Gastro Sarah

5/26/2018 Gastro Sarah

1/49

BAB I

PENDAHULUAN

Systema Digestiva merupakan kesatuan organ tubuh yang bertanggung jawab

dalam mekanisme pencernaan. Secara umum sistem ini dibagi dua yaitu systema

digestivus propius dan systema digestivus accessorius. Systema digestivus propius

merupakan kesatuan organ yang dilewati oleh makanan, terdiri dari cavum oris,

pharinx, oesophagus, gaster, duodenum, jejunum, ileum, caecum, colon, sigmoid dan

rectum. Sedangkan systema digestivus accessoria adalah kesatuan organ yang tidak

dilewati oleh makanan, tapi sangat penting dalam proses pencernaan, terdiri dari

hepar, vesica felea, pancreas, dan lien.

Penyakit sistem pencernaan diklasifikasikan bedasarkan etiologi, letak

anatomis, sifat kronik penyakit dan perubahan struktur serta fungsi. Pada beberapa

kasus tertentu penyebab etiologisnya tak diketahui, sedangkan penyebab yang sama

pada kasus-kasus lain dapat menyerang lokasi anatomi yang berbeda dan

menimbulkan akibat patofisiologi yang berbeda pula. erikut adalah skenario ! lok

Sistem "astrointestinal #

Bayi saya kok muntah setelah minum susu formula?

Seorang bayi perempuan umur 5 hari dibawa ibunya ke dokter keluarga dengan

keluhan selalu muntah sesudah minumsusu formula. Alasan ibu memberikan susu

formula karena produksi ASInya kurang lancar dan ibu belum terampil menyusui.

Menurut ibunya sejak kemarin bayinya rewel, perutnya tampak membuncit dan

kembung dan belum buang air besar. Selain itu ibu juga khawatir ketika mengamati

kulit bayinya terlihat kekuningan.

Pada pemeriksaan tanda ital menunjukan suhu tubuh per rektal !",#$c,

respirasi #%& permenit, nadi '$$& permenit. Pemeriksaan fisik menunjukan kulit

muka dan e&tremitas atas ikterik. Inspeksi abdomen tampak distended, tidak terlihat

darm countour, maupun darm steifung. Palpasi( dinding abdomen supel, tidak

terdapat defans muskuler. Perkusi) hipertimpani di area epigastric, timpani di area

abdomen yang lain. Auskultasi terdengar bising usus frekuensi '5& permenit, tidak

terdengar boborigmi maupun metalic sound.

*okter menanyakan lebih lanjut pola +A+ selama # hari pertama dan

menjelaskan kemungkinan bayi tersebut tidak dapat mencerna susu formula dengan

1


2/49

baik. emudian ibu bayi juga menanyakan) -apakah warna kekuningan berkaitan

dengan muntah yang dialami bayinya/

BAB II

2


3/49

DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA

A. Jump 1: Mengklarifikai I!ila" #an K$nep

erikut adalah beberapa istilah dalam skenario yang perlu dipahami.

$. Darm contour

berasal dari kata darm yang berarti usus. Sehingga darm contour adalah

lekukan usus yang terlihat di dinding abdomen. Ditemui pada kelainan

patologis tractus gastrointestinal dan tractus urinarius.

%. Darm steifung

terlihatnya pergerakan usus dari luar dinding abdomen. Ditemui pada

kelainan patologis tractus gastrointestinal dan tractus urinarius!. orborigmi

Suara gemuruh pada gaster dan intestinum, yang dapat disebabkan oleh

kontraksi pada musculus sehingga terjadi peningkatan peristaltik

&'ormal # (-!) kali*menit+ dan gas dalam usus yang terdorong yang dapat

disebabkan adanya obstruksi usus.

). etallic sound

Suara seperti dentingan logam dengan nada yang tinggi, yang dapatditemukan pada illeus obstruktif dimana gerakan peristaltiknya berlebihan

&Simandibrata,%+.

(. Defans usculer

/eflek dari otot abdominal yang berkontraksi terhadap tekanan

mekanisme pada abdomen yang berfungsi sebagai proteksi. Pada saat

dipalpasi abdomen akan teraba keras.

0. Distensi abdomen

1eadaan dimana dinding abdomen lebih tinggi dari xypubic line, dan pada

terjadi peningkatan tekanan pada abdomen. Pemeriksaan fisik abdomen

untuk menilai distensi adalah palpasi melalui deep palpation &ickley,

%2+.

. 3ipertimpani

Suara perkusi abdomen yang keadaan usus berisi terlalu banyak cairan

yang bercampur dengan udara &Simandibrata,%+.

4. 5kterik

3


4/49

enguningnya sklera, kulit atau jaringan lainn akibat penimbunan

bilirubin dalam tubuh. Dimana konsentrasi dalam plasma harus melebihi

%mg*dl untuk dewasa dan pada bayi melebihi (mg*dl.

2. 6pigastric

Salah satu dari 2 regio abdomen. Dimana pembagian dari regio ini dengan

menarik dua garis sejajar dengan garis median dan dua garis transversal

yaitu yang menghubungkan dua titik paling bawah dari arcus costa dan

satu garis lagi yang menghubungkan kedua spina iliaca anterior superior

&S57S+ &Simandibrata,%+.

4


5/49

&3enry , %0+

$. ising usus

"erakan peristaltik yang terdengar saat auskultasi, normalnya bising usus

terdengar lebih kurang ! kali permenit. 8ika terjadi obstruksi usus, suara

peristaltik ini akan meningkat &Simandibrata,%+.

$$. Dinding abdomen supel

1eadaan dimana dinding abdomen teraba lentur dan fleksibel saat

dipalpasi.

$%. susu formula

susu sapi yang telah diformulasikan menyerupai 7S5 dengan penambahan

9at gi9i lainnya

B. Jump % : Mene!apkan #an Men#efiniikan Maala"

erikut adalah permasalahan yang terdapat dalam scenario#

RIGHT HYPOCHONDRIAC EPIGASTRIC LEFT HYPOCHONDRIAC

Right lobe of liver

Gallbladder

Part of duodenum

Hepatic flexure of colon

Upper half of right kidney

Suprarenal gland

Aorta

Pyloric end of stomach

Part of duodenum

Pancreas

Part of liver

Stomach

Spleen

ail of pancreas

Splenic flexure of colon

Upper half of left kidney

Suprarenal gland

RIGHT LUMBAR UMBILICAL LEFT LUMBAR

Ascending colon

!o"er half of right kidney

Part of duodenum and

#e#unum

$mentum

%esentery

!o"er part of duodenum

Part of #e#unum and ileum

&escending colon

!o"er half of left kidney

Part of #e#unum and ileum

RIGHT INGUINAL/ILIAC HYPOGASTRIC LEFT INGUINAL/ILIAC

'ecum

Appendix

!o"er end of ileum

Right ureter

Right spermatic cord (male)

Right ovary (female)

*leum

+ladder (if enlarged)

Uterus (if enlarged)

Sigmoid colon

!eft ureter

!eft spermatic cord (male)

!eft ovary (female)

5


6/49

$. Seorang bayi perempuan umur ( hari, dibawa ke dokter dengan keluhan muntah

sesudah minum susu formula.

%. alasan diberi susu formula karena produksi 7S5nya kurang lancar dan ibu belum

terampil menyusui

!. Sejak kemarin, bayi rewel, perut tampak membuncit dan kembung, dan belum

buang air besar.

). pemeriksaan tanda vital # respirasi %) kali*menit dan nadi $ kali*menit

(. kulit bayi terlihat kekuningan

0. Pemeriksaan fisik # kulit muka dan ekstremitas ikterik

. pada inspeksi abdomen # tampak distended, tidak terlihat darm contour dan darm

steifung

4. pada palpasi abdomen# dinding abdomen supel dan tidak terlihat defans muskuler

2. pada perkusi abdomen # hipertimpani di area epigastric, timpani di area lain

$. pada auskultasi abdomen # terdengar bising usus frekuensi $( kali per menit

$$. dokter menanyakan lebih lanjut pola uang air besar selama dua hari pertama dan

menjelaskan bayi tidak dapat mencerna susu formula dengan baik

$%. apakah warna kekuningan berkaitan dengan muntah yang dialami bayi:

&. Jump ' #an Jump ( : Menganalii #an mem)ua! pern*a!aan emen!ara

mengenai permaala"an +#alam langka" %, #an melap$rkan- mem)a"a #an

mena!a inf$rmai )aru *ang #iper$le"

erikut adalah hasil analisis masalah pada pertemuan pertama dan kedua

diskusi tutorial.

1. Bagaimana mekanisme muntah?

Mual #an Mun!a"

ual dan muntah merupakan gejala dan tanda yang sering menyertai

gangguan gastrointestinal, demikian juga dengan penyakit-penyakit lain.

eberapa teori mengenai penyebab mual dan muntah telah berkembang, tetapi

tidak ada kesepakatan mengenai penyebab atau terapi definitif. ual danmuntah dapat dianggap sebagai suatu fenomena yang terjadi dalam tiga

6


7/49

stadium# &$+ ual, &%+0etching&gerakan dan suara sebelum muntah+, dan &!+

untah. Stadium pertama, mual, dapat dijelaskan sebagai perasaan yang

sangat tidak enak di belakang tenggorokan dan epigastrium, sering

menyebabkan muntah. ;erdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna

yang berkaitan dengan mual, seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus

lambung, dan peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejunum

menyebabkan terjadinya refluks isi duodenum ke lambung. 'amun demikian,

tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa hal ini menyebabkan mual.

"ejala dan tanda mual seringkali adalah pucat, meningkatnya salivasi, hendak

muntah, hendak pingsan, berkeringat, dan takikardia.

0etching, adalah suatu usaha involunter untuk muntah, seringkali

menyertai mual dan terjadi sebelum muntah, terdiri atas gerakan pernapasan

spasmodik melawan glotis dan gerakan inspirasi dinding dada dan diafragma.

1ontraksi otot abdomen saat ekspirasi mengendalikan gerakan inspirasi.

Pilorus dan antrum distal berkontraksi saat fundus berelaksasi.

Stadium akhir, muntah, didefinisikan sebagai suatu refleks yang

menyebabkan dorongan ekspulsi isi lambung atau usus atau keduanya ke

mulut. Pusat muntah menerima masukan dari korteks serebral, organ

vestibular, daerah pernacu kemoreseptor 1chemoreceptor trigger 2one, 346,

dan serabut aferen, termasuk dari sistem gastrointestinal. untah terjadi akibat

rangsangan pada pusat muntah, yang terletak di daerah postrema medula

oblongata di dasar ventrikel keempat. untah dapat dirangsang melalui jalur

saraf aferen oleh rangsangan nervus vagus dan simpatis atau oleh rangsangan

emetik yang menimbulkan muntah dengan aktivasi


8/49

penyakit sehingga penting untuk membedakan antar gejala-gejala yang khas.

"ejala yang timbul dalam beberapa jam atau hari dapat menunjukkan adanya

infeksi akut, penyakit peradangan, atau kehamilan. ual dan muntah yang

telah berlangsung selama beberapa minggu dapat menunjukkan adanya

penyebab obstruktif, karsinogenik, atau psikogenik. >aktor-faktor yang harus

dipertimbangkan adalah waktu mual dan muntah, kaitan dengan makanan, isi

dan bau muntah, dan gejala yang terkait seperti nyeri, penurunan berat badan,

demam, menstruasi, massa abdomen, ikterik, sakit kepala, dan faktor-faktor

lain yang dapat memengaruhi penegakan diagnosis dan pengobatannya.

untah juga dapat menyebabkan timbulnya penyulit yang mengancam jiwa

karena berkaitan dengan sistem saraf simpatis dan otonom. ual dan muntah

juga berpengaruh pada cairan dan elektrolit tubuh &Price?@ilson, %2+.

2. Apa perbedaan kandungan susu ASI dan susu formula?

Nilai Nu!rii Air Suu I)u

7S5 mengandung komponen makro dan mikro nutrien. Aang termasuk

makronutrien adalah karbohidrat, protein dan lemak sedangkan mikronutrien

adalah vitamin ? mineral. 7ir susu ibu hampir 2Bnya terdiri dari air.

Colume dan komposisi nutrien 7S5 berbeda untuk setiap ibu bergantung dari

kebutuhan bayi. Perbedaan volume dan komposisi di atas juga terlihat pada

masa menyusui &kolostrum, 7S5 transisi, 7S5 matang dan 7S5 pada saat

penyapihan+. 1andungan 9at gi9i 7S5 awal dan akhir pada setiap ibu yang

menyusui juga berbeda. 1olostrum yang diproduksi antara hari $-( menyusui

kaya akan 9at gi9i terutama protein.

7S5 transisi mengandung banyak lemak dan gula susu &laktosa+. 7S5 yang

berasal dari ibu yang melahirkan bayi kurang bulan &prematur+ mengandung

tinggi lemak dan protein, serta rendah laktosa dibanding 7S5 yang berasal dari

ibu yang melahirkan bayi cukup bulan. Pada saat penyapihan kadar lemak dan

protein meningkat seiring bertambah banyaknya kelenjar payudara. @alapun

kadar protein, laktosa, dan nutrien yang larut dalam air sama pada setiap kali

periode menyusui, tetapi kadar lemak meningkat.

8umlah total produksi 7S5 dan asupan ke bayi bervariasi untuk setiap waktu

menyusui dengan jumlah berkisar antara )( -$% ml dengan rerata antara

8


9/49

(-4( ml per hari. anyaknya 7S5 yang berasal dari ibu yang mempunyai

status gi9i buruk dapat menurun sampai jumlah hanya $-% ml per hari.

K$mp$ii

7S5 mengandung air sebanyak 4.(B, oleh karena itu bayi yang mendapat

cukup 7S5 tidak perlu lagi mendapat tambahan air walaupun berada di tempat

yang mempunyai suhu udara panas. 1ekentalan 7S5 sesuai dengan saluran

cerna bayi, sedangkan susu formula lebih kental dibandingkan 7S5. 3al

tersebut yang dapat menyebabkan terjadinya diare pada bayi yang mendapat

susu formula.

Kar)$"i#ra!

aktosa adalah karbohidrat utama dalam 7S5 dan berfungsi sebagai salah satu

sumber energi untuk otak. 1adar laktosa yang terdapat dalam 7S5 hampir %

kali lipat dibanding laktosa yang ditemukan pada susu sapi atau susu formula.

'amun demikian angka kejadian diare yang disebabkan karena tidak dapat

mencerna laktosa &intoleransi laktosa+ jarang ditemukan pada bayi yang

mendapat 7S5. 3al ini disebabkan karena penyerapan laktosa 7S5 lebih baik

dibanding laktosa susu sapi atau susu formula. 1adar karbohidrat dalam

kolostrum tidak terlalu tinggi, tetapi jumlahnya meningkat terutama laktosa

pada 7S5 transisi &-$) hari setelah melahirkan+. Sesudah melewati masa ini

maka kadar karbohidrat 7S5 relatif stabil.

Pr$!ein

1andungan protein 7S5 cukup tinggi dan komposisinya berbeda dengan

protein yang terdapat dalam susu sapi. Protein dalam 7S5 dan susu sapi terdiri

dari protein whey dan


10/49

1ualitas protein 7S5 juga lebih baik dibanding susu sapi yang terlihat dari

profil asam amino &unit yang membentuk protein+. 7S5 mempunyai jenis asam

amino yang lebih lengkap dibandingkan susu sapi. Salah satu contohnya

adalah asam amino taurinE asam amino ini hanya ditemukan dalam jumlah

sedikit di dalam susu sapi. ;aurin diperkirakan mempunyai peran pada

perkembangan otak karena asam amino ini ditemukan dalam jumlah cukup

tinggi pada jaringan otak yang sedang berkembang. ;aurin ini sangat

dibutuhkan oleh bayi prematur, karena kemampuan bayi prematur untuk

membentuk protein ini sangat rendah.

7S5 juga kaya akan nukleotida &kelompok berbagai jenis senyawa organik

yang tersusun dari ! jenis yaitu basa nitrogen, karbohidrat, dan fosfat+

dibanding dengan susu sapi yang mempunyai 9at gi9i ini dalam jumlah sedikit.

Disamping itu kualitas nukleotida 7S5 juga lebih baik dibanding susu sapi.

'ukleotida ini mempunyai peran dalam meningkatkan pertumbuhan dan

kematangan usus, merangsang pertumbuhan bakteri baik dalam usus dan

meningkatkan penyerapan besi dan daya tahan tubuh.

Lemak

1adar lemak dalam 7S5 lebih tinggi dibanding dengan susu sapi dan susu

formula. 1adar lemak yang tinggi ini dibutuhkan untuk mendukung

pertumbuhan otak yang cepat selama masa bayi. ;erdapat beberapa perbedaan

antara profil lemak yang ditemukan dalam 7S5 dan susu sapi atau susu

formula. emak omega ! dan omega 0 yang berperan pada perkembangan

otak bayi banyak ditemukan dalam 7S5. Disamping itu 7S5 juga mengandung

banyak asam lemak rantai panjang diantaranya asam dokosaheksanoik &D37+

dan asam arakidonat &7/7+ yang berperan terhadap perkembangan jaringan

saraf dan retina mata.

Susu sapi tidak mengadung kedua komponen ini, oleh karena itu hampir

terhadap semua susu formula ditambahkan D37 dan 7/7 ini. ;etapi perlu

diingat bahwa sumber D37 ? 7/7 yang ditambahkan ke dalam susu formula

tentunya tidak sebaik yang terdapat dalam 7S5. 8umlah lemak total di dalam

kolostrum lebih sedikit dibandingkan 7S5 matang, tetapi mempunyai

persentasi asam lemak rantai panjang yang tinggi.

10


11/49

7S5 mengandung asam lemak jenuh dan tak jenuh yang seimbang dibanding

susu sapi yang lebih banyak mengandung asam lemak jenuh. Seperti kita

ketahui konsumsi asam lemah jenuh dalam jumlah banyak dan lama tidak baik

untuk kesehatan jantung dan pembuluh darah.

Karni!in

1arnitin ini mempunyai peran membantu proses pembentukan energi yang

diperlukan untuk mempertahankan metabolisme tubuh. 7S5 mengandung

kadar karnitin yang tinggi terutama pada ! minggu pertama menyusui, bahkan

di dalam kolostrum kadar karnitin ini lebih tinggi lagi. 1onsentrasi karnitin

bayi yang mendapat 7S5 lebih tinggi dibandingkan bayi yang mendapat susu

formula.

i!amin

i!amin K

Citamin 1 dibutuhkan sebagai salah satu 9at gi9i yang berfungsi sebagai

faktor pembekuan. 1adar vitamin 1 7S5 hanya seperempatnya kadar dalam

susu formula. ayi yang hanya mendapat 7S5 berisiko untuk terjadi

perdarahan, walapun angka kejadian perdarahan ini kecil. Fleh karena itu pada

bayi baru lahir perlu diberikan vitamin 1 yang umumnya dalam bentuk

suntikan.

i!amin D

Seperti halnya vitamin 1, 7S5 hanya mengandung sedikit vitamin D. 3al ini

tidak perlu dikuatirkan karena dengan menjemur bayi pada pagi hari maka

bayi akan mendapat tambahan vitamin D yang berasal dari sinar matahari.

Sehingga pemberian 7S5 eksklusif ditambah dengan membiarkan bayi

terpapar pada sinar matahari pagi akan mencegah bayi menderita penyakit

tulang karena kekurangan vitamin D.

i!amin E

Salah satu fungsi penting vitamin 6 adalah untuk ketahanan dinding sel darah

merah. 1ekurangan vitamin 6 dapat menyebabkan terjadinya kekurangan

11


12/49

darah &anemia hemolitik+. 1euntungan 7S5 adalah kandungan vitamin 6 nya

tinggi terutama pada kolostrum dan 7S5 transisi awal.

i!amin A

Selain berfungsi untuk kesehatan mata, vitamin 7 juga berfungsi untuk

mendukung pembelahan sel, kekebalan tubuh, dan pertumbuhan. 7S5

mengandung dalam jumlah tinggi tidak saja vitamin 7 dan tetapi juga bahan

bakunya yaitu beta karoten. 3al ini salah satu yang menerangkan mengapa

bayi yang mendapat 7S5 mempunyai tumbuh kembang dan daya tahan tubuh

yang baik.

i!amin *ang laru! #alam air

3ampir semua vitamin yang larut dalam air seperti vitamin , asam folat,

vitamin < terdapat dalam 7S5. akanan yang dikonsumsi ibu berpengaruh

terhadap kadar vitamin ini dalam 7S5. 1adar vitamin $ dan % cukup tinggi

dalam 7S5 tetapi kadar vitamin 0, $% dan asam folat mungkin rendah pada

ibu dengan gi9i kurang. 1arena vitamin 0 dibutuhkan pada tahap awal

perkembangan sistim syaraf maka pada ibu yang menyusui perlu ditambahkan

vitamin ini. Sedangkan untuk vitamin $% cukup di dapat dari makanan

sehari-hari, kecuali ibu menyusui yang vegetarian.

Mineral

;idak seperti vitamin, kadar mineral dalam 7S5 tidak begitu dipengaruhi oleh

makanan yang dikonsumsi ibu dan tidak pula dipengaruhi oleh status gi9i ibu.

ineral di dalam 7S5 mempunyai kualitas yang lebih baik dan lebih mudah

diserap dibandingkan dengan mineral yang terdapat di dalam susu sapi.

ineral utama yang terdapat di dalam 7S5 adalah kalsium yang mempunyai

fungsi untuk pertumbuhan jaringan otot dan rangka, transmisi jaringan saraf

dan pembekuan darah. @alaupun kadar kalsium 7S5 lebih rendah dari susu

sapi, tapi tingkat penyerapannya lebih besar. Penyerapan kalsium ini

dipengaruhi oleh kadar fosfor, magnesium, vitamin D dan lemak. Perbedaan

kadar mineral dan jenis lemak diatas yang menyebabkan perbedaan tingkat

penyerapan. 1ekurangan kadar kalsium darah dan kejang otot lebih banyak

12


13/49

ditemukan pada bayi yang mendapat susu formula dibandingkan bayi yang

mendapat 7S5.

1andungan 9at besi baik di dalam 7S5 maupun susu formula keduanya rendah

serta bervariasi. 'amun bayi yang mendapat 7S5 mempunyai risiko yang

lebih kecil utnuk mengalami kekurangan 9at besi dibanding dengan bayi yang

mendapat susu formula. 3al ini disebabkan karena 9at besi yang berasal dari

7S5 lebih mudah diserap, yaitu %-(B dibandingkan hanya ) -B pada susu

formula. 1eadaan ini tidak perlu dikuatirkan karena dengan pemberian

makanan padat yang mengandung 9at besi mulai usia 0 bulan masalah

kekurangan 9at besi ini dapat diatasi.

ineral 9inc dibutuhkan oleh tubuh karena merupakan mineral yang banyak

membantu berbagai proses metabolisme di dalam tubuh. Salah satu penyakit

yang disebabkan oleh kekurangan mineral ini adalah acrodermatitis

enterophatica dengan gejala kemerahan di kulit, diare kronis, gelisah dan gagal

tumbuh. 1adar 9inc7S5 menurun cepat dalam waktu ! bulan menyusui.

Seperti halnya 9at besi kandungan mineral 9ink 7S5 juga lebih rendah dari

susu formula, tetapi tingkat penyerapan lebih baik. Penyerapan 9inc terdapat di

dalam 7S5, susu sapi dan susu formula berturut-turut 0B, )!-(B dan %-

!%B. ineral yang juga tinggi kadarnya dalam 7S5 dibandingkan susu

formula adalah selenium, yang sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan cepat

&3endarto, %2+.

13


14/49

3. Apakah hubungan antara bayi minum susu formula dengan selalu muntah?

5ntoleransi laktosa merujuk pada defisiensi en9im laktase yang berfungsi

untuk hidrolisis laktosa menjadi glukosa dan galaktosa pada intestinum tenue.

Defisiensi laktase dapat bersifat komgenital, primer, maupun sekunder.

Defisiensi laktase kongenital berarti tidak memiliki e9nim laktase atau

memiliki tetapi dalam jumlah sangat sedikit sejak lahir sehingga memerlukan

diet bebas laktose seumur hidup. Defisiensi laktase primer &juga disebut

dengan defisiensi laktosa onset lambat+ lebih sering terjadi dan onset biasanya

pada usia ! - tahun dan secara epidemiologi sering terjadi pada etnis 7sia,

6ropa selatan, 5srael, 7rab, dan orang kulit hitam. Defisiensi laktosa sekunder

dapat terjadi karena kerusakan terkait tractus gastrointestinal yang

menyebabkan penurunan atau penghancuran en9im laktase. >ibrosis kistik,

14


15/49

sariawan, kwashiorkor, giardiasis, serta infeksi 35C maupun rotavirus dapat

menyebabkan defisiensi en9im laktase secara temporer maupun permanen

&@ong et al, %2+

Pada kasus, ditinjau dari onsetnya, pasien kemungkinan memiliki

kelainan defisiensi laktosa kongenital yang ditandai oleh intoleransi laktosa

dari susu formula. 3al ini masih perlu dibuktikan lebih lanjut. ila terbukti

pasien mengalami defisiensi en9im laktase kongenital, tatalaksana yang perlu

dilakukan adalah diet bebas laktosa seumur hidup. 7supan susu yang

diperlukan oleh bayi dapat dipenuhi dengan mengganti susu formula dengan

susu kedelai, konsumsi produk hasil fermentasi susu &keju dan yogurt+,

konsumsi tablet en9im &lactacid, lactrase, dietary ease+ , dan stimulasi perlahan

dan sedikit-sedikit laktosa untuk mengurangi intoleransi laktosa yang

teringesti &@ong et al, %2+.

4. Mengapa bayi kuning? Apakah arna kekuningan berkaitan dengan muntah

yang dialami bayi?

Pasien mengalami neonatal jaundice yang masih dapat dikategorikan

sebagai neonatal jaundice fisiologis bila ditinjau dari durasinya, namun juga

dapat mengarah ke keadaan neonatal jaundice patologis. 'eonatal jaundice

berhubungan dengan tingginya kadar bilirubin &dapat berupa bilirubin direk

maupun indirek, tergantung etiologinya+ dalam sirkulasi. Pada neonatal

jaundice fisiologis, beberapa keadaan yang menyebabkannya adalah fisiologi

flora normal dalam usus bayi yang masih sangat minimal bahkan steril

&dimana flora normal berperan dalam metabolisme bilirubin untuk

diekskresikan lewat feses maupun urin+, deposit bilirubin sirkulasi

pascagestasional &dimana selama gestasi, bilirubin dalam sirkulasi fetus akan

langsung diekskresikan untuk dimetabolisme dalam hepar ibu+, serta akibat

katabolisme lipid dari intake susu formula yang dikonsumsi. ipid akan

diemulsikan oleh getah empedu yang berkaitan dengan metabolisme bilirubin.

1eadaan inilah dapt pula memperberat keadaan neonatal jaundice yang terjadi.

!. Apa sa"akah penyebab ikterus pada neonatus?

Ik!eru pa#a anak

15
http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ikterus-pada-anak.htmlhttp://medlinux.blogspot.com/2007/09/ikterus-pada-anak.html


16/49

5kterus terjadi apabila terdapat bililirubin dalam darah. Pada sebagian besar

neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama dalam

kehidupannya. Proses hemolisis darah, infeksi berat ikterus yang berlangsung

lebih dari $ mg*dl juga merupakan keadaan kemungkinan adanya ikterus

patologi. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus dilakukan sebaik-

baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan.

Definisi

5kterus fisiologis yaitu ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang

tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang

membahayakan atau mempunyai potensi menjadi GkernikterusH dan tidak

menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.

5kterus patologis yaitu ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar

bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia.

etabolisme bilirubin

Perbedaan utama metabolisme bilirubin pada janin dan neonates adalah bahwa

pada janin metabolisme bilirubin melalui plasenta dalam bentuk bilirubin

indirek.

etabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut #

$. Produksi

Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada

sistem retikuloendotelial &/6S+. ;ingkat penghancuran hemoglobin ini pada

neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin

dapat menghasilkan !( mg bilirubin indirek. ilirubin indirek yaitu bilirubin

yang bereaksi tidak langsung dengan 9at warna dia9o &reaksi hymans van den

bergh+, yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.

2. ;ransportasi

ilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkim hepar

mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma.

ilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan

albumin tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin ,

16


17/49

glutation S-transferase + dan sebagian kecil pada &protein glutation S-

transferase lain dan protein =.

Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas

albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubinyang masuk hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu. Dengan

adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak

Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligadin dan memberi tempat

pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.

!. 1onjugasi

Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin

diglukosonide. @alaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide.

"lukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi

diglukoronide. Pertama-tama yaitu uridin di fosfat glukoronide transferase

&IDP" # ;+ yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide.

Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus. 5somer

bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural 5J

dapat diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. isalnya

isomer yang terjadi sesudah terapi sinar &isomer foto+.

). 6kskresi

Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air

dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus

bilirubin direk ini tidak diabsorpsiE sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis

menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus

enterohepatis.

Pada neonatus karena aktivitas en9im glukoronidase yang meningkat,

bilirubin direk banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. 8umlah bilirubin

yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan tereabsorpsi

sehingga siklus enterohepatis pun meningkat.

(. etabolisme bilirubin pada janin dan neonates

Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan $%

minggu, kemudian menghilang pada kehamilan !0-! minggu. Pada

inkompatibilitas darah /h, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai

untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion juga

17


18/49

terdapat pada obstruksi usus fetus. agaimana bilirubin sampai ke likuor

amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui

mukosa saluran nafas dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada fetus dan

neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin

dari sirkulasi sangat terbatas. Demikian pula kesanggupannya untuk

mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam

bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan

diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada

hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai % mg

B. 3al ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin

berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar

ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan

disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang

atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau

bila terdapat kekurangan en9im glukoronil transferase atau kekurangan

glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. ilirubin indirek

yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum.

Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat

dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan

sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat

melekat pada sel otak. 5nilah yang menjadi dasar pencegahan KkernicterusL

dengan pemberian albumin atau plasma. ila kadar bilirubin indirek mencapai

% mgB pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh

neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai &7minullah,

$222+.

5kterus >isiologis

Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah

sebesar $-! mg*dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari (

mg*dl*%) jamE dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke %-!, biasanya

mencapai puncaknya antara hari ke %-), dengan kadar (-0 mg*dl untuk

selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari % mg*dl antara lain ke

(- kehidupan. 5kterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus GfisiologisH dan

18


19/49

diduga sebagai akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai

pembatasan sementara pada konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati.

Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau

sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama,

pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai

antara hari ke )-, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang

diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme

ekskresi bilirubin. 1adar puncak sebesar 4-$% mg*dl tidak dicapai sebelum

hari ke (- dan kadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-$.

Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan

dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan

penemuan klinik dan laboratorium. Pada umumnya untuk menentukan

penyebab ikterus jika#

$. 5kterus timbul dalam %) jam pertama kehidupan.

%. ilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari ( mg*dl*%) jam.

!. 1adar bilirubin serum lebih besar dari $% mg*dl pada bayi aterm dan lebih

besar dari $) mg*dl pada bayi preterm.

). 5kterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan, atau

(. ilirubin direk lebih besar dari $ mg*dl.

5kterus Patologis

5kterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosis awal

dari banyak penyakit neonatus. 5kterus patologis dalam !0 jam pertama

kehidupan biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin, karena

klirens bilirubin yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi

diatas $ mg*dl pada umur ini. 8adi, ikterus neonatorum dini biasanya

disebabkan oleh penyakit hemolitik.

1ernicterus

ahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu suatu kerusakan otak

akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum,

talamus, nukleus subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus di dasar

ventrikel 5C. Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata

berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum, tonus otot

19


20/49

meningkat, leher kaku, dan opistotonus. ila berlanjut dapat terjadi spasme

otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat

ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara dan retardasi mental

&3assan,$22+.

6tiologi

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat

disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi ikterus

neonatorum dapat dibagi #

$. Produksi yang berlebihan

3al ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada

hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah /h, 7F, golongan

darah lain, defisiensi en9im "-0-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan

sepsis.

%. "angguan dalam proses GuptakeH dan konjugasi hepar

"angguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat

asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya en9im glukoronil

transferase &sindrom criggler-'ajjar+. Penyebab lain yaitu defisiensi protein.

Protein A dalam hepar yang berperan penting dalam GuptakeH bilirubin ke sel

hepar.

!. "angguan transportasi

ilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar.

5katan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya

salisilat, sulfafura9ole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak

terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke

sel otak.

). "angguan dalam ekskresi

"angguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.

1elainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Fbstruksi

dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

Patofisiologi

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.

1ejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban

20


21/49

bilirubin pada sel hepar yang terlalu berlebihan. 3al ini dapat ditemukan bila

terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur

eritrosit janin*bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya

peningkatan sirkulasi enterohepatik.

"angguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan

kadar bilirubin tubuh. 3al ini dapat terjadi apabila kadar protein A berkurang

atau pada keadaan proten A dan protein = terikat oleh anion lain, misalnya

pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksia*hipoksia. 1eadaan lain yang

memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan

gangguan konjugasi hepar &defisiensi en9im glukoranil transferase+ atau bayi

yang menderita gangguan ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau

sumbatan saluran empedu intra*ekstra hepatik.

Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan

tubuh. ;oksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat

sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan

terjadinya efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus

sawar darah otak. 1elainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau

ensefalopati biliaris. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada susunan

saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih

dari % mg*dl. udah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata

tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula

pada keadaan neonatus sendiri. ilirubin indirek akan mudah melalui sawar

daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas, berat lahir rendah,

hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan susunan saraf pusat yang

terjadi karena trauma atau infeksi &7minullah, $222+.

#. Bagaimana metabolisme bilirubin pada neonatus dan deasa?

Me!a)$lim Biliru)in Ne$na!u

Pem)en!ukan )iliru)in

ilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan

bentuk akhir dan pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-

reduksi. angkah oksidasi adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan

bantuan en9im heme oksigenase, yaitu suatu en9im yang sebagian besar

terdapat dalam sel hati, dan organ lain. 3eme tersebut (B berasal dari

21


22/49

katabolisme sel darah merah effete dan %(B berasal dari eritropoiesis yang

tidak efektif-sumsum tulang, jaringan heme, dan heme protein yang dihasilkan

oleh hati. Pada reaksi tersebut juga terbentuk besi yang digunakan kembali

untuk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida &


23/49

Fbat-obat tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk

bilirubin sehingga bersifat competitor serta dapat pula melepaskan ikatan

bilirubin dengan albumin. Fbat-obat yang dapat melepaskan bilirubin dari

albumin dengan menurunkan afinitas albumin adalah digoksin, gentamisin,

furosemid, dan lain-lain.

Pada 1 ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya merupakan

komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi, asidosis, hipotermia,

hemolisis dan septikemi. 3al tersebut tentunya akan meningkatkan jumlah

bilirubin bebas dan beresiko untuk keadaan nerotoksisitas oleh bilirubin.

ilirubin dalam serum terdapat ) bentuk yang berbeda yaitu#

$. ilirubin tak terkonjugasi yang berikatan dengan albumin dan membentuk

sebagian besar dari albumin tak terkonjugasi dalam serum.

%. ilirubin bebas

!. ilirubin terkonjugasi &terutama monoglukuronida dan diglukuronida+ yaitu

bilirubin yang siap diekskresikan melalui ginjal atau sistem bilier.

). ilirubin terkonjugasi yang berikatan dengan albumin serum &M bilirubin+.

Peningkatan kadar M bilirubin secara signifikan dapat ditemukan pada bayi

baru lahir normal yang lebih tua dan pada anak.

Aupan )iliru)in a!au )iliru)in in!ake

Pada saat kompleks bilirubin albumin mencapai membrane plasma hepatosit,

albumin terikat ke reseptor permukaan sel. 1emudian bilirubin ditransfer

melalui sel membrane yang berikatan dengan ligandin &protein y+, mungkin

juga dengan protein ikatan sitosolik lainnya. 1eseimbangan antara jumlah

bilirubin yang masuk ke sirkulasi, dari sintesis de novo, resirkulasi

enterohepatik, perpindahan bilirubin antar jaringan, pengambilan bilirubin

oleh sel hati, dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi bilirubin

tak terkonjugasi dalam serum, baik dalam keadaan normal atau tidak normal.

erkurangnya kapasitas pengambilan hepatic bilirubin tak terkonjugasi

berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. 1arena adanya

defisiensi ligandin, dapat menghambat transfer bilirubin dari darah ke empedu

selama !-) hari pertama kehidupan.

K$n/ugai Biliru)in

23


24/49

ilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang

larut dalam air di reticulum endoplasma halus dengan bantuan en9im uridine

diphosphate glucuronosyl transferase &IDP"-;+. 1atalisa oleh en9im tersebut

mengubah formasi menjadi bilirubin monoglukuronida yang selanjutnya

dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Substrat yang digunakan untuk

transglukoronidase kanalikuler adalah bilirubin monoglukoronida. 6n9im

tersebut memindahkan satu molekul asam glukuronida dari satu molekul

bilirubin monoglukuronida ke yang lain dan menghasilkan pembentukan satu

molekul bilirubin diglukuronida.

ilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikuli empedu. Saru

molekul bilirubn tak terkonjugasi kembali ke reticulum endoplasmik halus

untuk rekonjugasi berikutnya. Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang

dihantarkan ke hati akan terjadi retensi bilirubin tak terkonjugasi seperti

halnya pada keadaan hemolisis kronis yang berat, pigmen yang tertahan

adalah monoglukuronida.

Penelitian in vitro tentang en9im IDP"-; pada bayi baru lahir didapatkan

defisiensi aktivitas en9im, tetapi setelah %) jam kehidupan, aktivitas en9im ini

meningkat melebihi bilirubin yang masuk ke hati sehingga konsentrasi

bilirubin serum akan menurun. 1apasitas total konjugasi akan sama dengan

orang dewasa pada hari ke-) kehidupan. Pada periode bayi baru lahir,

konjugasi monoglukuronida merupakan konjugat pigmen empedu yang lebih

dominan.

Ekkrei )iliru)in

Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin diekskresikan ke dalam

kantung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan

melalui feses. Proses ekskresinya sendiri merupakan proses yang memerlukan

energi. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak

langsung dapat diresorbsi, kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk

tidak terkonjugasi oleh en9im beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus.

/esorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk

dikonjugasi kembali disebut sistem enterohepatik.

;erdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa, yaitu pada

mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung en9im beta-

24


25/49

glukuronidase yang dapat menghidrolisis monoglukoronida dan diglukuronida

kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang selanjutnya dapat

diabsorbsi kembali. Selain itu, pada bayi baru lahir, lumen usus halusnya steril

sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat diubah menjadi sterkobilin &suatu

produk yang tidak dapat diabsorbsi+

ayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang relative

tinggi di dalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat,

hidrolisis bilirubin glukuronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang

tinggi ditemukan di dalam mekonium. Pada bayi baru lahir kekurangan

relative flora bakteri untuk mengurangi bilirubin menjadi urobilinogen lebih

lanjut akan meningkatkan pool bilirubin usus disbanding pada anak yang lebih

tua atau dewasa. Peningkatan hidrolisis bilirubin konjugasi pada bayi baru

lahir diperkuat oleh aktivitas beta-glukoronidase mukosa yang tinggi dan

ekskresi monoglukuronida terkonjugasi. Pemberian substansi oral yang tidak

larut seperti agar atau arang aktif yang dapat mengikat bilirubin akan

meningkatkan kadar bilirubin dalam tinja dan mengurangi kadar bilirubin

serum, hal ini menggambarkan peran kontribusi sirkulasi enterohepatik pada

keadaan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi pada bayi baru lahir &Sholeh,

%$+.

$.Bagaimana fisiologi sistem pen%ernaan pada neonatus?

0ii$l$gi Penernaan

Saluran pencernaan atau systema digestiva dibagi menjadi % bagian

yaitu systema digestiva propius dan systema digestiva accessoria. Systema

digestiva propius merupakan saluran yang dilewati oleh makanan. Sedangkan

systema digestiva accessoria merupakan organ-organ yang tidak dilewati

makanan, namun dibutuhkan dalam proses pencernaan. Frgan-organ tersebut

adalah hepar, vesica fellea, lien dan pancreas.

akanan masuk ke dalam tubuh manusia melalui rima oris, lalu

menuju ke cavum oris. Dicavum oris, makanan mengalami % jenis pencernaan,

yaitu pencernaan kimiawi dan mekanik. Pencernaan mekanik dilakukan oleh

dentes. erfungsi untuk memperkecil ukuran makanan sehingga luas

permukaan semakin besar dan memperbesar kemungkinan kontak dengan

en9im saat pencernaan kimiawi berlangsung di saluran selanjutnya.

25


26/49

Pencernaan kimiawi dilakukan oleh en9im ptialin yang terdapat di saliva.

6n9im ini dihasilkan oleh kelenjar saliva, terutama glandula submandibularis.

Selanjutnya makanan akan ditelan. proses menelan terdiri dari ! tahap,

yaitu fase volunter, fase pharyngeal dan fase oesophageal. >ase volunter

adalah fase sadar ketika kita dengan sadar melakukan proses menelan. Pada

fase pharyngeal, makanan sampai di bagian posterior oropharynx dan akan

menyentuk epitel reseptor menelan yang terdapat di sekitar pintu pharynk. 3al

ini akan merangsang proses berikut, $+ palatum molle menutup nares

posterioses, agar tidak terjadi reflux makanan ke nasus, %+ plica

palatopharingeal menyempit sehingga selektif untuk makanan yang telah siap

ditelan, !+ epiglottis menutup, )+ sprinter faringoesophageal relaksasi.

asuknya makanan ke oesophagus menunjukkan dimulainya fase

oesophageal. Di dalam oesophagus, makanan tidak mengalami pencernaan,

namun hanya lewat dengan dibantu gerakan peristaltik. Pada oesophagus

terdapat ! penyempitan, yaitu saat pharynx bersatu dengan ujung atas

oesophagus, saat terjadi persilangan antara arcus aorta dengan bronchus

primarius sinister dam saat oesophadus memasuki hiatus oesophagus setinggi

C; $.

akanan masuk ke dalam gaster melalui ostium cardiacum. "aster

memiliki bagian-bagian yaitu cardiac, fundus, corpus, dan anthrum piloricum.

Sebelah dexter dan sinister, dibentuk oleh curvatura minor dan curvatura

mayor. Pada minor terdapat pembuluh darah a.v gastrica sinistra, a.v gastrica

dextra dan limfonodi. Pada kurvatura mayor terdapat a.v gastrica breves dan

a.v gastro epiploica dexta et sinistra. Dalam gaster, makanan khususnya

protein dicerna secara kimiawi. Protein dicerna oleh pepsin menjadi pepton.

Disekresikan oleh chief sel dalam bentuk pepsinogen. Pepsinogen ini akan

diaktivkan oleh asam lambung menjadi pepsin. "aster memiliki keasaman

yang sangat tinggi, yaitu $-%. 1easaman ini disebabkan oleh adanya asam

lambung yang disekresikan oleh sel parietal. 7sam lambung berfungsi

diantaranya untuk membunuh kuman dan untuk mengaktifkan pepsinogen

menjadi pepsin.

Setelah selesai dengan pencernaan di gaster, makanan akan masuk ke

intestinum tenue melalui pylorus. Pada pylorus, terjadi penebalan musculus

obiNue sehingga membentuk sprinter gastroduodenale. 5ntestinum tenue terdiri

26


27/49

dari ! bagian, yaitu duodenum, jejunum dan ileum. Duodenum terdiri dari pars

superior, pars descendens, pars hori9ontale dan pars ascendens. Pada pars

descendens terdapat muara dari ductus pancreaticus dan ductus choledocus

hepar yaitu papilla duodeni mayor. ulai dari gaster hingga pars superior

duodenum diperdarahi oleh arteri yang berasal dari truncus coeliacus. Pada

duodenum terjadi pencernaan kimiawi maksimal. Di sini terjadi pencernaan

lemak, karbohidrat dan protein. 6n9im-en9im yang digunakan berasal dari

pancreas dan mucosa duodenum. Pencernaan lemak dibantu oleh empedu yang

dihasilkan oleh hepar. 6mpedu membantu menurunkan tegangan permukaan

lemak sehingga lebih mudah dicerna oleh lipase. Dalam empedu terdapat

pigmen empedu yaitu bilirubin. ilirubin dihasilkan dari pemecahan eritrosit.

6ritrosit yang sudah tua akan dipecah di lien menjadi haem dan globin. 3aem

diubah menjadi bilirubin indirect yang larut lemak namun tidak larut air.

Sehingga agar bisa menuju ke hati untuk proses selanjutnya, biliribin harus

berikatan dengan globulin. Selanjutnya bilirubin indirect diuban menjadi

bilirubin direct dan disalurkan ke duodenum bersama dengan empedu.

"angguan pada metabolisme bilirubin ini dapat menyebakan ikterus. Fleh

flora normal, bilirubin akan diubah menjadi sterkobilin dan urobilin.

Sterkobilin dieksresikan melalui saluran pencernaan bersama feses, sedangkan

urobilin diekskresikan bersama urin.

Setelah mengalami pencernaan di duodenum, makanan akan menuju ke

jejunum. Di sini terjadi pencernaan maksimal bahan makanan yang telah

dicerna. 1arbohidrat diserap dalam bentuk monosakarida, protein diserap

dalam pentuk asam amino, lemak diserap dalam bentuk asam lemak dan

gliserol. Selanjutnya makanan menuju ke ileum. Di sini terjadi pembersihan

kuman-kuman oleh limfonodi di submucosa ileum.

Proses selanjutnya, makanan menuju ke caecum dilanjutkan ke colon.

eses akan keluar melalui anus. 7nus memiliki % sphincter, yaitu sphincter ani

interna yang dibentuk oleh otot polos dan sphincter ani externa yang dibentuk

27


28/49

oleh otot lurik. 7danya sphincter ani externa memungkinkan manusia untuk

menahan defekasi. &guyton, %+

A#ap!ai Si!em Penernaan Ne$na!u

ayi aru ahir &, newborns+ harus memulai untuk memasukkan,

mencerna dan mengabsrobsi makanan setelah lahir, sebagaimana plasenta

telah melakukan fungsi ini &"orrie, et al., $224+. Saat lahir kapasitas lambung

sekitar 0 ml*kg , atau rata-rata sekitar (-0 cc, tetapi segera

bertambah sampai sekitar 2 ml selama beberapa hari pertama kehidupan.

ambung akan kosong dalam ! jam untuk pemasukan makanan dan kosong

sempurna dalam % sampai ) jam. &"orrie, et al., $224+.

Spingter cardiac antara esophagus dan lambung pada neonatus masih

immature mengalami relaksasi sehingga dapat menyebabkan regurgitasi

makanan segera setelah diberikan &"orrie, et al., $224+. /egurgitasi juga dapat

terjadi karena kontrol persarafan pada lambung belum sempurna.

mempunyai usus yang lebih panjang dalam ukurannya terhadap besar bayi dan

jika dibandingkan dengan orang dewasa. 1eadaan ini menyebabkan area

permukaan untuk absorbsi lebih luas &"orrie, et al., $224+.

ising usus pada keadaan normal dapat didengar pada ) kuadran

abdomen dalam jam pertama setelah lahir akibat bayi menelan udara saat

menangis dan sistem saraf simpatis merangsang peristaltic &Simpson ?

lora

normal usus akan terbentuk dalam beberapa hari pertama kehidupan &"orrie,

et al., $224+ sehingga meskipun saluran cerna steril saat lahir, pada

kebanyakan bayi bakteri dapat dikultur dalam ( jam setelah lahir. akteri ini

penting untuk pencernaan dan untuk sintesa vitamin 1.

6n9im-en9im penting untuk mencerna karbohidrat, protein, dan lemak

sederhana ada pada minggu ke-!0-!4 usia gestasi. ayi baru lahir cukup bila

mampu menelan, mencerna, memetabolisme dan mengabsorbsi protein dan

karbohidrat sederhana serta mengemulsi lemak. 7milase pankreas mengalami

defisiensi selama !-0 bulan pertama setelah lahir. Sebagai akibat, tidak

bisa mencerna jenis karbohidrat yang kompleks seperti yang terdapat pada

sereal. Selain itu juga mengalami defisiensi lipase pankreas. emak yang

28


29/49

ada di dalam 7si lebih bisa dicerna dan lebih sesuai untuk bayi dari pada

lemak yang terdapat pada susu formula & "orrie, et al., $224+.

>eses pertama yang dieksresi oleh bayi disebut mekonium, berwarna gelap,

hitam kehijauan, kental, konsistensinya seperti aspal, lembut, tidak berbau,

dan lengket. ekonium terkumpul dalam usus fetus sepanjang usia gestasi,

mengandung partikel-partikel dari cairan amnion seperti sel kulit dan rambut,

sel-sel yang terlepas dari saluran cerna, empedu dan sekresi usus yang lain

&"orrie, et al., $224+. >eses mekonium pertama biasanya keluar dalam %) jam

pertama setelah lahir. 8ika tidak keluar dalam !0-)4 jam, bayi harus diperiksa

patensi anus, bising usus dan distensi abdomen dan dicurigai kemungkinan

obstruksi &"orrie, et al., $224 ? Simpson ? eses ini merupakan kombinasi dari mekonium dan feses susu.

1eadaan feses selanjutnya sesuai tipe makanan yang didapat oleh bayi

&"orrie, et a., $24+.

;abel berikut menjelaskan karaktertisik penting sistem pencernaan sebelum

dan setelah lahir.

;abel $. 1arakteristik sistem pencernaan sebelum dan setelah kelahiran

29


30/49

&urrough ? eifer,%$+

&. Bagaimana intepretasi pemeriksaan fisik dan 'ital sign?

Pemerikaan 0iik #an Tan#a i!al

Pada skenario didapatkan bayi tersebut perutnya buncit. Perut buncit

pada bayi biasanya adalah suatu keadaan yang normal, hal ini disebabkan oleh

otot-otot perut bayi masih lemah. 7kan tetapi buncit juga bisa merupakan

suatu keadaan yang patologis apabila terjadi distensi abdomen yang dapat

disebabkan oleh beberapa hal berikut#

$. adanya rongga udara dalam perut,

%. adanya udara dalam lumen usus,

!. adanya cairan dalam rongga perut,

). adanya massa abnormal.

1etika kadar bilirubin meningkat dalam darah maka warna kuning akan

dimulai dari kepala kemudian turun ke lengan, badan, dan akhirnya kaki. 8ika

kadar bilirubin sudah cukup tinggi, bayi akan tampak kuning hingga di bawah

lutut serta telapak tangan. Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa warna

kuning pada kulit akan timbul jika jumlah bilirubin pada darah di atas %

mg*d. Pada bayi baru lahir akan tampak kuning jika kadar bilirubin lebih dari

30


31/49

( mg*d. 3al ini penting untuk mengenali dan menangani ikterus bayi pada

baru lahir kerena kadar bilirubin yang tinggi akan menyebabkan kerusakan

yang permanen pada otak yang disebut dengan kern icterus.

Pencernaan susu atau laktosa melibatkan en9im pencernaan yang

dinamakan en9im laktase. 6n9im laktase yang berfungsi memecah gula susu

&laktosa+ terdapat di mukosa usus halus. 6n9im tersebut bekerja memecah

laktosa menjadi monosakarida yang siap untuk diserap oleh tubuh yaitu

glukosa dan galaktosa. 7pabila ketersediaan laktase tidak mencukupi, laktosa

yang terkandung dalam susu tidak akan mengalami proses pencernaan dan

akan dipecah oleh bakteri di dalam usus halus. Proses fermentasi yang terjadi

dapat menimbulkan gas yang menyebabkan kembung dan rasa sakit di perut.

ayi pada kasus muntah setelah minum susu formula.untah pada bayi

tersebut kemungkinan bisa disebabkan oleh karena setelah terjadi fermentasi

terbentuk gas &3%+ yang akan mengakibatkan distensi abdomen. Distensi

abdomen ini akan merangsang muntah melalui serabut sensorik dan vagal ke

pusat muntah di batang otak.

Pemeriksaan tanda vital menunjukkan suhu tubuh per rektal !,%oototerapi, immune globulin intravena &5C5"+, dan transfusi tukar adalah

modalitas terapi yang paling banyak digunakan pada bayi dengan ikterus

neonatal. &3ansen, %$%+

0$!$!erapi

>ototerapi adalah pengobatan utama pada neonatus dengan

hiperbilirubinemia unkonjugasi. Prinsip terapi ini ditemukan di 5nggris pada

tahun $2( dan sekarang bisa dibilang terapi yang paling luas dalam bentuk

apapun &tidak termasuk perawatan profilaksis+ yang digunakan pada bayi baru

lahir. >ototerapi efektif karena ! reaksi dapat terjadi ketika bilirubin terkena

cahaya, sebagai berikut#

38


39/49

7walnya, fotooksidasi diyakini bertanggung jawab atas efek

menguntungkan dari fototerapi. 'amun, meskipun bilirubin yang diputihkan

melalui aksi cahaya, prosesnya lambat dan sekarang diyakini berkontribusi

hanya minimal untuk efek terapi dari fototerapi. 5somerisasi ototerapi dapat diberikan dalam beberapa cara. Intuk memahami

manfaat dan keterbatasan dari berbagai pendekatan, beberapa prinsip dasar

tentang panjang gelombang dan jenis cahaya dibahas di bawah ini dengan

komentar dan saran mengenai setiap sistem. Aang harus diperhatikan adalah#

39


40/49

$. Panjang gelombang harus dipertimbangkan. ilirubin menyerap cahaya

terutama sekitar )(-)0 nm. 'amun, kemampuan cahaya untuk menembus

kulit juga pentingE panjang gelombang lagi menembus lebih baik. Dengan

demikian, lampu dengan output terutama di daerah biru dari spektrum &)0-

)2 nm+ mungkin paling efektif. Dalam prakteknya, cahaya yang digunakan

dalam, putih biru, panjang gelombang pirus, dan hijau.

%. 3ubungan dosis-respons dapat diamati antara jumlah iradiasi dan

pengurangan dalam serum bilirubin hingga pada tingkat iradiasi O@*cm%*nm

!-). anyak unit fototerapi tua memberikan energi yang banyak, beberapa

di atau dekat tingkat minimal yang efektif, yang tampaknya menjadi sekitar 0

O@*cm%*nm. Di sisi lain, unit fototerapi lebih baru, bila dikonfigurasi dengan

benar dan dengan penggunaan mencerminkan selimut dan tirai dapat

memberikan energi cahaya di atas O@*cm%*nm ) menjadi tingkat jenuh.

!. 6nergi yang dikirim ke kulit bayi menurun dengan semakin jauh jaraknya

antara bayi dan sumber cahaya. 8arak ini tidak harus lebih besar dari ( cm

&% in+ dan bisa kurang &turun sampai $ cm+ yang disediakan suhu bayi

dipantau.

). 6fisiensi fototerapi tergantung pada jumlah bilirubin yang diradiasi.

Penyinaran area kulit permukaan besar lebih efisien daripada penyinaran

daerah kecil, dan efisiensi meningkat fototerapi dengan konsentrasi bilirubin

serum.

(. Sifat dan karakter sumber cahaya dapat mempengaruhi pengiriman energi.

5radiasi tingkat menggunakan lampu sorot halida kuarsa maksimal di tengah

lingkaran cahaya dan menurunkan tajam terhadap perimeter lingkaran. ayi

besar dan bayi yang dapat menjauh dari pusat lingkaran dapat menerima

fototerapi kurang efisien.

Tranfui !ukar

;ransfusi tukar menjadi pengobatan lini kedua saat fototerapi gagal

mengendalikan kadar bilirubin serum. 'amun, data menunjukkan bahwa

pengobatan dengan 5C5" pada bayi dengan isoimunisasi /h atau 7F dapat

secara signifikan mengurangi kebutuhan untuk transfusi tukar. &3ansen, %$%+

40


41/49

Pada beberapa '5


42/49

kebanyakan kasus, ketika ini dikombinasikan dengan fototerapi intensif,

menghindari transfusi tukar adalah mungkin. Dalam evaluasi penggunaan

sekitar ( 5C5" di '5ototerapi harus dilaksanakan

bila kadar bilirubin serum total R $4 mg*dl &!$mmol*+. ila fototerapi % x %)

jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total %( mg*dl &)! mmol*+,

dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. ila kadar bilirubin serum total Q

$4 mg*dl &Q !$ mmol*+ fototerapi dilakukan sambil mempersiapkan

tindakan tranfusi tukar. ila kadar bilirubin serum total Q %( mg*dl &Q )!

mmol*+ pada )2-% jam pasca kelahiran, mengindikasikan perlunya

pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.

6 Pa#a uia ; (% /am paa kela"iran, fototerapi harus dilaksanakan bila

kadar bilirubin serum total Q $ mg*dl &%2mmol*+. ila fototerapi % x %)

jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total % mg*dl &!) mmol*+,

dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. ila kadar bilirubin serum total

sudah mencapai Q % mg*dl &Q !) mmol*+ dilakukan fototerapi sambil

mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. ila kadar bilirubin serum total Q %(

42


43/49

mg*dl &Q )! mmol*+ pada usia Q % jam pasca kelahiran, masih dianjurkan

untuk pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.

Pemberian phenobarbital*luminal, hanya diberikan pada kasus-kasus

tertentu seperti ikterus yang berkepanjangan dengan pemeriksaan bilirubin

urin yang negatif. ila bilirubin urin positif diperlukan pemeriksaan lebih

lanjur seperti IS" abdomen untuk mencari sebab lain &atresia bilier+ &3ansen,

%$%+.

Ta!alakana Skenari$

enurut 5D75 &%2+ untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan

sebagai berikut #

$. ayi dalam waktu ! menit diletakkan ke dada ibunya selama !-0 menit

%. Posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar

!. erikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium

dengan segera. ekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera

dikeluarkan, bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan

kadar bilirubin dalam darah.). ayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 4 kali sehari.

(. 8angan diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum 7S5 keluar

karena akan mengurangi asupan susu.

0. onitor kecukupan produksi 7S5 dengan melihat buang air kecil bayi paling

kurang 0- kali sehari dan buang air besar paling kurang !-) kali sehari.

Penanganan in!$lerani lak!$a

anyak orang yang mengalami intoleransi laktosa mengatasinya dengan

pembatasan konsumsi laktosa, seperti hanya minum segelas susu. agi mereka

yang mengalami intoleransi laktosa, beberapa anjuran berikut ini mungkin

dapat membantu.

aca label pangan dengan seksama. agi penderita intoleransi laktosa agar

terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan, penting untuk membaca label

pangan dengan seksama pada bagian daftar bahan pangan &ingredient+.

Produk pangan perlu dihindari*dibatasi jumlah yang dikonsumsi, jika

mengandung bahan-bahan seperti berikut ini misalnya padatan susu, padatan

43


44/49

susu bebas lemak, whey, gula susu. engkonsumsi produk susu fermentasi

seperti keju matang &mature atau ripened cheeses+, mentega atau yoghurt,

karena umumnya jenis makanan ini ditoleransi lebih baik dibanding susu.

D. Jump 7: Mengin5en!ariai Maala" eara Si!ema!i

erikut adalah permasalahan yang belum teranalisis pada pertemuan pertama

diskusi tutorial.

$.agaimana mekanisme muntah:

%. 7pa perbedaan kandungan susu 7S5 dan susu formula:

!.7pakah hubungan antara bayi minum susu formula dengan selalu muntah:

). 7pa sajakah penyebab ikterus pada neonatus:

(. agaimana metabolisme bilirubin pada neonatus :

0.agaimana fisiologi sistem pencernaan pada neonatus:

. agaimana intepretasi pemeriksaan fisik dan vital sign:

4. 7pakah yang dimaksud dengan illeus obstruktif dan megacolon:

2. agaimana tatalaksana pada kasus di scenario ini:

$ Frgan sajakah yang terdapat pada 2 regio abdomen:

erikut adalah permasalahan yang sudah teranalisis pada pertemuan pertama

diskusi tutorial.

$. engapa perut bayi buncit, kembung dan belum buang air besar:

%. agaimana metabolisme bilirubin pada dewasa:

!. engapa bayi kuning: 7pakah warna kekuningan berkaitan dengan

muntah yang dialami bayi:

E. Jump 8: Merumukan Tu/uan Pem)ela/aran

erikut adalah tujuan pembelajaran di luar diskusi tutorial.

$.agaimana mekanisme muntah:

%. 7pa perbedaan kandungan susu 7S5 dan susu formula:

!.7pakah hubungan antara bayi minum susu formula dengan selalu muntah:

44


45/49

). 7pa sajakah penyebab ikterus pada neonatus:

(. agaimana metabolisme bilirubin pada neonatus :

0.agaimana fisiologi sistem pencernaan pada neonatus:

. agaimana intepretasi pemeriksaan fisik dan vital sign:

4. 7pakah yang dimaksud dengan illeus obstruktif dan megacolon:

2. agaimana tatalaksana pada kasus di scenario ini:

$ Frgan sajakah yang terdapat pada 2 regio abdomen:

0. Jump


46/49

BAB III

SIMPULAN DAN SA3AN

A. Keimpulan

$. eberapa hal bisa menyebabkan ikterus pada bayi neonatus &8aundice+, bisa karena

sebab-sebab fisiologis &misalnya karena organ hati belum terbentuk sempurna+,

maupun sebab-sebab patologis &misalnya pada kasus reast >eeding 8aundice+.

%. 1eadaan yang dialami bayi perempuan tersebut bisa terjadi akibat lactosa intoleran

yang dialami bayi itu akibat dari susu formula yang dia minum. Padahal di usianya

yang baru ( hari, seharusnya masih diberikan 7S5 sampai dengan umur 0 bulan.

'amun karena 7S5 kurang lancar dan ibu juga belum terampil menyusui, maka susu

formulapun diberikan. Padahal sistem pencernaan bayi sendiri terutama untuk

mencerna laktosa belum berkembang dengan baik. Pada bayi dengan 5ntoleransi

actose, jumlah en9im laktase tidak mencukupi untuk memecah laktosa menjadi

mikromolekul &berupa glukosa dan galaktosa+ sehingga bisa langsung diserap olehusus.

B. Saran

Sebaiknya si ibu tetap memberikan 7S5, agar lebih terampil bisa terus dilatih,

dan bila jumlah 7S5 si ibu memang tidak cukup banyak, mungkin bias mengkonsumsi

formula untuk ibu menyusui atau yang alami seperti daun katuk.

Intuk bayi 5ntoleransi actosa, bisa mengkonsumsi susu rendah laktosa, atau

mengganti susu formula dengan soybean milk &walau tidak begitu disarankan karena

kandungan gi9inya kurang+.

46


47/49

DA0TA3 PUSTAKA

7garwala S, hatnagar C, itra D1. ong-term follow-up of 3irschsprungLs disease#

review of early and late complications.Indian Pediatr, $220E !!#!4%.

7sil 7minullahE 5kterus dan 3iperbilirubinemia pada 'eonatus dalam 7.3. arkum

&ed+. $222. uku 7jar 5lmu 1esehatan 7nak, 8ilid 5, edisi 0. 8akarta # alai

Penerbit >1I5. 3al# !$!-!$.

aker SS, aker D/, Davis 7.% Pediatric nutrition support. oston#8ones ?

artlettehrman /.6.E 1liegman /.., 'elson @.6., Caughan C.


48/49

arcellus SimandibrataE Pemeriksaan 7bdomen, Irogenital dan 7norektal dalam

dalam Sudoyo 7@, Setiyohadi , 7lwi 5drus, Setiati S, et all &ed+. %. uku

7jar 5lmu Penyakit Dalam 8ilid 55. 8akarta# Departemen 5lmu Penyakit Dalam

>1I5.

Pasumarthy akshmi &%(+ Hir"prung= Dieae

http#**www.practicalgastro.com*pdf*8une4*P"U8une4Pasumarthy7rticle.pdf

- diakses ei %$!

Poland /, dan Fstrea 6..E 3iperbilirubinemia pada 'eonatus dalam 1laus .3,

>anaroff 7.7 &ed+. $224. Penatalaksanaan 'eonatus /esiko ;inggi, 6disi ).

8akarta # 6"1 I". 3al !-)!.

Price, S.7., @ilson .. %2.Patofisiologi) onsep linis Proses=Proses Penyakit,

6d. 0, Col. $. 8akarta# 6"1I5, uku %, edisi . 8akarta # 5nfomedia. 3al # ($2-

(%%.

/usepno 3assan, 3usein 7latas &ed+. $22. Perinatologi dalam uku 1uliah 5lmu

1esehatan 7nak >1I5, uku !, edisi . 8akarta # 5nfomedia. 3al# $$$-$$$(.

Samour PV, 3elm 11, ang


49/49

49

Documents

Gastro Sarah