NEUMONIA Inflamacin del parnquima pulmonar debido a un agente
infeccioso, con ocupacin alveolar por exudado inflamatorio. Segn
donde se adquieren los grmenes causantes de la neumona, hay 2
tipos: *NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (extrahospitalaria)
*NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL (intrahospitalaria) NEUMONIA
EXTRAHOSPITALARIA (NEH) Etiologia -S. Pneumoniae (Neumococo) es el
agente etiolgico de casi la mitad de los casos de NEH. -Otros:
H.Influenzae; Mycoplasma pneumoniae (mayor incidencia en perodos de
epidemia, ms frecuente en adultos jvenes); Chlamydia pneumoniae,
L.pneumophila; enterobacterias y P.aeruginosa (en ancianos o
sujetos con enfs.crnicas); virus como Influenza, parainfluenza,
adenovirus, VRS. -La infeccin de etiologa viral puede facilitar la
infeccin sobreagregada bacteriana por S.aureus o H .influenzae en
sujetos con enfermedades crnicas. Mecanismo de produccin ms
frecuente Colonizacin de las vas respiratorias altas y posterior
aspiracin de secreciones contaminadas, inoculacin e infeccin de las
vas respiratorias bajas. Clnica Fiebre Tos con expectoracion Dolor
toracico Disnea Hemoptisis Examen fsico Taquipnea Taquicardia
Matidez a la percusion pulmonar Soplo tubario o egofonia a la
auscultacion. La clnica y la semiologa puede variar de un paciente
a otro. Slo 1/3 de los pacientes con neumona tienen semiologa de
condensacin. En los ancianos puede haber descompensacin de una
enfermedad de base y/o depresin de su sensorio Diagnostico En la
mitad de los casos, la neumona se diagnostica clnicamente y se
tratan sin necesidad de complementarios. Rx. Trax: toda condensacin
radiolgica con fiebre menos de una semana, debe considerarse y
tratarse como una neumona. Laboratorio: frecuente leucocitosis con
desviacin a la izquierda; en algn caso, alteracin de funcin renal y
hepatograma. Diagnostico Microbiologa: Hemocultivo sirve para
diagnstico etiolgico y para valor pronstico. Serologa: deteccin de
anticuerpos especficos de grmenes como Mycoplasma pneumoniae,
Ch.pneumoniae, ch.psittaci, L.pneumophila y algunos virus.
Toracocentesis: Se hace cultivo de lquido pleural. Cultivo de
esputo: para grmenes intrahospitalarios. Especfico y rentable para
cultivo de M.tuberculosis. Tratamiento Inicialmente emprico.
Ambulatorio cubrir neumococo y grmenes atpicos: -Amoxicilina +
macrlidos; - levofloxacina. Paciente que ingresa al hospital:
cubrir neumococo y grmenes atpicos: -ceftriaxona
-ampicilina-sulbactam ev + claritromicina vo -P.aeruginosa (si hay
factor de riesgo a contraerla) con piperacilina-tazobactam,
imipenem o meropenem ev. La duracin del tratamiento va de 7 a 14
das ev. Complicaciones Empiema Focos septicos a distancia Nih Sdra
La mortalidad y el peor pronstico, aumenta con la edad, si ocasion
sepsis, si se asocia a enfermedades crnicas, si desarroll
bacteriemia, si la afectacin radiolgica es ms de 1 lbulo pulmonar.
Profilaxis : Vacuna antigripal, Vacuna antineumococica NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
Infeccin del parnquima pulmonar que se presenta despus de 48 a
72 horas de hospitalizacin. La incidencia es de 4 a 7 casos porcada
1000 altas hospitalarias. Etiologia Bacilos gram negativos entricos
y S.aureus son la etiologa ms frecuente. Los grmenes que causan NEH
tambin son agentes etiolgicos de NIH precoz o temprana.
P.aeruginosa, Acinetobacter y S.aureus son frecuentes en neumonas
asociadas a la ventilacin mecnica. La etiologa polimicrobiana es
responsable del 30% de neumona asociada a respirador. Hongos:
Cndida albicans, Aspergillus fumigatus. La etiologa viral es ms
frecuente en nios. Mecanismos de produccinMicro y macroaspiracin a
las vas areas, del contenido orofarngeo y/o gstrico (colonizado por
grmenes patgenos) Es el mecanismo ms frecuente.
Factores predisponentes Instrumentacin de va area, empleo de
sonda nasogstrica u orogstrica, depresin del sensorio, posicin del
paciente, otros. Inoculacin directa de grmenes a la va area
(contaminacin de equipos de terapia respiratoria). Causadas por
diseminacin hematgena de focos spticos de otra localizacin. Se
requiere adems, de la alteracin de los mecanismos de defensa.
Clinica : Similar a NEH o faltar los signos o sntomas clsicos. En
pacientes inmunodeprimidos, desnutridos, inestables, en tx con
corticoides, puede estar ausente los signos de consolidacin
pulmonar. Diagnostico Datos clnicos Rx de trax: lo ms frecuente es
infiltrado bronconeumnico bilateral. En algn caso, derrame pleural
o absceso pulmonar. Laboratorio: leucocitosis con desviacin a la
izquierda o leucopenia. Hipoxemia o insuficiencia respiratoria.
Puede haber fallo renal y/o heptico en casos graves. Microbiologa:
hemocultivo, cultivo de lquido pleural y cultivo de secreciones
respiratorias. Fibrobroncoscopa: indicado en NIH graves que no
responden al tratamiento. Establece dx etiolgico para tx especfico.
Pronostico:La NIH tiene una mortalidad del 25% al 50% y es mayor en
la neumona asociada al respirador. Los factores relacionados con la
mortalidad edad avanzada, enfermedades de base, tratamiento
inadecuado al inicio de la enfermedad, el tipo de microorganismo
causal (BGN entricos, P.aeruginosa, Acinetobacter), inestabilidad
hemodinmica, duracin de la ventilacin mecnica. Tratamiento
MonoterapiaCeftriaxona Ampicilina-sulbactam ev (para grmenes
precoces) Piperacilina-tazobactam ev Combinacin Ceftriaxona o
Ampic-sulb. (Grmenes precoces) + Clindamicina Ceftriax. o
Ampic-sulb. (Grmenes precoces) + Vancomicina Ciprofloxacina +
Piperacilina-tazobactam o Ceftazidima o Carbapenem Profilaxis
Evitar la contaminacin de equipos de terapia respiratoria: limpieza
adecuada c/24 hs de humidificadores y NBZ. No manipular tubuladuras
de respirador artificial. Evitar broncoaspiracin: posicin del
paciente semiincorporado, limitar intubacin endotraqueal repetida,
limitar el uso innecesario de sondas nasogstrica u orogstrica,
aspirar secreciones respiratorias. Evitar la transmisin de
microorganismos de un paciente a otro: lavado de manos.
ABSCESO DE PULMONNEUMONIA NECROSANTE: Absceso de pulmn coleccin
supurada con evacuacin de material purulento y formacin de una
cavidad nica con nivel hidroareo. Neumona necrosante: neumona
supurativa con reas de necrosis y varias cavitaciones. En ambos, la
patogenia se explica por la aspiracin del contenido orofarngeo y/o
gstrico Factores de riesgo Depresin del sensorio Instrumnetacin de
va area superior Enf. Periodontal Enf. Pulmonar subyacente
Etiologia El 95% son grmenes Anaerobios: peptoestreptococus,
fusobacterium; Otros: S.pneumonie, S.aureus. (adquiridos en la
comunidad).
BGN no anaerobios: K.pneumonie, Enterobacter, p.aeruginosa,
E.coli (adquiridos en el hospital). Otros: tuberculosis y hongos.
Clnica Cuadro progresivo Fiebre Deterioro estado general
TosExpectoracion fetida Vomica Signos de consolidacion pulmonar
Complicaciones Empiema Diseminacion broncogena Invasion
bilateral Diagnostico Clnicos Laboratorio. RX torax, TAC
Fibrobroncoscopa: en caso de falta de respuesta al tx emprico.
Toracocentesis: cultivo de lquido pleural. Tratamiento De eleccin:
-amoxicilina-clavulnico, -ampicilina-sulbactam, -clindamicina.
-Otro: imipenem.
Si hay empiema: -drenaje pleural -limpieza quirrgica de cavidad
pleural FIBROSIS PULMONARIDIOPATICA Neumona intersticial fibrosante
crnica de causa desconocida. Afecta a personas mayores de 50 aos.
Factores predisponentes Genticos Ambientales ERGE Autoinmunidad
Clnica Comienzo insidioso sntomas progresivos: Disnea Tos seca
Crepitantes a la auscultacion Acropaquia. Diagnostico Clnicos Rx de
trax. TAC de alta resolucin: fibrosis marcada, afectacin pulmonar
basal y subpleural, imgenes reticulares, panalizacin con o sin
bronquiectasias. Biopsia pulmonar: si no estn los hallazgos tpicos
en la TAC Pruebas funcionales respiratorias: espirometra forzada,
GSA Diagnostico Serologa para colagenopatas: en el 20% de los casos
es + FR y ANA. Lavado bronqueoalveolar y biopsia transbronquial
descartar otras patologas intersticiales Ecocardiograma Capacidad
al ejercicio.
Factores de mal pronstico Edad > de 70 aos Comorbilidades
asociadas: HP, enfisema Progresin de la disnea Disminucin del FEV1
ms del 10% en 6-12 meses. Extensin de la fibrosis en la TAC.
Complicaciones Exacerbacin aguda Hipertensin pulmonar ERGE Sndrome
de apneas - hipopneas del sueo Carcinoma broncognico Neumotrax
Tratamiento Tx antifibrtico: evitar las causas agravantes (erge,
hp, tbq) Tx de sntomas: terapia paliativa en fase final de la
enfermedad En los ltimos aos: glucocorticoides + inmunomoduladores
+ n-acetilcisteina Actualmente: sta asociacin, usada en las
exacerbaciones. - corticoides vo y morfina a bajas dosis como tx
paliativo. -pirfenidona (nico con eficacia para fpi leve-moderada).
-oxigeno domiciliario. -rehabilitacion respiratoria. -trasplante
pulmonar (estados evolucionados) CANCER DE PULMON.
El Cncer de pulmn es el ms frecuente.La incidencia supera a la
de cncer de colon, mama y prstata combinados. El tabaco es
responsable del 90% de los casos de cncer de pulmn. Es ms frecuente
en hombres. El 10% al 15% de los casos de cncer de pulmn se da en
sujetos no fumadores (tabaquismo pasivo). Otros factores asociados:
fibrosis pulmonar idioptica, epoc, asbestosis Clasificacion
HISTOLGICA Carcinoma Escamoso: El 30% de todos los tumores malignos
de pulmn. Es ms frecuente en varn. Se originan en bronquios
principales. Los sntomas son los de obstruccin bronquial.
Adenocarcinoma Constituyen el 35%-40% de cncer de pulmn. Incidencia
similar en hombres y en mujeres. Se desarrollan en la periferia del
pulmn. Clasificacion HISTOLGICA Carcinoma bronquioloalveolar
Representa la entidad clnico-patolgica ms frecuente dentro de los
subtipos.
Carcinoma de clulas grandes Representan el 10% de los tumores
malignos.
Carcinoma de clulas pequeas El 20% de los tumores malignos.
Clasificacion Segn la localizacion De localizacin central: Se
asocian frecuentemente a adenopatas mediastinales. De extrema
malignidad: Desarrollan metstasis a distancia por va hemtica y
linftica. Clnica: Del propio tumor: Tos Expectoracion Hemoptisis
Disnea Fiebre Clinica: Debidas a la extensin intratorcica:
Frecuente invasin linftica Afeccin de plexo braquial con dolor de
hombro y brazo Infiltracin 1costilla y vrtebra Afeccin del nervio
recurrente con disfona (tu. de pancoast) Invasin diafragmtica Dolor
torcico persistente por invasin pleural o de pared Derrame pleural
Sd. de la vena cava superior Sd. de horner con ptosis palpebral,
enoftalmos, miosis unilateral. Clinica: Extensin extratorcica: La
va hematgena es la ms frecuente. El carcinoma de clulas pequeas es
el ms metastsico. Localizaciones: -Snc: ca. clulas pequeas y
adenocarcinoma, -Huesos, glndulas suprarrenales, hgado, pleura;
pncreas y tiroides: ca. clulas pequeas.
Clnica: Sntomas de sndrome paraneoplsico: -Carcinoma de clulas
pequeas es el con ms frecuencia da sd. paraneoplasico: sd de
cushing, sihad, neuropata perifrica, sd miasteniforme de
lambert-eaton. -El adenocarcinoma suele asociarse a endocarditis
trombtica no bacteriana.
-Sntomas generales: anorexia, perdida de peso, anemia,
policitemia, trombocitosis, cid, sd. Hipercoagulabilidad y fiebre
Metodos complementariosRx de trax: el 80% de los casos, se
desarrollan en va area principal. .Carcinoma de clulas pequeas:
localizacin perihiliar y se asocia a adenopatas. .Carcinoma
escamoso: masa central de gran tamao que a menudo se cavita.
.Adenocarcinoma: masa o ndulos perifricos. Fibrobroncoscopa con bal
y citologa de esputo: tu. centrales Puncin pleural transparietal :
tu. de la periferia. Metodos complementariosTac de torax,
abdominopelvica y de cerebroRMN torax y osea Gamagrafia osea
Mediastinoscopia: para puncin transbronquial con toma biopsia de
ganglios paratraqueales y subcarinales, acceso a ventana
aortopulmonar
Marcadores tumorales: cea aumentado en el 70% de los casos.
Signos indicativos de metstasis: prdida de peso, dolores seos,
cefalea, convulsiones, sncope, adenopatas supraclaviculares,
disfona, hepatomegalia, aumento de enzimas hepticas y fal,
hipercalcemia, hipoalbuminemia. Clasificacion por estadios de
Cancer de pulmnE 0 : Tis E IA : T1, N0, M0 E IIA : T1, N1, M0 E I B
: T2, N0, M0 E IIB : T2, N1, M0 ; T3, N0, M0 E IIIA: T1-3 , N2, M0
E IV : Cualquier T, cualquier N, M1 T3, N1, M0 E IIIB: T4,
cualquier N, M0 ; cualquier T, N3, M0
Tratamiento CIRUGIA Lobectoma o neumonectoma con linfadenectoma
mediastnica RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA. PALIATIVO.
