RESUSITASI CAIRAN PADA SYOK SEPSIS: RESUSITASI CAIRAN PADA SYOK SEPSIS: KESEIMBANGAN CAIRAN POSITIF DAN KESEIMBANGAN CAIRAN POSITIF DAN

PENINGKATAN TEKANAN VENA SENTRAL PENINGKATAN TEKANAN VENA SENTRAL DIHUBUNGKAN DENGAN MENINGKATNYA DIHUBUNGKAN DENGAN MENINGKATNYA

KEMATIANKEMATIANBoyd JH, Forbes J, Nakada T, Walley KR, Russel JA. Fluid Resuscitation in septic Boyd JH, Forbes J, Nakada T, Walley KR, Russel JA. Fluid Resuscitation in septic

shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. associated with increased mortality.

Crit Care Med , 2011: 39; 2 Crit Care Med , 2011: 39; 2

Oleh:Ami Asparini D C111 07127

Pembimbing:dr. Aras Pamangin

Supervisor:dr. M. Faisal M, Sp.An

Dibawakan dalam rangka Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan

Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

2012

TujuanTujuan

Untuk menentukan apakah tekanan vena sentral dan keseimbangan cairan setelah resusitasi pada syok sepsis yang dihubungkan dengan kematian.

Desain dan PengaturanDesain dan PengaturanMelakukan penelitian retrospektif

terhadap penggunaan cairan intravena selama 4 hari pertama perawatan.

Uji coba terkontrol secara acak.

Syok SepsisSyok SepsisMasalah yang sangat kompleks

dimana terjadi gangguan fisiologis akibat adanya infeksi, respon host, dan intervensi medis.

Jumlah cairan selama resusitasi pada syok sepsis sebagian besar masih bersifat empiris

Terlalu sedikit cairan dapat menyebabkan hipoperfusi jaringan dan memperburuk disfungsi organ

Resusitasi yang berlebihan juga membawa resiko tersendiri.

Metode PenelitianMetode Penelitian

Subjek PenelitianSubjek Penelitian

Institutional Review Board memberikan izin terhadap penelitian VAAST dengan persetujuan tindakan medis pada semua subjek. Penelitian VASST pada 778 pasien dengan syok sepsis yang telah menerima minimal 5μg norepinefrin per menit.

Database pasien VASST mendata asupan cairan harian dan pengeluaran urin untuk 4 hari pertama tindakan, tekanan vena sental, dan Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score.

AnalisisAnalisis

Peninjauan retrospektif terhadap penggunaan cairan intravena selama 4 hari pertama perawatan dan berkorelasi keseimbangan cairan (didefinisikan sebagai seluruh asupan baik secara oral dan intravena yang tercatat pada lembar keperawatan) dengan tekanan vena sentral harian dan angka kematian dalam 28 hari.

Analisis SubjektifAnalisis SubjektifHipotesis : manfaat atau bahaya dari

pemberian cairan akan bersifat nonlinear, dalam kata lain, pemberian cairan yang terlalu sedikit dan terlalu banyak akan berbahaya.

Analisis selanjutnya: membagi pasien ke dalam beberapa kelompok. Analisa kelangsungan hidup dilakukan dengan menggunakan analisa ketahanan stratifikasi dan analisa regresi Cox dengan mengunakan metode Breslow.

Gambar 1. A, Intake harian cairan, urine yang dihasilkan, dan keseimbangan cairan dalam 12 jam dan hari 1-4. B, Kumulatif intake cairan harian, urine yg dihasilkan, dan keseimbangan cairan dalam 12 jam dan hari 1-4.

HasilHasil

jhjj Quartile 1 (Dry) Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4 (Wet)

12 hrsIntake, mL 2900 (2050–3900) 4520 (3700–5450) 6110 (5330–7360) 10,100 (8430–12,100)Output, mL 2200 (1100–3920) 1590 (960–2560) 1180 (600–2070) 1260 (600–2400)Balance, mL 710 (_132–1480) 2880 (2510–3300) 4900 (4290–5530) 8150 (7110–10,100)Day 4Intake, mL 16,100 (12,800–19700) 18,500 (15,700–22,500) 22,800 (19,700–26,700) 30,600 (26,200–36,000)Output, mL 14,600 (11,500–20100) 11,000 (8210–14,500) 9960 (6940–12,900) 8350 (5100–12,300)Balance, mL 1560 (-723–3210) 8120 (6210–9090) 13,000 (11,800–14,700) 20,500 (17,700–24,500)

Tabel 1. Intak cairan, urine yang dihasilkan, dan jumlah keseimbangan cairan dalam 12

jam dan keseimbangan cairan komulatif pada hari ke-4.

Gambar 2. A, Cox survival curves,

adjusted for age, skor APACHE II , dan tingkat beratnya syok (dosis norepinephrine), yang ditunjukkan pada kuartil keseimbangan cairan pada 12 jam. Quartil 3 and 4 memeiliki peningkatan mortalitas yang signifikan dibandingkan Q1 dan Q2.

B, Cox survival curves, adjusted for age, skor APACHE II, dan dosis norepinephrine, yang menunjukkan komulatif kuartil keseimbangan cairan pada hari ke-4. Quartil 3 dan 4 memiliki peningkatan yang signifikan dalam mortalitas dibandingkan dengan Q1 dan Q2.

HasilHasil

jhjj Kelompok keseimbangan cairan Adjusted Hazard Ratio versus Quartile 4

12 hr Quartile 1 0.569 (0.405–0.799) Quartile 2 0.581 (0.414–0.816) Quartile 3 0.762 (0.562–1.033)Day 4 Quartile 1 0.466 (0.299–0.724) Quartile 2 0.512 (0.339–0.775) Quartile 3 0.739 (0.503–1.087))Tabel 2. Rasio hazard dalam kematian

berdasarkan quartile keseimbangan cairan. Rasio hazard ditunjukkan dengan 95% interval.

Gambar 3. A, keseimbangan cairan pada studi enrolment (12 jam) secara signifikan berkaitan dengan tekanan vena sentral dan dosis norepinephrine, p<.001 pada kedua kasus

B, keseimbangan cairan hari ke-4 selama preseding 24 jam tidak berkaitan dengan tekanan vena sentral atau dengan dosis norepinephrine.

Gambar 4. A, Cox survival curves,

adjusted for age, skor APACHE II, dan tingkat beratnya syok (dosis norepinephrine), yang menunjukkan tekanan vena sentral pada kelompok 12 jam. Pasien dengan tenana vena sentral < 8 mm Hg pada 12 jam memiliki angka kematian yang rendah diikuti oleh kelompok dengan tekanan vena sentral 8–12 mm Hg dan pasien dengan tekanan vena sentral > 12 mm Hg memiliki angka kematian yang cukup tinggi.

B, Cox survival curves, adjusted for age, skor APACHE II, dan dosis norepinephrine, yang menunjukkan tekanan vena sentral pada kelompok hari ke-4. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dari segi angka kematian.

HasilHasil

jhjjCVP Group Adjusted Hazard Ratio versus CVP _12 mm Hg

12 hrsCVP _8 mm Hg 0.606 (0.363–0.913)CVP 8–12 mm Hg 0.762 (0.562–0.943)Day 4CVP _8 mm Hg 0.903 (0.484–1.686)CVP 8–12 mm Hg 0.764 (0.542–1.078)

Tabel 3. Rasio bahaya kematian berdasarkan kelompok CVP.

DiskusiDiskusiSurviving Sepsis Guidelines

menargetkan terapi cairan pada tekanan vena sentral 8-12 mm Hg untuk menyediakan volume intravaskular yang adekuat.

Penelitian yang dilakukan VAAST memberikan kesempatan yang baik untuk meneliti dan menilai tindakan resusitasi pada penderita syok sepsis karena tidak adanya panduan yang tepat dalam pemberian cairan sebelumnya

DiskusiDiskusiKeseimbangan cairan positif berlebih

dan/atau peningkatan tekanan vena sental pada penelitian VAAST dihubungkan dengan meningkatnya kematian. Kami menemukan bahwa penelitian lain, penelitian SOAP juga menghubungkan keseimbanagn cairan postif dengan peningkatan angka kematian, 2 analisa retrospektif dengan keseimbangan cairan negative dihubungkan dengan perbaikan kelangsungan hidup pasien syok sepsis, dan pada pasien dengan sindrom gawat nafas akut yang menerima restriktif cairan menurunkan penggunakan ventilator mekanis, menurunkan lama perawatan di ICU, dan menurunkan kematian.

Tabel 4. Keseimbangan cairan dalam 12 jam: Tabel 4. Keseimbangan cairan dalam 12 jam: Survivors vs. nonsurvivors dengan kelompok CVP Survivors vs. nonsurvivors dengan kelompok CVP CVP, central venous pressure; NS, nonsignificant. CVP, central venous pressure; NS, nonsignificant.

Net Fluid Balance

CVP Group Survivors Nonsurvivors p

All Patients 3444 (1861–5984) mL 4429 (2537–6560) mL < 001CVP _8 mm Hg 3015 (1296–4987) mL 2281 (802–5711) mL NSCVP 8–12 mm Hg 2727 (1227–5491) mL 3112 (1559–4809) mL NSCVP _12 mm Hg 3975 (2387–6614) mL 5237 (3140–7773) mL < 001

Keterbatasan utama pada penelitian ini adalah sifat retrospektifnya, dimana tekanan vena sentral dan keseimbangan cairan tersebut dengan mudahnya dapat mempengaruhi keparahan penyakit.

Keterbatasan lainnya ialah penggunaan jenis cairan intravena (misalnya koloid, kristaloid, dan sebagainya) tidak dicatat. Analisa secara retrospektif dibandingkan dengan manajemen restriksi cairan pada syok sepsis dibutuhkan untuk menilai keseimbangan cairan positif sebagai biomarker terhadap keparahan penyakit atau pemberian cairan berlebih yang dapat menyebabkan kematian.

KesimpulanKesimpulanKeseimbangan cairan positif yang berlebih

baik pada awal resusitasi maupun kumulasi selama 4 hari dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian pada syok septik.

Tekanan vena sentral merupakan sasaran pengukuran adekuat tidaknya cairan resusitasi selama < 12 jam pada syok septik tetapi bukan merupakan indikator yang tepat dalam menilai keseimbangan cairan setelahnya. Berdasarkan penelitian VAAST, keseimbangan cairan positif yang optimal ialah sekitar 3 L dalam 12 jam.

Terima KasihTerima Kasih