Terapia regenerativa en periodontitis agresiva: revisión de la ......2014/09/23 · Figs. 10, 11 y 12 Exploración intraoral en la reevaluación de fase I periodontal. Periodontogramas

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ISIÓ

NR E V I S I Ó N

Terapia regenerativa en periodontitis agresiva: revisión de la literatura a propósito de un caso clínicoDaniel Jiménez Cabeza, Mónica Vicario Juan, Vanessa Ruiz Magaz, José Nart Molina

IntroduccIón

La clasificación de 1999 de la Acade-mia Americana de Periodontología (AAP) define como características de la periodontitis agresiva la ausencia de enfermedades sistémicas, la pérdida de inserción y destrucción periodontal rá-pida y avanzada, y la agregación fami-liar. Otras características secundarias que pueden aparecer son la presencia de cantidades de depósitos microbia-nos que no se corresponden con la severidad de la destrucción periodon-tal, proporciones elevadas de Aggre-gatibacter actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalis, anomalías fagocíticas, feno-tipo hiperreactivo de los macrófagos (elevada producción de prostaglandina E2 [PGE2] e interleuquina 1β) en res-puesta a las endotoxinas bacterianas y pérdida progresiva de inserción y ósea que puede ser autolimitante. A partir de esta clasificación se recomienda eli-

minar las categorías basadas en la edad del paciente (periodontitis adulta o juvenil) o en el ritmo de progresión de la enfermedad, al no considerarse des-criptores apropiados para establecer un diagnóstico (Armitage 1999).

La periodontitis agresiva puede lle-gar a producir una pérdida de inserción de 3 a 4 veces más rápida que la pe-riodontitis crónica (Baer 1971; Liljen-berg y Lindhe 1980; Saxèn y Murtomaa 1985). Las formas localizadas suelen incluir primeros molares y algunos in-cisivos, y en las formas generalizadas, la pérdida de inserción interproximal afecta al menos a 3 dientes permanen-tes distintos de primeros molares e in-cisivos. En un reducido número de ca-sos de periodontitis agresiva localizada puede llegar a observarse una disminu-ción o total detención de la progresión. Por el contrario, en las formas generali-zadas continúa la pérdida de inserción y dientes en el transcurso del tiempo (Gunsolley y cols. 1995). Algunos au-

Daniel Jiménez CabezaLicenciado en Odontología, Universidad Alfonso X El Sabio. Máster en Periodoncia, Universitat Internacional de Catalunya.

Mónica Vicario JuanDoctora en Odontología, Universitat Internacional de Catalunya. Profesora asociada del Máster de Periodoncia, Universitat Internacional de Catalunya.

Vanessa Ruiz MagazMáster en Periodoncia, Universitat Internacional de Catalunya. Profesora asociada del Máster de Periodoncia, Universitat Internacional de Catalunya.

José Nart MolinaDoctor en Odontología, Universitat Internacional de Catalunya. Director del Área de Periodoncia, Universitat Internacional de Catalunya.

Correspondencia a:Daniel Jiménez Cabeza. Facultad de Odontología, Departamento de Periodoncia, Universitat Internacional de Cataluña. Josep Trueta, s/n (Hospital General de Catalunya). Sant Cugat del Vallés, Barcelona-08195. T: 93 504 20 00; e-mail: [email protected]

Palabras clave: Periodontitis agresiva, bolsas periodontales, pérdida de inserción, tratamiento periodontal, terapia regenerativa.

Resumen: Se presenta el caso clínico de una paciente de 22 años que acudió al Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya para valoración de bolsas periodontales profundas localizadas. Se detallan en él la evolución clínica tras realizar la fase higiénica periodontal y terapias regenerativas en los cuatro cuadrantes con el objetivo de mejorar el pronóstico de los dientes afectados de periodontitis agresiva localizada.

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J i m é n e z C a b e z a y c o l s . T e r a p i a r e g e n e r a t i v a e n p e r i o d o n t i t i s a g r e s i v a : r e v i s i ó n d e l a l i t e r a t u r a …

286 P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

tores indican que las formas localizadas tienen potencial para afectar a dientes adyacentes (Baer 1971; Lang y cols. 1999; Gunsolley y cols. 1995; Hør-mand y Frandsen 1979; Saxèn 1980).

El tratamiento mecánico, la anti-bioterapia sistémica y local y la terapia quirúrgica han demostrado buenos re-sultados en periodontitis agresiva loca-lizada y generalizada, observando una mejora en las profundidades de sonda-je, una ganancia de inserción clínica y en algunas ocasiones un relleno óseo radiográfico del defecto (Gunsolley y cols. 1995; Sant’Ana y cols. 2009; Herrera y cols. 2002; Haffajee y cols. 2003; Mengel y cols. 2006).

objetIvo

El objetivo de este artículo es mostrar las distintas fases del tratamiento pe-riodontal (higiénica y quirúrgica) que se realizaron en una paciente diag-nosticada de periodontitis agresiva localizada y que poseía defectos óseos angulares en los 4 primeros molares y en el incisivo central inferior izquierdo (3.1). Se realizó una terapia regenera-tiva con la finalidad de mejorar el mal pronóstico de estos dientes.

PacIente y métodos

Mujer de 22 años de edad de origen marroquí, no fumadora, remitida al Máster de Periodoncia de la Univer-

sidad Internacional de Cataluña para valoración de bolsas periodontales profundas localizadas. La paciente no presentaba enfermedades sistémicas de interés ni alergias conocidas, y la última profilaxis se le realizó en julio de 2011.

En la exploración intraoral se de-tectaron márgenes gingivales eritema-tosos y edematosos en 3.1 y molares superiores e inferiores, especialmente en superficies linguales, donde se apre-

ciaba un acúmulo de placa supragingi-val moderado. Presentaba un biotipo gingival medio, con una buena an-chura de encía queratinizada insertada en general. Se observó una pérdida de papila entre 3.1 y 3.2 y presencia de diastemas (figs. 1, 2, 3, 4 y 5).

En la exploración radiográfica se observó un patrón de pérdida ósea an-gular avanzado en 1.6, 2.6, 3.1, 3.6, y 4.6, con lesiones de furca en los 4 pri-meros molares (fig. 6).

Exploración intraoral inicial.Figs. 1, 2, 3, 4 y 5

Seriada radiográfica periapical inicial. Pérdida ósea angular avanzada en 1.6, 2.6, 3.1, 3.6 y 4.6.Fig. 6


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La paciente presentaba un sondaje profundo y bolsas de hasta 10 mm en 1.6, 2.6, 3.7, 3.6, 3.1, 4.6 y 4.7, rece-siones localizadas, movilidad de grado 2 en 3.1, un sangrado al sondaje del 70 % y un índice de placa del 72 %. Se estableció el diagnóstico de perio-dontitis agresiva avanzada localizada en 1.6, 2.6, 3.6, 3.1 y 4.6, malposición dentaria y maloclusión. El pronóstico periodontal general fue bueno a cor-to y a largo plazo e individualmente cuestionable a corto plazo y justo a largo plazo para 1.6, 2.6, 3.1, 3.6 y 4.6 (figs. 7 y 8).

Se realizó un test microbiológi-co antes de comenzar la terapia pe-riodontal para determinar el patrón microbiológico específico de la in-fección y establecer la pauta de tra-tamiento y la necesidad de incluir o no tratamiento antibiótico (Herrera y cols. 2002; Haffajee y cols. 2003). Los resultados del test mostraron la presencia de periodontopatógenos de asociación fuerte o serie roja de So-cransky (P. gingivalis, T. forsythia y T. denticola) y patógenos de asociación moderada (P. intermedia y F. nuclea-tum). Este perfil microbiológico sirvió de guía para el tratamiento antibióti-co específico (fig. 9).

Fase hIgIénIca PerIodontal

La fase higiénica consistió en la terapia mecánica mediante raspado y alisado radicular, junto al tratamiento antisép-tico mediante enjuagues de clorhexidi-na al 0,2 %. Después de la última sesión de raspado se administró metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 7 días con el objetivo de erradicar principalmen-te P. gingivalis de los surcos gingivales, mucosas periorales y criptas linguales (Saxèn y Asikainen 1993; Tinoco y cols. 1998). Ocho semanas después de finalizar la fase higiénica, se realizó una reevaluación de fase I que incluyó pe-riodontograma y fotos intraorales. Se observó una reducción en las profun-didades de sondaje y mejora de los ni-veles de inserción, índice de sangrado e índice de placa, pero persistencia de bolsas periodontales en estos dientes. Con los datos de la reevaluación, se estableció el plan de tratamiento de fase II (figs. 10, 11, 12, 13 y 14).

Periodontogramas iniciales.

Resultado del test microbio-lógico. Se mostró la presencia de patógenos de asociación fuerte y asociación moderada.

Fig. 9

Figs. 7 y 8


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Fase quIrúrgIca: ProcedImIentos regeneratIvos

La fase quirúrgica periodontal consistió en la realización de cirugías regenerati-vas de los defectos angulares (Gottlow y cols. 1984) mediante la aplicación de

xenoinjertos o aloinjertos óseos mine-ralizados y membranas de colágeno de doble capa oclusivas. Las cirugías se lle-varon a cabo por cuadrantes. Para cada cirugía se elevó un colgajo a espesor total y se desbridó el abundante tejido

de granulación localizado en el defecto angular mediante curetas y fresas Perio-set®. A continuación, se aplicó el in-jerto óseo hasta el relleno del defecto y se cubrió con una membrana colágena de doble capa adaptada individualmen-te para evitar la migración de las células epiteliales y promover de esta manera la regeneración periodontal. Posterior-mente, se suturó con puntos simples y suspensorios alrededor del diente con el objetivo de lograr un cubrimiento total de la membrana en las zonas in-terproximales. Se le pidió a la paciente que realizara enjuagues de clorhexidina al 0,2 % 2 veces al día durante 2 se-manas. La paciente no experimentó molestias ni complicaciones durante la cicatrización, y 2 semanas después se retiraron las suturas.

En el primer, segundo y tercer cua-drante se utilizó xenoinjerto óseo bovi-no (BioOss®) y una membrana colá-gena de doble capa (BioGide®). En la cirugía realizada en el primer cuadrante se observó un defecto óseo de una pared remanente en 1.6 (pared distal), con la pared palatina parcialmente manteni-da en la zona más apical del defecto (figs. 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 y 23).

En el cuarto cuadrante se utilizó aloinjerto óseo mineralizado (Miner-Oss®) y una membrana colágena de doble capa (BioGide®). Se observó un defecto óseo de 2 paredes remanentes en mesial del 4.6 (pared mesial y vesti-bular) y de una pared en distal (pared distal), con una completa pérdida de la pared ósea lingual del diente y una lesión de furca tipo 2 (figs. 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 y 33).

Después de cada cirugía regene-rativa se pautó amoxicilina 875 mg más ácido clavulánico 125 mg cada 12 horas durante 7 días (Zuccheli y cols. 2002) e ibuprofeno 600 mg cada

Exploración intraoral en la reevaluación de fase I periodontal.Figs. 10, 11 y 12

Periodontogramas de reevaluación de fase I. Se observa una reducción de las bolsas periodontales y una mejora en los niveles de inserción.Figs. 13 y 14


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8 horas durante 7 días para controlar la inflamación y el dolor postoperatorio.

evaluacIón PosquIrúrgIca y Fase de mantenImIento

Durante la fase de cicatrización, la pa-ciente fue citada una vez al mes para

evaluar su control de placa y en cada visita se realizó una limpieza supra-gingival y un pulido de la superficie dentaria. En la reevaluación de la fase quirúrgica a los 6 meses se observó una reducción de las profundidades de son-daje y una mejora de los niveles de in-

serción, además de un relleno óseo ra-diográfico parcial de los defectos. Tras esta reevaluación, se instauró una fase de mantenimiento periodontal cada 3 meses durante el primer año poste-rior a las cirugías, haciendo hincapié en el buen control de placa por parte

Regeneración tisular guiada en el primer cuadrante (BioOss® y BioGide®).Figs. 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 y 23


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Regeneración tisular guiada en el primer cuadrante (BioOss® y BioGide®).Figs. 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 y 33


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de la paciente para evitar una recidiva de la periodontitis (figs. 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43 y 44).

dIscusIón

Se ha diagnosticado periodontitis agresiva con mayor frecuencia en pacientes que presentaban A. acti-nomycetencomitans, pero también se ha detectado en muchos pacientes sin su presencia (Mombelli y cols. 2002). Se ha observado una fuerte asociación de P. gingivalis con ambas formas de periodontitis agresiva, detectándose en mayor medida en las formas gene-ralizadas. En las formas localizadas, los patógenos más prevalentes fueron

Prevotella intermedia/nigrescens, Eikene-lla corrodens, Fusobacterium nucleatum y Peptostreptococcus micros (Gajardo y cols. 2005).

La terapia no quirúrgica ha demos-trado una mejora en los niveles de in-serción a largo plazo en periodontitis agresiva localizada (Gunsolley y cols. 1995). Además, el uso coadyuvante de metronidazol o la combinación de metronidazol y amoxicilina junto al raspado y alisado radicular ha influido en una mayor reducción de las profun-didades de sondaje y en un mayor nivel de inserción clínico y mineralización del hueso crestal (Saxèn y Asikainen 1993; Tinoco y cols. 1998; Herrera y cols. 2002; Haffajee y cols. 2003).

La cirugía periodontal en combina-ción con la antibioterapia sistémica ha mostrado también buenos resultados en el tratamiento de la periodontitis agresiva localizada. Se han utilizado diferentes sustitutos óseos osteocon-ductivos en regeneración tisular guia-da (xenoinjertos, aloinjertos, hueso autólogo, materiales aloplásticos), observando diferencias histológicas entre ellos. Sin embargo, todos ellos producen una respuesta clínica similar en cuanto a reducción de la profundi-dad de sondaje y ganancia de inserción clínica (Aichelmann-Reidy y Yukna 1998). Diversos autores han tratado los defectos óseos con aloinjertos óseos mineralizados (FDBA) mezclados con

Reevaluación de fase II periodontal. Se observa un relleno óseo radiográfico parcial de los defectos.Figs. 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41 y 42


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tetraciclinas, obteniendo después de 1 año de mantenimiento periodontal un relleno óseo medio del 80 % y un relleno óseo igual o mayor del 50 % en el 98 % de los defectos. Esta terapia demostró superioridad en comparación a las cirugías de desbridamiento (Yuk-na y Sepe 1982; Mabry y cols. 1985). La utilización de membranas barrera contribuyó también a una mejora en la ganancia de inserción clínica en comparación a otras técnicas quirúrgi-

cas, pero también demostró una ma-yor variabilidad en los resultados en las zonas tratadas con las mismas (Fritz y cols. 1989). En un estudio de Zuchelli y cols., la combinación de regenera-ción tisular guiada y amoxicilina más ácido clavulánico durante la primera semana postoperatoria resultó en una reducción de los patógenos periodon-tales putativos hasta niveles indetec-tables, con una respuesta favorable en cuanto a reducción de la profundidad

de sondaje y ganancia de los niveles de inserción (Zucchelli y cols. 2002). No obstante, actualmente no hay evi-dencia suficiente para defender el uso de antibióticos sistémicos junto a la cirugía periodontal. La necesidad clí-nica y la eficacia a largo plazo de su uso adjunto en procedimientos regene-rativos pueden cuestionarse debido a la existencia de pocos ensayos clínicos controlados al respecto, con resultados contradictorios entre ellos (Herrera y cols. 2008). En un estudio con segui-miento a los 6 años, se lograron man-tener resultados de éxito tras la terapia regenerativa con acondicionamiento radicular, injertos óseos y membranas oclusivas (Sant’Ana y cols. 2009). En el presente caso clínico encontramos en ocasiones defectos óseos iniciales de una pared remanente. Este hallazgo supone una disminución del potencial regenerativo de nuestro procedimiento por la dificultad de contener el mate-rial de relleno óseo y por una menor migración de las células osteogéni-cas hacia el defecto periodontal. En la elección de nuestro plan de trata-miento tuvimos en cuenta la edad de la paciente y su deseo de mantener en la medida de lo posible sus dientes en función.

conclusIón

Dependiendo de la morfología de los defectos óseos producidos por la en-fermedad periodontal, las técnicas regenerativas suponen un tratamiento beneficioso en la periodontitis agresi-va localizada, pero se necesitan más ensayos clínicos randomizados para establecer qué técnicas regenerativas son más predecibles. Hemos de valo-rar diferentes factores anatómicos y de riesgo y procurar que los pacientes ten-gan un buen cumplimiento de las tera-pias de mantenimiento para lograr un beneficio predecible de nuestra terapia periodontal. Se ha observado una tasa de zonas con recidiva aumentada de la periodontitis en el tiempo que sugiere la necesidad de retratamiento durante la fase de mantenimiento periodontal.

Periodontogramas de reevaluación de fase II. Se observó una reducción de las profundidades de sondaje y una mejora en los niveles de inserción. Se instauró una fase de mantenimiento periodontal cada 3 meses para controlar la recidiva de la inflamación.

Figs. 43 y 44


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bIblIograFía


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