Revascularización miocárdica en diabético con enfermedad ... 2_Dr Cordero.pdf · EN EL CASO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Y FE

Revascularización miocárdicaen diabético con enfermedad de tronco

Dr. Alberto CorderoCASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO: antecedentes

Mujer 64 años

FRCV:No tabaquismoDM diagnosticada hace 15 años

Dislipemia diagnosticada hace 12 años

HTA diagnosticada >15 años

Antecedentes clínicos:Colecistectomía en 2010

Gripe A en 2012

Infección respiratoria en 2014

CASO CLÍNICO: historia actual

Acude a Urgencias por un episodio de dolor torácico

mientras subía unas escaleras

Refiere episodios similares en las últimas 3 semanas y disnea

progresiva hasta hacerse grado II/IV de la NYHA

Además, presenta ortopnea de 1 almohada desde hace 1 semana


Triaje en Urgencias:Buen estado general

PA: 135/85 mmHg

FC 82 lpm

Sat O2 94 %

Tª: 36,4º

Analítica en Urgencias:Hb: 13,5 g/dl

Creatinina: 1,4 mg/dl

FG: 40 ml/min/1,72m2

LDL: 68 mg/dl

HbA1c: 7,1 %

Creatinina: 1,4 mg/dl

Troponina I: 0,62 ng/dl

CASO CLÍNICO: ECG en Urgencias

CASO CLÍNICO: Rx tórax


Diagnóstico de SCASEST de alto riesgo

Ingreso en cardiología e inicio de tratamiento con:

AAS 100 mg/día

Ticagrelor 90 mg/12 h

Enoxaparina 60 mg/12 h

Ramipril 5 mg/24 h

Bisoprolol 5 mg/24 h

Atorvastatina 80 mg/24 h

Insulina glargina 15 U/24 h y pauta de corrección rápida

CASO CLÍNICO: ecocardiograma

Ventrículo izquierdo no dilatado (DTD 48 mm) con disfunción sistólica ligera (FE 0,45)

Hipoquinesia anterior e inferior y contractilidad conservada del resto de segmentos

Patrón de llenado VI propio de la anomalía de la relajación (E<A; E/é 14)

Insuficiencia mitral ligera

Cavidades derechas no dilatadas. TAPSE 19

Vena cava inferior no dilatada

CASO CLÍNICO: cateterismo

Lesiones severas en:Tronco común izquierdo

Tercio medio de arteria descendente anterior

Oclusión completa de la arteria coronaria derecha

Caso clínico: cateterismo




CASO CLÍNICO: evolución

No nuevos episodios de angina

Comentado el caso en sesión clínica se decide tratamiento quirúrgico preferente

Tratamiento:AAS 100 mg/díaRamipril 5 mg/24 hBisoprolol 5 mg/24 hAtorvastatina 80 mg/24 hPerfusión de insulina continua


ANALÍTICA ORDINARIA ANTES DE LA CIRUGÍA

Hemoglobina: 16,6 mg/dlLeucocitos: 9.200 mg/dlNeutrófilos: 51,5 %Plaquetas: 384.000

Creatinina: 1,2 mg/dlFG: 63 ml/min

Na+: 141 mg/dlK+: 3,9 mg/dl

Glucosa: 147 mg/dlColesterol total: 131 mg/dl

LDL: 83 mg/dlHDL: 34 mg/dl

Triglicéridos: 91 mg/dlHbA1c: 8,1 %


Se realiza cirugía de bypass aortocoronario a las 72 h del ingreso:Injerto de mamaria interna izquierda a DA distalInjerto de safena a CD distal

Posoperatorio sin incidencias, salvo un episodio autolimitado de fibrilación auricular en las primeras 24 h tras la cirugía

Ecocardiograma al alta: FE 0,40

Tratamiento de la glucemia:Perfusión de insulina mientras está en ayunas48 h tras la cirugía inicia ingesta y se suspende insulina i.v. por s.c.


Tratamiento al alta:AAS 100 mg/día

Ticagrelor 90 mg/12 h

Ramipril 5 mg/24 h

Bisoprolol 5 mg/24 h

Atorvastatina 80 mg/24 h

Metformina 850 mg/12 h

Liraglutida 0,6 mg/24 h x 7días; posteriormente 1,2 g/24 h

Seguimiento en consultas externas de Cardiología

CASO CLÍNICO: ECG a los 3 meses

Visita a los 3 meses:

Asintomática para angina y disnea

PA: 130/70 mmHg

Ecocardiograma: FE 0,50

Analítica:

ü Cr: 1,1 mg/dl (FG >60 ml/min/1,72m2)

ü LDL 62 mg/dl

ü HbA1c 7,1 %

RCT de revascularización en DM

ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:2541-619

Recomendaciones para revascularización en DM+TCI



Una vez detectada una lesión significativa de TCI

el tiempo para la revascularización debe ser:

ü SCA: <48 h y en el mismo ingreso

ü Enfermedad crónica estable: <2 semanas

La revascularización tiene fines sintomáticos y pronósticos

La elección de CABG vs. PCI debe basarse en el SYNTAX II score; combinación de factores anatómicos y clínicos (edad, FG, FE, sexo, EPOC, enfermedad arterial periférica) y predice la mortalidad a largo plazo de los pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos y/o TCI



EN EL CASO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Y FE <35 %:

CABG es la primera opción si hay lesión en TCI o equivalentes (I C)

CABG recomendada en lesiones de DA proximal y enfermedad multivaso (I C)

Revascularizar los territorios con viabilidad demostrada (IIa B)

PCI puede ser considerada sin la anatomía es favorable, en presencia de miocardio viable o si la cirugía está contraindicada (IIb C)


RCT de revascularización en DM


INDICACIONES DE CABG vs. PCI

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