Upload
others
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Registr domácí parenterální výživyMUDr. Michal Šenkyřík, MUDr. Jan Gojda, Ph.D
Interní gastroenterologická klinika, FN Brno a LF MU, přednosta as. MUDr. J. Dolina, Ph.D.
II. Interní klinika FN Královské Vinohrady Praha a 3. LF UK, přednosta prof. MUDr. M. Kršek, CS.c
Volba způsobu nutriční podpory
netřeba
nutriční
podpory
potřeba nutriční podpory
může jíst nemůže jíst
GIT
funguje
GIT
nefunguje
běžná dieta spec. dieta,
přídavky
enterální
výživa
parenterální
výživa
podle Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vydání. Grada Publishing 2008
• 1616 Harvey – objev krevního oběhu• 1656 Wren - i.v.podání piva, vína a opia psům• 1831 Latta - infúze vody a elektrolytů u cholery• 1847 Semmelweiss - zásady asepse• 1896 Biedl, Kraus - i.v. podání glukózy• 1920 Yamakava - i.v. podání tukové emulze • 1939 Elman, Weiner - i.v. podání proteinových hydrolyzátů• 1945 Zimmermann - polyethylenový plast. katetr• 1952 Aubaniac, Seldinger - kanylace v. subclavia• 1966 Dudrick - dlouhodobá PV u psů• 1967 Schils - 1. DPV u člověka• 1982 Liepman - venózní port• 1972 podání AiO• 1974 Houston Hospital -1. centrum DPV• 1992 Anděl - 1. DPV v ČR
1994 2010
USA 30-40 90-120
Dánsko 12,2 66
UK 2,6 10,2
Nizozemí 2,4 14,7
Francie 2,3 6
Belgie 2,2 8
Itálie 1,7 33
Polsko 0,5 25
Španělsko 0,3 3,2
Prevalence DPV na 1 mil. obyv.
prevalence Evropa 5-20 /1 000 000 prevalence ČR 10 /1 000 000
Domácí parenterální výživa v ČR
• 1993
• 2006
• 2008
• 2017 300 pacientů (30 dětí)
DPV – spektrum pacientů
2017
DPV – fyzická a ekonomická zdatnost
2017
DPV – fyzická a ekonomická zdatnost
2015
DPV – příčiny selhání funkce střeva
2017
• diagnóza
• nádory a jejich následky
• Crohnova choroba
• nenádorové chir.stavy
• mesenteriální ischemie
• radiační enteritida
• pseudoobstrukce
• …
• syndrom
• sy krátkého střeva
• sy střevní obstrukce
• malabsorpce
• píštěl GIT
• poškození stř. mukosy
• …
Weaning DPV
2017
• 10% / 2-3 roky
Přežívání a mortalita DPV
2017
• 80% dospělých• 90% dětí
Nádor jako indikace DPV
USA 40%
Švédsko 80%
Nizozemí 60%
Francie 27%
UK 5%
ČR 46%
Evropa 40%
upraveno dle Howard 1995, de Francesco 1995
• nejčastější indikace:
• karcinomatosa peritonea
• pomalu rostoucí tumory (ovariální karcinom, retroperitoneální tumory, indolentní tumory GIT, …)
• semimaligní tumory břicha a retroperitonea(desmoid, pseudomyxom, …)
2015
Kdy DPV v onkologii?
• onkologicky inkurabilní(preterminální) fáze onemocnění
• komplikace RT, CHT nebo chirurgické léčby bez ohledu na onkol. kurabilitu
2017
Indikační kritéria preterminální DPV
• nedostatečný perorální příjem limituje přežití více než nádor
+ nelze použít EV / GIT
• life-expectancy min. 3 měs.
• KI 50% resp. PS 0-2
• pacient i rodina plně informováni o zákl. dg.
• pacient i rodina informování o risk/benefit DPV
• definována kritéria pro ukončení DPV
! vždy individuální přístup
Kontraindikace DPV
• neléčitelné choroby (life expectancy 1 měsíc)
• stavy vyžadující hospitalizaci
• nesouhlas pacienta
• pacienti sami nebo jejich rodinní příslušníci neschopni provádění technik DPV
• stavy primárně vyžadující chirurgické řešení !
• funkční GIT !!!
potenciální kandidát DPV
konzultace s nejbližším nutričním specialistou (nutriční ambulance)
konzultace případu v nejbližším centrupro DPV / převzetí centrem
vyhledání nejbližšího centra DPV (www.dpv.skvimp.cz)
dočasný žilní vstup edukacepříprava pacientaeliminace fokusůvyšetření vstupů
implantace trvalého žilního vstupu
časná péče o vstupedukace pacienta/rodiny+ ověření zaučeníev. zajištění home care
logistika- vedení dokumentace- plán dispenzarizace- vykazování kódů- organizace závozů- komunikace s lékárnou- komunikace s pacientem
dimiseplán dispenzarizaceočkováníkarta pacienta DPV
pravidelné amb. kontroly- celkový/lokální nález- laboratoř- předpis výživy a materiálu- prevence komplikací - prognosa- komunikace s rodinou/home care
řešení komplikací:• nesouvisející s DPV
spádová nemocnice + informovat centrum
• související s DPVcentrum pro DPV
DPV = týmová péče a spolupráce pacienta
Cévní přístupy pro DPV
tunneled CICC
(tunneled) PICC
TIVAD (port)
AV shunt
upraveno dle www.clevelandclinicmeded.com
Cévní přístupy pro DPV
2017
Infusní roztoky pro DPV
• preformované (firemní)
• jednodušší (2/3)
• závoz 1x/1-3měs. (exp. dlouhá)
• uskladnění v místnosti
• univerzální složení a objem
• individuálně připravované
• složitější (1/3)
• závoz týdně (exp. 7 dní)
• uskladnění v lednici
• „na míru“
+ při/před použitím přidání denní dávky vitamínů a stopových prvků
2017
Komplikace vstupu DPV
2017
Infekční komplikace DPV
• 2013: 0,63 katétrových sepsí /1000 katétr dnů
• 2014: 1,51 katétrových sepsí /1000 katétr dnů
• 2015: 0,59 katétrových sepsí /1000 katétr dnů
• 2016: 0,39 katétrových sepsí /1000 katétr dnů
• 2017: 0,671) katétrových sepsí /1000 katétr dnů1) Data za rok 2017 jsou sumarizována k datu 22. 3. 2017.
2017
• rozhoduje prevence v péči o vstup!
• cíl: 1,1 katétrových sepsí /1000 katétr dnů
= max. 1 katétrová sepse / 2 roky
Rizikové faktory infekce a trombózy
• péče o vstup (zvl. proplach a jeho technika!, zátka?), věk, trénink, home-care
• katétr: materiál, diametr a počet lumen katétru, předchozí komplikace
• technika zavedení vstupu: výběr žíly, umístění konce katétru, poškození endotelu při zavádění
• odběry krve ze vstupu
• modalita DPV (lipidy)
• infusní pumpy (možné snížení rizika)
• diagnosa: benigní x onkologická, přítomnost stomie
• heparin (ve srovnání s FR1/1), ATB profylaxe a bakt. filtry nemají význam v prevenci !
• význam balíčků („bundles“) v technikách zavádění a ošetřování vstupu
• kontinuální edukace a kontrola (pacient, provádějící příslušníci, homecare) – „stále ve střehu“ –vitální závislost pacienta na cévním vstupu („oko v hlavě“)
Režim DPV
• dle potřeby nutrientů/tekutin
• úplná • doplňková • hydratace
• denní • intermitentní
Režim DPV
• dle doby podávání
• denní • noční
• kontinuální• cyklická
Způsoby aplikace DPV
• gravitační sety (dospělí) • infúzní pumpy (dospělí, děti)
„Nemobilní“ parenterální výživa
Mobilní parenterální výživa
PN-associated liver disease (PNALD)
Gabe, 2015
• PN-associated liver disease (PNALD)
• intestinal-failure associated liver disease (IFALD)
• mikrosteatosa, cholestasa fibrosa, cirhosa
• prevalence: dospělí i děti v různých studiích 15-85%
• výskyt: 55% /2roky, 64%/4roky, 72%/6let
• rozvoj od 30. dne DPV (Levecq, 1988), 6měs. = riziko fibrosy a cirhosy (Cavicchy, 2000)
• 1,5x JT ve 2-3 měřeních / 6měs. 5x vyšší riziko hepatopatie
• PNALD asociovaná mortalita:
• dospělí 4-5% (22studií), děti 14-60% (16studií) (Pironi, 2012)
steatohepatitida
cirhosafibrosa
různé zdroje(k disp. u autora)
2015
PN-associated osteopathy
zdroj: https://www.intechopen.com
HPN
• osteomalácie
• osteopenie 43-52% (Pironi, 2002, Haderslev, 2004)
• osteoporosa 33-67% (Pironi, 2002, Cohen-Solal ,2003, Haderslev, 2004)
• prevalence dle různých studií 40-100%
• etiologie:
- všeobecné příčiny (věk, menopausa, slunce, alkohol, kouření, fyz. aktivita,…)
- komorbidity a léky (kortikoidy, kličková diuretika, …)
- faktory základního onemocnění a DPV
• u většiny pacientů je kostní hypermetabolismus po 6-12 měsících vystřídán sníženým kostním obratem
20162015
pouze SBS
Co znamená DPV v ČR?
Co znamená DPV v ČR?
• zajištění pacienta při selhání výživové / hydratační funkce střeva v domácím prostředí
• standardní léčebná modalita hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění
• dobrá dostupnost
• maximální bezpečnost
• standardizované postupy
• nižší ekonomické náklady ve srovnání s hospitalizací
• lepší QoL pacienta / „návrat do života“
DPV – směrem k mobilitě!
uvedeno se souhlasem pacientky
Děkuji za pozornost!
MUDr. Jan Gojda Ph.D, II. IK FNKV