Rehabilitacion en El Tratamiento de La Enfermedad de Parkinson

Introducción

La parálisis agitante (paralysis agitans),descrita por James Parkinson en 1817,fue definida por Vulpian y Charcot en1862 como un «temblor, rítmico y conti-nuo durante la vigilia, de evolución pro-gresiva e invasora, al que se suele aso-ciar una tendencia más o menos marca-da a la propulsión». La enfermedad deParkinson (EP) es una de las afeccionesneurodegenerativas más frecuentes.Las lesiones anatómicas de la zonacompacta del locus niger son caracterís-ticas de la EP: desaparición y atrofianeuronal, gliosis reactiva e inclusionescitoplásmicas (cuerpos de Lewy). Ladiversidad de los enlaces del sistemanervioso de los ganglios basales haceque la fisiopatología de la EP sea com-pleja. Está fundamentalmente ligada ala destrucción de la vía dopaminérgicanigroestriada, que utiliza la dopaminacomo neurotransmisor. Las lesiones dela vía nigroestriada provocan la desner-vación del putamen. Se produce unencadenamiento complejo de accionesfacilitadoras-inhibidoras modificadas,con por ejemplo, una hipoactividad delpálido externo sobre el núcleo subtalá-mico, y por lo tanto, una hiperactividadfacilitadora del núcleo subtalámico en

el pálido interno, que a su vez suponeuna hiperactividad inhibidora del páli-do interno en el tálamo motor (núcleoventrolateral) por la vía GABAérgica,con la consiguiente disminución de laactivación de las áreas motoras cortica-les por el tálamo motor, lo que explica-ría en parte los fenómenos acinéticos ehipertónicos.Las estructuras centrales causantes deltemblor también se encuentran a niveldel tálamo motor (núcleo ventral lateraly núcleo ventral intermedio), pero tam-bién existen mecanismos periféricos quehacen fluctuar la intensidad del temblor,especialmente los impulsos aferentessensitivos como el dolor y el frío.Su prevalencia en el conjunto de lapoblación es de 1/1 000 y de 1,5 % des-pués de los 65 años; en los países de laUnión Europea, afecta aproximada-mente a un millón de personas [8].Su origen, probablemente multifacto-rial, parece responder a una combina-ción de factores genéticos y ambientales.La actividad física siempre ha sido con-siderada como un importante factoradyuvante en el tratamiento de la EP,aunque no se ha podido demostrar suinfluencia directa en los síntomas princi-pales de la enfermedad (Olanow yKoller, 1998). Se dirige en particular a lassecuelas motoras y funcionales de losprincipales signos que caracterizan laenfermedad: rigidez, acinesia, temblor,trastornos ligados a la postura y al equi-

librio [6]. En 1921 [33], Verger y Cruchet yaalaban sus virtudes en estos términos:«cualquier procedimiento que haga queel paciente bradicinético se sienta mejor,lo estimule, lo incite a la actividad, loimpulse a salir de su apatía y de su iner-cia para desplazarse y actuar le propor-ciona un beneficio indudable».La rehabilitación forma parte de ungrupo de tratamientos sintomáticosmédicos y quirúrgicos (ver cuadro pá-gina siguiente). Impulsa al paciente aluchar contra la acinesia y contra la esca-sez de gestos, combate la tendenciadepresiva y su pasividad inherente [15].Este tratamiento también tiende a mejo-rar otros aspectos de la patología, comolos trastornos neurovegetativos, los pro-blemas de comunicación o los dolores.

Evaluación

Los enfermos parkinsonianos tienen encomún numerosas características clíni-cas, que pueden tener diferentes efectosen su motricidad y su vida cotidiana.Para cada paciente, se estudian las dis-tintas actividades afectadas, aquellasque resultan difíciles de ejecutar, asícomo los cambios producidos en suaspecto físico. Las diferentes discapaci-dades orientarán los objetivos de la reha-bilitación y sus modificaciones serán losindicadores de eficacia de las estrategiasterapéuticas elegidas [7] (cuadro I).

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Rehabilitación en el tratamientode la enfermedad de Parkinson

A LaumonnierJP Bleton

Resumen. – La enfermedad de Parkinson es una patología que afecta a la motricidad del adul-to. La rehabilitación se orienta teniendo en cuenta los síntomas motores relacionados con la aci-nesia, la rigidez, los trastornos posturales o los trastornos cognitivos que acompañan al movi-miento.No obstante, la semiología describe numerosas deficiencias asociadas; algunas son consideradasen la rehabilitación, otras no y constituyen lo que denominamos las «desgracias» del paciente.Ante la gran variedad de síntomas, la descripción de la terapia rehabilitadora obedece a la evo-lución de la enfermedad. Para cada fase, se proponen determinadas estrategias de acuerdo conlos déficits específicos y con las tareas cotidianas que están afectadas.

Palabras clave: rehabilitación, enfermedad de Parkinson, acinesia, rigidez, postura, festinación,envejecimiento, síndromes extrapiramidales.

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Antoine Laumonnier : Masseur-kinésithérapeute.Jean-Pierre Bleton : Masseur-kinésithérapeute cadre supérieur.Hôpital Sainte-Anne, centre Raymond Garcin, Paris, France.

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E – 26-451-A-10 Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia

Cuadro I. – Unified Parkinson´s disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluación unificada para la enfermedad de Parkinson(según el doctor Marc Ziegler). Sólo se detallan los apartados que interesan directamente al rehabilitador.

I. Estado mental, conductual y tímico. Apartados del 1 al 4.

II. Actividades de la vida cotidiana (a determinar en período ON y en período OFF. Apartados del 5 al 17

5) Habla0: Normal1: Ligeramente alterada, sin dificultad para hacerse comprender2: Moderadamente alterada. En ocasiones, hay que pedirle que repita3: Gravemente alterada. Hay que pedirle con frecuencia que repita4: Incomprensible la mayor parte del tiempo

6) Salivación

7) Deglución0: Normal1: Se atraganta raramente2: Se atraganta ocasionalmente3: Requiere una alimentación semilíquida4: Requiere una alimentación por vía gástrica

8) Escritura0: Normal1: Ligeramente lenta o micrografía2: Claramente lenta o micrografía, todas las palabras son legibles3: Gravemente alterada: todas las palabras no son legibles4: La mayoría de las palabras son ilegibles

9) Alimentarse y manipular los cubiertos0: Normal1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda2: Se puede manejar solo con la mayoría de los alimentos, aunque lento y torpe3: Necesita ayuda para las comidas pero todavía puede alimentarse lentamente4: Hay que darle de comer

10) Vestirse0: Normal1: Un poco lento pero no necesita ayuda2: Ayuda ocasional para abotonarse o meterse una manga3: Necesita ser ayudado pero puede hacer ciertas cosas él solo4: Totalmente dependiente

11) Higiene

12) Darse vuelta en la cama y colocar las sábanas y las mantas0: Normal1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda2: Puede darse la vuelta solo o colocar las sábanas pero con gran dificultad3: Puede comenzar el gesto pero no consigue darse la vuelta o colocar las sába-nas él solo4: Dependiente

13) Caída no relacionada con los pasos cortos0: Ninguna1: Caídas raras2: Caídas ocasionales pero menos de una vez al día3: Una caída al día en promedio4: Múltiples caídas al día

14) Pasos cortos durante la marcha0: Ninguno1: Raro, aunque puede haber una vacilación al comienzo2: Pasos cortos ocasionales durante la marcha3: Pasos cortos frecuentes que provocan caídas ocasionales4: Caídas frecuentes por los pasos cortos

15) Marcha0: Normal1: Dificultades leves, pero puede balancear los brazos o arrastra los pies2: Dificultades moderadas pero no solicita ayuda o muy poca3: Dificultades importantes de la marcha que requieren ayuda4: No puede andar en absoluto, ni siquiera con ayuda

16) Temblor0: Ausente1: Leve o raramente presente2: Moderado, molesta al paciente3: Importante, molesta para ciertas actividades4: Marcado, dificulta la mayor parte de las actividades

17) Trastornos sensitivos subjetivos relacionados con el parkinsonismo0: Ninguno1: Ocasionalmente, entumecimiento, hormigueo o dolores leves2: Entumecimientos, hormigueo o dolores frecuentes: no molestos3: Sensaciones dolorosas frecuentes4: Dolores muy vivos

Diferentes tratamientos médicos y quirúrgicos.— Tratamientos médicos.El empleo de la Ldopa desde 1969 sigue siendo el componente fundamental del tratamiento médico. Se asocia con un inhibidor de la decarboxilasa periférica para reducir los efectos indeseables periféricos y para disminuir las dosis diarias. No obstante, el abanicode tratamientos se ha ampliado e incluye:— los anticolinérgicos, utilizados desde 1950, que reducen la actividad colinérgica y son eficaces para el temblor de reposo;

— los agonistas dopaminérgicos, captados por los receptores postsinápticos dopaminérgicos, que reproducen la acción de la dopamina;— la amantadina, agente antiviral cuya eficacia hacia la acinesia y la rigidez, descubierta por coincidencia, sigue siendo modesta;— los inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO B), que reducen el catabolismo de la dopamina y, por lo tanto, aumentan la concentración disponible de esta última;— más recientemente, los inhibidores de la catecol-O-metil transferasa (COMT), enzima del metabolismo de la dopamina: sus efectosaumentan la duración de las fases on.— Tratamientos quirúrgicos.En la enfermedad de Parkinson, las complicaciones motoras inherentes al tratamiento médico han hecho que la cirugía tenga una indicación particular. Ello implica que ha habido progresos tanto en la cirugía estereotáxica, como en las técnicas de imagen y en la electrofisiología. Así como en los años 1940 y 1950, la intervención quirúrgica tenía como objetivo tratar la lesión de una estructura cerebral afectada por la enfermedad de Parkinson, actualmente el principio se basa en la estimulación eléctrica profunda de puntos anatómicos precisos: núcleo talámico (Vim), núcleo subtalámico (STN) y globo pálido (Gpi).

Enfermedad en la fasede inicio

El paciente, preocupado, consulta almédico porque observa un deterioro desu estado motor (un temblor fino enuna mano o modificación de la escritu-

ra) (fig. 1). El diagnóstico de EP sólo seplantea si dentro de la sintomatologíaexiste la bradicinesia [32].El tratamiento médico, de gran eficaciaen la fase inicial de la patología, corrigelas manifestaciones clínicas, particular-mente el temblor y la bradicinesia. La

eficacia de la L-Dopa confirma el diag-nóstico.La rehabilitación debe indicarse enpacientes que precisan ayuda para:— estimular la actividad física: conse-jos para elegir o practicar una actividaddeportiva, aprendizaje de ejercicios

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Kinesiterapia Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E – 26-451-A-10

Cuadro I. – (Continuación) Unified Parkinson´s disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluación unificada para la enfermedadde Parkinson (según el doctor Marc Ziegler).

III. Examen motor. Apartados del 18 al 31

IV. Complicaciones del tratamiento

V. Estadio de Hoehn y Yahr

VI. Escalas de actividad de la vida cotidiana de Schwab y England

18) Habla0: Normal1: Ligera pérdida de la expresión, de la dicción y/o del volumen vocal2: Voz monótona, balbuceo comprensible, alteración moderada3: Alteración marcada, difícil de comprender

19) Expresión facial

20) Temblor de reposo0. Ausente1: Leve y raramente presente2: Temblor de poca amplitud pero persistente, o de amplitud moderada, perosólo presente de forma intermitente3: Temblor de amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo4: Temblor de gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo

21) Temblor de acción o temblor postural de las manos0: Ausente1: Leve: presente durante la acción2: De amplitud moderada, presente durante la acción3: De amplitud moderada, durante el mantenimiento postural y durante laacción4: De gran amplitud: dificulta la alimentación

22) Rigidez (movimientos articulares pasivos, sujeto sentado)0: Ausente1: Mínima o que aparece durante las maniobras de sensibilización2: Entre leve y moderada3: Importante pero la mayor parte de los movimientos pueden ser realizadosfácilmente4: Grave, los movimientos son realizados con dificultad

23) Golpeteo de los dedos (movimientos rápidos de gran amplitud del pulgarsobre el índice)

24) Movimientos de las manos (abertura y cierre rápido de una mano y des-pués de la otra sobre el índice)

25) Movimientos alternativos rápidos (pronosupinación de las dos manossimultáneamente)0: Normal1: Disminución leve y/o reducción de la amplitud2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rápidamente, puede tener inte-rrupciones ocasionales del movimiento3: Gravemente alterado, vacilación frecuente para iniciar el movimiento o inte-rrupción en pleno movimiento4: Apenas puede realizar la tarea

26) Agilidad de la pierna (el paciente sentado golpea con el talón levantandotodo el pie)0: Normal1: Ralentización leve y/o reducción de la amplitud2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rápidamente, puede tener inte-rrupciones ocasionales del movimiento3: Gravemente alterado, vaciliación frecuente para iniciar el movimiento o inte-rrupción en pleno movimiento4: Apenas puede realizar la tarea

27) Levantarse de una silla (movimiento realizado con los brazos cruzadossobre el pecho)0: Normal1: Lentamente o necesita más de un intento2: Se apoya en los brazos del asiento3: Tiende a caerse hacia atrás pero debe intentarlo varias veces. Puede levan-tarse sin ayuda4: Incapaz de levantarse sin ayuda

28) Postura0: Normalmente derecha1: No del todo derecha, postura levemente flexionada: esta postura puede sernormal en una persona de más edad2: Postura moderadamente flexionada con cifosis: puede estar ligeramenteinclinado hacia un lado3: Postura marcadamente flexionada con cifosis: puede estar medianamenteinclinado hacia un lado4: Flexión marcada con postura muy patológica

29) Estabilidad postural (respuesta a un empujón posterior en los hombros,con la persona de pie, los pies ligeramente separados y los ojos abiertos)0: Normal1: Retropulsión pero recupera el equilibrio sin ayuda2: Ausencia de respuesta postural: puede caerse si el examinador no lo sujeta3: Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontáneamente4: Incapaz de mantenerse de pie sin ayuda

30) Marcha0: Normal1: Camina lentamente, arrastra los pies y da pasos cortos pero sin festinación,ni propulsión2: Camina con dificultad, pero necesita poca o ninguna ayuda: puede presen-tar un poco de festinación, pasos cortos o propulsión3: Dificultades graves de la marcha que requiere ayuda4: No puede andar en absoluto, incluso con ayuda

31) Bradicinesia corporal e hipocinesia (lentitud y vacilación, disminucióndel balanceo de los brazos, amplitud pequeña y pobreza de movimientos engeneral)0: Ninguna1: Lentitud mínima, que da a los movimientos un carácter deliberado, podríaser normal para ciertas personas. Posible disminución de la amplitud2: Lentitud y pobreza de movimientos de grado leve, pero claramente anormal.Además, una cierta disminución de la amplitud3: Lentitud moderada, pobreza y pequeña amplitud de movimientos4: Lentitud marcada, pobreza y pequeña amplitud de movimientos

gimnásticos adaptados durante lassesiones de rehabilitación individualpara tratar un problema determinado, oen sesiones colectivas para favorecer loscontactos;— aliviar una molestia que persiste apesar del tratamiento médico, como eldolor, la rigidez axial o la micrografía.Los pacientes activos no requieren reha-bilitación en esta fase de la enfermedad(fig. 2).

DÉFICITS ESPECÍFICOS

� Hipocinesia

Se define como la disminución de laamplitud del movimiento.Es uno de los factores principales deineficacia en el gesto. La subutilizaciónde sectores articulares contribuye alimitar los movimientos. Este círculovicioso tiene un papel importante en ladiscapacidad.Se evalúa mediante pruebas de golpeteocon los dedos, movimiento de manos,movimientos alternativos rápidos y deagilidad de las piernas (apartados 23,24, 25 y 26 de la Unified Parkinson´sdisease rating scale [UPDRS]).La libertad de movimientos se conservamientras se practiquen ejercicios gim-

násticos de flexibilización de granamplitud, tanto segmentario como ver-tebral.Ejemplo: el paciente acostado sobre laespalda y con un palo en las manos,sube los brazos y flexiona una rodillahacia el pecho. El ejercicio se realiza enla fase inspiratoria, y el kinesiterapeutacompleta el final del movimiento. Elpaciente debe repetir en su casa los ejer-cicios que ha aprendido en las sesionesde flexibilización.

� Temblor

Es un temblor lento (de cuatro a sieteciclos por segundo), que aparece duran-te el reposo, desaparece durante elsueño y predomina en las extremidades.

Se describe como el signo inicial másfrecuente, presente en el 70 % de lospacientes. Cuando constituye el signofundamental de la sintomatología, sedice que la EP es de «tipo temblante».Con respecto a la evolución acinético-rígida, su evolución es más lenta y surepercusión en la vida cotidiana mássoportable. Aunque el temblor no cons-tituye una discapacidad mayor, provo-ca una torpeza gestual. Es un signo visi-ble que recuerda la enfermedad a losfamiliares y a los miembros del entornoprofesional.Los apartados 20 y 21 de la UPDRS serefieren al temblor de reposo caracterís-tico de la EP y al temblor de acción opostural de las manos que a veces leacompaña.Se han probado estrategias terapéuticasde todo tipo (relajación, movilizacióndel paciente al ritmo de su temblor), sinque ninguna haya demostrado su efica-cia. Dadas las características clínicas deltemblor (temblor durante el reposo), ypara evitar que se manifieste se reco-mienda mantener el miembro en cons-tante actividad.Ejemplo: transvasar agua o arena de unvaso a otro: «el paciente debe realizar elgesto con fluidez, sin prolongar unapostura determinada».El temblor disminuye la destreza delpaciente para abotonarse la ropa, paracomer o cualquier otro gesto sutil.

� Torpeza gestual

Se interpreta como debilidad, fatiga ofalta de coordinación. En realidad es laconsecuencia de varios factores:— lentitud de movimientos debida a labradicinesia;— pérdida de espontaneidad de losgestos, consecutiva a la pérdida progre-siva de los automatismos, debida a laacinesia;— falta de amplitud de los movimien-tos por causa de la hipocinesia y la rigi-dez muscular;

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Temblor de reposo

Micrografía

Lentitud

Pérdida del balanceo de un brazo

Dolor

Torpeza

Rigidez

Depresión

Fatigabilidad

Trastornos del equilibrio

Diagnósticode la EP

Ausencia de lentitud motoraPaciente con cultura gimnástica Sin rehabilitación

Aparición de unsíntoma específico

Lentitud motora persistentePaciente con cultura gimnástica

Ausencia de lentitud motoraPaciente sin cultura gimnástica

Lentitud motora persistentePaciente sin cultura gimnástica

Confirmación de la actividad física personalSesión individual semanal

Elección de una actividad física ogimnástica de grupo

Programa personal de gimnasia

Sesiones semanales de gimnasia de grupoSesión semanal individual

Aparición de unsíntoma específico

Uno, dos síntomas específicosDificultad para una tarea

Trastornos asociados moderadosContinuación de la actividad

física personalSesiones semanalesde gimnasia de grupo

Balneoterapia+

Sesión semanalo

curas de diez sesiones,dos veces al año

0 4 años 8 años

Uno, dos síntomas específicosDificultad para una tarea

Trastornos asociados moderados

1 Signos de inicio.

2 Organización de los cuidados en la fase de inicio. EP: enfermedad de Parkinson.

Clasificación de Hoehn y Yahr.— Estadio I: afección unilateral con discapacidad funcional generalmente mínima o nula.— Estadio II: afección bilateral o axial,sin alteración del equilibrio.— Estadio III: aparición de una alteración del equilibrio, que se manifiesta cuando el enfermo cambiade dirección o cuando se le empujaestando él de pie, con los pies juntos y los ojos cerrados.En esta fase, el paciente presenta unacierta dificultad funcional en sus actividades pero puede seguir trabajando si su oficio se lo permite.— Estadio IV: desarrollo completo de la enfermedad que provoca una incapacidad severa. El enfermotodavía se puede mantener de pie y caminar sin ayuda, pero con grandesdificultades.— Estadio V: sin ayuda, el enfermo sólo se puede desplazar en silla de ruedas o debe permanecer en cama.

— la presencia de un temblor, aunquese manifieste fundamentalmente du-rante el reposo, suele afectar a algúncomponente de acción.La torpeza incide en distintas activida-des cotidianas: beber y comer, sostenerun vaso sin derramarlo, cortar la carneo levantar los pies durante la marcha.A través de la repetición regular de ejer-cicios adaptados, el paciente puede rea-lizar mejor estas tareas funcionales.Ejemplo: a menudo, soluciones de sen-tido común atenúan los problemas:para vestirse, es mejor llevar tirantes,evitando así la dificultad de meter uncinturón por las trabillas y ajustarlo conla fuerza suficiente; los mocasines sonmás adecuados que los zapatos de cor-dones.

� Pérdida de la armonía del movimiento

Es lo que caracteriza a la falta de encade-namiento o de conexión entre los tiem-pos elementales que implica un gestocomplejo. Refleja una alteración en laorganización del gesto en el tiempo y enel espacio [14]. No existen pruebas especí-ficas para evaluarla, sino la observaciónclínica de la realización del gesto com-plejo estudiado: por ejemplo llevarse undedo a la punta de la nariz o recogeralgunas monedas. El trastorno se apreciaen pruebas funcionales como desvestir-se, sentarse, desplazarse o acostarse en lacamilla para ser examinado.La gimnasia asocia ejercicios de movi-mientos coordinados y de movimientosasimétricos en los que interviene el con-junto del cuerpo.Ejemplo: el sujeto, acostado de espalda,realiza movimientos de rotación en sen-tido opuesto de las cinturas escapular ypélvica. El ejercicio se pone en prácticaen una situación funcional como, porejemplo, la de levantarse pasando porlas distintas etapas, desde la posicióndecúbito supino hasta la posición cua-drúpeda.

REHABILITACIÓN DE LAS TAREASALTERADAS

� Disgrafismo parkinsoniano o micrografía

Las modificaciones de la escritura apa-recen precozmente y, a veces, revelan eldiagnóstico. James Parkinson describíaya los trastornos de la escritura en losdistintos estadios de la EP [26]. De los sín-tomas iniciales, decía: «El paciente hanotado ciertos trastornos pero en reali-dad no ha padecido la enfermedad. Si lapersona es resistente quizás sólo enraras ocasiones haya pensado que loafectaba una auténtica enfermedad, alnotar la inestabilidad de la mano paraescribir o realizar un trabajo de preci-

sión». Cuando describe este trastornoen una fase más avanzada de la enfer-medad, dice: «la escritura se convierteen la tarea más difícil».La disgrafía se manifiesta a través deuna dificultad para escribir, y la letratiene un carácter micrográfico que seacentúa al final de cada línea y de unalínea a otra. Las dificultades se agravanpor la aprensión del paciente, sobretodo cuando escribe delante de terceraspersonas. Durante las primeras fases dela patología, los trastornos de la escritu-ra varían en función de la eficacia deltratamiento médico.El apartado 8 de la UPDRS analiza laescritura. El examen pone de manifiestoconstantes grafo-motoras, como la acti-tud crispada de la mano sujetando lapluma, la disminución de la fluidez, dela velocidad y de la regularidad delmovimiento de inscripción, así como lapresencia de un temblor en la escritura.Para escribir, el paciente utiliza bolígra-fos adaptados a su patología, lo sufi-cientemente largos y anchos como paraevitar que se cierre demasiado la mano,y con el suficiente peso como para limi-tar el temblor.La escritura es fundamental para lamemoria y para la actividad cerebral.Los pacientes que la empleaban comoun medio habitual de comunicacióndeben seguir practicándola. Por supues-to se pueden evitar las dificultades utili-zando un ordenador para redactar y unsello de tinta para firmar, pero general-mente los pacientes no se animan aemplear estos medios alternativos.Ejemplo: las contracturas de los peque-ños músculos de la mano son el factorprincipal. Las movilizaciones activo-pasivas y la relajación del segmentoescritor (búsqueda de la sensación de«brazo pesado») [1] sirven para reducirlas tensiones musculares. Los ejerciciostienden a aumentar la amplitud de losmovimientos caligráficos, instando alpaciente a que utilice la raíz del miem-bro solicitado y no el extremo distal.

ENFERMEDAD ESTABLECIDA

En la gran mayoría de los casos, los sig-nos manifiestos de la enfermedad apa-recen después de 8 años de evolución [10].Las distintas manifestaciones neurológi-cas inherentes provocan una molestiapermanente que a su vez causa restric-ción de la actividad y discapacidad. Lasfluctuaciones en la eficacia del trata-miento médico provocan durante unmismo día, una sucesión de períodos deacinesia llamados períodos de «bloqueo»(fases off) y de períodos con una buenaactividad motora, de «desbloqueo» (faseson). Acontecimientos externos como lascomidas, las emociones y la fatiga influ-yen también en las fluctuaciones delestado motor.Se conserva la independencia funcio-nal.La rehabilitación, asociada a la medica-ción, constituye un elemento importan-te del tratamiento. Por medio de sesio-nes de rehabilitación varias veces porsemana, se logra una actividad físicaregular y se corrigen determinadosaspectos de la sintomatología. No seproponen los mismos objetivos en lasfases on y en las fases off:— fase on: entrenamiento gimnástico,estimulación de las reacciones postura-les, refuerzo o mantenimiento delpotencial motor y funcional;— fase off: movilizaciones y correcciónde las posturas, aprendizaje de la mane-ra de controlar los efectos del bloqueo [37]

(fig. 3).

ESPECÍFICOS

� Bradicinesia

Este término fue creado en 1921 porRené Cruchet [33] que lo definía así: «elsíndrome de bradicinesia consiste enuna lentitud en el inicio y en la ejecuciónde los movimientos voluntarios, sin queexista una parálisis propiamente dicha,ni trastorno de coordinación alguno».Tanto el paciente como su entorno per-ciben esta lentitud de movimientos por-que aumenta el tiempo requerido pararealizar las actividades cotidianas. Elinicio y el desarrollo de la actividadrequiere una mayor atención. Dichaalteración obliga al paciente a organizarmejor su tiempo para poder continuarcon sus actividades sin demasiado tras-torno. Por otra parte, el retraso alcomenzar la actividad resta adaptabili-dad y espontaneidad a los gestos.La bradicinesia se evalúa mediantepruebas de ejecución de movimientosrepetitivos y rápidos: golpeteo de losdedos, movimientos de las manos,movimientos alternativos rápidos, agi-lidad de una pierna (apartados 23, 24,25 y 26 de la UPDRS). En el apartado 31se evalúa de una forma más global la

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«Desgracias» en la fase inicial.— Dolores vertebrales: a veces anuncian la enfermedad.— Depresión: asociada a la bradifrenia,caracterizada por tristeza o ansiedad.— Adelgazamiento: intenso al principio, después se estabiliza con el tratamiento.— Trastornos genito-sexuales: pocoevocados, trastornos motores o disminución de la líbido.— «Impaciencia» en los miembros inferiores: a menudo nocturnos; el paciente se levanta para caminar.— Náuseas: se relacionan con el tratamiento médico.

bradicinesia corporal y la hipocinesia.Se incluye la noción de empobrecimien-to motor y describe el movimientohasta que se vuelve imposible.Los medios para atenuar esta alteraciónconsisten en:— iniciar los movimientos con órdenesbreves y precisas;— pedir más velocidad a través de esti-mulaciones verbales;— orientar el movimiento hacia un obje-tivo determinado (por ejemplo, gestofuncional): el paciente se representa men-talmente el movimiento en toda su conti-nuidad y después lo ejecuta sin interrup-ción concentrándose en el tiempo;— conservar la amplitud del movi-miento.Ejemplo: el sujeto está acostado sobre laespalda, los miembros inferiores exten-didos y los brazos en cruz. El movimien-to consiste en hacer pasar una pelota pordebajo de una pierna primero y luego dela otra, alternativamente. El ejercicio serealiza a una velocidad sostenida, conuna gran abducción de los hombros yuna gran amplitud en la flexión-exten-sión de los miembros inferiores.La atención prestada al tiempo necesa-rio para el desarrollo de la acción hacemás eficaz la realización de los gestoscotidianos. En los pacientes en los queel retardo es moderado y sin consecuen-cias importantes en la vida cotidiana, lapráctica de ejercicios gimnásticos y deejercicios físicos que influyen en la velo-cidad, el ritmo y la coordinación, essuficiente para mantener el dinamismodel gesto.

� Fluctuaciones motoras

Se presentan como variaciones en lashabilidades motoras entre los períodoson y los períodos off. Al final, constitu-yen una causa mayor de invalidez, yresisten a los tratamientos médicos.En un estadio avanzado, los pacientespresentan alternancias bruscas e impre-visibles entre las fases on y off. En lasfases on, se pueden observar discine-sias, distonías e incluso mioclonías; enlas fases off, se puede observar una aci-nesia y un cuadro extrapiramidal grave.En este caso, la acinesia provoca ladesaparición casi completa de las posi-bilidades motoras. El paciente, inmóvilen su sillón, es incapaz de realizar elmenor gesto. Estos períodos de bloqueose acompañan con frecuencia de mani-festaciones neurovegetativas especial-mente penosas: distensión intestinal,temblores, sensaciones de opresióntorácica, micciones imperiosas, queresultan aún más desagradables ya queel paciente no puede desplazarse [36].Las fluctuaciones motoras son evalua-das en la UPDRS; el cuestionario buscasu relación con las tomas de medica-mentos, la previsibilidad de desencade-namiento de las fases off, así como suproporción con respecto a las fases on.Algunos pacientes consiguen vencerparcialmente la acinesia que los domi-na, gracias a movimientos rápidos debalanceo del tronco de adelante haciaatrás, sentado, o de marcha sin moversedel sitio, de pie. Conservar una ciertaautonomía, incluso restringida, reducela angustia relacionada con la aparición

de las fases de bloqueo. Otros, necesitanla presencia reconfortante de una perso-na de su entorno que los ayude a cam-biar de posición, a instalarse más con-fortablemente o a beber.Los acompañantes reciben instruccio-nes sobre las técnicas de asistencia a lamarcha. Deben ser capaces de ayudar alpaciente a volver a su habitación duran-te la fase de bloqueo. No deben tirarlodel brazo, ni obligarlo a que se desplacemás rápido de sus posibilidades, ya quepodría bloquearse aún más y podríanhacerle perder el equilibrio hacia ade-lante. Es preferible reducir la velocidadde la marcha y esperar a que recuperesu equilibrio, antes de dejarlo que vuel-va a caminar.Algunas movilizaciones atenúan laincomodidad de los períodos off.Ejemplo: la movilización suave y rítmicadel raquis cervical y de la cintura esca-pular o la movilización de las extremi-dades de los miembros, manos y pies,asociada a maniobras de tracción y devaivén.

� Acinesia o bloqueo cinético (o «freezing»)

El bloqueo cinético es una vacilación,un «balbuceo» de la puesta en marchaque se puede observar en todos los ges-tos, pero sus manifestaciones causanmás molestias y son más aparentes en lamarcha. Este fenómeno se agrava con laansiedad.Este bloqueo presenta un primer mo-mento brusco e imprevisible que sor-

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Actividad física personalSesiones gimnásticas

de grupo o individualesBalneoterapia

Entrenamiento para lastareas cotidianasEstimulación de

secuencias funcionales

Movilizaciones activa-asistida y pasivaCorrección de las posturas

Acciones eficaces en ciertostrastornos asociados

Aplicación en situación delos ejercicios funcionales

practicados en fase ON paralas tareas cotidianas

Fase ONSesión semanal

Presencia de los signos cardinales de la enfermedadBilateralidad de los signos

Dificultades en diversas tareasTrastornos asociados

Fluctuaciones de la eficacia

Fase OFFSesión semanal

Movimientos anormales invalidantesReducción de las habilidades motoras

Acinesia acentuadaAutonomía restringida

Desplazamientos difíciles

Ejercicios dinámicos y cuidados pasivosalternados en la misma sesión

Kinesiterapia respiratoriaSolicitación de todas lasfunciones importantes

+Dos sesiones semanales

+Una sesión en el domicilio del paciente

8 años 18 años

3 Organización de los cuidados en la fase de enfermedad establecida.

prende al paciente durante el desarrollode una actividad, seguido de un segun-do momento en el que no puede reem-prender la actividad interrumpida. Asícomo el primer momento no respondeal control voluntario, el segundomomento es parcialmente controlable.La estrategia empleada para corregiresta inhibición transitoria consiste enremplazar los mecanismos motoresinconscientes por un programa motorvoluntario. Después de probar varios deestos programas, el paciente suele en-contrar la estrategia que le resulta máseficaz. La acinesia y los demás fenóme-nos de bloqueo motor mejoran con fre-cuencia gracias a técnicas que recurren amovimientos evocados, referenciasmentales o estímulos sensoriales.Ejemplos: entrenamiento del pacientepara que aprenda a evitar un obstáculocon el fin de reemprender la marcha.Marcha del sonámbulo, el inicio de lamarcha se facilita con la elevación deuno o de los dos brazos hacia adelante.

� Trastornos de las funciones de ejecución

Es un trastorno de la organización delgesto, de su realización en una situaciónreal, de su ajuste y de adaptación a unobjetivo preciso [20].Los trastornos cognitivos complican lasintomatología estrictamente motora.Cada tarea acapara toda la atención dela persona hasta el punto de impedirleque ejecute otra tarea al mismo tiempoo seguidamente.El paciente tiene dificultades para:— realizar varias tareas simultánea-mente: echar agua con una mano ymover algo con la otra, por ejemplo.— realizar varias tareas sucesivamente:dirigirse hacia el perchero y después,colgar su ropa.La acción emprendida no se adapta alcontexto o al entorno: el abrir una puer-ta retrocediendo es una acción que elsujeto no domina y que con frecuenciapuede provocar una caída.La presencia de estos trastornos imponeuna definición de acciones y de objeti-vos, simple y precisa. Los ejercicios nopueden encadenarse demasiado rápi-damente. Los gestos complejos se frac-cionan en secuencias que luego seránencadenadas progresivamente. El em-pleo de referencias en el espacio, la con-ducción y la repetición facilitan elaprendizaje de los movimientos.Ejemplo: el paciente está sentado en untaburete, frente a un espejo. El ejercicioconsta de tres momentos: pasar unapelota alternativamente por debajo delas rodillas, hacer girar la pelota pordetrás de su espalda y pasar el balónpor detrás de su cuello. El movimientocombina los distintos momentos aleato-

riamente. Se le pide que encadene losmovimientos con mayor frecuencia,pudiendo variarle el sentido para com-plicar la tarea.

� Defecto en la persistencia de la acción

Este trastorno se caracteriza por la inca-pacidad de mantener o de reproducirde forma continua una misma tareamotora:— trastorno de la atención para mante-ner una postura: el paciente se cae haciaun lado cuando lee el periódico, o sedesploma progresivamente cuando laposición cuadrúpeda se mantiene du-rante un largo rato;— dificultad para mantener una con-signa gestual simple: llevar el ritmo conel pie.Este trastorno se hace aún más evidentesi el paciente es distraído.Las acciones que requieren la repeticiónregular de un mismo gesto son altera-das por este fenómeno: la marcha, ytambién la escritura y la palabra se mos-trarán afectadas. La fatiga agrava eldéficit de vigilancia motora.Durante los ejercicios gimnásticos, seentrena al paciente para que mantengaun cierto ritmo impuesto al contar envoz alta, con un metrónomo o una fuen-te musical. Los desplazamientos de lospies durante la marcha, son ritmadoscon estas formas de estimulacionesauditivas [25].Ejemplo: el sujeto, acostado sobre suespalda, levanta el brazo derecho y lapierna izquierda, después el brazoizquierdo y la pierna derecha, alternati-vamente. Este ejercicio debe realizarse aritmos diferentes, conservando la ampli-tud y la coordinación del movimiento.

� Pérdida de la fuerza muscular

No se debe directamente a la EP, sinoque la disminución insidiosa de losmovimientos automáticos provoca lasubutilización del recorrido de ciertosmovimientos (antepulsión de los hom-bros, rotación del tronco) y progresiva-mente, la disminución de su juego arti-cular. El movimiento está frenado por laresistencia de los músculos antagonis-tas del movimiento. Disminuye la fuer-za muscular dinámica, mientras que lafuerza muscular isométrica se conservadurante bastante tiempo.La fatigabilidad, que casi siempre estápresente, exige una kinesiterapia deahorro de esfuerzo, que permita dispo-ner de la cantidad de energía necesariapara las actividades cotidianas. El cuer-po es entrenado para que esta evolu-ción se retrase o incluso pueda no apa-recer. La práctica de un programa deejercicios adaptados debería conside-rarse como una prioridad, como una

necesidad permanente, igual que losmedicamentos antiparkinsonianos.Un programa gimnástico equilibradoconsta de estiramientos muscularespara conservar la flexibilidad, y de acti-vidades aeróbicas para mejorar la fun-ción muscular y el estado cardiorrespi-ratorio.Ejemplo: el paciente se pone de pie conlos pies separados. El terapeuta, detrásdel paciente, le da un balón lastrado(medecin-ball) que debe coger por laderecha y después por la izquierda conel fin de ejercitar los movimientos derotación escapular, y entre las piernas opor encima de la cabeza para la flexióny el enderezamiento del tronco.

� Rigidez axial y segmentaria

«La hipertonía parkinsoniana, plástica,se manifiesta a través de una resistenciacontinua y homogénea al estiramientodel músculo, cuando se le aplica a unmiembro movimientos pasivos» (deRecondo).La rigidez se expresa por:— la exageración del reflejo de estira-miento o exageración del reflejo miotá-tico: el músculo estirado ejerce unaresistencia durante todo el movimientohomogéneo (rigidez de «tubo deplomo») o cede de forma entrecortada(fenómeno de la rueda dentada);— la exageración de la reacción deacortamiento o exageración del reflejopostural: el músculo, cuyos puntos deinserción son aproximados con movi-mientos pasivos, se contrae de formaexagerada.Esta rigidez es más fácil de notar en losmiembros. La desorganización en lainhibición recíproca entre músculosagonistas y antagonistas altera el juegoarticular. Se observa una disminuciónen los sectores solicitados.En las formas de EP de predominioaxial, la amplitud del movimiento derotación opuesta entre las cinturas esca-pular y pélvica, está disminuida oausente. Disminuye la coordinaciónentre los movimientos de la columnavertebral y la rotación asociada de lamirada, lo cual influye en los ajustesposturales necesarios para el equilibrio.Se acentúa la cifosis de la región dorso-lumbar que, al ser compensada median-te una hiperextensión de la parte supe-rior del raquis cervical, suele provocardolores localizados en esta zona ademásde atragantamientos en la deglución. Larigidez de la caja torácica es la causaprincipal del síndrome restrictivo.La rigidez aumenta con la fatiga, lasemociones y los esfuerzos muscularesrealizados lejos de la zona activa (signode la «muñeca fija» de J. Froment).En el apartado 22 de la UPDRS se eva-lúa la rigidez. El dolor limita los movi-

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mientos, y genera consecuencias en lamotricidad que deben ser consideradasdurante la exploración.Aún no se ha demostrado la influenciareal que la movilización ejerce en lahipertonía, lo cierto es que proporcionaal paciente una sensación de relajación yde bienestar. Las técnicas de flexibiliza-ción raquídea se asocian con pequeñassacudidas y vibraciones cuyo efecto mio-rrelajante hace que se puedan soportarlas movilizaciones. Estas maniobras pro-porcionan bienestar y contribuyen a laprevención de los dolores y de los cam-bios patológicos musculares secundariosa la inmovilidad. La conservación deljuego de las articulaciones costoverte-brales y esternocostales favorece la ex-pansión torácica y evita que haya restric-ción de la capacidad pulmonar.Ejemplos:Se moviliza la región cervical, soste-niéndola con ambas manos y abarcandola región occipital y la nuca.Los movimientos de tracción del ejeraquídeo se asocian con pequeñas sacu-didas para relajar las tensiones muscu-lares locales. Los ejercicios de flexibili-zación se realizan en todos los sectoresarticulares limitados, con una intensi-dad progresiva creciente. La correcciónasistida de la región cervical tiende areducir la mala posición, estirando losmúsculos cervicales y los elementosfibrosos, como el ligamento nucal. Selleva la barbilla progresivamente haciael pecho, de forma que se produzca unaflexión del conjunto de los distintos sec-tores vertebrales involucradas. Tambiénse moviliza la cintura escapular paradisociar sus movimientos de los de lacolumna cervical;— la movilización del omóplato, reali-zada con el sujeto acostado de lado y elejercicio de abertura del hemitórax seasocian con la inspiración y se combi-nan con la elevación del brazo.

� «Perseveración tónica»

La «perseveración tónica» o «inervacióntónica» designa concretamente el tras-torno postural que aparece en la EP, quehace que el paciente se quede inmóvilen las posturas más insólitas, durantesus actividades cotidianas [30].Es conocido el caso de pacientes que,cuando se están calzando, se quedancomo estatuas, inmóviles en la posicióncurvada y con el zapato en la mano. Lacausa del fenómeno de «perseveracióntónica» parece vincularse a una relaja-ción insuficiente de los músculos ago-nistas, que se vuelven antagonistas fren-te al grupo muscular que debe activarse.Es necesario romper el círculo viciosode inmovilidad y exageración de losreflejos posturales, y para ello, hay queactuar sobre la inmovilidad o sobre lasreacciones posturales.

La movilización pasiva y mejor aún lamovilización activa, son medios tera-péuticos que modifican los reflejos pos-turales.El efecto benéfico de las sacudidas ovibraciones mecánicas se conoce desdehace mucho tiempo de forma empíricay parece tener una acción de excitacióndinámica que reduce el efecto de lasreacciones posturales.

� Astasia

Se caracteriza por la imposibilidad demantenerse de pie y forma parte de lostrastornos posturales de la EP. En con-diciones normales de gravitación, laproyección del centro de gravedad estádesplazado hacia atrás, lo que provocauna bipedestación en retropulsión [2].Es más frecuente en las formas acinéti-co-hipertónicas que en las formas tem-blantes. La postura patológica en fle-xión del tronco no compensa la retro-pulsión; el cuerpo flexionado basculaen bloque hacia atrás. Esta posiciónbípeda sobre los talones, no es propiciapara iniciar la marcha ni para su pro-pulsión necesaria. La retracción del trí-ceps sural, que limita la amplitud de laflexión dorsal de la articulación tibiotar-siana, induce a caminar en las puntasde pie y hace que la persona pierda elequilibrio hacia atrás cuando, estandode pie inmóvil, quiere apoyar toda laplanta del pie en el suelo.Por otro lado, los signos cardinales con-tribuyen a alterar las reacciones de equi-librado y crean una sensación de inesta-bilidad: la rigidez hace que el aparatolocomotor no pueda adaptarse eficaz-mente a los cambios de posición y la aci-nesia hace que las respuestas motorassean imperfectas [22]. Los trastornos delequilibrio se agravan en fase off. En faseon, las distonías o discinesias provocanun desequilibrio particular, que consisteen inclinar el cuerpo hacia un lado, deforma brusca e imprevisible.La estabilidad postural se evalúa en elapartado 29 de la UPDRS. No está liga-da a ningún déficit de tipo visual, vesti-bular, cerebeloso o propioceptivo. Seobserva mediante exámenes posturo-gráficos [16], y es más notoria cuando elpaciente levanta los brazos. Es lo quecausa las caídas hacia atrás cuando lapersona está de pie o trata de retroceder.La primera fase de la rehabilitación con-siste en descubrir los defectos de apoyoy de colocación que causan un desequi-librio posterior. Después, se entrena alpaciente a inclinarse hacia adelante através de medios diferentes: las curasde decúbito prono, el desplazamientocontra resistencia, los ejercicios en bal-neoterapia contra la corriente del agua,o las posturas en apoyo facial entre lasbarras paralelas [4].

Ejemplos:— el paciente de pie, de espalda contrala pared deja de apoyarse y se inclinahacia adelante. Luego, coloca las manosen los hombros del terapeuta, situadodelante de él y lo empuja para avanzar.La rehabilitación del equilibrio es unpunto clave del tratamiento [18]. Se leproponen al paciente ejercicios gimásti-cos repetidos de dificultad progresiva.Estos programas se construyen en tornoa posturas gimnásticas variadas comola posición cuadrúpeda, la posición sen-tada en un balón o la bipedestación,para que el paciente practique posturascorporales diferentes;— la persona, con las rodillas levanta-das, atrapa la pelota que el kinesitera-peuta le lanza en distintas direcciones. Secontinúa el ejercicio adoptando la posi-ción mejor conocida como la posición del«galán». Estos ejercicios deben realizarseen alfombras gruesas para proteger alpaciente de eventuales caídas.

� Trastorno postural en flexión

En el plano sagital, la postura tiende ala flexión de los distintos segmentoscorporales: gran cifosis dorsolumbar yextensión cervical alta, para mantenerla mirada horizontal y el conjunto de lasarticulaciones periféricas en sus secto-res de flexión. En el plano frontal, sepuede observar una inclinación deltronco, los miembros inferiores muyjuntos, los antebrazos en pronación ylos brazos pegados al cuerpo.La posición de referencia, innata enparte y adquirida con el aprendizajemotor, ya no se puede dominar. El con-trol continuo, a través del tono postural,contra la fuerza de gravedad está seve-ramente perturbado. Este desequilibriono afecta a los músculos flexores pero sía los músculos extensores. Los fenóme-nos retroactivos de origen visual y labe-ríntico que podrían compensar el tras-torno postural, parecen poco eficaces enlos pacientes parkinsonianos [34].El apartado 28 de la UPDRS trata de lapostura en períodos on y off.La gimnasia propuesta en fase on o lamovilización del paciente en fase off,comprende fundamentalmente los sec-tores de extensión, los movimientos deenderezamiento, de autoestiramiento yde abertura. El kinesiterapeuta facilitael enderezamiento corporal, ejerciendouna presión con la mano en la nuca delpaciente.Ejemplo: el sujeto está de rodillas delan-te de las espalderas y coge, con los bra-zos extendidos, una barra situada a laaltura de sus hombros. En la espiración,estira la región dorsal bajando el pecho.El terapeuta puede potenciar el efectocorrector presionando por debajo de laconvexidad de la curvatura.

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� Dolores

En la EP avanzada, se padecen doloresen el 60 al 70 % de los casos [13]. No seasocian a trastornos sensitivos objetivosy se expresan de distintas formas:— pseudorreumáticos: se localizanpreferentemente en las grandes articu-laciones, en los hombros. Están ligadosal reparto desigual del tono, que provo-ca posturas articulares desequilibradas,a veces causantes de deformidades;— dolores de tipo contractura, o calam-bre, muy frecuentes y que se puedenlocalizar en las pantorrillas, pero tam-bién en los músculos paravertebrales;— dolores asociados a un fenómeno dedistonía: fluctúan según el estadomotor del paciente, aunque suelen sermás intensos durante las fases off.Pueden despertar al paciente al amane-cer (early morning dystonia);— dolores de tipo neurológico: consensación de presión, de quemadura,de entumecimiento, sin topografíaradicular.Los dolores están lateralizados y selocalizan generalmente en el ladodonde predomina el síndrome acinéti-co-hipertónico. Suelen ser citados alcomienzo de la enfermedad y puedenpreceder a los signos motores. Cuandoéstos predominan en la sintomatología,alteran considerablemente la calidad dela vida cotidiana.En la UPDRS se evalúan los dolores deepisodios sensitivos subjetivos y relati-vos a movimientos patológicos (aparta-dos 17 y 34). Con frecuencia, estáncorrelacionados con la importancia delas fluctuaciones motrices, la depresióny los trastornos del sueño.Los dolores se atenúan ajustando losmedicamentos antiparkinsonianos y nodeben ser motivo para interrumpir laactividad física, la cual será adaptada alpaciente de tal forma que no cause unaagravación de los mismos.La rehabilitación también tiene unpapel preventivo. Las deformacionesvertebrales, las rigideces musculares ylas malas posturas en posición sentada,inducen la aparición de los dolores.Los agentes físicos sólo son paliativos, yademás inconstantes. La balneoterapiacon baños calientes proporciona al pa-ciente, durante los 30 minutos en queestá sumergido en el agua, la ilusión deuna posible «curación».El masaje es eficaz cuando es pocoextenso y se limita a las estructurasdolorosas. Consiste en fricciones y alisa-mientos en los puntos de inserción o enmasajes locales de los músculos doloro-sos. La movilización pasiva permite elestiramiento de las contracturas. Lakinesiterapia completa el efecto antiálgi-co del masaje a través del empleo de las

propiedades térmicas de los ultrasoni-dos o del calor húmedo proporcionadopor compresas calientes (hot pack).Ejemplo: el paciente se coloca en decúbi-to lateral; la sesión comienza con lamovilización de la escápula en la parri-lla costal, insistiendo en los sectores deaducción y de descenso. Estas manio-bras se asocian con fricciones en losmúsculos fijadores del omóplato y elmasaje del cuerpo muscular del trape-cio superior.

� Estreñimiento

Al describir la evolución de la EP, sirJ Parkinson [26] escribía: «Los intestinos,cuyas funciones no habían cambiadohasta este momento, ahora requieren ennumerosas ocasiones, estimulantesmuy potentes. A veces, la expulsión delas heces fuera del recto precisa unaayuda mecánica».El riesgo de un adelgazamiento supe-rior a 5 kg es cuatro veces más elevadoen los parkinsonianos que en las per-sonas sanas de la misma edad. Esnecesario recurrir a los suplementoscalóricos y modificar la ingesta de pró-tidos durante el día. A menudo esnecesaria una consulta dietética paraaconsejar al paciente sobre su alimen-tación: las hortalizas crudas, ricas enfibras, deben estar presentes al menosen dos de las comidas diarias; el salva-do de avena aumenta el volumen delas heces y estimula el reflejo gastrocó-lico; los aportes hídricos deben serabundantes.Los laxantes suaves y los enemas seprescriben como último recurso y lasmodificaciones del tratamiento médicose reservan para casos refractarios,debido a las repercusiones motoras quepodrían derivarse.La actividad física, la marcha y la prác-tica de un deporte también contribuyena mejorar el tránsito intestinal.

� Trastornos urinarios

La nicturia o enuresis nocturna es unamanifestación precoz; se complica conmicciones imperiosas y con fenómenosde polaquiuria y de disuria, que requie-ren un estudio urológico.Es posible reducir la frecuencia de lasmicciones nocturnas restringiendo losaportes hídricos al final de la jornada.La polaquiuria obliga al paciente alevantarse numerosas veces durante lanoche: las dificultades motoras paralevantarse y desplazarse, así como eltemblor o la torpeza, provocan inciden-tes que el enfermo siente como hechosdegradantes.Una organización sencilla puede sersuficiente para prevenir dichos inciden-tes: tener un colchón lo suficientemente

duro y una mesita de noche accesiblecon una lamparita y un orinal.

� Hipotensión ortostática

Se observa la hipotensión como unfenómeno muy frecuente, por no decirconstante, en los enfermos parkinsonia-nos [23].Este fenómeno es una consecuencia dela EP, pero está agravado por la inmovi-lidad y por las estancias prolongadas enla cama, por las temperaturas elevadas(evitar los baños calientes), por tenerque empujar durante la defecación(asociación de la maniobra de Valsalvay de la presión abdominal), y por losesfuerzos físicos que pueden provocaruna baja de la presión arterial, tan mar-cada durante los ejercicios estáticoscomo en los dinámicos.La hipotensión también puede manifes-tarse después de las comidas, por lo quees conveniente fraccionar la ingesta delos alimentos, con colaciones ligeras yfrecuentes. Cuando se realizan determi-nados esfuerzos, como tocar un instru-mento de viento, es preferible permane-cer sentado. Las medias compresivasson útiles para algunos pacientes.

� Trastornos del sueño

Estos trastornos son frecuentes y provo-can fatiga al día siguiente. El pacientetiene dificultad para dormirse y se des-pierta con frecuencia. Las pesadillas ylos sueños agitados pueden reflejar unasobredosificación medicamentosa [21].Una habitación totalmente silenciosa yen una completa oscuridad, influye enlos trastornos del sueño. Estos fenóme-nos se pueden prevenir dejando encen-dida en la habitación una luz discreta ouna cortina ligeramente corrida; paraevitar un silencio total se puede dejaruna música sorda o filtrar los ruidos dela calle. Las sensaciones desagradablescomo el síndrome «de las piernasinquietas», fundamentalmente noctur-no, hace que el paciente se tenga quelevantar, porque sólo con andar mejora.Las formas rebeldes requieren un trata-miento médico específico.El ritmo del reposo durante el día seadapta para que no sea perjudicado elsueño nocturno, pero respetando elcansancio del paciente. Así como esbueno descansar después del almuerzode mediodía, hay que evitar las siestasdemasiado largas. Por medio de larehabilitación, se puede ayudar alpaciente a luchar contra las dificultadesque dice tener para moverse en la camay que son causa fundamental delinsomnio. Los calambres en las panto-rrillas o en los flexores plantares se aso-cian con movimientos de crispación delos dedos de los pies o de extensión deldedo gordo con un pie equinovaro

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(early morning dystonia) [36], que despier-tan al paciente al final de la noche y queprecisan ajustes terapéuticos.Ejemplo: el calor local (bolsas de aguacaliente o compresas calientes) y losestiramientos de los músculos afecta-dos facilitan la sedación de los doloresmatutinos.

mobiliario y necesita la ayuda de unbastón o del brazo del acompañante.Las caídas durante la marcha son haciaadelante, casi siempre sobre manos yrodillas. En los pacientes que se caenmuy a menudo, el riesgo de pequeñasheridas se reduce con el uso de protec-ciones como rodilleras y guantes utili-zados en ciertos deportes (tablas o pati-nes de ruedas).La lentitud en la contracción y relaja-ción musculares, particularmente en lostobillos, impide el movimiento naturalde estos músculos [9, 27]. Durante la mar-cha hacia adelante, el paciente está depuntillas, hecho que contribuye a lapropulsión; en la marcha hacia atrás, seapoya en los talones, lo que acentúa laretropulsión, porque al estar el cuerpoinclinado hacia atrás, no puede endere-zarse. La lateropulsión, que aparece trasun leve desequilibrio hacia un lado,tiene el mismo carácter: el paciente tien-de a caerse porque la reacción de equili-bración tarda en aparecer.Algunos movimientos permiten contro-lar la festinación. Éstos son: el balanceode los brazos o del peso corporal duran-te la marcha, la marcha sin moverse desitio y levantando las rodillas o el pasarpor encima de líneas virtuales en elsuelo. Las personas de su entornoaprenden a aplicarle tracciones rítmicasen los hombros o la pelvis mientrascamina y a usar la estimulación verbal.Ejemplo: entrenar al paciente para quedé grandes zancadas, y para que empie-ce el paso por el talón. El empleo dereferencias visuales en el suelo es unmedio eficaz para ejercitar la longituddel paso.

Detenerse y dar la vuelta

La media vuelta es más difícil cuantomás pequeño es el espacio. Consiste enel giro de ambos pies sobre el suelo. Elpaciente gira los hombros sin que elpaso cambie de dirección.Si el paciente no controla la velocidaden el momento de detenerse, tiende airse hacia delante y si la retropulsión esimportante, pierde el equilibrio haciaatrás.En el apartado 15 de la UPDRS se eva-lúa la marcha en las actividades cotidia-nas y en el apartado 30 en la explora-ción motora. El freezing se evalúa en elapartado 14: «pasitos cortos durante lamarcha».El conjunto de los trastornos de la mar-cha es mucho más marcado si el espacioes restringido o está lleno de objetos. Espeligroso atravesar calles anchas. Lamarcha con pasos cortos aparece, sinque el paciente la prevea, cuando atra-viesa la puerta de su casa, cuando va aentrar en el ascensor o cuando va abajar del autobús. La presencia de

mucha gente acentúa la pérdida deestos automatismos [24]. Ciertos aconteci-mientos imprevistos provocan estos«episodios acinéticos»: el timbre delteléfono, el cambio del revestimientodel suelo o cuando alguien se le cruzaen el camino.La marcha con pequeños pasos no per-mite recorrer largas distancias. Elpaciente aprovecha los momentos bue-nos (fases on) para realizar los desplaza-mientos útiles.Es preciso animar al paciente para queefectúe paseos cotidianos. Para ello, sele prepara creando situaciones como:cuñas que hay que saltar, desplaza-mientos en lugares angostos o cambiosde dirección [24].Una parte de la rehabilitación se empleapara los desplazamientos fundamenta-les en fase off, como volver a su habita-ción o ir al cuarto de baño.Ejemplo: se entrena al paciente a emple-ar el control voluntario (paso de desfileo «marcha del sonámbulo») para paliarla pérdida de los automatismos de lafunción.

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Signos de alerta.— Adelgazamiento.— Deshidratación.— Alucinaciones visuales.— Frecuencia e intensidad de los movimientos anormales.— Confusión.— Ausencia brusca de fase on despuésde las comidas.— Estados febriles.— Aumento de la frecuencia de las caídas.— Hipotensión.— Atragantamientos.— Retención urinaria.— Estreñimiento rebelde.— Insomnio.

«Desgracias» en la fase establecida— Sialorrea: acentuada por los trastornos de la deglución, es másimportante en fase off.— Diaforesis: puede aparecer independientemente de cualquieresfuerzo físico.— Sequedad de boca: presente en faseon y relacionada con el tratamientomédico.— Alucinaciones visuales: a menudorelacionadas con la terapéutica.— Hipotensión: ortostática e hipotensión postprandial.— Trastornos urinarios: urgencia y polaquiuria relacionada con la faltade dopamina.— Trastornos del sueño: insomnio,trastornos urinarios y trastornos de la motricidad nocturna se asocianpara alterar el sueño.— Hipersecreción sebácea: le da a lacara un aspecto cerúleo.— Estreñimiento: altera la absorciónde los medicamentos.— Trastornos cognitivos: más allá de los trastornos de las funciones ejecutivas, los trastornos cognitivos de la memoria reciente se relacionancon la dificultad para controlar la atención.— Trastornos de la conducta: traumáticos para el entorno y que complican la asistencia al enfermo.


� Trastornos de la marcha

Inicio de la marcha

Durante las fases off, el paciente refierela sensación de estar «pegado al suelo».Este «freno» cinético hace que el pacien-te avance con pasos muy cortos o inclu-so que no pueda empezar la marcha ycorresponde a la pérdida de iniciacióndel programa motor. El trastorno en elinicio de la marcha se debe a la dificul-tad para transferir el peso del cuerpo almiembro sustentador, lo cual permiteque el miembro opuesto avance. Se handescrito numerosas estrategias y cadapaciente elige la que más le conviene.Ejemplo: elevación exagerada de una ro-dilla, proyección anterior de un miem-bro superior, oscilaciones laterales deltronco.

Festinación

Es el nombre atribuido a la marchacaracterística del parkinsoniano. Unavez que el paciente ha iniciado la mar-cha, «parece correr detrás de su centrode gravedad», según la pertinente des-cripción de Trousseau, y esto tanto paralos desplazamientos hacia adelante(propulsión), como hacia atrás (retro-pulsión). Algunos pacientes que pre-sentan una lateropulsión o propulsiónlateral caminan de lado.El paciente dice tener miedo a caerse.Para desplazarse, se apoya sobre el

Estadio avanzadode la enfermedad

La libertad motora durante el día sereduce, la amplitud de las fluctuacionesdisminuye y la decadencia motora seinstala. El paciente se mueve conmuchísima lentitud y necesita ayudapara realizar las tareas de la vida coti-diana. La entrada en esta fase avanzadade la enfermedad está marcada por caí-das frecuentes [37].El paciente siente una desagradablesensación de calor. Su piel está grasosa,con una seborrea importante, y tienecrisis de un sudor abundante. Para evi-tar el riesgo de escaras se debe cambiarde posición al paciente con regularidad.Los dolores son frecuentes: vivos endeterminados grupos musculares,como en los omóplatos o en los muslos;intensos a nivel occipital y frontal y anivel de la vejiga. Las contracturas, que

con frecuencia son intensas, agravan elcontexto doloroso.La facies, inmóvil e inexpresiva, sólopresenta escasos movimientos de par-padeo. La abundante salivación rebosapor fuera de la boca, lo que obliga alpaciente a secarse regularmente loslabios con un pañuelo.El habla es escasa, sorda e ininteligible.En este estadio de la enfermedad, elpaciente necesita ser movilizado regu-larmente para luchar contra la rigidez yevitar las deformaciones articulares. Esimprescindible que realice movimien-tos activos. Se le enseña al paciente arepetir frecuentemente movimientossimples como levantar los brazos yextender las piernas. La alimentación,la ventilación y la deambulación sontambién prioritarias (fig. 4).

DÉFICITS ESPECÍFICOS

� Deformaciones

Las deformaciones articulares no sonmuy frecuentes. Se observan sobre todoen las formas acinético-hipertónicas [19] yen los pacientes con movilidad reduci-da. Aunque son mucho más frecuentesen la fase de decadencia, a veces apare-cen muy precozmente.

Mano

Las deformaciones de la mano causan,en parte, la atrofia muscular y las difi-cultades para realizar movimientosvoluntarios. Se suman a las dificultadesmotoras de los pacientes severamentediscapacitados. La hipertonía desempe-ña un papel importante en la posturaque adopta la mano.La hipertonía de los músculos intrínse-cos de la mano provoca la deformaciónconocida como «mano de escritor»,mientras que la hipertonía de los múscu-los extrínsecos provoca la deformaciónen puño cerrado («mano de faquir»).

Vertebrales

La cifosis dorsal es muy característica;James Parkinson ya la había descrito en1817 [26]. El raquis dorsolumbar suelepresentar una postura soldada, en cifo-sis irreductible.También es habitual en la EP, un ciertogrado de inflexión lateral de la columnavertebral (escoliosis parkinsoniana). Lacabeza suele inclinarse del mismo ladoque el tronco. La inclinación del troncose caracteriza por la modicidad de lasmanifestaciones dolorosas y por laausencia de rotación de los cuerpos ver-tebrales en las radiografías. Se tiende apensar que la rigidez es la causante deesta deformación, sin embargo, laexploración de los músculos muestra

que ésta suele ser más marcada del ladode la convexidad.A nivel cervical, las deformaciones sonconstantes. El raquis presenta unahiperlordosis cervical compensada porla proyección de la cabeza hacia delan-te. En algunas formas particularmenteinvalidantes, el paciente sólo puedeenderezar la cabeza si hace un esfuerzovoluntario importante que no puedemantener durante mucho tiempo; encuanto disminuye su atención, la barbi-lla vuelve a caer sobre el pecho. Estetipo de trastorno postural dificulta lamasticación y la deglución, por lo quelas comidas se hacen penosas. En estecaso, se debe indicar una minerva cervi-co-escapular para sujetar la cabezadurante las comidas.La rehabilitación de las deformacionesvertebrales consiste en la flexibilizaciónactiva y pasiva de los distintos segmen-tos vertebrales, para conseguir un ciertogrado de reductibilidad de la cifosis yuna cierta recuperación de los músculosprofundos raquídeos que garantizan elmantenimiento de la postura. El efectocorrector de la rehabilitación se mantie-ne fuera de las sesiones, haciendo que elpaciente adopte posturas correctas en lacama y en el sillón. En algunas ocasio-nes, la cifosis es tan severa que sólo uncorsé de mantenimiento pasivo puederetardar su evolución.Ejemplo: ejercicios regulares de los mús-culos del tronco para el enderezamientoactivo y para una correcta colocacióndel tronco en la posición sentada; elpaciente junta sus omóplatos y empujasus antebrazos apoyados en la mesapara enderezarse. Las estimulacionescutáneas a nivel de la nuca y de laregión dorsal favorecen la extensión.El enfermo, una vez que ha adquiridola posición correcta de la columna ver-tebral por medio de los ejercicios, tratade reproducirla durante la realizaciónde distintas actividades de la vida coti-diana.

Pies y miembros inferiores

La deformación del pie parkinsoniano esbastante característica. Se trata de un pierígido, extendido, adelgazado, volteadohacia dentro (equinovaro), los dedosestán levantados y curvados «en garra»(extensión de las falanges y flexión de lasfalanginas), con excepción a menudo deldedo gordo que puede estar en exten-sión o deformado en «martillo».La fuerza muscular disminuye conside-rablemente y la atrofia afecta al conjun-to de los miembros inferiores que sedeforman, en semiflexión y aducción.Las rodillas tienden a aproximarse ypresentan una intensa rigidez, siendodifícil extenderlas o flexionarlas.El pie hueco equinovaro, resultante dela deformación, agrava los trastornos

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Otros trastornos de la motricidad.— Discinesias: movimientos anormalesque aparecen en el 75 % de lospacientes en la fase de estado. Reflejan una sobredosis de dopaminay se presentan al final, en el medio, o al comienzo de la dosis. Cuando setrata de simples torsiones de un miembro o del raquis cervical, se pueden tolerar; cuando son auténticos movimientos coreoatetósicos, provocan discapacidades mayores en fase on.— Distonías: Reflejan muy claramenteun desequilibrio articular. Con la palpación, se observa un grupomuscular fuertemente contraído endetrimento de los antagonistas. Las distonías fluctúan con los cambiosen el estado motor del paciente y pueden reducirse. La rehabilitaciónutiliza estímulos cutáneos a nivel de los músculos correctores. En las distonías del tronco, la estimulación de la reacción de enderezamiento puede lograrseprovocando desequilibrios.— Síndrome de la caída de la cabeza(«head drop»): es de aparición precoz;la cabeza se cae hacia delante y, a veces, hacia un lado. Este fenómeno, poco frecuente, se caracteriza por una tendencia a la retracción de los músculos anteriores, asociada a un déficit en la contracción activa de los extensores de la cabeza y del cuello.En esta circunstancia, es necesarioprescribir una minerva adaptada.

de la marcha, que ya resulta difícil porlas otras manifestaciones de la EP. Engeneral, el pie se apoya en el suelo porla parte anterior y externa de la planta,con lo que la marcha resulta aún másinestable. La pérdida de autonomíaagrava el equinismo. Cuando la defor-mación es irreductible, es muy difícilrestablecer la bipedestación.

� Trastornos de la voz y del habla

Estos trastornos son frecuentes y tresson típicos de la EP: la taquifemia otaquifrasia (habla rápida), el encasqui-llamiento cinético al empezar a hablar yla palilalia (repetición de la última síla-ba) [12].Estas alteraciones presentan similitudescon los trastornos de la marcha: la festi-nación del habla. Por otra parte, la vozes ronca y pierde su intensidad; el hablaes monótona (aprosodia). La rigidez yla acinesia afectan también a las estruc-turas laringo-respiratorias propias a laarticulación, como los labios, la lengua,la mandíbula y la faringe.Los trastornos del habla se suman a lasdificultades para escribir, lo cual impi-de casi completamente la comunica-ción. El paciente no se anima a respon-der al teléfono ni a participar en unaconversación de varias personas. Lagente de su entorno a menudo le pideque repita lo que ha dicho.En el párrafo 18 de la UPDRS se evalúael habla. Existen numerosas modalida-des específicas para la evaluación de lavoz y del habla que califican cada pará-metro: intensidad, timbre, monotonía oflujo de palabras. A veces se realizangrabaciones acústicas.Para estimular la motilidad de lasestructuras oro-buco-linguales, los orto-fonistas proponen distintas estrategias

que utilizan la movilización, los ejerci-cios dinámicos, la coordinación con larespiración, así como los actos volunta-rios [5]. Se le insiste al paciente para queejercite diariamente la voz y la palabra,mediante ejercicios realizados en vozalta. El kinesiterapeuta colabora en estarehabilitación desarrollando el potencialrespiratorio necesario para la fonación.Ejemplo: corregir la disnea y restablecerun cierto grado de sinergia neumofóni-ca. El sujeto está sentado, derecho y conlas manos colocadas sobre las caraslaterales del tórax para dirigir la venti-lación. El entrenamiento respiratorioconsta de ejercicios de fonación: tiempode inspiración sonora (sonido «f») lentay completa, después un tiempo deapnea inspiratoria por bloqueo larín-geo, y un tiempo de espiración sonora(sonido «ch»), realizada de forma acti-va, suave y regular.

� Trastornos de la deglución

Durante la primera fase de la deglucióno fase bucal, el trastorno de coordina-ción de los músculos de los labios, delas mejillas, de la lengua y de las man-díbulas impide la prensión, la continen-cia de la boca, la formación del bolo ali-menticio, y su conducción hacia lafaringe.Durante la segunda fase o fase faríngearefleja, la acción combinada de la basede la lengua y de la faringe para pro-pulsar el bolo ya no actúa sincrónica-mente con la ascensión de la laringe,por lo que no garantiza la protección delas vías aéreas.La tercera fase o fase esofágica se vuel-ve más lenta.Los trastornos de la deglución dificul-tan la absorción de los alimentos sóli-dos, líquidos y los medicamentos anti-

parkinsonianos. La anamnesis y laobservación de los enfermos revelanuna gran variedad de cuadros: desde lasimple pérdida de saliva (distinta a lasialorrea) hasta la neumopatía severa.El atragantamiento no es el único ni elprimer signo de alerta [31].Los cambios en los hábitos alimenta-rios, el aumento de la duración de lascomidas, la pérdida de la actividadsocial en torno a la comida o incluso lapérdida de peso reflejan la presencia deuna disfagia. El paciente también sepuede quejar de una sensación deahogo o de bloqueo cervical que reflejala imposibilidad de provocar el reflejode la deglución (fase faríngea).El apartado 7 de la UPDRS trata de lafunción de la deglución entre las activi-dades de la vida cotidiana.Cuando estos trastornos son importan-tes e invalidantes, se instaura un trata-miento específico indicado por especia-listas en este tipo de rehabilitación(ortofonista, dietista y kinesiterapeuta).Este tratamiento se acompaña de conse-jos alimentarios y de consejos sobre laposiciones más adecuadas: posiciónsentada, con el torso derecho y relajado,manteniendo la cabeza ligeramente fle-xionada. La movilización debe permitirque la nuca conserve la flexión necesa-ria para que la faringe suba y puedarealizarse la deglución. Los ejercicioscon los músculos faciales y la repeticiónde gestos adaptados preparan alpaciente a que realice movimientos pro-pios a la deglución.

� Trastornos respiratoriosLos trastornos respiratorios de la EPson consecuencias desagradables, se-cundarias a determinados aspectos dela patología. Su frecuencia e intensidad

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Paciente dependienteTrastornos posturales importantesTrastornos del equilibrio, caídas

Pocas fluctuaciones, acinesia permanenteDeformaciones articulares

Trastornos asociados numerosos y dominantes

Intensificar la asistenciaMás sesiones semanalesMás cuidados en el domicilio del paciente

Adaptación del domicilio

Mantenimiento de la bipedestación

Ayuda para caminar

Rehabilitación respiratoria

Ayuda para vestirse

Prevención de las deformaciones

Prevención de los trastornos tromboembólicos

Cuidados cotidianos a domicilioEstancias en el hospital

Coordinación de los equipos hospitalarios y de los terapeutas externos

Intervenciones multidisciplinarias

Ayuda en la alimentaciónAtragantamientos

Correcciones posturales

18 años

4 Organización de los cuidados en la fase de enfermedad avanzada.

se agravan con la evolución y son cons-tantes en la enfermedad avanzada. Seprescribe la rehabilitación [17] en lamayoría de los trastornos respiratorios.

Neumopatías por aspiración

Debido a la ausencia del reflejo de latos, no siempre pueden observarse,pero deben sospecharse en todos lospacientes que presenten trastornos dedeglución (dos casos de tres, en la faseavanzada).Provocan una ocupación respiratoria enpulmones previamente sanos.Se resuelve mediante movilizaciones dela columna vertebral, de la parrilla cos-tal y de la cintura escapular y con trac-ciones de los músculos cervicales. Estosejercicios sirven para despegar lassecreciones y movilizarlas con técnicasmanuales como presiones abdomino-torácicas pasivas vibratorias o mediantepercusiones torácicas manuales cuandola rigidez del tórax no permite aumentareficazmente el flujo de aire espirado.Como no existe una tos real, es necesa-rio realizar aspiraciones por vía nasal ybucal para evacuar las secreciones.

Embolia pulmonar

En la embolia pulmonar de origentromboembólico, se observa disnea,taquicardia, sensación de mareo y unafiebre leve.Los signos de flebitis de los miembrosinferiores pueden pasar desapercibi-dos si están disimulados por edemas,frecuentes en la EP, y por la rigidezmuscular.Esta dificultad diagnóstica pone derelieve la importancia de una explora-ción minuciosa de los miembros infe-riores antes de comenzar cualquiersesión de rehabilitación en pacientescon una movilidad reducida. Es necesa-rio actuar con la mayor prudencia anteuna reacción inflamatoria, en concreto,una hinchazón unilateral de un miem-bro inferior o ante dolores inusuales porla movilización del miembro. Las movi-lizaciones diarias activas de los miem-bros inferiores, la reducción de la estan-cia en cama durante las afeccionesintercurrentes y el mantenimiento de labipedestación y la marcha constituyenlas principales medidas de prevención.

Síndrome restrictivo

La gravedad de los trastornos restricti-vos, causantes de la fatiga, está relacio-nada con la importancia de los trastor-nos ortopédicos axiales de la EP. La cifo-sis provoca el cierre de la caja torácica yla «escoliosis parkinsoniana» provocauna inflexión lateral que limita los movi-mientos del hemitórax en la concavidad.La libertad de movimientos de la cajatorácica se recupera con la práctica de

ejercicios gimnásticos correctores, apli-cando movilizaciones pasivas localiza-das en las distintas articulaciones ester-nocostales y costovertebrales y presio-nes manuales en el tórax, durante laespiración.

Síndrome obstructivo

Los trastornos obstructivos resultan deun defecto de coordinación entre losmúsculos espiratorios y los músculosde las vías aéreas superiores que permi-ten la abertura de las cuerdas vocales yde la faringe. Al reducirse el flujo deaire se origina la disnea.El mecanismo obstructivo se relacionadirectamente con los signos fundamen-tales de la EP (rigidez y acinesia) ymejora con el tratamiento médico conL-dopa.

Sensación de opresión torácica

Aparece durante las fases de acinesia y,particularmente, al final de la tarde.Provoca una gran ansiedad.Una vez descartado el origen cardíaco odirectamente pulmonar, la educaciónde la respiración diafragmática, asocia-da a movilizaciones suaves y amplias,aportan un poco de tranquilidad alpaciente que vive preocupado por estosmomentos tan incómodos.

Disneumía

Las dificultades respiratorias de la EPtienen un efecto en la respiración y lavoz. La emisión defectuosa del aireespirado provoca una voz débil y apa-gada (disneumía).Al tratarse de una enfermedad degene-rativa, la rehabilitación respiratoriatiene como objetivo mantener el flujorespiratorio suficiente que garantice laexpresión y la comunicación, evitandoque la situación se degrade demasiado.Hay que recordar, para destacar laimportancia de los trastornos respirato-rios, que la embolia pulmonar y lasneumopatías son una de las primerascausas de muerte en los pacientes par-kinsonianos.


� Autonomía en los desplazamientos

El principal objetivo de la rehabilitaciónes el de romper el círculo cama-sillón,que conduce rápidamente al decúbito.El paciente, ayudado por otra persona,es animado a ponerse de pie todos losdías y a dar algunos pasos.Otro aspecto de la rehabilitación consis-te en enseñar a los acompañantes lastécnicas de manutención que les permi-

tan ayudar eficazmente al enfermo, adarse la vuelta en la cama, a levantarsedel sillón y a ir al cuarto de baño.La marcha asistida con un andador des-plaza el peso del cuerpo hacia delante,corrigiendo así la tendencia natural a laretropulsión. También sirve para frenaral paciente en su carrera incontroladahacia delante.No resulta sencillo lograr que el pacienteacepte el uso de la silla de ruedas, inter-pretada como un signo irreversible de ladecadencia motora. Al principio, la sillade ruedas se propone temporalmente,para desplazamientos largos fuera deldomicilio. Debe adaptarse a la morfolo-gía específica y responder a sus necesi-dades: debe ser plegable y fácil de guar-dar, suficientemente estrecha para quepueda pasar por los pasillos, confortable,ligera, resistente y fácilmente manejablepara el enfermo o su acompañante [3].

� Prevención de las caídas

La caída es un accidente frecuente entrelas personas mayores (una caída al añoen el 25 % de una población con edadescomprendidas entre 65 y 75 años). Lacaída es la causa principal de muertepor accidente.Las causas de las caídas son múltiples,siendo la sintomatología motora de laEP, el factor fundamental. Tambiénintervienen otros factores, relacionadoscon la edad o con la degradación delestado general: los mareos de origendiverso, la hipotensión, la hipogluce-mia, los trastornos visuales, los trastor-nos de la vigilancia y los episodios agu-dos (fiebre, neumopatía).La enfermedad hace que el paciente sevuelva muy vulnerable a las causasextrínsecas como las presentes en sudomicilio (iluminación insuficiente,alfombras o patas de muebles).Algunas caídas no se deben a estas cau-sas, sino a la falta de fuerzas, a una pér-dida de la voluntad, a un renuncia-miento que precede a un síndrome de«deslizamiento».Las caídas son más frecuentes en deter-minadas situaciones como al levantarsede una silla, darse la vuelta o recoger unobjeto del suelo. El miedo contribuye ala pérdida del equilibrio: miedo a losniños que corren y que podrían empu-jarlo o miedo de quedarse bloqueado enla calle, lejos de su casa. Las torsiones einclinaciones bruscas del tronco, de tipodiscinéticas, que se observan en losperíodos on, también provocan caídas.La rehabilitación no logra frenarlas,pero son corregidas con el tratamientomédico.Los trastornos de la marcha y del equi-librio provocan complicaciones traumá-ticas y conductas fóbicas que contribu-yen a la pérdida de autonomía.

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Las caídas son evaluadas con y sin lospasos cortos asociados (apartados 13 y14 de la UPDRS).Las caídas no deben aceptarse comouna fatalidad, pero sí requieren unaprevención estricta que consiste en:— la corrección de los déficits sensoria-les, particularmente visuales;— el mantenimiento de un buen estadogeneral;— la búsqueda de las causas de losmareos y su tratamiento médico;— la elección de zapatos adaptados yel cuidado de los pies por parte delpedicuro;— el mantenimiento de la actividadfísica y la estimulación de la movilidad;— la adopción de medidas de seguri-dad en el domicilio (suprimir los cableseléctricos que van por el suelo, disponerde asientos y de apoyos estables entodas las habitaciones).Aún así, la mejor prevención de las caí-das sigue siendo el entrenamiento de lamarcha, que hay que practicar todos losdías, en la medida de lo posible. Debendedicarse varias horas por semana a lamarcha, repartidas en salidas cortas ynumerosas durante el día. De estaforma, se reduce al máximo el tiempode inactividad pasado en el sillón, asícomo el período de decúbito al finalizarlas afecciones intercurrentes.La práctica de ejercicios regulares deequilibrio realizados de pie, de distintosdesplazamientos y el aprendizaje detécnicas para levantarse del suelo sonestrategias dirigidas a prevenir el fenó-meno de las caídas. La instalación desistemas de llamada como las telealar-mas y la visita frecuente de los vecinoso de familiares dan confianza al pacien-te y disminuyen su miedo a caerse.

� Aprender a darse vuelta e incorporarse en la cama

El paciente suele referir con frecuenciaesta dificultad, tanto más invalidantecuando una polaquiuria nocturna leobliga a repetir estos movimientos.En el capítulo de actividades cotidianasde la UPDRS se estudian estas pruebas.La exploración permite evaluar la difi-cultad y el grado de dependencia enestas maniobras.Esta compleja actividad motora se des-compone en cada uno de los momentosnecesarios para su realización. Cadasecuencia se repite en forma de ejerci-cios, haciendo que el enfermo sentadose desplace sobre las nalgas, o que acos-tado, desplace lateralmente la pelvis,haciendo un puente con el torso.Posteriormente, se encadenan las dis-tintas fases del movimiento hasta lograrque el paciente realice la totalidad de lamaniobra cuando se quede bloqueado.Estos ejercicios aportan al paciente un

poco de bienestar y de confianza, con-tribuyendo a mejorar la calidad de susueño y del de su pareja.Ejemplo: para darse la vuelta en la cama,el paciente acostado de espalda, apren-de a flexionar los miembros inferiorescomo ganchos, a dejar caer las rodillashacia un lado, a girar la cabeza delmismo lado, y con ayuda del movi-miento de sus brazos, a acostarse late-ralmente como «un perro de caza». Apartir de esta posición y ayudándosecon los brazos, le resulta más fácil sen-tarse al borde de la cama.

� Aprender a sentarse y a levantarse de un asiento

La dificultad para levantarse de unasiento es una discapacidad importantea la hora de realizar numerosas activi-dades de la vida cotidiana, como levan-tarse de un sillón profundo, sentarse ylevantarse de la mesa para la comida,entrar y salir de un automóvil o ir soloal cuarto de baño.Durante estos movimientos, el riesgode caída es considerable. Que el pacien-te permanezca sentado durante muchotiempo, es ya una primera fase de lainmovilización.El apartado 27 de la UPDRS estudiaesta prueba, sin la ayuda de los miem-bros superiores, para demostrar estetrastorno.Igual que antes, esta actividad se des-compone en una serie de ejercicios paraque el paciente aprenda y conserve elmovimiento. La flexión del tronco haciadelante es el movimiento clave paralevantarse. Las personas que convivencon el enfermo, asesoradas por el kine-siterapeuta le colocan la mano detrás dela nuca y lo ayudan a levantarse, esti-mulando la extensión cervical, o a sen-tarse, estimulando la flexión.Ejemplo: el paciente coloca sus piesseparados, uno ligeramente delante y elotro ligeramente detrás. Bascula el tron-co de atrás hacia delante para tomarimpulso, y levantando la cabeza, seapoya en los pies y en los brazos delsillón para levantarse. Para facilitar elaprendizaje, el kinesiterapeuta enseña,corrige y repite cada tiempo.

Conclusión.Perspectivas

El objetivo de los tratamientos de rehabi-litación es lograr que el paciente aprove-che y utilice al máximo el potencialmotor que conserva, a pesar de su enfer-medad crónica y degenerativa. Para con-seguirlo, los medios que se emplean sonde dos tipos: el desarrollo de estrategiasque estimulan la capacidad de aprendiza-je y la búsqueda de alternativas [11].El terapeuta se plantea para cada pacien-te que trata y para todas las discapacida-des encontradas esta pregunta funda-mental: ¿debe seguir la rehabilitaciónuna estrategia de aprendizaje o unaestrategia de alternativas?«La enfermedad de Parkinson es una deesas afecciones que todavía encierrantantas incógnitas, tantos problemas inex-plicables, que nos atraen por su caráctermisterioso» (Brissaud, 1894).Así como la farmacología aporta solucio-nes de orden bioquímico y la neurociru-gía utiliza la energía eléctrica para esti-mular los ganglios basales, la rehabilita-ción contribuye eficazmente a mantener,en una situación patológica, una activi-dad motora cuyos objetivos fundamenta-les son la conservación de la autonomía yla mejora de la calidad de vida.

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Test o prueba de Up and Go (descrita en 1991 por D Podsiadlo y S Richardson).— Prueba cronometrada: el paciente se levanta de la silla, recorre 3 metros, da mediavuelta y vuelve a sentarse. La primera vez no cronometra, la segunda vez se cuenta el tiempo desde el momento en que separa la espalda del respaldo de la silla.— Material: una silla con brazos, una marca o señal a 3 metros de la silla, y un cronómetro.— Condiciones de realización: comprensión perfecta por parte del paciente, las mismascondiciones que en la marcha habitual (ayuda para andar, zapatos).

«Desgracias» en la fase avanzada.— Trastornos de la termorregulación:alternancia de sudoración intensa y de sensación de frío.— Edemas: potenciados por la disminución de las actividades físicas,predominan en los miembros inferiores.— Estados de confusión: relacionadoscon los cambios de la terapéutica o anunciadores de la demencia.— Demencia parkinsoniana: deteriorocognitivo considerable y tardío.— Trastornos de la comunicación: causantes del aislamiento del paciente.— Infecciones y enfermedades intercurrentes: agravan la enfermedadneurológica.— Escaras: relacionadas con el deterioro del estado general y con la inmovilidad prolongada.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Laumonnier A et Bleton JP. Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson. Encycl Méd Chir(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-451-A-10, 2000, 14 p.

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Rehabilitacion en El Tratamiento de La Enfermedad de Parkinson