LES LÉSIONS LIGAMENTAIRES ET MÉNISCALES DU GENOU DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT 3S131

Résultats et facteurs pronostiques de la reconstruction du LCA sur genou en croissance.

À propos d’une série multicentrique de 102 cas

F. CHOTEL 1, C. BONNARD 2, F. ACCADBLED 3, P. GICQUEL 4, F. BERGERAULT 2, H. ROBERT 5,R. SEIL 6, C. HULET 7, X. CASSARD 1, P. GARRAUD 2

INTRODUCTION

Le traitement conservateur de la rupture du LCA chezl’enfant donne de mauvais résultats à court terme avecapparition d’instabilité [Graf et al. (1), Mizuta et al. (2)] etde lésions méniscales secondaires conduisant à une évolu-tion dégénérative rapide [Aichroth et al. (3)]. Ainsi, denombreuses techniques spécifiques de reconstruction sontapparues ces dernières années et les premiers résultats sem-blent encourageants sur le plan de l’instabilité et du con-trôle objectif de la laxité résiduelle [Anderson (4), Kocheret al. (5), Robert et Bonnard (6), Nakhostine et al. (7),Matava et Siegel (8), Poulhes et al. (9)]. L’évaluation clini-que des troubles de croissance montre qu’ils sont rares et leplus souvent secondaires à des erreurs techniques [Kocheret al. (10)]. Cependant, la faible taille des effectifs n’auto-rise aucune étude statistique sérieuse et les facteurs pronos-tiques de cette reconstruction sont encore très mal connus.Nous proposons, sur une large série, une étude critique desrésultats de la reconstruction du LCA sur squelette imma-ture utilisant une méthode d’analyse complète. L’évaluationest assortie de mesures radiologiques approfondies à larecherche de troubles de croissance infracliniques. Nousavons cherché à définir les principaux facteurs pronostiquessusceptibles d’agir sur la croissance ou sur le résultat liga-mentaire à moyen terme.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Les patients de 5 centres français (Tours, Lyon, Toulouse,Mayenne et Strasbourg) et d’un centre allemand(Hombourg), ont été évalués pour les besoins de cette étude

multicentrique. Les critères d’inclusion étaient : rupturetraumatique du LCA, cartilage de croissance (CDC) ouvertau moment de la reconstruction, et recul minimum de12 mois à la révision. Entre 1992 et 2004, 119 enfants con-sécutifs ont bénéficié d’une reconstruction du LCA. Dix-sept patients ont été perdus de vue et le taux de révision aété de 86 %. Parmi les 102 patients revus cliniquement etradiologiquement pour les besoins de l’étude, il y avait78 garçons et 24 filles. L’âge chronologique (AC) moyen àl’accident était de 11,5 +/- 2,1 ans pour les garçons, et10,8 +/- 2,3 ans pour les filles. Le délai accident/chirurgieétait en moyenne de 10,4 mois (1 à 65 mois) sans différencede délai entre les centres (p = 0,18). Au moment de lareconstruction, l’âge chronologique moyen des enfants étaitde 12,3 ans +/- 1,9 (6,4 à 15,1 ans) avec 12,4 +/- 1,8 anspour les garçons et 11,8 +/- 2,2 ans pour les filles. Cin-quante patients ont bénéficié d’un âge osseux (AO) calculésur la main, au moment de la chirurgie. Pour ces patients, ladifférence moyenne AC-AO était de 4,5 +/- 11 mois (de -17à +40 mois). Un quart de ces patients (12/50) avaient undécalage de plus de 12 mois entre AO et AC (fig. 1).Les indications de reconstruction ont été portées 3 fois sur 4du fait de l’instabilité et 1 fois sur 4 en raison de l’appari-tion de lésion méniscale ; un seul patient a été opéré deprincipe (sportif de haut niveau). Les données de l’anam-nèse, de l’examen clinique et des examens paracliniquesréalisés lors de la chirurgie et à la révision sont figuréesdans le tableau I. Nous noterons que le décalage du picpubertaire entre garçons et filles nous a conduit à la notiond’âge corrigé (+2 ans pour les filles). L’évaluation au der-nier recul a été faite par un observateur indépendant del’opérateur. La mesure objective de la laxité différentielle

1 Hospices Civils de Lyon, Hôpital Debrousse, Service de Chirurgie Pédiatrique, 29, rue Sœur Bouvier, 69322 Lyon Cedex 05.2 CHU Tours, Centre de Pédiatrie Gatien de Clocheville, 49, boulevard Béranger, 37044 Tours Cedex 9.3 Hôpital des enfants, Service d’orthopédie, 330,avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse Cedex 9.4 Hôpital de Hautepierre, Service de chirurgie infantile orthopédique, avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex.5 Centre Hospitalier du Nord Mayenne, Service de Chirurgie orthopédique, 229, boulevard Paul Lintier, 53100 Mayenne.6 Chef du Service de Chirurgie Orthopédique, Centre de l’Appareil Locomoteur de Médecine Sportive et de Prévention,78, rue d’Eich, L-1460 Luxembourg.7 CHU de Caen, Département de Chirurgie orthopédique, 14033 Caen Cedex.E-mail : franck.chotel@wanadoo.fr

4 422

113 3 1100

510152025

-18<x<

-12

-12<x

<-6-6<

x<6

6<x<12

12<x<

18

18<x<

24

24<x<

30

30<x<

36

36<x<

42

Intervalles en mois

Patie

nts

FIG. 1. – Répartition des variations entre âge chronologique etâge osseux (AC-AO) au moment de la chirurgie (n = 50).

3S132 SYMPOSIUM — SO.F.C.O.T. 2006

résiduelle est effectuée par KT 1000 à traction manuellemaximale et par radiographies en tiroir antérieur selon leprotocole de Lerat et al. (11) (application d’une charge de12 % de la masse corporelle, avec un maximum de 9 kgsur un genou à 30 ° de flexion). L’étude radiologique des

troubles de croissance à la révision fait suite à un travailpréliminaire sur la reproductibilité intra et interobservateurdes mesures angulaires autour du genou chez l’enfant.Ce travail a permis de définir des valeurs angulaires seuils.Compte tenu du très jeune âge des patients et du fort potentiel

TABLEAU I. – Données saisies et méthode d’évaluation des patients.

Période Données saisies et examens réalisés Détail

Sport avant accident : type et niveau Niveau : National/ Régional /Départ. /Scolaire

Score subjectif genou avant accident

Age chrono au traumatisme

Type d’accident Sport / Domestique /AVP

Chirurgie(Reconstruction LCA)

Délai accident chirurgie

Age chronologique Age opératoire corrigé (+2A pour filles)

Age osseux (main)

Existence de lésions associées Ménisques/ Cartilages/ Ligaments

Traitement des lésions méniscales Abstention/ Suture/ Résection

Technique de reconstruction du LCA 4 options

Type de greffon et trajet utilisé TransPh/ MétaPh/ EpiPh

Diamètre de la greffe

Type de fixation Fémorale et tibiale

Type et durée d’immobilisation

Existence d’une laxité constitutionnelle (/ membres controlatéraux)

Recurvatum genou/ Recuv. coude >15°

Révision (Observateur indépendant)

Délai chirurgie révision

Evaluation fonctionnelle subjective Fiche IKDC 2000

Evaluation objective IKDC Différentielle laxité KT 1000 Manuel Maxi

Croissance staturale / chirurgie Différentielle taille debout chir /révision

ILMI et morphotype clinique Méthode des planchettes / EIM ou EIC

Radiographies Pangonométrie Longueurs et axes Mb Inf (HKA)

Rx centrées comparatives 2 genoux F en charge et P en charge

Statut CDC, croissance locale (Strie Harris), Axes frontaux (HKF ET TKA)

et sagittaux (HK’F’, HKF et T’KA)

Tiroir antérieur passif selon Lerat Différentiel TACM et TACL

Notion d’échec Cf. texte

TransPh : Transphysaire. EIM et EIC espace intermalléolaire et intercondylien. ILMI : inégalité de longueur des membres inf. HKA :axe anatomique des membres inférieurs sur pangonométrie (centre tête fémorale genou et cheville). HKF et TKA : Axe frontal anato-mique fémoral et tibial. HK’F’ : angle de Blumensat. HKF : angle conjugo-diaphysaire fémoral. T’KA : pente tibiale. TACM etTACL : tiroir antérieur compartiment médial et latéral.

LES LÉSIONS LIGAMENTAIRES ET MÉNISCALES DU GENOU DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT 3S133

d’activité ultérieur, nous avons utilisé des critères d’échecstrès pénalisant. L’échec après ligamentoplastie sur genou encroissance a été défini par la survenue d’un au moins des5 éléments suivant : IKDC subjectif < 72 points, ou sportnon repris à cause du genou, ou IKDC Objectif C ou D, ouapparition d’une lésion méniscale secondaire, ou trouble decroissance cliniquement symptomatique. L’analyse statisti-que a été réalisée en collaboration avec un biostatisticienavec le logiciel Statview® (tests univariés ANOVA, corréla-tion, régression, test non paramétrique). Le niveau de signi-ficativité p = 0,05 a été retenu.

Techniques chirurgicales

Technique de Clocheville (63 cas) [Robert et Bonnard (6)]

Quarante-quatre patients ont été opérés dans le serviceconcepteur à Tours. Une légère variante technique est uti-lisée à Mayenne pour 10 patients ; le tunnel fémoraln’étant plus réalisé à 12 h mais oblique vers le dehors.Neuf autres patients ont été opérés à Toulouse selon latechnique originale. Les patients ont été immobilisés parplâtre pour trente à quarante-cinq jours. La reprise de lacourse était autorisée à 4 mois et la reprise des sports spé-cifiques à 8 mois.

Technique de Debrousse au tendon Quadricipital (14 cas) [Chotel (12)]

La rééducation a été immédiate avec utilisation d’uneattelle amovible. Le recurvatum a été interdit et l’usaged’une attelle articulée était préconisé pour 10 mois environ.La reprise de la course était autorisée à 6 mois en fonctionde la récupération musculaire. La reprise des sports spécifi-ques était autorisée à 11 ou 12 mois.

Technique over the top au facia lata (14 cas)

La technique utilisée à Strasbourg pour 9 patients étaitcelle décrite par Jaeger [Poulhes et al. (9)]. Le patient étaitplacé en attelle amovible en postopératoire pour 1 mois.Cinq autres cas ont été réalisés à Debrousse selon le mêmeprincipe mais le tunnel tibial était transphysaire [Nakostineet al. (7)].

Technique transphysaire aux IJ (5 cas)

L’utilisation d’une technique d’adulte transphysaire auxischio-jambiers a été réalisée sous arthroscopie 5 fois àHombourg.

Technique épiphysaire fémorale aux ischio-jambiers (6 cas)

Ces patients ont été opérés à Toulouse.

Lésions méniscales

L’incidence des lésions méniscales au moment de lareconstruction était de 33 % (34 lésions, n = 102). Le délaimoyen accident/chirurgie était de 18 mois pour les genoux

avec lésion méniscale médiale, et de 9,5 mois pour lesgenoux sans lésion méniscale médiale (p > 5 %). La locali-sation de ces lésions et le traitement choisi sont représentésdans le tableau II. Quatre méniscectomies partielles ont étéeffectuées pour des languettes méniscales mobiles jugéesnon suturables.

RÉSULTATS

Le recul moyen à la révision était de 3,5 +/- 2,7 ans (1 à14 ans). L’âge moyen à la révision était 15,8 ans pour lesgarçons et pour les filles.

Complications postopératoires précoces

Elles ont été au nombre de quatre : une ponction posto-pératoire pour hémarthrose, une arthroscopie pour cyclopesyndrome à 18 mois, une arthrolyse pour limitation de laflexion à 115 ° et une arthrite septique. Seules les 2 derniè-res complications ont conduit à de mauvais résultats.

Résultats subjectifs

Le coefficient de satisfaction moyen était de 8,5/10(n = 101). Soixante-dix pour cent des patients ne ressen-taient jamais de douleurs sur le genou opéré. Le scoreIKDC subjectif global était en moyenne de 91 +/- 13 %(39 à 100 %). Le délai moyen de reprise du sport était de11 +/- 4,5 mois (n = 85). Dix-huit pour cent des patients ontrepris le sport à un meilleur niveau qu’avant l’accident. Enraison de difficultés liées au genou 11 % des patients ontbaissé de niveau ou abandonné le sport.

Résultats objectifs

L’analyse détaillée des résultats objectifs selon les critèresmobilité, laxité AP, Pivot-shift test, et saut monopodal estreprésentée dans le tableau III. Dans ce tableau la laxité APreprésentée est la laxité différentielle mesurée par KT 1000(TMM). Cinq ruptures secondaires ont été observées : paréchec technique 2 fois, par échec biologique 1 fois ou parnouveau traumatisme 2 fois à 2 et 9 ans postopératoire. Unelaxité constitutionnelle a été identifiée chez 21 patients, maiscette laxité n’était pas corrélée au sexe, aux lésions ménisca-

TABLEAU II. – Répartition des 34 lésions méniscales initiales enfonction du traitement choisi lors de la reconstruction duLCA.

LésionsMéniscales

initiales

Abstention Suture Résections partielles

Total

Ménisqueslatéraux

11 10 2 23

Ménisquesmédiaux

5 4 2 11

3S134 SYMPOSIUM — SO.F.C.O.T. 2006

les, à la laxité résiduelle au KT 1000 et aux résultats subjec-tifs ou objectifs. Les résultats objectifs IKDC finauxexprimés par classes ont été : 62 % A, 26 % B, 11 % C, et5 % D, soit un total de 84 % de bons résultats.

Statut méniscal à la révision

L’analyse des 30 préservations méniscales a montré4 échecs pour 16 abstentions, ayant conduit à 2 suturessecondaires et à 2 méniscectomies partielles. Un seul échecest rapporté parmi les 14 sutures initiales, il a fait l’objetd’une méniscectomie à 3 ans de recul. Le taux de succès dela préservation méniscale a été de 25/30 (83 %). Une seulelésion méniscale secondaire a été constatée à 3,5 ans derecul. Il s’agissait d’un ménisque latéral hypermobile qui aété réséqué. Au total, 8 méniscectomies partielles (5 latéra-les et 4 médiales), 4 exérèses au cours de la reconstruction,2 après échec d’abstention, un échec de suture, et uneméniscectomie secondaire ont été effectués.

Notion générale d’échec

Ont été constatés : 9 scores IKDC < 72, 11 baisses duniveau sportif, 16 IKDC C ou D, 6 problèmes méniscauxultérieurs, et 1 TDC clinique. Les interactions entre les5 catégories conduisent à retenir 25 échecs (fig. 2).

Mesure de la laxité par la méthode de Lerat et al. (11)

Le tiroir antérieur moyen du genou sain était de 1,4 +/-3,1 mm sur le compartiment médial médial et 9,6 +/-4,9 mm sur le compartiment latéral. Les chiffres étaient res-pectivement de 3,9 +/- 4 mm et 11,4 +/- 6,3 mm coté patho-logique, avec une différentielle moyenne de 2,8 +/- 1,4 sur lecompartiment médial et 2,1 +/- 5 mm sur le compartimentlatéral. Soixante patients ont bénéficié d’une mesure simul-tanée KT 1000 et radiologique par la méthode de Lerat (11).Quarante et un pour cent de bons résultats sont constatés parles mesures radiologiques de tiroir contre 96 % avec lesmesures au KT1000 (fig. 3). Il n’était pas noté de corrélationstatistique entre TACI, TACE et KT 1000.

Analyse de la croissance

Chez 47 patients, lors de la révision, les plaques de crois-sance du genou étaient fermées. La croissance staturalemoyenne entre reconstruction et révision a été de 14 cm (3 à13 cm). Cette croissance concernait majoritairement la tailleassise. La croissance autour du genou mesurée sur les lignesde Harris a été en moyenne de 4,5 cm (0,5 à 11 cm). Larépartition était de 2,7 cm en moyenne au fémur (0 à 7,3)(n = 66) et 2 cm au tibia (0 à 6) (n = 56). L’analyse clinique apermis de mettre en évidence un seul trouble de croissancemarqué. Il s’agissait d’un garçon (AC = 14,5 ans etAO = 13,9 ans à l’intervention) qui a développé une désaxa-tion secondaire en valgus fémoral de 13 ° à 18 mois de recul

TABLEAU III. – Répartition en 4 classes IKDC des 102 patientsselon le résultat de l’évaluation objective. Les résultatsglobaux sont exprimés en pourcentage.

n=102 laxité A-P

Pivotshift

Flexion Extension SAMP %Global

ClasseA

77 86 80 97 84 61

ClasseB

18 13 19 4 13 25

ClasseC

2 3 3 1 3 11

ClasseD

5 0 0 0 2 5

Classe IKDCC ou D

7 4Baisse niveau

sportif

1

Reprise /ménisque

4

1

1

1*

1

1 5

Score IKDC< 72

FIG. 2. – Représentation schématique des interactions pour les26 patients entrant dans la définition de l’échec. Le patient 1*présentait une lésion du MM d’abord traité par abstentionpuis repris à 9 mois pour suture et enfin à 2,5 ans pourméniscectomie, il était classé IKDC C ; ce même patient adéveloppé une déformation en valgus fémoral ayant nécessitéune ostéotomie de réaxation.

05

1015202530354045

Pat ie

nts

<3 3<x<5 5<x<10 >10

Laxité résiduelle au recul (en mm)

Evaluation KT 1000 et Rx de laxité résiduelle (n=60)

diff KT1000 Maxi man

diff TA radio maxi

FIG. 3. – Évaluation des 60 patients ayant bénéficié d’une mesuresimultanée KT 1000 et par radiographie selon le protocole deLerat. Les résultats satisfaisants « glissent » de 96 % avec KT1000 à 41 % avec mesure radio en tiroir passif.

LES LÉSIONS LIGAMENTAIRES ET MÉNISCALES DU GENOU DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT 3S135

par épiphysiodèse latérale et postérieure par erreur techniquelors du forage du tunnel fémoral au cours d’une technique deClocheville modifiée. La mauvaise tolérance esthétique dece valgus a conduit à une correction chirurgicale en fin decroissance. Lors de l’étude radiographique au dernier recul,10 troubles de croissance infra-cliniques ont été identifiés :3 valgus fémoraux (différentiel HKA à 5 ° et 6 °), dont2 étaient associés à une flexion épiphysaire, une flexionfémorale épiphysaire isolée, 3 valgus tibiaux et 2 varustibiaux (différentiel TKA > 3 °). Une inégalité de longueurfémorale de + 11 mm et une inégalité de longueur tibiale de– 13 mm ont été constatées. Pour ces 10 patients, le troublede croissance était infra-clinique et asymptomatique.

Recherche de facteurs pronostiques, analyse des résultats

L’âge corrigé (+2 ans pour les filles) utilisé comme varia-ble continue a été significativement corrélé aux résultatsobjectifs et subjectifs. Les enfants les plus âgés avaient unrésultat subjectif (p = 0,05) et objectif (p = 0,01) moinsbons (fig. 4 et fig. 5). Deux explications ont été invoquées :rupture secondaire et utilisation de technique épiphysairefémorale utilisant les ischio-jambiers. Après exclusion des5 ruptures secondaires, les enfants les plus âgés gardaientun résultat objectif moins bon (p = 0,05). L’exclusion con-jointe des ruptures secondaires et des techniques épiphysai-res fémorales aux ischio-jambiers faisait disparaître lasignificativité de la corrélation entre âge corrigé et IKDCsubjectif et objectif (p = 0,07). L’âge a été le seul facteur depronostic plus péjoratif retrouvé mais ce facteur a été biaisépar l’utilisation d’une technique utilisant les ischio-jam-biers chez les adolescents les plus âgés. Aucune autre rela-tion significative n’a été mise en évidence. Ni le sexe ni le

délai accident/intervention ni l’existence d’une lésionméniscale initiale ou d’une laxité constitutionnelle générali-sée ni le délai d’immobilisation postopératoire ni le recul àla révision ni l’apparition d’un trouble de croissance infra-clinique n’ont eut d’influence sur le résultat IKDC subjectifou objectif.

Recherche de facteurs techniques susceptibles de perturber la croissance

Deux corrélations se sont avérées significatives : la pre-mière concerne le diamètre de la greffe et l’axe mécaniqueHKA (fig. 6). La relation a été telle que, plus le diamètre

R2 = 0,1088

0

20

40

60

80

100

6 8 10 12 14 16 18

Age à l'intervention corrigé (+2 ans pour les filles)

Scor

eIK

DC

FIG. 4. – Mise en corrélation (n = 100) du score IKDC subjectifen fonction de l’âge à l’intervention corrigé (+ 2 ans pour lesfilles). Les enfants les plus âgés ont un moins bon scoresubjectif (p = 0,05).

11,5

12

12,5

13

13,5

14

14,5

15

15,5

A B C&D

FIG. 5. – Mise en corrélation de l’âge corrigé (+ 2 ans pour lesfilles) en fonction du résultat objectif exprimé en 3 ClassesIKDC A, B et C&D. Les enfants les plus âgés ont un moinsbon résultat objectif (p = 0,01).

-4-3-2-1

01234567

HK

A

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13DIAMETRE GREFFE

Y = -1,195 + ,265 * X; R^2 = ,035

Graphe de régression Critère d’inclusion : PopAquatro de LCA.SV

FIG. 6. – Mise en corrélation entre diamètre de la greffe etdifférentiel angle HKA (en degré) mesurée radiologiquementsur pantoradio (n = 86). Plus le diamètre de greffe estimportant plus le membre opéré tend à se déformer en valgus(p = 0,015).

3S136 SYMPOSIUM — SO.F.C.O.T. 2006

de greffe était important (au-delà de 9 mm), plus le mem-bre opéré a tendu au valgus par rapport au membre sain(p = 0,015) (n = 86). La corrélation entre diamètre degreffe et HKF n’était pas significative (p = 0,068), tandisque cette relation était franchement indépendante pourl’angle TKA (p = 0,95) ; la seconde corrélation significa-tive concernait le diamètre de greffe et la longueur globaledu membre mesurée cliniquement (fig. 7). Plus le diamè-tre de la greffe était important, plus le membre opéré atendu à être plus long (p = 0,007) (n = 85). Cette corréla-tion statistique n’était pas retrouvée pour les mesuresradiologiques de longueur globale ou de longueur segmentpar segment.

DISCUSSION

Chez l’enfant, pour un genou instable ou avec lésionméniscale, la reconstruction du LCA par des équipesentraînées a donné dans notre expérience 84 % de bonsrésultats objectifs, un score subjectif moyen à 91 points, etune reprise du sport pour 91 % des patients. Comme chezl’adulte, cette reconstruction semble préserver lesménisques ; nous avons observé 34 lésions au moment dela reconstruction pour une seule lésion méniscale secon-daire dans cette série au recul moyen de 3,5 ans. Les résul-tats observés dans cette large série multicentrique sontidentiques à ceux de la littérature. Gebhard et al. (13), dansune étude multicentrique similaire, ont rapporté 87 % debons résultats IKDC objectifs dans le groupe des40 patients immatures. Il rapporte cependant 3 re-rupturesqui ne sont pas comptabilisées dans les résultats insuffi-sants. Comme nous, il a noté, qu’aucune des techniques

évaluées n’a fait preuve d’une supériorité. Il a semblé quela qualité des résultats anatomiques observés dans les sériespédiatriques soit influencée par la méthode d’analyse choi-sie. L’utilisation du KT 1000 a été très répandue dans tou-tes les séries d’adulte mais n’a jamais été validée sur legenou pathologique de l’enfant. Aucune série pédiatrique ànotre connaissance n’a fait état de l’utilisation du KT 1000Junior. L’étude de Flynn et al. (14) permet de valider l’utili-sation du KT 1000 sur genou sain, mais nous avons purégulièrement observer une forte appréhension de l’enfantlors des manœuvres de mesure sur genou pathologique,surtout lors des mesures en traction manuelle maximum.La réaction musculaire de défense face à l’agression exté-rieure réduisant le phénomène de translation tibiale consti-tue une explication. Le recours à une mesure passiveimpliquant un relâchement musculaire total sans aucuneintervention extérieure nous a semblé une voie d’évaluationintéressante possiblement plus fidèle. Le protocole, mis aupoint et validé par Lerat et al. (15, 16), suppose une chargeconstante de 9 kg. Les grandes variations de gabarit notéesen milieu pédiatrique nous ont amené à appliquer unecharge proportionnelle à la masse corporelle (12 %). Lepourcentage de bon résultat selon l’IKDC par mesureradiologique de la laxité a diminué fortement pour les60 patients ayant pu bénéficier à la révision d’une doubleévaluation, KT 1000 et méthode de Lerat et al. (11). De tel-les variations ne sont pas rapportées chez l’adulte maisl’absence de correspondance entre les valeurs arthrométri-ques et radiologiques a déjà été observée chez l’adulte[Lerat et al. (11)]. L’évaluation de la laxité résiduelle chezl’enfant reste donc un problème entier, et d’autres étudesseront nécessaires pour tenter d’optimiser cette mesure. Parailleurs, nous avons confirmé que même dans des mainsexpertes, cette chirurgie n’est pas exempte de trouble decroissance. Parmi les membres de l’Herodicus Society et del’ACL Study Group interrogés par Kocher, 11 % ontrépondu avoir été confronté à un trouble de croissance.Mais au-delà d’un seul cas de déviation axiale cliniquementévidente, notre série a mis l’accent sur la notion de mini-mes perturbations infracliniques observées au décoursd’une analyse radiologique approfondie. La méthodologiemoins stricte utilisée dans les autres études n’a pas permisde mettre ces anomalies en évidence. Les clichés radiogra-phiques grands axes sont exceptionnellement utilisés à larévision. Kocher et al. (5) recherche les troubles de crois-sance par le parallélisme des lignes de Harris. Il définitradiologiquement le TDC comme une variation de l’axeanatomique de plus de 5 ° par rapport à la mesure préopéra-toire sur des clichés de genoux ; l’inégalité de longueur cli-nique n’étant retenue qu’au-delà de 2 cm. Dans notre étude,les lignes de Harris n’étaient correctement visualisées quepour 66 fémurs et 56 tibias (n = 102). Cette ligne disparaîtavec le recul et n’est plus un bon indicateur à moyen terme.Nous pensons que l’interprétation des variations angulairesdoit se faire par rapport au côté controlatéral. L’asymétriede morphotype est susceptible d’être gênante. Par ailleurs,

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

LON

GU

EU

RM

INF

OP

ER

E

4 5 6 7 8 9 10 11DIAMETRE GREFFE

Y = -6,296 + ,946 * X; R^2 = ,045

Graphe de régression Critère d’inclusion : PopAquatro de LCA.SV

FIG. 7. – Mise en corrélation entre diamètre de la greffe et ladifférence de longueur des membres inférieurs (en mm)mesurée cliniquement par la méthode des planchettes(n = 85). Plus le diamètre de greffe est important plus lemembre opéré est cliniquement long (p = 0,007).

LES LÉSIONS LIGAMENTAIRES ET MÉNISCALES DU GENOU DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT 3S137

les modifications du morphotype durant la croissance peu-vent entraîner des variations angulaires physiologiques parrapport au cliché préopératoire. L’analyse globale de l’axeanatomique est susceptible de sous-évaluer une déforma-tion en valgus fémoral associée à un varus tibial. C’estpourquoi, il nous semble important de mesurer égalementles valeurs angulaires segment par segment. Les études decorrélation entre mesures angulaires et paramètres techni-ques ont montré que les greffes de gros diamètres étaientsusceptibles de créer un valgus fémoral. Cette tendance auvalgus global pour les grosses greffes n’a pas encored’explication très claire : effet épiphysiodèse ou effet téno-dèse partiel ? L’excès de longueur observé cliniquement surles membres opérés par une grosse greffe est très certaine-ment obtenu par hyper allongement vicariant (effet trophi-que vasculaire local). La plus forte migration des lignes deHarris par rapport au côté non opéré a pu en témoignerrégulièrement. Nous n’avons pas été surpris que les corréla-tions sur la longueur ne soient valables que cliniquementmais, il est admis que la mesure des petites ILMI est plusfiable par la méthode clinique des planchettes que parradiographie. Ces troubles de croissance sont asymptomati-ques et ne grèvent pas le pronostic final mais ils témoignentque la chirurgie au contact de plaques de croissance à fortpotentiel n’est pas sans effet. Ceci nous amène à émettredes réserves pour les greffons de plus de 9 mm de diamètresur le genou en croissance quelle que soit la technique utili-sée, à l’exception des techniques transphysaires pour les-quelles nous ne pouvons pas émettre d’opinion. Lesadolescents les plus âgés ont eu un moins bon résultat. Sinous sommes en mesure d’affirmer que la chirurgie du trèsjeune enfant ne donne pas de moins bons résultats, noussommes plus nuancés sur l’interprétation des moins bonsrésultats des enfants proches de la maturité osseuse. Eneffet, la différence est significative mais les variationsobservées sont extrêmement faibles et il s’agissait souventde techniques aux ischio-jambiers. Manifestement, les réci-dives de laxité notées chez les plus âgés ont joué un rôledans ce résultat : l’enfant plus âgé est-il moins compliant ?Est-il plus exposé aux re-ruptures du fait de son engage-ment sportif ? L’évolution du rapport poids/puissance danscette tranche d’âge est-il un autre facteur explicatif ?D’autres études seront nécessaires pour savoir s’il est pré-férable d’opérer l’enfant avec genou instable et proche dematurité ou s’il est préférable d’effectuer une ligamento-plastie du LCA 1 an à 1 an et demi avant la maturité osseusedu genou ou de différer celle-ci en fin de croissance(13,5 ans d’AO fille et 15,5 ans garçons). Nous estimonsque notre travail ne permet pas de répondre à cette ques-tion. Par ailleurs, les données actuelles de la littérature sontcontradictoires. Millet et al. (17) notent que tout délai dansla prise en charge chirurgicale est associé à une plus forteincidence de lésions méniscales médiales. Pour Woods etO’Connor (18), la reconstruction du LCA différée en fin decroissance n’entraînerait pas de préjudice méniscal mais ilspréconisent une restriction stricte des activités de l’enfant.

CONCLUSION

Les résultats de cette étude nous amènent à dégager quel-ques recommandations de bonnes pratiques concernant laprise en charge des instabilités antéro-externes du genou del’enfant ou avec lésion méniscale. Sauf exception, la rup-ture asymptomatique n’est pas, à l’heure actuelle, une indi-cation de reconstruction. Il faut savoir identifier uneinstabilité fruste et interpréter le vocabulaire utilisé parl’enfant ; un pivot shift test positif reconnu par le patientcomme similaire à ses symptômes nous semble un bonéquivalent d’instabilité. La méniscectomie sur laxité doitêtre évitée à tout prix chez l’enfant. Les parents doivent êtreprévenus du faible risque d’échec des sutures (5 % des caspour notre série). N’ayant identifié aucune technique dereconstruction supérieure à une autre, nous recommandonsl’utilisation de la technique dont le chirurgien a la parfaitemaîtrise. Il est préférable en cas de reconstruction du LCAsur genou en croissance d’éviter les greffes de plus de 9 mmde diamètre. Nous soulevons le problème de l’évaluation dela laxité résiduelle chez l’enfant, d’autres études serontnécessaires pour établir un protocole d’évaluation quitienne compte des spécificités de l’enfant. L’appréciationclinique des troubles de croissance n’est pas suffisante, elledoit être assortie d’une étude radiographique approfondiequi nous a permis de mettre en évidence 10 % d’anomaliesmineures dans cette étude.

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Conclusion

C. BONNARD

Cet important travail permet de formuler certainesrecommandations. La connaissance de la croissance dugenou est fondamentale. Le genou est responsable de 65 %de la croissance en longueur des membres inférieurs et cha-que chirurgien prenant en charge les problèmes de genou encroissance doit avoir en mémoire les courbes de Green etAnderson. Au moment de la puberté, la croissance est trèsrapide mais elle concerne essentiellement le tronc. Le picde croissance pubertaire des membres inférieurs est très peumarqué. Compte tenu du décalage de deux ans d’âgeosseux entre la fille et le garçon, à neuf ans chez la fille etonze ans chez le garçon, il reste 10 cm de croissance autourdu genou. Deux ans plus tard cette valeur est divisée pardeux.

Le diagnostic des lésions méniscales et ligamentaires del’enfant est plus difficile que chez l’adulte. L’examen clini-que reste fondamental. Le diagnostic est difficile enurgence et l’examen doit être comparatif compte tenu de la

laxité articulaire naturelle de l’enfant. Nous recomman-dons, après avoir exclu une fracture, d’immobiliser legenou quinze jours et de le réévaluer cliniquement à cettedate en cas de doute. Les indications d’IRM seront ainsiplus pertinentes.

Les lésions méniscales traumatiques, chez l’enfant, sontfréquentes et leur diagnostic n’est ni urgent, ni facile.L’association douleurs et vrais blocages doit faire indiquerune IRM différée tout en connaissant l’important pourcen-tage de faux positifs.

Toutes les lésions méniscales de l’enfant doivent êtreréparées chaque fois que cela est techniquement possible etaucune indication de méniscectomie ne peut être retenue enpremière intention. Les résultats des réparations chezl’enfant n’ont pas été constatés meilleurs que chez l’adultemais il devrait être possible de les améliorer en raison de lameilleure vascularisation méniscale de l’enfant. Nousrecommandons de soigner l’avivement, de multiplier lespoints de sutures en ne laissant que 5 mm entre chaque pointde suture. L’immobilisation doit être suffisante d’au moinstrente jours et mieux, à notre avis, de quarante-cinq jours.

Toute lésion du pivot central de l’enfant doit déclencherun réflexe : l’établissement d’une prévision de croissance àl’aide de l’âge osseux déterminé par la méthode de Grewlichet Pyle et les courbes de Green et Anderson.

CHU Tours, Centre de Pédiatrie Gatien de Clocheville, 49, boulevardBéranger, 37044 Tours Cedex 9.E-mail : bonnard@med.univ-tours.fr