Upload
wiwara-awisarita
View
257
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/31/2019 Resus CA Mammae
1/30
REFLEKSI KASUS
CARSINOMA MAMMAE
A. Pengertian Tumor
Dalam artian umum, tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal
dalam tubuh, tetapi dalam artian khusus, tumor adalah benjolan yang disebabkan
oleh neoplasma. Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan
nonneoplasma misalnya kista, akibat reaksi radang atau hipertrofi.
Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker
terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel secara tidak terkendali sehingga
sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya.
Kanker (tumor ganas), karsinoma (tumor ganas yang berasal dari sel epitel), atau
sarkoma (tumor ganas yang berasal dari sel mesenkim) tumbuh menyusup
(infiltratif) ke jaringan sekitarnya sambil merusaknya (destruktif), dapat menyebar
ke bagian lain tubuh, dan umumnya fatal jika dibiarkan. Neoplasma jinak tumbuh
dengan batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak, tetapi membesar dan
menekan jaringan sekitarnya (ekspansif), dan umumnya tidak bermetastasis,
misalnya lipoma.
Pembengkakan
Neoplasma (tumor) Non-Neoplasma
Maligna (kanker) Benigna Kista Radang Hipertrofi
Karsinoma Sarkoma
1
7/31/2019 Resus CA Mammae
2/30
B. Insidensi dan Epidemiologi
Karsinoma payudara pada wanita menduduki menduduki tempat nomor dua
setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara
merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam.
Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini
jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi
terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya 1 %
dari kejadian pada perempuan.
C. Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi:
Penyebab tumor payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting
yang memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme. Juga faktor genetika dan
hormonal.
Faktor resiko:
1. Usia :
Seperti pada banyak jenis kanker, insidens menurut usia naik sejalan dengan
bertambahnya usia.
Kanker payudara jarang terjadi pada usia di bawah 25 tahun, insiden
meningkat seiring dengan bertambahnya usia, usia merupakan faktor yang
paling signifikan.
2. Keluarga:
2
7/31/2019 Resus CA Mammae
3/30
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker
payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau
saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar
bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau kanker pada
pramenopause. Wanita yang pernah ditangani karsinoma payudara, memang
mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain.
3. Hormon :
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita
karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau
pengurangan hormon yang merangsang atau yang menghambat pertumbuhan
karsinoma mamma. Misalnya, pada wanita yang diangkat ovariumnya di usia
muda lebih jarang ditemukan kanker payudara. Akan tetapi, hal itu tidak
membuktikan bahwahormon seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma
mamma pada manusia. Namun menarke yang cepat dan menopause yang
lambat ternyata disertai dengan peningkatan resiko. Resiko terhadap
karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama
pada usia lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi resiko. Kemungkinan
resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelan
pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan
tahun.
4. Diet :
3
7/31/2019 Resus CA Mammae
4/30
Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat
memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara.
5. Virus :
Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat
air susu tikus yang menderita karsinoma mamma. Akan tetapi, peranannya
sebagai faktor penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan.
6. Sinar ionisasi :
Pada hewan coba terbukti adanya sinar ionisasi sebagai faktor penyebab
kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau
penelitian pada orang setelah pajanan sinar Rontgen, peranan sinar ionisasi
sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.
Faktor risiko kejadian kanker payudara menurut Zwaveling (1985),
Parakrama Chandrasoma (1997) Rossa dan Harvey (1994) dibagi menjadi :
a. Umur wanita lebih dari 40 tahun.
b. Riwayat keluarga.
c. Riwayat kanker payudara sebelumnya.
d. Penyakit payudara jinak.
e. Diit tinggi lemak.
f. Primigravida atau multipara lebih dari 30 tahun.
g. Menopause lebih dari 55 tahun.
Faktor resiko karsinoma payudara :
4
7/31/2019 Resus CA Mammae
5/30
Usia Makin lanjut, resiko makin tinggi
Keluarga Karsinoma mammae
- ibu- saudara kandung
- khususnya pramenopause dan/atau
bilateral
Patologi Displasia atau kelainan fibrokistik tertentuPernah karsinoma mammae sisi lain
Kehamilan pertama pada usia lanjut
D. Klasifikasi
Penyakit-penyakit payudara pada dasarnya dapat disimpulkan menjadi :
1. Penyakit Bawaan
2. Penyakit Peradangan (Mastitis)
3. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma
Kelainan fibrokistik
Kistosarkoma filloides
Nekrosis lemak
Papiloma intraductus, terdiri dari :
a. Ekstasia ductus mamma/mastitis sel plasma
b. Mioblastoma sel granuler
4. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma
Sarcoma
E. Tingkat Penyebaran
Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru
menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen karsinoma
payudara bersifat multisentris.
5
7/31/2019 Resus CA Mammae
6/30
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis.
Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16 22 %, sedangkan
ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1 5 %. Ketahanan hidup tergantung pada
tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor
estrogen yang bila positif lebih baik.
Prosentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati
lengkap. Pada tingkat I ternyata 15 % meninggal dunia karena penentuan TNM
dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis mikro tidak
dapat ditemukan. Pada 85 % orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk
penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya
penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat
penyebaran II-III.
Klasifikasi penyebaran TNM :
T
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor
To Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor 2 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke kulit dengan
tanda udem, tukak, atau peau dorange
NNx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan
No Tidak teraba kelenjar aksila
N1 Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat
N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat
pada jaringan sekitarnya
N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
M
Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh
Mo Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikuler
6
7/31/2019 Resus CA Mammae
7/30
Keterangan :
Lekukan pada kulit, retraksi papila, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat
pada T4, bisa terdapat pada T1, T2, atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.
Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m. serratus anterior, tanpa otot pektoralis.
Prognosis dan tingkat penyebaran tumor :
Tingkat penyebaran secara klinik Ketahanan hidup lima tahun (%)
T1 N0 M0
(kecil, terbatas pada mammae)
85
T2 N1 M0
(tumor lebih besar; kelenjar terhinggapi tetapi
terbebas dari sekitarnya)
65
T0-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut,
tetapi semuanya terbatas di lokoregional)
40
IV. T (semua) N (semua) M1 (tersebar di luar
lokoregional)
10
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer,
serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang
bersangkutan.
Metastasis hematogen kanker payudara :
Letak Gejala dan tanda utamaOtak Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi,
ataksia, paresis, parestesia
Pleura Efusi, sesak nafas
Paru Biasanya tanpa gejala
Hati Kadang tanpa gejala
Massa, ikterus obstruksi
Tulang
- tengkorak
- vertebra
- iga
Nyeri, kadang tanpa keluhan
Kempaan sumsum tulang
Nyeri, patah tulang
7
7/31/2019 Resus CA Mammae
8/30
- tulang panjang Nyeri, patah tulang
F. Gambaran Klinis dan Diagnosis
Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan
ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat
diraba benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar,
paerlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran
cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal,
sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik.
Tabel 1. Gejala dan tanda penyakit payudara
Tanda atau Gejala Interpretasia. Nyeri
- Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan
pramenstruasi atau penyakit fibrokistik- Tidak tergantung daur menstruasi Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi.
b. Benjolan di payudara- Keras Permukaan licin dan fibroudenoma atau kista
Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker
atau inflamasi non-infektif- Kenyal Kelainan fibrokistik- Lunak Lipoma
c. Perubahan kulit- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma- Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar - Kulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)- Kemerahan Infeksi jika panas- Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)
d. Kelainan puting atau aerola- Retraksi Fibrosis karena kanker- Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena
pelebaran duktus)- Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)
e. Keadaan cairan- Seperti susu Kehamilan atau laktasi- Jernih Normal- Hijau Perimenopause
Pelebaran duktusKelainan fibrolitik
f. Hemoragik KarsinomaPapiloma Intraduktus
(Sumber : Sjamsu Hidayat & Wim de Jong, 1997 yang dimodifikasi)
Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang berhubungan antara
pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui pengamatan penyakit dari segala seginya,
8
7/31/2019 Resus CA Mammae
9/30
maka diagnosa dapat ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang
merupakan proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan suatu
fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat berikutnya dapat
mengalami perubahan-perubahan lagi (Andoko Prawiro Atmojo, 1987).
Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut :
a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
b. Tarikan pada kulit di atas tumor.
c. Ulserasi atau koreng.
d. Peau deorange.
e. Discharge dari puting susu
f. Asimetris payudara.
g. Retraksi puting susu.
h. Elevasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim puting susu dan edema.
G. Pemeriksaan Klinik
Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan
pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan juga terhadap
penyakit lain pada umumnya :
a. Anamnesis
9
7/31/2019 Resus CA Mammae
10/30
7/31/2019 Resus CA Mammae
11/30
pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas
dibawah kulit (Hanifa Wiknjosastro, 1994).
Dapat dilihat :
- Puting susu tertarik ke dalam.
- Eksem pada puting susu.
- Edema.
-Peau dorange.
- Ulserasi, satelit tumor di kulit.
- Nodul pada axilla (Zwaveling, 1985).
Palpasi
Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke
belakang, dari subklavikular ke arah paling distal (Hanifa Wiknjosastro, 1994).
Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari
bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu.
I. Pemeriksaan Sitologi Kanker Payudara
Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara :
- Pemeriksan sekret dari puting susu.
- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint).
- Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).
II. Biopsi
11
7/31/2019 Resus CA Mammae
12/30
Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering
dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan
anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan
histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk
tindakan bedah terapetik.
H. PENEMUAN DINI
Penemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan karsinoma
payudara. Sebagian besar tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Hal ini
dapat diartikan bahwa ukuran tumor lebih besar bahkan sudah sampai tingkat
inoperable. Di berbagai rumah sakit di Indonesia, kira-kira 65-80 % karsinoma
payudara stadium inoperable (Gani, 1995).
Untuk menemukan penyakit lebih awal dikembangkan berbagai metoda sebagai
berikut :
1. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI/SARARI)
Pemeriksaan payudara sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita
masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5-7 hari setelah haid berhenti dengan pola
pemeriksaan tertentu. Apabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan
pada dokter keluarga untuk pemeriksaan sendiri secara teratur kesempatan
menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. Menurut penelitian para ahli,
pemeriksaan payudara sendiri (SADARI/SARARI) sangat bernilai dalam penemuan
dini karsinoma payudara (Gani, 1995).
Pentingnya memeriksa sendiri payudara tiap bulan terbukti dari kenyataan
bahwa kanker payudara ditemukan sendiri secara kebetulan atau waktu memeriksa
12
7/31/2019 Resus CA Mammae
13/30
7/31/2019 Resus CA Mammae
14/30
- Benjolan-benjolan, kerutan-kerutan, lekukan-lekukan atau lipatan kecil
dari kulit.
- Perubahan dari puting susu dan apakah keluar cairan (kadang-kadang
menjadi basah).
- Perbedaan dengan pemeriksaan yang lalu.
Dengan tangan ke atas perhatikan cermin :
-
Perubahan payudara.
- Perubahan di puting susu.
- Benjolan-benolan, kerutan-kerutan, lekukan-lekukan atau lipatan-
lipatan kecil di kulit yang menghilang atau timbul oleh karena lengan ditarik ke
atas.
Meraba Payudara
Dilakukan sambil berbaring, periksa satu payudara dahulu, baru yang lainnya.
Jika mulai dari payudara yang kanan, di bawah pundak kanan diletakkan bantal
kecil atau handuk yang dilipat. Tangan kanan berada di bawah kepala. Pemeriksaan
dilakukan dengan tangan kiri.
Untuk memeriksa payudara bagian dalam cara meraba dilakukan dengan jari-
jari yang lurus dan rapat. Mulai dengan bagian atas payudara yang dekat dengan
tulang dada dengan gerakan berputar menjurus ke puting susu, lalu ke bawah sedikit
dengan gerakan berputar ke jurusan puting susu dan seterusnya sampai ke bagian
bawah payudara. Sekarang daerah sekitar puting susu diraba dengan teliti apakah
ada :
-Benjolan-benjolam atau bagian-bagian yang terasa kaku.
14
7/31/2019 Resus CA Mammae
15/30
- Terasa seperti ada tali ke jurusan puting susu.
-Kelainan dibandingkan dengan pemeriksaan terakhir.
Membedaki atau menyabun payudara memperlicin kulit hingga memudahkan
perabaan.
Untuk memeriksa bagian luar, lengan kanan diluruskan di samping tubuh.
Dengan jari tangan kiri yang lurus dan rapat membuat gerakan-gerakan berputar
dari puting susu sampai tepi bawah payudara. Mulai lagi dari puting susu sampai ke
tepi bawah payudara yang lebih tinggi dan seterusnya. Terakhir diperiksa lekukan
ketiak kanan, lengan kanan diangkat sedikit ke atas dan dengan ujung jari-jari
tangan kiri diraba apakah ada benjolan-benjolan atau bagian-bagian yang tebal.
Sesudah memeriksa payudara kanan dan ketiak kanan dengan cara yang sama
payudara dan ketiak kiri diperiksa dengan tangan kanan dan dimulai pada bagian
dalam dari payudara kiri lalu bagian luar. Perhatikan juga perbedaan-perbedaan
kedua payudara (Sri Moersodik, 1981; Johan Kurniada, 1997).
2. Pemeriksaan Payudara Secara Klinis (SARANIS)
Dokter umum merupakan ujung tombak penanggulangan kesehatan masyarakat,
mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih awal. Kesempatan
ini mungkin terwujud, apabila pada wanita berusia lebih dari 40 tahun atau
golongan resiko tinggi, walaupun dia datang karena penyakit lain, dilakukan
pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) oleh dokter, bidan atau
paramedis wanita yang terlatih dan trampil. Keikutsertaan bidan atau paramedis
merupakan cara yang baik untuk menerobos kendala budaya malu diperiksa
15
7/31/2019 Resus CA Mammae
16/30
7/31/2019 Resus CA Mammae
17/30
7/31/2019 Resus CA Mammae
18/30
- Dirasakan oleh pasien, sedankgn dokter pemeriksa belum dapat
merabanya.
b. Adanya benjolan payudara.
c. Dalam follow up setelah mastektomi, deteksi primer kedua dalam
payudara yang lain.
d. Setelah Breast Conserving Treatment deteksi kekambuhan atau
primer kedua.
e. Adenokarsinoma-metastasis dari primer yang tidak diketahui.
f. Adanya rasa tidak enak pada payudara.
g. Pada pasien-pasien dengan riwayat resiko tinggi untuk mendertia
keganasan payudara.
h. Pembesaran kelenjar axila yang meragukan.
i. Penyakit Paget dari puting susu.
j. Pada penderita dengan Cancerphonia.
k. Program skrening.
4. Peranan Ultrasonografi (USG) pada Tumor Payudara
Pemeriksaan tumor payudara dengan USG mulai dikembangkan oleh Wild dan
Roid pada tahun 1952 dan saat ini pemeriksaan dengan USG sudah semakin
populer dan berkembang pesat.
Keuntungan pemeriksaan dengan USG, adalah :
a. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi.
b. Pemeriksaannya bersifat non-invasif, relatif mudah dikerjakan dengan
cepat dan cepat dipakai berulang-ulang dengan biaya relatif murah.
18
7/31/2019 Resus CA Mammae
19/30
Ultrasonografi biasanya untuk membedakan tumor solid dengan kista dan untuk
menentukan metastasis pada hati (Gani, 1995). USG dapat bermanfaat dalam
mendiagnosa kista, bukan untuk tumor-tumor padat (Teguh Aryando, 1997). USG
berperan terutama untuk payudara yang padat, yang biasanya ditemukan pada
wanita muda, jenis payudara ini kadang-kadang sulit dimulai dengan mammografi.
USG juga dapat bermanfaat dalam membedakan jenis tumor solid atau kistik,
yang gambarannya pada mammografi hampir sama. Walaupun demikian, mikro-
kalsifikasi tidak dapat ditemukan dengan USG. Pembesaran kelenjar axila juga
dapat ditemukan dengan pemeriksaan USG. Keuntungannya terutama untuk deteksi
pembesaran kelenjar axila yang sulit diraba secara klinik. (Daniel Makes, Gregg M.
Goy Lord et al, 1989).
5. Computerized Tomography (CT)
Akhir-akhir ini pemeriksaan tumor payudara dengan CT telah berkembang
tetapi biaya pemeriksaan yang cukup tinggi, bahaya radiasi dan penggunaan kontras
merupakan limitasi pemeriksaan CT.
Untuk tumor ganas payudara biasanya gambaran CT sebelum dan sesudah
penyuntikkan zat kontras akan berbeda. CT juga unggul untuk melihat penyebaran
tumor ganas ke jaringan retromaria dan melihat destruksi dinding thoraks. Di
samping itu juga bermanfaat untuk penetapan jenis penyinaran dalam rencana
radioterapi pasca bedah.
J. Pemeriksaan Penunjang
19
7/31/2019 Resus CA Mammae
20/30
Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa
mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan
pada mamografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikasaan harus dilanjutkan dengan
biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya, bila
mamografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus
dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto
tersebut.
Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat karena
gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.
Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista; kadang
tampak kista sebesar 1-2 cm.
Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum
halus (FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah
akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan
dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada
pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu
selalu dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi.
Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara pungsi
jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk
pemeriksaan termasuk teknik biokimia. Biopsi secara ini, yang biasa disebut core
biopsi, dapat digunakan untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti
temuan pada foto mamma. Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau
pencitraan lain yang juga digunakan pada FNA.
20
7/31/2019 Resus CA Mammae
21/30
K. Terapi
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan
histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis
klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus
ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat
penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan
manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila bertujuan kuratif,
tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan.
Akan terapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang
akan dipilih.
Pembedahan:
Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy sehingga tindakan
ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan
sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15
menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan.
Akan terapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan
dengan bedah kuratif.
Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah
konservatif merupakan eksisi tumor luas.
21
7/31/2019 Resus CA Mammae
22/30
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada
infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke
struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak
bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.
Bedah radikal menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara dengan
sebagian besar kulitnya, m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor, dan semua
kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak
permulaan abad ke-20 hingga tahun lima puluhan.
Setelah tahun enam puluhan biasanya dilakukan operasi radikal yang
dimodifikasi oleh Patey. Pada operasi ini, m. pektoralis mayor dan m. pektoralis
minor dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan
payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelejar aksila dan
radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu
paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Secara singkat paket tindakan
tersebut disebut terapi dengan mempertahankan payudara. Syarat mutlak untuk
operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi
yang khusus (megavolt) untuk penyinaran. Penyinaran dilakukan untuk mencegah
kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang
tumor lain (karsinoma multisentrik).
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat terakhir biasanya
dilakukan bedah radikal yang dimodifikasi (Patey). Bila ada kemungkinan dan
tersedia sarana penyinaran pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan
22
7/31/2019 Resus CA Mammae
23/30
payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi, atau kuadrantektomi
dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif dengan mempertahankan
payudara.
Bila dilakukan pengagkatan mamma, pertimbangkan kemungkinan
rekonstruksi mamma dengan implantasi protesis atau cangkok flap muskulokutan.
Implantasi protesis atau rekontruksi mamma secara cangkok dapat dilakukan
sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi
ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak
dipilih, usahakan protesis eksterna, yaitu protesis buatan yang disangga oleh kutang.
Bentuk dan beratnya disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain.
Penyulit pada mastektomi radikal:
Penyulit pada mastektomi radikal biasanya terdiri atas hematom, infeksi luka,
dan seroma. Olek karena dilakukan deseksi kelenjar, harus dipasang penyalir isap
untuk mencegah seroma yang terdiri atas cairan luka dan limf. Cairan yang disalir
pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus ml. limf jernih. Mobilisasi
ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur.
Kadang terdapat mati rasa kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera
n.interkostobrakialis yang tak dapat dihindari. Kelumpuhan m.seratus anterior
akibat cedera n.torakalis longus menyebabkan skapula alata yang memang harus
dicegah. Kerusakan n.torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan m.latissimus
dorsi. Saraf pektoralis, baik yang untuk m.pektoralis mayor maupun untuk
23
7/31/2019 Resus CA Mammae
24/30
7/31/2019 Resus CA Mammae
25/30
- udem kulit yang luas pada payudara
- karsinoma tipe inflamasi
- nodul satelit di kulit
N2/3 - kelenjar aksila yang terfiksasi
- adanya pembesaran kelenjar parasternal
- udem pada lengan karena bendungan kelenjar limfe
M - metastasis ke kelenjar supraklavikuler
- metastasis jauh
Radioterapi:
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif
dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.
Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif,
tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar
berguna.
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas
bila tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada
perlekatan pada dinding thoraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah
lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak
berguna karena penderita tidak dapat sembuh.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Akan
tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya
kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma
mamma yang tidak mampu angkat jika ada metastasis. Kadang masih dapat
dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.
Kemoterapi:
25
7/31/2019 Resus CA Mammae
26/30
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran
sistemik, dan sebagai terapi ajuvan.
Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan
histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau
beberapa kelenjar. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang
biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung
metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofodfamid, metotreksat, dan
5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause,
sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa
pil antiestrogen.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita
metastasis sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF atau
vinkristin dan adriamisin (VA), atau 5 fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan
siklofosfamid (FAC).
Terapi hormonal:
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat
metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum
kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi
tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih
60 % yang bereaksi baik dan penderita mana yang ada harapan memberi respons
dapat diketahui dari uji reseptor estrogen pada jaringan tumor.
26
7/31/2019 Resus CA Mammae
27/30
Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause
dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti
tamoksifen atau aminoglutetimid.
Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang
uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan
kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan anti
estrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Estrogen
tidak dapat diberikan kerena efek samping terlalu berat.
Terapi Antibody Monoklonal
Antibodi monoklonal: Sebuah perkembangan yang relatif baru dalam
pengobatan kanker payudara HER2 +. Sekitar 15-20 persen dari kanker payudara
memiliki amplifikasi gen HER2/neu atau berlebih produk proteinnya. Reseptor ini
biasanya distimulasi oleh faktor pertumbuhan yang menyebabkan sel untuk
membagi, namun tanpa adanya faktor pertumbuhan, sel normal akan berhenti
tumbuh. Ekspresi reseptor ini pada kanker payudara berhubungan dengan
kekambuhan penyakit meningkat dan prognosis buruk. Trastuzumab (Herceptin),
sebuah antibodi monoklonal untuk HER2, telah meningkatkan kelangsungan hidup
5 tahun bebas penyakit tahap 1-3 HER2 + kanker payudara sekitar 87% (ketahanan
hidup 95%). Trastuzumab, bagaimanapun mahal, dan kira-kira 2% pasien menderita
kerusakan jantung yang signifikan; itu dapat ditoleransi dengan baik dengan efek
27
7/31/2019 Resus CA Mammae
28/30
samping yang jauh lebih ringan dibandingkan dengan kemoterapi konvensional.
Antibodi monoklonal lainnya juga sedang diuji coba.
L. Pencegahan:
Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor
penyebab, kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan
pengobatan kuratif.
Pemeriksaan payudara sendiri oleh seorang wanita sebulan sekali sekitar hari
ke-8 menstruasi dapat dianjurkan. Pemeriksaan oleh dokter bila ada yang dicurigai,
dan bila seseorang tergolong dalam resiko tinggi, diperlukan pada waktu tertentu,
terutama bila usianya di atas 30 tahun. Bila perlu, dapat dibuat mammografi.
Apakah mammografi perlu dilakukan secara rutin, masih dipertanyakan, mengingat
bahaya radiasi sendiri, kecuali dengan alat rontgen penyaring yang mutakhir.
Orang sehat di keluarga dengan resiko tinggi atas terjadinya karsinoma
payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen, seperti BRCA 1, BRCA 2 atau
CHEK dapat mempertimbangkan mastektomi bilateral preventif. Masalah ini dapat
dikonsultasikan pada tim kelainan atau penyakit herediter yang terdiri atas pakar
onkologi, spesialis penyakit herediter, dan psikolog.
M. Prognosis
Prognosis tumor payudara tergantung dari :
a. Besarnya tumor primer.
b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.
28
7/31/2019 Resus CA Mammae
29/30
c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Payudara dalam Buku Ajar Bedah, Sobiston
Bagian 1, EGC, Jakarta, 1992.
2. Aryandono, T.,Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara dalam Hand Out Bedah
Tumor, FK-UGM, Yogyakarta, 1997.
3. Djamaloeddin, Kelainan pada Mammae dalam Ilmu Kandungan, ed. 2,
Wiknjosastro H, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,Jakarta, 1997.
4. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Dinding Toraks, Pleura dan Payudara dalam
Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997.
29
7/31/2019 Resus CA Mammae
30/30