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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGíA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA:
REHABILITACIÓN PERIODONTAL DE UN PACIENTE CON
PERIODONTITIS AGRESIVA GENERALIZADA
AUTOR:
DAVID ANTONIO AREVALO VACA
TUTORA:
DRA. RUTH DURÁN
Guayaquil, febrero 2017
Ecuador
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas
de la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. Miguel Alvares Avilés, Msc
Decano
………………………………………
Dr. Eduardo Pazmiño Rodriguez, Esp.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema: Rehabilitación periodontal de un paciente con periodontitis agresiva
generalizada, presentado por el Sr. David Antonio Arévalo Vaca,
del cual he sido su tutora, para su evaluación y sustentación, como requisitos
previo para la obtención del título de odontólogo.
Guayaquil, febrero del 2017
Dra. Ruth Durán
CC 0906149596
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, David Antonio Arévalo Vaca, con cédula de identidad N° 0704643394,
declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de odontología de la
Universidad de Guayaquil , que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, febrero del 2017.
………………………………………….
David Antonio Arévalo Vaca
CC: 0704643394
v
DEDICATORIA
Al terminar esta etapa de mi vida satisfactoriamente solo puedo estar feliz de
haber realizado una meta más de tantas que me esperan por cumplir, quiero
dedicar este logro tan importante en primer lugar a Dios el motor de lucha más
grande en mi vida; a mis papás, parte fundamental en cada uno de los
momentos buenos y malos porque sin su apoyo esto no hubiera sido posible.
También les dedico este trabajo a mis familiares más cercanos y amigos de la
universidad que me sirvieron de soporte en cada uno de los obstáculos que se
presentaron en el periodo estudiantil.
A mi tutora la Dra. Duran, que con su amplia experiencia profesional me ha
ayudado y ha sido mi guía a lo largo de la realización de este trabajo.
vi
AGRADECIMIENTO
En primer lugar a mis papas por inculcarme valores como la responsabilidad,
respeto y perseverancia para hacer realidad cada meta propuesta a lo largo de
mi vida estudiantil, por ser mi guía en cada momento.
Este trabajo es fruto de mucha dedicación y esfuerzo, con el que doy por
terminada una etapa importante en mi vida; fase que no habría sido posible
llevarla con éxito a su fin sin las personas indicadas que estuvieron a mi lado, a
mis amigos y familiares.
Quiero agradecerle a todos y cada uno de mis docentes que durante toda mi
carrera universitaria impartieron sus conocimientos y valores humanos
convirtiéndome en el profesional que soy ahora.
vii
CESIÓN DE DERECHO DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Mg.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio a Ud., que procedo a realizar la entrega de la cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Rehabilitación
periodontal de un paciente con periodontitis agresiva generalizada
realizado como requisitos previo para la obtención del título de Odontólogo, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, febrero del 2017
………………………………………
David Antonio Arévalo Vaca
CC: 0704643394
viii
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.
Caratula i
Certificacion de aprobación ii
Aprobación de la tutora iii
Declaración de autoría de la investigación iv
Dedicatoria v
Agradecimiento vi
Página de cesión de derechos de autor vii
Indice general viii
Índice de figuras o fotos x
Resumen xii
Abstract xiii
1. Introducción 1
2. Objetivo 15
3. Desarrollo del caso 15
3.1 Historia clinica del paciente 15
3.1.1 Identificacion del paciente 15
3.1.2 Motivo de la consulta 15
3.1.3 Anamnesis 15
3.2 Odontograma 16
3.3 Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales 17
3.4 Diagnostico 21
4. Pronostico 21
ix
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.
5. Planes de tratamiento 21
5.1 Tratamiento 23
6. Discusión 31
7. Conclusiones 33
8. Recomendaciones 34
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35
ANEXOS 37
x
ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS
Contenidos Pág.
Foto 1 Odontograma 16
Foto 2 Radiografía Panorámica 17
Foto 3 Imagen lateral derecha 19
Foto 4 Arcada superior 19
Foto 5 Arcada inferior 19
Foto 6 Imagen frontal arcadas en oclusión 20
Foto 7 Imagen lateral derecha 20
Foto 8 Imagen lateral izquierda 20
Foto 9 Instrumental empleado en el sondaje periodontal 23
Foto 10 Sondaje periodontal 24
Foto 11 Control de placa bacteriana 24
Foto 12 Motivación e instrucción de higiene oral 25
Foto 13 Curetas empleadas en el rapado y alisado radicular 26
Foto 14 Raspado y alisado radicular 27
Foto 15 Control de placa bacteriana 27
Foto 16 Fase de mantenimiento 28
Foto 17 Control de placa bacteriana, quinta cita 29
Foto 18 Presentación final del caso 30
xi
RESUMEN
Las enfermedades periodontales son un conjunto de condiciones de tipo patológico que aquejan al periodonto y tienen naturaleza inflamatoria. Objetivo Establecer el protocolo de terapia periodontal en el paciente con Periodontitis Agresiva Generalizada. Materiales y métodos Paciente de sexo femenino de 36 años de edad fue atendida entre agosto del 2016 y enero del 2017 en la clínica integral de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. Gracias a un correcto y preciso diagnóstico se determinó la enfermedad de periodontitis agresiva generalizada, luego se estableció un protocolo de terapia periodontal a seguir para la rehabilitación, obteniendo resultados positivos en cuanto a la desinflamación de los tejidos, reducción de bolsas periodontales. Resultados El éxito del plan de tratamiento se determinó por disminución de la inflamación, y de los defectos periodontales anatómicos causados por la enfermedad. Se logró disminuir la presencia de porcentaje de placa bacteriana. En la primera cita se pudo realizar el control de placa bacteriana del paciente, se obtuvo un porcentaje de 89,4%. Y en la quinta y última cita se logró una diminución de más del 50%. Conclusión El tratamiento periodontal no quirúrgico en pacientes con periodontitis agresiva generalizada se muestra ideal para obtener un control y evolución positiva de la patología periodontal.
Palabras claves Enfermedad periodontal, Periodontitis agresiva, Patología.
xii
ABSTRACT
Periodontal diseases are a set of pathological conditions that afflict the periodontium and are inflammatory in nature. Objective To establish the protocol of periodontal therapy in the patient with Generalized Aggressive Periodontitis. Materials and methods A 36-year-old female patient was attended between August 2016 and January 2017 in the integral clinic of the Pilot Faculty of Dentistry of the University of Guayaquil. Thanks to a correct and accurate diagnosis, the disease was determined aggressive periodontitis generalized, then established a protocol of periodontal therapy to be followed for rehabilitation, obtaining positive results in terms of tissue disinflammation, reduction of periodontal pockets. Results The success of the treatment plan was determined by decreased inflammation, and anatomical periodontal defects caused by the disease. It was possible to decrease the presence of bacterial plaque percentage. At the first appointment, the bacterial plaque control of the patient could be performed, a percentage of 89.4% was obtained. And in the fifth and last appointment a reduction of more than 50% was achieved. Conclusion Non-surgical periodontal treatment in patients with generalized aggressive periodontitis is ideal to obtain a positive control and evolution of periodontal disease. Keywords Periodontal disease, Aggressive periodontitis, Pathology.
1
INTRODUCCIÓN
Se considera que las enfermedades periodontales son un conjunto de
condiciones de tipo patológico, que tienen naturaleza inflamatoria y de causa
infecciosa, que aquejan al periodonto. Por mucho tiempo se han presentado
varias clasificaciones de las enfermedades periodontales, siendo la más
actual aquella que propuso en el año 1999 la Academia Americana de
Periodoncia (Domínguez & Junquera, 2013)
Entre aquellas patologías periodontales que afectan a niños y adultos jóvenes se
encuentran: la gingivitis, periodontitis agresivas, además enfermedades
periodontales que se asocian a factores sistémicos, entre otras. Son patologías
que perjudican la salud en las distintas denticiones tanto permanente como
dentición primaria esto se debe a una severa y rápida de destrucción del
periodonto (Domínguez & Junquera, 2013).
Se conoce que la mejor manera propuesta de manejar estas patologías es la
prevención, sumando a esto una detección pronta de la patología que posee el
paciente y una elección adecuada del tratamiento. Por otra parte, la identificación
y el manejo de problemas periodontales en pacientes jóvenes, necesita emplear
nociones esenciales y comprender el inicio de factores de riesgos de la patología
periodontal, es importante tener diferentes estrategias de acuerdo al manejo de
pacientes con edades jóvenes (Perez, 2012)
La Academia Americana de Periodontología, determinó a la periodontitis
agresiva como un conjunto de periodontitis rara, de evolución rápida y grave que
aparecía a edades tempranas. Esta patología agrupa dos tipos de periodontitis
que aquejan a las personas y presenta predisposición genética, se puede
clasificar en periodontitis generalizada y periodontitis localizada (Fonseca, 2014)
Presenta características radiográficas y clínicas que permiten distinguirla de la
periodontitis crónica. Se considera que en forma general los pacientes con esta
patología se presentan sanos clínicamente, además presentan destrucción rápida
ósea y perdida de inserción (Fonseca, 2014)
2
Estudios demuestran que la prevalencia de los tipos de periodontitis agresiva se
modifica según el continente, es así que en américa del norte varía entre un 0,4-
0,8%, en Europa entre 0,1-0,5%, en américa del Sur 0,3-1%, en África
0,55% y en Asia 0,4-1%. Además es más común en mujeres que en hombres
(Domínguez & Junquera, 2013).
Se analizó un caso clínico, el de una paciente femenina de 17 años; esta
paciente ingresa al departamento de periodoncia de la UNAM, clínicamente
presenta higiene oral deficiente, movilidad dental grado II y III, presencia de
sangrado espontaneo, además de bolsas periodontales con profundidades desde
8 mm (Ciriaco, 2014).
El plan de tratamiento en esta paciente con periodontitis agresiva generalizada,
consistió el uso de terapia quirúrgica, medicamentosa y mecánica; se obtuvo al
final de la fase de mantenimiento estabilizar la salud periodontal (Ciriaco, 2014).
Otro caso realizado a una paciente de 33 años de sexo femenino sin presencia de
antecedentes familiares con periodontitis agresiva generalizada clínicamente
presentó gran porcentaje de sangrado y profundidad de sondeo altas, al final del
tratamiento no quirúrgico los resultados fueron muy favorables con disminución de
la profundidad de sondeo y cambios radiográficos positivos (Aguilar & Lopez,
2010).
Este trabajo se trata del estudio clínico de un paciente con periodontitis agresiva
generalizada atendido dentro de la Facultad Piloto de Odontología, de la
Universidad de Guayaquil, además es imprescindible dar a conocer que en esta
institución se cuenta con la capacidad humana suficiente y el cumplimiento
adecuado para llevar a cabo el tratamiento periodontal del paciente y devolverlo
así a un estado de salud bucal más completo.
Específicamente con este trabajo se desea educar y motivar a la ciudadanía
acerca de la higiene y salud oral, y clínicamente en el paciente reducir el daño del
tejido periodontal y lograr la disminución de movilidad dental.
3
Estructuras Normales Gingivoperiodontales
Se puede establecer al término Periodoncio como aquel conjunto de tejidos
constituido por la encía y los tejidos de sostén de la pieza dentaria que integran a
su vez el cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar; el
Periodoncio se puede dividir en:
Periodoncio de Protección
Se constituye por la encía cuyo principal trabajo es la protección de aquellos
elementos de inserción (Lindhe, 2005).
-Encía: Constituye parte elemental de la mucosa masticatoria, se encarga de
cubrir los tejidos que son parte del proceso alveolar. Se clasifica en encía
insertada y encía marginal.
Periodoncio de Inserción
Se constituye de elementos que ayudan la inserción en el alveolo del diente; el
periodoncio de inserción se constituye por tres elementos que son:
Cemento dentario: Elemento donde se implantan las fibras del ligamento
periodontal. El cemento dentario termina en la zona del cuello del diente contiguo
al esmalte (Barrancos Mooney & Barrancos, 2006)
Hueso alveolar: Es una continuación de los maxilares, su función principal es
mantener a la pieza dentaria en su lugar.
Ligamento periodontal: Se posiciona entre el hueso y el diente, se forma
primariamente por fibras de origen colágeno que tienen la función de mantener y
darle protección al diente (Barrancos Mooney & Barrancos, 2006
Enfermedad periodontal
La denominada patología periodontal es un proceso de tipo infeccioso que se
presenta en el aparato de inserción y en la encía, enfermedad provocada por
varios microorganismos que intervienen colonizando las zonas subgingival y
supragingival. Esta patología se caracteriza por una pérdida de estructura del
aparato de inserción (Escudero, Perea, & Basconez, 2008).
4
Criterios pasados determinaban que el acumulo de cálculo y placa que
provocaban enfermedad periodontal debían lograr su erradicación solo mediante
terapia mecánica para la eliminación de estos factores; pero estudios actuales
demuestran que esta terapia debe acompañarse por antibióticos para lograr un
mejor pronóstico a futuro de estos casos patológicos y así conseguir un mejor
pronóstico de la enfermedad (Escudero, Perea, 2008).
Factores de riesgo de la periodontitis
Se determina que los diversos tipos de enfermedades periodontales exhiben una
etiología multifactorial, estas se originan por la interacción del agente microbiano
con el huésped; se incluyen además factores de tipo ambientales que van a
mediar sobre ambos (Echeverria, 2013)
Estudios establecen que el sexo, raza, el nivel socioeconómico, determinantes de
obesidad se pueden llegar a relacionar con la aparición de la enfermedad
periodontal (Escudero, Perea, & Bascones , 2008).
-Factores genéticos En el año de 1993 Van der Velden y sus colaboradores
hicieron estudios que establecieron que el efecto de acumulación de placa y
perdida de inserción estaba ligado a factores genéticos. Michalowics estableció
que la patología periodontal crónica tiene un 50% de probabilidades de heredarse
(Escudero, Perea, & Bascones , 2008).
-Enfermedades sistémicas: Hay enfermedades sistémicas como la leucemia,
SIDA, la colitis ulcerativa y diabetes que se asocian a la aparición de la
periodontitis.
-Agentes microbianos: Existen microorganismos en gran cantidad a los que se le
atribuyen un papel etiológico en las enfermedades periodontales. Los patógenos
periodontales más comunes son Bacteroides forsythus, Capnocytophaga;
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella,
Prevotellas. Hay factores que determinan la periodontopatogenicidad, como
presencia de adhesinas, endotoxinas, cápsulas y proteínas, exotoxinas y flagelos
(Peña, 2012),
5
Se ha considerado clasificar en grupos a los las patógenos periodontales de
acuerdo a su potencial de provocar patogenicidad, estos grupos son:
- Grupo A: están:
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Actinomyces viscosus
• Capnocytophaga • Prevotellas
• Peptoestreptococcus
• Porphyromonas gingivalis
• Bacteroides forsythus, (Peña, 2012)
- Grupo B: que disminuyen el potencial de Oxido Reducción en el surco gingival,
estos son:
• Corynebacterium spp
• Enterococcus spp
• Haemophilus spp
• Eikenella corrodens
• Campylobacter spp
• Streptococcus spp (Peña, 2012)
-Grupo C: Patógenos que intervienen a nivel del periodonto, poseen gran
actividad de excreción factores nutricionales.
• Clostridium spp
• Bifidubacterium spp
6
• Veillonella spp
• Peptococcus niger
• Eubacterium spp • Mitsuokella dentalis
• Selenomonas spp (Peña, 2012)
Periodontitis Agresiva
La periodontitis agresiva se manifiesta en adultos jóvenes, provocando una
destrucción rápida del aparato de inserción; el pronóstico y planificación del plan
de tratamiento de las piezas dentales afectadas se ve obstaculizado por la
pérdida severa del soporte periodontal; se recomienda para obtener mejores
resultados la intervención de especialistas en varias áreas de la odontología
(Ciriaco, 2014)
Este tipo de periodontitis se clasifica en localizada y generalizada, en sus dos
formas provoca perdida de inserción clínica y de perdida de hueso. Pacientes con
esta patología generalmente no presentan enfermedades sistémicas y
clínicamente no tienen cantidades grandes de cálculo ni de placa (Goldin, 2008)
Estudios demuestran que la causa de esta patología está ligada a la disminución
de quimiotaxis de neutrófilos, además se ha determinado la existencia de un gen
como mayor responsable en el factor genético. Es fundamental realizar un
diagnóstico acertado de esta patología e intervenir en sus etapas iniciales ya que
el pronóstico de esta patología no es muy bueno y en general se llega a la perdida
de dientes (Goldin, 2008)
La disminución severa del soporte del periodonto en las dos clases de
periodontitis agresiva interviene negativamente en la elección adecuada del
tratamiento a escoger, ya sea de conservar o extraer las piezas dentarias
implicadas, pero en individuos con periodontitis generalizada agresiva el
tratamiento de tipo mecánico y el control de higiene oral en algunas ocasiones no
es bastante apto para lograr controlar esta patología (Ciriaco, 2014)
7
En la actualidad se siguen realizando estudios para lograr una mejor evaluación
acerca de la mejor manera de erradicar esta patología, aunque en la mayoría de
casos se elige tratamiento mecánico sumado a la prescripción de antibióticos y
terapias de mantenimiento. (Goldin, 2008)
En la dentición primaria se considera que el porcentaje de prevalencia de
aparición de esta patología en individuos de 5 a 11 años varía entre el 0,9 y el
4,5%. En la dentición secundaria la gran parte de investigaciones en personas de
13 a 20 años han determinado una prevalencia siempre menor del 1% (en
población caucasiana entre 0,1 y 0,2%) (Bascones & Discepoli, 2008)
Periodontitis Agresiva Localizada
Antiguamente se conocía como periodontitis juvenil localizada, en esta patología
se presenta en un lapso corto de tiempo la disminución de inserción periodontal,
los anticuerpos séricos van a actuar de una manera desmedida ante agentes de
las bacterias de tipo infecciosos, posteriormente se da una destrucción
secuencial de incisivos y molares (Goldin, 2008)
Los patógenos periodontales asociados con más frecuencia a la periodontitis
agresiva localizada son Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella
corrodens, Capnocitofaga, Compilobacter rectus. y Prevotella intermedia.
Pero al parecer el principal agente etiológico es el Actinobacillus
actinomycetemcomitans en este tipo de periodontitis, se ha demostrado en
numerosas investigaciones que este patógeno aparece aproximadamente en el
90% de los individuos que poseen periodontitis juvenil y sus concentraciones
son elevadas en zonas con destrucción indiscutible de tejido periodontal
(Domínguez & Junquera, 2013)
Periodontitis Agresiva Generalizada
Antiguamente se conocía como periodontitis juvenil generalizada; esta patología
refiere una cantidad mucho mayor de dientes con afección, al menos tres dientes
sin contar primeros molares e incisivos (Goldin, 2008)
Esta patología se asocia con la detección de Porphyromonas gingivalis,
agregatibacter actinomycetemscomitans y también con tannerella forsytensis. El
8
Actinobacillus actinomycetemcomitans también se puede identificar en
individuos sin evidencia clínica de periodontitis agresiva generalizada, puede
ser un componente normal de la flora en ciertas poblaciones, lo que
refiere que no todos los individuos son igualmente susceptible y/o que hay
diferenciaciones en cuanto a la virulencia y el potencial patógeno de este
patógeno (Domínguez & Junquera, 2013)
Características clínicas
La periodontitis agresiva se distingue de la periodontitis crónica ya que esta es
más rápida en cuanto a evolución y progresión de destrucción ósea y disminución
de inserción. Sistémicamente los individuos están sanos (Perez, 2012)
La Periodontitis Agresiva Generalizada se distingue de la Periodontitis Agresiva
Localizada por el número de piezas dentarias involucradas, además de
disminución de inserción en zonas interproximales generalizada, afecta por lo
menos tres piezas dentarias más aparte de los incisivos y primeros molares.
Además generalmente afecta a individuos menores de 30 años aunque podrían
tener más edad (Perez, 2012)
La Periodontitis Agresiva Localizada está determinado por estas características:
afecta a menos de dos piezas dentales adicionales, se presenta en edad
circumpuberal, se da una destrucción en zonas periodontales interproximales
(Perez, 2012)
Características radiográficas
El diagnostico radiográfico es la perdida vertical de hueso alveolar en
comparación a uno o más incisivos y a primeros molares en pacientes jóvenes. La
pérdida ósea se manifiesta a manera de arco extendida aproximadamente desde
la zona mesial del segundo molar con niveles normales óseos en dientes
continuos.
En varios casos se ven afectados pieza dentales primarias y la destrucción de
hueso alveolar se da muy rápida. En pacientes con periodontitis agresiva
generalizada la gran parte de las piezas dentales se verán afectados de una
9
manera poco uniforme. Esta patología avanza hasta la perdida de piezas
dentarias (Perez, 2012)
Diagnóstico de la periodontitis agresiva
Definimos la palabra diagnóstico a aquel procedimiento de tipificación de una
patología a raíz del análisis de la historia clínica, síntomas, además de signos y
sobre todo de exámenes de laboratorio. Para obtener un diagnostico efectivo de
la periodontitis agresiva se debe analizar los siguientes puntos:
-Entrevista en el que debe intervenir al adolescente o niño en compañía de sus
representantes.
-Interconsulta medica en caso del paciente poseer compromiso con patologías
sistémicas.
-Análisis clínico periodontal.
-Análisis radiográfico.
-Pruebas complementarias de laboratorio es caso de ser meritorio.
Parámetros clínicos periodontales
Profundidad Sondeable: Se considera que un punto especial de análisis es el
espacio que se forma alrededor de la pieza dentaria denominado surco o bolsa
periodontal. Investigaciones han demostrado que este espacio mide entre 1 y 3
mm cuando hay ausencia de inflamación clínica por otro lado cuando hay pérdida
ósea y perdida de inserción periodontal se da una profundización de tipo
patológico del surco constituyéndose así la bolsa periodontal; la cual es
considerada a partir de 4 mm presentándose así sangrado al sondaje, pérdida
ósea y de inserción (Botero & Bedoya, 2010)
Movilidad Dental: Todas las piezas dentarias presentan movilidad de tipo
fisiológica ya que existe el ligamento periodontal, y cuando hay algún tipo de
enfermedad se presenta una movilidad patológica (Botero & Bedoya, 2010)
Pérdida Ósea Radiográfica: Uno de los signos más fundamentales de la patología
periodontal es la pérdida ósea, la cual será determinada en el momento del
10
diagnóstico, es fundamental observar cambios radiográficos tales como perdida
de altura ósea, perdida de continuidad de crestas óseas y de corticales,
ensanchamiento de ligamento periodontal, entre otras (Botero & Bedoya, 2010)
Tratamiento multidisciplinario en periodontitis agresiva
La patología periodontal puede contener algunas formas de tratamiento, tales
como tratamiento de tipo convencional quirúrgico y no quirúrgico. La función del
tratamiento periodontal es ayudar a intervenir y a su vez controlar la patología
presente, con esto además se logra una restauración de tejidos perdidos,
mediante dos mecanismos el primero reparación con su consecuente
regeneración (Aguilar & Lopez, 2010).
La denominada regeneración del periodonto es determinada como la restitución
de elementos dañados, es así como la función y forma de dichos elementos son
restaurados. Al comienzo del tratamiento periodontal se reduce los niveles de
inflamación mediante el raspado y alisado radicular, logrando así también la
erradicación de cálculo, placa dental y endotoxinas de las zonas radiculares de la
pieza dental; en aquellas terapias de tipo no quirúrgica se recomienda la
prescripción de antibióticos ya que estudios han determinado ayudar a resolver la
infección patológica periodontal (Aguilar & Lopez, 2010)
En procedimientos de corrección a nivel de defectos intraóseos se ha analizado el
empleo de medios quirúrgicos tales como desbridamiento a través de colgajo,
técnica que facilitaría el raspado y alisado de la superficie radicular, además de la
eliminación del epitelio de la bolsa periodontal a través de curetas. Además se
considera el empleo de aloinjertos, xenoinjertos y autoinjertos (Aguilar & Lopez,
2010)
El empleo de medicamentos antibióticos sistémicos son elemento fundamental en
el tratamiento de la periodontitis agresiva; los antibióticos de amplio espectro
como amoxicilina y metronidazol ayudan actuando sobre patógenos como
Actinobacillus actinomycetemcomitans; además se recomienda antibióticos como
ácido clavulanico, clindamicina, azitromicina y tetraciclina (Ciriaco, 2014)
11
La Asociación Americana de Periodoncia formuló una serie de medidas a seguir al
momento de tratar la periodontitis agresiva. Se determinó lo siguiente: Se
pretende disminuir o eliminar con este tratamiento la carga bacteriana y también
aquellos factores de riesgo presentes, se pretende regenerar el aparato de
inserción en aquellos casos indicados (Bascones & Discepoli, 2008)
Se debe tener en cuenta realizar una evaluación a nivel sistémico para determinar
si hay presencia de enfermedades tanto en niños como en adolescentes; además
los resultados del tratamiento realizado dependerán a largo plazo de la
predisposición del paciente y del mantenimiento periodontal que tenga; si las
piezas dentarias temporarias han sido afectadas es necesario evaluar las piezas
permanentes en el futuro para descartar o detectar perdidas de inserción; es
necesario realizar un amplio estudio en la familia del paciente afectado debido a la
asociación familiar de esta patología (Bascones & Discepoli, 2008)
Tratamiento periodontal no quirúrgico
El tratamiento periodontal clásico incluye el procedimiento de raspaje y alisado
radicular en cada cuadrante, también el uso de antibióticos de tipo sistémicos han
ayudado a obtener mejores resultados con este tratamiento en casos de
periodontitis crónica y agresiva (Guzman & Torres, 2012)
Investigaciones han ayudado a determinar que el tratamiento periodontal no
quirúrgico tradicional logra controlar la patología periodontal, pero este
procedimiento tiene limitaciones tales como problemas al momento de
instrumentar en zonas de acceso difícil lo que impide la erradicación de algunos
depósitos blandos y duros (Guzman & Torres, 2012)
Fase inicial:
-Información y motivación: Constituye la fase inicial del tratamiento y consiste en
brindarle al paciente una serie de información acerca de la enfermedad que
padece, además de lo importante que es controlar la placa bacteriana en obtener
una mejoría de la enfermedad periodontal.
12
-Control de varios factores como son la diabetes y el tabaquismo, control de riego
microbiológico, entre otros (Pons- Fuster, 2007).
Fase de Intervención
-Raspaje y lisado radicular
El raspaje y alisado radicular es una técnica de tratamiento periodontal no
quirúrgico, es una de las técnicas más tradicionales que se emplean dentro de la
consulta odontológica para el tratamiento de patologías periodontales, asociado a
placa bacteriana.
Indicaciones
- Tejidos gingivales inflamados.
- Tejidos gingivales sangrantes.
- Presencia de bolsas de más de 3mm.
- Tejidos gingivales edematosos.
- Presencia de factores etiológicos locales como placa, cálculo, cemento alterado
y endotoxinas.
Terapia quirúrgica
La terapia quirúrgica en casos de periodontitis agresiva emplea diversos
materiales para corregir los defectos óseos. En el tratamiento de esta patología
algunos autores recomiendan el uso de varios materiales de regeneración como
lo son las membranas (Ciriaco, 2014)
En el procedimiento de regeneración tisular guiada varias investigaciones clínicas
han determinado que es un procedimiento efectivo en la cirugía periodontal
reconstructiva. En la revisión de literatura del empleo de este procedimiento en
defectos óseos se determina que es más eficaz en la ganancia clínica de niveles
13
de inserción y reducción de la profundidad de bolsa, relacionándolo con la cirugía
de desbridamiento por colgajo convencional (Ciriaco, 2014)
Otro material empleado son los injertos óseos que se emplean para la
regeneración de defectos óseos periodontales. Hay una gran cantidad de ellos.
Se ha podido concluir que aquellos defectos tratados con injertos óseos
proporcionaron disminución de la pérdida de la cresta alveolar, un aumento del
nivel óseo, disminución en la profundidad al sondeo y aumento en los niveles de
inserción en relación con el desbridamiento por colgajo convencional.
Los resultados deseados posterior al tratamiento periodontal de las periodontitis
agresivas incluyen: una disminución importante de los signos de inflamación
gingival, Resolución de aquellas lesiones óseas a través de imágenes
radiográficas, aumento o estabilidad de los niveles de inserción, disminución de
los niveles de placa bacteriana (Bascones & Discepoli, 2008)
Terapia de Mantenimiento
Es necesario en casos de periodontitis agresiva realizar controles, los cuales se
efectuaran tan rápido como acabe el tratamiento inicial, una vez que se haya
resuelto la inflamación periodontal presente, el individuo deberá mantener una
evaluación permanente y continua para monitorear la posible aparición o riesgo
de aparición de la patología.
Generalmente se realizan monitoreos que no excedan a un tiempo mayor de tres
meses hasta lograr observar que se presenta estabilidad de la salud periodontal
(Perez, 2009)
Baehni y Kamma analizaron los beneficios que lleva consigo realizar la terapia de
mantenimiento en individuos con periodontitis agresiva, en un lapso posterior al
tratamiento de cinco años, determinaron que esta terapia fue eficaz para lograr un
mejoramiento a nivel microbiológico y clínico; aunque se logró analizar un
pequeño porcentaje de individuos que tenían progresión de la patología (Perez,
2009)
Es necesario llevar un control de placa bacteriana óptimo por parte del individuo
afectado para obtener una respuesta microbiológica y clínica favorable. Esta
14
patología tiene altos porcentajes de recidiva, es por esto que se indican
exámenes microbiológicos con el fin de analizar los factores modificadores
sistémicos y la respuesta inmunitaria del individuo (Perez, 2009)
.
15
2 .OBJETIVO
Establecer el protocolo de terapia periodontal en el paciente con Periodontitis
Agresiva Generalizada
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 Historia Clínica
3.1.1 Identificación del paciente
Nombre del Paciente: Luisa Cecilia Palacios Pincay
Sexo: Femenino
Nacionalidad: ecuatoriana
CI.: 0920892635
Fecha y lugar de Nacimiento: Guayaquil 2 de Marzo de 1980
Edad: 36
Residencia: Duran, cdla el recreo 4ta etapa mz 414 villa 10
Teléfono: 0998600230
Ocupación: Ama de casa
3.1.2 Motivo de consulta
Paciente acude a la clínica de la facultad piloto de odontología de la universidad
de Guayaquil porque presenta sangrado de encías hace ya mucho tiempo, la
paciente menciona que no se ha realizado una consulta odontológica ni profilaxis
hace varios años por motivo de malas experiencias dentro de la consulta.
3.1.3 Anamnesis
Se realiza la anamnesis interrogando al paciente si presenta enfermedades del
aparato respiratorio, enfermedades del corazón, del aparato digestivo y
genitourinario, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades psiquiátricas,
alergias, diabetes, antecedentes de hemorragias y hepatitis, por lo interrogado la
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paciente refiere que no presenta antecedentes en ninguno de los ámbitos antes
mencionados, no presenta malos hábitos no fuma, no bebe alcohol. Entre los
antecedentes familiares de la paciente menciona que su padre sufre de
hipertensión arterial.
3.2 Odontograma
Foto 1 Odontograma
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arevalo
Presencia caries en 15, 17, 36 Y 47
Presencia de obturaciones en las piezas 37
Ausencia de piezas dentales 14,16, 25, 26, 27 46
17
3.3 Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales
Para el examen radiográfico se ordenó tomar una radiografía de tipo panorámica
en donde podemos visualizar estructuras óseas con aparente perdida de hueso
en varias zonas, presenta ausencia de piezas dentarias 14,16, 25, 26, 27 46,
restauraciones en la pieza dentaria 37 y presencia caries en las piezas 15, 17, 36
Y 47.
Foto 2 Radiografía panorámica
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arevalo
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Examen extraoral
Al examen extraoral, el paciente se observa dolicocefalico, sin asimetrías faciales,
palpación de ganglios linfáticos normales, articulación tempormandibular
normales; sin patología aparente.
Foto 3 Foto extraoral frontal y lateral
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
Examen intraoral
Mediante el un diagnóstico completo, se examina cuidadosamente la cavidad
bucal, labios, maxilar superior, mandíbula, lengua, paladar duro y blando, piso de
boca, carrillos, frenillos, glándulas salivales, orofaringe; las cuales se observaron
sin patología aparente.
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Foto 4 Foto intraoral arcada superior
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
Foto 5 Foto intraoral arcada inferior
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
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Foto 6 frontal de ambas arcadas en oclusión
Foto 7 Foto lateral derecha
Foto 8 Foto lateral izquierda
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
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3.4 DIAGNÓSTICO
a) Edentulismo parcial: Piezas dentales ausentes 14,16, 25, 26, 27 46
b) Caries: 15, 17, 36 Y 47
c) Restauraciones: 37
d) Tratamientos endodónticos defectuosos: no posee ninguno
e) Enfermedad periodontal
4 PRONÓSTICO
Favorable el tipo de tratamiento que se aplica.
5. PLANES DE TRATAMIENTO
Entre los objetivos primordiales del tratamiento periodontal se encuentran: la
disminución de la profundidad de bolsa periodontal, mantenimiento de la salud
periodontal sin inflamación, y la ganancia de inserción. Los 3 planes de
tratamiento son los siguientes:
a.Tratamiento periodontal no quirúrgico
b.Tratamiento periodontal quirúrgico mediante colgajo
c.Tratamiento periodontal con empleo de plasma rico en plaquetas
a.Tratamiento periodontal no quirúrgico
El tratamiento periodontal no quirúrgico en primer lugar necesita de la acción de
dos partes importantes, la primera el odontólogo y la segunda el paciente; una vez
que estas dos partes estén involucradas en la realización del tratamiento, se
procede a realizar las fases siguientes:
-Motivación del paciente
-Raspaje coronoradicular
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Luego de haber realizado estos pasos es necesario prescribir antibióticos vía
sistémica para complementar este tratamiento.
b.Terapia quirúrgica mediante colgajo
Un colgajo se denomina a aquella porción de mucosa o encía separada de modo
quirúrgico de aquellos tejidos subyacentes, el colgajo se usa en terapia
periodontal para lograr mayor visibilidad y acceso tanto óseo como a superficies
radiculares; de esta manera se logra un mejor control de placa y mejora las
preservación de piezas dentarias a largo plazo.
c. Tratamiento periodontal con empleo de plasma rico en plaquetas
La terapia quirúrgica en casos de periodontitis agresiva emplea diversos
materiales para corregir los defectos óseos. En el tratamiento de esta patología
algunos autores recomiendan el uso de varios materiales de regeneración.
El plasma rico en plaquetas es una alternativa dentro de la terapia periodontal, ya
que generan gran cantidad de citoquinas como la osteopontina, oncostatina,
linfotactina entre otras.
El tratamiento periodontal no quirúrgico fue de primera elección, más que nada
por el nivel de inflamación y el sangrado diario que le producía la enfermedad
periodontal, ya que la paciente deseaba conservar sus piezas dentales, además
el caso no ameritaba un tratamiento tan invasivo como el de tipo quirúrgico.
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5.1 TRATAMIENTO
El tratamiento empleado en este caso se baso en la terapia no quirúrgica. Se
realizó en cinco sesiones, que serán descritas a continuación.
Primera cita:
Previo a la cita se solicitó a la paciente realizar exámenes radiográficos, examen
de sangre, hemograma completo, tiempo de coagulación, glicemia VIH.
Se procede a realizar la respectiva historia clínica del paciente. Se realizó el
respectivo sondaje periodontal empleando una sonda de la OMS, donde se valora
de forma eficaz y sencilla la necesidad de tratamiento periodontal del paciente
mediante códigos. Se pudo visualizar que este paciente marco una profundidad
de 3,5mm – 5,5mm, “código 3” por lo que se realizó el sondaje diente a diente con
la sonda milimétrica de Williams, más el examen radiográfico; se obtuvo el
diagnostico específico de Periodontitis Agresiva Generalizada, ya con el
diagnostico se prescribió como parte del tratamiento la antibioticoterapia que
incluyó: Amoxicilina 500 mg 1 cada 8 horas por siete días; Metronidazol de 500
mg 1 cada 8 horas por siete días
Foto 9 Instrumental empleado en el sondaje periodontal
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
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Foto 10 Sondaje periodontal
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
En esta primera cita se pudo realizar el control de placa bacteriana del paciente,
se obtuvo un porcentaje de 89,4%.
Foto 11 Control de placa bacteriana
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
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Segunda cita:
En la segunda cita se procede a realizar el paso de motivación e instrucción de
higiene oral al paciente para que logre ser parte activa del tratamiento periodontal.
Foto 12 Motivación e instrucción de higiene oral
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
El odontólogo tiene la responsabilidad de educar al paciente para tener éxito a
largo plazo en el tratamiento, ya que los procedimientos funcionan mejor cuando
se combina con un régimen individualizado de higiene bucal que deberían
practicarlos en casa de 2 a 3 veces al día. El paciente tendrá que aprender la
técnica de cepillado adecuada, la Técnica de Bass, además deberá emplear el
uso del hilo dental y enjuague bucal. Se realiza el raspado coronario radicular y
alisado radicular desde la pieza 18 a la 28.
Los Instrumentos empleados en el raspaje y alisado radicular son las curetas de
Gracey:
1/ 2 dientes anteriores
3/ 4 dientes anteriores
5/ 6 dientes anteriores y premolares
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7/ 8 dientes posteriores: superficies vestibulares y linguales
9/10 dientes posteriores superficies vestibulares y linguales
11/ 12 dientes posteriores superficies mesiales
13/ 14 dientes posteriores superficies distales
15/ 16 dientes posteriores superficies mesiales
Foto 13 Curetas empleadas en el rapado y alisado radicular
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
Tercera cita:
Se realiza el raspado coronoradicular a nivel de la pieza 38- 48 de la cavidad
bucal se procede a realizar el raspado y alisado radicular de cada pieza dentaria,
para retirar cálculos, raspar superficies radiculares, el curetaje de la pared lateral
de la bolsa.
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Foto 14 Raspado y alisado radicular
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
Procedimos con los instrumentos periodontales indicados como las curetas de
Gracey #5-6, #7-8, #11-12, #13-14 y McCall´s #17-18
Cuarta cita:
En esta cita se realiza la respectiva profilaxis y fluorización, además se hace el
control de placa bacteriana, en donde el porcentaje fue del 33,6%.
Foto 15 Control de placa bacteriana
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
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Quinta cita:
La paciente fue citada después de un mes y se procede a realizar la reevaluación
que es la continuidad del tratamiento periodontal se realiza con la finalidad de
prevenir o disminuir el mínimo de recurrencia de la progresión de la patología
periodontal en personas que han recibido tratamiento periodontal.
Foto 16 Fase de mantenimiento
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
Realizamos nuevamente el sondaje diente a diente en la reevaluación se observó
el tejido sano, no presentaba sangrado recupero la inserción, se observó placa, se
procedió a la desbridación de placa y eliminación de cálculos supragingivales.
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Foto 17 Control de placa bacteriana, quinta cita
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
Se hace el control de placa bacteriana, en donde el porcentaje fue de 23,07%
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Foto 18 Presentación final del caso
Foto 18 Presentación final del caso
Fuente Propia de la Investigación
Autor David Antonio Arévalo
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6. Discusión
La periodontitis agresiva es una patología periodontal que presenta una evolución
rápida, además la destrucción de tejido de sostén es desproporcionada en
comparación a la presencia de cálculo y placa bacteriana. En este trabajo se
presentó un caso de un paciente diagnosticado con periodontitis agresiva que fue
exitosamente atendido en la clínica.
Se obtuvo con el tratamiento no quirúrgico periodontal lo siguiente:
- Disminuir la presencia de porcentaje de placa bacteriana. En la primera cita
se pudo realizar el control de placa bacteriana del paciente, se obtuvo un
porcentaje de 89,4%. Y en la quinta y última cita se logró una diminución
de más del 50%.
- Disminución de los niveles de inflamación y lograr un control de placa
adecuado.
- Salud periodontal
En este estudio uno de los resultados más contundentes fue la obtención de la
salud periodontal, es así también que Domínguez en un estudio realizado
determinó que con el plan de tratamiento no quirúrgico se ha podido cumplir
con las expectativas del paciente atendido, ya que se buscaba primordialmente
controlar la patología periodontal, además hemos conseguido dar
funcionalidad y controlar la enfermedad periodontal.
Domínguez establece que la periodontitis agresiva tiene una prevalencia que
varía según los distintos continentes: en américa del norte varía entre 0,4-
0,8%, en américa del Sur 0,3-1%, en el Oeste de Europa varía entre
0,1-0,5%, en Asia 0,4-1% y en África 0,55%.5,6. Si se analizan los sexos se
determina que afecta primordialmente a mujeres que a hombres, en una
proporción de 3:1.
Al analizar mi caso puedo reportar que la paciente tuvo una mejoría gracias a su
correcto cuidado de higiene oral mediante las charlas de motivación que se le
brindaron. Iguales estudios de López, Pérez y Vásquez han tenido similares
resultados.
32
López determina que la prevención de patologías periodontales necesita la
colaboración mutua entre paciente y profesional odontólogo, se considera que hay
varios factores de riesgo que actúan de manera sistémica y local, es crear
programas de prevención de patologías periodontales pueden disminuir o prevenir
la prevalencia de la periodontitis agresiva.
Pérez estableció que la periodontitis agresiva es una patología que genera una
destrucción de tejidos periodontales de manera rápida y severa, además afecta
tanto a dentición permanente como a dentición primaria; su manejo básico se
basa en la fase inicial, fase correctiva y terapia de mantenimiento, es notorio
conocer que la cooperación del paciente y su motivación reflejara en el progreso
de la patología.
Vásquez y López establecen que uno de los parámetros más importantes dentro
del éxito del tratamiento periodontal es la educación acerca de higiene en el
paciente; la combinación de terapia no quirúrgica y antimicrobiana logra
estabilizar la salud periodontal.
33
7. Conclusiones
La periodontitis agresiva es una patología de evolución rápida y grave que puede
afectar a la dentición primaria y permanente y causa la destrucción del
periodonto. Su pronta identificación es fundamental para lograr un buen
pronóstico de esta enfermedad.
El tratamiento periodontal no quirúrgico en pacientes con periodontitis agresiva
generalizada se muestra ideal para obtener un control y evolución positiva de la
patología periodontal.
El éxito del plan de tratamiento se determinó por disminución de la inflamación, y
de los defectos periodontales anatómicos causados por la enfermedad. En la
reevaluación del paciente al finalizar el tratamiento se observó presencia de tejido
sano, tejido que ya no presentaba sangrado y recupero la inserción de
estructuras.
En la realización de este trabajo se cumplió el objetivo de terapia periodontal no
quirúrgica en pacientes con periodontitis agresiva generalizada, es decir se logró
conseguir salud periodontal, así también disminución de los niveles de
inflamación y lograr un control de placa adecuado.
El buen pronóstico del plan de tratamiento está determinado por la intervención
tanto del profesional odontólogo como por el paciente, además se deben
considerar factores de riesgo tales como enfermedades sistémicas y locales.
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8. Recomendaciones
La periodontitis agresiva generalizada es una enfermedad que se diagnostica con
gran frecuencia en la consulta odontológica, es por este motivo que como
profesionales de la odontología debemos poseer amplios conocimientos acerca
de su etiología, evolución de la enfermedad y también llegar a plantear un
pronóstico acertado.
La motivación de salud bucal e higiene debe ser primordial para el paciente ya
que es una de las llaves fundamentales para mejorar la estabilidad de la salud
periodontal a largo plazo.
Se recomienda acudir al odontólogo al menos dos veces por año, cada seis
meses para realizar las respectivas revisión y profilaxis a manera de prevención
de la aparición de patología, y en pacientes diagnosticados con periodontitis
agresiva es importante acudir a las terapias de mantenimiento programadas por el
profesional.
Se debe cambiar el cepillo dental de manera continua, además emplear hilo
dental y cepillarse los dientes tres veces al día como mínimo.
35
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37
ANEXOS
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39
40
41
42
43
44
45
46
47
Figura 1 Radiografía panorámica
Fuente propia de la investigación
Figura 2 Juego de radiografías periapicales
Fuente propia de la investigación
