REKONSTRUKCIJSKI ZAHVATI NA DONJIM EKSTREMITETIMA U …hpps.kbsplit.hr/hpps-2000/27.pdf · U radu je prikazana problematika poremećaja u razvoju donjih ekstremiteta i neka stečena,

171

Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 171-81 Pregled Review

REKONSTRUKCIJSKI ZAHVATI NA DONJIM EKSTREMITETIMA U DOBA RASTA

KREŠIMIR KORŽINEK*

U radu je prikazana problematika poremećaja u razvoju donjih ekstremiteta i neka stečena, odnosno posttraumatska stanja u doba rasta. Glavna karakteristika tog životnog razdoblja je još uvijek aktivna epifizna zona rasta, o čemu pri izboru načina lije-čenja i njegovom provođenju treba voditi računa kako bi se izbjegli neželjeni efekti. Rekonstruktivna kirurgija koštano zglobnog sustava koristi se osim operacijskim metodama liječenja i konzervativnim metodama, koje se ponekad mogu primjeniti tek nakon kirurške pripreme. Posebnu kategoriju predstavljaju lokalizirani poremećaji u razvoju, koji zbog svoje težine ponekad predstav-laju gotovo nerješive probleme. Posttraumatska stanja u doba rasta imaju znatno bolju prognozu od prethodne grupe. Najčešći problemi koje treba rješavati su poremećaji osovina i dužine ekstremiteta.

Opisani se u dvije temeljne metode kojima se u kirurškom zbrinjavanju takvih stanja koristimo: AO metoda i metoda Iliza-rova. AO metodu koristimo za rješavanje jednostavnijih problema, ona je i za bolesnika prihvatljivija jer je komfornija, dok se metoda Ilizarova koristi za najteže deformacije i elongacije ekstremiteta. Poznata svojstva vanjskog fiksatora po lIlizarovu omo-gućavaju prilagodbu fiksatora svakom slučaju posebno. Skrenuta je pozornost na brojne komplikacije i neželjene popratne pojave u liječenju, prije svega lokaliziranih poremećaja u razvoju, inegaliteta i devijacija osovina, kao i na mogućnosti njihovog rješa-vanja. Ključne riječi: poremećaji razvoja, posttraumatska stanja, rekonstruktivna kirurgija, Ilizarov

UVOD

Pod rekonstrukcijskim zahvatima koštano-zglobnog sustava općenito, a tako i u doba rasta skeleta, razumije-vamo niz različitih, kirurških zahvata i procedura, te protetičkih postupaka. Doba rasta karakterizirano je prisut-nošću još uvijek aktivne zone rasta, o čemu dakako treba voditi računa pri liječenju, kako bi se izbjegli neželjeni efekti.

U rješavanju težih i najtežih ano-malija razvoja ili stečenih promjena koštano-zglobnog sustava, često su standardne metode liječenja nedovoljne ili nesigurne. Ipak u svojoj biti postup- * Klinički bolnički centar Zagreb i Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Adresa za dopisivanje: Prof. dr. Krešimir Koržinek Klinika za ortopediju Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu 10000 Zagreb, Šalata 7

ci koje primjenjujemo osnivaju se na opće poznatim principima koštano-zglobne kirurgije, na temeljnim zna-njima o biologiji i fiziologiji koštanog cijeljenja, na biomehanici koštano-zglobnog sustava i na primjeni najsu-vremenijih tehnoloških postupaka i instrumentarija. Tako se u realizaciji rekonstrukcijskih zahvata na koštano-zglobnom sustavu služimo prije svega AO-metodom ili Ilizarovljevom meto-dom, a nerijetko i kombinacijom obiju metoda, ali i drugim kirurškim meto-dama i postupcima.

U svakom slučaju, rezultati ovise o dobro postavljenim indikacijama i o poznavanju mogućnosti metoda liječe-nja, što nije baš sasvim jednostavno s obzirom na veliki broj implantata i načina njihove primjene, ali i mogućih bioloških odgovora na njihovu pri-mjenu. Također treba biti spreman na brojne posebne komplikacije koje se pri takovim postupcima pojavljuju i, dakako, na njihovo rješavanje. Znatan dio rekonstrukcijskih problema u ko-štano-zglobnoj kirurgiji treba rješavati

timski, sa specijalistima drugih struka, prije svega s kirurzima plastičarima.

Temeljni zahtjev koji se postavlja u suvremenoj ortopediji - vratiti ili poboljšati funkciju bolesnog ekstremi-teta - u rekonstrukciji najtežih prirođe-nih ili stečenih promjena koštano-zglo-bnog sustava u doba rasta, često je teš-ko u potpunosti ispuniti. U takvih bo-lesnika zadovoljavamo se i manje dob-rim rezultatima. U svakom slučaju, treba težiti cilju da se bolesnik ospo-sobi za samostalno obavljanje osnov-nih životnih funkcija, prije svega za funkciju kretanja, a po mogućnosti i za samostalno privređivanje.

Rekonstruktivna kirurgija koštano-zglobnog sustava u doba rasta bavi se i dvjema velikim skupinama bolesti i ozljeda:

o lokalizirani poremećaji razvoja (kongenitalne anomalije)

o stečene promjene (posttraumatska stanja).

K. Koržinek. Rekonstrukcijski zahvati na donjim ekstremitetima u doba rasta. Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 171-81

172

LOKALIZIRANI POREMEĆAJI RAZVOJA

Ovi poremećaji poseban su pro-blem koštano-zglobne kirurgije u doba rasta. Spektar mogućnosti tih poreme-ćaja u razvoju vrlo je velik, od neznat-nih skraćenja ekstremiteta, deformacija osovina do potpunog nedostatka čita-vog ekstremiteta, no, na sreću, broj tih anomalija nije velik.

Etiologija

Etiologija tih poremećaja nije sa-svim jasna. Ipak, smatra se da je naj-češći uzrok utjecaj virusnih infekcija, lijekova, zračenje ili mehanički razlog između 4. i 9. tjedna trudnoće. Udio je pridruženih anomalija u razvoju znatan i, prema nekim autorima, iznosi i do 70% (1). To znači da će se, primjerice, pri poremećajima u razvoju femura ili kuka, vrlo često naći i poremećaji u razvoju koljena, tibije, fibule i stopala, od banalnih skraćenja do kompletnih aplazija. Isto se tako i teže i teške ano-malije razvoja potkoljenice, u pravilu, reflektiraju na koljeno i bedrenu kost, ali i na stopalo.

Dijagnoza

Dijagnoza takvih anomalija nije jednostavna, posebno ne u ranoj doje-načkoj dobi; nemoguće je, naime, pre-dvidjeti kako će se ekstremitet razvijati pa se dijagnoza vrlo često mijenja s djetetovim rastom. Učestalost je na donjim ekstremitetima, prema nekim statistikama, različita, od jedne terato-loške luksacije kukova na 20000 rođe-nih do poremećaja u razvoju tibije koji se javljaju u 0,1 bolesnika na 100000 rođenih (2).

Liječenje

Liječenje poremećaja u razvoju donjeg ekstremiteta zahtijeva komplek-san pristup i izradu plana liječenja koje će, vjerojatno, potrajati godinama, a možda biti i mijenjan tijekom djetetova rasta. Pri tome je nužna savršena su-radnja roditelja, djeteta, pedagoga, psi-hologa i, dakako, kirurga. Pri reali-zacija plana liječenja na natkoljenici uzima se u obzir težina deformacije, ali i djetetova dob. Liječenje može biti konzervativno ili kirurško, no u većini

slučajeva, ovisno o životnoj dobi i fazi liječenja, u istog se bolesnika primje-njuju i konzervativne i kirurške metode liječenja.

o Konzervativne metode • povišenje cipela • ortoze • protetsko zbrinjavanje.

o Kirurško liječenje • različite korektivne osteotomije • implantacije bataljka femura u fe-

muralnu glavu • artrodeza bataljka femura s aceta-

bulumom, s osteotomijom zdje-lice ili bez nje

• artrodeza koljena uz očuvanje zone rasta

• produživanje ekstremiteta • transport koštanog segmenta • vaskularizirana fibula • rotacija stopala u “koljeno” • artrodeza koljena • artrodeza gornjeg (eventualno i

donjega nožnog zgloba) • amputacija.

S obzirom na velik broj poreme-ćaja u razvoju pojedinih segmenata donjeg ekstremiteta, prikazat ćemo sa-mo najznačajnije.

LOKALIZIRANI POREMEĆAJI U RAZVOJU ZDJELICE, KUKA I NATKOLJENICE

o teratološka luksacija kuka

o defekt proksimalnog femura

o coxa vara s pseudartrozom.

Teratološka luksacija zgloba kuka

Ovdje je riječ o teratološkim luk-sacijama jednog ili obaju kukova, koje se ne ubrajaju u sistemne bolesti, iako se mogu javiti i s drugim poremeća-jima u razvoju. Učestalost je 1:20000 rođenih (3). Ultrazvučno se nalaze promjene koje se, po Grafu, klasifici-raju u promjene tipa III. i IV (4). Radi-ološki nalaz i nalaz magnetske rezo-nancije upotpunjuju kliničku sliku. Terapijski se postupak, načelno, ne razlikuje od uobičajenih promjena na kukovima, samo što su rezultati liječe-nja značajno lošiji.

Slika 1. Podjela razvojnih poremećaja femura po Pappasu

Figure 2 Classification of developmental disturbances of femur according to Pappas


173

Poremećaji u razvoju femura (hipoplazija femura)

Za razumijevanje samog problema, a također i za izradu plana liječenja, kao i za predviđanje njegova ishoda, znatno mogu pomoći klasifikacije ano-malija u razvoju femura. Spomenut ćemo samo klasifikaciju po Pappasu (Slika 1.) (5).

Po Pappasu, anomalije u razvoju bedrene kosti dijele se u devet tipova: tip I. potpuni nedostatak femura tip II. proksimalni defekt femura ud-ružen je i s promjenama na zdjelici tip III. proksimalni defekt femura bez koštanoga spoja između glave femura i dijafize tip IV. proksimalni defekt femura s insuficijentnim fibrokoštanim spojem glave i dijafize femura tip V. defekt femura u sredini dija-fize s hipoplastičnim distalnim i pro-ksimalnim krajem femura tip VI. distalni defekt femura

tip VII. hipoplastični femur udružen s koksom varom i sklerozom dijafize tip VIII. hipoplastični femur udružen s koksom valgom tip IX. hipoplastični femur s normal-nim proporcijama

Liječenje: pri realizacija plana lije-čenja za kuk i natkoljenicu uzima se u obzir težina deformacije, ali i djetetova dob (6). U bolesnika u kojih ne postoji koštana veza između glave i dijafize femura, ili je ona oslabljena, primarni je zadatak uspostaviti koštani spoj fe-mura i zdjelice ili, ako je moguće, re-konstruirati vrat femura i uspostaviti zadovoljavajuće odnose na proksimal-nom dijelu femura. Tek nakon toga mogući su postupci elongacije ekstre-miteta i drugi korektivni zahvati: od rotacije stopala i pretvaranje gležnja u koljeno, ispravljanja osovina do am-putacija pojedinih segmenata (7,8).

U dobi do 6 godina nastoji se sta-bilizirati zglob kuka, a razlike u dužini izjednačuju se ili povišenjem u cipe-lama ili ortozama. U dobi od 6 do 10

godina mogu se poduzeti prve elonga-cije, a ako je skraćenje veće od 10 cm, u jednom aktu najviše 8 cm. U dobi adolescencije poduzimaju se daljnje elongacije i korektivne osteotomije do potpune egalizacije.

Coxa vara

Riječ je najvjerojatnije o naslje-dnoj bolesti, a ne o oštećenju nastalom za vrijeme trudnoće, s nenormalnim varusom vrata femura, sa pseudartro-zom ili bez nje (9,10). Nastaje kao pos-ljedica poremećaja enhondralne osifi-kacije vrata femura, a zbog velikih strižnih sila stvara se pseudartroza (Slika 2.)

Dijagnoza se postavlja radiološki: nađu se skraćeni i deformirani vrat femura u varus-položaju i tipične pro-mjene epifizne pukotine. Diferencijal-no dijagnostički dolaze u obzir dyspla-sia fibrosa, osteogenesis inperfecta i dysplasia epiphysaria. Liječenje uklju-čuje izdašnie valgizirajuće korektivne osteotomije, jer se mogu očekivati re-cidivi (11-13).

Slika 2. Bolesnik s razvojnim poremećajem femura, i potkoljenice: a) rentgenogram s opsežnim promjenama u razvoju proksimalnog dijela desnog femura, sa skraćenjem femura, skraćenjem tibije i aplazijom fibule; b) osteosinteza proksimalnog femura posebnim vanjskim fiksatorom; c) stanje neposredno prije odstranjenja vanjskog fiksatora; d) potpuno pregrađen proksimaln dio femura 2 godine nakon operacije

Figure 2 A patient with extensive developmental disturbances of femur and lower leg: a) x rays showing extensive changes of proximal part of right femur with reduction of femur and tibia, and fibular aplasia; b) osteosynthesis of proximal femur with external rotation; c) condition immeadetly before external fixature removal; d) completely rebuilt proximal femur 2 years after the operation


174

POREMEĆAJI U RAZVOJU KOLJENA I POTKOLJENICE

Kao i kod natkoljenice razlikujemo poremećaje u razvoju koljena i potko-ljenice s jedne strane i simptome si-stemnih bolesti kao posebnu katego-riju. Pri tome se mogu naći pojedini isti simptomi u objema grupama bolesti.

Poremećaji razvoja potkoljenice:

o hipoplazija ili aplazija fibule, even-tualno udružena s deformacijom femu-ra i često s deformacijom lateralnog dijela stopala

o hipoplazija ili aplazija tibije, eventu-alno udružena s deformacijom femura i medijalnog dijela stopala

o kongenitalne luksacije koljena

o aplazije i hipoplazije križnih sveza, eventualno udružene s deformacijama femura i potkoljenice

o tibiofibularne dijastaze

o kongenitalne pseudartroze tibije

o diskoidni menisk

o strangulacijski sindrom

Kod potkoljenice vrijede isti prin-cipi liječenja kao i kod natkoljenice, s tom razlikom da je ponekad bolje uči-niti amputaciju stopala ili distalnog dijela potkoljenice, ili eventualno rota-ciju stopala te pretvaranje stopala u koljeno, nego pod svaku cijenu poku-šavati elongirati potkoljenicu i zadržati funkcionalno loš gležanj ili stopalo.

Djetetova dob također ima odlu-čujuće značenje:

o (do 6 godina): nejednakosti u dužini u to doba treba po mogućnosti rješavati povišenjem u cipelama ili ortozama. Kirurški treba rješavati deformacije korektivnim osteotomijama

o (6-10 godina): elongacije ekstremi-teta ovise o veličini skraćenja. Skraće-nja do najviše 8 cm moguće je u toj dobi riješiti, u nekim slučajevima u jednoj proceduri, ili u dvije, a elonga-ciju do konačne egalizacije odgoditi za kasnije

o doba adolescencije vrijeme je kada do konačnog završetka rasta treba ega-lizirati ekstremitete i riješiti sve ostale deformacije koliko god je to moguće

Hipoplazija ili aplazija fibule (fibularna hemimelija)

Klasifikacija defekata fibule po Achtermannu i Kalamchi (Slika 3.) (14): Tip Ia hipoplazija fibule u proksi-malnom dijelu. Maleolarna vilica je in-taktna Tip Ib hipoplazija fibule s displastič-nom ili manjkavom maleolarnom vili-com Tip II aplazija fibule

Popratne pojave koje se često su-sreću jesu: skraćenje potkoljenice, an-tekurvatum, ekvinus stopala i druge. Prognoza i težina stanja fibularne he-mimelije ovisi o broju metatarzalnih kosti. Kod tri ili više metatarzalnih kosti prognoza je bolja, korektivni zahvati i elongacije imaju opravdanja. Kod održane dvije metatarzalne kosti izgledi su vrlo loši. Popratna pojava pri poremećaju razvoja fibule najčešće je: deformacija tibije, a u slučajevima ne-razvijene maleolarne vilice položaj stopala u ekvinusu, varusu ili valgusu. Izbor liječenja ovisi ne samo o opsegu deformacije, već i o bolesnikovoj dobi: o u dobi do 6 godina preferira se pri-mjena ortopedskih cipela i ortoza o u dobi od 6-10 godina uz navedene konzervativne metode, dolazi u obzir i elongacija ekstremiteta, pri čemu tip Ia ima znatno bolje izglede za uspjeh od tipa II po Achtermannu i Kalamchiu.

o u dobi od 10-16 godina nastavlja se s elongacijama, a kod instabiliteta ma-leolarne vilice dolazi u obzir i artro-deza gležnja.

Aplazija ili hipoplazija tibije (tibijalna hemimelija)

Često je udružena s varus-položa-jem stopala, nedostatkom medijalne strane stopala i eventualnom hipopla-zijom femura. Prema Kalamchiu i Daweu, tibijalna hemimelija dijeli su u tri grupe (Slika 4.) (15):

Tip I aplazija tibije Tip II hipoplazija tibije s nedosta-tkom distalne polovice Tip III displazija distalnog dijela ti-bije s dijastazom tibiofibularne sino-stoze

Liječenje tibijalne hemimelije ovisi o tipu deformacije. Kod tipa I. aplazije tibije indicirana je centralizacija fibule uz pretpostavku normalne fukcije ko-ljena i razvijen femur (16,17). Ako je prisutna kontraktura koljena, tada do-lazi u obzir samo amputacija. Tip II: primarno treba održati koljeni zglob, fuzionirati tibiju i fibulu a distalno ar-trodezirati fibulu i talus. Tip III: osnov-ni je problem nestabilnost maleolarne vilice, koju treba uspostaviti vanjskim fiksatorom. Obično je potrebno učiniti više kirurških zahvata (18,19).

Slika 3. Podjela razvojnih poremećaja fibule po Achtermannu i Kalamichiu

Figure 3 Classification of developmental fibular disturbances according to Achtermann and Kalamichi

Slika 4. Podjela razvojnih poremećaja tibije po Kalamichiu i Daweu

Figure 4 Classification of developmental tibial disturbances according to Kalamich and Dawe


175

Treba naglasiti da je elongacija potkoljenica u ovim slučajevima opte-rećena s većim brojem težih komplika-cija. Elongacija se obično provodi u više akata. Nakon elongacija većih od 8 cm treba očekivati znatan porast ko-mplikacija, koje se odražavaju na fun-kciji ekstremiteta. Ako uzmemo u ob-zir da je zadovoljavajuća funkcija ekstremiteta svakako glavni razlog za poduzimanje ovako dugrotrajnog i složenog liječenja, onda ovu činjenicu treba svakako uzeti u obzir pri planira-nju liječenja prirođenih deformacija donjih ekstremiteta

Kongenitalne pseudartroze tibije

Riječ je o prirođenom poremećaju u stvaranju kosti u distalnom dijelu tibije, praćenom antekurvatumom. Već pri rađanju ili kasnije nastaju prijelomi, koji zbog poremećaja osifikacije uzro-kovana prije svega lokalno insufici-jentnom cirkulacijom, ne zacjeljuju, tako da nastaje pseudartroza. Konge-nitalna pseudartroza tibije može se javiti kao izdvojena pojava ili u sklopu neurofibromatoze (20). Učestalost je 1:100000, a u otprilike polovice bole-snika dolazi zajedno s neurofibromato-zom (21).

Klasifikacija po Crawfordu (Slika 5.) (22,23):

Tip I. Tibija je pri rođenju normalna oblika. Poslije nastaje antekurvatum i skraćenje, a prijelomi i pseudartroza nastaju već u I. godini života.

Tip II. Tibija je deformirana u smislu antekurvatuma i varusa, a kost je skle-rotična. Već u prvoj godini života na-staju prijelomi i pseudartroza.

Tip III. U distalnim dijelovima tibije vidljive su cistične promjene. Prijelomi i pseudartroze pojavljuju se već u pr-vim mjesecima života. Često se javlja zajedno s neurofibromatozom.

Tip IV. I tibija i fibula promjenjene su u distalnoj trećini kao "pješčani sat", stanjene, sklerotične, a medularni kanal ne postoji. Prijelomi nastaju s poče-tkom hoda. Često je udružen s neuro-fibromatozom.

Liječenje: Na osnovi multicentrič-ne studije Europskog udruženja za dje-čju ortopediju sakupljeno je ukupno

370 slučajeva prirođenih pseudartroza tibije, te su na temelju te studije dane sljedeće preporuke za liječenje (24): o kirurško liječenje u dobi do 5 godina ima slabe izglede za uspjeh o najviše izgleda ima liječenje nakon završetka rasta o osteosinteza pločom i medularnim čavlom daje loše rezultate o dobre rezultate daju transport košta-nog segmenta i vaskularizirana fibula o za uspjeh liječenja važno je reseci-rati promijenjene dijelove tibije do u zdravo

Prognoza bolesti ovisi o tipu psu-dartroze i o načinu liječenja (Slika 6.). Cistične promjene tibije upućuju na lošu prognozu. Moguće su refrakture do završetka rasta, a kasnije znatno rjeđe. U slučaju neuspjeha, jedino je rješenje amputacija.

STEČENE PROMJENE KOŠTANO-ZGLOBNOG SUSTAVA

(posttraumatska stanja)

Posttraumatske deformacije i ne-jednakosti donjih ekstremiteta u doba rasta relativno su česte komplikacije neadekvatnog ili nikakovog liječenja. Prijelomi u doba rasta nastaju kao po-sljedica prometnih nesreća u 10-20% slučajeva, u 20-40% u sportu i u 40-50% slučajeva nastaju nakon ozljeda kod kuće (25,26).

Posljedice koje ostaju nakon pri-jeloma zavise o lokalizaciji prijeloma, o djetetovoj dobi i o načinu liječenja. Prijelomi u doba rasta liječe se u prin-cipu konzervativno, osim intraartiku-larnih i epifiznih prijeloma, koje treba liječiti kirurški.

Liječenje: zbog konzervativnog načina liječenja takvih prijeloma zao-staju relativno česte devijacije osovina pojedinih segmenata ekstremiteta, koje mogu biti praćene skraćenjima ili pro-duženjima segmenta. Kada je posrijedi donji ekstremitet tada ne treba tolerirati veće devijacije osovina, iako se može

Slika 5. Podjela kongenitalnih pseudartroza tibije po Crawfordu

Figure 6 Classification of congenital tibial pseudoarthrosis according to Crawford

Slika 6. Kongenitalna pseudoatroza potkoljenice: a) stanje prije operacijskog liječenja; b) osteosinteza pločicama; c) stanje nakon dvije godine iza operacijskog zahvata

Figure 6 Congenital pseudoarthrosis of lower leg: a) condition before treatment; b) osteosynthesis with discs c) condition two years after surgical intervention


176

očekivati da će se, neke od njih, spon-tano korigirati, već treba kirurški inter-venirati. Čekanje da se deformacija spontano korigira, posebno nakon 10. godine života bolesnika, može trajati dugo, može biti nepotpuna, a poslje-dice mogu biti i deformacije susjednih struktura, zglobova, koje će kasnije biti teško rješive, to prije što su današnje mogućnosti u rekonstruktivnoj kirurgiji takve da učestalost poslijeoperacijskih komplikacija svode na prihvatljiv po-stotak. Kod gornjih ekstremiteta de-formaciju, u pravilu, treba prepustiti spontanoj korekciji, što u većini sluča-jeva daje dobre rezultate.

Prijelomi, ali i kirurški zahvati u doba rasta mogu imati kao posljedicu stimulaciju rasta, u dobi do 10 godina, pri čemu, obično sudjeluju obje susje-dne zone rasta, ili skraćenje ekstremi-teta, nakon 10. godine života. Prijelomi i ozljede zone rasta mogu imati kao posljedicu također i kompletan prekid aktivnosti i rasta, ili djelomični prekid rasta s devijaciom osovine zbog asi-metričnog rasta. U svakom slučaju, poremećaj rasta nastavit će se sve dok rast traje.

Devijacije osovina koje imaju dob-ru prognozu (Hefti) (27):

o varus-položaj proksimalnog dijela humerusa do 40° (dob do 12 godina)

o devijacija glavice radijusa do 60° (dob do 10 godina)

o dorzalne ili radijalne devijacije pod-laktice do 50° (dob do 10 godina)

o kosti šake do 30°

o defekt rotacije humerusa do 30°

o vanjska rotacija distalnogdijela fe-mura do 25°

o Devijacije osovina koje imaju lošu prognozu:

o valgus-položaj proksimalnog hume-rusa

o valgus i varus deformacija dijafize humerusa

o valgus i varus deformacija distalnog dijela humerusa

o devijacije osovina u frontalnoj rav-nini kosti šake

o pogreška u rotaciji svih kosti skeleta

Indikacija za kirurško liječenje postavlja se na osnovi lokalizacije i tipa deformacije te djetetove dobi. Te-meljni je princip da se rekonstrukcijom osovina uspostave ne samo normalni anatomski odnosi, što je uvjet za nor-malnu funkciju ekstremiteta, već i da se spriječe deformacije susjednih stru-ktura. Prognoza i izgledi za dobar re-zultat kod posttraumatskih deformacija i skraćenja znatno su bolji nego pri kongenitalnim poremećajima razvoja.

NEJEDNAKOSTI U DUŽINI EKSTREMITETA

Nejednakosti u dužini ekstremiteta pripadaju među češću kazuistiku u or-topedskoj praksi (28,29). Smatra se da otprilike 2/3 populacije ima jednu nogu kraću do 1 cm, pa bi prema tome to trebala biti normalna pojava koja ne zahtijeva nikakvu terapiju. Nejedna-kosti u dužini od 2 cm ili više imaju posljedice na kralježnicu, u smislu sko-lioze, ali i na sve ostale zglobove, zbog čega je intervencija nužna i opravdana. Javljaju se u 1/1000 djece.

Treba razlikovati tri skupine bo-lesnika s poremećajima u dužini ekstremiteta:

o bolesnici sa stvarnom razlikom u dužini, zbog skraćenja ili produženja pojedinog segmenta ekstremiteta

o bolesnici s funkcionalnim skraće-njem, zbog fleksijskih, abdukcijskih ili adukcijskih kontraktura kuka i koljena

o bolesnici s funkcionalnim produže-njem, npr. u slučaju ekvinus-položaja stopala

Osim kao posljedica posttraumat-skih stanja, nejednakosti u dužini ekstremiteta nastaju još i zbog velikog broja različitih uzroka. Oni djeluju ili kočenjem rasta ili njegovom stimula-cijom .

UZROCI KOČENJA RASTA (30)

o Kongenitalni uzroci:

• kongenitalne hemiatrofije (esen-cijalne hipoplazije)

• kongenitalne atrofije s anomali-jama skeleta (aplazija fibule, hi-poplazija femura, coxa vara…)

• dyshondroplasia Ollier

• dysplasia epiphysealis hemime-lica…

o Infekcije:

• uništenje epifizne zone rasta (fe-mur, tibija)

• tuberkuloza (kuk, koljeno, gle-žanj)

• arthritis purulenta

o Kljenuti:

• poliomijelitis

• druge spastičke kljenuti

o Tumori:

• osteochondromi

• gigantocelularni tumori

• ostitis fibrosa cystica gen.

• neurofibromatosis v. Recklingha-usen

o Ozljede:

• ozljede zone rasta (epifizeiolize, kirurški zahvati)

• opekline

o Mehanički uzroci:

• dugotrajno mirovanje

• rasteretni aparati

o Drugi uzroci:

• Legg-Calve-Perthesova bolest

• epiphyseolysis capitis fem.

• rentgensko zračenje zona rasta…

UZROCI STIMULACIJE RASTA

o Kongenitalni uzroci:

• parcijalni gigantizam (Klippel-Trenaunay-Weberov sindrom)

• proteus sindrom

o Infekcije:

• osteomijelitis femura ili tibije

• Broddie-Absces

• tbc metafize femura i tibije

• arthritis purulenta

• sifilis


177

• tromboza femoralne i ilijakalne vene

o Kljenuti:

• (ne stimuliraju rast)

o Tumori:

• hemangiomi

• limfangiomi

• gigantocelularni tumori

• neurofibromatosis v. Recklingha-usen

• fibrozna displazija (Albrightov sindrom)

o Ozljede:

• dijafizarni i metafizarni prijelomi (osteosinteze)

• kiruški zahvati na metafizama (ozljede periosta, osteotomije…)

o Mehanički uzroci:

• traumatske arterio-venoske fistu-le.

Dijagnostika

Dijagnostika nejednakosti u dužini ekstremiteta postavlja se mjerenjima: klinički i radiološki. U svakodnevnoj praksi prva se orijentacija dobiva kli-ničkim pregledom u stojećem stavu bolesnika i u ležanju, a zatim slijedi mjerenje centimetrom.

U Klinici za ortopediju u Zagrebu precizna dijagnostika nejednakosti du-žine ekstremiteta izvodi se na sljedeći način: metrom se izmjere dužine obaju ekstremiteta na karakterističnim toč-kama (spina ilijaka ant. sup., zglobna pukotina koljena, vrh lat. maleola), a zatim se podmetanjem daščica nastoji dovesti zdjelicu u horizontalnu ravninu (Slika 7.). Nakon toga slijedi radio-loška obrada, snimanje bolesnika u stojećem stavu s povišenjem pod kra-ćom nogom toliko centimetara koliko smo prethodno izmjerili (Slika 8.).

Ako je kliničko mjerenje bilo pre-cizno, na rentgenogramima nalazimo kukove i koljena u horizontalnoj rav-nini. Ako to nije slučaj, tada nagib ku-kova ili koljena zbrojimo ili oduzmemo od kliničke mjere.

Prognoza

Prognoza zaostajanja u rastu nije sigurna. Iako postoje tablice s pomoću kojih je moguće predvidjeti daljnji rast s obzirom na bolesnikovu dob, ipak su ovakove prognoze nesigurne. Prognoze postaju sigurnije ako se temelje na re-zultatima barem triju mjerenja dužine ekstremiteta s razmakom od 1,5 godina (32).

Liječenje

Liječenje nejednakosti u dužini ekstremiteta u principu je u svim slu-čajevima jednako, bez obzira na uzrok. Prije svega skraćenje ekstremiteta od 1 cm ne treba liječiti. Liječenje inegali-teta može biti konzervativno i kirurško (32,33).

Konzervativne mogućnosti

o pri skraćenju do 2 cm primjenjuju se povišenja u obući (1 cm u cipeli s uloškom i 1 cm na peti); takvo je rješe-nje i kozmetski opravdano

o skraćenja veća od 2 cm koja iz ne-kog razloga treba liječiti konzerva-tivno, bilo kao privremenu mjeru ili trajno, rješavaju se posebnom ortoped-skom obućom s povišenjem ili pose-bnim ortozama (Slika 9.).

Kirurško liječenje

o Kirurško liječenje indicirano je, u principu, kod razlika u dužini više od 2 cm. Liječenje se može provesti na više načina (Koržinek, 34,35):

• kirurško skraćenje

• kirurško produženje

• epifizeodeze

• kombinacijom ovih metoda

Prije konačne odluke o vrsti liječe-nja, koja ovisi, prije svega o etiologiji promjena na skeletu i bolesnikovoj dobi, prijeko je potrebno bolesnika i roditelje upoznati s mogućnostima, rizicima i svim komplikacijama. Po-stupci egalizacije, prije svega elonga-cije, u pravilu su dugotrajni, neugodni i bolni postupci. Zbog toga je izuzetno važno osigurati dobru suradnju djeteta i

roditelja, što pretpostavlja dobru psi-hološku i pedagošku pripremu.

Kirurško skraćenje dužeg ekstremiteta

Skraćenje dužeg, obično zdravog ekstremiteta postupak je s ograničenim mogućnostima (na femuru najviše 4 cm a na potkoljenici najviše 3 cm). Ova se metoda primjenjuje najrjeđe. Kod veli-kih inegaliteta takvo je skraćenje nedo-voljno, a kozmetski je učinak loš. Osim toga, bolesnici, u pravilu, ne pristaju na

Slika 7. Kliničko mjerenje nejednakosti dužine ekstremiteta: a) palpacijom nagiba zdjelice; b) podmetanjem drvenih podložaka različite visine do horizontaliziranja zdjelice

Figure 7 Clinical measurement of inequality of the lenght of extremities: a) palpating the pelvic slope; b) placing the wooden supports of various height to the pelvic horizontal line

Slika 8. Radiološka provjera kliničkih mjerenja

Figure 8 X-rays check of clinical measurements


178

smanjenje rasta, a ne treba smetnuti s uma i mogućnost komplikacija na do sada zdravom ekstremitetu.

U Klinici za ortopediju u Zagrebu, od 1979. do 1999. godine, na ukupno 384 elongacije ekstremiteta, u samo tri slučaja bolesnici su pristali na skraće-nje druge noge. Postupak skraćenja ekstremiteta obično se provodi na nat-koljenici ili u području proksimalnog femura, tzv."Z" osteotomijom i osteo-sintezom kutnom pločom, ili u podru-čju dijafize femura uz osteosintezu intramedularnim čavlom (Slika 10. i Slika 11.) (35).

Kirurško produženje ekstremiteta

Kirurško produženje ekstremiteta zbog toga je postupak koji se najčešće provodi u svrhu izjednačavanja dužine ekstremiteta (35). Elongaciju treba provoditi na segmentu koji je skraćen, budući da osovine koljena trebaju u pravilu biti u istoj visini. Od toga pra-vila odstupamo najviše do 2 cm, bez posljedica za funkciju hoda (npr. ako se radi o skraćenju femura od 3 cm, a

potkoljenice od 2 cm, nije opravdano elongirati i natkoljenicu i potkoljenicu, već se elongira samo natkoljenica, a denivelacija osovine koljena od 2 cm nema većeg značenja).

Kod većih nejednakosti u dužini, na oba segmenta, opravdana je indika-cija za egalizaciju na oba segmenta, obično, istodobno. Ako se očekuje skraćenje više od 20 cm, a riječ je o posljedici poremećaja razvoja ili o ne-koj sistemnoj bolesti, tada je pokušaj produživanja ekstremiteta sporan, zbog velikog rizika od komplikacija. U ta-kvih su bolesnika prisutne, u pravilu, i druge popratne anomalije razvoja (ne-dostatak križnih sveza koljena, nesta-bilnost gležnja i druge), što dodatno povećava rizik od neuspjeha.

U takvim i sličnim slučajevima bo-lje je bolesnika opskrbiti ortozom uz eventualnu amputaciju stopala nego pokušavati produživanje ekstremiteta. Kod velikih skraćenja ekstremiteta može se kombinirati elongacija sa skraćenjem ekstremiteta na zdravoj strani ili epifizeodezom.

Elongacije patuljaka poseban su problem. U takvim je slučajevima po-trebno obostrano produženje, često u kombinaciji s korektivnim osteotomi-jama za najmanje 20 cm. Elongira se u etapama od po najviše 8 cm obostrano. Uvijek se počinje s potkoljenicama radi boljeg kozmetskog efekta ako zbog bilo kojeg razloga moramo prekinuti postupak. U tom je slučaju potrebno elongirati i gornje ekstremitete.

U svakom slučaju, riječ je o iz-nimno zahtjevnim postupcima koji traju dugo, opterećeni su brojnim kom-plikacijama, a zahtijevaju savršenu suradnju bolesnika i okoline. Unatoč svemu tome rezultati nisu onakvi kak-ve bolesnici očekuju.

Postupak

U Klinici za ortopediju u Zagrebu, u svrhu produživanja ekstremiteta, ko-ristimo se dvjema metodama: modi-ficiranom metodom po Wagneru i me-todom po Ilizarovu.

Slika 10. Skraćenje femura u sredini dijafize i osteosinteza medularnim čavlom

Figure 10 Shortening of femur in the diaphisal center and osteosynthesis with the medullar nail

Slika 11. Skraćenje femura u proksimalnom dijelu i osteosinteza kutnom pločom

Figure 11 Shortening of femur in the proximal part and osteosynthesis with an angled disc

Slika 9. Ortopedska obuća za egalizaciju dužine ekstremiteta: a) sandala s povišenjem, koje se u tijeku elongacije skraćuje; b) ortopedska cipela s povišenjem na peti

Figure 9 Orthopedic shoes for equallizing the lenght of legs: a) sandal with a prominence thats is shortened during elongation; b) orthopedic shoe with the prominence on the heel


179

Modificirana metoda po Wagneru

Modificirana metoda po Wagneru sastoji se u primjeni Wagnerova dis-trakcijskog aparata i kortikotomijom u predjelu metafize (Slika 12.) (35-37). Pod kortikotomijom (kopaktotomijom), pojam koji je uveo Ilizarov, razumije-vamo presijecanje samo krotikalnog dijala kosti uz striktno očuvanje cirku-lacije, i periostalne i endostalne. Time

su osigurani osnovni uvjeti za koštanu regeneraciju na mjestu distrakcije. Na-kon 5-7 dana mirovanja počinje se s postupnom elongacijom 2×0,5 mm na dan, jednako kao i kod originalne me-dode po Ilizarovu.

Wagnerov distrakcijski aparat pri-mjenjujemo na femuru, jer je mnogo komforniji za bolesnika od vanjskog fiksatora po Ilizarovu, i to za manje elongacije od najviše 4 do 6 cm. Kod većih elongacija, ali ponekad i kod

manjih, nastaju deformacije Schanzo-vih vijaka i samog aparata, zbog vlaka muskulature s medijalne strane natko-ljenice. Zbog toga se kod većih elonga-cija na femuru koristimo modificiranim aparatom po Ilizarovu, koji je za bole-snika nekomforan.

Metoda po Ilizarovu

Ilizarovljevom metodom koristimo se u pravilu na potkoljenici, ali i kod svih većih elongacija na natkoljenici i stopalu (38-43). Velika prednost vanj-skog fiksatora po Ilizarovu jest u nje-govoj izgradljivosti koja omogućuje prilagodbu konstrukcije svakoj defor-maciji i potrebi i što omogućuje trodi-menzionalnu korekciju osovina. Na taj se način mogu riješiti i najteže defor-macije skeleta, ali i sve komplikacije koje se mogu pojaviti tijekom produži-vanja (ekvinus stopala, kontrakture, subluksacije i luksacije zglobova…) (Slika 13.).

Postupak kod primjene Ilizarov-ljeve metode isti je kao i kod modifici-rane metode po Wagneru. Unaprijed pripremljena konstrukcija vanjskog fiksatora, za svakog bolesnika po-sebno, učvrsti se Kirschnerovim ži-cama kroz bolesnikovu kost. Slijedi kortikotomija, koju je zaista moguće izvesti u metafizarnom području, što je opet veoma važno za kvalitetnu osteo-genezu. Nakon stanke od 5 do7 dana slijedi distrakcija koštanih dijelova brzinom 2×0,5 mm na dan (Slika 14.).

Komplikacije

Brojne su komplikacije koje se mogu pojaviti za vrijeme postupka produživanja ekstremiteta objema me-todama (44). Među najčešće komplika-cije ubrajamo: boli, površinske i du-boke infekcije na mjestu ulaska Schan-zovih vijaka ili Kirschnerovih žica, kontrakture susjednih zglobova, sub-luksacije ili luksacije zglobova, puca-nje Kirschnerovih žica, ozljede krvnih žila i živaca. Nakon odstranjenja fik-satora, ako koštani regenerat nije do-voljno pregrađen, može nastati prije-lom.

Slika 12. Produženje femura modificiranom metodom po Wagneru: a) nakon kortikotomije; b) i c) tijekom elongacije; d) neposredno prije odstranjenja fiksatora; e) 2 godina kasnije

Figure 12 Elongation of femur with a method modificated by Wagner: a) after corticotomia; b) and c) after elongation; d) immediately after removal of fixative; e) 2 years later

Slika 13. Trodimenzionalna korekcija potkoljenice metodom Ilizarova: a) nakon kortikotomije; b) i c) tijekom korekcije; d) neposredno prije odstranjenja fiksatora

Figure 13 Correction in three dimensions of the lower leg according to Ilizarov: a) before corticotomia; b) and c) during correction; d) immediately before removal of fixative


180

Fizikalna terapija

Fizikalna terapija svakako je od najvećeg značenja za dobar konačni rezultat. Ona se mora provoditi inten-zivno tijekom razdoblja produživanja, ali jednako tako i u fazi konsolidacije i pregradnje koštanog regenerata (45).

Epifizeodeze

Epifizeodeze su postupci koji do-laze u obzir pri kraju rasta, inače je teško procijeniti kakav će biti konačni efekt. Mogu se izvesti na dva načina: definitivno po Phemisteru, ili privre-meno po Blountu. Privremena epifize-odeza nije preporučljiva, pogotovo ne u ranoj fazi rasta, budući da može lako izmaknuti kontroli. Zbog toga se, ako to uopće dolazi u obzir, epifizeodeza preporučuje pri kraju rasta (46). Postu-pak: svrdlom se, pod kontrolom rent-gena, uništi stratum germinativum epi-fizne pukotine.

Kombinacije opisanih postupaka

Obično se primjenjuju kod velikih razlika u dužini ekstremiteta, kada je teško ili nemoguće očekivati da će se primjenom samo jedne od opisanih metoda postići zadovoljavajući rezul-tat.

ZAKLJUČAK

Mogućnosti su rekonstrukcijskih zahvata na donjim ekstremitetima u doba rasta brojne, a procedure konzer-vativne i operacijske. Različite su i složene. To posebno vrijedi za defor-macije nastale kao posljedice poreme-ćaja razvoja i sistemnih bolesti, ali i u rješavanju teških posttraumatskih sta-nja.

Za uspješan rezultat nužan je tim-ski rad stručnjaka raznih struka i pro-fila, te dobra tehnička opremljenost. Unatoč svemu, rezultati koje posti-žemo, posebno kod najtežih oblika poremećaja u razvoju, često ne zado-voljavaju u potpunosti ni bolesnike, a ni nas koji u tome sudjelujemo.

LITERATURA

1. Koman LA, Meyer LC, Warren FH. Proximal femoral focal deficiency: natural history and treatment. Clin Orthop 1982; 162: 135-43.

2. Rogala EJ, Wynne-Davies R, Littlejohn A, Gormley J. Congenital limb anomalies: fre-quency and aetiological factors. Data from the Edinburgh Register of the Newborn. J Med Genet 1974; 11: 221-33.

3. Poul J, Bajerova J, Sommernitz M, Straka M, Pokorny M, Wong FY. Early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 1992; 74: 695-700.

4. Graf R. Fundamentals of sonographic dia-gnosis of infant hip dysplasia. J Pediatr Or-thop 1984; 4: 735-40.

5. Pappas AM. Congenital abnormalities of the femur and related lower extremity malfor-mations: classification and treatment. J Pedi-atr Orthop 1983; 3: 45-60.

6. Hefti F. Kinderorthopädie in der Praxis. Springer, Berlin, Heidelberg 1997; 221.

7. Friscia DA, Moseley CF, Oppenheim WL. Rotational osteotomy for proximal focal deficiency. J Bone Joint Surg (Am) 1989; 71: 1386-92.

8. Torode IP, Gillespie R. Rotationplasty of the lower limb for congenital defects of the fe-mur. J Bone Joint Surg (Br) 1983; 65: 560-73.

Slika 14. Produženje potkoljenice metodom Ilizarova: a) nakon kortikotomije; b) i c) tijekom korekcije; d) neposredno prije odstranjenja fiksatora; e) bolesnica prije elongacije; f) bolesnica nakon elongacije

Figure 14 Elongation of lower leg using the Ilizarov’s method: a) after corticotomia; b) and c) during correction; d) immediately before removal of fixative; e) patient before elongation; f) patient after elongation


181

9. Johanning K. Coxa vara infantum. I. Clinical appearance and aetiological problems. Acta Orthop Scand 1951; 21: 273.

10. Catonne Y, Dubousset J, Seringe R, Conard JP, Dintimille H, Gottin M, Rouvillain JL. Les coxa-vara infantiles. A propos de 28 cas. Rev Chir Orthop Repar Appar Mot 1992; 78: 153-63.

11. Pauwels F. Zur Therapie der kindlichen Coxa vara. Z Orthop 1936; 64: 372.

12. Cordes S, Dickens DR, Cole WG. Correcti-on of coxa vara in childhood. The use of Pauwel’s Y-shaped osteotomy. J Bone Joint Surg (Br) 1991; 73: 3-6.

13. Desai SS, Johnson LO. Long-term results of valgus osteotomy for congenital coxa vara. Clin Orthop 1993; 294: 204-10.

14. Achterman C, Kalamachi A. Congenital deficiency of the fibula. J Bone Joint Surg (Br) 1979; 61 (2): 133-7.

15. Kalamachi A, Dawe RV. Congenital defici-ency of the tibia. J Bone Joint Surg (Br) 1985; 67: 581-4.

16. Christiani D, Levy EJ, Facanha FAM, Jay Kumar S. Fibular transfer for congenital ab-sence of the tibia. J Pediatr Orthop 1993; 13: 378-81.

17. Epps CH Jr, Tooms RE, Edholm CD, Kruger LM, Bryant DD. Failure of centralization of the fibula for congenital longitudinal defici-ency of the tibia. J Bone Joint Surg (Am) 1991; 73: 858-67.

18. Blauth W, Hippe P. The surgical treatment of partial tibial deficiency and ankle diasta-sis. Prosthet Orthot Int 1991; 15: 127-30.

19. Onimus M, Laurain JM, Picard F. Congeni-tal diastasis of the inferior tibiofibular joint. J Pediatr Orthop1990; 10: 172-6.

20. Boyd HB. Pathology and natural history of congenital pseudoarthrosis of the tibia. Clin Orthop 1982; 166: 5-13.

21. Hefti F. EPOS multicentre study on congeni-tal pseudoarthrosis of the tibia: History and

epidemiological data. 16th Congress of the European Pediatric Orthopaedic Society. Prag 1996.

22. Crawford AH. Neurofibromatosis in chil-dren. Acta Orthop Scand Suppl 1986; 218: 1-60.

23. Crawford AH Jr, Bagamery N. Osseous ma-nifestations of neurofibromatosis in chil-dhood. J Pediatr Orthop 1986; 6: 72-88.

24. Grill F, Bollini G, Dungl P et al. EPOS multicentrestudy on congenital pseudoa-rthrosis ot the tibia. Presentation at the 16th Congress of the European Pediatric Ortho-paedic Socitey. Prag 1996.

25. Hefti F. Kinderorthopädie in der Praxis. Springer Berlin, Heidelberg 1997; 539.

26. Laer L. Frakturen und Luxationen im Wach-stumsalter, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart New York.

27. Hefti F. Kinderorthopaaedie in der Praxis. Springer, Berlin, Heidelberg 1997; 540.

28. Grill F, Chochole M, Schultz A. Becken-schiefstand und Beinlängendifferenz. Orho-pädie 1990; 19: 244-62.

29. Taillard W, Morscher E. Beinlängenunter-schiede. Karger, Basel 1965.



32. Grill F, Dungl P. Lengtheining for congeni-tal short femur. Results of different methods. J Bone Joint Surg (Br) 1991; 73: 439.

33. Kawamura B. Limb lengthening. Orthop Clin North Am 1978; 9: 155-69.

34. Koržinek K, Tepić S, Perren SM. Limb lengthening and three-dimensional deformi-ty corrections. A retrospective clinical study. Arch Orth Traum Surg 1990; 109 (6): 334-340.

35. Koržinek K, Barbarossa V. Lengthening and spatial correction of limbs injury 1993; (2): 62-90.

36. Wagner H. Technik und Indikation der ope-rativen Verkürzung und Verlängerung von Oper- und Unterschenkel. Orthopäde 1972; 1: 59-74.

37. Wagner H. Operative lengthening of the fe-mur. Clin Orthop 1978; 136: 125-42.

38. Ilizarov GA. A method of uniting bones in fractures and an apparatus to implement this method. USSR Authorship Certificate 1952; 9871.

39. Ilizarov GA. A decade of experience in the application of the author’s apparatus for co-mpression osteosynthesis in traumatology and orthopaedics. Problems in rehabilitation surgery. Travmat Orthop 1962; 8: 14.

40. Ilizarov GA. General principles of transoste-al compression and distraction osteosyn-thesis. In: Proceedings of the scientific ses-sion of the Institutes of Traumatology and Orthopaedics. Leningrad, USSR 1968; 35-9.

41. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part I. The in-fluence of stability of fixation and soft tissue preservation. Clin Orthop 1989; 238: 249-81.

42. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part II. The influence of the rate and frequency of distra-ction. Clin Orthop 1989; 239: 249-89.

43. Ilizarov GA. Clinical application of the ten-sion-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop 1990; 250: 8.

44. Paley D. Problems, obstacles, and compli-cations of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop 1990; 250: 81-104.

45. Green SA. Postoperative management du-ring limb lengthenin. Orthop Clin North Am 1991; 22: 723-734.


Summary RECONSTRUCTIVE PROCEDURES ON A GROWING LOVER LIMB

K. Koržinek

Developmental problems during lower limb growth and some acquired growth problems, meaning posttraumatic problems are discussed. The main characteristic during this life period is still active epiphyseal cartilage. For this reason the right choice of treatment is very important not to interfere with limb growth. A reconstructive surgical procedure of the bone and joint system performed in these cases is sometimes necessary to precede conservative treatment. Special category of these growth anomalies are localized anomalies that find their origin in the developmental period and they sometimes appear medically insolvable. On the other hand posttraumatic growth anomalies have a much better prognosis. The limb axis deviations and lower limb abbrevia-tions are anomalies that are most often dealt with. There are two surgical methods that are concerned as most efficient: The AO method and the Ilizarov method. AO method is performed in less severe cases and it is more comfortable for the patient. The Ilizarov method, on the other hand, is performed in most difficult deformations and extremity elongations. The external fixator by Ilizarov has a capability to be adapted for each patient individually. There are many complications and unwanted side effects in localized developmental abnormalities, limb abbreviations and axis deviations that are discussed together with their choice of treatment. Key words: developmental abnormalities, posttraumatic anomalies, reconstructive surgery, Ilizarov

Documents

REKONSTRUKCIJSKI ZAHVATI NA DONJIM EKSTREMITETIMA U …hpps.kbsplit.hr/hpps-2000/27.pdf · U radu je prikazana problematika poremećaja u razvoju donjih ekstremiteta i neka stečena,