BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Sindroma metabolik saat ini diyakini merupakan inisdens yang paling tinggi yang daat menyebabkan timbulnya komplikasi-komplikasi ke berbagai penyakit lainnya. Salah satu klasifikasi sindroma tersebut yaitu hiperurisemia. Gout merupakan salah satu dari komplikasi sindroma metabolik yakni hiperurisemia. Secara patofisiologis gout adalah sekelompok penyakit yang terjadi akibat deposisi kristal monosodium urat di jaringan. Deposit ini beasal dari cairan ekstraseluler yang sudah mengalami supersaturasi dari hasil akhir metabolisme purin yaitu asam urat. Manifestasi klinik gout meliputi artritis gout, tofus, batu, asam urat saluran kemih dan nefropati gout. Tiga stadium klasik perjalanan alamih artitis gout adalah artitis gout akut, gout interkritikal dan gout kronik bertofus. Artritis gout atau lebih sering dikenal masyarakat dengan istilah sakit asam urat, selama ini banyak terjadi mispersepsi yaitu bahwa hampir semua keluhan reumatik yang berupa nyeri, kaku dan bengkak sendi dianggap sebagai kelainan akibat asam urat atau artritis gout. Bahkan sejumlahkalangan medis ada yang masih memiliki persepsi yang sama dengan sebagian masyarakat tersebut. Selain itu, pemberian obat penurun asam urat juga masih perlu mendapat perhatian lebih, agar pemberian obat tersebut dapat lebih tepat sehingga akan memberikan manfaat yang lebih besar bagi pasien. Hanya sebagian kecil kasus anak dengan konstipasi yang disebabkan oleh kelainan organic atau anatomik. Pada sebagian besar anak dengan konstipasi, kausanya adalah masalah fungsional dan perilaku. Pada kenyataannnya, berbeda dengan tingginya insidensi konstipasi pada populasi pediatric, insidensi penyakit Hirschprung hanyalah 1 dalam 6000 kelahiran, dan penyakit hirschprung dijumpai pada kurang dari 1% anak dengan konstipasi. Insidensi malformasi anorektum adalah 1 dalam 5000. Kausa anorganik lain dari konstipasi anak bahkan lebih jarang lagi4.1.2 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan referat ini ialah untuk menambah keilmuan mengenai penyakit Gout.BAB II PEMBAHASAN2.1 Definisi Gout adalah kelompok penyakit heterogen sebagai akibat dari deosisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraselular. (Ilmu Penyakit Dalam Jilid III hal 2556) Gout adalah penyakit metabolik yang bersifat heterogen, dikaitkan dengan jumlah urat yang abnormal dalam tubuh yang awalnya ditandai oleh arthritis akut berulang, biasanya monoarticular, dan kemudian menjadi arthritis kronis. (CURRENT Medical Diagnosis & Treatment Hal 782) Gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia).EpidemiologiPrevalensi gout bervariasi dari satu populasi ke populasi lain dan di antara wilayah geografis. Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa kejadian hyperuricemia dan asam urat lebih tinggi di sejumlah ras Asia tinggal di USA daripada di kelompok dibandingkan mereka yang tinggal di Eropa. The-WHO ILAR-COPCORD tahap I fase 3 penelitian di Bandungan, Jawa Tengah, Indonesia, menunjukkan bahwa frekuensi hyperuricemia dan asam urat pada laki-laki 15 tahun dan lebih tinggi dibandingkan dengan penduduk Kaukasia. Perbandingan laki-laki terhadap perempuan adalah 34-1. Saat itu terutama ditemukan pada pria lebih dari 45 tahun. Di Taiwan, ditemukan bahwa kejadian gout di daerah pedesaan dan perkotaan adalah 13,6 / 1.000 dan 6.4 / 1.000 masing-masing sedangkan prevalensi gout adalah 0,6% (pedesaan) dan 0,67% (perkotaan) . Dalam studi klinis 45 pasien gout di Ujung Pandang (Sulawesi Selatan,Indonesia) tingkat hyperuricemia adalah 88,0% 7 sedangkan di Sulawesi Utara, ditemukan bahwa di antara 208 pasien asam urat kronis, 92,3% memiliki hyperuricemia8. gout itu sering terjadi pada keluarga pasien 'di Sulawesi Utara.Etiologi Beberapa orang dengan gout menghasilkan asam urat terlalu banyak (10%) Genetik Jenis Kelamin Diet trauma Kelaparan dan dehidrasi IV pewarna kontras kemoterapi Obat : diuretik dan beberapa lain hipertensi obat, aspirin nicotinic acid cyclosporin A allopurinol and probenecidalPatogenesisPeradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaranberbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas komplemen (C) dan selular. AKTIVASI KOMPLEMEN Kristal urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur klasik dan jalur alternatif. Malalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen C1 tanpa peran imunoglobulin. Pada kadar MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melalui jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi C1q mealui jalur klasik menyebabkan aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Haegeman faktor (Faktir XII) yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. Ikatan partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal, yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh neutrofil, monosit dan makrofag, aktivasi komplemen C5 (C5a) menyebabkan peningkatan aktivasi proses kemotaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivasi C3a dan C5a menyebabkan pembentukan membrane attack complex (MAC). MAC merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang berperan dalam ion channel yang bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel host. Hal ini membuktikanbahwa melalui jalur aktivasi komlemen cascade, kristal urat menyebabkan proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofil dan makrofag. ASPEK SELULAR ARTRITIS GOUT Pada artitis gout, berbagai sel dapat berperan dalam proses peradangan, antara lain sel makrofag, neutrofil sel sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada sinovium merupakan sel utama dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-Macrophage-Colony-Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkankerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang sehingga menimbulkan respons fungsional sel dan gene expression. Respons fungsional sel radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktiva NADPH oksidase gene expression sel radang melalui jalur signal transduction pathway dan berakhir denganaktivasi transcription factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi lain. Signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu, dengan mengadakan ikatan reseptor (cross-link) atau dengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik pada membran sel. Ikatan dengan reseptor (cross-link) pada sel membran akan bertambah kuat apabila kristal uratberikatan sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan dengan imunoglobulin (Fc dan IgG) atau dengan komplemen (C1q C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross-link dengan berbagai reseptor, seperti ahesion molecule (Integrin), non tyrosin kinase, reseptor FC, komplemen dan sitokin. Aktivasi reseptor melalui tirosin kinase dan second messenge akan mengaktifkan transcription factor. Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1. Telah dibuktikan neutrofil yang diinduksi oleh kristal urat menyebabkan peningkatan mikrokristal fosolipase D yang penting dalam jalur transduksi signal. Pengeluaran mediator akan menimbulkan reaksi radang lokal maupun sistemik dan menimbulkan kerusakan jaringan.1.7 Gejala Klinis STADIUM ARTRITIS GOUT AKUT Radang sendi pada stadium ini snagat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai: sembuh beberapa hari sampai minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberaps sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhankeluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, keleahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obatdiuretik atayu penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan kekambuhan. STADIUM TNTERKRITIKAL Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hali ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik danpengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul seranagn akut lebih sering dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan atrofi. STADIUM ARTRITIS GOUT MENAHUN Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai atrofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi atrofi yang paling sering pada uping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menhun. 1.8 Diagnosis Demgan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis : Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1 Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas simptom Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin HiperurisemiaKadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Hasil penelitian penulis didapatkan sebanyak 21% artritis gout dengan asam urat normal. Walaupun hiperurisemia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. Kriteria utuk penyembuhanakibat pengobatan dengan kolkhisin adalah hilangnya gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dlam waktu 7 hari. Bila hanya ditemukan artritis pada pasien dengan hiperurisemia tidak bisa didiagnosis gout. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adlah inflamsasiasimetri, artritis erosifyang kadang-kadang disertai nodul dan jaringan lunak.1.9 Penatalaksananaan Ada dua konsep kunci penting untuk mengobati asam urat.. Pertama, adalah penting untuk menghentikan peradangan akut sendi yang terkena artritis yg menyebabkan encok. Kedua, adalah penting untuk mengatasi pengelolaan jangka panjang dari penyakit dalam untuk mencegah serangan di masa depan yg menyebabkan encok arthritis dan deposito menyusut yg menyebabkan encok kristal tophi dalam jaringan. Pengobatan serangan akut artritis yg menyebabkan gout melibatkan tindakan dan obat-obatan yang mengurangi peradangan. Mencegah serangan di masa depan gout akut adalah sama pentingnya dengan merawat arthritis akut. Pencegahan gout akut melibatkan menjaga asupan cairan yang cukup, penurunan berat badan, perubahan pola makan, pengurangan konsumsi alkohol, dan obat-obatan untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah (mengurangi hyperuricemia). Menjaga asupan cairan yang cukup membantu mencegah serangan gout akut. Asupan cairan juga menurunkan resiko pembentukan batu ginjal pada pasien dengan gout.. Alkohol diketahui memiliki efek diuretik yang dapat berkontribusi terhadap dehidrasi dan presipitat serangan gout akut. Alkohol juga dapat mempengaruhi metabolisme asam urat menyebabkan hyperuricemia. Oleh karena itu, alkohol memiliki dua dampak utama yang memperburuk gout oleh menghambat (memperlambat) ekskresi asam urat dari ginjal serta dengan menyebabkan dehidrasi, yang keduanya memberikan kontribusi pada pengendapan kristal asam urat pada sendi. Gout diet Non-Medika-Mentosa Jika Anda berada pada risiko untuk gout, Anda harus melakukan berikut ini:Diet Rendah Purin : Orang-orang dengan gout memiliki risiko lebih tinggi untuk penyakit jantung. TDiet ini tidak hanya akan menurunkan resiko Anda untuk gout, tetapi juga risiko penyakit jantungKontrol kolesterol Anda. Hindari makanan yang tinggi purin (biokimia dalam makanan yang dimetabolisme menjadi asam urat), termasuk kerang dan daging merah. Perlahan-lahan menurunkan berat badan. Hal ini dapat menurunkan kadar asam urat Kehilangan berat badan terlalu cepat kadang-kadang dapat memicu serangan gout. Batasi asupan alkohol, terutama bir. Hidrasi Meningkatkan asupan produk susu, seperti susu tanpa lemak dan yogurt, karena mereka dapat menurunkan frekuensi serangan gout. Hindari fruktosa, seperti dalam sirup jagung dan diet soda.Karena bahan kimia purin dikonversi oleh tubuh menjadi asam urat, makanan yang kaya purin dihindari. Contoh makanan kaya purin termasuk daging kerang dan organ seperti hati, otak, ginjal, dan roti manis. Para peneliti telah melaporkan, secara umum, bahwa konsumsi daging atau seafood meningkatkan risiko serangan gout, sedangkan susu konsumsi pangan tampaknya mengurangi risiko. Protein asupan atau konsumsi sayuran yang kaya purin tidak berhubungan dengan peningkatan risiko encok. Total asupan alkohol sangat terkait dengan peningkatan risiko gout (bir dan minuman keras adalah faktor yang sangat kuat). Fruktosa dari sirup jagung dalam minuman ringan juga meningkatkan risiko gout. Penurunan berat badan dapat membantu dalam mengurangi resiko serangan gout berulang. program. Ini paling baik dicapai dengan mengurangi asupan lemak dan kalori makanan, dikombinasikan dengan rutin latihan aerobik program Medika-Mentosa : Sementara beberapa obat yang digunakan untuk mengobati panas, bengkak sendi, obat-obat lain yang digunakan untuk mencegah serangan lebih lanjut dari gout.Obat yang digunakan untuk mengobati asam urat akut dan / atau mencegah serangan lebih lanjut adalah sebagai berikut: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) obat yang lebih baru seperti celecoxib Aspirin tidak boleh digunakan untuk kondisi ini. dosis tinggi obat anti-inflamasi diperlukan untuk mengendalikan peradangan dan dapat berkurang secara bertahap dalam beberapa minggu. Komplikasi utama obat-obat ini termasuk sakit perut, perdarahan borok, dan penurunan fungsi ginjal. ColchicineObat ini diberikan dalam dua cara yang berbeda, baik untuk mengobati serangan akut radang sendi atau untuk mencegah serangan berulang. Untuk mengobati sendi, panas bengkak, colchicine yang diberikan dengan cepat (sampai satu jam sekali sampai gejala membaik, efek samping mengembangkan, atau maksimal 10 dosis dicapai). Meskipun pendekatan ini sering efektif, kebanyakan orang mengembangkan mual, muntah , atau diare dan sehingga saat ini jarang digunakan untuk tujuan ini. Untuk membantu mencegah serangan dari datang kembali, colchicine bisa diberikan sekali atau dua kali sehari. Sementara penggunaan kronis colchicine dapat mengurangi serangan gout, tidak mencegah akumulasi asam urat yang dapat menyebabkan kerusakan sendi bahkan tanpa serangan panas, sendi bengkak. Kortikosteroid dosis tinggi digunakan pada awalnya dan tapered off dalam beberapa minggu. Beberapa komplikasi dengan penggunaan jangka panjang dari corticosteroids termasuk suasana hati berubah, tekanan darah tinggi, dan masalah dengan kontrol glukosa pada pasien dengan diabetes .Kortikosteroid juga bisa disuntikkan ke sendi bengkak. Istirahat sendi sementara, setelah disuntik dengan steroid, dapat membantu. Sesekali, kortikosteroid atau senyawa terkait, kortikotropin (ACTH), juga bisa disuntikkan ke dalam otot atau diberikan intravena. Obat-obatan di samping colchicine dosis rendah digunakan untuk mencegah serangan lebih lanjut dari gout dan menurunkan kadar asam urat dalam darah antara lain sebagai berikut. Probenesid Obat ini membantu tubuh menghilangkan kelebihan asam urat melalui ginjal dan ke dalam urin. Anda harus minum minimal 2 liter cairan sehari saat mengambil obat ini (untuk membantu mencegah batu ginjal asam urat dari pembentukan). Anda Beritahulah dokter jika Anda mengalami masalah ginjal atau riwayat batu ginjal atau jika Anda mengambil aspirin. Anda mungkin perlu mengambil allopurinol sebagai gantinya. Ada sejumlah interaksi obat dengan probenesid, sehingga Anda harus memberitahu dokter Anda tentang obat lain. Jika Anda resep pengobatan baru, membiarkan dokter Anda tahu bahwa Anda mengambil probenesid.Allopurinol Obat ini mengurangi pembentukan asam urat oleh tubuh dan merupakan cara yang sangat handal untuk menurunkan kadar asam urat darah. Allopurinol saat ini merupakan standar emas terapi pemeliharaan. Allopurinol bisa masih digunakan, tetapi dosis mungkin perlu disesuaikan. Efek samping yang umum termasuk rasa sakit perut, sakit kepala , diare, dan ruam . Hentikan allopurinol jika terdapat ruam atau demam,.Febuxostat (Uloric) Febuxostat adalah pengobatan baru pertama kali dikembangkan secara khusus untuk kontrol gout di lebih dari 40 tahun. Febuxostat mengurangi pembentukan asam urat oleh tubuh dan merupakan cara yang sangat handal untuk menurunkan kadar asam urat darah. Dapat digunakan pada pasien dengan kerusakan ginjal ringan sampai sedang. Febuxostat tidak boleh dikonsumsi dengan teofilin, 6-mercaptopurine (6-MP), atau azathioprine. Penting untuk memahami bahwa obat ini pemeliharaan digunakan untuk menurunkan asam urat jauh di bawah normal untuk mencegah serangan berulang menyebabkan encok arthritis. Umumnya, dokter ingin kadar asam urat darah berada di bawah 6,0 mg / dL.BAB III KESIMPULAN3.1 Kesimpulan 3.2 Saran Edukasi dan modifikasi cara hidup dengan pemberian makanan berserat tinggi merupakan salah satu cara terbaik mengatasi konstipasi ini. Tidak dianjurkan menggunakan intervensi fisik dan penggunaan obat laksatif yang berlebihan oleh karena intervensi ini sering mengakibatkan atonia rectum dan kolon, yang selanjutnya akan mengakibatkan konstipasi bertambah berat.DAFTAR PUSTAKA Mc. Phee, J, Stephen. Papadakis, A, Maxine. Rabow, W, Michael. Current Medical Diagnosis & Treatment. 2011. United States of America: Mc Graw Hill. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V