Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
2016RESUMEN DE BENEFICIOS
PLANES MEDICARE ADVANTAGE
CaliforniaCondados de Fresno y San Joaquín
H5087
Del 1 .º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)Plan 020
H5087_CA030096_WCM_SOB_SPA CMS Accepted CA6020SOB67484S_0515©WellCare 2015 CA_05_15
Este folleto le brinda un resumen de los servicios cubiertos y los costos que usted debe pagar.No detalla todos los servicios que cubrimos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obteneruna lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.
Usted puede elegir cómo desea recibir sus beneficios de Medicare1 Puede optar por recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (el plan de
cargo por servicio de Medicare). El plan Original Medicare es administrado directamente porel gobierno federal.
1 Otra opción para recibir los beneficios de Medicare consiste en inscribirse en un plan de saludde Medicare (como, por ejemplo, Easy Choice Access Plan (HMO SNP)).
Consejos para comparar las opciones de MedicareEste folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de los servicios cubiertos por EasyChoice Access Plan (HMO SNP) y los costos que usted debe pagar.1 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los demás
planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, puede utilizar la opción “Medicare PlanFinder” (Buscador de planes de Medicare), disponible en http://www.medicare.gov.
1 Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare,consulte el manual “Medicare y usted” vigente. Puede acceder a este a través del sitio webhttp://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este folleto1 Lo que debe saber acerca de Easy Choice Access Plan (HMO SNP)1 Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos1 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos1 Beneficios de medicamentos con recetaEste documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprentagrande.This document may be available in a non-English language. For additional information, call usat 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener másinformación, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.
Resumen de BeneficiosDel 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Resumen de Beneficios | 1
本文件可提供非英語版本。如需更多資訊,請致電1-877-374-4056。TTY使用者可致電1-877-247-6272。
본문서는영어이외의언어로도제공됩니다. 보다자세한정보는 1-877-374-4056번,TTY는 1-877-247-6272번으로문의해주십시오.
Tai liêu nay co thê co săn băng ngôn ngư không phai tiêng Anh. Đê biêt thêm thôngtin, hay goi cho chung tôi theo sô 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.
Lo que debe saber acerca de Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Horario de atención1 Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana.1 Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes
a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.
Números de teléfono y sitio web de Easy Choice Access Plan (HMO SNP)1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929.1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929.1 Visite nuestro sitio web: www.easychoicehealthplan.com
¿Quiénes pueden inscribirse?Para inscribirse en el plan Easy Choice Access Plan (HMO SNP), debe reunir los requisitospara la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en Medi-Cal y residiren nuestra área de servicio.Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados de California: Fresno y San Joaquín.
¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir?Easy Choice Access Plan (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmaciasy otros proveedores. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que esteplan no pague esos servicios.Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicamentoscubiertos de la Parte D.Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen beneficios preferenciales de costo compartido.Es posible que pague menos si acude a estas farmacias.Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web(www.easychoicehealthplan.com).
Resumen de Beneficios | 2
Resumen de Beneficios
O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de proveedoresy farmacias.
¿Qué incluye la cobertura?Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestra cobertura incluye todos los servicioscubiertos por Original Medicare... y mucho más.1 Los miembros del plan gozan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare.1 Los miembros del plan también gozan de más beneficios que los que cubre Original Medicare.
Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto.Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura paraotros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunosmedicamentos suministrados por su proveedor.1 Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de medicamentos con receta de la
Parte D) y las restricciones que se aplican en nuestro sitio web,www.easychoicehealthplan.com.
1 O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco “niveles”. Deberá utilizar el formulario paraidentificar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuál será su costo. Elmonto que debe pagar dependerá del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que hayaalcanzado. Más adelante, se explican las etapas de beneficios que comienzan luego de que hayaalcanzado su deducible: cobertura inicial, intervalo sin cobertura y cobertura para catástrofes.
Resumen de Beneficios | 3
Resumen de Beneficios
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos
$0 por mes.¿Cuál es el monto de la primamensual?
Este plan no tiene un deducible.¿Cuál es el monto deldeducible?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestroplan lo protege al establecer límites anuales en sus gastos debolsillo para los servicios médicos y hospitalarios.
¿Existe algún límite en elmonto que debo pagar porlos servicios cubiertos?
Con este plan, es posible que no deba pagar nada por losservicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidadpara Medi-Cal.Con este plan, su límite anual es el siguiente:1 $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro
de la red.Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendocobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotrospagaremos los costos totales durante el resto del año.Consulte el manual “Medicare y usted” para conocer losservicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicioscubiertos por Medi-Cal, consulte la sección Cobertura deMedicaid de este documento.Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primasmensuales y el costo compartido de sus medicamentos conreceta de la Parte D.
Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los añospara determinados beneficios dentro de la red. Comuníquesecon nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplicaeste límite.
¿Se aplica un límite al montoque paga el plan?
Resumen de BeneficiosDel 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Resumen de Beneficios | 4
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertosEasy Choice Health Plan (HMO SNP), una compañía de WellCare, es una organización deMedicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMOSNP) depende de la renovación del contrato.Beneficios médicos y hospitalarios cubiertosNOTA:1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN
PREVIA.1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN
DE SU MÉDICO.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Hasta 6 visitas por año: Sin cargo para usted.Acupuntura1,2
Sin cargo para usted.Ambulancia1
Manipulación de la columna vertebral para corregir unadislocación parcial (cuando uno o más de los huesos de lacolumna se salen de lugar): Sin cargo para usted.
Cuidado quiropráctico1,2
Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionadoscon el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazode dientes): copago de $0.
Servicios dentales1,2
Servicios dentales preventivos:1 Limpieza (1 como máximo cada seis meses): copago de $0.1 Radiografía dental (1 como máximo): copago de $0.1 Tratamiento de flúor (1 como máximo cada
seis meses): copago de $0.1 Examen bucal (1 como máximo cada seis meses): copago
de $0.Nuestro plan paga por año hasta $1,000 por la mayoría de losservicios dentales.
Resumen de Beneficios | 5
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Servicios dentales1,2
Servicios y atención para pacientes ambulatoriosUsted no paga nada por otros servicios dentales integrales,entre los que se incluyen los siguientes: Servicio deDIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO RESTAURATIVO,SERVICIOS DE ENDODONCIA, TRATAMIENTOPERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DEPROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Seaplican limitaciones.
Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin cargo parausted.
Suministros y servicios paradiabéticos1,2
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin cargo parausted.Calzado o plantillas terapéuticas: Sin cargo para usted.Los suministros y servicios para diabéticos se limitan adeterminados fabricantes.
Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonanciasmagnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografíascomputarizadas [computerized tomography, CT]): Sin cargopara usted.
Exámenes de diagnóstico,servicios de laboratorio yradiología, y radiografías (loscostos de estos servicios puedenser diferentes si se reciben enun centro de cirugías parapacientes ambulatorios)1,2
Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Sin cargo parausted.Servicios de laboratorio: Sin cargo para usted.Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos deradioterapia para el cáncer): Sin cargo para usted.
Visita al médico de cuidado primario: Sin cargo para usted.Visitas al consultorio delmédico1,2
Visita al especialista: Sin cargo para usted.
Sin cargo para usted.Equipo médico duradero(sillas de ruedas, tanques deoxígeno, etc.)1
Sin cargo para usted.Atención de emergencia
Resumen de Beneficios | 6
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Exámenes y tratamiento de los pies si padece daños en losnervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertascondiciones: Sin cargo para usted.
Cuidado de los pies (serviciosde podología)1,2
Cuidado podológico de rutina (1 visita como máximo cada6 meses): Sin cargo para usted.
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición yequilibrio: copago de $0.
Servicios de audición1,2
Examen de audición de rutina (1 como máximo poraño): copago de $0.Ajuste/evaluación de audífonos (1 como máximo poraño): copago de $0.Audífonos: copago de $0.Nuestro plan paga hasta $350 por año para los audífonos.
Sin cargo para usted.Cuidado de la salud en elhogar1,2
Visitas para pacientes internados:Cuidado de la salud mental1,2
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidadode la salud mental de pacientes internados en un hospitalpsiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientesinternados no se aplica a los servicios de salud mental parapacientes internados que se prestan en un hospital general.Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días“adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internaciónen el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estosdías adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 díasadicionales, su cobertura por internación en un hospital selimitará a 90 días.Sin cargo para usted.Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Sin cargopara usted.Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sincargo para usted.
Resumen de Beneficios | 7
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cuidado de la salud mental1,2
Servicios y atención para pacientes ambulatoriosNo se aplican períodos de beneficios.
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante untotal de 36 semanas): Sin cargo para usted.
Rehabilitación parapacientes ambulatorios1,2
Visita de terapia ocupacional: Sin cargo para usted.Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sincargo para usted.
Visita de terapia grupal: Sin cargo para usted.Servicios por abuso desustancias para pacientesambulatorios1,2 Visita de terapia individual: Sin cargo para usted.
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Sin cargo parausted.
Cirugía para pacientesambulatorios1,2
Hospital para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.En un hospital para pacientes ambulatorios dentro de la red,usted paga un coseguro por los servicios quirúrgicos y un copagopor los servicios no quirúrgicos.
Sin coberturaArtículos de venta libre
Prótesis: Sin cargo para usted.Prótesis (aparatos ortopédicos,miembros artificiales, etc.)1
Suministros médicos relacionados: Sin cargo para usted.
Sin cargo para usted.Diálisis renal1,2
Sin cargo para usted.Transporte1,2
Nuestro plan cubre hasta 24 viajes de ida o vuelta a centrosaprobados por el plan por año.
Sin cargo para usted.Servicios de atención deurgencia
Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades yafecciones oculares (incluido un examen de detección deglaucoma anual): copago de $0.
Servicios de la visión1,2
Resumen de Beneficios | 8
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Servicios de la visión1,2
Servicios y atención para pacientes ambulatoriosExamen ocular de rutina (1 como máximo por año): copagode $0.Lentes de contacto (1 como máximo por año): copago de $0.Anteojos (marcos y lentes) (1 como máximo por año): copagode $0.Marcos de anteojos (1 como máximo por año): copago de $0.Lentes para anteojos (1 como máximo por año): copago de $0.Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía decataratas: copago de $0.Nuestro plan paga hasta $100 por año para artículos para lavisión.
Sin cargo para usted.Cuidado preventivo
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos lossiguientes:1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal.1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo.1 Densitometría ósea.1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual).1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares.1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal.1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía,
prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible).1 Examen de detección de depresión.1 Exámenes de detección de diabetes.1 Examen de detección de VIH.1 Servicios de terapia de nutrición médica.1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento.1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de
antígeno prostático específico [prostate specific antigen,PSA]).
1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexualy asesoramiento.
1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personasque no presentan signos de enfermedades relacionadas conel tabaquismo).
Resumen de Beneficios | 9
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cuidado preventivoServicios y atención para pacientes ambulatorios
1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis By la vacuna antineumocócica.
1 Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez).1 Visita anual de “bienestar”.Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado porMedicare durante el año del contrato.Examen físico anual: Sin cargo para usted.
Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centrode cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible quedeba pagar parte de los costos de los medicamentos y losservicios de cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubrenfuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtenermás detalles.
Cuidados paliativos
Cuidado para pacientes internados
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.Cuidado en hospital parapacientes internados1,2
También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días“adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internaciónen el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estosdías adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 díasadicionales, su cobertura por internación en un hospital selimitará a 90 días.Sin cargo para usted.No se aplican períodos de beneficios.
Para obtener información sobre el cuidado de la salud mentalpara pacientes internados, consulte la sección “Cuidado de lasalud mental” de este folleto.
Cuidado de la salud mentalpara pacientes internados
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.Centro de enfermeríaespecializada (SNF)1,2
Sin cargo para usted.Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período debeneficios. El período de beneficios comienza el día en el queingresa en un centro de enfermería especializada. El períodode beneficios finaliza cuando no ha recibido atenciónespecializada en un SNF durante 60 días seguidos.
Resumen de Beneficios | 10
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Centro de enfermeríaespecializada (SNF)1,2
Cuidado para pacientes internadosNo hay límite en la cantidad de períodos de beneficios.
Beneficios de medicamentos con receta
Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos paraquimioterapia1: Sin cargo para usted.
¿Cuánto debo pagar?
Para otros medicamentos de la Parte B1: Sin cargo para usted.
Usted paga lo siguiente:Cobertura inicial
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristaso de pedidos por correo de la red.Costo compartido estándar en farmacias minoristas
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
$0$0Nivel 1(medicamentos
genéricospreferidos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 2(medicamentos
genéricos)
Resumen de Beneficios | 11
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 3(medicamentos demarca preferidos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 4(medicamentos de
marca nopreferidos)
Resumen de Beneficios | 12
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
No se ofrece.Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 5 (nivel demedicamentosespecializados)
Costo compartido en farmacias de pedidos por correoestándar
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
$0$0Nivel 1(medicamentos
genéricospreferidos)
Resumen de Beneficios | 13
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 2(medicamentos
genéricos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 3(medicamentos demarca preferidos)
Resumen de Beneficios | 14
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 4(medicamentos de
marca nopreferidos)
No se ofrece.Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 5 (nivel demedicamentosespecializados)
Resumen de Beneficios | 15
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Costo compartido en farmacias de pedidos por correopreferidas
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
$0$0Nivel 1(medicamentos
genéricospreferidos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 2(medicamentos
genéricos)
Resumen de Beneficios | 16
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 3(medicamentos demarca preferidos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 4(medicamentos de
marca nopreferidos)
Resumen de Beneficios | 17
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
No se ofrece.Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 5 (nivel demedicamentosespecializados)
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismoque en una farmacia minorista.Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de lared, pero es posible que pague más de lo que pagará en unafarmacia dentro de la red.
Sin cargo para usted.Cobertura para catástrofes
Resumen de Beneficios | 18
La co
bertu
ra d
e ben
efici
os q
ue se
des
crib
e a co
ntin
uació
n de
pend
e de s
u ni
vel d
e eleg
ibili
dad
para
Med
icaid
. Sin
impo
rtar s
uni
vel d
e eleg
ibili
dad
para
Med
icaid
, Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P) cu
brirá
los b
enef
icios
det
allad
os en
la se
cció
nBe
nefic
ios m
édico
s y h
ospi
talar
ios c
ubie
rtos d
el R
esum
en d
e ben
efici
os. S
i tie
ne p
regu
ntas
sobr
e su
elegi
bilid
ad p
ara M
edica
idy
sobr
e a q
ué b
enef
icios
tien
e der
echo
, llam
e al:
1-86
6-99
9-39
45.
Es p
osib
le qu
e los
ben
efici
os q
ue se
mar
can
con
un as
teris
co (*
) no
esté
n cu
bier
tos p
ara t
odos
los a
filia
dos y
, si e
stán
cubi
erto
s, pu
eden
requ
erir
un co
pago
o co
segu
ro. Ú
nica
men
te lo
s mie
mbr
os q
ue ti
enen
cobe
rtura
tota
l de b
enef
icios
de M
edica
id(d
oblem
ente
eleg
ible
con
bene
ficio
s com
plet
os, b
enef
iciar
io ca
lifica
do d
e Med
icare
Plu
s y b
enef
iciar
io d
e Med
icare
Plu
s con
ingr
esos
bajo
s esp
ecifi
cado
s) pu
eden
recib
ir es
tos b
enef
icios
.
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s méd
icos
y ho
spita
lario
s cub
iert
os
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Has
ta 6
visit
as p
or añ
o: S
in ca
rgo
para
uste
d.Si
n co
bertu
raA
cupu
ntur
a
Res
um
en d
e b
enef
icio
s cu
bie
rtos
por
Med
ica
idD
el 1.
º de e
nero
de 2
016
al 31
de d
iciem
bre d
e 201
6
Med
icaid
cubr
e los
ben
efici
os d
etall
ados
a co
ntin
uació
n. M
edica
re cu
bre l
os b
enef
icios
det
allad
os en
la se
cció
n “B
enef
icios
méd
icos y
hos
pita
lario
s cub
ierto
s” d
el R
esum
en d
e Ben
efici
os. P
ara c
ada u
no d
e los
ben
efici
os q
ue se
det
allan
a co
ntin
uació
n,pu
ede c
onsu
ltar l
os co
stos q
ue cu
bre M
edi-C
al y l
os q
ue cu
bre n
uestr
o pl
an. E
l mon
to q
ue p
aga p
or lo
s ser
vicio
s cub
ierto
s pue
deva
riar s
egún
su n
ivel
de el
egib
ilida
d pa
ra M
edica
id. Res
umen
de B
enef
icios
| 19
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Se cu
brirá
n lo
s ser
vicio
s de t
rans
porte
méd
ico en
ambu
lancia
o ve
hícu
lo p
ara e
ltra
slado
de p
acie
ntes
en ca
mill
a y en
silla
sde
rued
as cu
ando
la af
ecció
n m
édica
y el
esta
do fí
sico
del b
enef
iciar
io se
a tal
que e
ltra
nspo
rte p
or m
edio
s com
unes
púb
licos
opr
ivad
os es
té co
ntra
indi
cado
méd
icam
ente
,y
dich
o tra
slado
sea n
eces
ario
a fin
de
recib
ir la
aten
ción
méd
ica co
rresp
ondi
ente
.
Am
bula
ncia
Man
ipul
ació
n de
la co
lum
na ve
rtebr
al pa
raco
rregi
r una
disl
ocac
ión
parc
ial (
cuan
do u
no o
más
de l
os h
ueso
s de l
a col
umna
se sa
len d
e lug
ar):
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Se cu
brirá
n lo
s ser
vicio
s pre
stado
s por
quiro
prác
ticos
, que
actú
en d
entro
del
ámbi
to d
e su p
rofe
sión
conf
orm
e lo a
utor
izala
legisl
ació
n de
Cali
forn
ia. S
in em
barg
o,di
chos
serv
icios
se li
mita
rán
al tra
tam
ient
ode
la co
lum
na ve
rtebr
al po
r med
io d
em
anip
ulac
ión
man
ual.
Cui
dado
qui
ropr
áctic
o
Serv
icios
den
tales
lim
itado
s (no
inclu
ye se
rvici
osre
lacio
nado
s con
el cu
idad
o, tr
atam
iento
, em
paste
,ex
tracc
ión
o ree
mpl
azo d
e dien
tes):
Cop
ago d
e $0.
Serv
icios
pro
fesio
nales
reali
zado
s opr
esta
dos p
or d
entis
tas,
inclu
ido
eldi
agnó
stico
y tra
tam
iento
de l
a malp
osici
ónde
ntar
ia, d
e enf
erm
edad
es o
anom
alías
de
la ap
ófisi
s alv
eolar
, enc
ías,
man
díbu
la y
Serv
icio
s den
tale
s*
Serv
icios
den
tales
pre
vent
ivos
:1
Lim
piez
a (1
com
o m
áxim
o ca
da 6
mes
es):
Cop
ago
de $
0.
Res
umen
de B
enef
icios
| 20
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
estru
ctur
as re
lacio
nada
s; us
o de
med
icam
ento
s, an
esté
sicos
y ex
amen
físic
o;in
terc
onsu
ltas;
cons
ulta
s tele
fóni
cas d
esde
el ho
gar,
el co
nsul
torio
o lo
s cen
tros d
ecu
idad
o de
la sa
lud.
1R
adio
graf
ía d
enta
l (1
com
o m
áxim
o): C
opag
ode
$0.
1T
rata
mie
nto
de fl
úor (
1 co
mo
máx
imo
cada
6 m
eses
): C
opag
o de
$0.
1E
xam
en b
ucal
(1 co
mo
máx
imo
cada
6 m
eses
):C
opag
o de
$0.
Nue
stro
plan
pag
a por
año
hasta
$1,
000
por l
am
ayor
ía d
e los
serv
icios
den
tales
.U
sted
no d
ebe p
agar
nad
a por
otro
s ser
vicio
sde
ntale
s int
egra
les, e
ntre
los q
ue se
inclu
yen
los
sigui
ente
s: Se
rvici
o de
DIA
GN
ÓST
ICO
,T
RA
TA
MIE
NT
O R
EST
AU
RA
TIV
O,
SER
VIC
IOS
DE
EN
DO
DO
NC
IA,
TR
AT
AM
IEN
TO
PE
RIO
DO
NT
AL,
EX
TR
AC
CIO
NE
S, S
ER
VIC
IO D
EPR
OST
OD
ON
CIA
y O
TR
AS
CIR
UG
ÍAS
OR
ALE
S. S
e apl
ican
limita
cione
s.
Sum
inist
ros p
ara e
l mon
itore
o de
la d
iabe
tes:
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Para
mie
mbr
os d
oblem
ente
eleg
ibles
,M
edica
id p
aga p
or es
te se
rvici
o si
no es
tácu
bier
to p
or M
edica
re o
cuan
do se
agot
a el
bene
ficio
de M
edica
re.
Sum
inist
ros y
serv
icio
s par
adi
abét
icos
Cap
acita
ción
para
el au
toco
ntro
l de l
a dia
bete
s:Si
n ca
rgo
para
uste
d.C
alzad
o o
plan
tillas
tera
péut
icos:
Sin
carg
o pa
raus
ted.
Res
umen
de B
enef
icios
| 21
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Los s
umin
istro
s y se
rvici
os p
ara d
iabé
ticos
selim
itan
a det
erm
inad
os fa
brica
ntes
.
Serv
icios
radi
ológ
icos d
e dia
gnós
tico
(com
ore
sona
ncia
s mag
nétic
as [m
agne
tic re
sona
nce
imag
ing,
MR
I], t
omog
rafía
s com
puta
rizad
as[c
ompu
teriz
ed to
mog
raph
y, C
T]):
Sin
carg
o pa
raus
ted.
Cob
ertu
ra p
ara e
xám
enes
, pru
ebas
yse
rvici
os te
rapé
utico
s ind
icado
s por
un
prof
esio
nal c
on li
cenc
ia.
Exá
men
es d
e dia
gnós
tico,
serv
icio
s de l
abor
ator
io y
radi
olog
ía, y
radi
ogra
fías (
losco
stos d
e esto
s ser
vicio
s pue
den
ser d
ifere
ntes
si se
recib
en en
unce
ntro
de ci
rugí
as p
ara
pacie
ntes
ambu
lato
rios)
Exá
men
es y
pro
cedi
mie
ntos
de d
iagn
óstic
o: S
inca
rgo
para
uste
d.Se
rvici
os d
e lab
orat
orio
: Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Rad
iogr
afía
s par
a pac
ient
es am
bulat
orio
s: Si
nca
rgo
para
uste
d.Se
rvici
os d
e rad
iolo
gía t
erap
éutic
a (co
mo
trata
mie
ntos
de r
adio
tera
pia p
ara e
l cán
cer):
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Visi
ta al
méd
ico d
e cui
dado
prim
ario
: Sin
carg
opa
ra u
sted.
Para
mie
mbr
os d
oblem
ente
eleg
ibles
,M
edica
id p
aga e
l cos
egur
o, lo
s cop
agos
ylo
s ded
ucib
les d
e los
serv
icios
cubi
erto
s por
Med
icare
.
Visit
as al
cons
ulto
rio d
elm
édic
o
Visi
ta al
espe
cialis
ta: S
in ca
rgo
para
uste
d.
Los m
iem
bros
deb
en se
guir
las p
auta
s de
Med
icare
relac
iona
das c
on la
elec
ción
deho
spita
les y
méd
icos.
Res
umen
de B
enef
icios
| 22
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Cop
ago
de $
0 po
r ser
vicio
s cub
ierto
s por
Med
icaid
.
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Disp
ositi
vos y
sum
inist
ros m
édico
s de
asist
encia
. Cob
ertu
ra co
n re
ceta
; se r
equi
ere
auto
rizac
ión
prev
ia.
Equ
ipo
méd
ico
dura
dero
(silla
s de r
ueda
s, ta
nque
s de
oxíg
eno,
etc.)
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Para
mie
mbr
os d
oblem
ente
eleg
ibles
,M
edica
id p
aga p
or es
te se
rvici
o si
no es
tácu
bier
to p
or M
edica
re o
cuan
do se
agot
a el
bene
ficio
de M
edica
re.
Ate
nció
n de
emer
genc
ia
Exá
men
es y
trat
amie
nto
de lo
s pie
s si p
adec
eda
ños e
n lo
s ner
vios
pro
voca
dos p
or la
dia
bete
s osi
cum
ple c
on ci
erta
s con
dicio
nes:
Sin
carg
o pa
raus
ted.
Se cu
bren
las v
isita
s al c
onsu
ltorio
si so
nm
édica
men
te n
eces
aria
s. T
odos
los d
emás
serv
icios
par
a pac
ient
es am
bulat
orio
s está
nsu
jetos
a au
toriz
ació
n pr
evia
y se
lim
itan
alo
s ser
vicio
s méd
icos y
qui
rúrg
icos
Cui
dado
de l
os p
ies (
serv
icios
de p
odolo
gía)
Cui
dado
pod
ológ
ico d
e rut
ina (
1 vi
sita c
omo
máx
imo
cada
6 m
eses
): Si
n ca
rgo
para
uste
d.ne
cesa
rios p
ara t
rata
r tra
storn
os q
ue af
ecta
na p
ies,
tobi
llos o
tend
ones
que
cone
ctan
lapi
erna
con
el pi
e, qu
e sur
gen
com
oco
nsec
uenc
ia d
e enf
erm
edad
es cr
ónica
s oco
mpl
icacio
nes d
e esta
s, o
bien
tras
torn
osqu
e afe
ctan
de m
aner
a sig
nific
ativ
a la
habi
lidad
par
a cam
inar
. Los
serv
icios
pres
tado
s en
una s
ituac
ión
de em
erge
ncia
no re
quie
ren
auto
rizac
ión
prev
ia.
Res
umen
de B
enef
icios
| 23
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Exa
men
par
a dia
gnos
ticar
y tr
atar
pro
blem
as d
eau
dició
n y
equi
librio
: Cop
ago
de $
0.Lo
s aud
ífono
s sol
o te
ndrá
n co
bertu
racu
ando
sean
sum
inist
rado
s por
un
prov
eedo
r de a
udífo
nos b
ajo re
ceta
de u
not
orrin
olar
ingó
logo
o d
el m
édico
trat
ante
cuan
do u
n ot
orrin
olar
ingó
logo
no
esté
Serv
icio
s de a
udic
ión
Exa
men
de a
udici
ón d
e rut
ina (
1 co
mo
máx
imo
por a
ño):
Cop
ago
de $
0.A
juste
/Eva
luac
ión
de au
dífo
nos (
1 co
mo
máx
imo
por a
ño):
Cop
ago
de $
0.di
spon
ible
en la
com
unid
ad. A
dem
ás, s
ede
berá
pre
sent
ar un
a eva
luac
ión
audi
ológ
icaA
udífo
nos:
Cop
ago
de $
0.qu
e inc
luya
una
evalu
ació
n de
l aud
ífono
, la
cual
debe
ser r
ealiz
ada p
or el
méd
icom
encio
nado
ante
riorm
ente
o p
or u
nau
diól
ogo
con
licen
cia, o
bie
n co
n la
supe
rvisi
ón d
e esto
s.
Nue
stro
plan
pag
a has
ta $
350
por a
ño p
ara l
osau
dífo
nos.
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Se cu
brirá
n lo
s ser
vicio
s de u
na ag
encia
de
cuid
ado
de la
salu
d en
el h
ogar
segú
n se
espe
cifica
a co
ntin
uació
n cu
ando
sean
indi
cado
s por
un
méd
ico y
pre
stado
s en
lare
siden
cia d
el be
nefic
iario
de a
cuer
do co
nun
plan
de t
rata
mie
nto
esta
blec
ido
por
escr
ito q
ue el
méd
ico d
ebe r
evisa
r cad
a60
día
s.
Cui
dado
de l
a sal
ud en
elho
gar
Se cu
bren
los s
ervi
cios d
e enf
erm
ería
espe
cializ
ada u
otro
s ser
vicio
s pro
fesio
nales
pres
tado
s en
la re
siden
cia d
el pa
cient
e,in
cluid
os lo
s ser
vicio
s de e
nfer
mer
íaes
pecia
lizad
a de t
iem
po p
arcia
l o
Res
umen
de B
enef
icios
| 24
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
inte
rmite
ntes
, los
serv
icios
de u
n as
isten
tede
salu
d en
el h
ogar
, los
serv
icios
de t
erap
iafís
ica, o
cupa
ciona
l o d
el ha
bla,
los s
ervi
cios
de au
diol
ogía
y lo
s ser
vicio
s soc
iales
méd
icos p
resta
dos p
or u
n as
isten
te so
cial.
Visi
tas p
ara p
acie
ntes
inte
rnad
os:
Para
mie
mbr
os d
oblem
ente
eleg
ibles
,M
edica
id p
aga p
or es
te se
rvici
o si
no es
tácu
bier
to p
or M
edica
re o
cuan
do se
agot
a el
bene
ficio
de M
edica
re.
Cui
dado
de l
a sal
ud m
enta
l
Nue
stro p
lan cu
bre h
asta
190
días
de p
or vi
da p
ara
el cu
idad
o de
la sa
lud
men
tal d
e pac
ient
esin
tern
ados
en u
n ho
spita
l psiq
uiát
rico.
El l
ímite
de cu
idad
o en
hos
pita
l par
a pac
ient
es in
tern
ados
no se
aplic
a a lo
s ser
vicio
s de s
alud
men
tal p
ara
pacie
ntes
inte
rnad
os q
ue se
pre
stan
en u
n ho
spita
lge
nera
l.
Sin
cobe
rtur
a:Se
rvici
os d
e reh
abili
tació
n, in
cluid
osse
rvici
os d
e salu
d m
enta
l, ser
vicio
s de a
poyo
para
la to
ma d
e med
icam
ento
s, se
rvici
os d
etra
tam
ient
o di
urno
inte
nsiv
o, se
rvici
os d
ere
habi
litac
ión
diur
na, s
ervi
cios d
eN
uestr
o pl
an cu
bre 9
0 dí
as d
e int
erna
ción
en u
nho
spita
l.in
terv
enció
n y
de es
tabi
lizac
ión
para
Tam
bién
cubr
e 60
“día
s de r
eser
va d
e por
vida
”.E
stos s
on d
ías “
adici
onale
s” q
ue in
cluim
os en
laco
bertu
ra. S
i la i
nter
nació
n en
el h
ospi
tal s
eex
tiend
e más
de 9
0 dí
as, p
uede
util
izar
esto
s día
sad
icion
ales.
Una
vez q
ue h
aya a
gota
do es
tos
60 d
ías a
dicio
nales
, su
cobe
rtura
por
inte
rnac
ión
en u
n ho
spita
l se l
imita
rá a
90 d
ías.
situa
cione
s de c
risis,
serv
icios
de
trata
mie
nto
resid
encia
l par
a adu
ltos,
serv
icios
de t
rata
mien
to re
siden
cial e
n ca
sos
de cr
isis y
serv
icios
en u
n ce
ntro
psiq
uiát
rico.
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Visi
ta d
e ter
apia
gru
pal p
ara p
acie
ntes
ambu
lator
ios:
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Res
umen
de B
enef
icios
| 25
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Visi
ta d
e ter
apia
indi
vidu
al pa
ra p
acie
ntes
ambu
lator
ios:
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
No
se ap
lican
per
íodo
s de b
enef
icios
.
Serv
icios
de r
ehab
ilita
ción
card
íaca
(del
cora
zón)
(máx
imo
de 2
sesio
nes d
e una
hor
a por
día
, has
ta36
sesio
nes d
uran
te u
n to
tal d
e 36
sem
anas
): Si
nca
rgo
para
uste
d.
Cob
ertu
ra d
e ser
vicio
s de a
tenc
ión
psico
lógi
ca, t
erap
ia fí
sica,
tera
pia
ocup
acio
nal,
de p
atol
ogía
s del
habl
a y d
eau
diol
ogía
cuan
do se
an p
resta
dos p
orpr
ovee
dore
s que
cum
plan
con
los r
equi
sitos
corre
spon
dien
tes.
Reh
abili
taci
ón pa
ra pa
cien
tes
ambu
lato
rios
Visi
ta d
e ter
apia
ocup
acio
nal: S
in ca
rgo p
ara u
sted.
Visi
ta d
e ter
apia
físic
a y te
rapi
a del
habl
a y el
lengu
aje: S
in ca
rgo
para
uste
d.
Visi
ta d
e ter
apia
gru
pal:
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Cob
ertu
ra d
el tra
tam
ient
o m
édica
men
tene
cesa
rio p
or ab
uso
de su
stanc
ias p
ara l
osbe
nefic
iario
s eleg
ibles
.
Serv
icio
s por
abus
o de
sust
anci
as p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Visi
ta d
e ter
apia
indi
vidu
al: S
in ca
rgo
para
uste
d.
Cen
tro q
uirú
rgico
par
a pac
ient
es am
bulat
orio
s:Si
n ca
rgo
para
uste
d.Pa
ra m
iem
bros
dob
lemen
te el
egib
les,
Med
icaid
pag
a por
este
serv
icio
si no
está
cubi
erto
por
Med
icare
o cu
ando
se ag
ota e
lbe
nefic
io d
e Med
icare
.
Ciru
gía p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Hos
pita
l par
a pac
ient
es am
bulat
orio
s: Si
n ca
rgo
para
uste
d.En
un
hosp
ital p
ara p
acien
tes a
mbu
lator
ios d
entro
de la
red,
uste
d pa
ga u
n co
segu
ro p
or lo
s ser
vicio
squ
irúrg
icos y
un
copa
go p
or lo
s ser
vicio
s no
quirú
rgico
s.
Sin
cobe
rtura
Sin
cobe
rtura
Art
ícul
os d
e ven
ta li
bre
Res
umen
de B
enef
icios
| 26
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Prót
esis:
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Cob
ertu
ra p
ara t
odos
los a
para
tos p
roté
sicos
u or
topé
dico
s nec
esar
ios p
ara r
ecup
erar
elfu
ncio
nam
ient
o de
una
par
te d
el cu
erpo
, opa
ra su
reem
plaz
o, in
dica
dos p
or u
nm
édico
, pod
ólog
o o
dent
ista c
on li
cenc
ia,
que a
ctúe
den
tro d
el alc
ance
de e
sta, c
uand
odi
chos
apar
atos
sean
sum
inist
rado
s por
un
técn
ico d
enta
l, or
tope
dista
o p
rofe
siona
lco
n lic
encia
, res
pect
ivam
ente
.
Prót
esis
(apa
rato
s ort
opéd
icos,
miem
bros
artif
icial
es, e
tc.)
Sum
inist
ros m
édico
s rela
ciona
dos:
Sin
carg
o par
aus
ted.
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Proc
edim
ient
o pa
ra tr
atar
la in
sufic
ienc
iare
nal:
solo
se cu
bre c
omo
serv
icio
para
pacie
ntes
ambu
lator
ios.
La sa
ngre
se ex
trae
del c
uerp
o a t
ravé
s de u
na ve
na y
circu
la po
run
a máq
uina
que
filtr
a los
resid
uos y
el
Diá
lisis
exce
so d
e líq
uido
de l
a san
gre.
Se vu
elve a
sum
inist
rar l
a san
gre “
limpi
a” al
cuer
po.
Cró
nico
sign
ifica
que
este
pro
cedi
mie
nto
se re
aliza
de m
aner
a reg
ular
. Se r
equi
ere
auto
rizac
ión
prev
ia cu
ando
el se
rvici
o es
pres
tado
por
cent
ros d
e diá
lisis
o un
idad
esco
mun
itaria
s de h
emod
iális
is.
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Sin
cobe
rtura
Tra
nspo
rte
Nue
stro
plan
cubr
e has
ta 2
4 vi
ajes d
e ida
o vu
elta
a cen
tros a
prob
ados
por
el p
lan p
or añ
o.
Res
umen
de B
enef
icios
| 27
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Para
mie
mbr
os d
oblem
ente
eleg
ibles
,M
edica
id p
aga p
or es
te se
rvici
o si
no es
tácu
bier
to p
or M
edica
re o
cuan
do se
agot
a el
bene
ficio
de M
edica
re.
Serv
icio
s de a
tenc
ión
deur
genc
ia
Exa
men
de d
iagn
óstic
o y
trata
mie
nto
deen
ferm
edad
es y
afec
cione
s ocu
lares
(inc
luid
o un
exam
en d
e det
ecció
n de
glau
com
a anu
al): C
opag
ode
$0.
Cob
ertu
ra d
e exá
men
es o
cular
es y
lent
esco
rrect
oras
rece
tada
s. N
o se c
ubre
n se
rvici
osad
icion
ales.
Cob
ertu
ra d
e artí
culo
s par
a la v
isión
rece
tado
s por
escr
ito p
or u
n m
édico
uop
tom
etris
ta.
Serv
icio
s de l
a visi
ón
Exa
men
ocu
lar d
e rut
ina (
1 co
mo
máx
imo
por
año)
: Cop
ago
de $
0.Le
ntes
de c
onta
cto
(1 co
mo
máx
imo
por a
ño):
Cop
ago
de $
0.A
nteo
jos (
mar
cos y
lent
es) (
1 co
mo
máx
imo
por
año)
: Cop
ago
de $
0.M
arco
s de a
nteo
jos (
1 co
mo
máx
imo
por a
ño):
Cop
ago
de $
0.Le
ntes
par
a ant
eojo
s (1
com
o m
áxim
o po
r año
):C
opag
o de
$0.
Ant
eojo
s o le
ntes
de c
onta
cto
lueg
o de
ciru
gía d
eca
tara
tas:
Cop
ago
de $
0.N
uestr
o pl
an p
aga h
asta
$10
0 po
r año
par
aar
tícul
os p
ara l
a visi
ón.
Res
umen
de B
enef
icios
| 28
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Den
sitom
etría
óse
a(p
ara p
erso
nas c
on co
bertu
ra d
e Med
icare
que e
stán
en si
tuac
ión
de ri
esgo
)
Cui
dado
pre
vent
ivo
Nue
stro
plan
cubr
e var
ios s
ervi
cios p
reve
ntiv
os,
inclu
idos
los s
igui
ente
s:E
xám
enes
de d
etec
ción
de c
ánce
rco
lorr
ecta
l(p
ara p
erso
nas c
on co
bertu
ra d
e Med
icare
may
ores
de 5
0 añ
os)
1E
xam
en d
e det
ecció
n de
aneu
rism
a aór
tico
abdo
min
al.1
Ase
sora
mie
nto
para
pac
ient
es co
n pr
oblem
asde
alco
holis
mo.
Inm
uniz
acio
nes
(vac
unas
cont
ra la
grip
e, la
hepa
titis
B y
lane
umon
ía, p
ara p
erso
nas c
on co
bertu
ra d
eM
edica
re q
ue es
tán
en ri
esgo
)
1D
ensit
omet
ría ó
sea.
1E
xam
en d
e det
ecció
n de
cánc
er d
e mam
a(m
amog
rafía
).1
Enf
erm
edad
es ca
rdio
vasc
ular
es (t
erap
iaco
nduc
tual)
.M
amog
rafía
s (ex
amen
de de
tecc
ión a
nual
)(p
ara m
ujer
es co
n co
bertu
ra d
e Med
icare
may
ores
de 4
0 añ
os)
1E
xám
enes
de d
etec
ción
de en
ferm
edad
esca
rdio
vasc
ular
es.
1E
xam
en d
e det
ecció
n de
cánc
er d
e cue
llout
erin
o y
vagi
nal.
Exá
men
es d
e Pap
anic
olao
u y e
xám
enes
pélv
icos
(par
a muj
eres
con
cobe
rtura
de M
edica
re)
1E
xam
en d
e det
ecció
n de
cánc
er co
lorre
ctal
(col
onos
copí
a, pr
ueba
de s
angr
e ocu
lta en
hece
s, sig
moi
dosc
opía
flex
ible)
.E
xam
en “B
ienv
enid
o a M
edic
are”
y vi
sita
de b
iene
star
anua
l1
Exa
men
de d
etec
ción
de d
epre
sión.
1E
xám
enes
de d
etec
ción
de d
iabe
tes.
Edu
caci
ón so
bre s
alud
y bi
enes
tar
1E
xam
en d
e det
ecció
n de
VIH
.1
Mat
eria
l edu
cativ
o so
bre s
alud
impr
eso,
inclu
idos
bol
etin
es d
e not
icias
1Se
rvici
os d
e ter
apia
de n
utric
ión
méd
ica.
1E
xam
en d
e det
ecció
n de
obe
sidad
yas
esor
amie
nto.
1C
apac
itació
n nu
tricio
nal
1A
seso
ram
ient
o ad
icion
al pa
ra d
ejar d
efu
mar
Res
umen
de B
enef
icios
| 29
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
1E
xám
enes
de d
etec
ción
de cá
ncer
de p
rósta
ta(p
rueb
a de a
ntíg
eno
pros
tátic
o es
pecíf
ico[p
rosta
te sp
ecifi
c ant
igen
, PSA
]).
Otro
s ben
efici
os d
e bie
nesta
r
1E
xam
en d
e det
ecció
n de
enfe
rmed
ades
de
trans
misi
ón se
xual
y as
esor
amie
nto.
1A
seso
ram
ient
o pa
ra d
ejar d
e fum
ar (d
estin
ado
a per
sona
s que
no
pres
enta
n sig
nos d
een
ferm
edad
es re
lacio
nada
s con
el ta
baqu
ismo)
.1
Vac
unas
, inc
luid
as la
s vac
unas
cont
ra la
grip
e,la
hepa
titis
B y
la va
cuna
antin
eum
ocóc
ica.
1V
isita
pre
vent
iva “B
ienve
nido
a M
edica
re” (
por
única
vez)
.1
Visi
ta an
ual d
e “bi
enes
tar”
.Se
cubr
irá to
do se
rvici
o pr
even
tivo
adici
onal
apro
bado
por
Med
icare
dur
ante
el añ
o de
lco
ntra
to.
Exa
men
físic
o an
ual:
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
Res
umen
de B
enef
icios
| 30
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Serv
icio
s y at
enci
ón p
ara p
acie
ntes
ambu
lato
rios
Sin
carg
o pa
ra u
sted
por l
os se
rvici
os p
resta
dos e
nun
cent
ro d
e cui
dado
s pali
ativ
os ce
rtific
ado
por
Med
icare
. Es p
osib
le qu
e deb
a pag
ar p
arte
del
costo
de l
os m
edica
men
tos y
los s
ervi
cios d
ecu
idad
o aux
iliar
. Los
cuid
ados
pali
ativo
s se c
ubre
nfu
era d
e nue
stro p
lan. C
omun
íque
se co
n no
sotro
spa
ra o
bten
er m
ás d
etall
es.
Cob
ertu
ra d
e ser
vicio
s lim
itada
a las
pers
onas
que
hay
an si
do ce
rtific
adas
com
oen
ferm
os te
rmin
ales d
e acu
erdo
con
elT
ítulo
42,
Par
te 4
18, S
ubpa
rte B
del
Cód
igo
de R
eglam
ento
s Fed
erale
s (C
ode
of F
eder
al R
egul
atio
ns, C
FR),
y qui
enes
seof
rezc
an d
e man
era v
olun
taria
, en
form
adi
rect
a o a
travé
s de s
u re
pres
enta
nte,
para
recib
ir di
chos
ben
efici
os en
luga
r de o
trotip
o de
aten
ción
indi
cada
.
Cui
dado
s pal
iativ
os
Cui
dado
par
a pac
ient
es in
tern
ados
Nue
stro
plan
cubr
e 90
días
de i
nter
nació
n en
un
hosp
ital.
Cob
ertu
ra d
e ser
vicio
s de p
arto
yho
spita
lizac
ión
de re
cién
nacid
os; s
ervi
cios
de em
erge
ncia
sin au
toriz
ació
n pr
evia
y tod
aho
spita
lizac
ión
cons
ider
ada m
édica
men
tene
cesa
ria co
n au
toriz
ació
n pr
evia
.
Cui
dado
en h
ospi
tal p
ara
paci
ente
s int
erna
dos
Tam
bién
cubr
e 60
“día
s de r
eser
va d
e por
vida
”.E
stos s
on d
ías “
adici
onale
s” q
ue in
cluim
os en
laco
bertu
ra. S
i la i
nter
nació
n en
el h
ospi
tal s
eex
tiend
e más
de 9
0 dí
as, p
uede
util
izar
esto
s día
sad
icion
ales.
Una
vez q
ue h
aya a
gota
do es
tos
60 d
ías a
dicio
nales
, su
cobe
rtura
por
inte
rnac
ión
en u
n ho
spita
l se l
imita
rá a
90 d
ías.
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
No
se ap
lican
per
íodo
s de b
enef
icios
.
Res
umen
de B
enef
icios
| 31
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Cui
dado
par
a pac
ient
es in
tern
ados
Para
obt
ener
info
rmac
ión
sobr
e el c
uida
do d
e la
salu
d m
enta
l par
a pac
ient
es in
tern
ados
, con
sulte
la se
cció
n “C
uida
do d
e la s
alud
men
tal”
de es
tefo
lleto
.
Para
mie
mbr
os d
oblem
ente
eleg
ibles
,M
edica
id p
aga p
or es
te se
rvici
o si
no es
tácu
bier
to p
or M
edica
re o
cuan
do se
agot
a el
bene
ficio
de M
edica
re.
Cui
dado
de l
a sal
ud m
enta
lpa
ra p
acie
ntes
inte
rnad
os
Nue
stro
plan
cubr
e has
ta 1
00 d
ías e
n un
SN
F.Pa
ra m
iem
bros
dob
lemen
te el
egib
les,
Med
icaid
pag
a por
este
serv
icio
si no
está
cubi
erto
por
Med
icare
o cu
ando
se ag
ota e
lbe
nefic
io d
e Med
icare
.
Cen
tro
de en
ferm
ería
espe
cial
izad
a (Sk
illed
Nur
sing
Faci
lity,
SN
F)Si
n ca
rgo
para
uste
d.N
uestr
o pl
an cu
bre h
asta
100
días
en ca
da p
erío
dode
ben
efici
os. E
l per
íodo
de b
enef
icios
com
ienz
ael
día e
n el
que i
ngre
sa en
un
cent
ro d
e enf
erm
ería
espe
cializ
ada.
El p
erío
do d
e ben
efici
os fi
naliz
acu
ando
no
ha re
cibid
o at
enció
n es
pecia
lizad
a en
un S
NF
dura
nte 6
0 dí
as se
guid
os. N
o ha
y lím
iteen
la ca
ntid
ad d
e per
íodo
s de b
enef
icios
.
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Cob
ertu
ra d
e med
icam
ento
s, in
cluid
os lo
sm
edica
men
tos c
on re
ceta
y d
e ven
ta li
bre,
y de n
utric
ión
pare
nter
al to
tal s
umin
istra
dos
por u
n m
édico
con
licen
cia.
Med
icam
ento
s con
rece
ta
Para
med
icam
ento
s de l
a Par
te B
, com
o lo
sm
edica
men
tos p
ara q
uim
iote
rapi
a1 : Sin
carg
o par
aus
ted.
No
corre
spon
de¿C
uánt
o de
bo p
agar
?
Res
umen
de B
enef
icios
| 32
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Para
otro
s med
icam
ento
s de l
a Par
te B
1 : Sin
carg
opa
ra u
sted.
Uste
d pa
ga lo
sigu
ient
e:N
o co
rresp
onde
Cob
ertu
ra in
icia
l
Pued
e obt
ener
sus m
edica
men
tos e
n las
farm
acia
sm
inor
istas
o d
e ped
idos
por
corre
o de
la re
d.C
osto
com
part
ido
está
ndar
en fa
rmac
ias
min
orist
asSu
min
istro
para
tres
mes
esSu
min
istro
para
un
mes
Niv
el
$0$0
Niv
el 1
(med
icam
ento
sge
néric
ospr
efer
idos
)
Res
umen
de B
enef
icios
| 33
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Niv
el 2
(med
icam
ento
sge
néric
os)
Res
umen
de B
enef
icios
| 34
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Niv
el 3
(med
icam
ento
sde
mar
capr
efer
idos
)
Res
umen
de B
enef
icios
| 35
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Niv
el 4
(med
icam
ento
sde
mar
ca n
opr
efer
idos
)
Res
umen
de B
enef
icios
| 36
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
No
se o
frece
.Pa
ram
edica
men
tos
gené
ricos
(inclu
idos
med
icam
ento
sde
mar
caco
nsid
erad
osge
néric
os),
uste
d pa
ga:
• cop
ago d
e $0;
o • cop
ago
de $
1.20
; o• c
opag
ode
$2.
95.
Para
todo
s los
dem
ásm
edica
men
tos,
uste
d pa
ga:
• cop
ago d
e $0;
o • cop
ago
de $
3.60
; o• c
opag
ode
$7.
40.
Niv
el 5
(niv
elde
med
icam
ento
ses
pecia
lizad
os)
Res
umen
de B
enef
icios
| 37
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Cos
to co
mpa
rtid
o en
farm
acia
s de p
edid
os p
orco
rreo
está
ndar
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
$0$0
Niv
el 1
(med
icam
ento
sge
néric
ospr
efer
idos
)
Res
umen
de B
enef
icios
| 38
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Niv
el 2
(med
icam
ento
sge
néric
os)
Res
umen
de B
enef
icios
| 39
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Niv
el 3
(med
icam
ento
sde
mar
capr
efer
idos
)
Res
umen
de B
enef
icios
| 40
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Niv
el 4
(med
icam
ento
sde
mar
ca n
opr
efer
idos
)
Res
umen
de B
enef
icios
| 41
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
No
se o
frece
.Pa
ram
edica
men
tos
gené
ricos
(inclu
idos
med
icam
ento
sde
mar
caco
nsid
erad
osge
néric
os),
uste
d pa
ga:
• cop
ago d
e $0;
o • cop
ago
de $
1.20
; o• c
opag
ode
$2.
95.
Para
todo
s los
dem
ásm
edica
men
tos,
uste
d pa
ga:
• cop
ago d
e $0;
o • cop
ago
de $
3.60
; o• c
opag
ode
$7.
40.
Niv
el 5
(niv
elde
med
icam
ento
ses
pecia
lizad
os)
Res
umen
de B
enef
icios
| 42
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Cos
to co
mpa
rtid
o en
farm
acia
s de p
edid
os p
orco
rreo
pre
ferid
asSu
min
istro
para
tres
mes
esSu
min
istro
para
un
mes
Niv
el
$0$0
Niv
el 1
(med
icam
ento
sge
néric
ospr
efer
idos
)
Res
umen
de B
enef
icios
| 43
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Niv
el 2
(med
icam
ento
sge
néric
os)
Res
umen
de B
enef
icios
| 44
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Niv
el 3
(med
icam
ento
sde
mar
capr
efer
idos
)
Res
umen
de B
enef
icios
| 45
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Para
med
icam
ento
sge
néric
os(in
cluid
osm
edica
men
tos
de m
arca
cons
ider
ados
gené
ricos
),us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$1.
20; o
• cop
ago
de $
2.95
.Pa
ra to
dos l
osde
más
med
icam
ento
s,us
ted
paga
:• c
opag
o de $
0;o • c
opag
ode
$3.
60; o
• cop
ago
de $
7.40
.
Niv
el 4
(med
icam
ento
sde
mar
ca n
opr
efer
idos
)
Res
umen
de B
enef
icios
| 46
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Sum
inist
ropa
ra tr
es m
eses
Sum
inist
ropa
ra u
n m
esN
ivel
No
se o
frece
.Pa
ram
edica
men
tos
gené
ricos
(inclu
idos
med
icam
ento
sde
mar
caco
nsid
erad
osge
néric
os),
uste
d pa
ga:
• cop
ago d
e $0;
o • cop
ago
de $
1.20
; o• c
opag
ode
$2.
95.
Para
todo
s los
dem
ásm
edica
men
tos,
uste
d pa
ga:
• cop
ago d
e $0;
o • cop
ago
de $
3.60
; o• c
opag
ode
$7.
40.
Niv
el 5
(niv
elde
med
icam
ento
ses
pecia
lizad
os)
Res
umen
de B
enef
icios
| 47
Eas
y C
hoice
Acc
ess P
lan (H
MO
SN
P)M
edi-C
al
Bene
ficio
s de m
edic
amen
tos c
on re
ceta
Si re
side e
n un
cent
ro d
e cui
dado
a lar
go p
lazo,
paga
lo m
ismo
que e
n un
a far
mac
ia m
inor
ista.
Pued
e obt
ener
sus m
edica
men
tos e
n un
a far
mac
iafu
era d
e la r
ed, p
ero
es p
osib
le qu
e pag
ue m
ás d
elo
que
pag
ará e
n un
a far
mac
ia d
entro
de l
a red
.
No
corre
spon
deIn
terv
alo
sin co
bert
ura
Sin
carg
o pa
ra u
sted.
No
corre
spon
deC
ober
tura
par
a cat
ástr
ofes
Bene
ficio
s adi
cion
ales
Para
mie
mbr
os d
oblem
ente
eleg
ibles
,M
edica
id p
aga p
or es
te se
rvici
o si
no es
tácu
bier
to p
or M
edica
re o
cuan
do se
agot
a el
bene
ficio
de M
edica
re.
Serv
icio
s de r
ehab
ilita
ción
card
íaca
y pu
lmon
ar
Res
umen
de B
enef
icios
| 48