Responsi Kasus Stroke SAH

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    1/57

    Oleh:Andriani Monika Natalia06.70.0024Pembimbing:dr. H.R. KAMILKA TAUFIK, Sp.SSMF ILMU PENYAKIT SARAFRSUD Dr. H. KOESNADI BONDOWOSOFAKULTAS KEDOKTERAN UWKS

    RESPONSI KASUSSTROKE SAH

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    2/57

    IDENTITAS PENDERITA

    Nama : Tn. T

    Jenis Kelamin : Laki - laki

    Umur : 57 tahun

    Alamat : Tenggarang

    Suku : Madura

    Agama : Islam

    Status Marital : Menikah

    Pekerjaan : Petani

    No. CM : - Ruangan : TERATAI Kelas III

    Tanggal MRS : 19 Januari 2012

    Tanggal Pemeriksaan : 20 Januari 2012

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    3/57

    ANAMNESA

    Heteroanamnesa ( istri )

    Keluhan Utama : Tidak sadar

    Riwayat Penyakit Sekarang :

    Pasien tiba-tiba ditemukan tidak sadar pagi sebelum masuk RS.

    Sebelumnya pasien beraktifitas seperti biasa, kemudian

    mengeluh sakit kepala dan langsung minum obat darah tinggi dan

    tidur. Sebelumnya pasien sering mengeluh sakit kepala dan

    kurang enak badan (3 hari), badan tidak demam, saat tidaksadar mata melirik ke atas, pasien gelisah dan keluar cairan

    seperti busa dari mulut (seperti muntahan). Keluarga pasien

    mengatakan saat di bawa ke IGD sempat kejang 3x.

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    4/57

    Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), DM (-), tidak

    pernah kejang sebelumnya, batuk lama (-), diare (-)

    Riwayat Pengobatan : -

    Riwayat Intoksikasi : -

    Riwayat Sosial Ekonomi : Baik

    Riwayat Famili : Baik

    Riwayat Penyakit Keluarga : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    5/57

    (O) STATUS INTERNE SINGKAT

    Tekanan darah : 140/80 mmHg

    Nadi : 75 x/menit

    Pernafasan : 26 x/menit

    Suhu badan : 36,30

    C Gizi : Kesan cukup

    Berat Badan : 60 kg

    Tinggi Badan : 165 cm

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    6/57

    (O) STATUS INTERNE SINGKAT

    Kepala : anemia (-), ikterus (-)

    Leher : Pembesaran KGB (-)

    Paru-paru : Rhc : -/- Whz : -/-

    Jantung : S1 S2 tunggal, Regular, Murmur (-)

    Abdomen : Supel, BU : +N

    Nyeri tekan : -

    Hati : Tidak teraba

    Limpa : Tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat + + Oedem - -

    + + - -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    7/57

    (O) STATUS PSIKIATRI SINGKAT

    Emosi dan affek : Tidak bisa dievaluasi

    Proses berpikir : Tidak bisa dievaluasi

    Kecerdasan : Tidak bisa dievaluasi

    Penyerapan : Tidak bisa dievaluasi

    Kemauan : Tidak bisa dievaluasi

    Psikomotor : Tidak bisa dievaluasi

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    8/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    A. Kesan Umum

    Kesadaran

    Kualitatif : sopor

    Kuantitatif : G C S = 2.1.5

    Pembicaraan Disartri : -

    Monoton : -

    Scanning : -

    Afasia

    Motorik : - Sensorik : -

    Amnestik (Anomik) : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    9/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    Kepala

    Bentuk / besar : Normal

    Asimetri : -

    Sikap paksa : -

    Torticollis : - Muka

    Mask (Topeng) : -

    Myopathik : -

    Fullmoon : -

    Lain-lain : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    10/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    B. Pemeriksaan Khusus

    1. Rangsangan Selaput Otak

    Kaku kuduk : +

    Kernig : +

    Laseque : +

    Brudzinski tanda leher : -

    Brudzinski tungkai kontralateral : -

    Brudzinski tanda pipi : -

    Brudzinski tanda symphisis pubis : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    11/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    2. Saraf Otak

    N I Kanan Kiri

    Anosmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Hiposmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Parosmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Halusinasi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    N II Kanan Kiri

    Visus tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Lapang pandang tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Melihat Warna tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    12/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    N III, IV, VI

    Kanan Kiri

    Kedudukan bola mata Tengah Tengah

    Pergerakan bola mata tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Ke nasal tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Ke temporal atas tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Ke bawah tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Ke atas tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Ke temporal bawah tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    13/57

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    14/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    N VKanan Kiri

    Cabang Motorik

    Otot temporal tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Otot masseter tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Otot pterygoideus int/ext tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Cabang Sensorik

    (I) Ramus oftalmik tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    (II) Ramus Maksilaris tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    (III) Ramus Mandibularis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Reflek kornea langsung tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Reflek kornea konsensuil tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    15/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    N VIIKanan Kiri

    Waktu Diam

    Kerutan dahi Simetris Simetris

    Tinggi alis Simetris Simetris

    Sudut mata Simetris Simetris

    Lipatan nasolabial Simetris simetris

    Waktu Gerak

    Mengerut dahi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Mengangkat alis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Menutup mata tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Menggembungkan pipi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Menyengir tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak dilakukan

    Hyperakusis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Sekresi air mata Tidak dilakukan

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    16/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    N VIII

    Kanan Kiri

    Vestibular

    Vertigo tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Nistagmus ke tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Tinnitus aureum tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Cochlear

    Weber tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Rinne tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Schwabach tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Tuli konduktif tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

    Tuli perseptif tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    17/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    N IX, X

    Bagian Motorik

    Suara biasa / parau / tak bersuara : Tak bersuara

    Menelan : tidak bisa dievaluasi

    Kedudukan arcus pharynx : tidak bisa dievaluasi

    Kedudukan uvula : tidak bisa dievaluasi

    Pergerakan arcus pharynx / uvula : tidak bisa dievaluasi

    Vernet rideau phenomenon : tidak bisa dievaluasi

    Detik jantung : S1S2 tunggal

    Bising usus : BU (+)Bagian Sensorik

    Reflek muntah (Pharynx) : tidak bisa dievaluasi

    Reflek palatum molle : tidak bisa dievaluasi

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    18/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    N XI

    Kanan Kiri

    Mengangkat bahu TBDE TBDE

    Memalingkan kepala TBDE TBDE

    N XIIKanan Kiri

    Kedudukan lidahWaktu istirahat ke TBDE TBDEWaktu gerak ke TBDE TBDE

    Atrofi TBDE TBDE Fasikulasi / tremor TBDE TBDE Kekuatan lidah menekan bagian TBDE TBDE

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    19/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    3. Sistem MotorikKekuatan Otot

    Tubuh

    Otot perut : tidak bisa dievaluasi

    Otot pinggang : tidak bisa dievaluasi

    Kedudukan diafragma : - Gerak : simetris

    - Istirahat : simetris

    Lengan Kanan Kiri

    M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : kesan lateralisasi kanan

    M. Biceps (Flexi lengan bawah) : kesan lateralisasi kanan M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : kesan lateralisasi kanan

    Flexi sendi pergelangan tangan : kesan lateralisasi kanan

    Ekstensi sendi pergelangan tangan : kesan lateralisasi kanan

    Membuka jari-jari tangan : kesan lateralisasi kanan

    Menutup jari-jari tangan : kesan lateralisasi kanan

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    20/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    Tungkai

    Kanan Kiri Flexi artic coxae (tungkai atas) : kesan lateralisasi kanan

    Ekstensi artic coxae (tungkai atas) : kesan lateralisasi kanan

    Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : kesan lateralisasi kanan

    Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) : kesan lateralisasi kanan

    Flexi plantar kaki : kesan lateralisasi kanan

    Ekstensi dorsal kaki : kesan lateralisasi kanan Gerakan jari-jari : kesan lateralisasi kanan

    Besar Otot

    Inspeksi Pseudohypertrofi : -

    Atrofi otot : - Palpasi

    Nyeri : - Kontraktur : - Konsistensi : Normal

    Perkusi Normal : Normal Reaksi myotonik : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    21/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    Tonus Otot Lengan TungkaiKanan Kiri Kanan Kiri

    Tonus otot Normal Normal Normal Normal

    Hypotoni - - - -

    Spastik - - - -

    Rigid - - - -

    Rebound phenomen - - - -

    Gerakan-gerakan involunter

    Tremor : Waktu istirahat : -

    Waktu gerak : -

    Chorea : -

    Athetose : - Myokloni : -

    Balismus : -

    Torsion spasme : -

    Fasikulasi : -

    Myokymia : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    22/57

    (O) STATUS NEUROLOGIKKoordinasi

    Jari tangan - jari tangan: tidak bisa dievaluasi

    Jari tangan - hidung: tidak bisa dievaluasi

    Ibu jari kaki jari tangan: tidak bisa dievaluasi

    Tumit - lutut: tidak bisa dievaluasi

    Pronasi - supinasi : tidak bisa dievaluasi

    Tapping dengan jari-jari tangan: tidak bisa dievaluasi

    Tapping dengan jari-jari kaki: tidak bisa dievaluasi

    Gait

    Jalan diatas tumit : TBDE Hemiplegik gait : TBDE Jalan diatas jari kaki : TBDE Spastik gait : TBDE

    Tandem Walking : TBDE Cerebellar gait : TBDE

    Jalan lurus lalu putar : TBDE Steppage gait : TBDE

    Jalan mundur : TBDE Wadding Gait : TBDE

    Hopping : TBDE Parkinsonian gait : TBDE Berdiri dengan satu kaki : TBDE Tabetic gait : TBDE

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    23/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    4. Sistem Sensorik :

    Eksteroseptik Lengan Tungkai Tubuh

    Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

    Rasa nyeri superficial TBDE TBDE - - - -

    Rasa suhu Tidak dilakukan

    Rasa raba ringan TBDE TBDE - - - -

    Proprioseptik

    Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

    Rasa getar Tidak dilakukan

    Rasa tekan TBDE TBDE - - - -

    Nyeri tekan TBDE TBDE - - - -

    Rasa gerak dan posisi TBDE TBDE - - - -

    Enteroseptik Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

    Referred pain TBDE TBDE - - - -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    24/57

    (O) STATUS NEUROLOGIKRasa Kombinasi

    Stereognosis : tidak bisa dievaluasi

    Barognosis : tidak bisa dievaluasi

    Graphestesia : tidak bisa dievaluasi

    Sensory extinction : tidak bisa dievaluasi

    Loss of body image : tidak bisa dievaluasi

    Two point tactile : tidak bisa dievaluasi

    Fungsi Luhur

    Apraxia : tidak bisa dievaluasi

    Alexia : tidak bisa dievaluasi Agraphia : tidak bisa dievaluasi

    Fingeragnosia : tidak bisa dievaluasi

    Membedakan kanan dan kiri : tidak bisa dievaluasi

    Acalculia : tidak bisa dievaluasi

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    25/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    5. Reflek-reflekReflek Fisiologis

    Kanan Kiri

    Reflek Mandibula : tidak bisa dievaluasi Reflek Biceps : + +

    Reflek Tricep : + + Reflek Periosto-radial : + + Reflek Periosto-ulnar : + + Reflek Patella : + + Reflek Achilles : + +

    Refleks dinding abdomen : + +

    + ++ +

    Refleks interskapula : tidak dilakukan Refleks gluteal : tidak dilakukan Refleks cremaster : tidak dilakukan

    Refleks anal : tidak dilakukan

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    26/57

    (O) STATUS NEUROLOGIKReflek patologis

    Lengan Hoffmann Tromner : - / - Leri : - / - Mayer : - / -

    Tungkai Babinski : - / -

    Chaddock : - / - Openheim : - / - Rossolimo : - / - Gordon : - / - Gonda : - / - Schaeffer : - / - Stransky : - / - Mendel bechterew : - / -

    Reflek Primitif Grasp reflek : - / - Snout reflek : - Sucking reflek : - Palmo mental reflek : - / -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    27/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    6. Susunan saraf otonom

    Miksi : terpasang kateter

    Defekasi : inkontinensia alvi

    Salivasi : kesan normal

    Gangguan Vasomotor : kesan normal

    Sekresi Keringat : kesan normal

    Orthostatik hypotensi : tidak bisa dievaluasi

    Gangguan tropik : Kulit : -

    Rambut : -

    Kuku : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    28/57

    (O) STATUS NEUROLOGIK

    7. Columna Vertebralis

    Kelainan lokal Skoliosis : -

    Kyphosis : -

    Kyphoskoliosis : -

    Gibbus : -

    Gerakan cervikal vertebrae Fleksi : Tidak bisa dievaluasi

    Ekstensi : Tidak bisa dievaluasi

    Rotasi : Tidak bisa dievaluasi

    Lateral deviation : Tidak bisa dievaluasi

    Gerakan dari tubuh

    Membungkuk : Tidak bisa dievaluasi

    Ekstensi : Tidak bisa dievaluasi

    Lateral deviation : Tidak bisa dievaluasi

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    29/57

    8. Pemeriksaan Tambahan :

    Sirirac skore : (2,5 x 1)+(2x1)+(2x0)+(0,1x80)-(3x0)-12

    : 2,5 + 2 + 0 + 8 0 12

    : + 0,5

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    30/57

    KESIMPULAN

    Anamnesa:

    Pasien tiba-tiba ditemukan tidak sadar pagi sebelum masuk RS. Sebelumnyapasien beraktifitas seperti biasa, kemudian mengeluh sakit kepala dan langsung

    minum obat darah tinggi dan tidur kemudian ditemukan tidak sadar. Saat tidak

    sadar mata melirik ke atas,pasien gelisah dan keluar cairan seperti busa dari

    mulut (seperti muntahan). Keluarga pasien mengatakan saat di bawa ke IGD

    sempat kejang 3x.

    Pemeriksaan fisik :

    Tekanan darah : 140/80 mmHg

    Nadi : 75 x/menit

    Pernafasan : 26 x/menit

    Suhu badan : 36,3 0C

    Gizi : Kesan cukup

    Berat Badan : 60 kg

    Tinggi Badan : 165 cm

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    31/57

    Status Internus

    Kepala : Simetris, anemia (-), ikterus (-)

    Leher : Pembesaran KGB (-)

    Paru-paru : Rhc : -/- Whz : -/-

    Jantung : S1 S2 tunggal, Regular, Murmur (-) Abdomen : Supel, BU : +N

    Nyeri tekan : -

    Hati : Tidak teraba

    Limpa : Tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat + + Oedem - -

    + + - -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    32/57

    Status neurologis

    Kesadaran: Kualitatif = Sopor

    Kuantitatif= GCS= 2-1-5

    M.S : KK (+), laseq (+), kernig (+)

    N.C : Tidak bisa dievaluasi

    Motoris : Kesan lateralisasi (D)

    Sensoris : Tidak bisa dievaluasi

    Reflek fisiologis :

    BPR +/+ KPR +/+ BHR +/+

    TPR +/+ APR +/+ +/+

    +/+

    Reflex Patologis : (-)

    ANS : kateter urin, inkontinensia alvi

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    33/57

    ASSESMENT (A)

    Diagnosa klinis : Penurunan Kesadaran ( 2.1.5 ), Serial

    Konvulsi, Kaku Kuduk, Cephalgia, Lateralisasi ( D ),

    Hipertensi, sirirac skore + 0,5.

    Diagnosa topikal : UMN

    Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAHDD : Meningoenchepalitis

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    34/57

    PLANNING (P)

    Diagnosis (DX) :

    1. Darah lengkap

    2. CT-SCAN

    3. LP

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    35/57

    Terapi (Tx)

    Oksigen 2-3 lpm

    Infus asering 14 tpm

    Inj citicolin 3x 500mg

    Inj phenytoin 3x 100mg

    Inj Ceftriaxone 2x 1 g

    Head up 30

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    36/57

    SOAP HARIAN

    21 Januari 2012S/ Gelisah,tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saatkomunikasi

    O/ Pemeriksaan Umum

    Tensi : 150/90 mmHg RR : 22 x/menit

    Nadi : 84 x/menit Temp : 37,3C

    Status Interna singkat :

    K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

    Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular

    pulmo : Rh -/- , Wh -/-

    Abd : BU (+) normal

    Hepar-Lien tidak teraba

    Ext : Akral HKM + +

    + +

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    37/57

    Status Neurologi :

    1. Kesadaran: Kualitatif : sopor

    Kuantitatif : G C S = 2.1.4

    2. Meningeal sign :

    Kaku Kuduk : +

    Kernig sign : +

    Laseque sign : +

    Brudzinski tanda leher : -

    Brudzinski tungkai kontralateral : -

    Brudzinski tanda pipi : -

    Brudzinski tanda symphisis pubis : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    38/57

    3. Nervus Kranial

    N I : Tidak bisa dievaluasi

    N II : Tidak bisa dievaluasi

    N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-), pupil

    bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)

    N V : Tidak bisa dievaluasi

    N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE

    N VIII : Tidak bisa dievaluasi

    N IX,X : Tidak bisa dievaluasi

    N XI : Tidak bisa dievaluasiN XII : Tidak bisa dievaluasi

    St t M t ik K l t li i (D)

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    39/57

    4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (D)

    5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi

    6. Reflek Fisiologis

    BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +

    TPR : +/+ APR : +/+ + +

    + +

    7. Reflek PatologisLengan

    Hoffmann Tromner : - / -Leri : - / -Mayer : - / -

    TungkaiBabinski : - / -Chaddock : - / -Openheim : - / -Rossolimo : - / -Gordon : - / -Gonda : - / -Schaeffer : - / -Stransky : - / -Mendel bechterew : - / -

    8. ANS : terpasang DC

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    40/57

    9. Laboratorium : Leukosit 19.100 /mm

    A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial Konvulsi,Cephalgia,

    Hipertensi, Lateralisasi ( D ), Kaku KudukDiagnosa topikal : UMN

    Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH

    DD : Meningoenchepalitis

    P/ Dx : LP, CT SCAN

    Terapi (Tx)

    Oksigen 2-3 lpm

    Infus asering 14 tpm

    Inj citicolin 3x 500mgInj phenytoin 3x 100mg

    Inj ceftriaxon 2x 1g

    Head up 30

    Diit sonde

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    41/57

    SOAP HARIAN

    22 Januari 2012S/ Gelisah (-),tidak kejang, demam (-), komunikasi (-)

    O/ Pemeriksaan Umum

    Tensi : 130/90 mmHg RR : 20 x/menit

    Nadi : 82 x/menit Temp : 36,8CStatus Interna singkat :

    K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

    Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular

    pulmo : Rh -/- , Wh -/-

    Abd : BU (+) normal

    Hepar-Lien tidak teraba

    Ext : Akral HKM + +

    + +

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    42/57

    Status Neurologi :

    1. Kesadaran: Kualitatif : sopor

    Kuantitatif : G C S = 2.1.4

    2. Meningeal sign :

    Kaku Kuduk : +

    Kernig sign : +

    Laseque sign : +Brudzinski tanda leher : -

    Brudzinski tungkai kontralateral : -

    Brudzinski tanda pipi : -

    Brudzinski tanda symphisis pubis : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    43/57

    3. Nervus Kranial

    N I : Tidak bisa dievaluasi

    N II : Tidak bisa dievaluasiN III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-),

    pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)

    N V : Tidak bisa dievaluasi

    N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDEN VIII : Tidak bisa dievaluasi

    N IX,X : Tidak bisa dievaluasi

    N XI : Tidak bisa dievaluasi

    N XII : Tidak bisa dievaluasi

    4 Status Motorik : Kesan lateralisasi ( )

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    44/57

    4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)

    5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi

    6. Reflek Fisiologis

    BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +

    TPR : +/+ APR : +/+ + ++ +

    7. Reflek PatologisLengan

    Hoffmann Tromner : - / -Leri : - / -Mayer : - / -

    TungkaiBabinski : - / -Chaddock : - / -Openheim : - / -Rossolimo : - / -Gordon : - / -Gonda : - / -Schaeffer : - / -Stransky : - / -Mendel bechterew : - / -

    8. ANS : terpasang DC

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    45/57

    A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), SerialKonvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk

    Diagnosa topikal : UMN

    Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAHDD : Meningoenchepalitis

    P/ Dx : LP, CT SCANTerapi (Tx)

    Oksigen 2-3 lpmInfus asering 14 tpmInj citicolin 3x 500mgInj phenytoin 3x 100mgInj ceftriaxon 2x 1g

    Head up 30Diit sonde

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    46/57

    SOAP HARIAN

    23 Januari 2012S/ tidak gelisah,tidak kejang, demam (-),kadang membuka mata

    O/ Pemeriksaan Umum

    Tensi : 150/100 mmHg RR : 22 x/menit

    Nadi : 78 x/menit Temp : 36,7CStatus Interna singkat :

    K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

    Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular

    pulmo : Rh -/- , Wh -/-

    Abd : BU (+) normal

    Hepar-Lien tidak teraba

    Ext : Akral HKM + +

    + +

    Status Neurologi :

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    47/57

    1. Kesadaran: Kualitatif : sopor

    Kuantitatif : G C S = 2.1.3

    2. Meningeal sign :

    Kaku Kuduk : +Kernig sign : +

    Laseque sign : +

    Brudzinski tanda leher : -

    Brudzinski tungkai kontralateral : -Brudzinski tanda pipi : -

    Brudzinski tanda symphisis pubis : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    48/57

    3. Nervus Kranial

    N I : Tidak bisa dievaluasi

    N II : Tidak bisa dievaluasi

    N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-),

    pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)

    N V : Tidak bisa dievaluasi

    N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE

    N VIII : Tidak bisa dievaluasi

    N IX,X : Tidak bisa dievaluasi

    N XI : Tidak bisa dievaluasiN XII : Tidak bisa dievaluasi

    4 Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    49/57

    4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)

    5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi

    6. Reflek Fisiologis

    BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +

    TPR : +/+ APR : +/+ + ++ +

    7. Reflek PatologisLengan

    Hoffmann Tromner : - / -

    Leri : - / -Mayer : - / -

    TungkaiBabinski : - / -Chaddock : - / -Openheim : - / -

    Rossolimo : - / -Gordon : - / -Gonda : - / -Schaeffer : - / -Stransky : - / -Mendel bechterew : - / -

    8. ANS : terpasang DC

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    50/57

    A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.3 ), Serial

    Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk

    Diagnosa topikal : UMN

    Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH

    DD : Meningoenchepalitis

    P/ Dx : LP, CT SCAN

    Terapi (Tx)

    Oksigen 2-3 lpm

    Infus asering 14 tpm

    Inj citicolin 3x 500mg

    Inj phenytoin 3x 100mgInj ceftriaxon 2x 1g

    Head up 30

    Diit sonde

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    51/57

    SOAP HARIAN

    24 Januari 2012S/ Gelisah (-),tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saatkomunikasi, demam (-)

    O/ Pemeriksaan Umum

    Tensi : 150/100 mmHg RR : 22 x/menit

    Nadi : 80 x/menit Temp : 37,2C

    Status Interna singkat :

    K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

    Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular

    pulmo : Rh -/- , Wh -/-

    Abd : BU (+) normal

    Hepar-Lien tidak teraba

    Ext : Akral HKM + +

    + +

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    52/57

    Status Neurologi :

    1. Kesadaran: Kualitatif : sopor

    Kuantitatif : G C S = 2.1.4

    2. Meningeal sign :

    Kaku Kuduk : +

    Kernig sign : +

    Laseque sign : +

    Brudzinski tanda leher : -

    Brudzinski tungkai kontralateral : -

    Brudzinski tanda pipi : -Brudzinski tanda symphisis pubis : -

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    53/57

    3. Nervus Kranial

    N I : Tidak bisa dievaluasi

    N II : Tidak bisa dievaluasiN III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-),

    pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)

    N V : Tidak bisa dievaluasi

    N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDEN VIII : Tidak bisa dievaluasi

    N IX,X : Tidak bisa dievaluasi

    N XI : Tidak bisa dievaluasi

    N XII : Tidak bisa dievaluasi

    4 Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    54/57

    4. Status Motorik : Kesan lateralisasi ( )

    5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi

    6. Reflek Fisiologis

    BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +

    TPR : +/+ APR : +/+ + ++ +

    7. Reflek PatologisLengan

    Hoffmann Tromner : - / -

    Leri : - / -Mayer : - / -

    TungkaiBabinski : - / -Chaddock : - / -Openheim : - / -

    Rossolimo : - / -Gordon : - / -Gonda : - / -Schaeffer : - / -Stransky : - / -Mendel bechterew : - / -

    8. ANS : terpasang DC

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    55/57

    A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), SerialKonvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk

    Diagnosa topikal : UMN

    Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAHDD : Meningoenchepalitis

    P/ Dx : LP, CT SCANTerapi (Tx)

    Oksigen 2-3 lpmInfus asering 14 tpmInj citicolin 3x 500mgInj phenytoin 3x 100mgInj ceftriaxon 2x 1g

    Head up 30Diit sonde

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    56/57

  • 8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH

    57/57

    DASAR DIAGNOSA

    Kejadian tiba2 setelah beraktifitas

    Riwayat penurunan kesadaran (+)

    Sakit kepala (+), kejang (+)

    Meningeal sign (+)