DIAGNOSIS DAN PENTALAKSANAAN

VITILIGO

I. PENDAHULUAN

Vitiligo adalah penyakit yang didapat , kelainan yang idiopatik dan dicirikan sebagai

bercak macula depigmentasi yang sirkumsrip . (1)

Kejadian Vitiligo sekitar 0,5-2% dari populasi dunia, dan terlihat hamper seluruh

usia. Rata-rata usia yang terkena sekitar 20 tahun..(1) Prevalensi kejadian vitiligo berbeda di

setiap populasi dari berbagai Negara, pada Caucasian sebanyak 0,38%, pada AfroCarribeans

sebanyak 0,34 %, pada Populasi Indian sebanyak 0,46 %. Vitiligo terlihat memiliki angka

kejadian yang sama antar laki-laki dan perempuan, walaupun perempuan yang lebih banyak

didapatkan diantara pasien yang datang pelayanan kesehatan. Vitiligo dapat berkembang

dari berbagai tingkat umur, dengan rata-rata onset usia sekitar 24 tahun pada populasi

Caucasian. Subtipe paling sering dari vitiligo adalah Generalized Vitiligo (GV) yaitu

penyakit akibat autoimun yang dihubungkan dengan penyakit autoimun lainnya pada sekitar

20-30% pasien, yang tersering adalah Autoimmune thyroid disease (Hashimoto’s Thyroiditis

or Graves Disease), rheumatoid arthritis, psoriasis, anemia perniciosa, Diabetes Tipe 1,

Sistemik Lupus Eritematosus, dan Addison disease.(2)

Berdasarkan hasil penelitian pada Rumah Sakit Tipe Tersier, ditemukan prevalensi

pasien vitiligo yang datang ke Departemen Kulit adalah 1,3%. Usia rata-rata berkisar 29,6

+/- 20,6 tahun. 18,8 % pasien memiliki riwayat keluarga yang menderita vitiligo. Sekitar

42,5 % terdapat di tungkai bawah, 27,5% pada wajah. Vitiligo vulgaris menduduki peringkat

pertama dengan penderita 53,7 %, Fokal vitiligo 18,8 %, sisanya adalah tipe lainnya. (5)

Etiologi Vitiligo belum sepenuhnya dimengerti, namun berdasarkan teori yang

diterima, penyababnya adalah multifaktorial, yaitu berasal dari factor genetic dan juga factor

non-genetic yang saling berinteraksi yang mengakibatkan perubahan fungsi dan

kelangsungan hidup dari melanosit akibat dari destruksi dari melanosit. Theori lainnya yang

diterima adalah kelainan adhesi dari melanosit, kerusakan neurogenik, kerusakan

biokimiawi, autocytotoxicity, dan lainnya.(2)

Pathogenesis Vitiligo

1. Faktor Genetik

Studi tentang factor genetic yang banyak dibahas terfokus pada aspek genetic

dari GV. Beberapa gen berperan dalam fungsi imunitas termasuk didalamnya locus

MHC, CTLA4, PTPN22, IL10, MBL2, dan NALP1. Studi terbaru mengidentifikasi

paling tidak, ada 10 lokus yang berbeda yang meningkatkan risiko GV. Tujuh

diantaranya diterima sebagai lokus yang berhubungan dengan penyakit autoimun

yaitu HLA Class 1, HLA Class 2, PTPN22, LPP, IL2RA, UBASH3A dan C1QTNf6,

yang lainnya mengkode protein yang berfungsi pada peranan imunitas yaitu RERE,

GZMB dan TYR, mengkode tyrosinase, kunci enzim dari biosintesis Melanin dan

Autoantigen GV Major. (2)

2. Hipotesis Autoimun

Maksud dari Autoimun Theory adalah Perubahan imunitas seluler dan

humoral menghasilkan destruksi dari melanosit. Disfungsi dari komponen humoral

dihubungkan penyakit autoimmune endocrinopati seperti hipo atau hiperthyroidisme

dan anemia perniciosa, juga Addison’s Disease. Kelompok penyakitini membuat

anti-organ antobodi yang beredar dalam sirkulasi (Serpti TYRP 1 dan TYRP 2) yang

nantinya akan mengenali melanosit sebagai antigen kemudian melawan melonist

kemudian mendestruksi melanosit tersebut. Factor Transkripsi (SOX9 dan SOX10)

dan Melanin-consentrating hormone reseptor-1, akan diekpresikan pada melanosit

kulit pada beberapa orang yang nantinya akan dikenal sebagai antigen, sehingga

terdestruksi oleh imunitas orang itu sendiri akibatnya akan timbul Idiopathic Vitiligo.(1)

3. Hipotesis Neurohumoral

Karena melanosit terbentuk dari Neural Crest, maka diduga factor neural

berpengaruh. Tirosin adalah substrat untuk pembentukan melanin dan katekol.

Kemungkinan adanya produk intermediet yang terbentuk selama sintesis katekol

yang mempunyai efek merusak melanosit. Pada beberapa lesi ada gangguan keringat

dan pembuluh darah terhadap respon transemiter saraf, misalnya asetil kolin.(3)

4. Hipotesis Autositotoksik

Sel melanosit membentuk melanin melalui oksidasi tirosin ke DOPA dan

DOPA ke dopakinon. Dopakinon akan dioksidasi menjadi berbagai indol dan radikal

bebas. Melanosit pada lesi vitiligo dirusak oleh penumpukan precursor melanin.

Secara in vitro dibuktikan tirosin, dopa, dan dopakrom merupakan sitotoksis

terhadap melanosit.(3)

5. Pajanan terhadap bahan kimiawi

Depigmentasi kulit dapat terjadi terhadap pajanan Mono Benzil Eter

Hidrokinon dalam sarung tangan atau detergen yang mengandung fenol.(3)

II. PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Evaluasi Klinis

Diagnosis Vitiligo didasarkan atas anamnesis dan gambaran klinis.

Ditanyakan pada penderita:

a. Awitan penyakit.

Manifestasi Klinis

Makula berwarna putih dengan diameter beberapa militer sampai

beberapa sentimeter, bulat atau lonjongdengan batas tegas, tanpa perubahan

epidermis yang lain. Kadang-kadang terlihat macula hipomelanotik selain

macula apigmentasi.

Didalam macula vitiligo dapat ditemukan macula dengan pigmentasi

normal atau hiperpigmentasi disebut repigmentasi perifolikuler. Kadang-

kadang ditemukan lesi yang meninggi, eritema dan gatal, disebut inflamatoar.(2)

Daerah yang sering terkena adalah bagian ekstensor tulang terutama

diatas jari, periorifisial sekitar mata, mulut dan hidung, tibialis anterior, dan

pergelangan tangan bagian fleksor. Lesi bilateral dapat simetris atau asimetris.

Pada area yang terkena trauma dapat timbul vitiligo. Mukosa jarang terkena,

kadang-kadang mengenai genital eksterna, putting susu, bibir dan ginggiva. (2)

Berdasarkan distribusinya, ekstensi, dan jumlah dari bercak putih,

vitiligo di klasifikasikan menjadi generalisata (vulgaris, acrofacial, dan mixed)

universalis, dan tipe Lokalisata (fokal, segmental dan mukosa). (2)

1. Vitiligo vulgaris: lesi multiple yang tersebar dan klinikal yang paling

sering dari generalized Vitiligo(2)

Gambar 1.

Vitiligo Vulgaris(2)

2. Vitiligo Akrofasial: Menyerang pada distal dari jari dan wajah dengan

pola circumferensial. Ini merupakan sub tipe dari GV(2)

Gambar 2.

Vitiligo Akrofasial(2)

3. Mixed vitligo: kombinasi dari acrofacial dan vulgaris, atau segmental dan

tipe acrofacial. (2)

4. Vitiligo Universalis: Seluruh atau hampir menyeluruh mengalami

depigmentasi dari seluruh tubuh. Ini merupakan bentuk paling berat GV. (2)

Gambar 3.

Vitiligo Universalis(2)

5. Vitiligo Fokal: Satu atau lebih macula pada satu area, tetapi tidak

terdistribusi secara segmental. (2)

Gambar 4.

Vitiligo Fokal(2)

6. Vitiligo Mukosa: Depigmentasi pada hanya membrane mukosa. (2)

7. Vitiligo Segmental: Dicirikan sebagai macula yang memiliki distribusi

dermatomal yang unilateral dan tidak melewati garis tengah tubuh. (2)

Gambar 5.

Vitiligo Segmental(2)

b. Riwayat keluarga tentang timbulnya lesi dan uban yang timbul dini.(3)

c. Riwayat penyakit kelainan thyroid, alopesia areata, diabetes mellitus, dan

anemia (3)

d. Kemungkinan factor pencetus, misalnya, stress emosi, terbakar surya, dan

pajanan bahan kimiawi. (3)

e. Riwayat inflamasi, iritasi, atau ruam kulit sebelum bercak putih. (3)

2. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Wood’s Lamp

wood lamp adalah test yang menggunakan cahaya yang deakt untuk melihat

kulit. Ini digunakan di ruangan yang gelap kulit berada 4 sampai 5 inci dari

sumber cahaya wood’s lamp, tujuannya untuk melihat semua perubahan warna

pada kulit yang terkena. Wood’s lamp berfungsi untuk melihat beberapa kondisi

dari kulit seperti infeksi bakteri, Infeksi Fungi, Ektoparasit, dan perubahan warna

kulit.

Pada lesi vitiligo setelah digunakan wood’s lamp akan memperlihatkan warna

putih cerah atau putih biru. Ini membedakannya dengan lesi hypopigmentasi pada

penyakit lain. (6)

Hasil dari lampu Wood pada berbagai penyakit tersebut adalah

1. Warna Kuning Emas untuk Tinea versicolor

2. Hijau pucat untuk Trichopyton schoenleini

3. Hijau Kuning cerah untuk Microsporum audouni atau M.canis

4. Aquareen to blue untuk Pseudomonas aeruginosa

5. Biru putih untuk Leprae

6. Putih pucat untuk hipopigmentasi

7. Ungu coklat untuk hiperpigmentasi.

B. Pemeriksaan HIstopatologi

Dengan pewarnaan hematoksilin (HE) tampaknya normal kecuali tidak

ditemukan melanosit, kadang-kadang ditemukan limfosit pada tepi macula.

Reaksi dopa untuk melanosit negative pada daerah apigmentasi, tetapi meningkat

pada tepi yang hiperpigmentasi. (3)

C. Pemeriksaan Biokimia

Pemeriksaan histokimia pada kulit yang diinkubasi dengan DOPA menujukkan

tidak adanya tirosinase. Kadar tirosin plasma dan kulit normal. (3)

3. Diferential Diagnosis

Differential diagnosis dari vitiligo adalah pertama, kelompok hipomelanosis

herediter yaitu albinism, tuberous sclerosis. Kedua, kelompok akibat gangguan

infeksi adalah tinea versicolor dan Leprae.Ketiga, kelompok Hipopigmentasi pasca

inflamasi yaitu discoid lupus eritematosus, scleroderma, psoriasis.Keempat,

kelompok Obat yang yang menginduksi depigmentasi.

III. PENATALAKSANAAN

Terapi Fundamental Vitiligo adalah Melanosit Repopulation.(2)

Kunci yang prinsipel dari Terapi vitiligo adalah dengan membantu repopulasi

dari bercak depigmentasi dari interfolikuler epidermis dengan aktif melanosit yang

dapat bermigrasi, membuat depigmentasi kulit menjadi repopulasi,menjaga

biosintesis melanin. (2)

Repigmentasi mungkin terjadi secara spontan dan mungkin juga diinduksi

terapi. Repigmentasi secara spontan secara klinik tidak signifikan dan tidak terjadi

perbaikan kosmetik, dan terjadi pada kurang dari 50% pasien, paling sering pada

pasien muda dan area kulit yang terkena sinar matahari langsung akan menginduksi

agen. Pada klinis, repigmentadi yang paling sering didapatkan adalah dengan pola

perifolikular, walaupun ada juga ditemukan pola lain seperti marginal, difus atau

kombinasi keduanya. (2)

Pendekatan penatalaksaana yang digunakan dengan meninjau pathogenesis

penyakit adalah dengan menghambat system imun yang menyebabkan destruksi dari

melanosit juga meningkatkan repopulasi melanosit pada epidermis, keduanya dengan

meraktifkan kembali melanosit residua tau dengan menstimulasi melosit bermigrasi

dari kulit sekitar atau dari folikel rambut. Kedua pendekatan ini akan memberikan

efikasi pengobatan yang maksimal. (2)

Terapi pada vitiligo adalah

1. Topical: Corticosteroid, Calcineurin inhibitor

2. Physical : Ultraviolet B (narrow band)Systemik psoralen dan Ultraviolet A

light (PUVA)

3. Ultraviolet B Narrow Band (NB-UVB) light. (2)

1. Ultraviolet B Narrow Band (NB-UVB)

Dengan emisi puncak pada 311 nm, ini lebih efektif dan lebih aman pda

therapy dari vitiligo, dan termasuk pilihan utama untuk GV. Studi menunjukkan

UVA dengan Psoralen dibandingkan dengan UVB, memberikan hasil yang

berbeda yaitu hasil dari UVB-NB lebih efektif dalam repigmentasi kulit. (2)

Efek samping UVB lebih sedikit dibandingkan dengan PUVA, yaitu efek

samping jangka pendek nyeri dengan eritem, untuk jangkan panjang epidermis

jadi tipis, atrofi dan karsinogenik. (2)

Protokol NB-UVB digunakan 2 kali seminggu dengan dosis 0.21 J/cm2.

Kemudian naik dosisnya 20% tiap kali sesi sampai terlihat efek samping minimal

yang menimbulkan eritem (dalam 24 jam). Terapi ini dilakukan paling tidak 9

bulan untuk menghasilkan repigmentasi yang maximal, dan paling tidak 3 bulan

untuk menilai apakah terapi berspon atau tidak. Daerah tubuh yang paling

responsive adalah bagian wajah, truncus, tungkai, dan efek yang paling sedikit

ditemukan adalah pada tangan dan kaki. (2)

2. Phototherapy UVA (PUVA)

PUVA digunak untuk vitiligo yang luas. PUVA (320-400nm) digunakan

dengan dikombinasikan dengan pemberian psoralen yaitu methoxalen. Metoxalen

diberikan dosis oral 0,4 mg/kgBB, 1-2 jam sebelum paparan UVA. Untuk paparan

UVA secara topical diberikan methoxalen topical 0,1 % yang diberikan pada area

vitiligo 20-30 menit sebelum paparan UVA. PUVA topical diindikasikan pada

pasien dengan area vitiligo kurang dari 20% dari permukaan tubuh, dan nyeri

bakar akibat terapi. PUVA tidak direkomendasikan pada anak-anak. (2)

Gambar 6.

Repigmentasi Folikular setelah terapi PUVA dan Psoralen(2)

3. Kortikosteroid

a. Kortikosteroid Topikal

Digunakan fsebagai first line therapy untuk localized vitiligo, dan

sangat direkomendasikan untuk wajah juga lesi yang kecil pada anak-anak.

Keuntungannya selain harga yang murah, efek repigmentasinya lebih

diffuse dengan cepat walaupun kurang stabil. Localized vitiligo diterapi

dengan Kortikosteroid dengan Potensi tinggi (seperti Clobetasol

propionate ointment 0,05%) selama 1-2 bulan. Penggunaan secara

bertahap diturunkan dengan Kortikosteroid potensi lebih rendah (seperti

Hydrocortison butirat Cream 0,1%). Namun diperhatikan pada

menggunaan pada kelopak mata yang dapatmeningkatkan tekanan

intraocular dan menginduksi Glaukoma. Efek sampingnya adalah atrophy

kulit, telangiektasi, stria, dan jarang dermatitis kontak). Kombinasi terapi

Kortikosteroid+UVB, Kortikosteroid+calsineurin inhibitor,

kortikosteroid+Vit D analog) mungkin lebih bermanfaat pada beberapa

kasus, dan dapat bekerja secara sinergis untuk penyimpanan pigmen dan

supresi imun system. Pada individu dengan dosis yang lebih rendah akan

menurunkan efek samping dari pengobatan. (2)

b. Kortikosteroid Sistemik

Digunakan untuk kasus Generalized Vitiligo. (2)

4. Calcineurin Inhibitor.

Terapi ini berguna untuk menghambat aktivasi dari T cell dengan

menurunkan factor transkripsi dari gen yang mengkode proinflamasi

sitokin seperti stoking IL-2,IL-3, IL-4, IL-5, Interferon, TNF-α. Topikal

Calcineurin inhibiot (seperti tacrolimus Oinment 0,03-0,1%) hasilnya

lebih baik digunakan pada localized Vitiligo seperti pada wajah dan leher. (2)

5. Derifat Vitamin D Topical

Contohnya seperti Calcipotriol Oinment (0,005%) dan tacalcititol

(20µg/g) digunakan untuk menyimpan pigmentasi dengan menginduksi

imunosupresan dari kulit. Sama seperti yang lainnya, Vitamin D analog ini

digunakan secara kombinasi dengan yang lainnya karena akan

menghasilkan efek yang lebih baik lagi mengingat pathogenesis yang

komplek yang terjadi pada vitiligo. (2)

6. Surgical Treatment

Skin draft Autogolous adalah pilihan untuk pasien dengan vitiligo

yang stabil , yang dengan terapi medikamentosa hanya berespon secara

parsial, dan Vitiligo yang Luas. (2)

7. Total Depigmentasi

Jika lebih dari 50-80% dari luas permukaan tubuh terkena vitiligo,

pasien dapat mempertimbangkan depigmentasi. Bentuk pengobatan dianggap

permanen dan tujuannya adalah jumlah depigmentasi. Monobenzona

(monobenzyl eter hydroquinone) 20% digunakan dua kali sehari selama 3-6

bulan ke daerah sisa yang berpigmen . Sampai dengan 10 bulan dilakukan

untuk menyelesaikan pengobatan. Setelah pasien mencapai penampilan

depigmented seluruhnya, pasien merasa sangat puas.(4)

Topikal 20% 4-methoxyphenol cream (mequinol, monomethylether

hydroquinone) juga dapat digunakan untuk depigmentasi. The Q-switched

laser yang selektif menghancurkan melanosit dan juga dapat mencapai

depigmentasi. Hal ini dapat dikombinasikan dengan agen depigmentasi

topikal untuk menambah kegunaannya. (4)

Algoritma Non Segmental Vitiligo

DIAGNOSIS NSV

Mencegah Faktor Pencetus

NB-UVB (3 bulan) +/-, terapi sistemik atau topical ( Kortikosteroid topical/ Calcineurin inhibitor topical)

NB-UVB (9 Bulan)

CS minipulse (3-4 bulan)

Imunosupresan lain?

Pertimbangkan Bedah

Pertimbangkan Depigmentasi

Repigmentasi Stabil

Repigmentasi Stabil

Progresi

Repigmentasi (-)KP (+)

Stabil tanpa RepigmentasiKP (-)

Pertimbangkan Bedah

Algoritme Segmental Vitiligo (SV)

Repigmentasi

Stabil tanpaRepigmentasi

DIAGNOSIS SV

Mencegah Faktor Pencetus

Bedah

NB-UVB, MELTidak diterapi

Kamuflase Bedah

StabilRepigmentasi

Progresi

Stabil

Repigmentasi (-)KP +

Stabil tanpa Repigmentasi, KP (-)

DAFTAR PUSTAKA

1. Bolognia, Jean L, Lorisso. Joseph L., Rapini. Ronald P, Vitiligo and other disorder of

Hipopigmentation. 2 ed: Dermatology Mosby Elseiver; 2008.p.913

2. Birlear. Stanca, Spritz. Richard.Vitiligo at Glance.in. Fitzpattrick's Dermatology in general Medicine 8ed. New york: Mc graw Hill; 2012. p. 1109-1120.

3. Rata, I Gusti Agung. Vitiligo. In: Prof.Dr.dr. Juanda. lmu penyakit kulit dan kelamin.

2012. p.235-236

4. James. William, G.Tmimothy. Vitiligo.In :Andrew’s Disease of the Skin Clinical. Ed.11

2011. P.865

5. Reghu. Remya, James. Emmanuel, Epidemiological Profile and Teratment Pattern Of

Vitiligo In Tertiary Care Teaching Hospital. International Journal Of Pharmacy and

Pharmaceutical Sciences. Vol.8.2011

6. Kelly,B,P.Superfisial Fungal Infection. AmericanAcademy of Pediatric. 2012