BAB I

KANKER PAYUDARA

I.1 Klasifikasi Histologi WHO

Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan :

a. Non invasive carcinoma

Non invasive ductal carcinoma

Lobular carcinoma in situ

b. Invasive carcinoma

Invasive ductal carcinoma

o Papillobular carcinoma

o Solid-tubular carcinoma

o Scirrhous carcinoma

Special types

o Mucinous carcinoma

o Medullary carcinoma

o Invasive lobular carcinoma

o Adenoid cystic carcinoma

o Squamous cell carcinoma

o Spindle cell carcinoma

o Apocrine carcinoma

o Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia

o Tubular carcinoma

o Secretory carcinoma

o Others

Paget’s Disease

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.

Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham

combined histologic grade”. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut:

o Gx : grading tidak dapat dinilai

o G1 : low grade (rendah)

o G2 : intermediate grade (sedang)

o G3 : high grade (tinggi)

I.2 Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2006

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC

tahun 2006 adalah sebagai berikut:

a. T = ukuran tumor primer

TX : tumor primer tidak bisa diperiksa

T0 : tidak ada bukti tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa disertai massa tumor

T1 : tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang

T1mic : mikroinvasi 0,1 cm atau kurang

T1a : tumor ukuran > 0,1 cm tapi kurang dari 0,5 cm

T1b : tumor ukuran > 0,5 cm tapi kurang dari 1 cm

T1c : tumor ukuran >1 cm tapi kurang dari 2 cm

T2 : tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi)

T3 : tumor ukuran lebih dari 5 cm

T4 : tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau

kulit.

T4a : ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot pektoralis

T4b : edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara,atau nodul

satelit pada kulit payudara.

T4c : T4a ditambah T4b

T4d : Inflamatory breast cancer

b. N = Kelenjar getah bening regional

NX : KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya)

N0 : kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat

N1 : kanker telah menyebar 1 sampai 3 kelenjar getah bening axillary atau

sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal mammary

pada biopsi kelenjar getah bening sentinel

N2 : kanker telah menyebar 4 sampai 9 kelenjar getah bening axillary atau kanker

telah membesar pada kelenjar getah bening internal mammary

N3 : salah satu dari kriteria dibawah ini:

o Kanker telah menyebar 10 atau lebih kelenjar getah bening axillary

o Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di bawah klavikula (tulang

collar)

o Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di atas klavikula

o Kanker telah melibatkan kelenjar getah bening axillary dan membesar pada

kelenjar getah bening internal mammary

o Kanker telah melibatkan 4 atau lebih kelenjar getah bening axillary atau

sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal

mammary pada biopsi sentinel.

c. Metastasis (M)

MX : adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa

M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh

M1 : penyebaran ke organ jauh ada

Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk

proses dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium

yang sama cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis

dengan angka romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.

Pengelompokkan stadium kanker payudara

Sumber: UICC/AJCC, 2006

Stadium Tumor primer (T) Kelenjar getah

bening (N)

Metastasis (M)

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIa T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

IIb T2

T3

N1

N0

M0

M0

IIIa T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

IIIb T4

T4

T4

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIIc Salah satu dari T N3 M0

IV Salah satu dari T Salah satu dari N M1

I.3 Prosedur Diagnostik

a. Anamnesis:

o Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya

Benjolan

Kecepatan tumbuh

Rasa sakit

Nipple discharge

Nipple retraksi dan sejak kapan

Krusta pada areola

Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

Perubahan warna kulit

Benjolan ketiak

Edema lengan

o Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastatis, al:

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

Sesak

Sakit kepala hebat, dll

o Faktor-faktor risiko:

Usia penderita

Usia melahirkan anak pertama

Punya anak atau tidak

Riwayat menyusui

Riwayat menstruasi

Menstruasi pertama pada usia berapa

Keteraturan siklus menstruasi

Menopause pada usia berapa

Riwayat pemakaian obat hormonal

Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

Riwayat radiasi dinding dada

b. Pemeriksaan Fisik

o Status generalis, cantumkan performance status

o Status lokalis :

Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

Massa tumor :

Lokasi

Ukuran

Konsistensi

Permukaan

Bentuk dan batas tumor

Jumlah tumor

Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan

dinding dada

Perubahan kulit

Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit

Peau d’orange, ulserasi

Nipple

Tertarik

Erosi

Krusta

Discharge

Status kelenjar getah bening

KGB aksila : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu

sama lain atau jaringan sekitar

ii. KGB infra klavikula : idem

iii. KGB supraklavikula : idem

o Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis

Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

c. Pemeriksaan Radiodiagnostik/pencitraan

o Diharuskan (disarankan)

USG payudara dan mamografi untuk tumor Φ 3 cm

Foto toraks

USG abdomen (hepar)

o Atas indikasi

Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat

mencurigai pada lesi › 5 cm.

CT scan

d. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus – sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga ganas. Namun

sebagai catatan, pemeriksaan ini belum merupakan Gold Standard. Bila mampu,

dianjurkan untuk diperiksa triple diagnostic.

e. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.

Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui:

o Core biopsy

o Biopsi eksisional untuk tumor ukuran ‹ 3 cm

o Biopsi insisional untuk tumor :

Operabel ukuran › 3 cm sebelum operasi definitif

Inoperabel

o Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

o Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, HER2, cathepsin-D, p53.

f. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan

perkiraan metastasis.

BAB II

TERAPI RADIASI

II.1 Definisi

Terapi radiasi adalah terapi sinar menggunakan energi tinggi yang dapat

menembus jaringan dalam rangka membunuh sel neoplasma.

II.2 Cara Kerja

Radiasi adalah energi yang dibawa gelombang atau aliran partikel. Ini dapat

merubah gen ( DNA ) dan beberapa molekul dari sel. Gen-gen ini mengontrol bagaimana

sel dalam tubuh tumbuh dan membelah. Untuk mengetahui bagaimana radiasi bekerja

untuk pengobatan, perama-tama kita harus mengetahui siklus hidup sel normal dalam

tubuh. Siklus sel terdiri dari 5 phase, yang pertama adalah pemisahan sebuah sel didalam

tubuh. Ketika sel berpisah atau membelah menjadi 2 sel disebut mitosis

Siklus Sel :

Go = Sel sedang diam

G1 = RNA dan protein dibuat

S = DNA dibuat

G2 = Perlengkapan untuk pembelahan ( mitosis ) di bangun/dibuat

M = Mitosis ( Sel membelah menjadi dua )

Phase Go ( resting stage ) :

Sel belum mulai membelah. Sel menghabiskan waktu paling banyak adalah pada

phase ini. Tergantung dari type sel, langkah ini dapat berlangsung dari beberapa jam

hingga bertahun – tahun. Ketika sel mendapat kode untuk menggandakan, maka

kemudian dia akan menuju phase Go.

Phase G1:

Selama phase ini, sel mulai membuat lebih banyak protein guna persiapan untuk

membelah. Phase ini berlangsung antara 18 hingga 30 jam

Phase S :

Chromosome – chromosome yang berisi kode genetic ( DNA ) dicopy sehingga

kedua sel yang baru terbentuk itu akan mempunyai jumlah DNA yang sama. Phase ini

berlangsung antara 18 hingga 20 jam.

Phase G2 :

Phase ini adalah phase saat-saat sel mulai akan membelah menjadi 2 sel. Ini

berlangsung 2 hingga 20 jam

Phase M :

Phase ini adalah phase pada saat sel membelah menjadi 2 sel. Phase ini

berlangsung hanya 30 atau 60 menit.

Siklus sel ini sangat penting dalam pengobatan kanker, sebab Radiasi biasanya

bekerja efektif pada sel-sel yang dengan aktif atau secara cepat membelah. Pengobatan

ini tidak efektif pada sel yang sedang dalam phase istirahat (Go), atau sel yang

membelahnya lambat. Radiosensitivity adalah cara yang digunakan untuk

menggambarkan bagaimana mudahnya sebuah sel rusak karena radiasi.

Terapi Radiasi menyerang sel kanker yang sedang membelah. Tetapi dapat juga

mengenai sel normal. Kerusakan sel normal inilah yang menyebabkan adanya efek

samping. Setiap kali terapi radiasi diberikan, maka akan melakukan secara seimbang

antara menghancurkan sel kanker dan melindungi sel normal.

Dimasa lalu, di perkirakan bahwa sekali suatu area dilakukan radiasi maka

selanjutnya pada area yang sama tidak bisa lagi dilakukan terapi radiasi dikarenakan

kerusakan sel normal akibat treatment itu. Namun hasil riset terbaru menyatakan bahwa

pada beberapa situasi terapi radiasi kedua dapat diberikan.

II.3 Tujuan

Terapi Radiasi dianggap sebagai pengobatan local karena hanya sel didalam dan

disekitar kanker yang dituju. Ini tidak begitu bermanfaat melawan kanker yang sudah

menyebar. Karena Terapi Radiasi umumnya tidak dibuat untuk menjangkau seluruh

bagian tubuh.

Radiasi berguna untuk beberapa tujuan :

a. Menyembuhkan atau mengecilkan kanker pada stadium dini. Beberapa kanker sangat

sensitive pada radiasi. Radiasi digunakan untuk membuat kanker mengecil atau

hilang sama sekali. Untuk kasus kanker lain, bisa digunakan untuk mengecilkan

tumor sebelum operasi ( pre-operative therapy ). Atau setelah operasi yang tujuannya

untuk menjaga agar kanker tidak kambuh ( adjuvant therapy ). Bisa juga, terapi ini

digunakan bersamaan dengan chemotherapy.

b. Mencegah agar kanker tidak muncul di area lain. Apabila suatu jenis kanker diketahui

menyebar ke area tertentu, dokter sering beranggapan bahwa kemungkinan beberapa

sel kanker telah menyebar kesana, meskipun imaging scan ( CT atau MRI ) tidak

menunjukkan adanya tumor . Pada area itu kemungkinan akan dilakukan treatment

untuk mencegah agar sel tersebut tidak berubah menjadi tumor. Sebagai contoh,

pasien dengan beberapa type kanker paru-paru, mungkin akan menerima prophylactic

( preventive ) radiasi di kepala sebab type kanker ini sering menyebar ke otak.

c. Mengobati gejala-gejala pada kanker stadium lanjut.Beberapa kanker mungkin telah

menyebar jauh dari perkiraan pengobatan. Tetapi ini bukan berarti kanker itu tidak

bisa diobati agar pasien merasa lebih enakkan. Radiasi bisa untuk membebaskan dari

rasa sakit, masalah pada pemasukkan makanan, bernafas atau pada usus besar, yang

semua itu disebabkan oleh kanker yang sudah pada stadium lanjut. Cara ini biasa

dinamakan palliative radiation.

II.4 Jenis Radiasi

Radiasi yang digunakan untuk pengobatan kanker disebut ionizing radiation.

Sebab ketika electron-electron keluar dari atom,dan menembus jaringan, akan

membentuk ion-ion didalam sel dari jaringan.( ion adalah atom yang telah memperoleh

aliran listrik melalui tambahan atau ketika kehilangan electron ). Ini dapat membunuh sel

atau merubah gen. Bentuk lain dari radiasi, diantaranya adalah gelombang radio,

gelombang micro atau gelombang cahaya yang disebut non-ionizing.Jenis ini tidak

mempunyai energy yang besar dan tidak bisa meng-ionize sel. Ada dua macam type

Ionizing Radiation :

a. Photons ( Sinar X dan Sinar Gamma ). Ini sering digunakan

b. Radiasi Particle ( electron, proton, neutron,partikel Alpha dan partikel Beta )

Beberapa type Ionizing Radiasi mempunyai energy yang lebih besar daripada yang

lain. Semakin besar energy, semakin dalam energy dapat menekan / menembus

jaringan. Mengetahui cara kerja tiap-tiap jenis radiasi adalah sangat penting dalam

perencanaan pengobatan radiasi. Dokter Radiasi Oncology akan memilih type dan

energy radiasi yang cocok untuk tiap pasien kanker.

Jenis-jenis Radiasi yang biasa digunakan untuk Terapi Radiasi pada pengobatan kanker adalah :a. High-energy photon

Berasal dari radioactive seperti : Cobalt, Cesium atau mesin yang disebut linear

accelerator ( atau disingkat linac ). Jenis-jenis ini yang sekarang banyak digunakan.

b. Electron Beams

Diperoleh dari linear accelerator yang digunakan untuk tumor-tumor yang dekat

dengan permukaan tubuh, dan tidak terlalu menekan kedalam jaringan.

c. Proton

Termasuk bentuk pengobatan baru. Proton adalah bagian dari atom yang

menyebabkan sedikit kerusakan jaringan yang dilewati, tapi sangat bagus dalam

membunuh sel dan jalan yang dilaluinya.Ini artinya, bahwa Proton Beams bisa lebih

banyak mengalirkan radiasi ke kanker meskipun begitu efek samping yang

diakibatkan pada jaringan normal disekitarnya sangat kecil.Tapi untuk penggunaan

secara rutin untuk pengobatan kanker, masih perlu studi lebih lanjut.Proton beams

untuk terapi radiasi masih memerlukan peralatan special dan hanya digunakan pada

rumah sakit tertentu.

d. Neutrons

Digunakan untuk beberapa kanker pada kepala, leher,dan prostate. Ini bisa juga

digunakan apabila terapi radiasi lain tidak efektif.Sekarang jarang digunakan karena

untuk jangka panjang, efek sampingnya agak berbahaya.

BAB III

TERAPI RADIASI KANKER PAYUDARA

III.1. Indikasi Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara

Terapi radiasi pada kanker payudara diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai

berikut:

a. Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

b. Tepi sayatan dekat (T ≥ T2)/ tidak bebas tumor

c. Tumor sentral/medial

d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi adalah sebagai berikut:

a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula, kecuali:

o Pada keadaan T ≤ T2 bila cn = 0 dan pn, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB

aksila supraklavikula

o Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria

interna

a. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb:

o Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat

tumor atau post BCS)

o Pada terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik)

maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy.

III.2. Cara Terapi Radiasi

External beam radiation atau radiasi dari luar adalah tipe radiasi paling umum

bagi penderita dengan kanker payudara. Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke tubuh

bagian luar di area yang terkena kanker.

Tingkat radiasi yang diberikan tergantung apakah lumpektomi atau mastektomi

telah dikerjakan dan apakah ada atau tidak kelenjar getah bening yang terlibat. Jika

lumpektomi telah dikerjakan, seluruh payudara menerima radiasi, dan tambahan radiasi

diberikan pada area di payudara dimana kanker telah diangkat, untuk pencegahan

munculnya kembali pada area tersebut. Tergantung dari ukuran dan luas dari kanker

tersebut, radiasi bisa diberikan pada area dinding dada dan ketiak. Pada beberapa kasus,

area yang diterapi meliputi kelenjar getah bening supraclavicular (KGB di atas tulang

leher) dan kelenjar getah bening mammary (KGB di bawah tulang payudara, ditengah

dada).Ketika diberikan seetelah operasi, radiasi dari luar ini biasanya tidak diberikan

sampai jaringan telah sembuh, kurang lebih 1 bulan. Jika kemoterapi juga diberikan,

terapi radiasi biasanya ditunda sampai kemoterapi diselesaikan.

Sebelum terapi dimulai, tim radiasi akan mempertimbangkan dengan seksama

untuk menentukan sudut yang tepat untuk tujuan sinar radiasi dan dosis radiasi yang

tepat. Tim tersebut akan membuat sebuah penenda atau tato kecil pada kulit penderita

yang kan digunakan sebagai patokan untuk focus dari sinar radiasi tersebut.

Lotion, bedak, deodorant, dan antiperspirants dapat mengganggu sinar radiasi tersebut

sehingga leboh baik bila tidak digunakan.

Terapi radiasi dari luar ini hampir serupa dengan dilakukan pemeriksaan x-ray,

tapi radiasi lebih sering. Tiap terapi hanya butuh waktu beberapa menit, sekalipun waktu

dimana penderita harus menunggu membutuhkan waktu yang lebih lama.

Cara paling umum untuk memberikan radiasi pada kanker payudara adalah 5 hari

dalam 1minggu selama sekitar 6-7 minggu.

Accelerated Breast Irradiation: pendekatan standar dari pemberian radiasi dari

luar selama 5 hari dalam seminggu selama beberapa minggu, yang dirasakan tidak

menyenangkan bagi banyak penderita. Beberapa dokter saat ini menggunakan jadwal,

seperti memberikan secara sedikit demi sedikit dosis harian yang lebih besar hanya

selama 3 minggu, yang sepertinya bekerja sebaik cara sebelumnya,

Cara pendekatan terapi radiasi yang lain, dikenal sebagai intraoperative radiation

therapy (IORT), adalah radiasi dengan dosis tunggal yang besar yang diberikan pada

ruang operasi tepat setelah lumpektoni dikerjakan (sebelum insisi payudara ditutup).

Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh radiasi dari luar (external radiation)

untuk jangka pendek adalah pembengkakan dan rasa tebal pada payudara, perubahan

warna kulit payudara seperti terbakar sinar matahari di area yang terradiasi, dan rasa

kelelahan. Perubahan dari jaringan payudara dan kulit biasanya akan pergi dengan

sendirinya dalam 6-12 bulan

Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi

radiasi. Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita untuk melakukan

rekonstruksi payudara. Terapi radiasi pada kelenjar getah bening di daerah ketiak juga

dapat, menyebabkan timbulnya lympedema (pembengkakan kelenjar getah bening).

Pada beberapa kasus yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang rusuk,

sehingga dapat menyebabkan patah tulang. Di masa lalu, bagian dari paru dan jantung

juga mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang lama dapat menyebabkan

kerusakan organ-organ tersebut pada penderita. Peralatan terapi radiasi modern

memungkinkan dokter untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah seperti di atas

menjadi jarang.