Resumen de Beneficios - SelectHealth

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Resumen de BeneficiosWasatch Essential, Wasatch Enhanced, Southwest and Central Utah, Cache Valley.

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Nuestro plan. Su Ventaja.

> $0 o una prima mensual baja

> Deducible médico de $0

> $0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos

por Medicare

> $0 de copago para una visita de bienestar integral anual

> Beneficios para prótesis auditivas donde esté disponible

> Exámenes de la vista y cobertura por refracción

> Cobertura por atención de urgencia en todo el país

> Cobertura por atención de emergencia en todo el mundo

> No se requieren referencias

> Manejamos las autorizaciones previas para usted

> Un reembolso de hasta $240 anualmente hacia las actividades

de bienestar

> Gane premios de hasta $50 por comportamientos saludables

> Servicio al cliente local

> Proveedores comprometidos a mejorar la atención médica y

reducir costos.

H1994_8361772_UT_SP Approved

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RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2018.Este folleto le da a usted un resumen de SelectHealth Advantage

(HMO) y lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera cada

servicio que cubrimos ni enumera cada limitación o exclusión. Para

obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y

pregunte por la "Evidencia de Cobertura".

Usted tiene elecciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare

> Opción uno. Obtenga sus beneficios de Medicare a través de

Medicare Original (Medicare con pago por servicio). Medicare

Original es dirigido directamente por el gobierno Federal.

> Opción dos. Obtenga sus beneficios de Medicare afiliándose a

un plan de salud de Medicare, tal como SelectHealth Advantage.

Si usted desea saber más acerca de la cobertura y los costos de

Medicare Original, vea el manual "Medicare y Usted" actual. Véalo

por internet en medicare.gov u obtenga una copia llamando

al 800-MEDICARE (800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 877-486-2048.

SECCIONES EN ESTA GUÍA

> Cosas que debe saber acerca de SelectHealth Advantage

> Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto pagará usted

por los Servicios Cubiertos

> Cobertura de beneficios médicos y hospitalarios

> Beneficios de medicamentos con receta médica

> Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima extra

por estos beneficios)

Esta guía está disponible en otros formatos tales como Braille y

en letras grandes.

Esta guía puede estar disponible en un idioma que no sea inglés.

Para información adicional, llámenos al 855-442-9940 (TTY: 711)

Esta guía puede estar disponible en un idioma que no sea inglés.

Para información adicional, llámenos al 855-442-9940 (TTY: 711).

ATENCIÓN: Si habla español, hay servicios de asistencia de idiomas,

sin costo, disponibles para usted. Llame al 1-855-442-9900 (TTY: 711).

SelectHealth es un patrocinador de un plan HMO que tiene un

contrato con Medicare. La inscripción en SelectHealth Advantage

depende de la renovación del contrato.

CÓMO CONTACTARNOS

Números de teléfono y sitio web de SelectHealth Advantage

> Llame a Servicios para Miembros gratis al 855-442-9940 (TTY:

711) o visite nuestra página web al selecthealthadvantage.org.

Horario de atención

> 1 de octubre al 14 de febrero, días de semana de 7:00 a.m.

a 8:00 p.m. Sábados y domingos de 8:00 a.m. hasta las

8:00 p.m. Hora de las Montañas Rocosas

> 15 de febrero al 30 de septiembre, días de semana de 7:00

a.m. hasta las 8:00 p.m. Sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m.

Hora de las Montañas Rocosas, cerrado los domingos.

> Fuera de estas horas de atención, por favor deje un mensaje

y su llamada será devuelta dentro de un día hábil.

¿QUIÉN PUEDE AFILIARSE?

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Para afiliarse a SelectHealth Advantage (HMO), usted debe

estar inscrito en Medicare Parte A y Parte B, y vivir en nuestra

área de servicio.

Estas son nuestras áreas de servicio:

> El área de servicio Wasatch, que incluye: los condados de

Davis, Morgan, Salt Lake, Summit, Utah, Wasatch y Weber

en Utah

> El área de servicio del Southwest and Central de Utah, que

incluye los condados de Garfield, Iron, Sanpete, Sevier y

Washington, en Utah

> El área de servicio de Cache Valley, que incluye: los condados

de Box Elder, Cache y Rich, y el condado de Franklin en Idaho.

¿QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR?

SelectHealth Advantage tiene una red de médicos, hospitales,

farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores que no están

en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios.

En general, usted debe usar las farmacias de la red para surtir sus

recetas para fármacos cubiertos de la Parte D.

Usted puede ver el directorio de proveedores más actualizado en

nuestro sitio web selecthealthadvantage.org.

Usted puede ver su directorio de farmacias más actualizado en

nuestro sitio web selecthealthadvantage.org.

O, puede llamarnos y le enviaremos una copia de los Directorios

de Proveedores y Farmacias.

¿QUÉ CUBRIMOS?

Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que está cubierto por el Medicare Original. Algunos de los beneficios

adicionales se describen en este folleto.

Cubrimos la Parte D - que es la parte para los medicamentos con

receta. Además, cubrimos medicamentos cubiertos en la Parte B,

tales como quimioterapia y algunos medicamentos recetados

por su proveedor.

Usted puede ver el formulario del plan completo (lista de

medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier restricción

sobre nuestro sitio web, selecthealthadvantage.org.

O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

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¿CÓMO DETERMINARÉ LOS COSTOS DE MI MEDICAMENTO?

Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco

"niveles". Necesitaremos usar un formulario actual de SelectHealth

Advantage para localizar en cuál nivel está su medicamento

para determinar cuánto le costará. Los medicamentos genéricos

pertenecen a los niveles uno y dos. El monto que usted paga

depende del nivel del medicamento y qué etapa del beneficio ha

alcanzado usted. Posteriormente en este documento, hablamos de

las etapas de beneficios que existen: Deducible, Cobertura Inicial,

Período sin Cobertura y Cobertura catastrófica.

NO SE REQUIEREN REFERENCIAS

Con SelectHealth, no hay guardianes de servicios y no hay referencias

- usted puede ver cualquier proveedor en la red, cuando lo necesite.

AUTORIZACIÓN PREVIA

Necesitamos de aprobación previa para algunos servicios. Esta

aprobación se llama Autorización Previa o Preautorización. Los

proveedores participantes normalmente la obtendrán para usted,

pero si usted está viendo a un proveedor no participante, puede

que tenga que obtenerla usted mismo. Una vez que la autorización

previa se nos envía, por lo general procesamos la solicitud en uno

a dos días, pero puede tardar hasta 14 días. Para cualquier decisión

que tomemos relacionada con la autorización previa, usted y su

proveedor recibirán una notificación por escrito.

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE EL MONTO QUE USTED PAGARÁ POR SERVICIOS CUBIERTOS.

¿Cuánto es la prima mensual? Consulte la Tabla de Costo Compartido/

Prima para saber el costo compartido/prima en su área.

¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos?

Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan

le protege al tener límites anuales sobre sus gastos de bolsillo por

atención médica y hospitalaria. Vea Gastos de bolsillo máximos

para Miembros en la página 16.

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RESUMEN DE BENEFICIOS | ÁREA DE WASATCH

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR SERVICIOS CUBIERTOS

¿Cuánto es la prima mensual? Esta tabla contiene información sobre cuál prima se aplica en cada una de nuestras áreas de servicio. Las

primas varían por región basado en los montos que el plan recibe de los Centros por Servicios de Medicare y Medicaid, costos de atención

médica regionales y otros factores. Además, usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B.

SelectHealth Advantage Essential (PBP 001-000)

SelectHealth Advantage Enhanced (PBP 007-000)

Monto de la primaÁrea de servicio (Condados)

$0Condados de Davis, Morgan, Salt Lake, Summit, Utah, Wasatch, y Weber en Utah

$46Condados de Davis, Morgan, Salt Lake, Summit, Utah, Wasatch, y Weber en Utah

Deducible de SelectHealth Advantage

SelectHealth Advantage Essential

SelectHealth Advantage Enhanced Lo que usted debería saber

Médico $0 $0 No hay deducible médico

Farmacia$250 (No se aplica a medicamentos genéricos)

$0

Hay un deducible de farmacia únicamente en SelectHealth Advantage Essential. El deducible de farmacia únicamente se aplica a medicamentos del nivel 3, 4 y 5 (medicamentos de marca y de especialidad). No hay deducible en medicamentos del nivel 1 y 2 (genéricos).

SelectHealth Advantage Essential

SelectHealth Advantage Enhanced Lo que usted debería saber

Gastos de bolsillo máximos para miembros (no incluye medicamentos con receta o copagos por prótesis auditivas).

$6,100 $5,400

Si usted llega al límite sobre los gastos de bolsillo, estará cubierto al 100 % por servicios hospitalarios y médicos el resto del año.Tenga en cuenta que usted todavía deberá pagar sus primas mensuales y costo compartido para los medicamentos con receta de la Parte D.

¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Nuestro plan le protege al tener límites anuales en sus gastos de bolsillo por atención médica y hospitalaria.

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COBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS

Beneficio / Descripción SelectHealth Advantage Essential $0

SelectHealth Advantage Enhanced $46 Lo que usted debería saber

Cobertura para pacientes hospitalizados 1

$295 de copago por día para los días 1 hasta 6$0 de copago para los días 7 y más allá


Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para estancia del paciente en el hospital.Estos copagos comienzan cada vez que usted es ingresado en un centro para pacientes hospitalizados.

Cobertura 1 para Centros ambulatorios

Cirugía como paciente ambulatorio $300 de copago $250 de copago

Centro quirúrgico ambulatorio $300 de copago $250 de copago

Colonoscopía de diagnóstico $300 de copago $250 de copago

Terapia de infusión IV 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Pruebas de estrés cardíacas no nucleares 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Estudios del sueño 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Otros servicios cubiertos 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Visitas al consultorio SelectHealth no requiere referencias.Si se requiere una autorización previa, su proveedor en la red - no usted - solicitará la autorización.

$10 de copago $5 de copagoVisita al médico de atención primaria

Visita al especialista $50 de copago $40 de copago

Atención preventiva $0 de copago $0 de copago

Todos los servicios preventivos de $0 de Medicare también son de $0 en nuestro plan. Además, cubrimos una visita de bienestar integral o examen físico anual de $0.

Atención de emergencia $80 de copago $80 de copago

Si usted es ingresado en el hospital en un lapso de 24 horas, su copago por atención de emergencia queda exonerado.Usted tiene cobertura de emergencia en todo el mundo.

Servicios necesarios de urgencia$50 de copago $45 de copago

No habrá recargos adicionales por laboratorio y/o radiografías. Usted tiene cobertura nacional por atención necesaria de urgencia. El copago por cuidados de urgencia se exonera si usted es referido al Departamento de Emergencias o internado en el hospital en las 24 horas siguientes por la misma afección; en su lugar, usted pagará el copago aplicable de Paciente Hospitalizado o por Servicios de Emergencia.

1 El servicio puede requerir autorización previa.

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RESUMEN DE BENEFICIOS | ÁREA DE WASATCHCOBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS (CONTINUACIÓN)



Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiología, y radiografías 1

Los costos por estos servicios pueden variar según el lugar del servicio.Únicamente se cobra un copago por prueba de laboratorio o de diagnóstico cuando se efectúan múltiples pruebas de laboratorio durante la misma visita.Los servicios son adicionales a cualquier copago de especialista o atención primaria aplicable.

Servicios de radiología de diagnóstico (tales como MRI, tomografías computarizadas)

$300 de copago $250 de copago

Procedimientos y prueba de diagnóstico

$0 de copago o 20 % de coseguro, dependiendo del servicio


Servicios de laboratorio $0 de copago $0 de copago

Radiografías para paciente ambulatorio $20 de copago $10 de copago

Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento con radiación para el cáncer)

20 % de coseguro 20 % de coseguro

Servicios de la audiciónExamen para diagnosticar y tratar problemas de audición y del equilibrioPrótesis auditivasCopago para cada prótesis auditiva

$50 de copago

Nivel 1 - Esencial: $649Nivel 2 - Estándar: $949Nivel 3 - Avanzado: $1,249Nivel 4 - Premium: $1,649Nivel 5 - Platino: $1,949

$40 copago


Las prótesis auditivas seleccionadas, compradas a través de proveedores de audiología participantes están cubiertas bajo uno de los cinco niveles de beneficios.El copago incluye el dispositivo, tres citas para adaptación y ajuste, y suministro de baterías durante un año.

Servicios dentales 1 $50 de copago $40 de copago Servicios dentales limitados relacionados con una afección médica.

Servicios de la vista

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos


Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas


Exámenes de la vista rutinarios y no rutinarios

Prueba de visión (Refracción)

$50 de copago$0 de copago



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Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados 1

$260 de copago por día para los días 1 hasta 6$0 de copago para los días 7 hasta 90$0 de copago para días de reserva ilimitados

$280 de copago por día para los días 1 hasta 5$0 de copago para los días 6 hasta 90$0 de copago para los días de reserva ilimitados

Nuestro plan cubre 90 días para una permanencia en el hospital cada vez que usted es ingresado como paciente. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva ilimitados". Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que usted haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días.Nuestro plan cubre hasta 190 días durante la vida para atención mental del paciente en un hospital psiquiátrico. El límite de atención del paciente en el hospital no se aplica a servicios mentales a pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general.

Servicios de salud mental ambulatorios 1

Visita ambulatoria para terapia de grupo $40 de copago $40 de copago

Visita ambulatoria para terapia individual $40 de copago $40 de copago

Hospitalización parcial para salud mental $55 de copago $55 de copago

Centro especializado de enfermería (SNF) 1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

$0 de copago por día para los días 1 hasta 20$160 de copago para los días 21 hasta 100

$0 de copago por día para los días 1 hasta 20$125 de copago por día para los días 21 hasta 100

No se requiere permanencia previa en el hospital.

Servicios de rehabilitación ambulatoria 1

No hay límite en el número de visitas para terapia ocupacional, terapia del lenguaje y fisioterapia.

Visita para fisioterapia y terapia del lenguaje $40 de copago $30 de copago

Visita para terapia ocupacional $40 de copago $30 de copago

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones de hasta 36 semanas)


Servicios de rehabilitación pulmonar $30 de copago $30 de copago


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COBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS (CONTINUACIÓN)



Ambulancia 1 $225 de copago $200 de copago

La cobertura por servicios de ambulancia incluye: ala fija, ala rotatoria y servicios de ambulancia en tierra hasta el centro apropiado más cercano.

Transporte No cubierto No cubierto Esto incluiría servicios tales como conseguir transporte hasta y desde su médico.

Medicamentos de Medicare Parte BIncluye quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B 1


Cuidado del pie (servicios de podiatría) $50 de copago $40 de copago

Exámenes y tratamiento del pie si usted tiene daños en nervios que estén relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones.

Equipos y suministros médicos

La cobertura para monitores de glucosa y tiras de prueba se limita a las marcas FreeStyle y Precision Xtra® producidas por Abbott Labs. Si usted o su médico consideran que es necesario, desde el punto de vista médico, que use un monitor o tiras de prueba diferentes, llame a Servicios para Miembros.

Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Dispositivos y suministros protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1


Suministros para el control de la diabetes $0 de copago $0 de copago

Capacitación para el automanejo de la diabetes $0 de copago $0 de copago

Plantillas para zapatos terapéuticos 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Programas de bienestarReembolso de bienestar LiveWell Advantage Hasta $240 Hasta $240

Recibirá un reembolso hasta por un total combinado de $240 por año para los servicios aprobados.SelectHealth le reembolsará los gastos elegibles.

Atención quiropráctica 1 $20 de copago $20 de copagoManipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su columna se salen de su posición).

Atención médica en el hogar 1 $0 de copago $0 de copago


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Abuso de sustancias de paciente ambulatorioTerapia individual o de grupo en el consultorio de su proveedor. $40 de copago por visita $40 de copago por visita

Terapia individual o de grupo en un centro ambulatorio. $50 de copago por visita $50 de copago por visita

Artículos sin receta médica. No cubierto No cubierto

Diálisis Renal 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Centro de cuidados paliativos

Usted no paga nada por la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare


Es posible que usted tenga que pagar parte de los costos para medicamentos y atención de relevo. El centro de cuidados paliativos tiene cobertura fuera de nuestro plan. Póngase en contacto con nosotros para obtener más detalles.

Connect CareIntermountain Connect Care es un servicio conveniente que ofrece acceso en línea para afecciones médicas comunes.


Intermountain Connect Care está disponible 7 días a la semana y se puede acceder a este con su computadora o dispositivo móvil.Connect Care no es para emergencias médicas. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana en caso de necesitar atención de emergencia.

Servicios TeleHealth $10-50 de copago $5-40 de copago

SelectHealth ofrece un beneficio complementario para Servicios TeleHealth que permite a proveedores aprobados por el plan ofrecerle Servicios TeleHealth de forma directa cuando se encuentre situado en cualquier lugar del país, incluyendo a través de la computadora de su casa o en su dispositivo móvil.


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Beneficio / Descripción SelectHealth Advantage Essential $0 SelectHealth Advantage Enhanced $46

DEDUCIBLEUsted empieza en esta etapa de pago, cuando surta su primera receta no genérica del año. Durante esta etapa, usted paga el costo completo por medicamentos de marca y de especialidad, hasta que haya alcanzado su deducible anual. Los medicamentos genéricos no cuentan para su deducible.

Deducible de farmaciaNiveles 1 y 2 (Genéricos) $0 $0

Niveles 3, 4 y 5 (Marcas) $250 $0

COBERTURA INICIALDurante esta etapa, el plan paga el costo compartido de sus medicamentos que le corresponda y usted paga el costo compartido que le corresponda.Usted permanece en esta etapa hasta que el monto de sus "costos de medicamentos totales" del año hasta la fecha alcancen $3,750. Luego, usted PASA AL PERÍODO SIN COBERTURA.

Costo compartido minorista Suministro de un mes

Suministro de dos meses

Suministro de tres meses

Suministro de un mes



Nivel 1 (Genérico preferido) $3 $6 $9 $0 $0 $0

Nivel 2 (Genérico) $15 $30 $45 $10 $20 $30

Nivel 3 (Marca Preferida) $45 $90 $135 $45 $90 $135

Nivel 4 (Marca no preferida) $95 $190 $285 $95 $190 $285

Nivel 5 (Nivel de especialidad) 28 % de coseguro

No se ofrece No se ofrece 33 % del costo

No se ofrece No se ofrece

Costo compartido de pedido por correo Suministro de un mes



Suministro de un mes



Nivel 1 (Genérico preferido) $3 $6 $6 $0 $0 $0

Nivel 2 (Genérico) $15 $30 $30 $10 $20 $20

Nivel 3 (Marca preferida) $45 $90 $135 $45 $90 $135

Nivel 4 (Marca no preferida) $95 $190 $285 $95 $190 $285

Nivel 5 (Nivel de especialidad) 28 % de coseguro

No se ofrece No se ofrece 33 % del costo

No se ofrece No se ofrece

Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista.

Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista

Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia de la red.


Beneficio / Descripción SelectHealth Advantage Essential $0 SelectHealth Advantage Enhanced $46

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA

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PERÍODO SIN COBERTURA (BRECHA DE LA COBERTURA)

Usted permanece en esta etapa hasta que el monto de sus gastos de bolsillo del año hasta la fecha alcancen $5,000.

Por lo general, usted paga no más de 35 % en los medicamentos de marca aplicables y 44 % en el costo de medicamentos no aplicables /genéricos aplicables.


COBERTURA CATASTRÓFICA

Durante esta etapa de pago, el plan paga la mayor parte del costo por sus medicamentos cubiertos. Usted permanece en esta etapa durante el resto del año calendario hasta el 31 de diciembre de 2018.

$3.35 por medicamentos genéricos y $8.35 por todos los demás medicamentos; o 5 % de coseguro, lo que sea mayor.


BENEFICIOS OPCIONALESUsted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B y su prima del plan mensual, una prima adicional se agregará cada mes por estos beneficios.

PAQUETE 1: $35

Beneficio dental integral de SelectHealth

Los beneficios incluyen: Atención dental preventiva, y atención dental integral.

¿Cuánto es la prima mensual? $35 adicionales por mes.

¿Cuánto es el deducible? $0 de deducible

¿Hay un límite sobre cuánto pagará el plan?

Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año y tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. $0 de copago para servicios dentales preventivos, incluyendo: dos exámenes o limpiezas con radiografías por año. Usted paga 50 % por todos los demás servicios dentales cubiertos, tales como amalgamas, extracciones, endodoncia, coronas, dentaduras (relleno y realineación), puentes e implantes.

PAQUETE 2: $40

Plan dental Integral más anteojos de SelectHealth

Los beneficios incluyen: Atención dental preventiva, atención dental integral y anteojos.




Este paquete de beneficios complementarios opcionales ofrece la misma cobertura para servicios preventivos y correctivos dentales como Paquete #1. Usted también tiene un descuento por valor minorista de $200 para anteojos o lentes de contacto en lugares participantes. Vea la Evidencia de Cobertura para más información sobre estos beneficios.

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RESUMEN DE BENEFICIOS | SUROESTE Y CENTRO, CACHE VALLEY

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR SERVICIOS CUBIERTOS

¿Cuánto es la prima mensual? Consulte la tabla sobre Prima/ Tiempo Compartido para saber la prima/ tiempo compartido en su área.

Esta tabla contiene información sobre cuál prima se aplica en cada una de nuestras áreas de servicio. Las primas varían por región basado

en los montos que el plan recibe de los Centros por Servicios de Medicare y Medicaid, costos de atención médica regionales y otros

factores. Además, usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B.

Southwest and Central (PBP 002-000)

Cache Valley (PBP 005-000)

Monto de la primaÁrea de servicios (Condados)

$74Condados de Sanpete, Sevier, Iron, Garfield, Washington en Utah

$67Condados de Box Elder, Cache, Rich en Utah, y condado de Franklin en Idaho

Deducible de SelectHealth Advantage


Cache Valley (PBP 005-000) Lo que usted debería saber

Médicos $0 $0 No hay deducible médico.

Farmacia $250 $250

El deducible de farmacia únicamente se aplica a medicamentos del nivel 3, 4 y 5 (medicamentos de marca y de especialidad). No hay deducible en medicamentos del nivel 1 y 2 (genéricos).


Cache Valley (PBP 005-000) Lo que usted debería saber

Gastos de bolsillo máximos para miembros (no incluye medicamentos con receta o copagos por prótesis auditivas)

$6,700 $6,700

Si usted alcanza el límite de los gastos de bolsillo, continuará recibiendo cobertura por servicios hospitalarios y médicos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.Tenga en cuenta que usted todavía deberá pagar sus primas mensuales y costo compartido para los medicamentos con receta de la Parte D.

¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le

protege al tener límites anuales sobre sus gastos de bolsillo por atención médica y hospitalaria.

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COBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS

Beneficio / Descripción Southwest and Central (PBP 002-000) $74

Cache Valley (PBP 005-000) $67 Lo que usted debería saber

Cobertura para pacientes hospitalizados 1



Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una permanencia del paciente en el hospital.Estos copagos comienzan cada vez que usted es ingresado en un centro para pacientes hospitalizados.

Cobertura 1 para Centros ambulatorios

Cirugía para pacientes ambulatorios $300 de copago $300 de copago

Centro quirúrgico ambulatorio $300 de copago $300 de copago

Colonoscopía de diagnóstico $300 de copago $300 de copago

Terapia de infusión IV 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Pruebas de estrés cardíacas no nucleares 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Estudios del sueño 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Otros servicios cubiertos 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Visitas al consultorio SelectHealth no requiere referencias.Si se requiere una autorización previa, su proveedor en la red - no usted - solicitará la autorización.

$10 de copago $10 de copagoVisita al médico de atención primaria

Visita al especialista $50 de copago $50 de copago

Atención preventiva $0 de copago $0 de copago

Todos los servicios preventivos de $0 de Medicare también son de $0 en nuestro plan. Además, cubrimos una visita de bienestar integral o examen físico anual de $0.

Atención de emergencia $80 de copago $80 de copago

Si usted es ingresado en el hospital en un lapso de 24 horas, su copago por atención de emergencia queda exonerado.Usted tiene cobertura de emergencia en todo el mundo.

Servicios necesarios de urgencia $50 de copago $50 de copago

No habrá recargos adicionales por laboratorio y/o radiografías. Usted tiene cobertura nacional por atención necesaria de urgencia. El copago por cuidados de urgencia se exonera si usted es referido al Departamento de Emergencias o es internado en el hospital en las 24 horas siguientes por la misma afección; en su lugar, usted pagará el copago aplicable de Paciente Hospitalizado o por Servicios de Emergencia.


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Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiología, y radiografías 1

Los costos por estos servicios pueden variar basado en el lugar del servicio.Únicamente se cobra un copago por prueba de laboratorio o de diagnóstico cuando se efectúan múltiples pruebas de laboratorio durante la misma visita.Los servicios son adicionales a cualquier copago de especialista o atención primaria aplicable.

Servicios de radiología de diagnóstico (tales como MRI, tomografías computarizadas)


Procedimientos y pruebas de diagnóstico



Servicios de laboratorio $10 de copago $10 de copago

Radiografías para paciente ambulatorio $20 de copago $20 de copago

Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento con radiación para el cáncer)


Servicios de la audiciónExamen para diagnosticar y tratar problemas de audición y del equilibrioPrótesis auditivasCopago para cada prótesis auditiva

$50 de copago

Prótesis auditvas: sin cobertura

$50 de copago


Las prótesis auditivas seleccionadas compradas a través de los proveedores de audiología seleccionados tienen cobertura bajo uno de cinco niveles de beneficios.El copago incluye el dispositivo, tres citas para adaptación y ajuste, y suministro de baterías durante un año.

Servicios dentales 1 $50 de copago $50 de copago Servicios dentales limitados relacionados con una afección médica.

Servicios de la vista

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos


Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas


Exámenes de la vista rutinarios y no rutinarios

Prueba de visión (Refracción)




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Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados 1



Nuestro plan cubre 90 días para una permanencia en el hospital cada vez que usted es ingresado como paciente. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva ilimitados". Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que usted haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días.Nuestro plan cubre hasta 190 días durante la vida para atención mental del paciente en un hospital psiquiátrico. El límite de atención del paciente en el hospital no se aplica a servicios mentales a pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general.

Servicios de salud mental ambulatorios 1

Visita ambulatoria para terapia de grupo $40 de copago $40 de copago

Visita ambulatoria para terapia individual $40 de copago $40 de copago

Hospitalización parcial para salud mental $55 de copago $55 de copago

Centro especializado de enfermería (SNF) 1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.



No se requiere permanencia previa en el hospital.

Servicios de rehabilitación ambulatoria 1

No hay límite en el número de visitas para terapia ocupacional, terapia del lenguaje y fisioterapia.

Visita para fisioterapia y terapia del lenguaje $40 de copago $40 de copago

Visita para terapia ocupacional $40 de copago $40 de copago

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones de hasta 36 semanas)


Servicios de rehabilitación pulmonar $30 de copago $30 de copago


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Ambulancia 1 $225 de copago $225 de copago

La cobertura por servicios de ambulancia incluye: ala fija, ala rotatoria y servicios de ambulancia en tierra hasta el centro apropiado más cercano.

Transporte No cubierto No cubierto Esto incluiría servicios tales como conseguir transporte hasta y desde su médico.

Medicamentos de Medicare Parte BIncluye quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B 1


Cuidado del pie (servicios de podiatría) $50 de copago $50 de copago

Exámenes y tratamiento del pie si usted tiene daños en nervios que estén relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones.

Equipos y suministros médicos

La cobertura para monitores de glucosa y tiras de prueba se limita a las marcas FreeStyle y Precision Xtra® producidas por Abbott Labs. Si usted o su médico consideran que es necesario, desde el punto de vista médico, que usted use un monitor o tiras de prueba diferentes, llame a Servicios para Miembros.

Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Dispositivos y suministros protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1


Suministros para el control de la diabetes $0 de copago $0 de copago

Capacitación para el automanejo de la diabetes $0 de copago $0 de copago

Plantillas para zapatos terapéuticos 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Programas de bienestarReembolso de bienestar LiveWell Advantage

Hasta $240 Hasta $240

Recibirá un reembolso por hasta un total combinado de $240 por año para los servicios aprobados.SelectHealth le reembolsará los gastos elegibles.

Atención quiropráctica 1 $20 de copago $20 de copagoManipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su columna se salen de su posición).

Atención médica en el hogar 1 $0 de copago $0 de copago


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Abuso de sustancias de paciente ambulatorioTerapia individual o de grupo en el consultorio de su proveedor. $40 de copago por visita. $40 de copago por visita.

Terapia individual o de grupo en un centro ambulatorio. $50 de copago por visita $50 de copago por visita

Artículos sin receta médica. No cubierto No cubierto

Diálisis Renal 20 % de coseguro 20 % de coseguro

Centro de cuidados paliativos



Es posible que usted tenga que pagar parte de los costos para medicamentos y atención de relevo. El centro de cuidados paliativos tiene cobertura fuera de nuestro plan. Póngase en contacto con nosotros para obtener más detalles.

Connect CareIntermountain Connect Care es un servicio conveniente que ofrece acceso en línea para afecciones médicas comunes.


Intermountain Connect Care está disponible 7 días a la semana y se puede acceder a este con su computadora o dispositivo móvil.Connect Care no es para emergencias médicas. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana en caso de necesitar atención de emergencia.

Servicios TeleHealth $10-50 de copago $10-50 de copago

SelectHealth ofrece un beneficio complementario para Servicios TeleHealth que permite a proveedores aprobados por el plan ofrecer Servicios TeleHealth a usted de forma directa cuando se encuentre situado en cualquier lugar del país, incluyendo a través de la computadora de su casa o en su dispositivo móvil.


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Beneficio / Descripción SelectHealth Advantage Southwest and Central y Cache ValleyDeducibleUsted comienza en esta etapa de pago cuando surta su primera receta del año. Durante esta etapa, usted paga el costo completo por sus medicamentos de marca y de especialidad, hasta que haya alcanzado su deducible anual. El deducible anual no se aplica a los medicamentos genéricos.

Deducible de farmaciaNiveles 1 y 2 $0

Niveles 3, 4 y 5 $250

COBERTURA INICIALDurante esta etapa, el plan paga el costo compartido de sus medicamentos que le corresponda y usted paga el costo compartido que le corresponda.Usted permanece en esta etapa hasta que el monto de sus "costos de medicamentos totales" del año hasta la fecha alcancen $3,750. Luego, usted PASA AL PERÍODO SIN COBERTURA.

Costo compartido minorista estándar Suministro de un mes Suministro de dos meses


Nivel 1 (Genérico preferido) $3 $6 $9

Nivel 2 (Genérico) $15 $30 $45

Nivel 3 (Marca preferida) $45 $90 $135

Nivel 4 (Marca no preferida) $95 $190 $285

Nivel 5 (Nivel de especialidad) 28 % del costo No se ofrece No se ofrece

Costo compartido de pedido por correo estándar Suministro de un mes Suministro de dos meses


Nivel 1 (Genérico preferido) $3 $6 $6

Nivel 2 (Genérico) $15 $30 $30

Nivel 3 (Marca preferida) $45 $90 $135

Nivel 4 (Marca no preferida) $95 $190 $285

Nivel 5 (Nivel de Especialidad) 28 % del costo No se ofrece No se ofrece

Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista.


Beneficio / Descripción SelectHealth Advantage Southwest and Central y Cache Valley

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA

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PERÍODO SIN COBERTURA (BRECHA DE LA COBERTURA)

Usted permanece en esta etapa hasta que el monto de gastos de bolsillo del año hasta la fecha alcance $5,000.


COBERTURA CATASTRÓFICA

Durante esta etapa de pago, el plan paga la mayor parte del costo por sus medicamentos cubiertos. Usted permanece en esta etapa durante el resto del año calendario hasta el 31 de diciembre de 2018.


BENEFICIOS OPCIONALESUsted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B y su prima del plan mensual, una prima adicional se agregará cada mes por estos beneficios.

PAQUETE 1: $35

Beneficio dental integral de SelectHealth

Los beneficios incluyen: Atención dental preventiva y atención dental integral.




Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año y tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. $0 de copago para servicios dentales preventivos, incluyendo: dos exámenes o limpiezas con radiografías por año. Usted paga 50 % por todos los demás servicios dentales cubiertos, tales como amalgamas, extracciones, endodoncia, coronas, dentaduras (relleno y realineación), puentes e implantes.

PAQUETE 2: $40

Plan dental Integral más anteojos de SelectHealth

Los beneficios incluyen: Atención dental preventiva, atención dental integral y anteojos.




Este paquete de beneficio complementario opcional ofrece la misma cobertura para servicios correctivos y preventivos dentales como Paquete #1. Usted también tiene un descuento por valor minorista de $200 para anteojos o lentes de contacto en lugares participantes. Vea la Evidencia de Cobertura para más información sobre estos beneficios.

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Resumen de Beneficios - SelectHealth