resusitasi cairan

5/27/2018 resusitasi cairan

1/10

RESUSITASI CAIRAN PADA PERDARAHAN AKUT

Muh. Ramli

Bagian Anestesiologi FK Unhas

RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo

PENDAHULUAN

Konsep resusitasi cairan pada pasien perdarahan akut telah mengalami

beberapa kali perubahan. Pada waktu perang Korea pengganti perdarahan

dilakukan semata-mata dengan transfusi darah. Banyak kesulitan yanig

dialami, selain penyediaan darah memang sulit, transfusi sendiri perlu waktu

lama dibanding apa yang kita kerjakan sekarang dengan cairan yang dapat

di berikan cepat. Dengan demikian shock time berlangsung panjang

dengan akibat lactic acidosis dan cumulative oxygen debt tinggi dan angka

kematian yang tinggi.

Dari percobaan Wiggers dan pengembangan resusitasi dengan ringer laktat

oleh Tom Shires dan kawan kawan pada waktu perang Vietnam, terjadi

perubahan prognosis berarti Ringer laktat atau cairan berisi Natrium lainnya

dapat digunakan untuk mengganti darah yang hilang sampai suatu jumlah

tertentu.

Kasus kasus perdarahan adalah sangat bervariasi. Ada berbagaimekanisme kehilangan darah yang pada akhirnya bermuara pada satu

kesamaan yaitu syok hipovolemik. Resusitasi cairan cepat dapat mengatasi

syok ini dengan cepat atau pada banyak kasus dimana cairan diberikan

sejak awal, dapat mencegah terjadinya syok dengan segala konsekwensi

metabolik dan biomolekuler yang mengiringinya.

Penundaan resusitasi cairan cepat akan sangat merugikan karena

membiarkan syok time berjalan lebih lama. Faktor faktor yang selalu harus

dipertimbangkan adalah seberapa lama kita boleh mentoleransi shock time

dan hal ini tergantung pada fasilitas terapi definitif yang dapat kita siapkan

dalam suatu waktu tertentu. Jika shock time diramalkan dapat menjadi

panjang, mungkin lebih bijaksana jika kita memberikan resusitasi cairan dini

untuk mengurangi atau menghilangkan syok. Batas waktu / golden periode

satu jam untuk syok hendaknya menjadi pegagan utama.

Yang dapat dipakai sebagai ekspander / substitut volume, selain darah
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/06/resusitasi-cairan-pada-perdarahan-akut.htmlhttp://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/06/resusitasi-cairan-pada-perdarahan-akut.htmlhttp://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/06/resusitasi-cairan-pada-perdarahan-akut.html


2/10

adalah golongan kristaloid dan koloid. Golongan kristaloid yang paling mirip

dengan cairan ektraseluler adalah Ringer laktat. Cairan ini mempunyai kadar

kadar fisiologis sesudah infus, setelah terjadi metabolisme hepatik laktat

menjadi bikarbonat. Ringer laktat dapat diberikan dengan aman dalam

jumlah besar pada pasien dengan kondisi seperti hipovolemi dengan asidosis

metabolik, kombustio, sindroma syok, komponen bikarbonat memberikan

efek dapar yang dibutuhkan untuk mengatasi asidosis. Larutan garam

seimbang lain yang sekarang tersedia dibuat dengan memakai Natrium

asetat (Ringer Asetat) sebagai ganti laktat.

Koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih efektif dan efesien

dari pada kristaloid dipasarkan terdapat berbagai macam koloid. Penentuan

pilihan yang rasional hendaknya berdasarkan fisiologi kompartemen cairan

tubuh dan efek berbagai cairan intra vena terhadap masing-masingkompartemen. Penting pula memahami perubahan-perubahan yang terjadi

dalam kompartemen kompartemen tersebut pada penyakit dan cedera.

Koloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik dan karenanya

menghasilkan tekanan onkotik. Bila diberikan intravena, sebagian besar

akan menetap dalam ruang intravaskuler. Darah dan produk darah seperti

albumin menghasilkan tekanan onkotik karena mengandung molekul protein

besar. Koloid artifial juga mengandung molekul besar seperti gelatin,

dektran atau kanji hidrosietil. Meskipun semua larutan koloid akan

mengekspansikan ruang intravaskuler, koloid yang mempunyai tekanan

onkotik lebih besar dari pada plasma akan menarik pula cairan keruang

intravaskuler. Ini dikenal sebagai ekspander plasma sebab mengekspansikan

volume plasma lebih dari pada yang diberikan.

KONSEP DASAR TRANSPOR OKSIGEN.

Mekanisme transpor oksigen terdiri dari tiga tahap :

a. Sistem pernapasan yang membawa O2 udara samapi alveoli, kemudian

difusi masuk ke dalam darah.

b. Sistem sirkulasi yang membawa darah berisi O2 kejaringan.c. Sistem O2-Hb dalam eritrosit dan transpor ke jaringan.

Gangguan oksigenasi menyebabkan berkurangnya oksigen di dalam darah

(hipoksia semia) yang selanjutnya akan menyebabkan berkurangnya

oksigen di jaringan (hipoksia). Pada perdarahan dan syok terjadi gabungan

hipoksia stagnan dan anemik.


3/10

Kandungan oksigen dalam darah arteri ( CaO2 ) menurut rumus Nunn

Freeman :

CaO2 = ( Hb X Saturasi O2 X 1,34) + ( PO2 X 0,003 ).

Hb : kadar hemoglobin darah (g/dl)

Saturasi O2 : saturasi oksigen dalam hemoglobin ( % ).

1,34 = koefisien tetap

pO2 = tekanan partiel oksigen dalam plasma, mmHg.

0,003 = koefisein kelarutan oksigen dalam plasma.

Dengan harga normal maka rumus tersebut menjadi

= (15 X 100% X 1,34) + (100 X 0,003)

= ( 20,1) + 0,3 = 20,4 ml / 100 ml darah arteri.

Available O2 = CO X CaO2

Available O2 : Oksigen tersedia untuk jaringan.CaO2 : kandungan oksigen darah arteri.

Dalam keadaan normal Hb 15 g/dl SaO2 100% dan CO (cardiac output)

5L/menit. Oksigen tersedia = 50x15x1x1,34 = 1005.ml/menit. Dari jumlah

ini hanya 250 ml yang diekstraksi oleh jaringan untuk metabolisme aerobik.

Unsur unsur untuk kompensasi adalah Hb dan curah jantung. Kompensasi

Hb sangat lambat dan tidak dapat mengatasi krisis akut. Curah jantung

dapat naik 300% jika volume sirkulasi tidak hipovolemik (venus return

normal). Perdarahan akut menyebabkan CO turun karena venous return

turun. Kompensasi CO baru optimal, jika venous return normal dengan

transcapilary refill. Proses refill ini lambat. Pada pasien syok refill harus

dipercepat dengan bantuan cairan infus. Setelah keadaan normovolemi

tercapai kembali, kadar Hb menjadi lebih rendah. Tetapi karena venous

return normal, CO naik. Misalnya Hb 5 g/dl, SaO2 100% dan CO menjadi 15

L/ menit, maka oksigen tersedia = 150 x 5 x 1 x 1,34 = 1005ml/ menit.

Oksigen jaringan menjadi normal kembali. Hemoglobin dalam eritrosit

mendapat oksigen dari difusi yang terjadi di kapiler paru.

Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih dari 1o g/dl agar tersedia oksigencukup untuk memenuhi kebutuhan organ vital (otal, jantung) dalam

keadaan stress sekarang sudah dibuktikan bahwa Hb 6 g/dl masih dapat

mencukupi kebutuhan oksigen jaringan. Batas anemia aman pada pasien

yang memiliki jantung normal adalah hematokrit 20%. Pada pasien yang

menderita penyakit jantung koroner memerlukan batas 30%.

PATOFISIOLOGI PERDARAHAN.


4/10

Estimated Blood Volume yang beredar adalah 65-75 ml/kg BB pada

perdarahan 5-15 ml/kgBB (20% EBV) terjadi perubahan hemodinamik

sebagai kompensasi yaitu :

Nadi meningkat (takhikardi)

Kekuatan konstraksimiokard meningkat

Vasokonsriksi di daerah arterial dan vena

Tekanandarah mungkin masih normal tetapi tekanan nadi turun

Reaksi takhikardi terjadi segera. Perubahan kontraksi miokard dan

vosokonsriksi arteri dan vena disebabkan oleh hormon katekolamin yang

meningkat. Tujuh puluh lima persen volume sirkulasi berada di daerah vena.

Vasokonstriksi memeras vena darah dari cadangan vena kembali ke sirkulasi

efektif. Vasokonstriksi arterial membagi secara selektif aliran darah untuk

prioritas (otak dan jantung) dengan mengurangi aliran ke kulit, ginjal, hati,usus. Meskipun vasokonstriksi bertujuan menyelamatkan jantung, tetapi

juga menyulitkan, karena, mengakibatkan jantung harus bekerja lebih berat

melawan kenaikan tahanan pembuluh darah. Vosokinstriksi yang berlebihan

di darah usus dapat menyebabkan cedera iskemik (ischemic injury)

translokasi kuman menembus mukosa usus dan masuknya endotoksin ke

sirkulasi sistemik.

Tahap kompensensi berikutnya adalah pergeseran cairan dari ISV ke PV

(transcapillary refill) sebagai usaha untuk mengganti defisit PV. Proses ini

dimulai 1-2 jam setelah perdarahan, dengan kecepatan 90-20 ml/jam dan

akan selesai dalam 12-72 jam. Jika keadaan normovolemia PV telah

tercapai, CO dapat meningkat melalui peningkatan Stoke Volume.

Pergeseran ini mengencerkan darah sehinnga terjadi anemia. Jika

hematokrik turun dari 40% menjadi 20% maka viskositas darah turun%.

Viskositas darah yang rendah menyebabkan vasidilatasi. Dengan demikian

sirkulasi mikromenjadi lebih lancar, beban jantung dan kebutuhan oksigen

untuk miokard akan berkurang.

Mekanisme kompensansi lambat lainnnya adalah peningkatan kadar hormoneritropetin yang merangsang pelepasan retikulosit kealiran darah perifer.

Jumlah eritrosit mudah mencapai puncaknya pada hari ke sepuluh. Jika

kadar besi dan sintesa protein cukup, maka setelah 4-8 minggu jumlah

eritrosit dan hemoglobin akan normal. Perdarahan akan merangsang

peningkatan sintesa protein plasma di hati. Albumin plasma kembali normal

dalam waktu 3 sampai 4 hari.


5/10

Gambar mekanisme kompensasi perdarahan.

ESTIMASI PERDARAHAN

Darah yang hilang memang tak dapat diukur tetapi dapat dietimasi/

perkirakan dengan cara :1. GEJALA KLINIK.

Estimasi loss % EBV

10-15% Minimal

15-25% Prosyok,akal mulai dingin

25-35% Syok,perfusi menurun, T 120.

>35-40% Syok berat,perfusi sangat buruk, Tensi tak terukur, Nadi tak

teraba, dan gangguan

2. TARUMA STATUS DARI GIESECKE

GAMBAR

3. PEDOMAN COMMITTEE ON TRAUMA ATLS 1989

GAMBAR


6/10

CAIRAN PENGGANTI /PEMILIHAN CAIRAN

Tergantung dari jumlah perdarahan dan kecepatan hilangnya darah,

terjadilah lingkaran sebab-sebab yaitu hilangnya darah menyebabkan perfusi

berkurang, hipoksia, metabolisme anaerob, asidosis sehingga terjadi

gangguan fungsi organ termasuk kontraktilitas otot jantung. Kontraktilitas

jantung yang menurun menyebabkan curah jantung lebih menurun lagi

sehingga memperburuk perfusi perifer dan memperberat asidosis. Oleh

karena itu menghindari kerusakan akibat ischemic-reperfusion yang akan

mengaktifkan rangkaian sistem mediator (Free oxygen radicals, cytokines,

atrachidonic acid) dan menyebkan terjadinya gagl organ ganda.

Pemakaian cairan (bukan darah) sebagai penggati perdarahan akut

mempunyai beberapa keuntungan :Mudah didapat dan murah

Sangatjarang menyebabkan alergi

Sebaliknya pemberian darah untuk mengganti perdarahan akut mempunyai

beberapa konsekwen :

Tidak selalu tersedia

Memerlukan waktu untuk reaksi silang

Dapat menyebabkan reaksi karenainkompabilitas, alergi.

Dapar menularkan penyakit.

Pemilihan cairan yang terbaik untuk resusitasi masih selalu merupakan

kontraversi antara kristolaid atau koloid. Namun demikian penggunaan

cairan kristaloid sebagai langka pertama dalam resusitasi telah menjadi

pedoman umum.

Terdapat beberapa pilihan yaitu :

Cairan Elektrolit (isotonik) kristaloid : - Ringer Laktat

- Na Cl 0,9%

- Ringer Asetat

Cairan koloid :

-Alami : Plasma

Albumin

-Sintesia : - Gelatin

- Strach

- Dekran

CairanHipertonik + Detran (HSD NaCl 7,5% + 6% Dextran 70)


7/10

TEHNIK RESUSITASI CAIRAN PADA PERDARAHAN.

Pemberian cairan-cairan Kristaloid (Ringer Laktat, Ringer Asetat)

mempercepat koreksi hipovolemia. HOLCROFT menganjurkan pemberian RL

2000 ml secepat mungkin. Jika hemodinamik masih belum baik ditambah

1000 ml lagi dalam waktu 10 menit. Dengan demikian masa hipovolemia,

vasokonstriksi, penurunan perfusi organ dan hipoksia jaringan dapat

dipersingkat. Penelitian SHIRES dan CANIZARO yang dikutip EDDY R

menunjukkan bahwa angka kematian karena syok hipovolemik perdarahan

pada kelompok yang diberi ringer laktat disamping transfusi. Karena

sebagian dari ringer laktat meresap keluar pembuluh darah maka Menurut

Hukum Starling, ekspansi PV (20%) dan ISV (80%). Jumlah ringer laktat

yang diperlukan 2-4 kali volume darah.Ringer laktat tidak memperberat asidosis laktat. Volume yang diberikan

memperbaiki sirkulasi dan transpor oksigen kejaringan, sehingga

metabolisme aerobik bertambah dan produksi asam laktat berkurang.

Sirkulasi yang membaik akan membawa timbunan asam laktat ke hati di

mana asam laktat melalu siklus krebb diubah menjadi HCO3 yang

menetralisir asidosis metabolik.

Cairan koloid eiliki tekanan onkotik irip plasa dan tinggal dalam pembuluh

darah lebih lama. Devisit PV dan tekanan darah kembali normal lebih cepat.

Ada dua macam cairan koloid yaitu derivat plasma protein (Albumin, Plasma

Protein Fraction) dan bahan sistemik yakni plasma substitusi (dulu disebut

Plasma Expander). Albumin adalah cairan yang paling fisiologis, tetapi

harganya sangat mahal. Banyak peneliti menyatakan bahwa larutan albumin

isotonis tidak memberikan hasil yang lebih baik dibanding dengan RL atau

plasma substitusi.

Penggunaan NaCl hipertonis dengan kadar 7,5% dalam volume kecil untuk

mengganti perdarahan mulai banyak diteliti.


8/10

Pada kasus A, infus dilambatkan. Biasanya tidak perlu transfusi.

Pada kasus B, jika Hb < 8 Gr%, diberikan transfusi. Kalau tekanan darah

masih baik transfusi dapat ditunda sampai sumber perdarahan terkuasai.

Pasus C, transfusi perlu segera diberikan, Hb diusahakan mencapai 8 10gr%.

Plasma expander / substitusi berguna pada kasus B dan C.

MONITORING

1. Elektrokardiogram ( E K G )

Dari sini dapat diketahui adanya aritmia, iskemik, infark ataupun gangguan

elektrolit.

2. Tekanabn darah

Pengukuran dapat dilakukan secara invasif maupun noninvasif. Bila tekanan

darah sangat rendah, pengukuran secara invasif lebih menguntungkan

karena dapat dilakukan secara akurat dan terus menerus, disamping itu

dapat dipakai untuk pengambilan sampel pemeriksaan gas darah maupun

kadar laktat.

3. Kateter kandung kemih

Diperlukan untuk pengukuran produksi urin yang dilakukan tiap jam.

Pengukuran urine tiap 24 jam sukar untuk dipakai menilai fungsi ginjal

dalam syok. Tujuan lain adalah untuk mengatur balans cairan, adanya

trauma urogenitalia dan pemeriksaan laboratorium.3. Tekanan vena sentral

Ketetrisasi vena sentral selain untuk pengukuran CVP, juga berguna untuk

pemberian cairan secara tepat pada saat syok vena perifer mungkin kolaps

dan dapat dipakai untuk pemberian cairan hipertonis pada nutrisi parenteral.


9/10

ParameterFluid Challenge Test :

CVP < 8 CVP 8 14 CVP > 14

RL : 200 cc RL : 100 cc RL : 50 cc

Selama 10 menit

> 5 cm H2O 2 5 cm H2O < 2 cm H2O

Cukup Cairan Tunggu 10 menit Tambahkan lagi

Seperti di atas

> 5 cm H2O Tetap < 2 cm H2O

Cairan cukup Beri cairan Teruskan cairan

lebih sedikit,

Evaluasi


10/10

5. Foto Toraks

Diperlukan untuk menentukan letak kateter vena sentral, kateter swan-

ganz, pipa endotrakeal, drain toraks dan untuk mengetahui perubahan-

perubahan yang terajdi pada paru-paru, toraks dan jantung.

6. Suhu

Diperlukan pengukuran suhu tubuh dalam (core) maupun suhu tubuh luar

(superfisial). Dengan demikian dapat dinilai kemajuan terapi, perfusi.

7. Swan-Ganz Kateter

Untuk menilai pengukuran tekanan wadge paru (PAPW) dan perubahan

cardiac output sehingga terapi dapat lebih terarah dan akurat.

KESIMPULAN

1. Resusitasi cairan pada perdarahan akut harus dilakukan dengan cepat,

tepat dan adekuat.

2. Transfusi darah pada perdarahan akut dapat ditunda sampai Hb < 8 gr%.

3. Monitoring yang ketat perlu dilakukan, untuk menghindari penyulit seperti

edema paru, gangguan hemostatis.

Documents

resusitasi cairan