Stroke HemoragikMuhammad Iqbal F.Muhammad Abdul R.

Pembimbing:Dr. Usman G.R., Sp.S.

Sinonimbrain bleedingbrain hemorrhagestroke hemorrhagichemorrhagic cerebrovascular disease

ANATOMIa.cerebri ant a.comunican ant a.carotis internaa.cerebri media

a.comuninan posta.cerebri posta.inf.ant.cerebeli a.basilarisa.vertebralisa.inf.post.cerebelia.spinalis ant

DefinisiStroke hemoragik terjadi jika pembuluh darah di otak pecah20% kasus stroke adalah tipe hemoragik.

Tipe Stroke HemorhagicIntra Cerebral Hemorrhage (ICH)Sub Arachnoid Hemorrhage (SAH)

Worldwide statisticsWHO: 15 juta kasus baru stroke tiap tahun 5 juta meninggal5 juta lumpuh permanenHipertensi berkontribusi pada 12,7 juta kasusInsidensi di negara maju mulai turun karena kesadaran masyarakat untuk patuh berobat.

EtiologiHipertensi (ICH)Aneurysma (SAH)TraumaInfeksi TumorKoagulopatiMalformasi Arter-VenaDeposit amiloid Drug Abuse

Tanda dan GejalaOnset akut umumnya saat pasien beraktivitas.Gangguan penglihatan mendadakMendadak kebingungan, sulit bicara, sulit memahami pembicaraan.Sulit berjalan dan kehilangan koordinasiMual dan muntah.Cephalgia tanpa sebab yang jelasKelumpuhan atau kelemahan satu sisi badan yang mendadakPada wajah, lengan, dan tungkai.

Intracerebral Hemorrhage (ICH)

Intra cerebral HemorrhageIntracerebral hemorrhage (ICH) adalah perdarahan spontan dan akut pada jaringan otak, dapat meluas hingga ventrikel.(Merritts Neurology, 2010)

Epidemiologi12-15 kasus tiap 100.000 penduduk/thnICH adalah bentuk stroke yang paling mematikanSequele sangat berat Tingkat mortalitas 30-40% pada bulan 150% pasien meninggal pada tahun pertama

Klasifikasi ICH Berdasarkan penyebabnya:ICH Primer: Perdarahan bersifat spontanICH Sekunder: Perdarahan akibat trauma, Arteriovenous Malformation, Koagulopati, atau karena obat-obatan.

EtiologiHipertensi adalah penyebab utama ICH.

Hipertensi kronik yang tak terkontrol menyebabkan vaskulopati pada mikroarteri yang ditandai fragmentasi, degenerasi, dan berakhir pada pecahnya arteri-arteri dalam jaringan otak. Struktur yang paling sering terkena adalah ganglia basalis dan talamus (50%), korteks (33%), batang otak dan cerebellum (17%). Pada 40% kasus, arteri pecah dan mengisi sistem ventrikel menyebabkan IVH.

Faktor RisikoAlkohol mempengaruhi fungsi platelet, menganggu homeostasis dan integritas vaskuler sehingga arteri otak menjadi rapuh dan mudah pecah. Penggunaan obat anti platelet seperti aspirin atau clopidogrel meningkatkan risiko ICH pada pasien hipertensi, terutama jika digunakan secara bersamaan.Usia tua (degenerasi dari vaskuler)Laki-lakiRas Asia dan Afroamerika

Patofisiologi Ruptur arteri menyebabkan akumulasi darah secara cepat pada parenkim otak. Terjadi proses desak ruang, penekanan, dan distorsi jaringan otak. Setelah perdarahan berhenti, faktor-faktor pembeku darah akan merembes ke jaringan parenkim yang normal. Hal ini menyebabkan kerusakan otak sekunder dalam waktu berhari-hari bahkan mingguan. Proses ini disebut neurohemoinflammation yang menyebabkan edem otak, apoptosis sel neuron dan sel glial, serta breakdown dari blood brain barrier.

Manifestasi klinis dapat terjadi sangat cepat atau bertahap. Sebagian besar perdarahan berasal dari arteri-arteri kecil yang menyebabkan perdarahan terakumulasi sedikit demi sedikit. Proses ini dapat berjalan selama beberapa jam dan menyebabkan penurunan penurunan kesadaran bertahap. Pada proses ini dapat diikuti tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti mual-mual, muntah, cephalgia. Berbeda dengan SAH yang disebabkan pecahnya aneurysma. Penurunan kesadaran pada SAH lebih cepat, karena akumulasi darah yang relatif lebih cepat.

Manifestasi KlinisBeberapa kasus ICH juga dapat terjadi dalam waktu cepat, proses desak ruang yang cepat menyebabkan penurunan kesadaran yang cepat pula, bahkan dalam hitungan menit. Hal ini tentunya mirip dengan kasus SAH.

Manifestasi KlinisMekanisme desak ruang pada:Putamen dan Kapsula Interna ICH menyebabkan kontralateral hemiparesis, biasanya disertai hemianesthesia dan hemianopia. Perdarahan yang hebat dapat menekan korteks di atasnya, menyebabkian aphasia.Perdarahan pada thalamus atau nukleus kaudatus sering meluas hingga sistem ventrikel sehingga terjadi IVH. IVH menyebabkan tertutupnya ventrikel ketiga dan keempat menyebabkan hidrocephalus dan hipertensi intrakranial. Akibatnya adalah penurunan kesadaran,

ANAMNESISBagaimana permulaaan : mendadak / beberapa jamKapan permulaaan serangan: baru bangun / aktivitasPerjalanan penyakit: tambah buruk / berkurangBerapa kali serangan: pertama kali / pernah terjadi

Adakah nyeri kepala selama seranganAdakah Mual + MuntahAdakah KejangAdakah Penurunan IntelekAdakah Penurunan KesadaranApakah Dapat Berbicara dan MenulisApakah LumpuhApakah Badan GringginganAdakah Gangguan penglihatanApakah Sering Pusing Jatuh

Cari manifestasi klinis.Tanyakan riwayat pengobatan dengan antikoagulan.Tanyakan riwayat DM dan hipertensi.

ANAMNESIS

Pemeriksaan FisikTanda-Tanda Vital: Umumnya hipertensiTanda peningkatan intrakranial: mual, muntah, cephalgia.Meningeal sign dapat muncul, akan tetapi tidak sehebat pada kasus SAH.Umumnya tidak terjadi gangguan N 3 atau 6. Gangguan nervus 3 atau 6 lebih sering terjadi pada SAH atau ICH yang masif.Umumnya terjadi hemiplegi dan lateralisasi (lebih berat daripada SAH)

Klinis Neuro Imaging: CT Scan tanpa kontras atau MRI

Diagnosis

Gambaran CT Scan ICH

Prinsip PenatalaksanaanAtasi masalah Airway, Breathing, Circulation.Tegakkan DiagnosisRegulasi Tekanan Darah secara bertahapRegulasi Tekanan Intra KranialInfus Manitol Terapi Anti Kejang Jika terjadi kejangKoreksi KoagulopatiAnti nyeri (Metamizole)

Penatalaksanaan ICHIntra Cerebral Hematoma 1. Medis: Cegah komplikasi + Regulasi Tekanan Daraha. Atur Tensi - Tensi diturunkan bila TDS >180, TDD >100 - Tidak lebih dari 25% Tekanan Darah Arteri

Kontrol Peningkatan TIK- Gelisah: CPZ- Elevasi Kepala 300- Hiperventilasi sampai PCO2 29-35mg/Hg- Drip Manitol 20% 1 gr/KgBB/ 20 menit (0,25 gr-0,5 gr/KgBB/ 4-6 jam)- Furosemide 1 mg/KgBB/ I.V ( + Albumin)- Dexamethasone 10 mg/ I.V / awal 1 mg/ IV / 6 jamKalau Kejang: Anti Konvulsi

Neuroprotektan: Citicolin 2x 250 mgNutrisi yang CukupCegah Stress Ulcer: H2 BlockerCegah Obstipasi: LaxantCegah Decubitus: Mobilisasi miring kanan dan kiri

2. Operasi setelah 12 24 jam, bila: Besar Hematoma 10-30 cc (non dominant subcortical frontal/temporal30 cc (Subkortikal, Putaminal, Cerebellar, tanpa herniasi)Komplikasi Hidrocephalus

* 2009, American Heart Association. All rights reserved.

Aneurysm

Faktor RisikoWanita > Pria : 1,6 : 1HipertensiMerokokAlkoholDrug Abuse: Amfetamin dan CocaineFamilial Intracranial Aneurysm (FIA)

Etiologi Etiologi terbanyak adalah pecahnya aneurysma pada arteri yang berjalan di ruang sub arachnoid (Prevalensi 70%)

PATOFISIOLOGI PSA

PSA Vasospasme dalam ruang Subarachnoid

Komplikasi tersumbatnya LCS hidrosefalus

Gejala khas : Nyeri kepala yang sangat hebat saat onset.

Perbedaan PIS dan PSA

GEJALAPISPSANyeri Kepala+++++Kaku Kuduk++++Kernig / Brudzinki++++Gangguan N.III, IV+ (bila besar)+++KelumpuhanHemiplegiHemipareseCairan CerebrospinalEritrosist > 1000Eritrosit > 25.000Hipertensi+++ / -

ANAMNESISBagaimana permulaaan : mendadak / beberapa jamKapan permulaaan serangan: baru bangun / aktivitasPerjalanan penyakit: tambah buruk / berkurangBerapa kali serangan: pertama kali / pernah terjadiAdakah nyeri kepala selama seranganAdakah Mual + Muntah

Adakah KejangAdakah Penurunan IntelekAdakah Penurunan KesadaranApakah Dapat Berbicara dan MenulisApakah LumpuhApakah Badan GringginganAdakah Gangguan penglihatanApakah Sering Pusing JatuhAdakah DM, HTN, AnemiApakah Sebelumnya minum obat- obatan (OAD, Anti Hipertensi)

PEMERIKSAAN OBYEKTIFPalpasi dan AuskultasiCari Bruit Kranial / ServikalUkur Tanda-Tanda VitalUkur Tekanan Arteri OftalmikaOftalmoskop Lihat Pemb. Darah Retina

AHA 2010:Kasus SAH paling sering mengalami misdiagnosis diantara tipe stroke lain.Pemeriksaan CT Scan tidak memberi gambaran yang akurat 100% pada kasus PSA (SAH). Jika terdapat tanda-tanda klinis SAH, sedangkan Hasil CT Scan tidak sesuai, pertimbangkan untuk melakukan analisis LCS.

Medis: sama dengan PIS (ICH) & tambahan:Anti FibrinolitikEpsilon-aminocaproic acid (Amicar) 30-36 gr/hari/I.VTranexamic acid (Transamin/Ditranex) 4-6 gr/hari/I.VAnti Vasospasme Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3-5Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 6 x 1-2 tablet/P.O selama 3 mingguInfus: 5-10 cc/jam dengan perfussion-Pump

Operasi setelah 1-2 hari sesudah onset untuk mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosefalusAneurysmClipping leher aneurysmBalloon occlussionEmbolization: dengan memasukkan coil platina yang halus ke dalam kantong aneurysm induksi clotting(b + c) Endovascular surgery

AVMBlocked-resection atau ligasiEmbolizationRadiosurgery (proton beam & Gamma knifeBila terjadi komplikasi HydrosefalusVP Shunt

Rehabilitasi pada Pasien StrokeTujuan:Perbaiki fx motoris, pembicaraan dan fx lain yg tergangguAdaptasi mental sosial penderitaSedapat mungkin mampu melakukan ADLMencegah disuse atrofi

Prinsip dasar :Mulai rehabilitasi sedini mungkinHarus sistematisMeningkat secara bertahapPakailah bentuk rehabilitasi yang spesifik untuk defisit penderita

Rehabilitasi pada Pasien Stroke

Terima Kasih

****************