GOUT ARTHRITISA. DEFINISI

Artritis pirai (gout) merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraseluler. Masalah akan timbul jika terbentuk kristal kristal monosodium urat monohidrat pada sendi sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal kristal berbentuk seperti jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan gout.(1,3)B. ETIOLOGIPenyebab hiperurisemia dan gout dapat dibedakan dengan hiperurisemia primer, sekunder. Hiperurisemia dan gout primer adalah hiperurisemia dan gout tanpa disebabkan penyakit atau penyebab lain. Hiperurisemia primer terdiri dari kelainan molekuler yang masih belum jelas dan hiperurisemia karena adanya kelainan enzim spesifik. Hiperurisemia kelainan molekular yang belum jelas terbanyak didapatkan yaitu 99% terdiri dari hiperurisemia karena underexcretion (80 90%) dan overproduction (10-20%). Underexcretion kemungkinan disebabkan karena faktor genetik dan menyebabkan gangguan pengeluaran AU dan menyebabkan gangguan pengeluaran AU sehingga menyebabkan hiperurisemia. Hiperurisemia primer karena kelainan enzim spesifik diperkirakan hanya 1%, yaitu karena peningkatan aktivitas dari enzim phoribosylpyro-hosphatase (PRPP) synthetas. (1,2,5)Hiperurisemia dan gout sekunder adalah hiperurisemia atau gout yang disebabkan oleh penyakit lain atau penyebab lain,1,2 seperti penyakit glycogen storage disease tipe I, menyebabkan hiperurisemia yang bersifat automal resesif, glycogen storage disease tipe III, V, VI akan terjadi hiperurisemia miogenik. Hiperurisemia sekunder tipe overproduction disebabkan penyakit akut yang berat seperti pada infark miokard, status epileptikus.(2,3,5)C. PATOFISIOLOGI

Onset serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi atau menurun. Pada keadaan asam urat stabil jarang mendapat serangan.(2,5)Perkembangan dari serangan akut gout umumnya mengikuti serangkaian peristiwa. Mula mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan di dalam dan sekeliling sendi sendi. Serangan gout seringkali terjadi sesudah trauma local atau ruptura tofi (timbunan asam urat), yang mengakibatkan peningkatan cepat konsentrasi asam urat lokal. Tubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi pengendapan asam urat di luar serum. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Krital kristal asam urat memicu respon fagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan Kristal Kristal asam urat dan memicu mekanisme respon peradangan lainnya. Respon peradangan ini diperngaruhi oleh lokasi dan banyaknya timbunan Kristal asam urat. Reaksi peradangan dapat meluas dan bertambah sendiri, akibat dari penambahan timbuan Krista serum. (2,5)

`Gambar 3. Patofisiologi Artritis Gout (5Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monodium urat dari depositnya dalam tofi (crystals shedding). (3)Terdapat peranan temperature, PH dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa krital MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi umum untuk pengendapan kristal MSU metatarsofalangeal-1 (MTP-1). Berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang ulang pada daerah tersebut.(3)D. DIAGNOSIS1. Gambaran klinik a. Stadium hiperurisemia asimtomatik

Nilai normal asam urat serum pada laki-laki adalah 5,1 kurang kebih 1,0 mg/ dl, dan pada perempuan adalah 4,0 kurang 1,0 mg/dl. Nilai-nilai ini meningkat sampai sampai 9-10 mg/dl pada seseorang dengan gout. Dalam tahap ini pasien tidak menunjukkan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat serum. Hanya 20% dari pasien hiperurisemia asimtomatik yang berlajut menjadi serangan gout akut.(1,3,4). Keadaan hiperurisemia juga dapat berlangsung seumur hidup tanpa menimbulkan gejala.(3)b. Stadium artritis Gout Akut

Gambar 4. Stadium artritis gout akut (8)Pada tahap ini terjadi pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada ibu jari kaki dan sendi metatarsofalangeal. Arthritis bersifat monoartikular dan menunjukkan tanda tanda peradangan lokal. Mungkin terdapat demam dan peningkatan jumlah leukosit. Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, trauma, obat-obatan, alcohol, atau stress emosional. Tahap ini biasanya mendorong pasien untuk mencari pengobatan segera. Sendi-sendi lain dapat terserang, termasuk sendi jari-jari tangan dan lutut, mata kaki, pergelangan tangan, dan siku. Serangan gout akut biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi dapat memakan waktu 10 sampai 14 hari. Perkembangan dari serangan gout akut umumnya mengikuti serangkaian peristiwa berikutnya. Mula-mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan didalam sekeliling sendi-sendi. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Kristal kristal asam urat memicu respon fagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan Kristal kristal urat dan memicu mekanisme respon peradangan lainnya. Respon peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan banyaknya timbunan Kristal asam urat.(3,5)Tofi akan tampak seperti benjolan kecil (nodul) dan berwarna pucat. Tofi baru ditemukan pada kadar asam urat 10 11mg/l. pada kadar >11mg/dl pembentukan tofi menjadi sangat progresif atau cepat sekali. Tofi juga bisa menjadi koreng atau ulcerasi atau perlukaan dan mengeluarkan cairan kental seperti kapur yang mengandung Kristal MSU. (3,5)c. Stadium interkritik

Tidak terdapat gejala-gejala pada masa ini, yang dapat belangsung dari beberapa bulan sampai tahun. Kebanyakan orang mengalami serangan gout berulang dalam waktu kurang dari satu tahun jika diobati.(3,5)d. Stadium gout kronik

Timbunan asam urat yang bertambah dalam beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat Kristal-kristal asam urat mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku juga pembesaran dan penonjolan sendi yang bengkak. Serangan akut atritis gout dapat terjadi dalam tahap ini tofi terbentuk pada masa kronik akibat insolubilitas relative asam urat. Bursa olekranon tendo Achilles permukaan extensor lengan bawah bursa infrapatellar dan heliks telinga adalah tempat-tempat yag sering dihinggapi tofi.secara klinis ini mungkin sulit dibedakan dengan nodul reumatik. Pada masa kini tofi jarang terlihat dan akan menghilang dengan terapi yang tepat.(3,5)Gout dapat merusak ginjal, sehingga ekskresi asam urat bertambah buruk. Kristal-kristal asam urat dapat terbentuk interstitum medulla papilla dan pyramid. Batu biasanya berukuran kecil bulat dan tidak terlihat pada pemerikasaan radiografi.(5)2. Pemeriksaan Radiologia. Foto Konvensional (X-ray)

Gambar 5. Artritis gout tampak sclerosis dan penyempitan ruang terlihat di sendi metatarsophalangeal pertama, serta pada sendi interphalangeal keempat.(9)Gambar 6. Artritis gout nampak erosi gout (panah) terlihat sepanjang margin medial caput metatarso-phalangeal pertama pada pasien dengan gout.(10)b. Pemeriksaan dengan USG

Gambar 7. USG metatarsophalangeal pertama nampak avascular kistik (edema) dengan serpihan di dalam.(11)c. Pemeriksaan dengan CT-Scan

Gambar 8. nampak deposit asam urat di kedua sendi metatarsophalangeal pertama kaki kiri dan kanan, serta pengendapan urat di beberapa sendi pada kaki dan sendi pergelangan kaki. (12)

Gambar 9. CT-Scan 3D volume-rendered dari kaki kanan pasien dengan gout kronis, menunjukkan deposit tofi yang luas (divisualisasikan dengan warna merah) terutama pada sendi phalangeal pertama metatarsal, midfoot dan tendon achilles. (a) tampak dari dorsal (b) tampak dari lateral. (13)d. Pemeriksaan dengan MRI

Gambar 10. A. Potongan axial formasi dengan hyposignal tophus (panah) - pada metatarsalphalangeal pertama dengan erosi tulang (bintang). B. potongan axial T2 Nampak lesi dengan hypersignal (panah) dan erosi tulang (bintang) C. potongan sagital Nampak lesi (panah) (14,15)3. Permeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan Asam Urat darah (1,3,4)didapatakan kadar asam urat yang tinggi dalam darah. Hiperurisemia jika kadar asam urat darah diatas 7 mg/dl. Kadar asam urat normal dalam serum pria diatas 7mg% dan 6 mg% pada perempuan. Kadar asam urat dalam urin juga tinggi 500 mg%/l per 24 jam. Sampai saat ini, pemeriksaan kadar asam urat terbaik dilakukan dengan cara enzimatikb. Pemeriksaan kadar ureum darah dan kreatinin

didapatakan kadar urea darah normal 5 20 mg/dl. Kadar kreatinin darah normal pria 0,6 - 1,3 mg/dl dan 0,5 - 1 mg/dl pada perempuan c. Aspirasi cairan sendi

Merupakan gold standar untuk diagnose gout. Jarum diinsersikan ke dalam sendi untuk mengambil sampel/jaringan. Pemeriksaan untuk menemukan adanya Kristal MSU.

E. DIANOSIS BANDING

1. Reumatoid artritisArtritis reumatoid adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan ikat difus yang diperantarai oleh imunitas dan tidak diketahui penyebabnya. Sebagian besar pasien menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul. (1,3,6)

Gambar 11. Artritis reumatoid nampak erosif yang mengenai tulang karpal dan sendi metakarpofalangs.(16)Tanda pada foto polos awal dari artritis reumatoid adalah peradangan periartikular jaringan lunak bentuk fusiformis yang disebabkan oleh efusi sendi dan inflamasi hiperplastik sinovial. Nodul reumatoid merupakan massa jaringan lunak yang biasanya tampak diatas permukaan ekstensor pada aspek ulnar pergelangan tangan atau pada olekranon, namun adakalanya terlihat diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik tekanan. Karakteristik nodul ini berkembang sekitar 20% pada penderita artritis reumatoid dan tidak terjadi pada penyakit lain, sehingga membantu dalam menegakkan diagnosis.(6)2. Pseudogout

Pseudogout merupakan sinovitis mikrokristalin yang dipicu oleh penimbunan Kristal calcium pyrophosphate dehidrogenase crystal (CPPD), dan dihubungkan dengan kalsifikasi hialin serta fibrokartilago. Ditandai dengan gambaran radiologis berupa kalsifikasi rawan sendi dimana sendi lutut dan sendi sendi besar lainnya merupakan predileksi untuk terkena radang.

Gambar 9. Pseudogout nampak gambaran klasik kondrokalsinosis, sclerosis subchondral, dan kista subkondral (panah merah). Pada tangan, kondrokalsinosis yang paling sering ditemukan dalam fibrocartilage segitiga (panah kuning) dan antara os skafoid dan bulan sabit (panah putih). Os skafoid-lunate kalsifikasi dapat menyebabkan kelemahan sendi dan gangguan ligamen scapholunate dengan pelebaran interval scapholunate (panah biru).(17)

Pseudogout memberikan serangan akut, subakut, episodik, dan dapat menyerupai penyakit gout, di mana inflamasi sinovium merupakan gejala yang khas. (3)Pseudogout saat serangan akut didapatkan adanya pembengkakan yang sangat nyeri, kekakuan dan panas lokal sekitar sendi yang sakit dan disertai eritema. Gambaran tersebut sangat menyerupai gout.(3)Pada pemeriksaan darah tidak ada yang spesifik, LED meningkat selama fase akut (3)F. PENATALAKSANAANSecara umum penanganan arthritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan ataupun komplikasi lain misalnya pada ginjal. Pengobatan arthritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pemberian kolkisin dosis standar untuk arthritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5-0,6 mg per hari dengan dosis maksimal 6 mg. Pemberian OAINS dapat pula diberikan. Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Disamping efek anti inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetika. Jenia OAINS yang banyak dipakai pada arthritis gout akut adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2 3 hari dan dilanjutkan 75 100 mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau peradangan berkurang. Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontra indikasi. Indikasi pemberian adalah pada arthritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). Pada stadium interkritik dan menahun tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik yang lain.(3)G. PROGNOSIS Lebih dari 50% orang yang telah terkena serangan artritis gout akan mucul kembali biasanya dalam waktu enam bulan sampai dua tahun. Bagi orang-orang dengan penyakit yang lebih berat,.(15)DAFTAR PUSTAKA

1. Price S, Wilson L. 2005. Gout. In buku Patofisiologi. Ed 6 vol.2 Penerbit buku kedokteran , Jakarta. p: 1402 14062. Misnadiarly. 2007. Penyakit penyakit akibat hiperurisemia. Rematik : asam urat, hiperurisemia, artritis gout. Pustaka Obor Populer. Jakarta. p: 19 393. Stefanus, E.I., 2006, Arthritis Gout. In Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jakarta,. p:1218 1220

4. Mansjoer,A.,dkk, 2004. Reumatologi. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga Jilid 1 Cetakan Keenam. Media Aesculapius FK UI, Jakarta. p: 542 546

5. Robbins kumar. 2007. Sistem Muskuloskeletal. In Buku Ajar Patologi. Edisi 2. Penerbit buku kedokteran, Jakarta. p: 863 869 6. Rozbruch DJ. Orthopaedic Surgery. 2011. Available at http://www.orthopaedicsurgerynyc.com/default.html.

7. Sommer OF, Kladosek A, Weiller V, Czembirek H, Boeck M, and Stiskal S. 2005. Rheumatoid Arthritis: A Practical Guide to State-of-the-Art Imaging, Image Interpretation, and Clinical Implications. Austria: RadioGraphics;.p.381-398

8. Smelser C. Gout Imaging. 2011. available at .http://emedicine.medscape.com/article/389965-overview#a19 diakses tanggal 5 Februari 20159. Departement of Radiology. Muskuloskeletal Radiology.available at http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teaching-materials/online-musculoskeletal-radiology-book/appendicular-arthritis diaksestanggal 5 Februari 201510. Dr. Maulik S Patel. Gout. 2010. Available at http://radiopaedia.org/images/494592 diakses 5 Februari 201511. Sawas N. Dual Source CT - Gout Imaging with Dual Energy. 2007. Available at http://healthcare.siemens.com/computed-tomography/case-studies/dual-source-ct-gout-imaging-with-dual-energy diakses tanggal 5 Februari 201512. Perez-Ruiz. 2009. Arthritis research & therpary. Available at: http://arthritis-research.com/content/11/3/232/figure/F2?highres=y diakses 5 Februari 201513. Ashman CJ, Klecker RJ, Yu JS. 2001. Forefoot pain involving the metatarsal region: differential diagnosis with MR imaging. RadioGraphics p;21: 14251440.

14. Yu JS, Tanner JR. 2002. Considerations in metatarsalgia and midfoot pain: an MR imaging perspective. Semin Musculoskelet Radiol p;6:91104.

15. Shiel CW. Pseudogout. Available at : http://reference.medscape.com/features/slideshow/diseases-plain-radiography di akses 5 Februari 201516. Eisenberg RL and Johnson NM, editors. Comprehensive Radiographic Pathology 4th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2003.p.1134-5