Upload
phamtuong
View
268
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
REFLUXUL
GASTRO-ESOFAGIAN
(RGE)
RGE - Definiţii
Refluxul gastro-esofagian - un fenomen fiziologic, constă în pasajul conţinutului gastric în esofag, devine patologic când mecanismele antireflux sunt depăşiteBoala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include totalitatea simptomelor produse de RGEEsofagita de reflux (ER) - vizează leziunile esofagiene induse de RGE
BRGE - Prevalenţă Dificil de apreciat deoarece:
- criterii de diagnostic imprecise- variabilitate a simptomatologiei- evoluţie naturală necunoscută a bolii
BRGE este frecventă:- pirozis zilnic – 7% din populaţie în SUA- pirozis mai des decât odată pe lună – 36%
ER este frecventă: ~ 4% din populaţie în SUA- creşte cu vârsta- incidenţa este în prezent în creştere
RGE – Exprimare clinică
Complicaţii
RGE frecvent
RGE intermitent
RGE fiziologic
Simptomatici Asimptomatici
Consultă medicul
Nu consultă medicul
BRGE - Etiopatogenie
A. Cauze de ordin fiziologicScăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI)- în mod normal, presiunea în SEI este de 20-25 mmHg- RGE apare când SEI se relaxează în afara deglutiţiei, sau când presiunea în SEI scade sub 6 mmHg din cauza ingestiei de:- medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitraţi, aminofilină, blocanţi ai canalelor de Ca2+, xantine)- alimente (ciocolată, grăsimi, ceapă, suc de portocale sau de roşii)- cafea, alcool (creşte secreţia gastrică acidă), fumat
Diminuarea motilităţii gastrice
Afectarea clearance-ului esofagian
BRGE - Etiopatogenie
B. Cauze de ordin mecanicHernia hiatală - scade presiunea SEI
Creşterea presiunii intra-abdominale – obezitate, sarcină, ascită, tumori abdominale gigante
Lărgirea unghiului His Relaxarea pensei diafragmatice – în cazul creşterii volumului toracic sau presiunii intra-abdominale
Tulburări motorii esofagiene - Sclerodermia
BRGE - Etiopatogenie
Apariţia şi severitatea ER depind de:
Creşterea frecvenţei RGECreştere duratei RGEEfectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene
BRGE - Tablou clinicA. Simptome tipice (prezente numai în ½ din cazuri)
Pirozis: - disconfort retrosternal sub formă de arsură- agravat de creşterea presiunii intra-abdominale şi poziţia clinostatică după masă- apare postprandial- prompt ameliorată de antiacide
Regurgitaţii acideDisfagie şi odinofagie – semnifică frecvent ER severă
BRGE - Tablou clinicB. Simptome atipice - semnifică cel mai frecvent că a
apărut o complicaţie
Durere retrosternală Simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee nocturnă, crize de astm) datorate aspiraţiei conţinutului gastric refluat
Simptome ORL (laringită, disfonie, parestezii faringiene)
Anemie (întotdeauna trebuie căutată o posibilă complicaţie: hemoragie, cancer)
BRGE - Explorări paracliniceInvestigaţii necesare pentru evaluarea BRGE:
Endoscopie digestivă superioară Bariu pasaj Ph-metrie şi manometrie esofagiană
Când trebuie efectuate? Diagnostic incert Simptome atipice (durere precordială, simptome pulmonare
sau ORL) Simptome asociate cu complicaţii (disfagie, odinofagie,
scădere ponderală inexplicabilă, HDS, anemie) Răspuns inadecvat la tratament Simptome recurente
Endoscopia în BRGEPrima explorare paraclinică de efectuatEvidenţiază sau exclude:
o leziune esofagianăo leziune gastro-duodenalăo hernie hiatală
Permite biopsierea leziunilorCel mai frecvent este întâlnită ER
1. Clasificarea Savary Miller 2. Clasificarea Los Angeles (1994 World Congress of
Gastroenterology)
Endoscopia în BRGE
Clasificarea Savary Miller a ER
Gradul I – leziuni hiperemice, neconfluente în esofagul inferior
Gradul II – leziuni erozive, exudative, confluente, necircumferenţiale
Gradul III – leziuni difuze, hemoragice, circumferenţiale
Gradul IV – complicaţii (stenoză, ulcer)
Clasificarea Los Angeles a ER
Stadiul A – cel puţin o zonă de pierdere de substanţă (eroziune) < 5 mm
Stadiul B – cel puţin o pierdere de substanţă > 5 mm, neconfluente
Stadiul C – o pierdere de substanţă extinsă pe 3-4 pliuri, necircumferenţială
Stadiul D – pierdere de substanţă circumferenţială
Bariu pasaj în BRGE
Utilitate controversatăNu evidenţiază leziunile de ERPoate evidenţia
tulburări motorii esofagiene (acalazia)stenoză esofagianăhernie hiatală în poziţie Trendelemburg
Ph-metria în BRGE
Măsoară Ph-ul în esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem Holter)Demonstrează durata RGE Corelează prezenţa RGE cu apariţia simptomelor extradigestive Uşurează diagnosticul diferenţial, în special la copii
BRGE - Diagnostic diferenţialAlte boli ale esofagului:
esofagita postcausticăesofagite virale şi fungicecancer esofagianacalaziastenoza esofagianădiverticuli esofagieni
Simptomele extradigestive ale BRGEangina pectoris sau astmul cardiacdebutul crizelor de astm bronşic (la copii)
Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric şi duodenal, cancerul gastric, etc)
BRGE – Evoluţie
Îndelungată, cu perioade bune alternând cu altele mai releÎn România, cazurile necomplicate sunt o regulăStilul de alimentaţie occidental (băuturi carbogazoase, mâncăruri grase) favorizează apariţia cazurilor severe, complicate de ER
BRGE – Complicaţii
1. ER de diferite grade2. Ulcer peptic esofagian3. Stenoză esofagiană4. HDS – în general se manifestă camelenă, semn de ER severă sau ulcer
BRGE – Complicaţii
5. Esofagul Barrett –metaplazie epitelială (gastrică sau intestinală) a epiteliului scuamos normal, ca şi consecinţă a vindecării ER este o stare premalignă, cu mare risc de malignitate (30-125 x mai mare decât în populaţia normală) aspect endoscopic: mucoasă roşie, metaplazică (diferită de mucoasa roz esofagiană), circulară, istmică sau sub formă de insule
BRGE – Complicaţii5. Esofagul Barrett - diagnosticul este confirmat numai
histologic
1
2
Metaplazie intestinală
BRGE – Complicaţii
5. Esofagul Barrett - Conduită terapeutică: metaplazie de tip cardial-fundic – tratament medicamentos metaplazie intestinală, fără displazie - tratament medicamentos
cu supraveghere endoscopică şi bioptică la 2 ani grad scăzut de displazie - tratament medicamentos şi biopsii
anuale displazie înaltă – tratament endoscopic sau chirurgical sau
tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6 luni
BRGE - Tratament
A. Măsuri igieno-dietetice – adesea eficiente dacă sunt aplicate cu consecvenţăRestricţii alimentare: - evitarea meselor abundente
- evitarea alimentelor care scad presiunea în SEI (grăsimi, cafea, ciocolată, alcool)
- evitarea alimentelor care cresc secreţia gastrică acidă (băuturi carbogazoase, suc de portocale, vin alb)Oprirea fumatuluiScădere ponderală la pacienţii cu obezitateEvitarea clinostatismului postprandialEvitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: blocanţii Ca2+, nitraţii, xantinele, anticolinergicele, cofeina
BRGE - TratamentB. Medicaţie:
1. Antisecretorii – scad secreţia gastrică acidăBlocanţii H2: - Ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi
- Famotidină 40 mg/zi- Nizatidină 150 mg de 2 ori pe zi
Sunt antisecretorii de primă intenţie, se administează 2-6 săptămâni sau chiar mai multInhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi
- Pantoprazole 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole 40 mg/zi
Sunt rezervaţi formelor severe, resistente, se administrează 4-8 săptămâni, chiar mai mult în cazurile complicate
BRGE - Tratament
2. Prochinetice :Metoclopramid – 10 mg, cu 30` înainte de masă (creşte tonusul SEI)Domeperidon - 10 mg, cu 30` înainte de masă (nu are efecte extrapiramidale)Cisapride - 10 mg, cu 30` înainte de masă (induce aritmii cardiace)
3. Antiacide :Săruri de magneziu şi aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu acţiune neutralizantă directă, efect simptomatic adesea spectacular Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) – formează un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice
4. Protectoare ale mucoasei:Sucralfatul (sucroză polisulfatată de aluminiu ) leagă sărurile biliare şi pepsina şi stimulează secreţia de prostaglandine
BRGE - TratamentC. Endoscopic
Stricturile esofagiene – dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balonaşe de presiuneHemoragia digestivă superioară –injecţii cu Adrenalină, fotocoagulare Argon Beamer, aplicaţii de hemoclipuriEsofagul Barrett - fotocoagulare cu plasmă cu ArgonFundoplicatură endoscopică
D. ChirurgicalFoarte rar necesar, în cazurile rezistente la terapia medicamentoasăExtrem de rar în RomâniaFundoplicatura Nissen