RENCANA KEPERAWATA1

29

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. ARuang : Rg. Flamboyant BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi RasionalGangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (demam)/dehidrasi.Data Subjektif:Ibu klien mengatakan anaknya kurang minum.Data Objektif:1) Klien tampak sakit sedang2) Klien tampak lemas3) Riwayat demam hari ke

delapan4) Mata klien terlihat cekung5) Bibir klien terlihat kering6) Turgor kulit klien > 2 detik7) BU 15 x/mnt8) BAB 1 x cair, berlendir.9) BAK 4 x (± 600 cc)10) Minum 1 gelas (± 250 cc)11) TTV

- TD: 90/60 Mmhg- Nadi: 90 x/menit- Suhu: 36,1oC- Respirasi: 22 x/menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam anak menunjukkan terpenuhinya tanda-tanda kebutuhan cairan, dengan kriteria hasil:1) Turgor elastik, membran

mukosa bibir basah, mata tidak terlihat cekung.

2) Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari.

3) TTV dalam batas normalN: 60-120 x/mnt.S: 36-37,50C.RR: < 40 x/mnt.

1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit.

2) Pantau intake dan output.

3) Timbang berat badan.

4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, ± 2 lt/hr.

5) Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan pemberian terapi obat-obatan (antispasmolitik, antibiotik).

1) Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.

2) Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.

3) Mendeteksi kehilangan cairan, penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter.

4) Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral.

5) Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat, anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses

30

absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.

Resiko terjadi perdarahan (Resiko syok hipovolemik) berhubungan dengan trombositopenia.Data Subyektif:Ibu klien mengatakan anaknya lemas.Data Objektif: 1) Klien tampak sakit sedang.2) Klien tampak lemah.3) Kesadaran compos menthis.4) Terdapat nyeri tekan

diabdomen. kuadran kanan atas.

5) Terdapat petekie dibadan klien.

6) Riwayat demam hari ke delapan.

7) TTV- TD: 90/60 Mmhg- Nadi: 90 x/menit- Suhu: 36,1oC- Respirasi: 22 x/menit

8) Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Juni 2015PLT/trombosit: 50 x 103/uL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi perdarahan, dengan kriteria hasil:1) Tidak terjadi mimisan, gusi

berdarah atau BAB hitam.2) Tidak terdapatnya petekie.3) Jumlah trombosit dalam batas

normal (150-400 x 103/UL).4) TTV dalam batas normal

N: 60-120 x/mnt.S: 36-37,50C.RR: < 40 x/mnt.

1) Monitor tanda-tanda perdarahan (petekie,gusi dan hidung berdarah, perdarahan gastrointestinal/BAB hitam).

2) Berikan penjelasan mengenai pengaruh trombositopenia pada anak.

3) Anjurkan anak untuk banyak istirahat.

4) Kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk memonitor jumlah trombosit klien.

1) Untuk mengetahui perkembangan penyakit apabila terjadi perdarahan bawah kulit.

2) Penjelasan yang akurat tentang trombositopenia merupakan faktor penyebab terjadinya syok apabila terjadi penurunan trombosit yang hebat.

3) Memberikan relaksasi untuk anggota organ tubuh serta membantu dalam proses penyembuhan.

4) Mengetahui nilai batas normal dan perkembangan penyakit.

31

Gangguan personal hygiene: kebersihan mulut berhubungan dengan kelemahan fisik.Data Subjektif:Ibu klien mengatakan klien tidak ada gosok gigi.Data Objektif:1) Penampilan klien cukup

bersih.2) Klien tampak lemah.3) Aktifitas klien dibantu oleh

keluarga.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam personal hygiene klien terpenuhi dengan kriteria hasil:1) Penampilan klien bersih dan

rapi.2) Kebersihan mulut dan gigi

terjaga.3) Keluarga berperan aktif

dalam usaha untuk meningkatkan status kesehatan dan personal hygiene klien

1) Observasi personal hygiene klien.

2) Lakukan oral hygiene.

3) Berikan ungkapan positif atas tindakan keluarga dan klien dalam upaya peningkatan status kesehatan dan personal hygiene klien.

4) Libatkan keluarga dalam tindakan keperawatan yang dilakukan.

5) Motivasi keluarga untuk memperhatikan status kesehatan dan personal hygiene klien.

1) Mengetahui kemampuan keluarga dan klien dalam pemenuhan personal hygiene.

2) Membersihkan dan memberikan rasa nyaman pada mulut dan gigi klien.

3) Meningkatkan harga diri keluarga dan klien dalam upaya meningkatkan status kesehatan dan personal hygiene.

4) Keluarga merupakan oran terdekat kepercaayn klien.

5) Uapaya memandirikan keluarga dan klien.

Kurang pengetahuan keluarga (orang tua) berhubungan dengan kurang terpajaanya sumber informasi.Data Subjektif:Ibu klien mengatakan tidak mengerti tentang sakit anaknya.Ibu klien mengatakan keponakannya ada sakit yang sama seperti klien.Ibu klien mengatakan klien sering tinggal bersama dengan neneknya yang tempat tinggalnya dipinggir sungai, kondisi lingkungan yang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan keluarga dapat bertambah dengan kriteria hasil:1) Keluarga tidak cemas/gelisah.2) Keluarga tidak bertanya-

tanya mengenai kondisi klien.3) Keluarga dapat menjelaskan

secara sederhana mengenai kondisi klien.

1) Kaji tingkat pengetahuan keluarga.

2) Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan terhadap klien.

3) Berikan informasi / penyuluhan kesehatan mengenai kondisi klien.

1) Mengetahui informasi seperti apa yang bisa dijelaskan kepada keluarga.

2) Keluarga merupakan orang terdekat klien.

3) Informasi yang benar dapat menurunkan rasa cemas keluarga terhadap kondisi klien.

32

jelek dan banyak nyamuk.Data Objektif: 1) Keluarga tampak bingung dan

bertanya-tanya.2) Pendidikan ibu klien setingkat

SD.

33

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN(CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari, tanggal, jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda TanganSenin, 15 Juni 2015Pukul 12.30 WIB

Diagnosa 11) Memantau tanda dan gejala kekurangan

cairan dan elektrolit.2) Memantau intake dan output klien.3) Mengobservasi tanda-tanda vital klien.4) Menganjurkan kepada keluarga klien untuk

memberi minum banyak pada klien, minimal ± 1.300 cc.

Pkl 13.30 WIBData Subjektif:Keluarga mengatakan klien minumny baru ada 1 gelas.Keluarga mengatakan klien minumnya sedikit-sedikit.Keluarga mengatakan klien ada BAB 1 x cair.Keluarga mengatakan klien ada BAK 4 x.Data Objektif:Klien tampak lemah.Klien tampak tirah baring.Mata klien terlihat cekung.Bibir klien terlihat kering.Turgor kulit > 2 detik.Terpasang cairan infuse Ringer Laktat: 25 tpm di tangan kanan.TTV- TD: 90/60 Mmhg- Nadi: 90 x/menit- Suhu: 36,1oC- Respirasi: 22 x/menitAnalisa: Masalah belum teratasi.Planning:. Lanjutkan intervensi (1,2,4,5)

Takesi Arisandy

Senin, 15 Juni 2015Pukul: 12.35 WIB

Diagnosa 21) Mengobservasi penurunan trombosit yang

di sertai dengan tanda klinis (petekie, gusi

Pkl 13.35 WIBData Subjektif:Keluarga mengatakan klien tidak ada

Takesi Arisandy

34

dan hidung berdarah, perdarahan gastrointestinal/BAB hitam).

2) Menganjurkan kepada keluarga agar klien untuk banyak istirahat dengan maksud mempercepat proses penyembuhan penyakit.

mimisan, gusi berdarah atau BAB berwarna hitam.Keluarga klien mengatakan untuk masalah tidur klien tidak rewel.Data Objektif:Kesadaran klien compos mentis.Klien tampak tirah baring.Tidak ditemukan adanya petekie, mimisan, gusi berdarah atau BAB berwarna hitam.Terdapat ruam kemerahan dibadan klien.Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Juni 2015PLT/Trombosit: 50 x 103/UL (150-400 103/uL).HCT/Hematokrit: 34.8% (37.0-54.0%)Analisa: Masalah belum teratasi.Planning: Lanjutkan intervensi (1,2,4)


Dignosa 31) Mengobservasi personal hygiene klien.2) Memotivasi keluarga untuk memperhatikan

status kesehatan dan personal hygiene klien.3) Memberikan ungkapan positif atas tindakan

keluarga dan klien dalam upaya peningkatan status kesehatan dan personal hygiene klien.“Bagus....bu..lakukan terus ya Bu..”

Pkl 13.40 WIBData Subjektif:Keluarga mengatakan bahwa klien selalu mandi dan menggosok giginya.Keluarga mengatakan tetap memperhatikan kebersihan diri klien.Keluarga mengatakan ingin melihat klien cepat sembuh dan pulang.Data Objektif:Kesadaran klien compos menthis.Klien lebih dekat dengan ibunya.Klien tampak menurut apa yang dikatakan ibunya.Analisa: Masalah teratasi.Planning: Hentikan intervensi.

35


Diagnosa 41) Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga.2) Memberikan informasi secara sederhana

kepada keluarga klien tentang DHF/DBD/Demam Dengue.

Pkl 13.45 WIBData Subjektif:Keluarga mengatakan klien sering tinggal di tempat neneknya.Keluarga mengatakan ditempat neneknya, lingkungannya banyak nyamuk.Data Objektif:Keluarga tampak mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat.Keluarga dapat menjelaskan kembali secara singkat mengenai penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.Analisis: Masalah teratasi.Planning: Hentikan intervensi.

Takesi Arisandy

36

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN(CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari, tanggal,

jam

Pengkajian Diagnosa Keperawatan

Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

Selasa, 16 Juni 2015Pukul 07.30 WIB

Data Subjektif:Keluarga mengatakan klien kurang sedikit-sedikit minumnya ± 2 gelas.Keluarga mengatakan tidak ada BAB.Keluarga mengatakan klien ada BAK 2 x.Data Objektif:1) Klien tampak

sakit sedang.2) Riwayat

demam hari ke 9.

3) Mata cekung. Bibir klien terlihat kering

4) Turgor kulit klien < 2 detik

5) BU 15 x/mnt6) BAK 2 x

Minum 2 gelas

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (demam)/dehidrasi.

- 1) Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit.

2) Memantau intake dan output klien.

3) Mengobservasi tanda-tanda vital klien.

4) Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memberi minum banyak pada klien, minimal ± 1.300 cc.

5) Memberikan terapi sesuai program terapiInj Ranitidin (iv) 1/3 amp (Pkl: 13.00 WIB)Inj Ondansentron (iv) 1/2 amp (Pkl: 13.00 WIB)

Pkl 13.30 WIBData Subjektif:Keluarga mengatakan klien minumnya sedikit-sedikit ± 1 gelas.Keluarga klien ada BAB 1 x.Keluarga mengatakan klien ada BAK 4 x.Data Objektif:Klien tampak lemah.Klien tampak tirah baring.Mata klien terlihat cekung.Bibir klien terlihat kering.Turgor kulit < 2 detik.Terpasang cairan infuse Ringer Laktat: 25 tpm di tangan kanan.Intake: 150 cc + 525 cc (RL 7 jam) + 128 cc (AM) = 803 cc.

Takesi Arisandy

37

7) TTV- TD: 90/60

Mmhg- Nadi: 90

x/menit- Suhu: 37,1oC- Respirasi: 22

x/menit

Output: 400 cc + 100 + cc 89 (IWL) = 589 cc.Balance: Intake – Output = 803 cc – 589 cc = + 214 cc TTV- TD: 90/60 Mmhg- Nadi: 86 x/menit- Suhu: 37,6oC- Respirasi: 20

x/menitAnalisa: Masalah teratasi sebagian.Planning:. Lanjutkan intervensi (1,2,4,5)

Selasa, 16 Juni 2015Pukul 07.35 WIB

Data Subyektif:Keluarga mengatakan klien tidak ada mimisan, gusi berdarah atau BAB berwarna hitam.Data Objektif: 1) Klien tampak

sakit sedang.2) Kesadaran

compos menthis.

3) Terdapat nyeri tekan diabdomen. kuadran kanan

Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.

- 1) Mengobservasi penurunan trombosit yang di sertai dengan tanda klinis (petekie, gusi dan hidung berdarah, perdarahan gastrointestinal/BAB hitam).


3) Menganjurkan kepada keluarga untuk

Pkl 13.35 WIBData Subjektif:Keluarga mengatakan sudah mulai mengerti mengapa darah klien sering diambilData Objektif:Kesadaran klien compos mentis.Klien tampak tirah baring.Terdapat petekie di badan klien.Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Juni 2015PLT/Trombosit: 44 x

Takesi Arisandy

38

atas.4) Terdapat

petekie dibadan klien.

5) Riwayat demam hari ke 9.

6) TTV- TD: 90/60

Mmhg- Nadi: 90

x/menit- Suhu: 37,1oC- Respirasi: 22

x/menit7) Hasil

pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Juni 2015PLT/trombosit: 50 x 103/uL

memberikan jus jambu merah.(Tanin dan flavonoid (quersitin) dapat mengatasi penyakit demam dan menghambat pertumbuhan virus serta mampu meningkatkan jumlah trombosit hingga 100 ribu milimeter tanpa efek samping. Kemudian Vitamin C untuk antioksidan menjaga daya tahan tubuh).

4) Menjelaskan kepada keluarga secara singkat kenapa klien tiap hari diambil darahnya untuk pemeriksaan laboratorium.

103/UL (150-400 103/uL).TTV- TD: 90/60 Mmhg- Nadi: 86 x/menit- Suhu: 37,6oC- Respirasi: 20

x/menitAnalisa: Masalah belum teratasi.Planning: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)

39

Hari, tanggal,

jam



Rabu, 17 Juni 2015Pukul 07.30 WIB

Data Subjektif:Keluarga mengatakan klien minumnya sedikit-sedikit ± 3 gelas.Keluarga mengatakan klien tidak ada BAB.Keluarga mengatakan klien ada BAK 6 x.Data Objektif:Kesadaran klien compos menthis.Mata klien terlihat cekung.Bibir klien terlihat lembab.Turgor kulit < 2 detik.Terpasang cairan infuse Ringer Laktat:






5) Memberikan terapi sesuai program terapiInj Ranitidin (iv) 1/3 amp (Pkl: 13.00 WIB)

Pkl 13.30 WIBData Subjektif:Keluarga mengatakan klien ada minum sedikit-sedikit 2 gelas dan BAK 4 xKeluarga mengatakan klien ada BAB 1 x dengan konsistensi lembek.Data Objektif:Kesadaran klien compos menthisMata klien terlihat cekung.Bibir klien terlihat lembab.Turgor kulit < 2 detik.Terpasang cairan infuse Ringer Laktat: 25 tpm di tangan kanan.Intake: 300 cc + 525 cc (RL 7 jam) + 128 cc (AM) = 953 cc.Output: 400 cc + 100 cc 89 (IWL) = 589 cc.Balance: Intake – Output = 953 cc – 589 cc = + 364 cc

Takesi Arisandy

40

25 tpm di tangan kanan.TTV- TD: 90/60

Mmhg- Nadi: 86

x/menit- Suhu:

36,8oC- Respirasi:

20 x/menit

TTV- TD: 90/70 Mmhg- Nadi: 88 x/menit- Suhu: 36,5oC- Respirasi: 20

x/menitAnalisa: Masalah teratasi sebagian.Planning:. Lanjutkan intervensi (1,2,4,5)

Rabu, 17 Juni 2015Pukul 07.35 WIB

Data Subjektif:Keluarga mengatakan klien tidak ada mimisan, gusi berdarah atau BAB berwarna hitam.Data Objektif:Kesadaran klien compos mentis.Klien tampak tirah baring.Terdapat petekie di badan klien.Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Juni 2015




3) Memberikan terapi sesuai program terapiInj Vitamin C (iv) 50 mg (Pkl: 13.00 WIB)

Pkl 13.45 WIBData Subjektif:Keluarga mengatakan klien tidak ada mimisan, gusi berdarah atau BAB berwarna hitam.Data Objektif:Kesadaran klien compos mentis.Klien tampak tirah baring.Petekie dibadan klien tampak berkurang.Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Juni 2015PLT/Trombosit: 67 x 103/UL (150-400 103/uL).TTV

Takesi Arisandy

41

PLT/Trombosit: 44 x 103/UL (150-400 103/uL).TTV- TD: 90/60

Mmhg- Nadi: 86

x/menit- Suhu:

36,8oC- Respirasi:

20 x/menit

- TD: 90/70 Mmhg- Nadi: 88 x/menit- Suhu: 36,5oC- Respirasi: 20

x/menitAnalisa: Masalah belum teratasi.Planning: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)

42

Hari, tanggal,

jam



Kamis, 18 Juni 2015Pukul 14.30 WIB

Data Subjektif:Keluarga mengatakan klien sering minumnya.Keluarga mengatakan klien ada BAK sering.Data Objektif:Kesadaran klien compos menthisMata klien tidak terlihat cekung.Bibir klien terlihat lembab.Turgor kulit < 2 detik.Terpasang cairan infuse Ringer Laktat: 25 tpm di tangan kanan.TTV- TD: 90/60

Mmhg






Pkl 20.30 WIB Data Subjektif:Keluarga mengatakan tidak ada keluhan, klien minum sudah banyak, BAK 4 x, minum 1 gelas full, dan tidak ada BAB.Data Objektif:Klien tampak aktif.Mata klien tidak terlihat cekung.Bibir klien terlihat lembab.Turgor kulit < 2 detik.Terpasang cairan infuse Ringer Laktat: 25 tpm di tangan kanan.Intake: 250 cc + 525 cc (RL 7 jam) + 128 cc (AM) = 903 cc.Output: 400 cc + 89 (IWL) = 489 cc.Balance: Intake – Output = 903 cc – 489 cc = + 414 cc TTV- TD: 90/60 Mmhg- Nadi: 82 x/menit

Takesi Arisandy

43

- Nadi: 86 x/menit

- Suhu: 36,3oC

- Respirasi: 20 x/menit

- Suhu: 36,6oC- Respirasi: 22

x/menitAnalisa: Masalah teratasi.Planning:. Hentikan intervensi.

Kamis, 18 Juni 2015Pukul 14.35 WIB

Data Subjektif:Keluarga mengatakan klien tidak ada mimisan, gusi berdarah atau BAB berwarna hitam.Data Objektif:Kesadaran klien compos mentis.Klien tampak aktif.Petekie dibadan klien tampak berkurang.Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Juni 2015PLT/Trombosit: 67 x 103/UL (150-400 103/uL).




Pkl 20.35 WIBData Subjektif:Keluarga mengatakan klien tidak ada mimisan, gusi berdarah atau BAB berwarna hitam.Data Objektif:Kesadaran klien compos mentis.Klien tampak aktif.Petekie dibadan klien tampak berkurang.Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Juni 2015PLT/Trombosit: 103 x 103/UL (150-400 103/uL)Analisa: Masalah teratasi sebagian.Planning: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)

Takesi Arisandy

44

TTV- TD: 90/60

Mmhg- Nadi: 86

x/menit- Suhu:

36,8oC- Respirasi:

20 x/menit

Documents

RENCANA KEPERAWATA1