REFLEKSI KASUS MARET 2014

DIARE DISENTRI

Nama:Nelvi Utami Putri Kawile, S.KedNo. Stambuk:G 501 09 054Pembimbing:dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATAPALU2014

PENDAHULUAN

Diare merupakan terjadinya frekuensi defekasi lebih dari 3 kali per hari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi lebih cair. Diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan anak di Indonesia. Diperkirakan angka kesakitan berkisar di antara 150 - 430 per 1000 penduduk per tahun. Dari daftar urutan penyebab kunjungan ke puskesmas, diare selalu termasuk dalam kelompok 3 besar penyebab utama bagi masyarakat yang berkunjung ke puskesmas. Dengan demikian, di Indonesia dapat ditemukan penderita diare sekitar 60 juta setiaptahunnya, dan sebagian besar penderitanya adalah anak-anak.1,2,3Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinal akibat virus, bakteri atau parasit. Akan tetapi berbagai penyakit juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Menurut WHO (2005) diare terbagi menjadi 4 yaitu : Diare akut ( < 14 hari), Disentri (diare yang disertai dengan darah), diare persisten (berlangsung lebih dari 14 hari) dan diare yang disertai dengan malnutrisi berat. 1,3,4Disentri berasal dari bahasa yunani yaitu dys (gangguan), dan enteron (usus) yang berarti radang usus yang meluas yang menimbulkan gejala seperti tinja berlendir dan berdarah. Infeksi bakteri (disentri basiler) dan infeksi parasit (disentri amoeba) menjadi penyebab sebagian besar kasus disentri. Disentri merupakan diare tipe yang berbahaya, dan sering menyebabkan kematian dibandingkan dengan tipe diare akut yang lain. Alergi susu adalah penyebab sering di bayi muda. Penyebab pasti dapat diketahui dengan jelas setelah dilakukan anamnesis yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang/laboratorium.3,4 Berikut ini akan di bahas refleksi kasus mengenai disentri.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA Nama : An. ARJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 12 tahun Tanggal masuk : 6 Maret 2014 (21.00 WITA)

ANAMNESIS Keluhan Utama : Berak cair bercampur darahRiwayat penyakit sekarang :Berak cair bercampur darah dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 5 kali dalam sehari. Awalnya tinja cair berampas 1 hari sebelumnya dan kemudian selanjutnya buang air besar berupa tinja bercampur darah. Tinja cair, ada ampas, berwarna kuning kehijauan, darah (+), lendir (+), volume sedikit, dan tidak berbau. Pasien merasa sakit perut pada saat sedang buang air besar dan biasanya juga muncul walaupun tidak ingin buang air besar. Muntah dialami pasien 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 3 kali sehari berupa makanan yang dimakan, volume banyak, tidak ada lendir, tidak ada darah dan berwarna putih. Pasien juga mengalami demam, dialami 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam turun setelah pasien mengkonsumsi obat penurun panas. Tidak ada sakit kepala, tidak ada beringus, tidak ada mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada sakit tenggorokan, tidak ada batuk, tidak ada sesak, nyeri ulu hati (+). Buang air kecil lancar, warna urin kuning muda.Riwayat penyakit sebelumnya :Pasien memiliki riwayat buang air besar bercampur darah saat usia 2 bulan dan 9 bulan. Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang sedang mengalami diare.

Riwayat Lingkungan dan Kebiasaan :Pasien memiliki kebiasaan malas mencuci tangan sebelum makan. Riwayat Sosial-Ekonomi :Pasien tergolong dalam ekonomi menengah dengan pembiayaan rumah sakit secara tunai. Kedua orang tua pasien berpendidikan S1

Riwayat Kehamilan dan persalinan : Saat hamil ibu pasien rutin memeriksa kehamilan di puskesmas Pasien dilahirkan lahir cukup bulan secara spontan di rumah dibantu oleh bidan dengan berat badan lahir 3 kg dan panjang badan tidak diketahui.Anamnesis makanan : Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 bulan dan selanjutnya diberikan susu formula. Umur 6 bulan diberikan makan pendamping asi berupa bubur saring. Saat ini pasien makan makanan keluarga. Nafsu makan pasien kurang, pasien malas makan dan sering menunda makan. Jika pasien makan terlalu banyak, pasien langsung muntah.Riwayat imunisasi :Imunisasi dasar lengkap

PEMERIKSAAN FISIK :Keadaan umum : Sakit sedang Berat badan : 25 kg Kesadaran : compos mentis Tinggi Badan : 140 cm = = 71% = = 93% = = 75%Status Gizi : Gizi kurang

Tanda vital Denyut Nadi : 88 x/menit Respirasi : 28 x/menit Tekanan darah : 110/90 mmHgSuhu : 36,80 C

Kulit: Warna:Sawo matang Efloresensi: -Pigmentasi:-Sianosis:-Turgor:< 2 detikKelembaban:cukup Sianosis:-Lapisan lemak:Cukup Kepala : Bentuk :NormocephalRambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal, alopesia (-) Mata : Palpebra: edema (-/-)Konjungtiva: anemis (-/-)Sklera: ikterik (-/-)Reflek cahaya :(+/+)Refleks kornea:(+/+)Pupil: Bulat, isokorExophthalmus:(-/-)Cekung: (-/-) Telinga : Sekret: tidak adaSerumen: minimalNyeri: tidak ada Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak adaEpistaksis: tidak adaSekret:tidak ada Mulut : Bibir:mukosa bibir basah, tidak hiperemisGigi: Tidak ada kariesGusi: tidak berdarah Lidah : Tremor/tidak:tidak tremorKotor/tidak:tidak kotorWarna:kemerahan Faring : Tidak hiperemisTonsil : T1-T1 tidak hiperemisLeher : Pembesaran kelenjar leher: -/- Trakea: Di tengahToraks :a. Dinding dada/paru :Inspeksi: Bentuk:simetrisDispnea:tidak adaRetraksi: Tidak adaPalpasi: Fremitus vokal : simetrisPerkusi: Sonor kiri / kananAuskultasi : Suara Napas Dasar :vesikuler +/+Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)b. Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi:Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi:Batas jantung normalAuskultasi : Suara dasar: S1 dan S2 murni, regularBising: tidak adac. Abdomen :Inspeksi:Bentuk: Kesan datarAuskultasi :bising usus (+) kesan meningkatPerkusi:Bunyi: timpaniAsites: (-)Palpasi:Nyeri tekan:(+) pada regio epigastrium Massa :(-)Hati: tidak terabaLien: tidak terabaGinjal: tidak terabaEkstremitas : akral hangat, edema tidak ada, parese tidak ada.Genitalia : Tidak ada kelainan

Skor dehidrasi WHO (1995): Keadaan Umum: Lemas Mata: biasa Air mata: ada Mulut/bibir: basah Rasa haus: minum biasa Turgor: kembali cepat Kesimpulan: Tanpa dehidrasi

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan darahRange normal pemeriksaan darah

RBC : 4,82 x 1012 /LHCT : 40,4 %PLT : 422 x 103 /LWBC : 8,9 x 103 /LHB : 13,9 g/dl RBC 4,5-6,5 x 1012/LHCT : 36-47 %PLT : 150.000-450.000 /LWBC : 4.500-13.000 /LHGB : 12-15,2 gr/dL

ResumePasien anak laki-laki, usia 12 tahun, datang dengan keluhan tinja cair bercampur darah, dialami sebanyak 5 kali dalam sehari, sejak 2 hari terakhir Tinja cair, darah (+), lendir (+), warna kuning kehijauan, volume sedikit dan tidak berbau, sakit perut (+). Vomitus dialami 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 3 kali berupa makanan yang di makan, volume banyak dan berwarna kekuningan. Demam dialami 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam turun setelah pasien mengkonsumsi obat penurun panas. Buang air kecil lancar, warna urin kuning muda.Pasien memiliki kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan. Pasien mengalami gizi kurang. Denyut nadi 88 x/menit, respirasi 28 x/menit, tekanan darah : 110/90 mmHg, suhu 36,80 C, peristaltik usus meningkat dan nyeri abdomen regio epigastrium (+). Pada pemeriksaan penunjang untuk darah rutin, didapatkan semua dalam batas normal.

Diagnosis Diare Disentri tanpa dehidrasiTerapi Non medikamentosa : Memberikan pasien minum lebih banyak dari biasanya atau sebanyak yang pasien mampu minum. Jangan memberikan makanan yang bersifat merangsang saluran gastrointestinal. Memberikan edukasi kepada pasien untuk menjaga hygiene makanan dan meminta pasien untuk mencuci tangan sebelum makan Melanjutkan pemberian makan

Medikamentosa 1. IVFD Ringer Laktat 24 tetes permenit2. Oralit 100-200 ml setiap kali buang air besar3. Zink tablet 1 x 20 mg selama 10 hari4. Kotrimoksazol tablet 480 mg (trimetropin 6-10mg/kgBB + ssulfametoksazol 50mg/kgBB) dengan dosis 2 x 1 tablet

5. Paracetamol tablet 250 mg (10-15mg/kgBB) dengan dosis 3 x 1 tablet (jika demam)

Anjuran Pemeriksaan Feses dan Kultur Feses

Follow upTanggal 7-3-2014S : Buang air besar cair bercampur darah sebanyak 2 kali saat subuh, muntah (-), nyeri abdomen (-), demam (-), sakit kepala (-),.O : Keadaan umum : sakit sedangkesadaran : compos mentis Nadi : 86x/menit Pernapasan : 28x/menit Suhu : 36,5o C Tekanan Darah : 120/90 mmHgMata : edema palpebra (-), anemic konjungtiva (-), mata cekung (-)Thorax: Bronchovesikuler (+/+), Bunyi Jantung I/II murni regulerAbdomen:Tampak datar, Peristaltik (+) kesan meningkat, nyeri tekan regio epigastrium (+), organomegali (-), massa (-), tympani (+)Ekstremitas : Ekstremitas atas edema (-), Akral Hangat. Ekstremitas bawah edema (-), Akral Hangat.A : Disentri tanpa dehidrasi P : Non medikamentosa : Memberikan pasien minum lebih banyak Jangan memberikan makanan yang bersifat merangsang saluran gastrointestinal. Memberikan edukasi kepada ibu pasien untuk menjaga hygiene makanan dan meminta pasien untuk mencuci tangan sebelum makan Melanjutkan pemberian makanMedikamentosa 1. Oralit diminum setiap selesai buang air besar 100-200 ml 2. Zink tablet 1 x 20 mg selama 10 hari3. Kotrimoksazol tablet 480mg (trimetropin 6-10mg/kgBB + sulfametoksazol 50mg/kgBB) dengan dosis 2 x 1 tablet

Tanggal 8-3-2014S : Muntah (-), BAB 1x, berwarna kuning, berampas, konsistensi mulai padat, tinja bercampur darah (-), berlendir (-) , nyeri abdomen (-), nyeri kepala (-), panas (-) O : keadaan umum : sakit sedang kesadaran : compos mentis Nadi : 74x/menitPernapasan : 20x/menit Suhu : 36,5o C Tekanan Darah : 100/70 mmHg Mata : edema palpebra (-), anemic konjungtiva (-), mata cekung (-) Thorax: Bronchovesikuler (+/+), Bunyi jantung I/II murni reguler Abdomen:Tampak datar, Peristaltik (+ kesan normal), nyeri tekan (-) organomegali (-), massa (-), tympani (+)Ekstremitas : Ekstremitas atas edema (-), Akral Hangat. Ekstremitas bawah edema (-), Akral Hangat.A : Post Disentri tanpa dehidrasi P : Non medikamentosa : Memberikan pasien minum lebih banyak dari biasanya atau sebanyak yang pasien mampu minum. Jangan memberikan makanan yang bersifat merangsang saluran gastrointestinal. Memberikan edukasi kepada ibu pasien untuk menjaga hygiene makanan dan meminta pasien untuk mencuci tangan sebelum makan Melanjutkan pemberian makanMedikamentosa 1. Oralit diminum setiap habis berak 100-200 ml 2. Zink tablet 1 x 20 mg selama 10 hari3. Kotrimoksazol 480mg (trimetropin 6-10mg/kgBB + sulfametoksazol 50mg/kgBB) dengan dosis 2 x 1 tablet 4. Paracetamol tablet 250mg (10-15mg/kgBB) dengan dosis 3 x 1 tablet (jika demam)Pasien dipulangkan karena tidak ada keluhan

DISKUSIDiare adalah buang air besar dengan tinja yang berbentuk cair atau lunak dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Disentri merupakan peradangan pada usus besar yang ditandai dengan sakit perut dan buang air besar encer secara terus menerus yang bercampur lendir dan darah. Disentri merupakan suatu keadaan berbahaya dengan terdapatnya darah dalam tinja yang cair. Darah tersebut dapat berasal dari sepanjang traktus gastrointestinal. Disentri menjadi masalah umum pada anak-anak. Sangat penting untuk membedakan disentri dari penyebab lain pendarahan usus. Infeksi bakteri dan infeksi parasit menjadi penyebab sebagian besar kasus disentri. Disentri trbagi menjadi 2 yaitu disentri akibat bakteri atau yang disebut juga dengan disentri basiler dan disentri akibat protooa yang dikenal sebagai disentri amoeba. Disentri basiler disebabkan oleh bakteri Shigella dan Salmonella, sedangkan disentri amoeba sering disebabkan oleh protozoa seperti Entamoeba Hystolitica. 1,2,5Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesis didapatkan pasien mengalami BAB dengan tinja bercampur bercak darah dialami sebanyak 5 kali dalam 1 hari, muntah 3 kali dalam 1 hari, nyeri abdomen saat buang air besar dan kadang sakit walaupun tidak buang air besar, terdapat demam sebelumnya namun sudah turun setelah minum obat penurun panas. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan status gizi pasien yaitu gizi kurang. Anak tampak lemas, mata tidak cowong, mukosa mulut basah, peristaltik usus meningkat dan turgor kulit kembali cepat. Dari pemeriksaan darah rutin didapatkan tidak didapatkan keadaan abnormal. Dari hasil ini ditegakan diagnosis disentri tanpa dehidrasi.Mekanisme dasar yang dapat menyebabkan timbulnya diare pada anak adalah:21. Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolik ke dalam rongga usus.2. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu (misalnya toksin dari virus atau bakteri) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolik ke dalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.3. Gangguan motilitis ususHiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan.Untuk membedakan antara infeksi antara disentri amoeba dan disentri basiler dapat digunakan sebagai berikut :2Gejala klinikDisentri AmoebaDisentri Basiler

EIECShigellaSalmonella

Masa tunas6-72 jam24-48 jam6-72 jam

Panas+++

Mual muntahJarangSering-

Nyeri perutTenesmus dan krampTenesmus dan kolikTenesmus dan kramp

Nyeri kepala_++

Lamanya sakitVariasi>7 hari3-7 hari

Sifat Tinja

VolumeSedikitSedikit Sedikit

FrekuensiSering >10x/hariSering

KonsistensiLembekLembekLembek

Darah+Kadang +

BauTidak berbauBau seperti telur busuk

WarnaMerah-hijauMerah-hijauKehijauan

Leukosit_++

Lain-lainInfeksi sistemikKejang Sepsis

Pada kasus ini, kemungkinan jenis disentri yang dialami oleh pasien adalah disentri basiler dan diarenya terjadi akibat gangguan pada sekresi. Kondisi yang ada pada pasien sesuai dengan kriteria disentri yang disebabkan oleh Shigella yaitu ada mual muntah, tenesmus, volume sedikit, bercak darah, warna hijau kekuningan dan tidak berbau. Untuk memastikan penyebab pasti disentri pada kasus ini harus dilakukan pemeriksaan feses. Pemeriksaan penunjang yang disarankan pada kasus kali ini yaitu pemeriksaan feses secara makroskopik/mikroskopik dan kultur feses. Namun pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan karena saat diberikan botol untuk menampung kotoran, pasien sudah tidak mengalami buang air besar bercampur darah.Berdasarkan ketetapan dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia mengenai lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita, baik dirawat dirumah maupun sedang dirawat dirumah sakit, maka penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien diare yaitu sebagai berikut :2,41. Rehidrasi dengan menggunakan oralit,2. Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut,3. ASI dan makanan tetap diteruskan,4. Antibiotik selektif, dan5. Nasihat kepada orang tua.Berdasarkan skor dehidrasi menurut WHO, didapatkan bahwa pasien pada kasus ini tidak mengalami dehidrasi sehingga pada penatalaksanaan dilakukan berdasarkan rencana terapi A sebagai berikut : 2,41. Memberikan oralit tiap buang air besar < 2 tahun = 50-100 ml/ buang air besar > 2 tahun = 100-200 ml/ buang air besar Minumkan sedikit-sedikit tapi sering 2. Berikan tablet zink selama 10 hari 6 bulan = 20 mg/hari (1 tablet)3. Lanjutkan pemberian makan.

Pada kasus kali ini juga diberikan antibiotik kotrimoksazol (dosis trimetropin 6-10 mg/kgBB) sehingga dosis yang diberikan pada pasien yaitu kotrimoksazol oral 2 x 1 tablet. Ketika dalam 2 hari tidak ada perubahan, dianjurkan untuk mengganti antibiotik, line kedua untuk pemberian antibiotik pada kasus disentri adalah asam nalidiksat dengan dosis 55mg/kgBB/hari, jika pemberian lini kedua diberikan 5 hari dan tidak terjadi perubahan, maka diberikan metronidazol dengan dosis 50mg/kgBB dibagi 3 dosis dan diberikan selama 5 hari.6 Pada kasus ini dapat juga diberikan paracetamol tablet 250 mg dosis 3 x 1 tablet yang diminum hanya jika pasien demam. Komplikasi yang dapat terjadi pada diare akut gangguan elektrolit seperti: hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalemia, dan kejang, kekurangan gizi akut.1,2,3 Status gizi pada pasien ini adalah status gizi kurang. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai hal termasuk karena nafsu makan pada pasien memang kurang sebelum sakit dan pada saat sakit pasien menjadi bertambah malas untuk makan. Diare menjadi penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan karena adanya anoreksia pada penderita diare sehingga ia makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang ditambah dengan motilitas dari usus meningkat, sehingga nutrisi untuk dicerna dan diabsorpsi diusus terganggu.2Prognosis disentri dapat ditentukan oleh derajat dehidrasi dan banyaknya tinja berdarah yang dialami sehingga penatalaksanaannya sesuai dengan ketepatan cara pemberian rehidrasi. Apabila penanganan yang diberikan tepat dan sesegera mungkin, maka dapat mencegah komplikasi dari diare tersebut. Pada kasus ini, pasien memiliki prognosis yang baik, karena ditangani secara cepat serta sesuai, pasien menunjukkan perbaikan kondisi yang signifikan, dan tidak ditemukan komplikasi berat pada pasien.1,2

DAFTAR PUSTAKA1. Hasan R. dkk., 2005. Buku Kuliah 1, Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2. Juffrie, M. Dkk.,2012. Buku Ajar Gastroenterologi- Hepatologi. jilid I. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 3. Andayasari, L.,2011. Kajian Epidemiologi Penyakit Infeksi Saluran Pencernaan Yang Disebabkan Oleh Amuba di Indonesia. Vol.21. no. 1. Jakarta : Media Litbang Kesehatan.4. Departemen Kesehatan RI, 2008. Manajemen Terpadu Balita Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.5. Departemen Kesehatan RI. 2011. Buku Saku Petugas Kesehatan Lintas Diare. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.6. SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNHAS. 2009. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Makassar7. World Health Organization. 2008. Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah sakit. Jakarta : WHO Indonesia.

8