad de Terapia Intensiva se loca-liza sobre el Block de la Guardia en elámbito de mayor implementación deservicios. La continuidad de las circula-ciones permite hilvanar las internacio-

nes en una sola gran unidad funcionalincluyendo cirugía y diagnóstico.Todos los elementos, incluso el públicoacceden a las unidades que le corres-ponden sin atravesar otras unidades.El sector de infecciosos o aislados seorganiza teniendo en cuenta quequede aislado por detrás de la circula-ción médica y que sea atendido con elmismo criterio de organización porgrados de cuidados para facilitar laprevención de infecciones cruzadas.

CrecimientoSi bien el edificio cumple con las exi-gencias programáticas, el hospital ensu esencia crece sobre la base de unplan abierto. La transformación estácomprendida por la flexibilidad, mien-tras que el crecimiento se prevé hastaun 25% en el sector neurálgico del edi-ficio, como es diagnóstico, quirófanos,rayos, emergencias, internación, UTI.O a cualquier requerimiento que loscambios en futuros modelos de aten-ción prioricen.



Según algunos estudiosos de las políti-cas de salud existe hoy un desfasajeentre el desarrollo exponencial delequipamiento y su utilización racionalen beneficio del paciente. La presiónejercida por las empresas que desarrollan equipos electromédicosplantea nuevos problemas a resolveren forma inmediata. La brecha entrelas tecnologías y el conocimiento sobreellas por parte de los usuarios finales(médicos, enfermeros, técnicos) se

acentúa día a día.

Es por ello que profesionales capacita-dos en el gerenciamiento integral delequipamiento electromédico deberánasistir a los mandos directivos y usua-rios finales con el objetivo de reduciresta brecha generada entre los nue-vos desarrollos y su aplicación final. Sedeberá velar por un uso ético, seguro,eficaz y costo efectivo de todas las tec-nologías electromédicas que sean in-

corporadas en las instituciones desalud. Como en todo cambio tecnológico, sedeberá analizar la velocidad y el im-pacto del mismo. La velocidad del cam-bio en las tecnologías electromédicasacompaña al producido en el desarro-llo de la computación. Ya no existenequipos que no posean microcontrola-dores y microprocesadores. Ciertosdispositivos poseen funciones que pue-den ser activadas por una simple claveelectrónica expandiendo así las presta-ciones ofrecidas. Los equipos moder-nos tienen funciones deautodiagnóstico y almacenan los códi-gos de error en el caso de que se pro-duzca un mal funcionamiento. Esta velocidad en el cambio seguiráacentuándose con el correr de losaños. Sin embargo, lo más interesantede analizar es el impacto de este desarrollo exponencial y las modifica-ciones que produce en los espacios deatención y en el desarrollo de nuevasprácticas de diagnóstico y tratamiento. En la actualidad se observa un procesorealimentado en el cual las nuevasprácticas médicas generan el desarro-llo de tecnologías que a su vez permi-ten mejorar y descubrir prácticas

novedosas. Es así que se produce unauge en los métodos no invasivos dediagnóstico, en las prácticas mínima-mente invasivas (laparascopía, endos-copía y artoscopía) y también en laatención domiciliaria (home-care). A suvez, estas nuevas aplicaciones gene-ran nuevos espacios de atención. Estopresenta un gran desafío a aquellos ar-quitectos e ingenieros hospitalariosque diseñan los ambientes e instalacio-

El rol de la bioingenieríaen el hospital

El siglo XXI no hará más que confirmar el avance ver-

tiginoso en el desarrollo de las tecnologías electromé-

dicas y su incorporación en las instituciones de salud.

GERENCIAMIENTO DE TECNOLOGÍAS ELECTROMÉDICAS

El costo de puesta en mar-

cha, de operación y de

conservación llega a veces

a triplicar el costo inicial de

adquisición.

nes que albergan estas nuevas formasde diagnóstico y tratamiento y las tec-nologías asociadas.

Hay quienes predicen un hospital delfuturo comandado por máquinas y ro-bots manejados por los médicos pararelacionarse con sus pacientes. Siesto ocurre estaremos en el caminoincorrecto.Es difícil predecir el hospital del futuropero estamos seguros que deberápriorizar el sostenimiento de dos pre-misas fundamentales: mantener enforma inalterable la relación médicopaciente (medicina humanista) y priori-zar en sus diseños arquitectónicos yaplicaciones tecnológicas el conceptode que la persona (paciente y familia-res) deberá ser considerada como elcentro, lo más importante, ante cual-quier otra variable que sea estudiada.

Como decía el Dr. René G. Favaloro “Latecnología constituye una ayuda inva-luable pero también encandila. No hayque confundir adelanto tecnológico conautomatismo. El camino consiste enformar a los médicos jóvenes con uncriterio “integral”.

El rol de la ingeniería clínicaLa alta sofisticación de las tecnologíasy la complejidad en su uso han llevadoa las empresas fabricantes de estosproductos a incorporar entre sus gru-pos de trabajo a un profesional espe-cialista capaz de interrelacionarse conel usuario final. En las instituciones desalud todavía no se ha percibido estanecesidad de contar con profesionalescapacitados para analizar, evaluar y se-leccionar, en un trabajo interdisciplina-rio, estas tecnologías. La actividad delingeniero clínico capaz de interpretar yasesorar al cuerpo directivo y usuariosfinales en temas relacionados con elequipamiento electromédico es de fun-damental importancia en los hospita-les modernos. En los países desarrollados ya no seconcibe la falta de este nexo funda-mental que acompañe el proceso deincorporación de tecnologías de unamanera racional. La Ingeniería Clínica,como especialidad de la Ingeniería Bio-médica, provee soluciones tanto en

empresas proveedoras de tecnologíascomo en aquellas receptoras de lasmismas. Todo hospital moderno de-berá contar entonces con un área es-pecializada en el gerenciamientointegral del equipamiento electromé-dico.

Diversas serán las tareas que deberánser llevadas a cabo por el área de Inge-niería Clínica en una institución desalud.

1) Evaluación y Selección: se deberáanalizar la tecnología en un proceso in-terdisciplinario. Los usuarios (médicos)deberán analizar el producto desde elpunto de vista de su interfaz con el pa-ciente y su beneficio en pos de un

mejor diagnóstico, asistencia o trata-miento. El ingeniero clínico deberá en-focar su análisis en los aspectostécnicos y fundamentalmente en lascaracterísticas de seguridad y eficaciaexhibida por las tecnologías. Final-mente, el área económica financierade la institución decidirá sobre la mejorforma de adquirir el producto. Si esteproceso se lleva a cabo en forma or-denada y programada, se habrá dadoel primer paso fundamental que redun-dará en una buena inserción de la tec-nología y su operación durante todo elciclo de vida útil de la misma. Es muy

común que no se tenga en cuenta enlos procesos de adquisición que nosolo el equipamiento tendrá un costoinicial sino que además habrá gastosasociados a la puesta en funciona-miento y operación. Los insumos delas tecnologías modernas y de altacomplejidad son costosos. Ciertas tec-nologías requieren de recursos huma-nos adicionales altamente capacitadospara la operación de las mismas. Elcosto de puesta en marcha, de opera-ción y de conservación llega a veces atriplicar el costo inicial de adquisición.Varios son los casos de tecnologíasque no prestan un servicio adecuadodebido a que estas variables no hansido consideradas.

2) Conservación: en forma adicional sedeberán conservar estos bienes de ca-pital de una manera programada. Sedeberán realizar chequeos funcionales,calibraciones, pruebas de seguridadeléctrica y servicios técnicos preventi-vos para que el funcionamiento sea elóptimo durante todo el ciclo de vidaútil.

3) Renovación: la tecnología deberáser monitorizada constantemente ve-lando por una aplicación segura y efi-caz de la misma. Cuando estaspremisas no se cumplan se hará nece-sario avanzar con el estudio de reno-vación de acuerdo a metodologíasconocidas.Para ello se deberá conocer constan-temente el estado en el ciclo de vidaútil de la tecnología monitorizando di-versas variables como: disponibilidad ycosto de los repuestos, tasas de falla,tiempo de reparación y compatibilidadcon normativas existentes entre otras.

El proceso de desarrollo del equipa-miento electromédico seguirá su ca-rrera expansionista. Es necesarioentonces conocer y dominar los proce-sos de cambio velando por una aplica-ción ética y segura de las tecnologíasteniendo en cuenta que el destinatariofinal es una persona a la cual se le de-berá mejorar su calidad de vida.

Ing. Eduardo de FortezaVicedecano. Facultad de Ingeniería y CienciasExactas y Naturales (Univ. Favaloro)Gerente Ingeniería. Hospital UniversitarioUniversidad Favaloro


La actividad del ingeniero clínico capaz de interpretar y

asesorar al cuerpo directivo y usuarios finales en temas

relacionados con el equipamiento electromédico es de

fundamental importancia en los hospitales modernos.

La alta sofisticación de las

tecnologías y la compleji-

dad en su uso han llevado

a las empresas fabricantes

de estos productos a in-

corporar entre sus grupos

de trabajo a un profesional

especialista capaz de inte-

rrelacionarse con el usua-

rio final.


NOVEDADES EN TECNOLOGÍA MÉDICA

ACUSON P10ULTRASONIDO PARA DETECTAR OBSTRUCCIONES EN LAS ARTERIAS

El Acuson P10 de Siemens es un equipo de ultrasonido para detectarobstrucciones en las arterias. El equipo de ultrasonido es liviano (900gramos), tanto así que es posible llevarlo en el bolsillo, puede almacenarimágenes y vídeos para exámenes posteriores. Especialmente para car-diología, emergencia y obstetricia, este equipo puede tomar imágenes delas arterias del cuello, ofreciendo una ventana a las del corazón, que nopueden ser vistas fácilmente. Si las arterias del cuello están obstruidas,los doctores saben que las del corazón podrían estarlo también, por loque se hace necesario un tratamiento o más exámenes.Las nuevas máquinas ofrecen una forma relativamente barata e inocuade revisar a personas sin síntomas de problemas cardíacos, en buscade señales de posibles problemas.

MAGLIFE LIGHTMONITORIZACIÓN DIARIA PARA RESONANCIA MAGNÉTICA SEGURO

Schiller, empresa suiza líder de la monitorización de pa-cientes RMN, ha decidido complementar su gama con elMAGLIFE light, poniendo la monitorización RMN compati-ble para un número más grande de usuarios. El MAGLIFElight es compatible con el equipo de RMN hasta 3 Tesla yemparejará a todos sus requisitos que controlan. Sussensores son convenientes para toda clase de paciente -el adulto, los niños y neonatales.

El MAGLIFE light es un monitor pacienteideal para sus exámenes rutinarios deRMN. Compacto y fácil de utilizar, el MA-GLIFE light no requiere ningún procedi-miento de la instalación y se ha diseñadopara el uso diario. Todas las funciones deun monitor grande: La indicación deSPO2, pulso, el ritmo del corazón y losvalores de la tensión no-invasivo (Sys, Diay MAP) , Demuestra los valores de NIBPmás recientes , 24 horas de tendencias,entre otras.


El robot de última generaciónRP7, diseñado por la em-presa norteamericana In-touch Health, permiterealizar una operación coninterconexión remota conotro centro médico a tra-vés de una pantalla. Deesta manera, un médicopuede asistir, dirigir ysupervisar una inter-vención quirúrgicadesde cualquierlugar.

El RP7 mide aproxi-madamente 1,60metro de alto por

0,60 de ancho, estáprovisto de una pantalla

plana de 15 pulgadas y utiliza un avanzado sistema propiode teleconferencia a la que se accede por Internet, lo quepermite interactuar con profesionales y pacientes ubicadosen otros puntos del planeta.

El RP7 requiere una simple instalación en el lugar donde serealizará la operación (remoto) y en el sitio local. En el lugarlocal, hay una estación de control que se compone de unacomputadora con videocámara, micrófono, joystick y un

software específico. Esta computadora está conectada víaInternet de banda ancha.

Desde la estación de control, el profesional tiene completocontrol de la cámara del RP7 y de su plataforma. Además,desde esa estación el médico puede acceder a las histo-rias clínicas del paciente en el hospital.

En el sitio remoto, se encuentra el RP-7 que posee una vi-deocámara, micrófono y una pantalla LCD, todo integradoen una plataforma. El RP7 es de fácil uso y solo se necesi-tan dos sesiones de entrenamiento de 30 minutos.

Lejos que querer reemplazar a los médicos, este equipo deInTouch Health trata de hacer más efectiva la tarea del mé-dico a través de la entrega de un servicio de alta calidadtanto para el plantel profesional como para el paciente

El RP7 tiene aplicaciones en varios servicios de un hospital.En las UTIs, está demostrada su eficiencia a través de ladisminución de los índices de mortalidad, menores compli-caciones y reducción de tiempo de hospitalización.

En la sala de emergencias, los cardiólogos y cirujanos nosiempre están disponibles en el lugar. Para evitar tiemposde espera prologados para los pacientes y sobreocupaciónen el servicio, esta tecnología pemite a los profesionalesatender eficientemente y de manera remota y pueden estardisponibles día y noche.

Operación remota

con el RP7

NOVEDADES

LANZAMIENTO EN EXPOMEDICAL 2007

IVENT 201

El iVent201 es un ventila-dor controlado por micro-procesadores que trabajacon electricidad, entregael gas al paciente, inde-pendiente de una fuentede poder de gas compri-mido, posee un Generadorde Flujo de Turbina Autó-nomo. Contiene un Soft-ware Avanzado deTecnología Electrónica yMecánica que permite unaventilación efectiva y con-fiable de fácil operación ycon Características Avan-zadas. Este equipo es unVentilador Volumétricopara uso Adultos y Pediátricos que pesen 10 Kg comomínimo.

Posee todos los Modos de Ventilación tanto Invasivacomo No-Invasiva:1) Modo BiLevel Adaptivo No-Invasivo,2) Asistido/Controlado por Volumen (Limitado por Pre-sión), 3) Asistido/Controlado por Presión (Limitado por Volu-men), 4) Intermitente Mandatoria Sincronizada Controlado porVolumen (Limitado por Presión), 5) Intermitente Mandatoria Sincronizada Controlado porPresión (Limitado por Volumen), 6) Presión Positiva Continua en las Vías Aéreas (CPAP), 7) Ventilación Presión Soporte (PSV) y Ventilación Ma-nual. 8) También se tiene parámetros Adaptivos, Tiempo deInspiración y Flujo Pico, se adaptan con el objetivo de rea-lizar un control exacto del modo de ventilación.

Es un ventilador portátil, con batería in-terna de autonomía de 2 horas. El iVent201 está diseñado para trataruna variedad de condiciones clínicas yaque puede entregar aire enriquecido enoxígeno, debido a que posee su propioCompresor Interno.

Proveeduría Médica SRL(11) 4932 [email protected]



La asistencia neonatológica ha evolu-cionado notablemente en los últimosaños en base a progresos en el cono-cimiento científico y en la utilización denuevas tecnologías. Como resultado,la sobrevida actual de prematuros ex-tremos, por ejemplo, ha impactadofuertemente en los costos. La exigencia actual de planta física,equipamiento, insumos, estudios de la-boratorio e imágenes y de recurso hu-mano capacitado con disponibilidadcontinua, se ha encarecido más de loanticipable. No se trata solamente dehaber alcanzado la sobrevida mencionadaque incluye a recién nacidos menores de1000 gramos, sino que además como co-rrelato las internaciones actualmente soninevitablemente prolongadas y aparecennuevas “exigencias” como seguimientos es-pecializados y reinternaciones especial-mente durante el primer año de vida.

Este resumido enunciado trae comoprimera consecuencia entender laasistencia neonatológica en un conti-

nuo que comienza en el control pre-concepcional y sigue en el control pre-natal, la asistencia al parto, larecepción del Recién Nacido (RN), lamencionada asistencia neonatológica ylos seguimientos especializados. Sinesta visión “macro”, los resultados nosolamente no serán favorables, sinoque podrán incluso encarecer aún máslo que ya se definió como muy costoso.Este razonamiento es explicado por laposibilidad de tener “mortalidad tardía”y/o secuelas invalidantes cuando laasistencia es subestándar o no inte-grada con el enfoque continuo, o qui-zás más acotado si lo se lo llamaperinatológico.La exigencia actual es cumplir los es-tándares mínimos, utilizar tecnologíasapropiadas (costo beneficio) e interven-ciones demostradas como efectivas.(Consultar biblioteca de salud repro-ductiva /OMS de actualización anual).

Estas son las acciones posibles para imple-mentar desde la conducción/gestión para

reducir costos inmediatos y alejados en elcontexto del estado actual del conocimientoen Neonatología. Hay que señalar que elahorro máximo se produciría dejando deofrecer una asistencia moderna, es decircrudamente dejando “morir rápidamente”a personas nacidas pretérmino o enfermasque requieran terapia intensiva neonatal.Pero por el contrario, se reafirma que elderecho a la vida es inherente a nuestracondición humana y no motivo de discusiónmaterial.

1) El Recurso Humano crítico:La neonatología es una especialidadmédica de la clínica pediátrica queexige formación en lugares habilitadospara tal fin, con programas específi-cos, exámenes de certificación, y pro-puestas de educación continua yrecertificación. Actualmente, se ad-vierte que el número de médicos neo-natólogos en la Argentina esinsuficiente y lo será más aún en un fu-turo próximo si no se modifican suscondiciones laborales.

Un enfoque diferenteen neonatología

GESTIÓN EN LOS SERVICIOS DE NEONATOLOGÍA

La posibilidad de reducir

los costos innecesarios

con medidas simples a in-

mediato plazo es alcanza-

ble. Solo los encargados

de los servicios tienen que

tener la voluntad de ha-

cerlo.


El recurso humano en enfermeríaconstituye la variable más claramenteasociada con resultados neonatales. Sino se encuentra disponible las veinti-cuatro horas del día de todos los díasdel año, en cantidad y capacidad,puede anticiparse menor sobrevida ymayor morbilidad de fuerte repercu-sión en los mencionados altos costos(por ejemplo: infección intrahospitala-ria y mayores tiempos de internación,etc.)

2) La habilitación de Servicios de Neonatología:Existe en nuestro país una Guía de Eva-luación de Servicios que contempla ycuantifica los aspectos relacionadoscon una óptima asistencia neonatal:Planta física, equipamiento e insumos,servicios centrales, recursos humanosy organización. Un estudio realizadopor el Ministerio de Salud de la Nación,demostró que el cumplimiento de laGuía es mayoritariamente bajo, ex-cepto en la ciudad de Buenos Aires yque a menor cumplimiento promedio,mayor mortalidad neonatal.

3) La prematurez:El Recién Nacido (RN) prematuro(menos de 37 semanas de edad ges-tacional) es el principal responsable delos elevados costos actuales. No exis-ten hoy posibilidades ciertas de reducirsu incidencia (no se incluye en estaafirmación a los retrasos de creci-miento intrauterino que representanotra patología). Sin embargo, existenmedidas que no pueden dejar de exi-girse en una auditoría que se centra-lice en intervenciones de demostradaeficacia. Nos referimos a la utilizaciónde corticoides (betametasona) prena-tales en mujeres con amenaza departo prematuro o en intervencioneselectivas que darán lugar a RN pretér-mino. Otra intervención indiscutida esla administración de surfactante pre-

coz en indicaciones específicas y enRN con síndrome de dificultad respira-toria. Actualmente, el redescubri-miento de la presión positiva continuaen la vía aérea con pieza nasal (Cpap)es una forma más de simplificar laasistencia y reducir costos. Se pre-tende así, modificar el concepto clá-sico del auditor que evalúa los costosde lo que se hace, en vez de los costosconsecuencia de lo que NO se hizo.

4) Recepción y Reanimación en Sala de Partos:La institucionalización del parto es unprogreso en salud pública y una co-rrecta recepción del RN es mandato-rio. Por este sector pasarán el cientopor ciento de los RN. Por lo tanto, esfácil entender que será un sector “per-

La exigencia actual es cumplir los estándares mínimos, utili-

zar tecnologías apropiadas (costo beneficio) e intervenciones

demostradas como efectivas.


fecto” en su planta física y equipa-miento, y sin duda será una buena in-versión. Para que realmente así sea,la totalidad de los agentes responsa-bles de la recepción tendrán que habersido entrenados en los cursos de re-sucitación cardiopulmonar (RCP). Estacapacitación ha sido demostrada debajo costo y alto beneficio.

5) Prevención de la nueva morbilidad:La sobrevida de prematuros extremosacarrea como consecuencia no deseada una nueva morbilidad: infec-ciones intrahospitalarias por procedi-mientos invasivos, injuria pulmonarcrónica (displasia broncopulmonar), re-tinopatía del prematuro (ceguera en suexpresión más negativa), desnutriciónposnatal por dificultades en la alimen-tación entereral y parenteral, alteracio-nes emocionales en los gruposfamiliares por lo prolongado de las in-ternaciones y la frecuencia de las com-plicaciones. Estas situaciones, aunqueresulten imposibles de evitar, admitenprogramas de prevención capaces dereducir significativamente su incidenciay el impacto en los mayores costos.

6) Lactancia Materna:La lactancia materna es el único fac-tor capaz de disminuir la morbi morta-lidad neonatal por sí solo. Cumplir con

la iniciativa Hospital Amigo de la Madrey el Niño para la promoción y protec-ción de la lactancia materna, deberíaser el primer objetivo del responsablede la conducción de una institución endonde nacen personas.

7) Participación Activa de la Familia:Adoptar el Programa MaternidadesCentradas en la Familia, publicado enla Guía para la Transformación de Ma-ternidades Convencionales en Materni-dades Centradas en la Familia, tiene,además de fundamentos inherentes alos derechos de los padres y de sushijos recién nacidos, otros relaciona-dos con mejores prácticas sin mayo-res inversiones. En los servicios deneonatología con ingreso irrestricto,las madres se convierten en auxiliaresde enfermería, monitores multipara-métricos y proveen leche humana debeneficio reconocido. Además se capa-citan en el cuidado de sus hijos posibi-litando un alta precoz, que acorta lostiempos de internación y abarata enconsecuencia los altos costos.

8) Prevención del error:Los servicios de Neonatología debenconocer sus resultados con registrosinformatizados e implementar siste-mas de detección del error y/o deeventos adversos. Estas acciones, si-

nónimo de búsqueda de la calidad,constituyen los elementos necesariospara la reducción inteligente de costos.

9) Equipamiento:Depende de la complejidad del servi-cio. Es uno de los servicios en dondemenor falta hace a nivel hospitalario,pero es sumamente importante la ca-pacitación para usar el equipamientodisponible correctamente y el serviceque posee cada equipo.

En resumen, reunir al responsableacreditado para la asistencia neonato-lógica que sabrá qué es lo que debehacerse y lo que no, con el responsa-ble de la contabilidad analítica de cadasector de un servicio de neonatologíaserá la forma de continuar mejorandolos resultados sin perjuicio de los be-neficiarios ni de los prestadores.

Académico Dr. Miguel Larguía

Jefe de la División de Neonatología del Hospital

Materno Infantil Ramón Sardá

Los servicios deben co-

nocer sus resultados

con registros informati-

zados e implementar sis-

temas de detección del

error y/o de eventos ad-

versos. Estas acciones,

sinónimo de búsqueda

de la calidad, constitu-

yen los elementos nece-

sarios para la reducción

inteligente de costos.

LANZAMIENTOS EN EXPOMEDICAL 2007

MÁSCARA FACIALBIPAP/CPAP ADULTO

GALEMED

MÁSCARA NASAL PARABIPAP/CPAP ADULTO

GALEMED

Las máscaras nasales con arnés deneoprene Galemed se presentan envarios tamaños. Hechas de silicona, leaseguran comodidad al paciente y fle-xibilidad por el codo giratorio. Absorbeel sonido de respiración del paciente yse presenta en tamaño para chicos yadultos.

Vicmor SRLTel: [email protected]

SISTEMA CERRADO DENEBULIZACIÓN

CIRCULAIRE

El sistema cerrado de nebulizaciónlogra un rendimiento absoluto con res-pecto a la cantidad de medicamentoque se le suministra a un paciente,contra el 10 % que alcanza un micro-nebulizador común. Tiene un disparode broncodilatador estándar con im-pacto significativo en los trechos farín-geos y gástricos con muy pocoresultado terapéutico; micronebuliza-dor pequeño con alta concentraciónde partículas en el tracto traqueal yzona gástrica.

Las máscaras faciales paraCPAP/BiPAP con arnés de neopreneGalemed se presentan en varios tama-ños. Este producto fue presentadocomo novedad por la empresa Vicmor,en Expomedical 2007. La máscaraCPAP continúa la presión de la víaaérea para el tratamiento de la apneadel sueño; la silicona es un materialsuave y brinda comodidad al paciente;el codo doble y giratorio aumenta laflexibilidad y la comodidad para el pa-ciente durante el sueño.

DESFRIBILADOR SEMIAUTOMÁTICO G3 PRO

El nuevo cardiodesfibrilador tiene pantalla de ECG a color, y la tecnología más avanzada disponible en el mercado paraproveer un mejor cuidado de la salud y ayudar a los profesionales dándoles la capacidad de tratar emergencias de paroscardíacos y monitorear continuamente al paciente. El G3 Pro tiene opciones de rescate, funciones programables y mo-nitoreo continuo; es fácil de usar y se opera con un solo botón. Tiene ayuda de voz que le indica al profesional de ma-nera intuitiva y comprensible los pasos a seguir durante el rescate. Cuenta con la tecnología RescueReady® que incluyeauto-testeos periódicos de la batería, la electrónica interna, software, lo que asegura que el equipo esté en condicionesde ser utilizado en forma efectiva en todo momento.

Iraola & Cía. (11) 4953 5990 / 1320 - [email protected]



Con gran expectativa se realizó el lanzamiento de la revistaTemas HOSPITALARIOS - Tecnología y Gestión para Cen-tros de Salud - en ExpoMEDICAL 2007, donde miles de vi-sitantes de todo el país y Latinoamérica se acercaron yrecorrieron con gran interés el contenido de la revista.

En un muy atractivo y amplio stand, Temas HOSPITALA-RIOS recibió una calurosa bienvenida de parte de toda lacomunidad del Sector Salud. Se recibieron numerosas con-sultas sobre el contenido de la revista, la orientación de lasnotas y la posibilidad de suscripción. A su vez se recibierongran cantidad de sugerencias sobre temas que podrán in-

cluirse en las futuras ediciones.Aprovechando la oportunidad de ExpoMEDICAL, se distribu-yeron 4.500 ejemplares dentro de la feria y se obsequiaronregalos a aquellas personas que se suscribieron en elmismo stand.

El rico contenido de Temas HOSPITALARIOS fue amplia-mente festejado por los lectores, quienes en muchos casosya la asimilaron como un elemento de lectura obligatoriadentro de su profesión.

www.temashospitalarios.com.ar

Gran lanzamiento enExpoMEDICAL 2007

REVISTA TEMAS HOSPITALARIOS


Para toda institución de salud la adqui-sición de equipos nuevos o la necesi-dad de tener que realizar un recambio,genera la planificación de la operaciónpara obtener los mejores resultadosde su inversión.Las tecnologías actuales son general-mente más complejas que la genera-

ción anterior, con utilización de siste-mas aplicados o programas dedicadosa resolver funciones y adquirir datosde otros sistemas, a su vez de variadacomplejidad.Esto exige que se deba contar con per-sonal cada vez con mayor nivel de ca-pacitación, tanto para la operacióncomo para el mantenimiento; general-mente con un aumento en los costosde operación, con instalaciones deapoyo más complejas, de una rápidaobsolescencia y, sujeta a las deman-das de un mercado cada vez más exigente.

Este planeamiento tiene varios pasosa seguir:“Conocer las directivas estratégicas dela institución,“Conocer el estado del arte de la tec-nología a adquirir,“Conocer las opciones técnicas dispo-nibles y posibles,“Identificar los actores del proceso aseguir,“Conocer las opciones técnicas dispo-nibles,“Investigar el sistema más adecuado,“Evaluar requerimientos de infraestruc-tura e instalaciones primarias y com-plementarias,“Planificación la operación dentro deun lapso de tiempo adecuado,“Planteamiento de estrategias econó-micas del proyecto,“Análisis del flujo de fondos,“Análisis del retorno de fondos a partirde la nueva tecnología,“Análisis del Costo del Ciclo de Vida,

Si de equipos se habla, las tecnologíascumplen un ciclo denominado de pro-ducto o tecnológico donde existe untiempo de desarrollo y uno de utiliza-ción. Lo recomendable es tratar de adquiriresta tecnología en su etapa ascen-dente. En su etapa temprana, se deben teneren cuenta los problemas de puesta apunto y en la curva descendente, sepuede llegar rápidamente a la obsoles-cencia y de allí al descarte, con lo cualla inversión no tiene tiempo de recu-pero. En el grafico 1 hay tres situacio-nes diferentes, la más alta es unproducto vigente que deberá tener unretorno rápido de la inversión, losotros dos son equipos obsoletos en losque no conviene hacer la inversión. Esimportante analizar, este último caso,la compra un equipo usado.Conocer el estado del arte requierepor otro lado profesionales con pro-bada solvencia en el tema que, de nocontarse dentro de la institución, sedeberá requerir de un consultor o con-sultoría especializada.Será necesario tener en cuenta queexisten tecnologías disponibles y den-tro de éstas, las tecnologías posiblesson las que responden a las expectati-vas estratégicas de la empresa. Lasprimeras no siempre responden aestas últimas. De hecho, la necesidadde hacer un planeamiento se debe bá-sicamente a poder adquirir algo queresponda a las expectativas.En este proceso de planeamiento sonpiezas claves los actores que interven-

Algunas ideas para elrecambio de equipos

La correcta planificación del mantenimiento, compra y renovación de equipa-

miento médico reduce costos en el largo plazo. Realizar un plan, en el que in-

tervengan todos los sectores involucrados (médicos, bioingenieros y gerentes)

es a lo que deberían apuntar las instituciones de salud.

COMPRA DE EQUIPAMIENTO MÉDICO

drán: médicos, bioquímicos, enferme-ros, ingenieros clínicos, técnicos, ven-dedores, fabricantes, prestadores desalud, obras sociales, el estado, ban-cos y entes de financiamiento y tam-bién pacientes.Este equipo de gente deberá aportarcada cual desde su óptica, la visión ne-cesaria a la incorporación de la tecno-logía apropiada.Conformado el grupo de trabajo, las

consideraciones necesarias mínimasserán:a) Efectividad clínicab) Riesgos y seguridadc) Demanda: demanda real, variaciónde la demanda, competenciad) Infraestructura: espacios, edificios,accesos, servicios conexose) Usuarios: capacitación, protección,actualización, aceptaciónf) Mantenimiento: entrenamiento,

herramental, personal, contratos,g) Insumos: directos, indirectos, repues-tos, complementariosh) Seguros

Los procesos de adquisición puedenverse condenados al fracaso, en mu-chas ocasiones por no haber dimensio-nado convenientemente el problema yhaber adquirido un equipo, instalacióno sistema sólo por el precio de venta.En la planificación se debe entenderque cuando se compra algo, tambiénse están adquiriendo los gastos asocia-dos a ese producto, y que el valor decompra es sólo una parte del costototal que insumirá esa tecnología a lolargo de la vida útil. A esto último se lodenomina costo del ciclo de vida (LCC).Hay un diagrama llamado iceberg deDyró que nos muestra este problemade una manera fácil y sencilla:

La parte superior del témpano es elvalor de compra y la parte sumergidarepresentan todos los costos de ope-ración que tendrá a lo largo de su vidaútil. Se puede inferir que estos valoresson entre 7 y 8 veces mayores que elprimero y que de no haberse tenido en


desarrollo utilización

aplicación masiva

Tiempo

Intensidad de uso

descarteinnovación

difusióntemprana

incorporaciónobsolencia

Cuadro 1

cuenta, lleva al fracaso la inversión entecnología. Para determinar la parte inferior deliceberg, es necesario realizar una ade-cuación debido a que el valor de lacompra es actual, mientras que los su-mergidos se generarán en tiempo fu-turo por lo que deberán adecuarse através de alguna herramienta econó-mica como el Valor Actual Neto y asídeterminar el costo del ciclo de vidadel equipo.Este análisis elimina el riesgo de lacompra solo por precio, provee una in-formación rápida a mediano plazo,ayuda a determinar el costo de la pres-tación durante toda la vida útil delequipo, analiza el impacto de los cos-

tos de adquisición y operación duranteun lapso de tiempo y sirve como herra-mienta de toma de decisiones al com-parar equipos de similarescaracterísticas. Es igualmente válidapara analizar la compra de un equipousado. Brinda la información necesa-ria para decidir entre efectuar la com-pra del nuevo equipo o contratar elservicio de un tercero.Otra posibilidad de evaluación al mo-mento de planificar la compra es es-tandarizar con equipos de la mismamarca, lo que plantea las siguientesventajas: descuento en el precio unita-rio de compra, reducción del costo delos insumos, unificación de insumosdescartables y repuestos, minimiza-ción del stock de repuesto y por endecapital inmóvil,.Reducción de los cos-tos de capacitación a usuarios y técni-cos y disminución de los errores pormanejo de equipos.Las desventajas mas visibles son: de-pendencia de un proveedor único yaque esto trae el riesgo de que despa-rezca del mercado y el centro de saludse enfrente a la imposibilidad de man-tener el parque de equipos; que tengauna falla de diseño y nos obligue a re-tirar los equipos de uso en forma si-multánea; imposibilidad de compararen operaciones dos equipos de mar-cas diferentes para hacer una evalua-ción dinámica de las prestaciones; ypor último la obsolescencia conjuntadel parque que obligaría a un cambiototal en un corto lapso. Para terminar, cuando se tienen ofer-tas para encarar la Compra, no hay

que olvidar de verificar lo siguiente:1) Que tenga un nivel tecnológico co-rrecto2) Que sea confiable bajo cualquier cir-cunstancia3) Que se haya diseñado siguiendo lasnormas que marca el estado del arte4) Que se haya construido respon-diendo alguna norma reconocida 5) Que tenga el respaldo de una em-presa con acreditaciones en el rubrocomprobables6) Que la garantía sea escrita y com-probable, con lista de usuarios7) Que tenga servicio de post venta deinsumos repuestos, servicio técnicocalificado8) Que en el caso que sea represen-tante que el servicio técnico sea capa-citado por la empresa madre yhabilitado para dicha tarea.9) Que tenga la habilitación de los or-ganismos correspondientes para eltrabajo con seres humanos.Si bien se han fijado algunas ideas parafacilitar la adquisición o recambio deequipos, básicamente hay que enten-der que debe ser una tarea interdisci-plinaria para que permita llegar aresultados satisfactorios.

Ing. José M. Flores

PTDP Ingeniería Hospitalaria-Bioingenieria-UNER

Jefe Ingeniería Hosp. San Martín Paraná

Director del G.E.I.C. Bioingeniería UNER


Valor de compra

*Costos personal*Costos directos

*Insumos*Upgrades*Recambio*Formación

*Contratos de mantenimiento*Reparaciones

*Otros costos


LANZAMIENTO EN EXPOMEDICAL 2007

NUEVA GENERACIÓN DE BOLSAS DE PAPEL PARA ESTERILIZACIÓN

La empresa TRO-PAK lanza al mercado un nuevo modelo debolsas de papel termosellables para esterilización. Las mis-mas, además de contar con una confección de altísima cali-dad, presentan dos importantes innovaciones: sistema deapertura por hilo y tratamiento Superante®.

Sistema de apertura por hiloLa bolsa posee en su interior un hilo que permite la aperturade la misma a lo largo de uno de sus costados. Este hilo selocaliza rasgando en el extremo superior derecho de la bolsa.Una vez ubicado el hilo, se tira del mismo hacia afuera paraabrir la bolsa, sin necesidad de usar ningún otro tipo de ele-mento que pueda tomar contacto con el contenido de lamisma.

Tratamiento Superanti®El papel grado médico de la bolsa tratado con Superanti® adquiere en su superficie capacidad bactericida que impidela instalación y desarrollo de cualquier tipo de bacteria. El Superanti® es un agente surfactante activo contra todo tipode bacterias y que por su baja concentración no es tóxico. Con este tratamiento se garantiza la preservación de laesterilidad del contenido una vez sometido al proceso de esterilización; también se impide que el exterior del empa-que se convierta en un vehículo contaminante por manejo y almacenaje inadecuado del mismo.

TRO-PAK S.A.(011) 4552 0044

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En el Defimonitor XD,de Primedic, el im-pulso de desfibrilaciónes generado por unpaso final de impulsoregulado eléctrica-mente, que impideque se formen pun-tas de corrienteperjudiciales almiocardio.

La energía calcu-lada por la resisten-

cia corporal en elmodo automático ofrece una terapia de gran éxito ade-cuada para cada paciente. Si el usuario así lo desea, en elmodo manual controla completamente la energía de desfi-brilación.La corriente cambia su dirección (bifase) dentro de un pe-ríodo de tiempo definido. Este desarrollo posibilita una des-fibrilación cuidadosa y altamente eficaz. El impulsoPRIMEDIC™ presenta en la primera y segunda fase un im-pulso rectangular. Así se cumplen de manera casi ideal lasexigencias de una desfibrilación eficaz.

Su diseño moderno viene enmarcado en una caja robusta,la potente técnica y un sencillo manejo, lo que permite tam-bién un uso adecuado incluso en situaciones extremas. Gra-cias a sus numerosas funciones y a su bajo peso, elDefiMonitor XD es el aparato ideal para la medicina de ur-gencias. Este desfibrilador dispone naturalmente de siste-mas propios de carga y soporte con los que se puedecolocar individualmente en cualquier lugar. Gracias a las tarjetas portátiles de memoria de la nueva fa-milia del DefiMonitor XD, todos los datos de ECG registra-dos pueden pasarse o archivarse además opcionalmenteen cualquier ordenador. En todos los productos XD se haestandarizado el registro lingüístico libremente selecciona-ble y puede solicitarse alternativamente para la valoración.Los 6 canales del ECG pueden dirigirse por separado, de-cidiendo usted mismo cuáles de las dos curvas desea veren el monitor. A fin de poder vigilar a los pacientes conmayor seguridad, los productos XD van equipados opcio-nalmente con un pulsoxímetro integrado de SpO2 Nellcor.

Agimed(11) 5218 6686/87/[email protected]


DEFIMONITOR XD Primedic

La feria mundial de medicina MEDICA y COMPA-MED, feria especializada líder mundial en el mer-cado de los suministros para la fabricación deproductos de medicina, crecerán en espacioeste año y superarán los 117.000 m² (netos)(mientras que el año anterior llegó a 115.000m²). “Se mantiene el interés de los expositorespor ambos eventos. La demanda en todos los segmentosde la oferta sigue siendo constantemente alta. Hemos po-dido hacer frente al crecimiento especialmente impor-tante experimentado por COMPAMED en los últimos añosmediante la ampliación del recinto con el nuevo pabellón8b”, manifiesta Horst Giesen, Director de Proyecto de laFeria de Düsseldorf, sobre la situación de las reservas. Entotal, la participación sobrepasa los 4.200 expositores enMEDICA 2007 y los 320 en COMPAMED (cifra de visitan-tes en 2006: 137.500).

El incremento de la demanda se distribuye homogénea-mente en la participación internacional. En Europa desta-can especialmente los expositores de los Países Bajos,Turquía, Italia, Polonia y Dinamarca, mientras que Brasily Argentina dan testimonio de una mayor presencia de lospaíses sudamericanos.

MEDICA 2007 y COMPAMED 2007 ocupan en toda sucapacidad los 19 pabellones del recinto ferial de Düssel-

dorf. MEDICA cubre toda el área temática de losprocesos de asistencia ambulatoria y hospitala-ria. Son puntos esenciales: Electromedicina/Tecnología Médica, Tecnología de Laboratorio/Diagnósticos, Medicamentos, Fisioterapia/ Orto-pedia, Material de Consumo, Tecnología de la In-formación y la Comunicación, Productos Textiles,

Mobiliario Médico, Organización de Espacios, Gestión deInstalaciones y Técnica de Construcción.

COMPAMED presenta, en los pabellones 8a y 8b solucio-nes de alta tecnología de aplicación en la industria de latecnología médica, desde materias primas, componentes,productos básicos, envases y servicios, hasta técnica demicrosistemas y nanotecnología.MEDICA y COMPAMED tuvieron más de 10.000 partici-pantes en 2006, un total de 200 seminarios y cursos ymás de 600 conferenciantes. Los temas centrales de2007 son: Cardiología, Oncología, Trastornos del Metabo-lismo y Terapia del Dolor, así como también temas neuro-lógicos como los accidentes cerebrovasculares, ladepresión y la demencia.

Más información sobre actos y precios en Internet en:www.medica.de / www.compamed.de

MEDICA 2007 14 -17 de noviembre de 2007 Düsseldorf (Alemania)


EQUIPO BASIC - JVR

El equipo “BASIC” se distingue por sí mismo de los otros equipos presentes en elmercado internacional, por su simplicidad mecánica, su bajo peso y su versatilidad. Hay cuatro modelos: 1) Basic 4003 (40kHz-110 kV-3,3 kW) con un consumo máximo de 18 A y peso de122 kg.; 2) Basic 4006 (40kHz-120 kV-6 kW) con un consumo máximo de 32 A y peso 130 kg.;3) Basic 100-15 (100 kHz-125 kV-15kW) con un consumo máximo de 12 À y peso191 kg.4) Basic 100-30 (100kHz-125 kV-30kW) con un consumo máximo 12A y peso 191 kg.

JVR Argentina srl4568-5000 / 4566-396

[email protected]


DESARROLLAN MÉTODO PARA DETECTAR IMPLANTES SUELTOS ARTIFICIALES DE CADERA

Investigadores de Ingeniería Mecánica de la Universidad de Bath han desarrollado una manera más eficiente para detec-tar los implantes artificiales de cadera sueltos. Los ingenieros desarrollaron una prueba diagnóstica que mide la frecuen-cia del sonido producido cuando el fémur en la pierna vibra. El nuevo método es mucho más sensible que el métodotradicional de los rayos X para detectar la soltura de los implantes y puede diagnosticar, por lo tanto, brechas muchomás pequeñas alrededor de la articulación implantada. Los cirujanos encuentran que es difícil saber si esto se debe auna infección que puede ser curada con antibióticos, o si la articulación se ha soltado, lo que significa cirugía.


Estos son diez tests y tratamientosmédicos que han incrementado másde 2.000 millones de dólares los cos-tos del cuidado de la salud en los Esta-dos Unidos, de acuerdo a la revistaConsumer Reports. El estudio identifica tres problemas enel sistema de salud: tests y tratamien-tos innecesarios, nuevas y costosasdrogas que no por ello son mejoresque las antiguas y más baratas, y lapoca importancia que se le da a la me-dicina preventiva. Muchas veces, una tomografía compu-tada no es más efectiva que una sim-ple radiografía

1) Cirugía de espalda. Consumer Re-ports aconseja no apurarse para una

cirugía por un problema de disco. Enel 90 por ciento de los casos, el dolorse alivia solo dentro de las 6 semanas.En los casos más tenaces, la cirugía,que cuesta 20 mil dólares (sin contarlos honorarios del médico), puede ali-viar el dolor algo más rápido que la te-rapia física y la medicación. Losestudios notan que ambos gruposcuran sus heridas con similares mejo-ras después de 2 años.

2) Cirugía para la acidez. El procedi-miento consiste en un ajuste del mús-culo (esfínter) que bloquea el regresoal esófago de los ácidos del estómago.Cuesta 14.600 dólares y, según CR,provee el mismo alivio a largo plazoque tomar una droga específica (pro-

ton pump inhibitor), que cuesta menosde un dólar al día.

3) Tratamientos para la próstata.La cirugía de cáncer de próstatapuede costar 17 mil dólares o más yCR advierte que frecuentemente se re-aliza sin discutir alternativas o el altoriesgo de sufrir incontinencia o impo-tencia.

4) Implante de defibriladores. Lasinvestigaciones que cita CR aseguranque un tercio de la gente que recibeestos aparatos no los necesita. Sinembargo, la publicación dice que esteaño Medicare pagará cerca de 50 milde estos implantes a un costo de 90mil dólares cada uno.

Diez tratamientos queaumentan los costos

de la saludUn informe de la revista Consumer Report asegura que los costos de la salud

aumentaron unos 2.000 millones de dólares en los Estados Unidos en el úl-

timo año. Aquí los diez tests y tratamientos que ayudan a incrementar los

costos sin grandes beneficios.

ECONOMÍA DE LA SALUD

5) Stents coronarios. Cada año segastan miles de millones de dólarespara insertar estos pequeñísimos tubi-tos para apoyar a las arterias corona-rias abiertas. Pero, según la revista,el procedimiento sumado a las drogaspara el corazón, no resultan mejorespara prevenir futuros ataques cardía-cos que las drogas solas en los pacien-tes con enfermedad arteriocoronariaestable.

6) Cesáreas. Las C-sections cuestan7 mil dólares, aproximadamente 55por ciento más que los partos natura-les, dice CR. La mayoría de estos pro-cedimientos se realizan porque elparto progresa muy lentamente, aun-que se pueden intentar antes otrosmétodos y cada vez más son las muje-res que eligen voluntariamente una ce-sárea. En el 2005 se marcó el record:30.2 por ciento de los partos fueronC-sections.

7) Mapeo de cuerpo entero. La To-mografía Computada (CT Scans) cues-tan mil dólares o más y no tienen másbeneficios comprobados para la gentesaludable, de acuerdo con la Food andDrug Administration. Además, diceCR, exponen a los pacientes a muchamás radiación que con los rayos X.

8) Angiografía de alta tecnología.Usar una Tomografía computada paraun chequeo no invasivo de las arteriascoronarias lleva los costos promedio a450 dólares, pero una angiografía es-tándar a veces es necesaria cuando sequiere confirmar un bloqueo que re-quiere una intervención más agresiva,advierte CR.

9) Mamografía de alta tecnología.CR indica que usar software paramirar los rayos X de pechos sospecho-sos agregaría 550 millones de dólaresa los costos nacionales si fuera usadoen todos los mamogramas y que nopor eso es más efectivo: un estudiohecho este año concluyó que no au-menta los índices de detección signifi-cativamente y, en cambio, aumentanlas biopsias innecesarias.

10) Colonoscopía virtual. Según CR,un estudio reciente llegó a la conclu-sión de que la colonoscopía estándares mejor para encontrar pólipos sos-pechosos más chicos. A pesar de quela virtual es más económica que la es-tándar, no es buena en la relacióncosto-efectividad, señala la publicación,porque cualquier resultado sospe-choso requiere de un test adicionalcon la colonoscopía estándar.

ESPIRÓMETRO PORTÁTIL - SIBEL

El DatosPirMicro es un revolucionarioespirómetro, desarrollado por el de-partamento de I+D+i de SIBEL S.A.,con la colaboración del Laboratoriode Función Pulmonar del “Hospital dela Santa Creu i Sant Pau de Barce-lona”, que incorpora los sistemas decomunicación más avanzados (USB yBLUETOOTH) y pantalla táctil tipoPDA, en sus modelos B y C. El equipocumple con las últimas recomenda-ciones de ERS/ATS, SEPAR. Tienetres modelos acorde a sus necesidades.Una de las grandes cualidades de este equipo es su sistema de comunica-ciones con otros medios, que le permite:• Transferir datos de chequeo del equipo.• Actualizar software interno.• Transferir las pruebas de un paciente a un ordenador.• Exportar pruebas de pacientes a otros sistemas.• Funcionamiento en modo clínico o domiciliario.• Base de datos interna >1000 pruebas con gráficos.• Programa para el control de la calidad de las pruebas.• Conexión a PC mediante USB y Bluetooth.• Dispone de código PIN (Número Personal de Identificación).• Pantalla Táctil (Tipo PDA).


En el ambiente profesional, hemos per-cibido años atrás (y ahora bastantemenos), un cierto rechazo silenciososobre su utilización y también a quesea tratado de manera formal y rutina-ria en muchos de nuestros ambientesde discusión profesional. Algunos profesionales de la salud con-sideran al Marketing como un conjuntode conceptos empíricos que no es ne-cesario conocer, que no es necesariodarle cabida regular y que es muy pocolo que puede aportar al ámbito de laSalud. Creemos que pensar así es unerror.

Quien no aprovecha las ventajas delMarketing en bien del ejercicio de suprofesión, a favor de hacer el bien amás personas de su propio entorno,tratando de multiplicar su trabajo y deobtener mejores resultados para todo

aquello que programe, es alguien quedesperdicia herramientas de muchí-simo valor y utilidad que tiene al al-cance de su mano.

La salud no es un conjunto de concep-tos, deseos y elementos de proyectosetéreos elaborados para que se en-cuentren escritos en papeles o paraque estén reunidos en magníficos Pro-gramas. La salud existe cuando lagente disfruta y goza de sus benefi-cios. Antes de lograr esto, de hacertangible sus postulados, la salud seráun bien que a nadie beneficia y los pro-fesionales que la postulamos, no pasa-remos de ser lindos ejemplares de laciencia, pero sin ser de utilidad paranadie. El Marketing hace real la salud por queal satisfacer las expectativas que lagente tiene sobre ella, al lograr que las

personas la perciban como algo de uti-lidad y provecho para ellas mismas ypara quienes las rodean, bien brin-dada, con honorarios accesibles, conbuen trato personal y humano, en am-bientes agradables, entonces se pro-ducirá que más gente quiera gozar desus ventajas. Al incrementarse la demanda, todosse beneficiarán: la sociedad, las perso-nas, los profesionales, la medicina,nuestros países, etc. Y esto sí que esde provecho. Nadie deberá censurar como indebidoaquello que no lo es por prejuicios opor desconocimiento o ignorancia y eneso estaremos de acuerdo cuandohaya terminado de leer este artículo,uno de cuyos objetivos es explicar condetenimiento lo que realmente se debeconceptuar como Marketing y queéste en la expresión de la conjunciónde muchos factores.

Otra razón por la cual también se le re-chaza, es que se cree que es sinónimode “Publicidad” o de “Ventas” y que losprofesionales de la salud “no debemosestar haciendo propaganda” o “ser vul-gares vendedores”. Si alguien, cre-yendo estar en lo cierto, lo rechazapor esta nueva razón, será necesarioque se nutra de las tantas obras quelo sustentan y que lo han hecho indis-pensable en el mundo que nos rodea.Si se cree que esto es el Marketing(Publicidad y Ventas) como se expresaen algunos medios, se estará dejandode lado la influencia de los más de 10o 15 elementos que se han podidoidentificar como fases integrantes desu expresión. De la misma manera que una mesacomún tiene 4 patas y no una sola o

MARKETING EN SALUD

Marketing y Gerenciade la salud

El marketing de la salud nunca tuvo buena publicidad entre los profesionales

médicos, pero está claro que actualemente, y con miras al futuro, este para-

digma se está derribando y cada vez más los gerentes se dan cuenta de la uti-

lidad de esta materia en el campo sanitario.


dos que la sustenten, el Marketingdebe desarrollarse ejecutando de ma-nera coordinada y simultánea todos loselementos que lo componen, y no sola-mente debe sustentarse en uno soloo dos (la venta del servicio, publicidad,etc), que para mayor redundancia sonpartes complementarias o consecuen-cias del Marketing y no partes funda-mentales del mismo. El factor “Venta” es parte resultantedel Marketing y la “Publicidad” es unode los elementos constitutivos del pro-ceso, pero no es de ninguna manerauno de sus pilares conceptuales demayor valor. El Marketing es la expresión de la eje-cución integral de todos los elementosque lo constituyen. Querer desarrollaralgo ejecutando solamente alguna desus partes siempre nos llevará al fra-caso. Cierto es también que en ningúnartículo o libro que trate sobre “Mar-keting” se habla de que las Ventasconstituyen una parte de él. De la Pu-blicidad, sí, por que es uno de sus par-tes constitutivas. Pensar en “Marketing” en función de“Ventas” o “Publicidad” es como pen-sar en “Medicina” solamente en fun-ción de “Dinero”. Si bien éste (eldinero) es un elemento de la Economía

de la Salud y constituye en esencia laretribución que todo profesional tieneel más absoluto derecho de recibircomo fruto de su trabajo, no son sinó-nimos.

Cuando hablamos de Economía de laSalud y de Honorarios Profesionalesestamos sí hablando de dinero, perono es un concepto predominante y ex-clusivista. “Medicina” no es sinónimode “Dinero”, como “Marketing” no essinónimo de “Publicidad” o de “Ventas”. Todo o casi todo es Marketing en la ac-tualidad, por que las sociedades sobre-

viven del intercambio de conocimien-tos, productos y servicios.Desde el momento en el cual entredos o más personas se expresa de al-guna manera la ley de la “oferta y lademanda”, existe una acción de Mar-keting y la oferta y la demanda domi-nan las sociedades actuales. Vivir deespalda al Marketing es “como pararlas agujas del reloj para ahorrartiempo”.

“Gerenciar” es solucionar problemas,es desarrollar Programas y Proyectos,es alcanzar Objetivos y en nuestrocaso, lograr que la salud sea un bienpara las grandes mayorías. Esto no se consigue incrementando la“oferta” de mano de obra profesional,sino aumentando “la demanda” que lagente haga de ella. Ahí está el secretodel buen uso del Marketing. Incremen-tar la demanda ayuda a aumentar lacobertura, la equidad, la solidaridad yhace posible la eficiencia y la eficaciade la salud a favor de grandes gruposhumanos.

La “gerencia” es un punto de acción,un lugar de encuentro en el que todoslos profesionales de esta área trabaja-mos todos los días. Nadie podrá brin-

Se rechaza al Marketing

porque se tiene la creencia

de que es sinónimo de "Pu-

blicidad" o de "Ventas", y que

los profesionales de la salud

"no debemos estar haciendo

propaganda".


dar “salud” y nadie podrá ponerla a dis-posición de terceros, si no tiene los co-nocimiento y la habilidad para lograrque las personas se beneficien de ella,que la conozcan, que la posean, quepuedan gozar de sus ventajas. Si unprofesional conoce mucho sobre lasalud pero logra que las personas quelo rodean no la puedan disfrutar, algoestará mal.

El Marketing nace en los primerosaños del siglo pasado y es recién en1978 cuando McCarthy propone queestá conformado básicamente por 4áreas: las llamadas “4 P del Marke-

ting”. “Precio”, “Producto”, “Posición” y“Promoción” fueron los primeros ele-mentos que se establecieron con indi-vidualidad. Propuso que en el áreaprofesional estas variables podrían sersustituidas por “Servicio” para “Pro-ducto”, “Honorarios” para “Precio”,“Localización” para Posición y “Comuni-cación” para Promoción.Kotler identificó años después dos ele-mentos que adicionó al esquema delMarketing descrito por McCarthy:habló de “Política” y “Público” o “Consu-midores”. Por “Política” se refirió al camino quedictaban los Gobiernos de los pueblos,

lo cual hacía más o menos favorablelas acciones de intercambio de bieneso servicios. Por “Consumidores” (clien-tes o pacientes en nuestro caso), des-cribió Kotler las características yactitudes de las personas, que tantodeterminan sus preferencias al mo-mento de optar por uno u otro prove-edor o productor. Posteriormente se fueron añadiendomuchos conceptos o procedimientosque señalamos en la Tabla1.

Dr. Jaime Otero M.Presidente de la Asociación Panamericana de Ge-rencia de Servicios de Salud.

TRASPLANTESPROYECTO PARA DISMINUIR EL NÚMERO DE PACIENTES EN ESPERA

Un proyecto, elaborado por Gerardo Solá, cirujano y oncólogo,busca disminuir la cantidad de personas que se encuentra en lalista de espera para ser trasplantadas. El médico descubrió que el alto número de personas en lista deespera, 5.316 pacientes, se debía a que los profesionales de lasalud no informaban de la muerte de un paciente que podía con-vertirse en un potencial donante a los organismos estatales,pese a que por la Ley de Trasplante de Órganos y Tejidos(24.193) están obligados a hacerlo. La principal causa es quelos médicos desconocen esta disposición de la ley. Según la información recogida por Solá, actualmente las institu-ciones de salud están informando menos del 2% de los falleci-mientos al INCUCAI, con lo que las posibilidades de realizartrasplantes de órganos a través de este sistema es casi nulo.En este contexto, Solá comprendió que era necesario concienti-zar a la comunidad médica de las obligaciones legales en mate-ria de donación de órganos y que también había que hacerlo conlos propios pacientes que esperan un trasplante, a fin de que

sepan que tiene derecho a reclamar que la ley se cumpla.La Fundación Poder Ciudadano apadrinó el proyecto de Solá parahacerlo sustentable, con una proyección de dos años. El objetivoes lograr que la lista de espera se acorte de tal manera que sóloalgunos órganos de difícil obtención, como el riñón, sigan es-tando en lista de espera, que sería significativamente más corto. El proyecto, además, acaba de ganar el premio “Nueva formade invertir socialmente”, de la organización civil HelpArgentina,por medio del cual se le otorgó una asistencia financiera y degestión durante un período de 2 años por parte de líderes expe-rimentados del sector privado. El monto original destinado al pro-yecto es de 20.000 dólares, pero Solá renunció a esa cifra ysólo aceptó 5.000 dólares. “Lo que me interesa es tener elapoyo de la sociedad civil para llevar adelante el proyecto. Yo meencargaré de informar a la comunidad médica respecto de la im-portancia de cumplir con la ley, también tenemos previsto su co-municación a los pacientes, y necesitamos que esto también sedifunda en la sociedad toda”, recalcó el cirujano oncológico y di-rector técnico del banco de tejidos del Hospital Británico.Hacia el cumplimiento de la ley apunta el proyecto de Solá, queya tiene planificado visitar y concienciar a la comunidad médicade 60 clínicas privadas de Capital y el Gran Buenos Aires en tansólo un año. Fuente: Poder Ciudadano

PLAZAEl lugar donde se presta el servicio (el consultorio, el hospital,etc.

PRECIOEl honorario profesional. A menor precio, más accesibilidad ymayor equidad.

PRODUCTO El bien o servicio (profesional) propiamente dicho. A mejor per-cepción de su calidad, más demanda, más uso, mejores resulta-dos.

PROMOCIÓNAcciones para hacer llegar el servicio a la gente.

PUBLICIDADAcciones para lograr que la gente se acerque al servicio profe-sional. La publicidad puede ser muy útil para la educación de lapoblación.

PÚBLICOO personas, pacientes, consumidores o clientes (9). Para lograrsu satisfacción existen todas las empresas.

PRESTACIÓNReferida a la Calidad de la atención (caso de servicios) o del Pro-ducto. Existe básicamente la “Calidad Técnica” o intrínseca al ser-vicio profesional y la “funcional” que es aquella que existe ante losojos del cliente. Es la forma como él percibe haber sido atendido.

POSICIONAMIENTOModo en el cual el público percibe el servicio que se le brinda. Esla opinión que la gente tiene del producto o servicio, expresadaen el menor número de palabras. Es como ellos “ nos ven” o nos

identifican.PROYECCIÓN COMUNITARIAModo como la empresa desea influir en la comunidad en la quese desenvuelve. Depende mayormente del estilo de la cultura or-ganizacional que se disponga dentro de la empresa.

PRODUCTIVIDADCapacidad de prestar el mayor número de unidades de servicioposibles, en igualdad de tiempos, manteniendo la calidad. Amayor productividad, menores honorarios y más acceso. Ennuestros países, mayor equidad.

PERSONAL ASISTENTERecurso Humano (profesional o de soporte) que potencializa laacción del profesional de la salud o de la empresa a la cual per-tenece.

RELACIONES HUMANASManeras de relacionarse con las personas., como ser los enfer-mos, usuarios o clientes (internos y externos). Cliente internosuyo es su Secretaria o sus proveedores de insumos. Los exter-nos son los pacientes

RELACIONES PÚBLICASRelaciones de los profesionales de la salud con la comunidad enla que se encuentran insertados.

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICAConjunto de acciones de mercadeo, ejecutadas de manera inte-grada, interrelacionadas que tienden al éxito de la empresa desalud. Constituyen el llamado Plan de Marketing que se debe eje-cutar para aprovechar al máximo los recursos disponibles, quecoordina las acciones necesarias, de acuerdo al Presupuesto ya la conveniencia social y logro de los Objetivos.

ExpoMEDICAL 2007 tuvo lugar del 6 al 8 de Septiembre enconjunto con las 6º Jornadas de Capacitación Hospitala-ria.Nuevamente ExpoMEDICAL demostró ser el punto de en-cuentro natural entre la oferta y la demanda, al haber reu-nido en solo 3 días a 13.812 visitantes profesionales delSector Salud provenientes de todo el país y Latinoamérica.La impecable arquitectura de los stands y la tecnología delos miles de productos en exhibición fueron comentariounánime de los visitantes, quienes pudieron apreciar en sureal magnitud el verdadero potencial que el Sector Saludtiene para ofrecerles.Durante la exposición se desarrollaron 50 Seminarios yConferencias en 7 Auditorios con 5.500 inscriptos en el

marco de las “6tas. Jornadas de Capacitación Hospitala-ria”, y donde expusieron sobre diferentes temas 190 diser-tantes nacionales e internacionales, hecho que denota elimportante rol que tiene el evento en la capacitación demédicos, directivos, enfermeras y personal auxiliar.Anticipan los organizadores que, como consecuencia delrotundo éxito, preveen un incremento del 25% de la super-ficie expositiva para el 2008, donde a su vez incrementa-rán las acciones tendientes a captar aún más visitantes detoda Latinoamérica.


Con una masiva afluencia de público, 198 expositores Argentinos y de otros 15 países,presentaron la última tecnología en equipamiento médico-hospitalario en una impac-tante exposición que ocupo más de 10.000 metros cuadrados.

Una nueva edición...¡Éxito total!

EXPOMEDICAL 2007 - 6º JORNADAS DE CAPACITACIÓN HOSPITALARIA


DYNACT CARDIACSOFTWARE DE CARDIOLOGÍA PARA CORREGIR LAS FIBRILACIONES CARDÍACAS

Un nuevo programa de soft-ware de cardiología suminis-tra exhibicionestridimensionales (3D) del ven-trículo. El médico puede verel objeto 3D desde todos loslados aún durante una inter-vención.Durante el examen, con lapresión de un botón, el sis-tema syngo DynaCT Car-diac, de Siemens Medical

Solutions, genera imágenes de cortes semejantes a las dela tomografía computarizada (TC) de un órgano en movi-miento usando un sistema angiográfico de brazo-C. Durantela intervención, el médico mueve el brazo-C en un semicír-culo alrededor del paciente y el software electrocardiograma(ECG) accionado adquiere toma un número definido de pro-yecciones. Como con un escáner, esas proyecciones son luegoreconstruidas en imágenes de corte y una representación en3D, que son enviadas al monitor en el sistema de angiografía.Con el software nuevo, el electrofisiólogo puede crear tomasclínicas en el momento en que son necesarias durante laintervención. El médico anteriormente tenía que apoyarseen imágenes clínicas tomadas el día previo o durante la úl-tima visita del paciente.

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revista TEMAS HOSPITALARIOS - NOVIEMBRE · un crecimiento luego de la crisis tanto en el sector publico como el privado. ... Si se tiene en cuenta la velocidad de los desarrollos