20

Rehabiliteringsmedicinska Kliniken Avdelning 55

20170818

InnehållINLEDNING....................................................................................................................................................5

Uppdrag............................................................................................................................................5

Vision................................................................................................................................................5

Målsättning.......................................................................................................................................5

Behandlingsteam...............................................................................................................................5

Uppföljning.......................................................................................................................................7

MEDICINSK BEDÖMNING...........................................................................................................................7

Provtagning.......................................................................................................................................7

Kartläggning av aktuell skada/ sjukdom...........................................................................................7

Kramprisk.........................................................................................................................................8

Kartläggning av patientens livssituation...........................................................................................8

OMVÅRDNAD................................................................................................................................................8

Respiration........................................................................................................................................8

Åtgärder för att optimera andning.............................................................................................................9

System 22.................................................................................................................................................9

Pep/ RmtTM.............................................................................................................................................10

CPAP......................................................................................................................................................10

Cough assist............................................................................................................................................10

Hemventilator.........................................................................................................................................11

CIRKULATION.............................................................................................................................................11

Kontroll av vitala parametrar..........................................................................................................11

Trombosprofylax............................................................................................................................11

Åtgärder vid djup ventrombos och lungemboli..............................................................................12

Venösa infarkter..............................................................................................................................12

HUD...............................................................................................................................................................12

Åtgärder för att förhindra trycksår..................................................................................................12

Operationssår..................................................................................................................................13

NUTRITION..................................................................................................................................................13

Nutritionsbedömning och vätskebehov..........................................................................................13

Åtgärder för att optimera nutrition.................................................................................................13

Nutrition via nasogastrisk sond eller perkutan gastrostomi, PEG..................................................14

1

20170818

Parenteral nutrition.........................................................................................................................14

Sväljfunktion...................................................................................................................................14

Åtgärd vid dysfagi..................................................................................................................................15

Munvård..........................................................................................................................................15

Åtgärd för en god munhygien.................................................................................................................15

ELIMINATION..............................................................................................................................................16

Åtgärder för en fungerande blås- och tarmregi...............................................................................16

TRÄNING I DAGLIGA AKTIVITETER......................................................................................................17

Information.....................................................................................................................................17

Dygnsrytm......................................................................................................................................18

SMÄRTA.......................................................................................................................................................18

Åtgärder vid smärta........................................................................................................................19

AROUSAL OCH AWARENESS...................................................................................................................19

Bedömning av vakenhet.................................................................................................................19

Allmänna råd vid hjärnskaderelaterad trötthet...............................................................................20

Vakenhetshöjande aktivering..........................................................................................................20

TONUS..........................................................................................................................................................21

Bedömning av tonus/spasticitet......................................................................................................21

Åtgärder vid spasticitet...................................................................................................................21

MOTORIK.....................................................................................................................................................22

Bedömning av motorik...................................................................................................................22

Åtgärder vid motorikstörning.................................................................................................................22

Rörlighet.........................................................................................................................................23

Sensorik..........................................................................................................................................23

Balans.............................................................................................................................................23

Kroppsuppfattning..........................................................................................................................23

Kondition........................................................................................................................................24

KOGNITIV NEDSÄTTNINGAR..................................................................................................................24

Visuell perception...........................................................................................................................24

Rumsuppfattning.............................................................................................................................24

Neglekt............................................................................................................................................24

Bedömning.............................................................................................................................................25

Åtgärder vid neglekt...............................................................................................................................25

Uthållighet och koncentration.........................................................................................................25

2

20170818

Orientering......................................................................................................................................25

MINNE OCH HJÄRNSKADA..............................................................................................................................26

Minnessvårigheter...........................................................................................................................26

Bedömning och åtgärder vid minnessvårigheter.....................................................................................26

Mental trötthet................................................................................................................................26

Personlighetsförändringar...............................................................................................................26

Psykiska reaktioner.........................................................................................................................27

KOMMUNIKATION.....................................................................................................................................27

Allmänna råd vid nedsatt kommunikationsförmåga.......................................................................27

Åtgärder för att underlätta kommunikation vid användning av trakealkanyl..........................................28

Afasi................................................................................................................................................28

Åtgärder vid afasi...................................................................................................................................28

Dysartri...........................................................................................................................................28

Åtgärder vid dysartri...............................................................................................................................28

Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK).................................................................29

Startväska för alternativ och kompletterande kommunikation (StAKK).......................................29

Bedömning av respons på sinnesstimuli.........................................................................................29

Dagbok............................................................................................................................................29

OROLIGA OCH AGITERADE PATIENTER...............................................................................................30

NÄRHET OCH SEXUALITET.....................................................................................................................31

Att förstå och hantera den förändrade situationen..........................................................................31

Informationssamtal.........................................................................................................................32

Samtalsstöd.....................................................................................................................................32

God man..........................................................................................................................................32

REHABILITERING OCH HJÄLPINSATSER EFTER UTSKRIVNING.....................................................32

Hembesök.......................................................................................................................................32

Permission.......................................................................................................................................32

Bostadsanpassning..........................................................................................................................33

Samordnad vårdplanering...............................................................................................................33

Information mellan vårdgivare.......................................................................................................33

Hemtjänst........................................................................................................................................33

Personlig assistans..........................................................................................................................34

Fortsatt träning................................................................................................................................34

REFERENSER...............................................................................................................................................35

3

20170818

BILAGA 1......................................................................................................................................36

BILAGA 2......................................................................................................................................38

BILAGA 3......................................................................................................................................39

BILAGA 4......................................................................................................................................40

BILAGA 5......................................................................................................................................42

BILAGA 6......................................................................................................................................43

BILAGA 7......................................................................................................................................44

BILAGA 8......................................................................................................................................45

BILAGA 9......................................................................................................................................47

4

20170818

INLEDNING

Uppdrag Rehabiliteringsmedicinska kliniken ansvarar för specialiserad rehabilitering efter svåra skador och sjukdomar i nervsystemet. Verksamheten är inriktad mot patienter med omfattande och sammansatta funktionsnedsättningar som leder till förändrade livsvillkor med krav på stora omställningar för patienten och närstående.

Vision Mer Funktion & Färre Hinder

MålsättningMinimera konsekvenserna av en funktionsnedsättning och utifrån individuella behov erbjuda förutsättningar för hantering av dagliga aktiviteter samt delaktighet i samhällslivet

Optimera förutsättningar för ett hälsosamt liv genom kunskap och individuella verktyg

Utgöra Sydöstra regionens spinalenhet samt verka som resursenhet för rehabiliteringsfrågor

Genom livaktig forskning och utvecklingsarbete upprätthålla kvalitet i verksamhet och undervisning samt förmedla kunskap internt och till andra rehabaktörer i länet och regionen

Alla insatser sker med patienten i fokus med stöd av både individuell professionell kompetens och interprofessionella behandlingsteam

BehandlingsteamMedarbetarna på Rehabiliteringsmedicinska kliniken representerar olika professioner och arbetar alltid tillsammans i team. Teamet arbetar med att motivera och stimulera alla patienter till självständighet i aktivitet utifrån patientens förmåga och mål.

Teamets medlemmar har regelbundna gemensamma ronder och i teamet ingår:

Arbetsterapeut Bedömer, behandlar och tränar funktioner och förmågor med inriktning mot aktiviteter så som personlig hygien, på- och avklädning, förflyttningar och hushållssysslor. För att kompensera för förlorade funktioner kan hjälpmedelsutprovning och anpassningar vara aktuella åtgärder.

Dietist Bedömer patientens näringsbehov i relation till funktionsnedsättning och rekommenderar vid behov åtgärder för ett förändrat näringsintag.

5

20170818

Kurator Ger samtalsstöd till patient och i vissa fall närstående, samt arbetar med sociala frågor som familjesituation, boende, kontakt med myndigheter och ekonomi.

Logoped Bedömer och tränar språklig funktion, gällande såväl uttrycksförmåga som språkförståelse, tal, sväljning och oralmotorik, samt provar vid behov ut och förskriver/rekommenderar kommunikationshjälpmedel.

Specialistläkare Har det medicinska ansvaret och bedömer och följer upp medicinska frågor. Läkaren har ansvar för att informera patient och närstående om skadan/sjukdomen samt göra en prognostisk bedömning. Specialistläkaren har ett övergripande ansvar för att rehabiliterings-processen planeras och samordnas på ett för patient och verksamhet så effektivt sätt som möjligt.

Musikterapeut Arbetar för att stimulera kommunikation, vakenhet, motorik och annan sinnesstimulering genom musik och bild.

Rehabassistent Ansvarar för träningsaktiviteter såväl inom som utanför sjukhuset i samverkan med övrig paramedicinsk personal. Ger behandling med taktil massage.

Fysioterapeut Bedömer och tränar kroppsfunktioner och aktiviteter som: kognition, förflyttning, balans, koordination, muskelstyrka, känsel, muskeltonus, rörlighet, hostteknik och andningsgymnastik. Fysioterapeuten ansvarar även för utprovning och förskrivning av gånghjälpmedel.

Sjuksköterska Planerar, leder och ansvarar för omvårdnadsarbetet och samordnad vårdplanering. Ansvarar för läkemedelshantering och bedömer i samråd med läkare patientens medicinska hälsotillstånd.

Undersköterska Arbetar med rehabiliterande och profylaktisk omvårdnad inom: nutrition, elimination, hud och aktivitet. Teamkonferens Patient, närstående och behandlingsteam träffas under första veckan och därefter var tredje vecka för att utforma realistiska och individuellt anpassade rehabiliteringsmål. Målen ned-tecknas i en individuell rehabiliteringsplan baserad på ICF-terminologin (International Classification of Functioning, Disability and Health). Rehabiliteringsplanen ligger till grund för den fortsatta vården och rehabiliteringen och målen utvärderas vid nästkommande team-konferens.

6

20170818

Uppföljning Det nationella kvalitetsregistret WebRehab Sweden används för uppföljning och utvärdering av vård- och rehabiliteringsinsatser.

MEDICINSK BEDÖMNINGVid inskrivning på avdelning bedöms primärt det allmänmedicinska tillståndet, luftväg, andningskapacitet, cirkulation, medvetandegrad, orientering, infektionstecken, beteende och psykiskt mående.

Utifrån journal, samt om möjligt från patient eller närstående, inhämtas uppgifter om den aktuella skadehändelsen/insjuknandet samt om eventuella övriga sjukdomar, allergier och medicinering.

I samråd med överläkare fattas beslut om eventuell vårdbegränsning eller medicinska restriktioner.

Röntgensvar, laboratorieanalyser och resultat av övriga undersökningar från föregående instans granskas för ställningstagande till vidare uppföljning och förnyad kontroll.

ProvtagningBlodstatus, fB-glukos, CRP, elektrolyter, njur- och leverstatus kontrolleras liksom hormonscreening i blod: TSH, T3, T4, S-Kortisol. Frikostig blodgaskontroll.

Om skäl finns kontrolleras EKG, eventuellt med 24-timmarsregistrering (Holter).

Kartläggning av aktuell skada/ sjukdomGenomgång av relevant journaltext, exempelvis anteckningar från akutmottagning, operationsberättelser och epikriser från tidigare instanser. Notera vakenhetsgrad (RLS/GCS) och pupillreaktion vid första bedömning. Värdera risk för hydrocefalusutveckling samt om patienten har likvordränerande shunt.

Klinisk undersökning av allmänmedicinska uppgifter enligt ovan samt mer utförlig värdering av vakenhet, orientering, kranialnervsfunktion, språklig funktion samt förmåga att interagera och följa uppmaning. En övergripande bedömning av sensorisk och motorisk funktion samt muskeltonus görs.

Värdering av läkemedel. Ställningstagande till utsättande av sederande läkemedel eller medel som motverkar läkning och/eller interagerar på ett ofördelaktigt sätt.

Skylta akuta radiologiska undersökningar som DT och MRT hjärna på röntgenrond med frågeställning ”skadeutbredning”.

I samråd med överläkare tas ställning till neurofysiologisk utredning (EEG, SEP, MEP, VEP och hjärnstamsaudiometri) samt hormonscreening enligt ovan.

Ställningstagande till nattlig registrering för värdering av eventuell koldioxidretention, hypoxi eller sömnapnésyndrom.

7

20170818

KrampriskVid hjärnskada av olika genes föreligger en förhöjd risk för epileptisk kramp. Risken minskar successivt men bör beaktas främst under de första sex månaderna, eventuellt längre. Vid ytterligare belastning exempelvis av dehydrering, sömnlöshet, infektioner eller av vissa läkemedel ökar risken. Vid ett enstaka karampanfall behöver ej läkemedelsprofylax sättas in. Vid upprepade anfall eller vid anfall som ej spontant upphör inom några minuter bör dock läkemedelsbehandling övervägas i samråd med neurolog. Vid ihållande krampanfall med allmänpåverkan bör rektal stesolidlösning ges.

Kartläggning av patientens livssituationSom en del av rehabiliteringen är det väsentligt att kartlägga i vilken livssituation patienten befann sig före insjuknandet/skadan. Vilka närstående som finns och till vem information får lämnas är angeläget att tydliggöra. Det är även viktigt att ta reda på om det finns religiös eller annan övertygelse som bör beaktas. Vilket arbete, fridtidsintressen, sysslor, åtaganden eller vanor patienten har är ofta av betydelse för den fortsatta rehabiliteringen. Patientens försörjning och vem som bistår i praktiska frågor är ofta väsentligt att klargöra. Om patienten arbetar, är det inskrivande läkare som kontrollerar att sjukskrivning finns.

Om patienten inte kan förmedla sig ombeds anhöriga att fylla i blanketten ”vad vill du berätta om din anhörig” se bilaga 1. Blanketten ska finnas ifylld på patientsalen eller i den egna patientpärmen.

OMVÅRDNADPatienter med hjärnskada är i behov av specialiserad omvårdnad som främjar rehabiliteringsprocessen. Fokus koncentreras på att förebygga fysiska, mentala och psykosociala komplikationer. Rehabiliterande omvårdnad syftar till att stärka patientens delaktighet i egenvård och övriga dagliga aktiviteter.

Respiration Skador i hjärnan medför en ökad risk för respiratorisk insufficiens.

Vid hjärnskada kan sänkt vakenhet påverka ventilationen negativt. Vid hjärnstamsskada kan andningsdrive och andningsmönster påverkas.

Svaga muskler gör det svårt att höja bröstkorgen och därmed öka lungornas volym för att få in luft. Det blir svårt att ventilera hela lungan och risken för atelektaser är betydande.

En nedsatt andningsfunktion på grund av skador i hjärnan gör att förmågan att djupandas, syresätta blodet samt framförallt att vädra ut koldioxid minskar. Även förmågan att effektivt kunna hosta upp sekret minskar och risken för lunginflammation ökar. Sekret och atelektaser påverkar även patientens saturation negativt.

Vid immobilisering ökar risken för lungembolism som medför nedsatt saturation.

8

20170818

Åtgärder för att optimera andningInhalationsbehandling med luftrörsvidgande läkemedel kan krävas för att vidga luftvägarna. Inhalationsbehandling med natriumklorid är ett annat skonsamt sätt att lösgöra segt sekret. Slemlösande läkemedel används i perioder med mycket segt sekret, det gör dock luftvägssekretet tunt och bubbligt vilket kan öka aspirationsrisken. Viktigt är att frigöra luftvägarna via näsan genom att hålla rent och använda näsdroppar/olja vid behov.

Mobilisering minst två till tre gånger per dag till rullstol och/eller tippbräda är av stor vikt för lungfunktionen. Regelbunden lägesändring och goda vilopositioner är också betydelsefullt. Rörelseträning med armarna påverkar andning och sekretmobilisering positivt. Manuellt stöd över diafragma kan underlätta hostning när buk- och bålmuskulaturen är försvagad.

Vid utandning mot ett motstånd ökar tidalvolymen och den funktionella residualvolymen. Motståndsandning underlättar sekretmobilisering genom att stängda luftvägar öppnas, sekret lösgörs och transporteras högre upp i luftvägarna för att avlägsnas genom hostning/ kuffning eller sugning via mun. Minskade atelektaser medför ett effektivare gasutbyte mellan alveolerna och blodet, vilket ger en förbättrad saturation.

Andning mot ett motstånd kan utföras på ett flertal olika sätt, beroende på patientens neurologiska funktion, grad av medverkan samt tolerans för utrustningen. Vid val av andningshjälpmedel, se nedan.

System 22Dolema mini-pep (System 22) består av ett munstycke, T-stycke, en backventil och ett motstånd 1,5-6 mm.

Vid utprovning av motstånd väljs ett motstånd som möjliggör 10-15 andetag i tre omgångar med ett utandningstryck på ungefär 10-15 cm H2O. Behandlingen bör upprepas varannan timme eller upp till 8 gånger per dag. Vid kroniska tillstånd bör träningen utföras 2-3 gånger per dag. Utgå från den enskilde patientens behov.

Instruktion;Inandning – andas genom masken/munstycket i normal akt men med djupare andetag.

Utandning – andas ut med lätt tryck men utan överdriven kraft. Påminn patienten om att inte andas ut för kraftigt eller för länge eftersom det minskar lungvolymen.

9

20170818

Pep/ RmtTM

PEP = Positive Expiratory Pressure

Vid motståndsandning med mask eller på trakeostomi används Wellspect HealthCare (tidigare Astra Tech) Pep/RmtTM.

När patienten har svårt att medverka i motståndsandning med munstycke används en mask med RMT-ventil. Vid användande av mask är det viktigt att masken sluter tätt kring mun och näsa. Vid behandling av medvetandesänkta personer bör en manometer kopplas mellan RMT-ventilen och motståndet för att få rätt motstånd, se utprovning av system 22.

Vid motståndsandning på trakeostomi skall trakealkanylen vara kuffad. För utprovning av motstånd, se system 22.

CPAPVid behandling med CPAP, (Continuous Positive Airway Pressure), sker andning mot ett luftflöde med ett konstant övertryck såväl vid in- som utandning. Det ökade trycket öppnar upp luftvägarna så att luften når oventilerade delar av lungorna, vilket underlättar andningsarbetet och slemmobiliseringen. När luftvägsförträngningar öppnas upp är det lättare för patienten att transportera upp slem. Vid lungödem pressas vätska från lungorna tillbaka till blodet tack vare det ökade trycket i luftvägarna.

Det ökade intrathorakala trycket minskar det venösa återflödet till hjärtat. Detta är positivt vid hjärtsvikt och lungödem. Vid användande av CPAP ska kontroller göras de tre första dagarna för att se hur patienten mår under behandlingen. Blodtryck, puls, saturation och andningsfrekvens registreras före, under och efter behandlingen.

CPAP kan användas med eller utan syrgas. Behandlingstiden bör anpassas individuellt utifrån vad patienten tolererar men man bör sträva efter att behandla cirka femton minuter per gång. Antal gånger per dag är också individuellt, vanligtvis 2-3 gånger per dag. PEEP-motstånd och eventuell syrgas ordineras av läkare. Behandlingen utförs med fördel i sittande position.

Viktigt att aldrig lämna patienten ensam under behandling på grund av risk för kräkning.

Cough assist Vid försvagad andningsmuskulatur, luftvägssekret och nedsatt hostkraft kan Cough Assist, hostmaskin användas. Hostmaskinen ger en mekanisk inblåsning och utsugning av luft till och från lungorna vilket medför att sekret evakueras, lungblåsor blåses upp och gasutbytet förbättras.

PM – Hostmaskin/ Cough assist

10

20170818

Gällande patienter som behandlas med trakealkanyl som inte kräver övervakning eller har personliga assistenter hänvisas till vårdprogram för RIMA för trachvård.

Hemventilator Hjärnskadade personer med omfattande pares av buk- och bålmuskulatur inkluderande diafragma kan behöva vila andningsmuskulaturen samt få hjälp med ventilationen, utvädringen av koldioxid via en hemventilator några timmar på dagen, hela natten eller mer sällan stora delar av dygnet. För att undvika luftvägsinfektioner måste slangset och filter rengöras och bytas regelbundet. Befuktare och syrgas kan kopplas till vissa ventilatorer.

CIRKULATIONSvårt hjärnskadade patienter kan ha störningar i den autonoma regleringen, särskilt vid hjärnstamsskada. Detta tar sig uttryck i ett lättutlöst stresspåslag med intermittent pulsstegring, förhöjd andningsfrekvens, temperaturstegring och rikliga svettningar.

Stresspåslag kan utlösas av såväl yttre stimuli som beröring, förflyttning, kyla eller inifrån kommande retningar som magknip, smärta eller sekret i luftvägarna. Behandlingsbara orsaker till symtomen såsom vätskebrist, infektion, smärta eller lägesberoende obehag bör uteslutas och i förekommande fall åtgärdas.

Den autonoma instabiliteten brukar stabiliseras med tiden men kan kräva läkemedelsbehandling.

Kontroll av vitala parametrarMEWS, (Modified Early Warning Score), innebär kontroll av andning, puls, blodtryck kroppstemperatur och vakenhet. MEWS är ett hjälpmedel i bedömningen av vitala funktioner och kontrolleras en gång/arbetspass om läkare ej ordinerat annat.

PM - Rutiner för MEWS

TrombosprofylaxImmobilisering och förlamning medför en ökad risk för DVT (djup ventrombos), och lungembolism. Risken är särskilt hög i akutskedet efter en skada. Det är viktigt med mobilisering samt rörelseuttag av framförallt nedre extremitet.

Profylaktisk behandling med antitrombosstrumpor (stödstrumpor/kompressionsstrumpor) har eventuellt viss effekt för att förebygga uppkomst av DVT hos immobiliserade patienter med pareser. För att få rätt kompressionseffekt är det viktigt med korrekt utprovning av storlek på strumporna. Vid på- och avtagningen av strumporna ska benen inspekteras och eventuella komplikationer uppmärksammas, exempelvis svullnad, rodnad, värmeökning palpationssmärta eller tecken på sår.

Vid immobilisering till följd av skada eller sjukdom i nervsystemet ges farmakologisk profylaxbehandling med lågmolekylärt heparin i injektionsform enligt rutin. Behandling pågår i tre-sex månader efter skadetillfället eller till optimal mobilisering plus sex veckor.

11

20170818

PM - Trombosprofylax

Vid misstanke om DVT sker utredning med ultraljud, duplex via Klinfys.

Vid misstanke om lungemboli ska spiral-DT genomföras skyndsamt via Röntgenavdelningen.

Åtgärder vid djup ventrombos och lungemboliVid stark misstanke om eller fastställd DVT eller lungemboli skall behandlingsdos av lågmolekylärt heparin sättas in omgående via avdelningsläkare. Om DVT eller lungemboli misstänks på jourtid skall jourläkare kontaktas för bedömning och ställningstagande läkemedelsordination. Behandlande så kallad kompressionsstrumpa provas ut av fysioterapeut.

Lungembolisering är ett potentiellt livshotande tillstånd varför en patient med lungemboli kan behöva utvidgad övervakning, syrgasbehandling och behandling med CPAP.

Venösa infarkterPVK, (perifer venkateter), är vanligt förekommande vid infektioner som kräver behandling med intravenöst antibiotika. En CVK, (central venkateter), anläggs när det planeras för en mer långvarig tillförsel av kärlretande läkemedel, när det finns behov av att tillföra större mängder vätska, och/eller behov av en längre tids parenteral nutrition. Inläggning och avlägsnande av CVK dokumenteras i särskild dokumentationsmall. Odling från CVK-spets sker enligt läkarordination.

PM - Central venkateter

HUDTrycksår uppstår på grund av tryck som försämrar den lokala blodcirkulationen och därmed syre- och näringstillförseln i huden och underliggande mjukdelar. Trycksår förekommer främst vid nedsatt rörelseförmåga och känselnedsättning. Urin- och/eller avförings-inkontinens och nedsatt nutritionsstatus samt temperaturstegring ökar hudens känslighet och därmed risken ytterligare. Trycksår är en indikator på bristande omvårdnad och suboptimal rehabilitering och kan leda till tidskrävande, kostsamma och plågsamma komplikationer. Därför är det av största vikt att förhindra att trycksår uppstår.

Åtgärder för att förhindra trycksårDaglig inspektion av hudkostymen för tidig upptäckt av tecken till tryckrelaterad skada. Regelbunden justering av vilopositioner varannan till var tredje timme enligt vändschema, oftare om ökad risk föreligger. Användande av hjälpmedel för tryckavlastning/ tryckfördelning såsom luftmadrass, tryckavlastande dynor till rullstol och ortoser. Stor observans vid användning av töjningsortoser vilka kan orsaka tryckskador. Röda märken från töjningsortoser bör försvinna inom en timma efter att ortosen tagits av annars krävs en justering av dessa. Adekvat tillförsel av vätska och nutrition är viktigt liksom behandling av infektion och feber. 

Generell omvårdnad av huden är viktigt för att motverka riskfaktorer för att utveckla sår och främja sårläkning. Detta kan handla om att smörja torr hud med mjukgörande kräm, se till att förlamade

12

20170818

kroppsdelar inte kommer i kläm eller utsätts för skador, lufta hud som har fått rodnader och märken efter tryck. Foto tas regelbundet av uppkomna sår för att utvärdera behandling och sårläkning.

OperationssårOperationssår eller trakstoma observeras dagligen och läggs vid behov om med lämpligt förband. Vid misstanke om infektion tas sårodling och såret fotograferas.

NUTRITIONEtt gott nutritionsstatus är av största betydelse för att optimera läkning, förebygga sår och främja rehabilitering. Vid tillstånd där födointag försvåras som till exempel sänkt medvetande, svalgpares, dysfagi, illamående och svamp i munhålan. Då är det angeläget att tillgodose patientens näringstillförsel på annat sätt.

Under den tidiga katabola fasen efter svår skada eller sjukdom i nervsystemet reduceras kroppsvikten med 10-40% (Krakau 2010). Efter ett antal veckor till månader inträder en anabol fas då vikten ökar och risk för övervikt uppstår om inte näringstillförseln modifieras.

Nutritionsbedömning och vätskebehovNutritionsbedömning görs inom en vecka från inskrivning. BMI (body mass index) och energibehov fastställs. Riskfaktorer för nedsatt nutrition identifieras med hjälp av ett bedömningsformulär, se bilaga 2. Nutritionsbedömning uppdateras vid förändring. För att säkerställa att energi- och vätskebehov uppfylls ska kost och vätskeintag registreras och viktkontroll utföras 1-2 gånger per vecka. Rond med dietist sker varje vecka.

I tre dygn efter inskrivning registreras kost- och vätskeintag. Antalet kilokalorier sammanställs och förs in i journalen. Om patienten inte kommer upp i sitt uträknade energibehov sätts lämpliga åtgärder in i samråd med dietist.

Det finns flera svårigheter med nutrition för hjärnskadade patienter. På grund av hjärnskadan kan patienten ha problem med sväljsvårigheter, uppmärksamhet, synfältsbortfall, neglect, funktionsnedsättning i händer, rädsla att sätta i halsen, dålig sittställning, läckage från mun, apraxi och/eller agnosi är exempel på faktorer som påverkar nutritionen.

Åtgärder för att optimera nutritionFör hjärnskadade patienter kan det finnas både fördelar och nackdelar med att äta i patientmatsal tillsammans med andra patienter. Patienter med exempelvis talsvårigheter kan av naturliga skäl vilja isolera sig och undvika sociala sammanhang. Att då komma ut i matsalen kan vara ett sätt att bryta detta beteende, ge social träning och ge möjlighet att träffa andra patienter med liknande problematik.

I de fall där patienten har problem med koncentration och uppmärksamhet kan denne med fördel äta inne på eget rum eller i ett annat rum i lugn och ro.

13

20170818

Många patienter behöver hjälp att dela mat. Som hjälpmedel finns anpassade bestick, muggar och pet-emot-kant till tallriken för att patienten själv ska kunna äta. Stöttning eller muntlig guidning kan vara en tillräcklig åtgärd för att hjälpa patienten att äta.

Att anpassa konsistenen på mat och dryck som med exempelvis moskost och förtjockningsmedel i dryck kan underlätta för patienter med sväljsvårigheter.

För de patienter som har neglect, koncertrations- och/eller uppmärksamhetsproblematik är det viktigt att tänka på var maten placeras i patients synfält. Att begränsa antalet föremål framför patienten, för patienter med nedsatt koncentration och uppmärksamhetsförmåga kan vara av värde. Viktigt är att alla patienter får ta den tid de behöver för att äta en måltid. Studier har visat att patienter med en hjärnskada och sväljsvårigheter tar 3-4 gånger så lång tid på sig att äta för att nå ett tillfredställande kostintag.

För patient som inte kommer åt eller som själv inte kommer ihåg att dricka, är det viktigt att omvårdnadspersonalen erbjuder dryck och noterar detta på kost- och vätskeregistreringslista.

Smärta eller läkemedel kan orsaka illamående. Inför måltid kan läkemedel mot illamående ges. En mindre portion mat kan underlätta vid illamående och mellanmål kan ges vid behov som ett komplement i syfte att patienten ska få i sig tillräckligt med näring. Närstående är välkomna att ta med egen mat till patienten och äta tillsammans.

Nutrition via nasogastrisk sond eller perkutan gastrostomi, PEGVid oförmåga att inta näring per os kan näring tillföras via nasogastrisk sond eller PEG (Percutan endoskopisk gastrostomi). PEG är ett alternativ endast när svalgpares eller annan anledning till alternativ nutritionsväg beräknas bli långvarig. I PEG och sond ges sondnäring som vid behov kan kompletteras med näringsdryck.

PM - Sondmatning – för patienter som inte kan uppehålla god nutrition per os

Parenteral nutritionNär näringstillförsel kortvarigt inte kan ske peroralt eller via sond kan näringsdropp och vätska ges via CVK eller PVK direkt i blodet.

PM - Näringstillförsel vid hjärnskada

Huvudsakligt mål är att patienten ska kunna äta självständigt eller med stöttning av personal eller anhörig och tillgodose sitt näringsintag. Patienter som erhåller enteral eller perenteral nutrition går ofta miste om den sociala interaktionen som en måltid innebär (Kumlien 2002). Därför är det viktigt att dessa patienter får sitta med i matsal eller får social samvaro på annat sätt.

SväljfunktionHjärnskada kan medföra sväljningssvårigheter. Nedsatt motorik och sensorik i mun och svalg försvårar hanteringen av mat och dryck. Dessa nedsättningar kan också orsaka problem med dregling och att patienten ofrivilligt biter sig inne i munnen. Svalgpares kan försvåra slutning av luftvägarna vid sväljning samt göra det svårt att transportera ner hela tuggan till matstrupen vid sväljning. Matrester kan bli kvar i svalget och riskera att komma ner i luftvägarna när dessa öppnas

14

20170818

igen efter sväljningen. Det är även vanligt med nedsatt hostreflex och/eller nedsatt kraft i hoststötarna vilket ytterligare begränsar förmågan att skydda luftvägen mot mat, dryck och saliv.

Även trakeostomi och/eller ventilatorvård kan mekaniskt påverka sväljningen då koordination av andning och sväljning försvåras när ventilatorn styr andningen. En track begränsar till viss del utrymmet i övre delen av luftvägen samt försvårar höjning av struphuvudet vid hostning.

Hjärnskada kan också innebära att invanda motoriska mönster, som att äta, är svåra att initiera. Detta leder till att patienten inte kan hantera maten i munnen och svalget och av den anledningen inte klarar att nutriera sig per os.

När vakenhetsgraden är tillräcklig görs en första sväljbedömning av sjuksköterska och vid behov sker även sväljbedömning av logoped. Förmåga att hantera och bearbeta olika konsistenser i munnen bedöms, samt om aspirationsrisk föreligger. Bedömning görs även av oralmotorik och förmåga att hosta och harkla spontant och på uppmaning.

Instrumentell bedömning av sväljningsförmågan med fiberendoskopi, så kallad FUS sker när behov finns av att i detalj värdera grad av aspirationsrisk samt för uppföljning.

PM – Screening av sväljförmåga flödesschema

PM – Sväljningsundersökning inklusive endoskopi (FUS)

Åtgärd vid dysfagiInitialt ges lätthanterliga konsistenser som tjockflytande vätska, kräm eller puré och när det fungerar bra tunnflytande vätska samt successivt fastare konsistenser.

Logoped rekommenderar konsistensanpassning, lämpliga strategier som behov av positionering samt sväljträning och träning med munskärm.

Vid svår dysfagi då näring tillförs via sond eller PEG tränas patienten att svälja vatten i små mängder. Om mönster för sväljning saknas tränas hela aktiviteten genom guidning, dvs att aktivt ta patientens hand och hjälpa honom föra muggen till munnen.

MunvårdNär mat och dryck ej intas via munnen blir balansen i munhålan störd med risk för svamp och gingivit, tandköttsinflammation. När oralmotorik och sväljning är påverkad ansamlas saliv och slem i munhålan. Om bakterierik saliv aspireras är risken för lunginflammation stor. Dregling medför obehag och hudproblematik på haka och hals. Risk för uttorkning av munslemhinnan är stor vid svår sjukdom/skada.

Åtgärd för en god munhygienDaglig munvård med tandborstning och avlägsnande av beläggning på tunga och slemhinnor förebygger infektion i munhåla och lungor.

Muntorrhet förebyggs genom regelbunden smörjning med olja eller oljebaserad lösning. Vatten hjälper inte utan verkar snarast uttorkande. Även läpparna behöver smörjas flera gånger dagligen.

15

20170818

Sjukhustandvården bör kontaktas när ordinarie omvårdnadsinsatser inte räcker.

ELIMINATIONHjärnskada hos en patient kan medföra problem med miktion och defekation. Sensibilitetsnedsättning i underlivet, nedsatt perestaltik, påverkad viljemässig kontroll av slutarmuskler i blåsa och tarm, nedsatt reflexaktivitet sakralt eller nedsatt uppmärksamhet för blås- och tarmfyllnad är symtom som samtliga påverkar eliminationen.

Immobilisering, vätskebrist, kost, läkemedel (som opioider och antibiotikum) eller infektion, kan tillfälligt påverka framförallt tarmfunktionen.

Obstipation är vanligt liksom lös avföring med läckageproblematik. Förstoppningsdiarré kan behöva uteslutas med datortomografi av buken.

Blåstömningsproblem är vanligt, med risk för skada på blåsväggen vid överfyllnad. Urinläckage förekommer av flera anledningar. En behandlingsbar orsak är urinvägsinfektion, UVI. Vid oklar urininkontinens och/eller allmänpåverkan, spasticitet eller tempstegring ska infektion uteslutas.

Bedömning av blåstömningsförmågan sker av omvårdnadspersonal med ultraljudskontroll, bladderscan av resurin efter försök till miktion. Vid behov av en detaljerad bedömning av blåstömningsfunktionen genomförs urodynamik via avdelning för klinisk fysiologi.

Åtgärder för en fungerande blås- och tarmregiKAD, (kvarliggande kateter), avvecklas dagen efter inskrivning om medicinska hinder inte föreligger. Om spontan miktion inte kommer till stånd inom sex timmar initieras regelbunden RIK, (Ren Intermittent Kateterisering), initialt var 4:e timma. RIK minskar risken för urinvägsinfektioner.

RIK är en vedertagen metod för blåstömning när spontan miktion inte är möjlig (Cardenas et al, Getliffe et al).

PM - RIK ren intermittent kateterisering

För att stimulera till blås- och tarmtömning är det viktigt att få sitta på en vanlig toalett. Vid avsaknad av känsel för blåsfyllnad eller sviktande kognitiv förmåga krävs minnesstöd för regelbunden blåstömning. Detta kan ske på schemalagda tider för toalettbesök under dagtid med cirka fyra timmars mellanrum.

De patienter som inte känner av blåsfyllnad eller urinläckage använder inkontinenshjälpmedel som inspekteras av omvårdnadspersonal regelbundet.

Urininkontinens kan behandlas med blåsrelaxerande läkemedel. Olika typer av inkontinensskydd används. För manliga patienter kan uridom användas dagtid alternativt nattetid.

En god tarmfunktion kräver regelbundna avföringssvanor. Laxantia oralt och/eller rektalt kan behövas. Vid obstipation ökas dosen laxantia, eventuellt med tillägg av lavemang. Mikrolavemang

16

20170818

kan ges dagligen. Fullständig tarmtömning på morgonen/förmiddagen minimerar risk för avföringsläckage under resten av dagen. Magmassage är en kompletterande behandling för att stimulera tarmarnas arbete. Kost och vätsketillförsel optimeras.

Vid fall med långvarig diarré eller nedsatt reflexaktivitet i slutarmuskeln, kan analpropp användas för att förhindra läckage och hudproblem. Viktigt är att utreda orsak till diarréer och ta ställning till behandling.

Urin och avföring registreras dagligen enligt Bristol-skalan.

PM – Behandling vid tarmtömningsproblem hos patienter med neurologiska skador/sjukdomar

TRÄNING I DAGLIGA AKTIVITETERFör att patienter ska nå självständighet och klara av dagliga aktiviteter bedömer arbetsterapeuten förmåga att utföra personlig vård, på- och avklädning, förflyttning samt äta och dricka. Patienten tränas därefter i de moment som behövs samt utifrån uppsatta mål. Träningen utförs av både omvårdnadspersonal och arbetsterapeut. Genom guidning, coachning och muntlig stöttning är målet att få patienten att utföra sin egenvård. Viss handräckning måste ske i de moment som kräver det. Behovet av eventuella hjälpmedel bedöms också.

Patienten stöds i att träna förflyttningar i naturliga situationer som uppstigning ur säng till rullstol, gångträning med mera i samråd med fysioterapeut och arbetsterapeut.

Möjlighet finns för aktivitet i anpassningsbart kök för t.ex. tillredning av frukost, matlagning och bakning. Även andra aktiviteter utifrån patientens intresse som att snickra, plantera, sy, spela dataspel m.m. används för att bedöma och träna patientens kognitiva, fysiska och sociala förmågor.

Då patienter ofta vistas länge på sjukhus sker en del träning utanför sjukhusområdet och på kvällstid tillsammans med rehabiliteringsassistent i syfte att åter bli delaktig i samhället. Det kan också finnas behov av att bedöma andra vardagliga aktiviteter, arbetsterapeuten kan låta patienten planera och genomföra inköp av matvaror, kläder m.m. för att undersöka hur patienten kan hantera betalkort och sociala situationer samt hitta i omgivningen.

Information Vid inskrivning erhåller alla patienter en egen pärm med information om hjärnskador, hjälpmedel, behandlingsteam, närhet och sexualitet etc. Pärmen kan även läsas av närstående. Varje patient får en kontaktperson ur omvårdnadspersonalen som går igenom innehållet med patienten som även kan sätta in sina egna rehabiliteringsplaner. Vid utskrivning tar patienten med sig pärmen hem.

Varje termin erbjuds patienter och närstående en föreläsningsserie på kvällstid. I föreläsningarna ges exempelvis information om olika hjärnskador, smärta, livet efter en hjärnskada och patientupplevelser.

17

20170818

DygnsrytmEn patient med hjärnskada blir lätt uttröttad och så kallat ”hjärntrött”. Detta på grund av att hjärnan efter en skada är känslig för stimuli och stress. Patienten kan uppleva koncentrationssvårigheter, huvudvärk och energilöshet.

För att undvika överstimulering, ökad trötthet och huvudvärk bör träningsaktiviteter och vila schemaläggas individuellt. För att patienten ska få tid till återhämtning och vila är det viktigt att koordinera medicinska bedömningar, kontroller och omvårdnadsaktiviteter så att onödiga besök hos patienten kan undvikas.

För patienter med lindrigare/lättare skador är det bra att själv skriva en aktivitetsdagbok för att hitta en balans mellan aktivitet och vila.

För hjärnskadade patienter bör miljön anpassas och överflödiga stimuli begränsas. Öronproppar eller hörselskydd vid vila och solglasögon används för att minska mängden intryck. Lampor och ljud dämpas för att markera kväll/ natt. På dörren kan en ”stör ej” skylt sättas upp.

Läkemedel för att stärka sömnen behövs ofta initialt. Insomningsproblem och störningar i nattsömn kan förekomma.

SMÄRTADefinition av smärta enligt International Association for the Study of Pain, IASP: "En obehaglig sensorisk och/ eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan. Smärta är ett subjektivt upplevt fenomen”. Smärta kan vara av olika typ, nociceptiv, vävnadssmärta, nervsmärta eller en blandning av dessa.

Huvudvärk är ett vanligt symtom efter hjärnskada och kan delas in i spänningshuvudvärk, migrän, huvudvärk relaterad till mental och fysisk överbelastning och posttraumatisk huvudvärk där mekanismerna ännu inte är helt klarlagda.

Efter skada i hjärnan är det mycket vanligt med smärta. Nervsmärta kan uppstå i förlamad muskulatur och huden kan bli överkänslig för beröring, kyla eller värme som uppfattas smärtsamt. Tillståndet kallas Allodyni. I den förlamade skuldran kan en blandad form av smärta uppstå, med såväl nociceptiv muskuloskelettal smärta som nervsmärta.

För optimal behandling av smärta bör en smärtanalys med grundlig anamnes och klinisk bedömning av smärtutbredning, smärtkaraktär, dygnsvariation, lindrande- och förstärkande faktorer och sensorisk funktionsbedömning ske. Huden i området bör inspekteras avseende färg, temperatur och behåring.

Smärtskattning enligt NRS (Numeric Rating Scale) ska ske och dokumenteras i journal. Patienten graderar aktuell smärtintensitet genom att välja en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta).

18

20170818

Patienter som är kognitivt nedsatta som inte kan ge uttryck för smärta på ett verbalt sätt kan visa smärta på andra sätt som oro, mimik, rastlöshet, jämmer exempelvis. Det är viktigt att omvårdnadspersonal är uppmärksamma på tecken till smärta.

Åtgärder vid smärtaFarmakologisk behandling ordineras efter fastställande av smärttyp. Paracetamol räcker ofta mot lättare smärtbesvär och huvudvärk. Opioider och paracetamol krävs ofta initialt mot postoperativ smärta. Antidepressiva läkemedel samt antiepileptika används vanligen mot nervsmärta.

Biverkningar i form av förstoppning, illamående, trötthet och förvirring är relativt vanligt. Antiinflammatoriska läkemedel används i begränsad utsträckning på grund av att de påverkar läkning samt ökar risk för gastrointestinal blödning.

Ickefarmakologiska behandlingar som taktil massage, lägesändring, värme, beteendeterapeutiska insatser, fysisk träning och TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering) är viktiga alternativ eller komplement till farmaka.

NRS används i möjligaste mån för utvärdering av insatt smärtbehandling. Utvärderingen sker i regel cirka 30 minuter efter given smärtbehandling.

AROUSAL OCH AWARENESSMed arousal menas vakenhet vilket kliniskt innebär förekomst av spontan eller framkallad ögonöppning över tid. Arousal är skiljt från begreppet medvetenhet, med vilket menas förmåga att processa inifrån- och utifrån kommande signaler, det vill säja att vara medveten om egna tankar, känslor och sinnesintryck samt kunna uppmärksamma och interagera med omgivningen. Awareness är ett annat ord för medvetenhet.

Bedömning av vakenhetBedömning av vakenhetsgrad och medvetenhet görs återkommande med Coma Recovery Scale Revised, CRS-R se bilaga 3. Med CRS-R sker bedömning av vakenhet och medvetenhet enligt sex funktionsskalor: Auditiv-, Visuell-, Motorisk-, Oralmotorisk samt kommunikations- och vakenhetsskattning. För optimal bedömning behöver patienten vara så vaken som möjligt vilket kan kräva aktivering genom systematisk muskelkompression enligt anvisning till CRS-R.

Med bedömningsinstrumentet StAKK, startväska för alternativ och kompletterande kommunikation, bedöms förmågan att ge en bekräftande signal utifrån sinnesstimulering, se avsnittet för kommunikation.

Elekrofysiologisk utredning med EEG ger viss information om grad av alerthet och förändring över tid.

19

20170818

Allmänna råd vid hjärnskaderelaterad trötthetMiljön runt patienten ska vara lugn. Hjärnskadade patienter behöver regelbunden vila även dagtid då det bör vara helt tyst och stilla i rummet. Dämpa ljuset, stäng ute ljud och markera med en ”Stör ej-skylt” på dörren att vila pågår. Öronproppar, hörselskydd och solglasögon kan användas.

Vakenhetshöjande aktiveringNär förmåga att själv förmedla sig saknas är närståendes information om vanor och intressen viktigt för att om möjligt hitta motiverande träning för att stimulera till ökad vakenhet och aktivitet.

Tidpunkt på dygnet och tillvägagångssätt är av betydelse när vi önskar öka vakenhetsgraden på en medvetandesänkt patient. Berätta för patienten vad som ska hända. Stimulera, iaktta och bekräfta vad du ser. Uppmuntra patienten och utvärdera.

Sinnesstimulering bör ske medvetet och strukturerat och träning under korta pass med vila mellan olika aktiviteter. Begränsa mängden stimuli och stimulera gärna ett sinne i taget. Sensorisk stimulering, till exempel enligt Affolterkonceptet, tydliggör kroppens konturer och positioner genom taktil-kinestetisk input. Taktil massage och andra sensoriska stimuli kan bidra till ökad vakenhet samt leda till respons av olika slag.

Utifrån logopedens bedömning och rekommendation stimuleras ansiktsmimik och oralmotorik. Som led i sväljträning erbjuds vatten på tesked/mugg flera gånger dagligen liksom smakstimulering. Strukturerad oralmotorisk stimulering kan förbättra ansiktsmimik, sväljförmåga, kommunikationsförmåga och förutsättningar för munvård.

Visuell exponering för färg, form och ljus kan leda till respons. Observera att hjärnskadade ofta är känsliga för bländning.

För att höja arousal stimuleras den spontana motorik som finns (se motorik).

Naturliga stimuli som vind, regn, snö i ansiktet, doft och taktil stimulering av exempelvis blommor och gräs kan locka fram reaktioner. Frisk luft gör även gott för välbefinnandet.

Auditiv stimulering med musik, bekanta röster eller ljud från till exempel mobiltelefon eller annat bekant ljud kan även öka vakenhet och intresse. I bild och musikterapi stimuleras sinnen genom bild och musik. Ljud från instrument och vibration exempelvis från en trumma kan utlösa motorisk respons. Favoritmusik kan motivera till aktivitet och delaktighet. I bild kan tankar och känslor kommuniceras ickeverbalt. Observera att hjärnskadade personer ofta är känsliga för bländning.

Mobilisering ska initieras så tidigt som möjligt för att öka vakenhet, förbättra lung- och tarmfunktion, stimulera motorik samt motverka kontrakturer.

Stimulera luktsinnet genom exponering för bekanta dofter som schampo, tvål, deo, parfym, hemlagad mat, kaffe och kryddor.

20

20170818

TONUSVid skada på de övre motorneuronen i centrala nervsystemet kan förhöjd muskelspänning, tonus, förekomma. Förändrad tonus kan vara av olika karaktär, exempelvis spasticitet eller rigiditet.

Spasticitet definieras som ”En hastighetsberoende ökning av de toniska sträckreflexerna (muskeltonus) med överdrivna senreflexer, orsakade av en hyperexcitabilitet av sträckreflexen” (J W Lance 1980). Vid spasticitet ses symtom som ökad tonus, lättutlösta sen- och flexorreflexer.

Rigiditet innebär en förhöjd muskelspänning i hela rörelsebanan, ”blyrörsfenomen” samt kugghjulskänsla i lederna.

Ökad tonus kan leda till att normalt rörelseomfång inte kan upprätthållas, vilket i sin tur kan leda till kontrakturer. För att bibehålla rörelseomfånget är det nödvändigt med aktiva eller passiva rörelser där ledrörligheten tas ut upprepade gånger varje dag.

Bedömning av tonus/spasticitetVid spasticitet är det viktigt att bedöma hur tonusökningen påverkar patienten. Bedömning sker i både passiva och aktiva situationer exempelvis i sittande, vid mobilisering, positionering samt i omvårdnadssituationer. Det är också viktigt att ta i beaktande om spasticiteten är smärtsam eller obehaglig för patienten för att ta ställning till eventuell behandling.

Spasticitet bedöms enligt modifierad Ashworth skala 0-5 samt med självskattning enligt VAS och Penn-skalan. Klonus bedöms enligt Klonusskalan 0-3. Medvetandesänkta patienter efter svår hjärnskada får ofta tonusrubbningar i form av spasticitet, rigiditet eller dystoni vilket ofta är svårbedömt. Tonus växlar och stereotypa böj- eller sträckrörelser i synergier förekommer.

Åtgärder vid spasticitetGod positionering och mobilisering kan dämpa spasticitet liksom långvarig töjning med töjande ortoser eller stående på tipp/ståfällo. Upprepade stora rörelser som cykling i motomed eller manuellt rörelseuttag kan också minska tonus. Dagligt rörelseuttag i alla leder är viktigt för att förebygga kontrakturer.

När spasticiteten utgör en begränsning eller om kontrakturutveckling ses kompletteras den fysikaliska behandlingen med farmaka, främst Baklofen. Vid mer lokaliserad spasticitet kan behandling med botulinumtoxin injiceras lokalt i aktuell muskel. Behandlingseffekten är reversibel och behandlingen kan upprepas efter tre månader. I samband med injektion är det viktigt med töjning, träning, goda vilopositioner och eventuella hjälpmedel exempelvis ortoser och/eller splint.

För att bibehålla rörelseomfånget och undvika kontrakturer är det nödvändigt med aktiva eller passiva rörelser som tar ut ledrörligheten upprepade gånger varje dag. Tänk på att det är lättare att förebygga än att behandla en kontraktur.

Viktigt att regelbundet mäta rörlighet för att uppmärksamma kontrakturutveckling, då kontrakturer i sig kan öka spasticitet, samt tidigt upptäcka uppkomst av bennybildning för snabba åtgärder.

21

20170818

MOTORIKDet motoriska systemet är ett utpräglat hierarkiskt system, från ryggmärgs- och hjärnstamsnivå med genetiskt förprogrammerade reflexsystem till motorisk organisation med somatotopisk ordning i lillhjärna och basala ganglier.

Det är ett komplext och sårbart system där balans mellan aktivering och hämning lätt kan störas vid skada. Motorikstörning kan ta sig olika uttryck som pares, akinesi, spasticitet, koordinationsstörning, tremor och andra tillstånd som hindrar tillgången till viljemässig motorik.

Bedömning av motorikVid hjärnskada med sänkt vakenhet eller oförmåga att följa uppmaning inspekteras förekomst av spontanmotorik. På en patient som kan medverka vid bedömning skattas motorisk kraft enligt 0-5-skalan. Koordination och finmotorisk funktion värderas i aktivitet samt med tester som finger-näs, knä-häl, diadockokinesi, fingertappning, fingervandring och tornbygge.

Åtgärder vid motorikstörningMobilisering bör ske 2-3 gånger per dag. Uppesittande med flexion i höft-, knä och fotleder minskar ofta spasticitet. Bålfunktion och huvudkontroll stimuleras. Aktiviteter och positioner som stimulerar motorisk automatik underlättar för att hitta funktion. Att sitta på britskant stimulerar exempelvis till automatisk bålkontroll och upprätning.

Motorik stimuleras och initieras genom manuell guidning där patienten får hjälp att utföra kända rörelser som att cykla i motomed eller i armcykel, kasta boll eller hålla en mugg. Varierande underlag som en mjuk säng, en hårdare bred brits, mattor på golvet, en stadig smalare bänk eller en arbetsstol ger olika respons. Vid passivt rörelseuttag där stramhet/ obehag utlöses i ytterlägen kan en viljemässig motrörelse triggas. Om rörelsen bekräftas och medvetandegörs kan upprepade rörelser leda till spontan aktivitet.

Lägesändring som långsam rullning från sida till sida i liggande ger taktil kinestetisk stimulering. Om patienten inte kan kommunicera krävs stor uppmärksamhet på reaktioner som mothåll, spänning, uppvisat obehag eller positiva signaler som avslappning. Hjälp patienten att känna var kroppen börjar och slutar genom att använda kuddar (korvkuddar) psoaskuddar och andra referenser. Markera kroppen genom manuellt/ taktilt tryck och beröring.

Sittande träning sker företrädesvis på britskant med trygga referenser som psoaskuddar på sidorna och med tydligt understöd under rumpa och fötter. Genom att successivt flytta referenser och stöd testas bålbalans och försvarsreflexer. Provocera ytterligare genom att lägesändra och luta patientens bål åt sidorna, framåt och bakåt. I sittande position kan bäckenets rörlighet bedömas och mobiliseras med samtidigt stimulering av upprättning i rygg och nacke. Att sitta gränsle på en bänk möjliggör att positionera bäckenet i mer framåttippat läge för att uppnå ett rakare sittande.

Sitta skräddare på golv eller brits kan normalisera tonus i hållningsrelaterad muskulatur.

För stimulering av funktioner som att greppa, släppa, känna och trycka bort används bollar och andra redskap.

22

20170818

RörlighetDet är viktigt att rörligheten i samtliga leder tas ut aktivt eller passivt minst två gånger per dag. Saknas förmåga att utföra detta själv tas rörligheten ut av personalen enligt pm för kontrakturprofylax, PM Kontrakturprofylax

För att få en mer långvarig töjning placeras kroppen i gynnsamma vilopositioner, PMviloställningar Även olika former av ortoser kan användas för att få en långvarig positionering/töjning.

Rörligheten mäts med goniometer regelbundet under vårdtiden för att upptäcka eventuella

komplikationer, exempelvis ektopisk/heterotop bennybildning eller kontrakturer, i god tid.

SensorikVid CNS-skada är sensorisk påverkan i någon omfattning vanligt förekommande. Beroende på skadans lokalisation och omfattning kan sensoriken påverkas i olika grad och därmed förmågan att känna beröring, smärta, tryck, temperatur, proprioception och stereognosi. Det är därför viktigt att testa och regelbundet stimulera nedsatta delar då de i sin tur påverkar förutsättningarna för exempelvid balans, avvärjande av skadligt stimuli samt koordinerade rörelser.

BalansBalans i form av jämnvikts-, skydds- och upprätningsreaktioner testas och tränas i sittande, stående samt i aktivitet efter behov. Exempel på balansträning är:

Sitta på britskant, med eller utan stöd för fötterna. Ståträning i ståfello, gåbord, barr, annat hjälpmedel eller fritt, eventuellt i samband med

annan aktivitet. Tyngdöverföringar i sittande och stående, med eller utan stöd. Sitt- stå- och gåträning genom att variera underlag/understödsytan där mjukare underlag gör

träningen svårare. Gåträning med eller utan hjälpmedel samt med eller utan stöd av bredvidpersoner. Gåträning i förhållande till linjer, koner, ojämnt underlag eller hinder av något slag. Stå på ett ben. Bollövningar i samband med sittande, stående eller gående. Utvärderingsinstrument som används för att testa och utvärdera balansförmågan är

Rombergs test, Bergs balansskala, BDL samt BESTest.

KroppsuppfattningI samband med hjärnskada ses inte sällan en förändrad kroppsuppfattning hos den drabbade. Detta hänger till stor del ihop med de mera synliga symtomen i form av pareser, muskelsvaghet och känselnedsättningar i ena kroppshalvan, vilka gör att hjärnan inte får den information om exempelvis kroppsdelarnas läge som den är van vid. Testning och träning går hand i hand och kan innebära att personen uppmanas att peka på en kroppsdel, benämna en kroppsdel som undersökaren pekar på, spegla rörelser, inta olika positioner (visuellt, auditivt) samt ange höger och vänster.

23

20170818

KonditionKonditionsträning utförs utifrån den enskildes förutsättningar och behov och kan exempelvis innebära armcykling, bencykling, ergometercykling, gångträning på rullband eller på fast underlag. Konditionen testas med Coopers test alternativt ergometercykeltest.

KOGNITIV NEDSÄTTNINGARKognitiva nedsättningar är vanliga efter en hjärnskada och försvårar informationsbearbetningen. Det kan vara svårt för patienten att mottaga och bearbeta information, att lära in och minnas, att i tanken organisera och reorganisera information, att använda språk och kommunicera samt vara uppmärksam.

Visuell perceptionPerception innebär att känna igen och tolka olika sinnesintryck såsom syn, hörsel, smak, lukt, känselintryck.

Det kan vara svårt för den hjärnskadade att urskilja ljud, form eller färg, att tolka lukt eller smak. Patienten kanske inte kan tolka ansiktuttryck, om personen han eller hon pratar med är glad, ledsen eller arg. Det kan vara svårt att tolka det man känner på.

RumsuppfattningRumsuppfattningen/spatiala förmågan kan, främst vid högersidig skada, vara påverkad. Patienten kan då exempelvis ha svårt för att bedöma avstånd eller orientera sig efter en karta. Det kan vara svårt att bedöma var ett objekt befinner sig och hur flera objekt är lokaliserade i förhållande till varandra och till oss själva. Nedsatt förmåga att samordna motorik och syn, kan leda till svårigheter att planera hur ett föremål ska sättas samman eller avgöra vilken del av kniven som är den vassa. Det kan även innebära svårigheter att förstå rumsliga begrepp såsom bakom, framför osv. Även problem att uppfatta form, rum, riktning och storlek.

Patienten får i uppgift att hitta i inom- och utomhusmiljö. Som ofta så handlar träningen om att i lagom takt utmanas med det man har svårt för. Ett test som används för att fånga och till viss del ringa in dessa svårigheter är Ärtpåsetestet där patienten i tre steg uppmanas att:

Kopiera en figur från ett papper till ett annat

Lägga ut figuren med ärtpåsar på golvet

Med hjälp av den kopierade figuren på papper orientera sig runt i ärtpåsefiguren på golvet.

NeglektNedsatt uppmärksamhet/neglekt innebär att förmågan att medvetet uppmärksamma information från främst vänster sida som berör syn, hörsel och känsel och signaler från vänster kroppshalva är nedsatt. Ofta kan detta tillstånd finnas den första tiden för att sedan minska eller försvinna helt. Ibland kvarstår problemet en längre tid. Vid vanliga samtal är det viktigt att befinna sig på den sidan som patienten uppfattar bäst.

Vid neglekt är vanligvis både perception, motorik och motivation påverkat.

24

20170818

Då perceptionen är påverkad uppmärksammar patientens sinnen inte stimuli från vänster sida. Det blir därför svårt att orientera sig i rummet och att hitta på avdelningen med. Viktigt att till exempel sängbordet och larmknapp finns på den sida som patienten uppfattar.

Motoriken påverkas genom att patienten ibland eller ofta glömmer vänster sida av kroppen. Till exempel kan det vara så att patienten bara tvättar höger sida av kroppen, rakar halva ansiktet och glömmer att ta på sig tröjan på vänster sida.

Motivationen påverkas på grund av att vänster sida inte uppmärksammas av patienten och det blir då svårt att motiveras att träna denna. Vid högersidiga skador i hjärnan är det även vanligt att patienten överskattar sin förmåga vilket också innebär en nedsatt insikt om aktuella svårigheter.

Bedömning Bedömningen sker genom observationer, bedömningar i aktivitet till exempel påklädning och genom bedömningsinstrumentet Behavioural Inattention Test (BIT) och Catherine Bergego Scale (CBS).

Åtgärder vid neglektBehandlingen syftar till att öva upp patientens förmåga att visuellt scanna av vänster del av synfältet för att inte missa viktig information. Att stärka information i vänster synfält för att ge större möjlighet att uppmärksamma genom att till exempel fästa en röd linjal i vänster sida av en bok eller papper. Att märka upp dörrposten med tydlig skylt för att lättare hitta på avdelningen kan också vara en bra åtgärd. Att videofilma en aktivitet kan hjälpa patienten att få insikt om sina svårigheter.

Uthållighet och koncentrationNär patientens uppmärksamhet är påverkad kan det även ge uttryck i svårighet att bibehålla koncentration och uthållighet över tid i en aktivitet. Om patienten har svårt att sortera intryck kan han/hon inte fokusera på det som är viktigt.

OrienteringAtt vara orienterad till person, plats och tid kan vara avgörande för hur man tillgodogör sig annan rehabilitering. Har patienten svårt med detta är ofta minnet och uppmärksamheten påverkad. Det är viktigt att återskapa orienteringen för patienten genom att t.ex. använda almanacka och dagbok m.m. för att stödja patienten att bli medveten om sin situation, veta var han/hon befinner sig och ha en uppfattning om tiden.

Exekutiva funktioner

Som även kallas högre kognitiva funktioner och är sällan synliga för omgivningen. Störningar i dessa överordade funktioner förekommer vanligen efter skador i hjärnans främre delar (frontallober). Det kan visa sig som problem med att initiera eller komma igång med en handling. Svårigheter att klara av att skifta uppmärksamhet mellan olika uppgifter, svårt att avsluta, stanna upp eller förändra det man håller på med. Patienten kan också ha en minskad insikt och en tendens att uppfatta information bokstavligt. Patienten kan även förlora sin förmåga att planera och tänka framåt samt att fatta beslut. Ibland missbedöms dessa patienters kapacitet, eftersom de kan utföra

25

20170818

aktiviteter spontant, trots att de saknar initiativ. Att inte kunna planera och bedöma tidsåtgång kan få stora konsekvenser i det dagliga livet.

MINNE OCH HJÄRNSKADAMinnet innefattar förmågan att lagra och processa information samt att återkalla informationen vid ett senare tillfälle. Till minnesfunktionen hör förmågan att ta emot intryck, lagra information samt tolka och använda inlagrad information. Minnet är en del av det som präglar vår personlighet. Det bidrar till vår identitet, ger oss våra drömmar, vår tidsuppfattning och vårt sammanhang.

MinnessvårigheterEfter en hjärnskada kan orsakas av störningar i olika skeden av minnesprocessen. Problem kan finnas vid inlärning, vid bearbetning eller när det specifika minnet ska återkallas.Minnet brukar delas in i arbetsminne och långtidsminne. Arbetsminnet handlar om att kunna hålla aktuell information tillgänglig under en kort stund. Långtidsminnet är ett mer varaktigt minne och kan i sin tur delas in i olika undersystem som har olika funktion men som samspelar. De mest bekanta är minnet för händelser (episodiskt minne) och minnet för fakta (semantiskt minne). Till långtidsminnet räknas också färdighetsminnet (procedurminne) och det perceptuella minnet.  

Minnesproblem kan i olika grad påverka hur vardagen fungerar. Några av de vanligaste problemen för patienter med minnesnedsättning är att de glömmer vad man berättat för dem, glömmer namn, glömmer var de lagt saker och de tappar bort sig både på kända och okända platser. Det är flera typer av skador i hjärnan som kan leda till minnessvårigheter. Nedsatt uppmärksamhet och svårigheter med att överblicka, att minnas hur man utför en uppgift eller i vilken ordning saker ska göras kan också få till följd att patienten glömmer.

Bedömning och åtgärder vid minnessvårigheterArbetsterapeuten gör en bedömning av minnet i aktivitet och en adekvat bedömning av minnet genom olika test kan vara viktig för valet av behandling och kan även vara ett mått för att dokumentera en förändring. Vanligaste testet som används för att bedöma minnet är The Rivermead behavioral memory test och kan göras flera gånger under behandlingstiden. I första hand försöker arbetsterapeuten återträna ett nedsatt minne. I andra hand tränas kompensatoriska strategier in, det sker anpassningar av miljön eller minneshjälpmedel provas ut.

Mental trötthetNär hjärnan inte klarar av att på ett effektivt sätt sortera och bearbeta all den information som ständigt strömmar in uppstår en mental trötthet. Det är vanligt efter en hjärnskada och ter sig på ett sätt att patienten ena stunden kan prestera på hög nivå för att i nästa, då energin tagit slut, verka helt orkeslös. Denna trötthet är svår för omgivningen att förstå, för det syns i utanpå. Patienten kan känna sig förvirrad över situationen och uppleva att de inte klarar något alls. Målet i den kognitiva rehabiliteringen är att öka medvetenheten hos den drabbade och omgivningen, vad det innebär och vilka aktiviteter som är extra krävande, i syfte att bättre kunna hantera dem. Även strategier för återhämtning är viktigt.

PersonlighetsförändringarEn hjärnskada kan medföra att personen förändrar sitt sätt att vara mot andra. Självinsikten och förståelsen för andras behov kan minska. Man kan bli passiv och förefalla deprimerad utan att det

26

20170818

behöver vara så. En del råkar ut för påtagliga känslomässiga förändringar t ex impulsivitet, humörssvängningar, överdrivet skratt eller gråt. Vissa blir rastlösa och får svårt att koppla av.

Psykiska reaktionerAtt drabbas av en hjärnskada innebär en förändrad livssituation och förlust av förmågan att utföra det man tidigare kunnat göra och det kan upplevas mycket påfrestande. Reaktioner som är vanliga är sorg, depression och aggression. Det varierar hur länge reaktionerna varar, hur kraftiga de är och hur de bearbetas. Det finns inget rätt och fel att uttrycka känslor, en del gråter, en del döljer sina känslor. Sorgeprocessens längd och intensitet varierar från person till person. Ofta märks psykiska reaktioner och depression först efter att tag. Direkt efter skadetillfället är många alltför påverkade för att kunna reflektera över det som hänt, för att efter ett tag rikta in sig på att träna och förbättras. Först när patienten kommit hem och skaffat sig erfarenheter av den nya livssituationen kan hon eller han förstå konsekvenserna av skadan.

KOMMUNIKATION Förmågan att kommunicera är nedsatt vid svåra hjärnskador men varierar med bl. a patientens vakenhets- och medvetandegrad. Även behov av ventilator och trakealkanyl kan försvåra kommunikationen. Beroende på hjärnskadans lokalisation kan språkfunktion och talförmåga vara påverkade.

När en patient har få och/eller små och otydliga kommunikativa signaler är det viktigt att dokumentera dessa, gärna på patientens sal, för att såväl personal som närstående ska veta vad en viss signal betyder.

Om patienten inte kan förmedla sig ombeds anhöriga att fylla i en blankett ”Vad vill du berätta om din anhörig” se bilaga 3. Blanketten ska finnas ifylld på vårdrummet eller i den egna patientpärmen. Informationen är till hjälp för att veta vilka personer som är viktiga för patienten, vanor och intressen vilket kan underlätta för att hitta intressanta samtalsämnen. Tillräcklig bakgrundsinformation gör det även enklare att följa med i ett samtal med och förstå en person som har nedsatt förmåga att uttrycka sig.

Allmänna råd vid nedsatt kommunikationsförmågaVid kommunikationsnedsättning är det viktigt med en lugn samtalsmiljö. Stäng av TV och radio och prata en i taget, var tydlig vid byte av samtalsämne och ha gott om tid. Samtalar man med en person med nedsatt hörförståelse kan det underlätta om man talar i korta, raka meningar och använder föremål, bilder och gester som stöd. I samtal med en person med kommunikationsnedsättning behöver ofta samtalspartnern ta ett större ansvar för att kommunikationen ska fungera.

För patienter som inte kan eller förstår att larma på larmklocka efter hjälp är det viktigt att omvårdnadspersonal har en regelbunden tillsyn. Viktigt är också att se till att sängen är så låg som möjligt för att minska risken för skada vid eventuella fall. De patienter som har tendens att klättra över sänggrind eller fastna i sänggrindar kan skyddas med grindskydd. Vid behov kan även golvlarm användas.

27

20170818

Kommunikation med trakealkanyl

När trakealkanyl och/eller ventilator används passerar normalt inte luften stämbanden varför personen i fråga inte kan använda sin röst.

Åtgärder för att underlätta kommunikation vid användning av trakealkanylVid spontanandning via track kan trakealkanylen kuffas ur så att en del luft kan passera stämbanden för att åstadkomma ljudande. Det är inte säkert att luften räcker till för fonation. Man kan då pröva att använda en talventil eller tillsluta, ”proppa” stomat vid samtal. Det är mer ansträngande att andas med talventil eller ”proppad” kanyl, än via tracken.

Om ovanstående inte fungerar eller patienten ventilatorvårdas kan det fungera att mima. Det kräver dock god oralmotorik. Ett problem är att patienten ej kan påkalla uppmärksamhet verbalt.

AfasiAfasi är en språkstörning efter förvärvad hjärnskada. Beroende på skadans lokalisation och utbredning kan symtomen och svårighetsgraden variera. Flera språkliga förmågor såsom hörförståelse, ordfinnande, spontantal, repetitionsförmåga och läs- och skrivförmåga kan vara påverkade.

Åtgärder vid afasiPatienter med svår hjärnskada är sällan aktuella för en fullständig språkbedömning på grund av nedsatt vakenhet och ork eller oförmåga att kognitivt genomföra en sådan bedömning. Om påverkan på språket misstänks, görs en screeningbedömning för att ta reda på vilka strategier som kan vara till stöd. Det kan vara både samtalsråd och råd om användning av ett alternativt eller kompletterande kommunikationssätt, se AKK.

För patienter med bättre språklig förmåga finns flera olika språktest. Några av de vanligaste som används är Neurolingvistisk undersökning, A-ning, Boston Naming Test -BNT, Svensk BenämningPrövning- SBP och Test för Bedömning av Subtila Språkstörningar-TBSS. Språkträningen påbörjas så fort patienten orkar och omfattar tal, förståelse av talat och skrivet språk, läsning och skrift. Ställningstagande tas till om alternativa hjälpmedel behövs och utarbetande av sådana görs. Datorträning med bland annat Lexia erbjuds. Träningen anpassas efter patientens arbets- och livssituation.

DysartriDysartri är en talstörning i form av påverkad artikulation, försämrat talflyt samt svag röststyrka. Språkliga förmågor, inklusive läs- och skrivförmåga är intakta. Dysartri orsakas av skador på det centrala eller perifera nervsystemet. Oralmotorik och sensorik, koordinationsförmåga och andningsmuskulatur kan vara påverkade.

Åtgärder vid dysartriBedömning görs med dysartritest (Hartelius & Svensson). Träning sker av röst och artikulation. Åtgärder kan också vara att träna tal med ökad röststyrka och lägre taltempo för att optimera förståeligheten och förebygga missförstånd. Ett avvikande tal kan innebära visst socialt handikapp och patienten kan behöva hjälp med strategier för att kunna hantera sådana situationer.

28

20170818

Talet hos personer med måttlig till uttalad dysartri är ofta svårt eller omöjligt att förstå och man kan då behöva ett alternativt eller kompletterande kommunikationssätt.

Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK)Vid avsaknad av förståelig verbal kommunikation samt språkliga svårigheter används alternativa kommunikationssätt i form av skrift, gester, bildstöd och liknande. AKK kan vara lågteknologiskt (t ex penna och papper, kommunikationsbok eller bokstavstavla) eller högteknologisk (datorbaserade hjälpmedel). Det som påverkar valet av AKK-system är språklig och kognitiv förmåga, motorik (främst handmotorik), syn, förmåga att tolka bilder, hörsel och ork. Det minsta som krävs är att man klarar att ge en bekräftande signal.

Vid behov kan Kommunikationsteamet på kliniken bistå med utprovning av lämplig AKK.

När ett lämpligt AKK-system provats ut behöver man träna detta för att det ska fungera tillfredsställande i kommunikationen. Även samtalspartnern kan behöva övning.

Startväska för alternativ och kompletterande kommunikation (StAKK)Logoped och arbetsterapeut inleder utredning med Startväska för alternativ och kompletterande kommunikation (StAKK). Syftet är att hitta en bekräftande signal för patienter med låg medvetandegrad, svårtolkade kommunikativa signaler och för omgivningen okända sinnesfunktioner. Sinne för sinne testas modeller för kommunikation och kommunikativa strategier

Checklista - bedömning av stimuli

Som komplement till bedömningen finns en checklista för vårdpersonal att fylla i när en reaktion som kan tolkas som en kommunikativ signal uppmärksammas. Om bekräftande signal finns utarbetas strategier för kommunikation utifrån denna.

Kopia av Observation av kommunikation avdelningen

Bedömning av respons på sinnesstimuliLogoped och arbetsterapeut inleder bedömning av respons på sinnestimuli. Syftet är att bedöma och identifiera personens respons på sinnesfunktioner för att kunna göra ett lämpligt val av sinnesstimulering och/eller alternativa kommunikationssätt. Sinne för sinne testas modeller för kommunikation och kommunikativa strategier.

Målet är att hitta en bekräftande signal för patienter med låg medvetandegrad, svårtolkade kommunikativa signaler och för omgivningen okända sinnesfunktioner.

Som komplement till bedömningen finns en checklista för vårdpersonal att fylla i när en reaktion som kan tolkas som en kommunikativ signal uppmärksammas. Om bekräftande signal finns utarbetas strategier för kommunikation utifrån denna.

DagbokVid afasi och/eller minnesproblematik samt för vakenhetssänkta patienter används dagbok. Där kan både närstående och personal skriva dagliga anteckningar, om möjligt tillsammans med patienten.

29

20170818

Dagboken används för att hjälpa patienten att veta vad som hänt samt för orientering i tid, minnesträning och informationsöverföring mellan behandlingsteamet och närstående.

OROLIGA OCH AGITERADE PATIENTER

Hjärnskadade patienter kan vara motoriskt oroliga och agiterade, särskilt i den så kallade uppvaknandefasen. Oro kan ofta relateras till konfusion, förvirring, rädsla, nedsatt kroppskontroll och sjukdomsinsikt. Oro påverkas av inre och yttre stress. Uttryck för oro kan vara att patienten försöker klättra ur sängen, har svårt att vara stilla, drar i slangar och grindar samt ropar, skriker eller stönar. Patienten har då ett s.k. utmanande beteende.

Grad av agitation skattas med ABS, Agitated Behavior Scale, som också kan användas för uppföljning och utvärdering av behandling, se Bilaga 4 och 5. För att följa patientens beteende över dygnet kopplat till aktiviteter används ett färgschema. Personalen fyller i med färg varje timme om patienten är lugn, lite orolig, mycket orolig eller agiterad.

För att hjälpa en motoriskt orolig eller agiterad patienten är det viktigt med ett medvetet och professionellt förhållningssätt i behandlingsteamet runt patienten, enligt nedan.

Grundläggande principer vid motorisk oro eller agitationMotoriskt oroliga patienter med god motorisk funktion kräver att behandlingsteamet arbetar samordnat, lugnt och metodiskt, se Bilaga 6. Det är viktigt att stabilisera medicinska och fysiologiska faktorer som kan bidra till oro, exempelvis syrebrist, luftvägssekret, infektion, smärta, klåda, blås- och tarmträngningar, hunger, törst med mera. För att markera kroppens gränser och minska rädsla av att vara ”konturlös” kan man använda boll- eller kedjetäcke. I vissa fall finns behov av att täcka över infarter och katetrar. För att minska risken att patienten faller ur sängen bäddas i vissa fall på golvet.

Patienter med hjärnskada är ofta stimulikänsliga och klarar inte att filtrera stimuli. Överstimulering leder till förvirring och ökad oro. Reducera yttre stressorer som ljud, ljus, beröring, kyla, aktivitet och samtal i rummet. Öronproppar, hörselskydd och solglasögon kan användas för att dämpa ljud och ljus även inomhus. Använd ”Stör ej-skylt” på dörren vid vila. Dämpa ljus och mörklägg vid vila.

Att vårdas inneliggande innebär varje dag en rad aktiviteter och moment involverande en mängd olika personalkategorier. Ständiga störningar skapar onödig stress som kan förstärka oro och agitation. Det är viktigt att strukturera och att ha regelbundna rutiner och samordning av aktiviteter. Planering av träningsaktiviteter, undersökningar och vila med prioritering och vid behov omprioritering, för optimal aktivitetsnivå, dygnsrytm och sömn.

30

20170818

Motoriskt oroliga mobiliserar sig ofta själva. Mobilisering är centralt för att förebygga lungkomplikationer, obstipation, kontrakturer, liggsår och lindrar även oro och agitation. Utgå från patienten och gör aktiviteter som fungerar. Gå med patienten om gångfunktion finns eller kör ut från rummet i rullstol. Oroliga patienter mår bra av att komma ut i friska luften och få naturliga input. Börja där patienten befinner sig och öka tiden utanför rummet successivt. Ljudfiler med lugn musik eller mindfullness kan användas för att få patienten att komma till ro. För tips på hjälpmedel, se Bilaga 7.

NÄRHET OCH SEXUALITET Beröring och närhet är ett basalt behov för alla människor. Att få information om lämpliga uppgifter att utföra som rörelseuttag, handmassage eller liknande kan öka närståendes delaktighet och underlätta fysisk närhet. Att erbjuda möjlighet till avskildhet för patient och närstående är också viktigt.

Varje hjärnskada är unik liksom varje individ. Flera faktorer påverkar förmågan att ge och ta emot närhet efter en hjärnskada. Svårast är när personlighet och beteende är påtagligt förändrade. Förmåga att uttrycka sig, förstå eller att läsa av andras känslotillstånd begränsar interaktionen med nära och kära. Nedsatt kroppsuppfattning, motorikstörning, spasticitet,

koordinationsstörning, känselbortfall, smärta och trötthet begränsar förmågan till närhet och uttryck för lust och sexualitet. Läkemedel påverkar ofta sexualfunktion och lust. En hjärnskada kan även leda till ett ohämmat beteende med ett ökat uttryck för sexualitet.

Att förstå och hantera den förändrade situationenVid en hjärnskada påverkas hela livssituationen, både för patient och för närstående. För att hantera detta är förståelse för vad som hänt och vad som kommer att hända framöver viktigt. Närstående är en betydelsefull resurs i rehabiliteringen och bör, om patienten inte motsätter sig det, få löpande information om bedömning och planering.

Flera i behandlingsteamet kan lämna information om samhällets stödåtgärder och praktiskt bistå i att tillgodogöra sig dessa. Kuratorn kan vid behov stötta vid olika myndighetskontakter. Vid behov lämnas information om eventuell anmälan till Inspektionen för vård och omsorg eller Patientskadeförsäkringen och kuratorn kan bistå vid anmälan.

Finns det barn som närstående är det viktigt att inventera deras behov av stöd. Det kan vara svårt som förälder att prata med sina barn om det som drabbat dem och situationer kan uppstå som kan vara svåra för barn att förstå. Därför kan dessa barn och ungdomar behöva extra stöd. Insatserna är beroende av barnets ålder och utveckling. Vid inskrivning på avdelningen och i de flesta teamen på öppenvården efterfrågas om det finns minderåriga barn och om patienten känner oro för sina barn. (Bilaga Rutinbeskrivning barn som anhöriga.) Det finns även ett särskilt framtaget informationsmaterial som riktar sig till barn. (Bilaga Din Bok – ryggmärgsskada och Din Bok – hjärnskada)

31

20170818

InformationssamtalPatienter och av patienten utvald närstående, erbjuds tidigt i vårdförloppet ett informationssamtal, ofta tillsammans med läkare och kurator. Vid samtalet erbjuds en genomgång av aktuell skada med möjlighet att se röntgenbilder. Information om bedömning och preliminär prognos för återhämtning ges. Fortsatt planering diskuteras samt andra för patient och närstående viktiga frågor. Ny samtalstid erbjuds vid behov.

SamtalsstödAlla patienter träffar kurator för en bedömning av behov av psykosocialt stöd. Psykosocialt stöd innebär bland annat olika former av samtalsstöd för att hantera den förändrade livssituationen. Möjlighet till samtal med närstående kan erbjudas vid specifika behov. För patienter med kommunikationsproblem på grund av språkstörning görs bedömningen när patienten etablerat en säker ja/nej- kommunikation.

God manOm patienten är vakenhetssänkt, medvetandesänkt eller oklar är det viktigt att kartlägga vem som kan föra patientens talan. Vid behov informerar kurator om möjlighet att ansöka om god man och kan bistå med social utredning vid anmälan om behov av god man/ förvaltare. Läkare utfärdar vid behov ett intyg som komplement till ansökan.

REHABILITERING OCH HJÄLPINSATSER EFTER UTSKRIVNINGBedömning och träning av förmågan att klara dagliga aktiviteter påbörjas tidigt i rehabiliteringsförloppet och kan fortsätta i hemmet, på ett särskilt boende eller en annan vårdinstans. Träning kan inriktas mot att klara aktiviteter på samma sätt som tidigare eller tränas nya strategier in för att klara vardagssysslorna på ett annat sätt än tidigare.

HembesökHur hemmiljön påverkar aktivitetsförmågan bedöms om möjligt vid ett hembesök med patient, fysioterapeut och arbetsterapeut från kliniken och i samråd med ansvarig distriktsarbetsterapeut. För att möjliggöra hembesök, permissioner och senare hemgång kan bostadsanpassning och/eller hjälpmedel behövas.

PermissionNär patienten är medicinskt stabil och efter att hembesök skett kan permission från avdelningen ske. Permissionen kan vara några timmar under dagtid alternativt även över natt. Patient och närstående skall inför permission informeras om att körförbud föreligger samt att förtäring av alkoholhaltiga drycker ej rekommenderas under de första månaderna efter en hjärnskada.

Innan utskrivning bör nattpermission med eventuella hemtjänstinsatser ha skett för att utvärdera att allt fungerar i hemmet.

32

20170818

BostadsanpassningOm fasta funktioner behöver anpassas kan patient eller fastighetsägare ansöka om bostadsanpassningsbidrag från kommunen. Med fasta funktioner menas sådant man inte tar med sig vid flytt. Ett intyg från arbetsterapeut ska bifogas ansökan där funktionsnedsättningarna förklarar behovet av åtgärderna. Exempel på åtgärder är ramper, hiss, breddning av dörrar, iordningställande av duschplats och knäfria arbetsytor i kök.

Samordnad vårdplaneringNär patienten är medicinskt färdigbehandlad skickas en kallelse till kommunen för vårdplanering.

Datasystemet Meddix används för att initiera och genomföra vårdplanering samt för överföring av information mellan landsting och kommun. Inför vårdplanering bedöms patientens behov av teamet. På vårdplaneringen deltar patient, närstående, biståndshandläggare, sjuksköterska eller undersköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut. Patientens önskemål är centrala under vårdplaneringen.

Det finns en riktlinje för Region Östergötland och kommunernas hälso- och sjukvård i Östergötland gällande överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård samt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter. Riktlinjen finns åtkomlig via intranätet. Vid den samordnade vårdplaneringen inför utskrivning belyses och beslutas om fortsatta behov av rehabilitering, avlösning, sjukvårds- och biståndsinsatser. Vårdplanen omfattar också en rehabiliteringsplan. Vid den samordnade vårdplaneringen belyses och beslutas om fortsatta behov av rehabilitering, avlösning, sjukvårds- och biståndsinsatser. Vårdplanen omfattar också en rehabiliteringsplan.

Information mellan vårdgivareVid utskrivning får patienten ett utskrivningsbesked samt en aktuell läkemedelslista. Vilken diagnos patienten vårdats för, vilken uppföljning som planeras och var patienten kan vända sig vid frågor ska framgå, liksom om eventuella restriktioner föreligger. Det är vanligt att körförbud liksom restriktioner avseende alkoholintag kvarstår vid utskrivning och bör följas upp.

Kopia på omvårdnadsepikris, läkarepikris samt en sammanfattning av paramedicinska bedömningar och rekommendationer medföljer patienten till nästa eventuella vårdinstans. En muntlig överrapportering sker av ansvarig sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped och kurator.

Inför utskrivning finns en checklista, ”Checklista inför hemgång” som kan underlätta utskrivningen, se bilaga 9.

HemtjänstEtt behov av hjälp med exempelvis personlig vård, hem- och hushållsarbete, stöd i aktiviteter och vid transport eller behov av trygghetslarm kan kvarstå efter utskrivning. Om hjälpbehovet är stort och/eller om det aktuella boendet inte kan anpassas tillräckligt, uppstår behov av särskilt boende. Utifrån Socialtjänstlagen (SOL) bedöms och beviljas behov av hemtjänst eller särskilt boende via kommunen. En biståndshandläggare från kommunen bedömer I samband med en vårdplanering på avdelningen behovet av hjälp samt informerar om möjliga lösningar.

33

20170818

Personlig assistansPatienter yngre än 65 år, med ett stort och varaktigt funktionshinder med behov av omfattande stöd kan ansöka om personlig assistans enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

Till ansökan om personlig assistans bifogas ett intyg från arbetsterapeut där tidsåtgång för varje enskild aktivitet under dygnet och omfattning av hjälpbehov beskrivs. Läkarintyg krävs för att intyga funktionsnedsättningens varaktighet.

Kommunen ansvarar för beslutet om assistans när behovet bedöms understiga 20 timmar per vecka. Vid beslut om assistans mer än 20 timmar per vecka ansvarar Försäkringskassan enligt Lagen om assistansersättning (LASS).

Blir man berättigad till personlig assistans väljer man själv utförare; kommunen, privat bolag eller att vara egen arbetsgivare. Rehabiliteringsmedicinska kliniken erbjuder sig att utbilda assistenterna om de anställs under vårdtiden. Delegeringar görs av, efter utskrivning ansvarig sjuksköterska, inom kommun-, primärvård- eller LAH/SAH.

Fortsatt träningVid utskrivning finns det ofta ett fortsatt rehabiliteringsbehov. Teamet bedömer lämplig fortsatt rehabiliteringsenhet. Återhämtning sker ofta under mycket lång tid efter utskrivning. Träningsaktiviteter sker inte enbart med rehabaktörer utan kan vara träning i vardagliga aktiviteter med vårdpersonal på ett särskilt boende eller i hemmet med personliga assistenter eller närstående.

34

20170818

REFERENSER

Björkdahl Ann, (2015). Kognitiv rehabilitering – teoretisk bakgrund och praktisk tillämpning. Lund: Studentlitteratur

Kumlien Suzanne, Axelsson Karin; Stroke patients in nursing homes: eating, feeding, nutrition and related care, Journal of Clinical nursing 2002;11: p 498-509

Mackay Linda E, Morgan Anthony S, Bernstein Bruce A; Swallowing Disorders in Severe Brain Injury; risk factors affecting return to oral intake, Archives of physical medicine and rehabilitation 1999 vol 80 iss 4 p 365-371

Krakau Karolina, Hansson Annette, Karlsson Torbjörn et al. Nutritional treatment of patientes with severe traumatic brain injury during the first six months after injury, Nutrition 2007 vol 23 iss 4 p 308-317

Krakau Karolina; Enerybalance out of balance after severe traumatic brain injury 2010 Uppsala Universitet .

35

20170818

BILAGA 1

PERSONLIG INFORMATION

Vad vill du berätta om din anhörige för att hjälpa henne/honom och oss med rehabiliteringen?

Namn: ____________________________ Datum: ________________

Personligt

Hygien ________________________________________________________

Kläder ________________________________________________________

Frisyr, smink ________________________________________________________

Använder han/hon ________________________________________________________glasögon, när?

Personlighetsdrag ________________________________________________________(utåtriktad, noggrann…)

Socialt kontaktnät (ta gärna med foton)

Gift/sambo med ________________________________________________________

Barn (ålder) ________________________________________________________

Föräldrar ________________________________________________________

Syskon ________________________________________________________

Kompisar ________________________________________________________

Arbetskamrater ________________________________________________________

Husdjur ________________________________________________________

Arbete/utbildning

Arbetsplats/arbetsuppgifter________________________________________________________

________________________________________________________

36

20170818

Utbildning (om du går i skolan) ____________________________________________________

Vanor och roller

Vilka sysslor har din anhörige i hemmet? (städning, tvättning, matlagning m.m.)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Fritidsintressen ________________________________________________________

________________________________________________________

Motion-hur ofta utövas de?________________________________________________________

Musiksmak ________________________________________________________(ta gärna med egen musik)

Favoritprogram (TV, video)_______________________________________________________(ta gärna med egna filmer)

Daglig tidning ________________________________________________________

Vecko- eller månadstidning _______________________________________________________

Favoritmat/dryck ________________________________________________________

Mat som ogärna äts/allergi ________________________________________________________

Frukost – består av ________________________________________________________

Röker ja nej Snusar ja nejÖvrigt

37

20170818

BILAGA 2

Nutritionsbedömning avd 55

Inskrivningsdatum………………………Nutritionsbedömning ska göras inom 1 vecka från inskrivning

datum………………… Ansvarig att nutritionsbedömning görs: ssk

Dokumentera i omvårdnadsmallen nutrition

Minskat kostintag dokumenteras under ”nutrition”

Tugg och sväljsvårigheter dokumenteras under ”ät- och drickförmåga”Om JA på tugg-sväljsvårigheter genomför screening sväljförmåga (finns PM på lisa alt be logoped om hjälp). Dokumentera resultat av screening under ät- och drickförmåga.

Dokumentera även när pat inte vet/information ej går att få tag på

38

BMI

Vikt…………

Längd…………….

Ät- och sväljsvårighet Ja Nej

Muntorrhet

Minskat kostintag

Tugg/sväljsvårighet

Minskad aptit

Illamående/kräkning

Viktförändring

Vad har patienten tidigare vägt?....................................................... Skillnad mot nu?......................................

Energibehov:

……kg ×………..=………………….kcal/dygn

Korrigering:

20170818

JFK COMA RECOVERY SCALE - REVISED ©2004Testprotokoll

Detta formulär skall endast användas tillsammans med den svenska versionen av ”CRS-R ADMINISTRATION AND SCORING GUIDELINES" vilken tillhandahåller instruktioner för standardiserad administrering av skalan.

Patient: Diagnos: Etiologi:

Datum för skada: Datum för inläggning:

Datum

Vecka in 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16AUDITIV FUNKTIONSSKALA4 - Konsekvent rörelse på uppmaning*3 - Reproducerbar rörelse på uppmaning*2 - Lokaliserar ljud1 - Reflexiv blinkning på auditiva stimulia

0 - IngenVISUELL FUNKTIONSSKALA5 – Igenkänning av föremål*4 – Lokalisering av föremål: sträcker sig efter*3 - Visuella följerörelser*b

2 - Fixerar*1 - Reflexiv blinkning på synintryckc

0 - Ingen reaktionMOTORISK FUNKTIONSSKALA6 - Hanterar föremål funktionellt#

5 - Automatisk rörelsereaktion*4 – Manipulation av föremål*3 - Lokaliserar smärtsamt stimulus*2 - Flexions mönsterd

1 - Abnorm position0 - Ingen reaktion/slappORALMOTORISK/VERBAL FUNKTIONSSKALA3 - Förståeligt tal*2 - Ljudar/munrörelser1 - Orala reflexrörelser0 - IngenKOMMUNIKATIONSSKALA2 - Funktionell: adekvat#

1 – Icke-funktionell men med intention*0 - IngenVAKENHETSSKALA3 - Uppmärksam2 – Ögonöppning utan stimulering1 – Ögonöppning vid stimulering0 – Ej väckbarTOTAL POÄNG

39

20170818

BILAGA 3

BILAGA 4

Agitated Behavior Scale(J. Bogner m fl Ohio State University)

Personnummer: Patient namn: Observationsperiod*: Datum.................... Från kl….......... till kl……....... Observationsmiljö (t ex på avd, på sjukgymnastsalen, osv)……………………………. Personal – underskrift/profession……………………………………………….............

I slutet av observationsperiod – ange om beteendet, som beskrivs för varje uppgift nedan förekom, och i så fall i vilken grad: mild, måttlig eller extrem. Använd följande siffror och kriterier för dina skattningar. 1= saknas: beteendet förekommer ej 2= förekommer i mild grad: beteendet förekommer men förhindrar inte andra i sammanhanget lämpliga beteenden. (Personen kan själv avbryta spontant, eller fortsätta med det agiterade beteendet utan att det stör lämpligt beteende.) 3= förekommer i måttlig grad: patienten behöver omdirigering från ett agiterat beteende till ett lämpligt beteende, men har nytta av sådan ledning. 4= förekommer i extrem grad: patienten kan inte engagera sig i lämpligt beteende på grund av störning av det agiterade beteendet, även när extern ledning eller omdirigering ges.

Besvara samtliga frågor

Poäng (1-4)1. Kort uppmärksamhetsomfång, lätt distraherad, oförmåga att koncentrera sig2. Impulsiv, otålig, låg tolerans för smärta eller frustration3. Samarbetar ej, motsätter sig vårdinsatser, krävande4. Våldsam och/eller hotfull mot personer eller föremål5. Explosiv och/eller oförutsägbar vrede6. Gungande, gnuggande, stönande eller andra självstimulerande beteenden7. Drar i slangar, grindar osv8. Avviker från avdelningen

9. Rastlöshet, går fram och tillbaka, överdriven rörelse

10. Repetitiva beteenden, motoriskt och/eller verbalt11. Snabbt, starkt eller excessivt prat12. Plötsliga svängningar i humör13. Lätt initierad eller excessiv gråt och/eller skratt

40

20170818

14. Självskadebeteende, fysiskt och/eller verbalt

Total poäng (14-56)______

Poäng Tolkning (Se<=21 normalt>21 problemskapande beteendek:

22-28 lätt29-35 måttlig>35 svår

*Skalan är validerad för en tidsperiod mellan 10 minuter och 8 timmar. Samma tidsperiod används vid uppföljning.

41

20170818

BILAGA 5Rutiner för ABS-skattning och dokumentation

Tänk på att skriva under vilken tidsperiod du genomförde skattningen, i vilken situation skattningen genomfördes samt värdera inte gammal information utan enbart det som verkligen var under tidsperioden.

Skattningen genomförs av två personer dagen innan funktionsrond. På funktionsrond kommer fortsatt skattning tas upp och det är också här de olika problemområdena analyseras för att eventuellt införa åtgärder. Viktigt att ta med skattade skalor till funktionsrond.

ABS- skattningen ska dokumenteras under sökordet Riskbedömning som undersökord till Kognitiv förmåga (för tillfället måste sökordet läggas till förhand):

- Klicka på sökordet Kognitiv förmåga- I vänstra hörnet klicka på Lägg till sökord- Klicka på pluset vid Ingen klass och gå ner till Riskbedömning- Välj Lägg till (inte Lägg till som huvudsökord)

Dokumentera den totala summan och vilka områden som fått minst tre poäng. Ni får gärna skriva korta förtydliganden om varje område som gett utslag över tre poäng för att belysa det specifika i beteendet.

Tomma skattningsformulär kommer förvaras i ett fack på respektive expedition.

Genomförda skattningar sparas i patientpärmen. Efter utskrivning sätts skattningarna i en pärm som det står ABS på på Blå expedition. Det är viktigt att skattningarna sparas för att uppföljning av vårt arbete ska kunna genomföras.

42

20170818

BILAGA 6

Råd till personal vid bemötande av patienter med utmanande beteende!

Skapa en lugn miljö! Tex genom lugn dämpad musik. Håll ordning i rummet, undvik för mycket saker och höga ljud från tex TV.

Begränsa antalet personer runt patienten. Om man måste vara två, bestäm vem som pratar och vem som bara hjälper till. De som är på rummet säger till vid behov av hjälp.

Använd ”Stör ej”-skylt för att undvika ”onödigt spring”.

Förbered patienten på vad som ska hända. Kort, tydlig och lugn information. Undvik för många val. Skapa trygghet genom en avspänd attityd.

Undvik mästrande, uppfostrande attityd och tonfall. Behandla personen som en vuxen. Visa respekt och empati.

Känn av situationen. Om du inte kan komma nära, låt patienten vara ifred och försök senare.

Vid aggressiva situationer, behåll Ditt lugn.

Var mentalt förberedd på att våld kan förekomma!

43

20170818

BILAGA 7

Hjälpmedel vid utmanande beteende - rev

Det finns följande hjälpmedel att tillgå:

Larm, rörelsevakt

Larmknapp, touchknapp

Låg säng, bädda på golvet

Taktil massage

Radio, musikspelare

Avslappningslådan

Bolltäcke, kedjetäcke (finns i hjälpmedelsförrådet mittemot gymnastiksalen)

Orienteringshjälpmedel, i dagsläget whiteboardtavla.

Tänk också på:

Tydliggöra dygnet på rummet, t ex dra upp persienner (glöm inte integriteten vid ev insyn från korridor), tända/släck lampor osv.

Ta bort onödiga möbler/saker dvs onödiga stimuli från patientens rum.

Använd whiteboard tavlan på patientens rum, viktigt att uppdatera och sortera vad som ska stå.

Patienten kan behöva aktiveras, gå en utomhus promenad eller spela ett spel.

Använd almanacka.

Skapa rutin att använda dagbok i syfte att öka orientering med stöd av minnesanteckningar.

Uppdatera förhållningsätt.

Använda reflektionstillfällen.

44

20170818

BILAGA 8

Vid Rehabiliteringsmedicinska kliniken vill vi uppmärksamma våra patienters barn. När föräldrar drabbas av sjukdomar och olyckor berör det hela familjen och dess sätt att fungera. Inte minst påverkas barnen som har sina föräldrar som trygghet och förebilder i sina liv.

Det kan vara svårt som förälder att prata med sina barn om det som drabbat dem och situationer kan uppstå som kan vara svåra för barn att förstå. Därför kan dessa barn och ungdomar behöva extra stöd. Insatsernas är beroende av barnets ålder och utveckling.

Kliniken stävar efter att stötta patienten som förälder. Barn bör få veta;

vad som hänt föräldern, sjukdomens namn etc. vad som görs för att hjälpa föräldern; träning etc. att de inte bär skulden för det som skett vad de kan hjälpa till med vad som kommer att ske den närmaste tiden att deras reaktioner är normala var de kan få fortsatt stöd och hjälp

Vi vill erbjuda barnen att tillsammans med sina föräldrar;

få möjlighet att träffa aktuell behandlingspersonal bekanta sig med kliniken och dess olika lokaler få tillfälle att ställa frågor, vilket kan ske vid informationssamtal och teamkonferens i slutenvård

eller vid målplaneringssamtal och vid andra besökstillfällen i öppenvård få tillgång till åldersanpassat informationsmaterial få tillgång till Lekhörna som finns på avdelningen lekbox i väntrummet

Rutinbeskrivning Rehabmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset

Vid inskrivning i slutenvården ska sjuksköterska kartlägga om det finns barn i familjen och vilket eventuellt stöd familjen behöver för barn som närstående enligt checklista bilaga 1.

Vid inskrivning i öppenvårdens Dagrehabteam, Hjärnskadeteamet, Kommunikationsteam och Spasticitetsteam kartläggs om det finns barn i familjen och vilket eventuellt stöd familjen behöver för barn som närstående enligt bilaga 2.

Barnombud

Syftet med barnombud är att uppmärksamma teamet på patienter som föräldrar och deras minderåriga barn. Barnombuden är en resurs för att stötta klinikens team till följsamhet i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen för att stärka patienters och anhörigas trygghet i vården.

45

20170818

Några av barnombuden kan vid behov genomföra samtal enligt metoden ”Föra barnen på tal”.

Ytterligare stöd

Vid ytterligare behov av stöd erbjuds ”Beardslée Familjeintervention”.

Om barnet/barnen är i behov av fortsatt stöd förmedlar kurator kontakt med lämplig stödinstans.

Råd till föräldrar finns på länken nedan;

”När en förälder är sjuk – Råd till föräldrar och andra vuxna” http://lisa.lio.se/pages/180072/nar_en_foralder_ar_sjuk.pdf

”När en förälder blir sjuk – råd till föräldrar och vuxnapå: Arabiska, Bosniska, Kroatiska, Serbiska, Engelska, Somaliska och Tigriniahttp://lisa.lio.se/Startsida/Verksamheter/Narsjukvarden-i-vastra-Ostergotland/Flyktingmedicinskt-centrum/Halsokommunikatorer/Broschyrer-pa-olika-sprak/

”Barn med sjuka föräldrar – Råd till förskola och skola”http://lisa.lio.se/pages/180072/barn_med_sjuka_foraldrar.pdf

46

20170818

BILAGA 9

Checklista inför hemgång Rehabiliteringsmedicinska kliniken avd 55 US Linköping

Namn Personnummer

Samordning Anteckning SignMeddix

Tid för första team

Tid för anhörigsamtal

Hembesök

Hemtjänst

Färdtjänst

Personliga assistenteranställdaPersonliga assistenterutbildadePrimärvård

Hemrehab

Dagvård

Dietistkontakt

LAH/SAH

Aktuell patientpärm

Omvårdnadsepikris

Värdesaker

Koppla ur telefon

47

20170818

Elimination Anteckning SignBeställa inkontinenshjälpmedel

Nutrition Anteckning SignPEG + adapter

Knapp +förlängningsslangSondmat

Sondmatspump

Sondmatsaggregat

Sondmatsspruta

Kosttillägg

Läkemedel Anteckningar SignApodos/dosett

Recept

Medicinkross

Waran

Läkemedelslista

Respiration Anteckningar SignTrackeostomiTrackmaterialex. näsor, kompresser, trackband mmSugkatetrar

Sug

Syrgas

48

20170818

Koncentrator + filter

Portabel syrgas

Slangar

Respiration Anteckningar SignVentilatorApparat

Slangar

Filter

Kopplingsstycken

Befuktare

Uppdaterad ventilator-pärm som ska skickas med pat.

InhalationUtrustning

Cough AssistApparat

Slangar

Aktuella inställningar

Anteckningar

49

20170818

50