INTEGRANTES• Alvarez Escobar, Carolyn• Carrasco Jiménez, Natalia• García Fiestas, Brunner• Inga Albañil, Wilington• Merino Escobar, Rosita• Rivera Cruz, Adriana

EPIDEMIOLOGIA

2do trastornoneurodegenerativomas frecuentedespués de laenfermedad deAlzheimer.

Aprox en 1 de cada 1000 personas .

En 1% de las personas mayores de 65 años.

Los varones ligeramente mas afectados .

BIOPATOLOGIAFATORES GENETICOS FACTORES AMBIENTALES

- Agregación anómala por mutaciones del gen de la Proteína α – sinucleina , constituyente de la inclusión citoplasmática marcadora , el cuerpo de Lewy.

- Causa mas frecuente : EP inicio tardío : alteración genética

LRRK2 , de herencia autosómica dominante .EP de inicio precoz , en formas

autosómicas recesivas asociadas con parkina , Dj-1 , y PINK1 .- La parkina es una ubicuitina E-3 proteina-

ligasa , se ha implicado al sistema de ubicuitina del proteosoma en la patogenia de la EP.

- Otro gen que mutado puede aumentar el riesgo de EP es el gen de la glucocerebrosidasa ( GBA)

- Inhibidores de proteosomas que pueden estar presentes en el MA ( aun en estudio en animales ) para EP esporádico.

- Neurotóxina 1-fenil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina ( MPTP) se oxida a la toxina activa MPP+ , que es un inhibidor selectivo del complejo I de la cadena de transporte de electrones mitocondrial.Combinado con el papel de dopamina ,

implica estrés oxidativo en la patogénesis de EP.

- Otros : excitotoxicidad e inflamación.

ANATOMIA PATOLOGICA

Pérdida de dopamina en el neoestriado , secundaria a perdida de neuronas dopaminergicas pigmentadas en la pars compacta de sustancia negra ( SNc). Aprox 60 % de neuronas se habrán

degenerado antes de que se desarrolle la clínica.

Características:

Temblor en reposo

Frecuencia : 4-6 ciclos/s

«Contar monedas»

«temblor reemergente»

Habitualmente se acentúa con el estrés.

Características:

Aumento del tono muscular.

«rueda dentada»

«tubería de plomo»

Habitualmente no esdiscapacitante.

Falta de expresión facial con unparpadeo disminuido

Habla suave monótona Alteración en la deglución que

provoca babeo

LENTITUD

AMPLITUD REDUCIDA

FATIGA

INTERRUPCIÓN DEL MOVIMIENTO CONTINUO

Caligrafía pequeña

Disminución del braceo alcaminar, pasos cortos y marchavacilante.

Dificultad para levantarse deuna silla.

Problemas para darse la vueltaen la cama.

Congelación de la marcha

Postura flexionada en lasextremidades y tronco.

Inestabilidad postural->desequilibrio y caídas.

Incapaces de avanzar haciaadelante y hacia atrás.

«Prueba del empujón».

Características no motoras: dolor.

Quejas de disautonomía:urgencia y frecuenciaurinaria

Disfunción eréctil en el varón

Alteraciones del sueño

Trastornos motores axiales ydisfuncionesneuroconductuales ycognitivas.

Se centra en descartar otras causas de parkinsonismo.

Pacientes de comienzo juvenil debe excluirse: Enfermedad de Wilson: determinación de cupruria en

orina de 24 h. y ceruloplasmina sérica , y examen conlámpara de hendidura.

Hallazgos en RM por lo general normales.

TEP puede valorar zonas presinápticas y postsináptica delsistema dopaminérgico nigroestriado.

Ecografía transcraneal: ecogenicidad aumentada en la SNcdel mesencéfalo puede ser más específico para el Dx.

Tratamiento

Restaurar o regenerar las

neuronas dañadas

Ralentizada progresión – mejorar síntomas

mediante

Restauración del tono dopaminérgico

Forma médica Mediante corrección quirúrgica de la neurofisiología de los

ganglios basales (sintomático)

Clase Fármaco Dosis de inicio habitual

Dosis final habitual

Efectos adversos aparentes

Neurolépticos atipicos

Clozapina 12,5 mg al acostarse

Rango amplio (6,25 - 1,50 mg/día)Habitualmente <75mg/día

Agranulocitosis, sedación. Hipotensión, xialorrea.

Quetiapina 12.5 – 25 mg al acostarse

25-150 mg/día Sedación, puede empeorar el parkinsonismo

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Donepecilo 5 mg una vez la dia

5-10 mg/día Efectos secundarios colinérgicosperiféricos, nauseas , vómitos, diarrea.Aumento de temblor, empeoramiento de otros sintomasparkinsonianos

Anticolinérgico Benzotropinao trihexifenidilo1-2mg, 2-3 veces al día

Diversas Efectos perifericos: boca seca, visión borrosa, estreñimiento, dificultades miccionales.Efectos centrales: confusion, problemas ,alucinaciones

Tratamiento farmacológico

Clase Fármaco Dosis de inicio habitual

Dosis final habitual Efectos adversos aparentes

Otros Amantadina 100mg una vez al día

100mg 2 o 3 veces al día

Confusión, alucinaciones visuales, inflamacion de tobillo, es necesaria la reduccion de la dosis o retirada en caso de insuficiencia renal

Menatina 5mg 1 vez al dia

10mg 2 veces al dia Confusion, fatiga,mareo, cefalea

Precursores de dopamina

Levodopa administradacon un inhibidor periferico de la dopa descarboxilasa(carbidopa en proporcion 4:1 y 10:1 o benzerazida4:1)

5,0-12,5 mg(preparación 4:1)3 veces al día (conlas comidas parareducir náuseasy vómitos)

Una pauta de 3 vc/día (lalevodopa-carbidopade liberación controlada puede(Administrarse 2 vc/dinicial) Pueden requerir múltiplesdosis al día (algunas veces >2 g/día)

Efectos adversosdopaminérgicos periféricosy centralesPeriféricos: náuseas, vómitose hipotensión ortostáticaCentrales: fluctuacionesmotoras, discinesias,trastornos psiquiátricos

Clase Fármaco Dosis de inicio habitual

Dosis final habitual

Efectos adversos aparentes

AgonistasDopaminérgicos Derivados ergóticos

Bromocriptina 1,25 mg 3 veces aldía con las comidas

30-40 mg/día Efectos adversosdopaminérgicos periféricosy centrales: edema pedal,excesiva somnolencia.Reacción pleuropulmonar, fibrosis retroperitonealTrastorno de control de impulsos probablemente igual de común como todos los agonistas de la dopamina

Pergolida 0,05 mg 1 vz/d incrementos lentos posteriores

3-5 mg/día Como la bromocriptina, valvulopatia cardiaca

Cabergolina 0,5-1mg1vz/d

2-6 mg/d Como la pergolida

Lisurida 0,1-0,2 mg 1-3 veces/d

2-5 mg/día Como la bromocriptina

Clase Fármaco Dosis de inicio habitual

Dosis final habitual

Efectos adversos aparentes

Derivados no ergóticos

Ropinirol 0,25mg3veces/día

Hasta 24mg/den 3 dosis

Efectos secundariosdopaminergicos y centrales similares a los derivados ergoticos, con la probable excepcion de reaccionpleuropulmonar, fibrosis retroperitoneal, eritromelalgiay valvulopatia cardiaca

Pramipexol 0,325 mg/3 veces por día

Hasta 4.5mg/día en 3 dosis

Como el ropinirol

Rotigotina 4,5 mg/día (10 cm2)

Parche transdérmico(4,5-27 mg/dia; 10-60 cm2)

Como ropinirol. Efecto adverso adicional relacionado con la aplicación del parche cutaneo(dermatitis)

Apomorfina 3-5mg iyeccion s.c

Agente parenteraladministrado a demanda o como infusión continua

Efectos adversos dopaminérgicos periféricos y centrales. Reacción local cutanea (dermatitis

Clase Fármaco Dosis de inicio habitual

Dosis final habitual

Efectos adversos aparentes

Inhibidores de la aminooxidasa B

Selegilina 5mg 1 vz/día 5mg 2vc/día Probablemente acentuados los efectos dopaminérgicos de otros fármacos, insomnio, confusión

Selegilinadispersable

1,25 mg 1vz/día

1,25 o 2,5 mg/día (presentacionliofilizada)

Como la selegilina

Rasagilina 1 mg 1vz/día 1-2mg 1 vz/día Como la selegilina

Inhibidores de la catecol o metiltransferasa

Talcapona 100 mg 3vc/día

100-200 mg 3 vc/día /a intervalos de 6 h)

Se acentúan los efectos de la levodopa. Diarrea en aproximaadamente 5% de los pacientes.Hepatotoxicidad

Entacapona 200 mg con cada dosis de levodopa

200mg 4-10vc/día (administración con dosis de levodopa)

Se acentúan los efectos de la levodopa

Implica la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico, mejora los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Y permite unas dosis menores de medicamentos antiparkinsonianos, mientras que la estimulación cerebral profunda del segmento interno del globo pálido puede producir una respuesta menos consistente y duradera.

La estimulación cerebral profunda talámica tiene una utilidad limitada porquesolo es efectiva para el temblor. El mejor factor predictivo de una buena respuesta a la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico es la respuesta clínica continua del paciente a la levodopa.

Tratamiento quirúrgico

Pronóstico

EP progresa inexorablemente durante un período de tiempo largo y la velocidad y el curso de la progresión varían considerablemente de un paciente a otro.

Algunos pacientes mantienen una respuesta excelente al tratamiento y parecen cambiar muy poco durante un seguimiento prolongado, aunque la mayoría denota una discapacidad progresivamente mayor, con el desarrollo de bastantes síntomas que responden mal a las medicaciones.

Los factores como mala estabilidad postura, caídas, disartria, disfagia, disautonomía, excesiva somnolencia diurna y demencia contribuyen a la discapacidad y al aumento de la mortalidad.