FORENSIC AND MEDICOLEGAL

PLENO 1 : DESKRIPSI LUKA

KELOMPOK 15NONAMANIM

1. MUHAMMAD FARID BIN ROSLANC111 12 801

2. NURUL SAFIAH HAMIZAH BINTI SUHAIMIC111 12 809

3. MOHAMAD NURAMIN BIN MASROMC111 12 817

4. AYU AQILAH BINTI KHAZANIC111 12 825

5. NURUL DHIYA BINTI HASSANNUDDINC111 12 833

6. NUR AFIFAH BINTI MOHD NORC111 12 841

7. SITI ZULAIKA BINTI SAADC111 12 849

8. SHAUFYQYN BINTI MOHD EZANIC111 12 857

9. MUHAMMAD SYAHIR BIN TAJUDDINC111 12 865

10. NUR SYAHIRAH BINTI CHE KAMARUDDINC111 12 874

11. REGINA CLAUDIAC111 12 887

12. ALIF ZULFIKAR SUPARDIC111 12 895

13. SITTI AISYAH WAHYUNI PARAWANSAHC111 12 903

14. REZKY AULIAH IKHSANC111 12 911

15. MUHAMMAD ZULHARYAHYA DANDY ASMARA PUTRAC111 12 919

FACULTY OF MEDICINEHASANUDDIN UNIVERSITYMAKASSAR2015

D. SKENARIO

(Modul 1.7) Seorang wanita 48 tahun dibawa ke PUSKESMAS diantar oleh polisi. Ia mengalami luka pada kaki kanannya setelah jatuh dari tangga besi di tempat kerjanya. Akan tetapi, karyawan lain menyatakan bahwa ia sempat melihat wanita tersebut terlibat pertengkaran dengan karyawan lain dan kemudian terjatuh. .Mahasiswa diharapkan dapat:

1. Menjelaskan patomekanisme luka / trauma menggunakan pengetahuannya tentang histologi, anatomi dan fisiologi tubuh manusia2. Mendeskripsikan karakteristik luka

3. Menjelaskan karakteristik kemungkinan agen penyebab luka

4. Menjelaskan keparahan / derajat luka sesuai dengan hukum yang berlaku

5. Menetapkan penyebab damage (MCODamage) pada korban menggunakan pendekatan Proximus Morbus (PMA)

DISCUSSION1. Menjelaskan patomekanisme luka / trauma menggunakan pengetahuannya tentang histologi, anatomi dan fisiologi tubuh manusia

ANATOMI KAKI

Kaki manusia merupakan bagian yang luar biasa kompleks dalam tubuh. Menyerap dan mendistribusikan ratusan pon tekanan dengan setiap langkah yang diambil seseorang. Bahkan cedera ringan pada kaki dapat mempengaruhi keseimbangan seseorang, postur, dan keselarasan tulang belakang. Kaki dibutuhkan setiap hari untuk dapat berjalan tegap, anatomi kaki terdiri dari 26 tulang, 33 sendi dan ratusan tendon, ligamen, dan otot otot yang saling berhubungan.Kaki depan : Segmen ini dari kaki manusia mengacu pada tulang dan struktur otot sekitar lima jari atau Phalanx, dan metatarsal. Setiap kaki atau phalanx terdiri dari sejumlah tulang yang lebih kecil. The hallux, atau jempol kaki, memiliki dua tulang jari, distal dan proksimal, dan satu sendi interphalangeal. Empat lainnya jari kaki memiliki tiga tulang dan sendi masing-masing dua. Ini beruang lebih dari setengah dari berat badan.Mid -kaki : The mid -kaki terdiri dari 5 tulang tarsal yang berbentuk tidak teratur. Fungsi Segmen ini seperti shock absorber. Tulang segmen ini terhubung dengan struktur kaki depan dan belakang kaki oleh kerangka ligamen plantar fasia.Hind kaki : The belakang kaki menghubungkan pertengahan kaki ke tulang pergelangan kaki. Hal ini terdiri dari tiga sendi yang membentuk semacam engsel. Struktur ini memungkinkan gerakan naik dan turun dari embel-embel yang.Otot-otot kaki utama meliputi : Tibialis anterior untuk manuver ke atas. Posterior tibialis untuk dukungan kaki lengkung dan menanggung berat badan. Peroneal tibialis untuk mengontrol gerakan pergelangan kaki. Ekstensor untuk memungkinkan gerak maju. Fleksor untuk menstabilkan kaki terhadap permukaan tanah.Anatomi kaki juga terdiri dari tendon Achilles yang membentang dari otot betis ke tumit. Fleksibilitas dan kekuatan tendon ini memfasilitasi berjalan, berlari, melompat dan meningkatkan berat badan ke jari kaki. Peregangan plantar fasia dan kontrak untuk memberikan keseimbangan dan kekuatan tambahan bila diperlukan. Kerangka kaki manusia secara konsisten terkena sejumlah cacat dan cacat, seperti arthritis, gout, kelasi dan talipes.Tulang Betis (fibula)Fibula adalah panjang, ramping di samping tulang tibia. Ujung-ujungnya sedikit membesar ke atas kepala dan yang lebih rendah maleolus lateral. Memenuhi kepala fibula lateral tepat di bawah kondilus; tetapi tidak masuk ke dalam sendi lutut dan tidak menanggung setiap berat badan. Ligamen yang bergabung fibula ke depan fibula disebut tibiofibular anterior ligamen, dan posterior ligamen tibiofibular bergabung dengan mereka dibelakang lutut. Maleolus lateral adalah bergabung ke pergelangan kaki oleh talofibular anterior ligamen, dan talofibular posterior ligamen. Ligamen ini membentuk tonjolan di sisi pergelangan kaki.Tulang TumitTumit merupakan salah satu bagian dari sistem petulangan tubuh kita yang terlatak di kaki. Tumit itu sendiri merupakan tulang terbesar dari telapak kaki.tulang i i terletak di sebelah belakang yan mengalihkan berat badan di atas tanah ke belakang. Dengan demikian tulang tumit memiliki tugas besar untuk menyangga berat badan,terutama ketika sedang berjalan atau berlari. Tmit juga bersendi di sebelah atas tumit bersendi dengan talus (tulang tempat mata kaki berada) dan di depan dengan koboid (tulang penghubung dengan jari-jari kaki). Pada tumit terdapat tandon paling besar di tubuh,yaitu cordaachilles. Pada tumit juga di selimuti otot dan serabut syarafyang banyak sekali jumlahnya. Jikaterjadi nyeri rasa sakit itu bisa berasal dari otot,syaraf,atau tulang tumit itu sendiri. Bahkan bisa gabungan dari dua atau tiga penyebabnya. Hanya saja rasa nyeri yang di sebabkan oleh mereka dapat di bedakan misalnya,bila yang terluka ototnya maka rasa sakit akan terasa secara periodik,maksuddnya tidak terus menerus.

Tulang pergelanagn kakiPergelangan kaki terdiri dari ujung-ujung tulang kering serta tulang betis,dan tumit. Tulang-tulang itu disatukan oleh ligamen yang cukup kuat,sehingga membentuk sendi. Sendi pergelangan kaki bisa menjadi stabil karena adanya bungkus sendi dan ligamen yang kuat.Tulang telapak kakiTelapak kaki ialah bagian bawah kaki manusia. Secara anatomis telapak kaki disebut juga aspek plantar. Tak seperrti bagian tubuh lainnya,kulit telapak kaki tak memiliki bulu atau pigmen,dan memiliki konsentrsi pori keringat yang tinggi. Telapak kaki memiliki sejumlah lipatanyang terbentuk selama embriogenesis dan mengandung lapisan kulit paling tebal pada tubuh manusiakarena bobot yang terus bertumpu di atasnya. Telapak kaki sangat sensitif pada sentuhan karena banyaknya ujung syaraf yang membuatnya sensitif pada permukaan yang di langkahi,perasaan gatal dan beberapa orang menemukan telapak kaki merupakan zona erogen secara medis telapak kaki adalah tempat refleks plantar. Telapak kaki orang dewasa normalnya melengkung. Lengkungan tersebut bisa gagal berkembang selama masa kanak-kanak atau dapat mendatar selama kehamilan dan usia tua yang menyebabkan kaki datar.

HISTOLOGI KAKIKULIT TEBALKulit tebal ini terdapat pada vola manus dan planta pedis yang tidak memiliki folikel rambut. Pada permukaan kulit tampak garis yang menonjol dinamakan crista cutis yang dipisahkan oleh alur alur dinamakan sulcus cutis.

Pada mulanya cutis tadi mengikuti tonjolan corium di bawahnya tetapi kemudian dari epidermis sendiri terjadi tonjolan ke bawah sehingga terbentuklah papilla corii yang dipisahkan oleh tonjolan epidermis. Pada tonjolan epidermis antara dua papilla corii akan berjalan ductus excretorius glandula sudorifera untuk menembus epidermis

EPIDERMISDalam epidermis terdapat dua sistem :1. Sistem malpighi, bagian epidermis yang sel selnya akan mengalami keratinisasi.2. Sistem pigmentasi, yang berasal dari crista neuralis dan akan memberikan melanosit untuk sintesa melanin.Disamping sel sel yang termasuk dua sistem tersebut terdapat sel lain, yaitu sel Langerhans dan sel Markel yang belum jelas fungsinya.Struktur histologisPada epidermis dapat dibedakan 5 stratum, yaitu:

1. Stratum basaleLapisan ini disebut pula sebagai stratum pigmentosum atau strarum germinativum karena paling banyak tampak adanya mitosis sel sel. Sel sel lapisan ini berbatasan dengan jaringan pengikat corium dan berbentuk silindris atau kuboid. Di dalam sitoplasmanya terdapat butir butir pigmen.2. Stratum spinosumLapisan ini bersama dengan stratum basale disebut pula stratum malpighi atau stratum germinativum karena sel selnya menunjukkan adanya mitosis sel. Sel sel dari stratum basale akan mendorong sel sel di atasnya dan berubah menjadi polihedral.Sratum spinosum ini terdiri atas beberapa lapisan sel sel yang berbentuk polihedral dan pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya pada tepi sel menunjukkan tonjolan tonjolan seperti duri duri. Semula tonjolan tonjolan tersebut disangka sebagai jembatan interseluler dengan di dalamnya terdapat tonofibril yang menghubungkan dari sel yang satu ke sel yang lain.3. Stratum granulosumLapisan ini terdiri atas 2-4 sel yang tebalnya di atas stratum spinosum. Bentuk sel seperti belah ketupat yang memanjang sejajar permukaan. Sel yang terdalam berbentuk seperti sel pada strarum spinosum hanya didalamnya mengandung butir butir.Butir butir yang terdapat sitoplasma lebih terwarna dengan hematoxylin (butir butir keratohialin) yang dapat dikelirukan dengan pigmen. Adanya butir butir keratohyalin semula diduga berhubungan dengan proses keratinisasi, tetapi tidak selalu dijumpai dalam proses tersebut, misalnya pada kuku.Makin ke arah permukaan butir butir keratin makin bertambah disertai inti sel pecah atau larut sama sekali, sehingga sel sel pada stratum granulosum sudah dalam keadaan mati.4. Stratum lucidumTampak sebagai garis bergelombang yang jernih antara stratum granulosum dan stratum corneum. Terdiri atas beberapa lapisan sel yang telah gepeng tersusun sangat padat. Bagian yang jernih ini mengandung zat eleidin yang diduga merupakan hasil dari keratohialin.5. Stratum CorneumPada vola manus dan planta pedis, lapisan ini sangat tebal yang terdiri atas banyak sekali lapisan sel sel gepeng yang telah mengalami kornifikasi atau keratinisasi. Hubungan antara sel sebagai duri duri pada stratum spinosum sudah tidak tampak lagi.Pada permukaan, lapisan tersebut akan mengelupas (desquamatio) kadang kadang disebut sebagai stratum disjunctivum

DERMISTerdiri atas 2 lapisan yang tidak begitu jelas batasnya, yaitu :1. Stratum papilareMerupakan lapisan tipis jaringan pengikat di bawah epidermis yang membentuk papilla corii. Jaringan tersebut terdiri atas sel sel yang terdapat pada jaringan pengikat longgar dengan serabut kolagen halus.2. Stratum reticulareLapisan ini terdiri atas jaringan pengikat yang mengandung serabut serabut kolagen kasar yang jalannya simpang siur tetapi selalu sejajar dengan permukaan. Di dalamnya selain terdapat sel sel jaringan pengikat terdapat pula sel khromatofor yang di dalamnya mangandung butir butir pigmen.Di bawah stratum reticulare terdapat subcutis yang mengandung glandula sudorifera yang akan bermuara pada epidermis.Subcutis atau HypodermisMerupakan jaringan pengikat longgar sebagai lanjutan dari dermis. Demikian pula serabut-serabut kolagen dan elastisnya melanjutkan ke dalamdermis.Padadaerah-daerah tertentu terdapat jaringan lemak yang tebal sampai mencapai 3cm atau lebih,misalnya pada perut. Didalam subcutis terdapat anyaman pembuluh dan syaraf.Nutrisi KulitEpidermis tidak mengandung pembuluh darah,hingga nutrisinya diduga berasal dari jaringat pengikat di bawahnya dengan jalan difusi melui cairan jaringan yang terdapat dalam celah-celah di antara sel-sel stratum Malphigi.

Struktur halus sel-sel epidermis dan proses keratinisasiDengan M.E sel-sel dalam stratum Malphigi banyak mengandung ribosom bebas dan sedikit granular endoplasmic reticulum.Mitokhondria dan kompleks Golgi sangat jarang.Tonofilamen yang terhimpun dalam berkas sebagai tonofibril didalam sel daerah basal masih tidak begitu pada susunannya.Di dalam stratum spinosum lapisan teratas, terdapat butir-butir yang di sekresikan dan nembentuk lapisan yang menyelubungi membran sel yang dikenal sebagai butir-butir selubung membran atau keratinosum dan mengandung enzim fosfatase asam di duga terlibat dalam pengelupasan stratum corneum.Sel-sel yang menyusun stratum granulosum berbeda dalam selain dalam bentuknya juga karena didalam sitoplasmanya terdapat butir-butir sebesar 1-5 mikron di antara berkas tonofilamen,yang sesuai dengan butir-butir keratohialin dalam sediaan dasar.Sel-sel dalam stratum lucidium tampak lebih panjang,inti dan organelanya sudah hilang, dan keratohialin sudah tidak tampak lagi. Sel-sel epidermis yang terdorong ke atas akan kehilangan bentuk tonjolan tetapi tetap memiliki desmosom.Sistem pigmentasi atau melanositWarna kulit sebagai hasil dari 3 komponen :a. Kuning disebabkan karena karotenb. Biru kemerah-merahan karena oksihemoglobinc. Coklat sampai hitam karena melanin.Hanya melanin yang dibentuk di kulit. Melanin mempunyai tonjolan-tonjolan yang terdapat di stratum Malphigi yang dinamakan melanosit.Melanosit terdapat pada perbatasan epidermis-epidermis dengan tonjolan-tonjolan sitoplasmatis yang berisi butir-butir ,melanin menjalar di antara sel Malphigi.melanosit tidak mamiliki desmosom dengan sel-sel Malphigi. Jumlah melanosit pada beberapa tempat berlipat seperti misalnya di dapat pada genital,mulut,dan sebagainya.Warna kulit manusia tergantung dari jumlah pigmen yang dihasilkan oleh melanosit dan jumlah yang di pindahkan ke keratinosit. Butir-butir melanin dibentuk dalam bangunan khusus dalam sel yang dinamakan melanosom.Melanosom berbentuk ovoid dengan ukuran sekitar 0,2-0,6 mikron. Apabila dalam epidermis tidak ditemukan melanin akan menyebabkan albino. Melanin di duga berfungsi untuk melindungi tubuh terhadap pengaruh sinar ultraviolet. Melanin juga dapat ditemukan pada retina dan dalam melanosit dan melanofor pada dermis.Sel Langerhans berbentuk bintang terutama ditemukan dalam stratum spinosum dari epidermis. Sel langerhans merupakan makrofag turunan sumsum tulang yang mampu mengikat, mengolah, dam menyajikan antigen kepada limfosit T, yang berperan dalam perangsangan sel limfosit T.Sel Merkel bentuknya mirip dengan keratinosit yang juga memiliki desmosom biasanya terdapat dalam kulit tebal telapak tangan dankaki.jugaterdapat di daerah dekat anyaman pembuluh darah dan serabut syaraf. Berfungsi sebagai penerima rangsang sensoris.Apendiks KulitGlandula Sudoriferabentuk kelenjar keringat ini tubuler simpleks. Banyak terdapat pada kulit tebal terutama pada telapak tangan dan kaki tiap kelenjar terdiri atas pars sekretoria dan ductus ekskretorius. Pars secretoria terdapat pada subcutis dibawah dermis. Bentuk tubuler dengan bergelung-gelung ujungnya. Tersusun oleh epitel kuboid atau silindris selapis. Kadang-kadang dalam sitoplasma selnya tampak vakuola dan butir-butir pigmen. Di luar sel epitel tampak sel-sel fusiform seperti otot-otot polos yang bercabang-cabang dinamakan: sel mio-epitilial yang diduga dapat berkontraksi untuk membantu pengeluaran keringat kedalam duktus ekskretorius Ductus ekskretorius lumennya sempit dan dibentuk oleh epitel kuboid berlapis dua. Kelenjar keringat ini bersifat merokrin sebagai derivat kelenjar keringat yang bersifat apokrin ialah: glandula axillaris, glandula circumanale, glandula mammae dan glandula areolaris MontogomeryGlandula Sebacea

Kelenjar ini bermuara pada leher folikel rambut dan sekret yang dihasilkan berlemak (sebum), yang berguna untuk meminyaki rambut dan permukaan kulit. Glandula ini bersifat holokrin. Glandula sebacea biasanya disertai dengan folikel rambut kecuali pada palpebra, papila mammae, labia minora hanya terdapat glandula sebacea tanpa folikel rambut.Penyembuhan LukaKulit merupakan organ yang cukup luas terdapat di permukaan tubuh, dan berfungsi sebagai pelindung untuk menjaga jaringan internal daritrauma, bahaya radiasi ultraviolet, temperatur yang ekstrim, toksin, dan bakteri. Selainsebagai barrier kulit juga memiliki fungsi menyalurkan rangsangan sensoris, fungsi eskresidan fungsi metabolisme.Timbulnya jejasyang dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul,perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan menyebabkan terjadinya luka. Ketika luka timbul, maka hilangnya seluruh atau sebagian dari kulit menimbulkan respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, dan kematian sel. Proses yang kemudian terjadi padajaringan yang rusak iniialah penyembuhan luka. Penyembuhan luka merupakan suatu proses kompleks melibatkan interaksi yang terusmenerus antara sel dengan seldanantarasel dengan matriks yang terangkum dalam tigafase mekanisme penyembuhan luka yang saling tumpang tindih yaitu fase inflamasi, fase proliferasi dan pembentukan jaringansertafaseremodeling jaringan mulai pada harike( danberlangsung sampai & tahun.) Hasil dari mekanisme penyembuhan luka ini tergantung dari perluasan dan kedalaman lukadan adatidaknyakomplikasi yangmengganggu perjalanan proses penyembuhan lukayang alami.Gangguan pada proses perbaikan jaringanyang menyebabkan proses penyembuhan luka yang lama, terjadi pada berbagai kondisi seperti pada orang yang berusia lanjut, pengobatan dengan steroid, dan yang menderita penyakitdiabetes dan kanker. Pada kondisi tersebut kemungkinan terjadinya infeksi lebih besar. Proses penyembuhan luka merupakan proses biologik dimulai dari adanya trauma dan berakhir dengan terbentuknya luka parut. Tujuan dari manajemen luka adalah penyembuhan luka dalam waktu sesingkat mungkin, dengan rasa sakit, ketidaknyamanan,danlukaparutyangminimalpadapasienmeminimalkan juga kerusakan jaringan, penyediaan perfusi jaringan yang cukup dan oksigenasi, nutrisiyang tepat untuk jaringan. Pengobatan dari luka bertujuan untuk mengurangi factor-faktor risiko yang menghambat penyembuhan luka, mempercepat proses penyembuhan dan menurunkan kejadian luka yang terinfeksi .DefnisiLuka didenisikan sebagai terputusnya atau rusaknya kontinuitas suatu jaringan tubuh Kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain akibat adanyarudapaksa Fisik, mekanik, kimia, dan termal.Terminologi luka yang dihubungkan dengan waktu penyembuhan dapat dibagi menjadi: Luka akut, yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. Sedangkan luka kornis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen atau endogen. Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks karena berbagai kegiatan bioseluler, biokimia yang terjadi secara berkisanambungan. Penggabungan respons vaskuler, aktivitas seluler dan terbentuknya bahan kimia sebagai substansi mediator di daerah luka merupakan komponen yang saling terkait pada proses penyembuhan luka. Besarnya perbedaan mengenai dasar mekanisme penyembuhan luka dan aplikasi klinik saat ini telah dapat diperkecil dengan pemahaman dan penelitian yang berhubungan dengan proses penyembuhan luka dan pemakaian bahan pengobatan yang telah berhasil memberikan kesembuhan pada luka. Setiap kejadian luka, mekanisme tubuh akan mengupayakan mengembalikan komponen-komponen jaringan yang rusak tersebut dengan membentuk struktur baru dan fungsional sama atau mendekati sama dengan keadaan sebelumnya. Proses penyembuhan tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal, tetapi juga sangat dipengaruhi oleh faktor endogen (seperti: umur, nutrisi, imunologi, pemakaian obat-obatan, kondisi metabolik), (Kaplan and Hentz, 1992).Pada dasarnya proses penyembuhan ditandai dengan terjadinya proses pemecahan atau katabolik dan proses pembentukan atau anabolik. Dari beberapa hasil penelitian dapat diketahui bahwa proses anabolik telah dimulai sesaat setelah terjadi perlukaan dan akan terus berlanjut pada keadaan dimana dominasi proses katabolisme selesai. Setiap proses penyembuhan luka akan terjadi melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait dan berkesinambungan serta tergantung pada tipe/jenis dan derajat luka. Sehubungan dengan adanya perubahan morfologik, tahapan penyembuhan luka terdiri dari: Fase inflamasi / Eksudasi , Fase proliferasi / granulasi dan Fase maturasi / deferensiasi.Penyembuhan LukaTubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan (Morris,1990).

A. Prinsip Penyembuhan LukaAda beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Morris (1990) yaitu:Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, Respon tubuh secara sistemik pada trauma, Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme, Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri.

B. Fase Penyembuhan LukaPenyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini juga berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan seperti yang terjadi pada luka pembedahan (Morris,1990). Masih menurut Morris (1990) penyembuhan luka dapat dibagi atas beberapa fase yaitu:1. InflamasiFase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 4 hari. Dua proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis. Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka yang terdiri dar bekuan dan jaringan mati. Scab membantu hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke tepi, epitelial sel ini membantu sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme.Pada Fase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah, dan respon seluler digunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan mati. Suplai darah yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan dan nutrisi yang diperlukan pada proses penyembuhan yang dapat mengakibatkan luka tampak merah dan sedikit bengkak.Gbr 2. Proses terjadinya inflamasi pada daerah yang luka (Morris,1990)Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah interstitial dan Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang 24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan. Inflamasi merupakan reaksi protektif vaskular dengan menghantarkan cairan, produk darah dan nutrien ke jaringan interstisial ke daerah cidera. Proses ini menetralisasi dan mengeliminasi patogen atau jaringan mati (nekrotik) dan memulai cara-cara perbaikan jaringa tubuh. Tanda inflamasi termasuk bengkak, kemerahan, panas, nyeri/nyeri tekan, dan hilangnya fungsi bagian tubuh yang terinflamasi.Bila inflamasi menjadi sistemik akan muncul tanda dan gejala demam, leukositas, malaise, anoreksia, mual, muntah dan pembesaran kelenjar limfe. Respon inflamasi dapat dicetuskan oleh agen fisik, kimiawi atau mikroorganisme. Respon inflamasi termasuk hal berikut ini:

1.1 Respon Seluler Dan VaskulerArteriol yang menyuplai darah yang terinfeksi atau yang cidera berdilatasi, memungkinkan lebih banyak darah masuk dala sirkulasi. Peningkatan darah tersebut menyebabkan kemerahan pada inflamasi. Gejala hangat lokal dihasilkan dari volume darah yang meningkat pada area yang inflamasi. Cidera menyebabkan nekrosis jaringan dan akibatnya tubuh mengeluarkan histamin, bradikinin, prostaglandin dan serotonin. Mediator kimiawi tersebut meningkatkan permeabilitas pembuluh darah kecil. Cairan, protein dan sel memasuki ruang interstisial, akibatnya muncul edema lokal. Tanda lain inflamasi adalah nyeri. Pembengkakan jaringan yang terinflamasi meningkatkan tekanan pada ujung syaraf yang mengakibatkan nyeri, karena adanya substansi kimia seperti histamin yang menstimuli ujung sel-sel syaraf. Sebagai akibat dari terjadinya perubahan fisiologis dari inflamasi, bagian tubuh yang terkena biasanya mengalami kehilangan fungsi sementara dan akan kembali normal setelah inflamasi berkurang.1.2 Pembentukan Eksudat InflamasiAkumulasi cairan dan jaringan mati serta Sel Darah Putih (SDP) membentuk eksudat pada daerah inflamasi. Eksudat dapat berupa Serosa (jernih seperti plasma), sanguinosa (mengandung sel darah merah) atau purulen (mengandung SDP dan bakteri). Akhirnya eksudat disapu melalui drainase limfatik. Trombosit dan protein plasma seperti fibrinogen membentuk matriks yang berbentuk jala pada tempat inflamasi untuk mencegah penyebaran eksudat. (Oswari E, 1993).1.3 Perbaikan JaringanSel yang rusak akhirnya digantikan oleh sel baru yang sehat. Sel baru mengalami maturasi bertahap sampai sel tersebut mencapai karakteristik struktur dan bentuk yang sama dengan sel sebelumnya

2. Fase ProliferatifFase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21 setelah pembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah pembedahan. Fase ini diawali dengan sintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari luka. Menurut Oswari E, (1993), jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu sebuah lapisan penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka. Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan.

Gbr 3. Proses Proliuferasi Jaringan Luka. (Morris,1990) Fibroblast berpindah dari pembuluh darah ke luka membawa fibrin. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan mudah pecah.

3. Fase MaturasiFase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan garunalasi, warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan.Gbr 4. Proses Maturasi (Diferensiasi) Jaringan Luka. (Morris,1990). Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi. Kecuali pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda ( gelatinous collagen) yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat dan struktur yang lebih baik (proses re-modelling).Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan ajringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, disertai dengan penyakit sistemik (diabetes melitus).Tanpa memandang penyebab, tahapan penyembuhan luka terbagi atas : Fase koagulasi : setelah luka terjadi, terjadi perdarahan pada daerah luka yang diikuti dengan aktifasi kaskade pembekuan darah sehingga terbentuk klot hematoma. Proses ini diikuti oleh proses selanjutnya yaitu fase inflamasi. Fase inflamasi : Fase inflamasi mempunyai prioritas fungsional yaitu menggalakkan hemostasis, menyingkirkan jaringan mati, dan mencegah infeksi oleh bakteri patogen terutama bakteria. Pada fase ini platelet yang membentuk klot hematom mengalami degranulasi, melepaskan faktor pertumbuhan seperti platelet derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor (TGF), granulocyte colony stimulating factor (G-CSF), C5a, TNF, IL-1 dan IL-8. Leukosit bermigrasi menuju daerah luka. Terjadi deposit matriks fibrin yang mengawali proses penutupan luka. Proses ini terjadi pada hari 2-4. Fase proliperatif : Fase proliperatif terjadi dari hari ke 4-21 setelah trauma. Keratinosit disekitar luka mengalami perubahan fenotif. Regresi hubungan desmosomal antara keratinosit pada membran basal menyebabkan sel keratin bermigrasi kearah lateral. Keratinosit bergerak melalui interaksi dengan matriks protein ekstraselular (fibronectin,vitronectin dan kolagen tipe I). Faktor proangiogenik dilepaskan oleh makrofag, vascular endothelial growth factor (VEGF) sehingga terjadi neovaskularisasi dan pembentukan jaringan granulasi. Fase remodeling : Remodeling merupakan fase yang paling lama pada proses penyembuhan luka,terjadi pada hari ke 21-hingga 1 tahun. Terjadi kontraksi luka, akibat pembentukan aktin myofibroblas dengan aktin mikrofilamen yang memberikan kekuatan kontraksi pada penyembuhan luka. Pada fase ini terjadi juga remodeling kolagen. Kolagen tipe III digantikan kolagen tipe I yang dimediasi matriks metalloproteinase yang disekresi makrofag, fibroblas, dan sel endotel. Pada masa 3 minggu penyembuhan, luka telah mendapatkan kembali 20% kekuatan jaringan normal (Hunt,2003; Mann ,dkk;2001, Ting,dkk;2008).

KesimpulanLuka adalah terjadinya suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit dimana terjadinya kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain. Berdasarkan waktu penyembuhan dapat dibagi menjadi: Luka akut, yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. Sedangkan luka kornis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen atau endogen. Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks karena berbagai kegiatan bioseluler, biokimia yang terjadi secara berkisanambungan. Penggabungan respons vaskuler, aktivitas seluler dan terbentuknya bahan kimia sebagai substansi mediator di daerah luka merupakan komponen yang saling terkait pada proses penyembuhan luka.

2. Mendeskripsikan karakteristik luka

Diskripsi luka1. Jumlah luka : 22. Jenis Luka : Luka benda tumpul- laserasi dan mermar ( laceration and contusion)3. Lokasi : Kaki kanan di bawah mata kaki bagian luar4. Bentuk Luka : Bulat batas irregular5. Warna dan keadaan luka : dasar luka-warna merah muda + jaringan granulasi - coklat + lapisan kulit tercabut - kuning keputihan6. Sifat-sifat luka : i) Daerah garis batas luka : Batas tidak tegas (irregular) Tepi tidak rata Sudut luka tumpul (mempunyai banyak sudut)

ii) Daerah dalam garis batas luka Jembatan jaringan ada Tebing ada Dasar luka kelihatan otot kemererahan Kelihatan jaringan granulasi kulit di bagian atas luka yang kelihatan tercabut Kelihatan jaringan kulit luar warna keputihan di atas jaringan granulasi dan lukaiii) Daerah di sekitar batas luka Memar (bruise)- kelihatan di sekeliling batas luka warna merah kebiruan Lecet (abrasion)- tidak ada Tatoo- tidak ada

3. Menjelaskan karakteristik kemungkinan agen penyebab luka.

Karakteristik

Benda Tumpul Benda Tajam

Contoh agen Tukul, helmet(helm) ,bola bowling, gigi ,kasut,batu, besi

Pisau , kapak , gergaji, golok, kaca , gunting , blade( rizor ) , pedang

Contoh luka Bruise(lebam) , blunt head trauma, hemorrhage in skull( epidural,subdural,subarachnoid), laceration (luka lecet), avulsion, abrasion, fracture

Luka iris, luka tusuk, luka bacok

Tepi luka Tidak rata

Rata

Dasar luka Kelihatan sampai ke otot Kelihatan sampai ke otot/lemak/ tulang

Memar keliling luka (+)

(-)

Pendarahan Less (kurang) kerana luka sampailapisan superfisial iaitu tempat terdapat kurang arterinya.

More (lebih banyak) kerana luka smpai lapisan profunda iaitu tempat terdapat banyak arteri

Sudut luka Banyak

1 atau 2

Permukaan agenHalus

Kasar

Jembatan jaringan Ada

Tidak ada

Rambut Tidak terpotong

Terpotong

4. Menjelaskan keparahan / derajat luka sesuai dengan hukum yang berlaku

Derajat luka kasus ini dirujuk di bawah undang-undang menurut kitab undang-undang hukum pidana (KUHP) yang menyatakan bahawa :Luka Ringan/Luka Derajat I adalah luka yang tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan atau jabatan. Luka Sedang/Luka Derajat II adalah luka yang mengakibatkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan atau jabatan untuk sementara waktu (...hari/...minggu/...bulan).Luka Berat/Luka Derajat III adalah penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan akan sembuh dengan sempurna atau yang dapat mendatangkan bahaya maut.Mangsa kemungkinan senantiasa tidak cekap mengerjakan pekerjaan jabatan atau pekerjaan pencaharian , tidak dapat lagi memakai salah satu pancaindra, mendapat cacat besar , lumpuh , akal (tenaga paham) tidak sempurna lebih lama dari 4 minggu , gugurnya atau matinya kandungan seorang perempuan.Maka berdasarkan akta undang-undang diatas , kecederaan mangsa adalah luka pada derajat sedang atau luka derajat II. Namun pada panadangan medis , mangsa yang mengalami kecederaan seperti ini hanya perlu direhatkan anggota yang terlibat dengan tanpa tindakan medis yang berat ke atasnya.

5. Menetapkan penyebab damage (MCODamage) pada korban menggunakan pendekatan Proximus Morbus (PMA

Multiple cause of damage (MCOD) in living victim.A 1. damage/morbid condition directly related to the current insult (current condition)A 2. Antecedent causes A1 (due to or as a consequences of A 3)A 3. Antecedent causes A1 (due to or as a consequences of A 4)A 4. Antecedent causes A1 (due to or as a consequences of A 5)A n. underlying cause of the initial insult that cause the damage

Damage : luka robek dan memarA-1 : rupturnya pembuluh darah dan robeknya jaringan kulitnyaA-2 : trauma akibat benda tumpul yang kerasB : -

References :

1. Kaplan NE, Hentz VR, 1992., Emergency Management of Skin and Soft Tissue Wounds, AnIllustrated Guide, Little Brown, Boston, USA,.2. Zachary CB, 1990., Basic Cutaneous Surgery, A Primer in Technique, Churchill Livingstone,London GB,.3. Oswari E, 1993., Bedah dan perawatannya, Gramedia, Jakarta,.4. Baxter C, 1990., The normal healing process. In: New Directions in Wound Healing. Wound care manual; February 1990. Princeton, NJ: E.R. Squlbb & Sons, Inc.5. Morris PJ and Malt RA, 1995., Oxford Textbook of Surgery. Sec. 1 Wound healing. New York-Oxford-Tokyo Oxford University Press.6. Buku ajar : Penerapan ilmu kedokteran forensic dalam proses penyelidikan oleh dr.Abdul Mun Im Idries,SpF & dr. Agung Lagowo Tjiptomartono.7. Donald L. Rubbelke D.A., Biology Department, Lakeland Community College, Histology atlas, the McGraw Hill companies, Retrieved on 7th Feb 2015.8. Reinhard Putz, Sabotas Atlas of Human Anatomy, Retrieved 7th Feb 2015.9. Textbook of forensic medicine and toxicology principles and practice fifth edition,krishan vij,2011,10. Simpson's forensic medicine 13th edition,jason payne-james,richard jones,steven b karch,john manlove,201111. Review of forensic medicine and toxicology, 2nd edition, Gautam Biswas