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Resumen de Beneficios
Diamante Extra (HMO SNP)
1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
MMM-MKD-MIS-2591-082914-S
H4003 – MMM Healthcare, LLC
Y0049_2015 1065 0016 2
File & Use 09252014
CMS Accepted
Resumen de beneficios
1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista
de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de
servicios cubiertos, llámenos y solicite una “Evidencia de Cubierta”.
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare
Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare
pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal.
Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare
(como DIAMANTE EXTRA (HMO SNP))
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que Medicare y Mucho Más -
DIAMANTE EXTRA (HMO SNP) cubre y lo que usted paga.
Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros
planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes Medicare
disponible en http://www.medicare.gov.
Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual
“Medicare y Usted”. Puede verlo en Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una
copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este folleto
Cosas que debe saber sobre Medicare y Mucho Más - DIAMANTE EXTRA (HMO
SNP)
Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos
Beneficios médicos y de hospital cubiertos
Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés Para información adicional,
puede comunicarse con Servicios al Afiliado a 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre
de cargos), 1-866-333-5469 TTY (audioimpedidos).
This document may be available in a non-English language. For additional information, call
customer service at 787-620-2397 (Metro Area), 1-866-333-5470 (toll free), 1-866-333-5469 TTY
(hearing impaired).
Cosas que debe saber sobre Medicare y Mucho Más - DIAMANTE EXTRA (HMO
SNP)
Horas de operación
Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico.
Teléfonos y página de Internet de Medicare y Mucho Más - DIAMANTE EXTRA (HMO
SNP)
Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-333-5470.
Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-333-5471.
Nuestra página de Internet: http://www.mmm-pr.com
¿Quién se puede unir a nuestro plan?
Usted puede afiliarse a Medicare y Mucho Más - DIAMANTE EXTRA (HMO SNP) si tiene
derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare, es elegible al Programa
Medicaid de Puerto Rico y reside dentro del área de servicio.
El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas
Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo,
Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío,
Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo,
Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías,
Las Piedras, Loiza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo,
Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande,
Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja,
Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco.
¿Qué Doctores, Hospitales y Farmacias puedo visitar?
Medicare y Mucho Más - DIAMANTE EXTRA (HMO SNP) ha formado una red de médicos,
hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted visita proveedores que no están en nuestra red,
puede que el plan no pague por esos servicios.
Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos
de la Parte D.
Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet
(http://www.mmm-pr.com).
O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias.
¿Qué está cubierto?
Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare – y más.
Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para
algunos de estos beneficios, puede pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con
Medicare Original. Para otros, puede pagar menos.
Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare
Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como lo
son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor.
Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos por la
Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, http://www.mmm-pr.com.
O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?
La cantidad que pagará depende del medicamento y de la etapa de la cubierta que usted haya
alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de cubierta que ocurren
después deque usted cumple con su deducible: Cubierta Inicial, Brecha de Cubierta y Cubierta
Catastrófica.
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos
¿Cuánto es mi
prima mensual?
$0 al mes. Además, debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B
de Medicare.
Medicare y Mucho Más disminuirá su prima mensual de la Parte B de
Medicare por hasta $30.
¿Cuánto es mi
deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite
sobre cuánto
pagaré por mis
servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo
límites en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital.
En este plan, usted no paga nada por algunos servicios, dependiendo del
nivel de su elegibilidad al Programa Medicaid de Puerto Rico.
Su límite anual en este plan es:
$3,250 para servicios que reciba de proveedores de nuestra red.
Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá
recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros
pagaremos el costo completo por el resto del año.
Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas
mensuales y costos compartidos por sus medicamentos recetados de la
Parte D.
¿Hay algún límite
en cuanto a lo que
el plan pagará?
Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en
la red. Llámenos para saber de cuáles servicios se trata.
MMM Healthcare, LLC es un plan de cuidado coordinado con un contrato Medicare
Advantage y un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en MMM
depende de la renovación del contrato.
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
Beneficios médicos y de hospital cubiertos
Nota:
Servicios con 1 pueden requerir preautorización.
Servicios con 2 pueden requerir referido de su médico.
Servicios y cuidado ambulatorio
Acupuntura y otras
Terapias
Alternativas1
Hasta 6 visitas al año; hay un límite sobre cuánto pagará el plan: $15 de
copago
El máximo de cubierta del beneficio es $250 al año.
Ambulancia1 No paga nada
Cuidado
Quiropráctico1,2
Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más
de los huesos de la columna se mueve de posición): No paga nada
Visita de rutina al quiropráctico (hasta 6 visitas al año; hay un límite
sobre cuánto pagará el plan): $15 de copago
El plan tiene un beneficio máximo para las visitas de rutina al
quiropráctico de $750 al año.
Servicios Dentales1
Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados
con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los
dientes): No paga nada
Servicios dentales preventivos:
Limpieza (hasta 1 cada 6 meses): No paga nada
Rayos X Dentales (hasta 1: No paga nada
Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada 6 meses): No paga
nada
Evaluación Oral (hasta 1 cada 6 meses): No paga nada
El plan ofrece beneficios suplementarios dentales comprensivos
adicionales.
0% de coaseguro por servicios dentales cubiertos por
Medicare
0% de coaseguro por servicios restaurativos
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
0% de coaseguro por endodoncia, periodoncia y extracciones
50% de coaseguro por prostodoncias y otras cirugías
maxilofaciales orales, y otros servicios
Suplidos y Servicios
para Diabetes1
Suplidos para monitoreo de diabetes: 0% ó 0-20% del costo
Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes: No paga nada
Zapatos terapéuticos o plantillas: 0% ó 0-20% del costo
Usted paga 20% del costo por los suplidos de monitoreo de diabetes y
zapatos terapéuticos o plantillas.
Estudios
diagnósticos, Rayos
X, Servicios de
Laboratorio y
Servicios de
Radiología1
Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans): No paga
nada
Estudios y procedimientos diagnósticos: No paga nada
Servicios de Laboratorio: No paga nada
Rayos X ambulatorios: No paga nada
Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de
cáncer): No paga nada
Visitas a la oficina
del Médico 2
Visita al médico primario: No paga nada
Visita al especialista: No paga nada
Referido requerido para ciertos servicios ofrecidos por un especialista de
la red.
Equipo médico
duradero (sillas de
ruedas, oxígeno,
etc.)1
0% ó 0-20% del costo, dependiendo del equipo
0% de coaseguro por suplidos y otros equipos médicos duraderos
5% de coaseguro por silla de ruedas
10% de coaseguro por camas de hospital
20% de coaseguro por silla de ruedas eléctrica
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
Cuidado de
emergencia
No paga nada
Cubierta mundial: $75 de copago
Cuidado del pie
(servicios de
podiatría)1,2
Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios
relacionado con la diabetes o si cumple ciertas condiciones: No paga nada
Cuidado de rutina del pie (hasta 1 visita cada año): No paga nada
Servicios de
Audición1
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance:
No paga nada
Examen auditivo de rutina: No paga nada
El plan cubre exámenes auditivos de rutina sin límites.
Cuidado de Salud en
el Hogar1
No paga nada
Cuidado de Salud
Mental1,2
Cuidado Intrahospitalario:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un
hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios
de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son
días adicionales cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de
más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya
agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará
limitada a 90 días. No paga nada
Visita de terapia grupal ambulatoria: No paga nada
Visita de terapia individual ambulatoria: No paga nada
Referido se requiere de su PCP para visitas de terapia grupal ambulatoria
y visitas de terapia individual ambulatoria.
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
Rehabilitación
ambulatoria1, 2
Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una
hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): No paga nada
Visita de terapia ocupacional: No paga nada
Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: No paga nada
Referido se requiere de su PCP para visitas de terapia ocupacional.
Cuidado
Ambulatorio de
Abuso de
Sustancias1,2
Visita de terapia grupal: No paga nada
Visita de terapia individual: No paga nada
Cirugía
Ambulatoria1
Centro de cirugía ambulatoria: No paga nada
Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio: No paga nada
Artículos fuera del
recetario (OTC por
sus siglas en inglés)
Por favor, visite nuestra página de Internet para ver la lista de los artículos
fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) cubiertos.
$25 cada 6 meses.
El plan cubre:
1. Vitaminas y minerales
2. Suplidos de primeros auxilios
3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos
activos para el alivio de síntomas
4. Cuidado de la boca
Para los afiliados que cumplen con los criterios médicos para el
monitoreo continuo de la presión arterial, el plan proveerá un (1) monitor
de presión arterial cada 5 años.
Este monitor tiene una garantía por el fabricante de (5) años.
Este beneficio requiere una evaluación médica y preautorización.
Prótesis (incluye
abrazaderas,
Prótesis: 0% ó 0-20% del costo
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
extremidades, etc.)1
Suplidos médicos relacionados: 0% ó 0-20% del costo
Usted paga un 20% del costo de para las prótesis y los suplidos médicos
relacionados .
Diálisis Renal1 No paga nada
Transportación No cubierto
Cuidado de
Urgencia
No paga nada
Servicios de Visión1 Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen
anual de detección de glaucoma): No paga nada
Examen rutinario de la vista: No paga nada
Lentes de contacto: No paga nada
Espejuelos (lentes y montura): No paga nada
Montura: No paga nada
El plan cubre exámenes rutinarios de la vista sin límites.
Cuidado
Preventivo
No paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos:
Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal
Consejería para el abuso de alcohol
Densitometría ósea
Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía)
Terapia de conducta para condición cardiovascular
Examen cardiovascular
Examen de detección de cáncer cervical o vaginal
Colonoscopia
Examen de cáncer colorrectal
Examen para la detección de depresión
Examen para la detección de diabetes
Prueba de sangre oculta en la excreta
i moidoscop ia flexible
Examen para la detección de VIH
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
Servicios de Terapia Nutricional Médica
Consejería y detección de obesidad
Examen de cáncer en la próstata (PSA)
Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y
consejería
Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para
aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de
tabaco)
Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo
Visita preventiva “Bienvenida a Medicare” (cubierta una sola vez)
Visita Anual de Bienestar
Cualquier servicio preventivo cubierto aprobado por Medicare durante el
año, estará cubierto.
Examen físico anual: No paga nada
Hospicio No paga nada por cuidado de Hospicio recibido en un hospicio certificado
por Medicare. Usted puede que tenga que pagar parte del costo de las
medicinas y cuidado de relevo.
Cuidado Intrahospitalario
Cuidado
Intrahospitalario1
Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía
intrahospitalaria.
No paga nada.
Cuidado de Salud
Mental
Intrahospitalario
Para cuidado de salud mental intrahospitalario, vea la sección “Cuidado
de alud Mental” de este folleto.
Cuidado Diestro de
Enfermería (SNF
por sus siglas en
inglés)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
No paga nada
No se requiere hospitalización previa.
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto debo
pagar?
Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia1:
No paga nada
Otros medicamentos de la Parte B1: No paga nada
En el 2015, tendrá que pagar las siguientes cantidades por medicamentos
recetados:
Nivel de Deducible X: (Tope de bajos ingresos 0-100%)
$0 por medicamentos genéricos
$0 por medicamentos de marca
Cubierta Inicial Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias fuera de la red al
mismo costo que en farmacia de la red.
Resumen de Beneficios cubiertos por Medicaid
Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos
en la sección de Beneficios Médicos y de Hospital Cubiertos del Resumen de Beneficios están
cubiertos por Medicare. Para cada beneficio que se menciona a continuación, se puede ver lo que
cubre el Programa Medicaid de Puerto Rico y lo que cubre nuestro plan. Lo que usted paga por los
servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
La cubierta de los beneficios que se describen a continuación, puede depender de su nivel de
elegibilidad para Medicaid. No importa cuál sea su nivel de elegibilidad para Medicaid, Diamante
Extra cubrirá los beneficios descritos en la sección de Beneficios Médicos y de Hospital Cubiertos del
Resumen de Beneficios. Si usted tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid y a qué
beneficios tiene derecho, llámenos: 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos),
1-866-333-5469 TTY (audioimpedidos).
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
Servicios de Hospitalización
Admisiones
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$3.00
Nursery
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$0
$0 por servicios cubiertos por el
Plan de Salud del Gobierno de
Puerto Rico.
La cubierta comienza el primer
día en el cual Medicare no le
cubre, sin limitaciones.
Servicios de Hospitalización
Mental
Admisiones
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$3.00
$0 por servicios cubiertos por el
Plan de Salud del Gobierno de
Puerto Rico.
La cubierta comienza el primer
día en el cual Medicare no le
cubre, sin limitaciones.
Visitas a Salas de
Emergencia
Visitas a Sala de Emergencia
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$0
Visitas que no son de
emergencia a una sala de
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico.
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
emergencia en el hospital
Código de Cubierta 100 -
$3.80
Código de Cubierta 110 -
$3.80
Trauma
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$0
Servicios Ambulatorios de
Abuso de Sustancias Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico.
Servicios de intervención de
emergencia y crisis las 24 horas
del día, los 7 días de la semana.
Servicios Ambulatorios de
Salud Mental Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
$0 por servicios cubiertos por el
Plan de Salud del Gobierno de
Puerto Rico.
Servicios de intervención de
emergencia y crisis las 24 horas
del día, los 7 días de la semana.
Visitas ambulatorias a:
Médico de Cuidado Primario
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
Especialista
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
Subespecialista
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico.
Servicios de Maternidad
Servicios prenatales
Código de Cubierta 100 -
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
$0
Código de Cubierta 110 -
$0
de Puerto Rico.
Exámenes de la Visión
Exámenes rutinarios de la
visión
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico.
Exámenes rutinarios de la
visión
Exámenes Auditivos
Exámenes rutinarios de la
audición
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico.
Exámenes rutinarios de la
audición
Exámenes Físicos
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico.
Evaluación física anual
comprensiva
Certificados de Salud
o Certificados de
salud que incluyan
pruebas de VDRL y
Tuberculina (TB)
o Este certificado
debe tener el sello
del Departamento
de Salud y será
expedido por un
centro de salud
acreditado, por
hasta $5.00
o Cualquier
certificación
relacionada con la
elegibilidad para el
Programa de
Medicaid (ej.
historial de
medicamentos) para
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
los beneficiarios del
Plan de Salud del
Gobierno de Puerto
Rico (el Plan de
Salud del Gobierno
de Puerto Rico, por
sus siglas en inglés)
se expedirá libre de
costo
o Cualquier deducible
aplicable a
procedimientos
necesarios y
pruebas de
laboratorio
relacionados con la
expedición de un
Certificado de
Salud serán
responsabilidad del
beneficiario
Cirugía Ambulatoria Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico.
Esterilización voluntaria para
hombres y mujeres de edad
apropiada que hayan sido
previamente orientados sobre
las implicaciones médicas del
procedimiento. El médico debe
presentar evidencia del
consentimiento escrito del
paciente.
Otros Servicios
Laboratorios de Alta
Tecnología*
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$0.50
Laboratorios Clínicos*
Código de Cubierta 100 -
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico.
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
$0
Código de Cubierta 110 -
$0.50
Rayos X*
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$0.50
Pruebas diagnósticas
especiales*
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
Terapia Física
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
Terapia Respiratoria
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
Terapia Ocupacional
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
Niño con Cuidado Saludable
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$0
*Aplica sólo a las pruebas de
diagnóstico. Los copagos no
aplican a las pruebas
requeridas como parte de un
tratamiento preventivo.
Servicios de Farmacia*
*Los copagos se aplican a
cada medicamento incluido en
la misma hoja de receta.
Genéricos y Marca (Niños 0-
18)
Código de Cubierta 100 -
Genéricos
- $0 de copago por un
suministro de medicamentos de
un mes (30 días) cubiertos por
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
$0
Código de Cubierta 110 -
$0
Genéricos (Adultos)**
Código de Cubierta 100 -
$1.00
Código de Cubierta 110 -
$1.00
Marca (Adultos)**
Código de Cubierta 100 -
$3.00
Código de Cubierta 110 -
$3.00
**Los copagos no se aplican a
mujeres embarazadas afiliadas
en Medicaid (010-011), niños
de 0-18 años de edad afiliados
en Medicaid y a niños de 0 a
18 años de edad suscritos en
el Programa CHIP (programa
de seguro de salud para
niños).
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico
- $0 de copago por un
suministro de medicamentos de
tres meses (90 días) cubiertos
por el Plan de Salud del
Gobierno de Puerto Rico
Marca - $0 de copago por un
suministro de medicamentos de
un mes (30 días) cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico
- $0 de copago por un
suministro de medicamentos de
tres meses (90 días) cubiertos
por el Plan de Salud del
Gobierno de Puerto Rico
Especialidad
- $0 de copago por un
suministro de medicamentos de
un mes (30 días) cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico
- $0 de copago por un
suministro de medicamentos de
tres meses (90 días) cubiertos
por el Plan de Salud del
Gobierno de Puerto Rico
La cubierta “Wrap-around”
para medicamentos comienza
cuando termine la cubierta de
Medicare (incluyendo el
Proceso de Apelaciones de la
Parte D de los Centros de
Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS, por sus siglas
en inglés)).
Los formularios de
medicamentos de la Parte D de
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
las organizaciones Medicare
Advantage (MA), están sujetos
a los copagos de Platino.
Los medicamentos no incluidos
en el formulario de la Parte D
de las MA están sujetos al
proceso de excepción o al
proceso de apelaciones de
CMS.
Los medicamentos que no están
incluidos en la lista de
medicamentos preferidos del
Plan de Salud del Gobierno de
Puerto Rico (PRHIA, por sus
siglas en inglés) y en el
formulario de la Parte D de la
Organización Medicare
Advantage, pero que están
aprobados mediante el Proceso
de Apelaciones de CMS, están
sujetos a los copa os “Wrap-
around” de Platino, si dichos
medicamentos están incluidos
en el formulario maestro del
Plan de Salud del Gobierno de
Puerto Rico.
Costos compartidos de la Parte
D (primas, deducibles,
coaseguros, incluyendo gastos
de la brecha de cubierta).
Los siguientes medicamentos
que están excluidos del
beneficio de la Parte D y que
están actualmente cubiertos en
el listado de medicamentos
preferidos del Plan de Salud del
Gobierno de Puerto Rico, deben
ser cubiertos:
Vitaminas recetadas
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
Cada paciente que mantenga su
condición bajo control con
medicamentos, ya sean
bioequivalentes o de marca,
debe mantenerse en esos
medicamentos basado en los
criterios del especialista médico
responsable de tratar al
paciente.
Refiérase al Capítulo 9 de su
Evidencia de Cubierta para más
información sobre los proceso
de apelación y querellas de
CMS.
*Los copagos se aplican a cada
medicamento incluido en la
misma hoja de receta.
**Los copagos no se aplican a
mujeres embarazadas afiliadas
en Medicaid (010-011), niños
de 0-18 años de edad afiliados
en Medicaid y a niños de 0 a 18
años de edad suscritos en el
Programa CHIP (programa de
seguro de salud para niños).
Cubierta Especial
Servicios relacionados con:
Tuberculosis; Lepra
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
$0 por beneficios cubiertos por
el Plan de Salud del Gobierno
de Puerto Rico.
Dental
Preventivo (Niño)
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$0
Preventivo (Adulto)
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
Este plan cubre beneficios
dentales preventivos (para niños
y adultos) y restaurativos, que
son actualmente cubiertos por el
Plan de Salud del Gobierno de
Puerto Rico.
Los servicios dentales cubiertos
serán identificados utilizando
los códigos publicados por la
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
$1.00
Restaurativo
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$1.00
Asociación Dental Americana
(ADA) para procedimientos
establecidos por la
Administración de Seguros de
Salud del Gobierno de Puerto
Rico (ASES).
$0 de copago por visita, que
incluye:
Un examen oral
comprehensivo
Un examen periódico cada 6
meses
Un examen oral limitado a un
problema definido
Una serie completa de
radiografías intraorales,
incluyendo radiografías de
mordida, cada 3 años
Una radiografía periapical
intraoral inicial
Hasta 5 radiografías
periapicales/ intraorales
adicionales por año
Una radiografía de mordida
sencilla
Una radiografía de mordida
doble por año
Una radiografía panorámica,
cada 3 años
Una limpieza dental para
niños, cada 6 meses
Una limpieza dental para
adultos, cada 6 meses
Una aplicación tópica de
fluoruro cada 6 meses para
beneficiarios menores de 19
años
Selladores de fisura de por
vida para beneficiarios de
hasta 14 años, que incluye
molares deciduos para
beneficiarios de hasta 8 años
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
cuando sea clínicamente
necesario por alta incidencia
de caries.
Restauración de amalgamas
Restauración de resinas
Tratamiento de conducto
radicular (Root canal)
Tratamiento paliativo
Cirugía oral
Inmunizaciones
Vacunas
Código de Cubierta 100 -
$0
Código de Cubierta 110 -
$0
Vacunas que no estén cubiertas
por el paquete de beneficios de
Medicare, deben ser provistas
por el Departamento de Salud
de Puerto Rico. El Plan de
Salud del Gobierno de Puerto
Rico cubre la administración de
las vacunas de acuerdo con el
calendario establecido por el
Departamento de Salud de
Puerto Rico.
Los siguientes servicios no
están includios en el wrap de
Medicaid, pero son
provistos por el
Departamento de Salud:
1. Planificación Familiar –
Acceso a métodos
contraceptivos.
2. Educación y consejería de
salud física, salud oral y
nutrición.
3. Inmunización – vacunas
para niños de 0-21 años de
edad.
Difteria
Polio (ipv)
Polio (opv)
Hepatitis B
MMR
Tétano (TD)
Pulmonía
HPV
Código de Cubierta 100 –
N/A
Código de Cubierta 110 –
N/A
$0 de copago
Beneficio MEDICAID
(PLAN DE SALUD DEL
GOBIERNO)
Medicare y Mucho Más –
Diamante Extra (HMO SNP)
Tetramune (DTP-Hip)
Inmunoglobulina
Synagis (para infantes)
Vacunas de Hepatitis
A para niños entre las
edades de 12 y 17
meses
Refuerzo de
Tétano/Difteria cada
10 años
Vacuna contra
Varicela para niños de
12 años de edad
PCV-7 (para niñas y
adolescentes)
Influenza (para
personas de 65 años o
más)
4. Transportación- No de
emergencia, según sea
indicado por el plan del
Estado.
