Referat Radiologi Trauma Abdomen

TRAUMA ABDOMEN

Karya tulis ini disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Radiologi

Disusun Oleh :

Anastasia

Dessi Natalia

Pembimbing :

dr. Lina, Sp.Rad

Kepaniteraan Klinik Radiologi

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 12 November – 24 November 2012

1 | T r a u m a A b d o m e nS M F . R a d i o l o g i - R S . M a r d i R a h a y u K u d u s

Pendahuluan

Rongga abdomen merupakan suatu rongga dengan dukungan bagian belakang oleh

susunan tulang belakang torako-lumbo-sakralis dengan seluruh rongga yang diliputi otot dan

jaringan pengikat yang relatif rentan terhadap trauma, bila dibandingkan dengan kerangka

dada.

Dibagian atas terdapat diaphragma dan dibawah didasari oleh diaphragma pelvis yang

tersangga oleh kerangka pelvis. Bagian sisi dari muka seluruhnya di bentuk oleh otot, yang

kekuatannya sangat relatif tergantung atas derajat beban yang diberikan secara rutin terhadap

otot tersebut.

Akibat dari konstruksi pelindung rongga abdomen ini, organ yang terdapat didalam

rongga abdomen menjadi sangat rentan terhadap trauma baik trauma tajam maupun trauma

tumpul, trauma yang relatif ringan sudah cukup untuk menimbulkan kerusakan organ intra-

torakal, namun tanpa ditangani secara cepat dan tepat, akan mampu menyebabkan keadaan

fatal.

Tiga hal yang menimbulkan Kegawat – Daruratan medis Intra-Abdomen, yaitu:

Perdarahan akibat trauma yang merusak hepar, limfa, aorta atau vena

abdominalis, pembuluh darah besar dari mesenterium, mesokolon dan omentum,

dan kerusakan organ retroperitoneal.

Peritonitis difusa akibat tercecernya isi usus kedalam rongga peritoneum akibat

kebocoran usus.

Diseminasi urine akibat kerusakan ginjal dan kandung kencing.


Trauma Abdomen

Definisi Trauma Abdomen

Trauma Abdomen merupakan luka pada isi rongga perut yang dapat terjadi dengan atau

tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan lebih bersifat kedaruratan sehingga

terkadang diperlukan tindakan laparotomi.

Biasanya dapat menyebabkan perubahan fisiologi, sehingga terjadi gangguan

metabolisme, gangguan imunologi, dan gangguan faal berbagai organ.

Anatomi Abdomen

Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak antara diaphragma di bagian

atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah.Untuk kepentingan klinik, biasanya abdomen dibagi

dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis horizontal.Masing-masing garis vertikal

melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang

atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama

lain. Garis horizontal yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan

tuberculum pada crista iliaca.Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V.

Pembagian regio pada abdomen yaitu : pada abdomen bagian atas : regio hypochondrium

kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen bagian tengah : regio lumbalis

kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada

abdomen bagian bawah : regio iliaca kanan, regio

hypogastrium dan regio iliaca kiri.

Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah

menjadi empat kuadran dengan menggunakan satu garis

vertikal dan satu garis horisontal yang saling

berpotongan pada umbilicus.Kuadran tersebut adalah

kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan

bawah dan kuadran kiri bawah.


Organ dalam rongga abdomen dibagi menjadi dua, yaitu :

a. Organ Intraperitoneal

1. Hati

Merupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu :

1. pembentukan dan sekresi

empedu yang dimasukkan

ke dalam usus halus

2. berperan pada aktivitas

metabolisme karbohidrat,

lemak, dan protein

3. menyaring darah untuk

membuang bakteri dan

benda asing lain yang

masuk dalam darah dari

lumen usus.

Hati bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas


sampai regio epigastrium.Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan bawah

diaphragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk cetakan visera

yang berdekatan, permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus,

lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung

empedu.

Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan oleh

perlekatan peritonium ligamentum falciforme. Lobus kanan terbagi menjadi lobus quadratus

dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis,

vena cava inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum. Porta hepatis atau hilus hati

ditemukan pada permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus

melekat pada pinggirnya.Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus

hati.Pada ruang antara lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang

arteri hepatica, vena porta, dan saluran empedu (segitiga portal).

2. Limpa

Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk oval,

dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan sumbu

panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea

axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah

lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri

( recessus costodiaphragmatica kiri ), paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri.

3. Lambung

Merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama:

a. menyimpan makanan dengan kapasitas ± 1500 ml pada orang dewasa

b. mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah

padat

c. mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorbsi

yang efisien dapat berlangsung.


Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai

regio epigastrium dan regio umbilikalis.Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga

bagian bawah.Batas anterior

lambung adalah dinding anterior

abdomen, arcus costa kiri, pleura

dan paru kiri, diaphragma, dan

lobus kiri hati. Sedangkan batas

posterior lambung adalah bursa

omentalis, diaphragma, limpa,

kelenjar suprarenal kiri, bagian

atas ginjal kiri, arteri lienalis,

pankreas, mesocolon tranversum,

dan colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang,

ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang disebut curvatura mayor dan

minor, serta dua permukaan anterior dan posterior. Lambung dibagi menjadi fundus, corpus

dan antrum.Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas terletak di sebelah kiri ostium

cardiacum.Biasanya fundus terisi gas.Sedangkan corpus adalah badan dari lambung.Antrum

merupakan bagian bawah dari lambung yang berbentuk seperti tabung.Dinding ototnya

membentuk sphincter pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan pengeluaran isi

lambung ke duodenum.

Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh darah yang terdiri

dari banyak lipatan atau rugae.Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal,

serabut sirkular dan serabut oblik. Serabut longitudinal terletak paling superficial dan paling

banyak sepanjang curvatura, serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus

lambung,dan menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Sedangkan

serabut oblik membentuk lapisan otot yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan

sepanjang anterior dan posterior.

4. Kandung empedu (Vesica Fellia)

Vesica Fellia adalah kantong seperti buah pear yang terletak pada permukaan viseral

hati. Secara umum dibagi menjadi tiga bagian yaitu : fundus, corpus dan collum. Fundus

berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hati; dimana fundus

berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus


bersentuhan dengan permukaan viseral hati dana arahnya keatas, belakang dan kiri.

Sedangkan collum dilanjutkan sebagai ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus

untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk ductus

choledochus.Batas anterior vesica fellia pada dinding anterior abdomen dan bagian pertama

dan kedua duodenum.Batas posterior pada colon tranversum dan bagian pertama dan kedua

duodenum.

Vesica Fellia berperan sebagai

reservoir empedu dengan kapasitas ± 50 ml.

Vesica Fellia mempunyai kemampuan

memekatkan empedu. Untuk membantu

proses ini, maka mukosanya mempunyai

lipatan-lipatan permanen yang satu sama

lain saling berhubungan seperti sarang

tawon. Empedu dialirkan ke duodenum

sebagai akibat kontraksi dan pengosongan

parsial kandung empedu. Mekanisme ini

diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum .lemak menyebabkan

pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum; hormon kemudian masuk ke

dalam darah menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama otot polos

yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi sehingga

memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam-garam empedu

dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu

pencernaan serta absorbsi lemak.

5. Usus halus

Usus halus merupakan bagian pencernaan yang paling panjang, dibagi menjadi 3

bagian : duodenum, jejunum, dan ileum. Fungsi utama usus halus adalah pencernaan dan

absorpsi hasil-hasil pencernaan.

Duodenum berbentuk huruf C yang panjangnya sekitar 25 cm, melengkung sekitar

caput pankreas, dan menghubungkan lambung dengan jejunum. Di dalam duodenum terdapat

muara saluran empedu dan saluran pankreas. Sebagian duodenum diliputi peritonium, dan

sisanya terletak retroperitonial. Duodenum terletak pada regio epigastrium dan regio


umbilikalis. Dibagi menjadi 4 bagian :

a. Bagian pertama duodenum.

Panjangnya 5 cm, mulai pada pylorus dan berjalan keatas dan ke belakang pada sisi

kanan vertebra lumbalis pertama.Bagian ini terletak pada bidang transpilorica.Batas

anterior pada lobus quadratus hati dan kandung empedu. Batas posterior pada bursa

omentalis ( 2,5 cm pertama), arteri gastroduodenalis, ductus choledochus dan vena

porta, serta vena cava inferior. Batas superior pada foramen epiploicum Winslow dan

batas inferior pada caput pankreas.

b. Bagian kedua duodenum

Panjangnya 8 cm, berjalan ke bawah di depan hilus ginjal kanan di sebelah vertebra

lumbalis kedua dan ketiga. Batas anterior pada fundus kandung empedu dan lobus

kanan hati, colon tranversum, dan lekukan- lekukan usus halus.Batas posterior pada

hilus ginjal kanan dan ureter kanan. Batas lateral pada colon ascenden, flexura coli

dextra, dan lobus kanan hati. Batas medial pada caput pancreas.

c. Bagian ketiga duodenum

Panjangnya 8 cm, berjalan horisontal ke kiri pada bidang subcostalis, mengikuti

pinggir bawah caput pankreas.Batas anterior pada pangkal mesenterium usus halus,

dan lekukan-lekukan jejunum.Batas posterior pada ureter kanan, muskulus psoas

kanan, vena cava inferior, dan aorta.Batas superior pada caput pankreas, dan batas

inferior pada lekukan-lekukan jejunum.

d. Bagian keempat duodenum

Panjangnya 5 cm, berjalan ke atas dan kiri, kemudian memutar ke depan pada

perbatasan duodenum dan jejunum. Terdapat ligamentum Treitz yang menahan

junctura duodeno-jejunalis.Batas anterior pada permulaan pangkal mesenterium dan

lekukan-lekukan jejunum.Batas posterior pada pinggir kiri aorta dan pinggir medial

muskulus psoas kiri.

Jejunum dan Ileum panjangnya ± 6 m, dua perlima bagian atas merupakan

jejunum.Jejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura

ileocaecalis. Dalam keadaan hidup, jejunum dan ileum dibedakan dengan gambaran berikut :

a. Lekukan jejunum terletak pada bagian atas rongga peritonium di bawah sisi kiri

mesocolon tranversum, ileum terletak pada bagian bawah rongga peritonium dan

dalam pelvis.


b. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal, dan lebih merah dari ileum.

c. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen di atas dan kiri aorta,

sedangkan mesenterium ileum melekat di bawah dan kanan aorta.

d. Pembuluh darah mesenterium membentuk satu atau dua arkade dengan cabang-

cabang yang panjang dan jarang, sedangkan ileum menerima banyak pembuluh darah

pendek, berasal dari tiga atau lebih arkade.

e. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkal, sedangkan pada

mesenterium ileum lemak disimpan di seluruh bagian.

f. Kelompokan jaringan limfoid ( pagmen Peyer ) terdapat pada mukosa ileum bagian

bawah sepanjang pinggir antimesentrik.

6. Usus besar

Usus besar dibagi dalam caecum, appendix vermiformis, colon ascenden, colon

tranversum, colon descenden, dan colon sigmoideum, rectum dan anus.Fungsi utama usus

besar adalah absorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicernakan sampai

dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses.

Caecum terletak pada fossa iliaca, panjang ± 6 cm, dan diliputi oleh peritonium.Batas

anterior pada lekukan-lekukan usus halus, sebagian omentum majus, dan dinding anterior

abdomen regio iliaca kanan.Batas posterior pada m. psoas dan m. iliacus, n. femoralis, dan n.

cutaneus femoralis lateralis.Batas medial pada appendix vermiformis.

Appendix vermiformis panjangnya 8 – 13 cm, terletak pada regio iliaca kanan. Ujung

appendix dapat ditemukan pada tempat berikut :

a. tergantung dalam pelvis berhadapan dengan dinding kanan pelvis

b. melekuk di belakang caecum pada fossa retrocaecalis

c. menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral caecum

d. di depan atau di belakang bagian terminal ileum.

Colon ascenden terletak pada regio iliaca kanan dengan panjang ± 13 cm. Berjalan ke

atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus kanan hati, di mana colon ascenden secara

tajam ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan dilanjutkan sebagai colon tranversum.

Peritonium menutupi pinggir dan permukaan depan colon ascenden dan menghubungkannya

dengan dinding posterior abdomen. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus,


omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada m. Iliacus, crista iliaca,

m. Quadratus lumborum, origo m. Tranversus abdominis, dan kutub bawah ginjal kanan.

Colon tranversum panjangnya ± 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menduduki

regio umbilikalis dan hipogastrikum.Batas anterior pada omentum majus dan dinding anterior

abdomen.Batas posterior pada bagian kedua duodenum, caput pankreas, dan lekukan-lekukan

jejunum dan ileum.

Colon descenden terletak pada regio iliaca kiri, dengan panjang ± 25 cm. Berjalan ke

bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis.Batas anterior pada lekukan-lekukan

usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada pinggir

lateral ginjal kiri, origo m. Tranversus abdominis, m. Quadratus lumborum, crista iliaca, m.

Iliacus, dan m. Psoas kiri.

b. Organ Retroperitoneal

1. Ginjal

Berperan penting dalam mengatur keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh dan

mempertahankan keseimbangan asam basa darah.Kedua ginjal berfungsi mengekskresi

sebagian besar zat sampah metabolisme dalam bentuk urin.Ginjal berwarna coklat-

kemerahan, terletak tinggi pada dinding posterior abdomen, sebagian besar ditutupi oleh

tulang iga.Ginjal kanan terletak lebih rendah dibanding ginjal kiri, dikarenakan adanya lobus

kanan hati yang besar.

Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat dengan cortex ginjal.Di luar

capsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebut lemak perirenal.Fascia renalis

mengelilingi lemak perirenal dan meliputi ginjal dan kelenjar suprarenalis. Fascia renalis

merupakan kondensasi jaringan areolar, yang di lateral melanjutkan diri sebagai fascia

tranversus. Di belakang fascia renalis terdapat banyak lemak yang disebut lemak pararenal.

Batas anterior ginjal kanan pada kelenjar suprarenalis, hati, bagian kedua duodenum,

flexura coli dextra. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura,

costa XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis.

Pada ginjal kiri, batas anterior pada kelenjar suprarenalis, limpa, lambung, pankreas,


flexura coli kiri, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada diaphragma, recessus

costodiaphragmatica pleura, costa XI, XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m.

Tranversus abdominis.

2. Ureter

Mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria, dengan didorong sepanjang ureter oleh

kontraksi peristaltik selubung otot, dibantu tekanan filtrasi glomerulus. Panjang ureter ± 25

cm dan memiliki tiga penyempitan :

a. di mana piala ginjal berhubungan dengan ureter

b. waktu ureter menjadi kaku ketika melewati pinggir pelvis

c. waktu ureter menembus dinding vesica urinaria.

Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah di belakang peritonium

parietal pada m. Psoas, memisahkannya dari ujung processus tranversus vertebra lumbalis.

Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio a. Iliaca comunis di depan articulatio

sacroiliaca, kemudian berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis menuju regio

ischiospinalis dan memutar menuju angulus lateral vesica urinaria.

Pada ureter kanan, batas anterior pada duodenum, bagian terminal ileum, av. Colica

dextra, av. Iliocolica, av. Testicularis atau ovarica dextra, dan pangkal mesenterium usus

halus. Batas posterior pada m. Psoas dextra.

Batas anterior ginjal kiri pada colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum, av. Colica

sinistra, dan av. Testicularis atau ovarica sinistra.Batas posterior pada m. Psoas sinistra.

3. Pankreas

Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak pada

dinding posterior abdomen di belakang peritonium.Bagian eksokrin kelenjer menghasilkan

sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan

karbohirat.Bagian endokrin kelenjer, yaitu pulau langerhans, menghasilkan hormon insulin

dan glukagon yang berperan penting dalam metabolisme karbohidrat.Pankreas menyilang

bidang transpilorica.


Dibagi menjadi empat bagian, yaitu :

1. caput pankreas berbentuki seperti cakram, terletak pada bagian cekung duodenum.

Sebagian caput meluas ke kiri di belakang av. Mesenterica superior dan dinamakan

processus uncinatus

2. collum pancreas merupakan bagian yang mengecil dan menghubungkan caput dengan

corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena porta dan pangkal arteri mesenterica

superior dari aorta

3. corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang garis tengah

4. cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan berhubungan dengan hilus

limpa.

Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri : colon tranversum, perlekatan mesocolon

tranversum, bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior pankreas dari kanan ke

kiri : ductus choledochus, vena porta, vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteri

mesenterica superior, m. Psoas kiri, kelenjer suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa.

Etiologi dan Klasifikasi

1. Trauma penetrasi (trauma perut dengan penetrasi ke dalam rongga peritonium)

Trauma tembak

Trauma tusuk

2. Trauma non – penetrasi/trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi ke dalam rongga

peritonium)

Kompresi

Hancur akibat kecelakaan

Sabuk pengaman

Cedera akselerasi

Perlukaan organ intra abdomen dapat dibagi menjadi:

1. Perlukaan organ padat seperti hati, limpa, pankreas, ginjal.

2. Perlukaan organ berongga seperti lambung, jejunum, kolon, buli-buli.


Perlukaan organ-organ ini dapat terjadi melalui beberapa mekanisme:

1. Benturan langsung

Misalnya hepar atau limpa yang menerima benturan langsung sehingga terjadi ruptur

atau laserasi, tergantung besarnya gaya yang diterima organ ini.

2. Cedera akselerasi-deselerasi

Cedera ini timbul akibat pada saat penderita telah berhenti melaju namun organ-

organ intra abdomen masih melaju, sehingga terjadi robekan pada penggantungnya,

misalnya saja robekan pada mesenterium, robekan pada pedikel limpa.

3. Efek kantong kertas (paper bag effect)

Efek ini timbul jika kedua ujung organ berongga dalam kondisi tertutup dan

mendapat tekanan dari luar sehingga tekanan didalam mengalami peningkatan

secara mendadak yang jika melebihi kekuatan dinding akan terjadi robekan. Efek

kantong kertas ini hanya terjadi pada organ usus atau paru

4. Perlukaan akibat memakai sabuk pengaman (seat belt)

Sabuk pengaman yang baik adalah tipe “lap-shoulder belt” yang jika dipakai dengan

benar yakni komponen panggul dari sabuk ini berada tepat di depan tulang panggul

bukan di depan perut. Meskipun begitu perlukaan masih dapat terjadi yakni:

a. Patah tulang selangka

b. Patah tulang iga

c. Perlukaan organ intra abdomen

Patofisiologi

Mekanisme trauma tumpul abdomen

1. Peningkatan tekanan intra-abdomen yang mendadak, memberikan tekanan untuk

merusak organ padat (“to burst injury of solid organs”) seperti hepar dan limpa, atau

rupture dari organ berongga seperti usus

2. “Shearing forces”, secara klasik dimulai dengan deselerasi secara cepat pada

kecelakaan lalu lintas, hal ini dapat merobek pedikel vasculer seperti mesentrium,

porta hepatis and hilus limpa


3. “Compression injury” organ viscera terperangkap antara dua kekuatan yang datang

didinding anterior abdomen atau daerah thoraks dengan tulang lumbal (kolumna

vertebralis)

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis mengandung data kunci yang dapat mengarahkan diagnosis gawat abdomen.

Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan

kendaraan bermotor meliputi : kejadian apa, dimana, kapan terjadinya dan perkiraan arah dari

datangnya ruda paksa tersebut. Sifat, letak dan perpindahan nyeri merupakan gejala yang

penting. Demikian juga muntah, kelainan defekasi dan sembelit. Adanya syok, nyeri tekan,

defans muskular, dan perut kembung harus diperhatikan sebagai gejala dan tanda penting.

Sifat nyeri, cara timbulnya dan perjalanan selanjutnya sangat penting untuk menegakkan

diagnosis.

Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi, pernapasan,

suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan

tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan.

Pemeriksaan fisik pada pasien trauma tumpul abdomen harus dilakukan secara sistematik

meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi.

Pada inspeksi, perlu diperhatikan :

Adanya luka lecet di dinding perut, hal ini dapat memberikan petunjuk adanya

kemungkinan kerusakan organ di bawahnya.

Adanya perdarahan di bawah kulit, dapat memberikan petunjuk perkiraan organ-organ

apa saja yang dapat mengalami trauma di bawahnya. Ekimosis pada flank (Grey

Turner Sign) atau umbilicus (Cullen Sign) merupakan indikasi perdarahan

retroperitoneal, tetapi hal ini biasanya lambat dalam beberapa jam sampai hari.

Adanya distensi pada dinding perut merupakan tanda penting karena kemungkinan

adanya pneumoperitonium, dilatasi gastric, atau ileus akibat iritasi peritoneal.

Pergerakan pernafasan perut, bila terjadi pergerakan pernafasan perut yang tertinggal

maka kemungkinan adanya peritonitis.


Pada palpasi, perlu diperhatikan :

Adanya defence muscular menunjukkan adanya kekakuan pada otot-otot dinding

perut abdomen akibat peritonitis.

Ada tidaknya nyeri tekan, lokasi dari nyeri tekan ini dapat menunjukkan organ-organ

yang mengalami trauma atau adanya peritonitis.

Pada perkusi, perlu diperhatikan :

Redup hati yang menghilang menunjukkan adanya udara bebas dalam rongga perut

yang berarti terdapatnya robekan (perforasi) dari organ-organ usus.

Nyeri ketok seluruh dinding perut menunjukkan adanya tanda-tanda peritonitis umum.

Adanya “Shifting dullness” menunjukkan adanya cairan bebas dalam rongga perut,

berarti kemungkinan besar terdapat perdarahan dalam rongga perut.

Pada auskultasi, perlu diperhatikan :

Ditentukan apakah bising usus ada atau tidak, pada robekan (perforasi) usus bising

usus selalu menurun, bahkan kebanyakan menghilang sama sekali.

Adanya bunyi usus pada auskultasi toraks kemungkinan menunjukkan adanya trauma

diafragma.

Pemeriksaan rektal toucher dilakukan untuk mencari adanya penetrasi tulang akibat fraktur

pelvis, dan tinja harus dievaluasi untuk gross atau occult blood. Evaluasi tonus rektal penting

untuk menentukan status neurology pasien dan palpasi high-riding prostate mengarah pada

trauma salurah kemih.

Kriteria trauma abdomen :

Hemodinamik tak stabil dengan penyebab tak diketahui

Shock hipovolemik dengan penyebab tak diketahui

Trauma thoraks berat

Trauma pelvik

Gangguan kesadaran

Base deficit yang jelas

Hematuria


Tanda-tanda objektif abdomen (nyeri tekan, defens muskular)

Mekanismenya terjadi trauma berat

Tanda cedera intra abdominal

Abdomen yang makin distensi

Kenaikan tekanan intraabdominal

Rangsang peritoneal (involuntary guarding)

Udara bebas

Radiologi

1. Foto Polos Abdomen

Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen.

Paling tidak diambil 2 radiografi, meliputi radiografi abdomen posisi supine dan foto

dada posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang

sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut

selama 5-10 menit sebelum foto diambil.

Pada foto polos abdomen atau foto dada posisi tegak, terdapat gambaran udara

(radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (semilunar shadow) diantara


diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien.Juga bisa tampak area lusen

bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri,

didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan

peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak triangular sign seperti

segitiga (triangular) yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring

udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara

incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbagai

gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi falciform ligament sign dan Rigler`s

sign.

Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri dimana udara bebas dapat

terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum dan dapat

digunakan untuk setiap pasien yang sangat sakit.

Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi pneumoperitoneum

kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah besar yang berkaitan dengan lebih dari

1000 ml udara bebas. Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah

besar antara lain:

Football sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam

kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh

kavum abdomen, mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak

seperti bola sepak.

Gas-relief sign, Rigler sign, dan double wall sign yang memvisualisasikan

dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan

udara normal intralumen.

Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat

pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan

struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi

pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak

seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalam

dari kubah vesika urinaria ke arah kepala.Dasar urachus tampak sedikit

lebih tebal daripada apeks.

Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik

inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai

akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak.


Telltale triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2

lingkaran usus dengan dinding abdomen.

Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui

prosesus vaginalis yang paten).

Udara di dalam sakus lesser dapat terlihat, terutama jika perforasi dinding

posterior abdomen.

Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid

dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum

Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih

disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat.Foto

polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada

perforasi viskus abdomen. Udara sesedikit 1 ml dapat dideteksi dengan foto polos,

baik foto torak posisi berdiri atau foto abdomen posisi left lateral decubitus.

Tidak jarang, pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi

tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen.Diagnosis banding biasanya

meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan perforasi ulkus. Sebagai tambahan

pemeriksaan, sekitar 50 ml kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT

pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan.

2. DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE (DPL)

Root and Collagnes 1965 → Metode pemeriksaan ini cepat, murah, akurat, aman untuk

menilai cedera intraperitonal trauma tumpul maupun trauma tembus abdomen

Indikasi DPL

1. Equivocal : Gejala klinik yg meragukan misalnya trauma jaringan lunak lokal disertai

dengan trauma tulang yang gejala kliniknya saling mengaburkan.

2. Unreliable : Kesadaran pasien menurun setelah trauma kepala /intoksikasi.

3. Impractical : Mengantisipasi kemungkinan pasien membutuhkan pemeriksaan yang

lama waktunya seperti angiografi atau anastesi umum yg lama untuk trauma lainnya.


Kontra Indikasi

“Absolute”: indikasi yang jelas untuk tindakan laparotomi

“Relative”: secara teknik sulit dilakukan seperti kegemukan, pembedahan

abdominal sebelumnya, kehamilan lanjut

Kelemahan DPL : Tidak bisa evaluasi trauma diaphragma dan retroperitoneal.

Komplikasi DPL : Perdarahan sekunder pd injeksi anestesi lokal, insisi kulit atau jaringan

bawah kulit yang akan memberikan false positif. Peritonitis akibat perforasi usus. Robek

kandung kencing, Cidera pada struktur abdomen, Infeksi luka didaerah pencucian

(komplikasi tertunda)

3. CT SCAN ABDOMEN

CT merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum, yang lebih

sensitif dibanding foto polos abdomen. Namun, CT tidak selalu dibutuhkan jika

dicurigai pneumoperitoneum dan lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar.

CT berguna untuk mengidentifikasi bahkan sejumlah kecil udara intraluminal,

terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. CT kurang terpengaruh

oleh posisi pasien dan teknik yang digunakan. Namun, CT tidak selalu dapat

menbedakan antara pneumoperitoneum yang disebabkan oleh kondisi benigna atau

kondisi lain yang membutuhkan operasi segera. Pneumoperitoneum dengan udara di

anterior kadang sulit dibedakan dengan udara pada usus yang dilatasi. Sebagai

tambahan, dengan CT sulit untuk melokalisasi perforasi, adanya udara bebas pada

peritoneum merupakan temuan nonspesifik. Hal ini dapat disebabkan oleh perforasi

usus, paska operasi, atau dialisis peritoneal.

Pada posisi supine, udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan udara

di dalam usus.Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di

dalam peritoneum.Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis.

Pada CT dan radiologi konvensional, kontras oral digunakan untuk

mengopasitaskan lumen GIT dan memperlihatkan adanya kebocoran.Pemeriksaan

kontras dapat mendeteksi adanya kebocoran kontras melalui diniding usus yang

mengalami perforasi; namun, dengan adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat


ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras.

Indikasi CT SCAN Abdomen:

Pasien dengan keadaan umum yang stabil

“Delayed presentation” – gejala muncul lebih dari 24 jam setelah trauma

4. USG FAST (UltraSonografi Focus Abdominal Sonografi for Trauma)

Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier

peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down.

Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan perforasi usus dapat dideteksi,

terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus.

Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam

mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi.

USG bernilai terutama pada pasien dimana radiasi menjadi masalah seperti pada

anak-anak, wanita hamil, dan usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada

kepandaian operator, dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan yang

memiliki udara intra abdomen dalam jumlah besar. USG tidak dipertimbangkan sebagai

pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.

Gambaran yang dapat mengimitasi pneumoperitoneum meliputi bayangan sebuah

costa, artifak ring-down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon anterior yang

interposisi terhadap liver. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan kolesistitis

emfisematosa, kalsifikasi mural, kalsifikasi vesika fellea, vesika fellea porselen,

adenomiosis, udara di dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta.

Udara intraperitoneal sering sulit dideteksi daripada udara di lokasi abnormal karena

udara intralumen di sekitar.Namun, bahkan sejumlah kecil udara bebas dapat dideteksi

secara anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan dekat liver, dimana

lingkaran usus biasanya tidak ditemukan.Sulit untuk membedakan udara ekstralumen

dengan udara intramural atau intraluminal.


FAST Subcostal View normal dan abnormal

FAST Kuadran kanan atas normal dan abnormal

FAST Kuadran Kiri atas normal dan abnormal


FAST suprapubik view normal dan abnormal

Keuntungan USG FAST

“More operator dependent”

Peningkatan resolusi ultrasound, prosedur lebih cepat, non invasif, murah

USG dapat dengan cepat menunjukan cairan bebas intraperitoneal dan trauma

organ padat, mampu mengevaluasi daerah retroperitonium.

USG kurang mampu untuk mengidentifikasi perforasi organ berongga.

Keuntungan – Kerugian

Keuntungan Kerugian

Pem. Klinik Cepat, noninvasif Tidak meyakinkan

DPL Cepat, tidak mahal

Sensitive >90% deteksi darah

Complikasi minimal

Invasif, terlalu sensitif,

spesifiknya terbatas

False (+) pada pelvic fracture

USG – FAST Cepat, Noninvasif, Mudah, dapat

dilakukan bed side

Tergantung operator

CT – Scan Organ specific, informasi

retroperitoneal

Penentuan Grading injury

Estimasi jumlah perdaharan

Dapat untuk Follow Up Serial

Butuh jarak waktu ke ruang CT

Scan

Potensial alergi thd kontras

Laparoskopi Organ specifik Nyeri, perlu anastesi umum

Laparotomi Sangat spesifik Komplikasi, mahal


Kesimpulan

Trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan perforasi organ berongga yang menyebabkan

terkumpulnya udara bebas dalam kavum abdomen yang disebut pneumoperitoneum.

Pneumoperitoneum dideteksi dengan pemeriksaan radiologis foto polos abdomen, CT scan,

dan ultrasonografi. Pada foto polos abdomen, pneumoperitoneum paling baik terlihat dengan

posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral

kanan dari hati dan permukaan peritoneum. CT scan merupakan kriteria standar untuk

mendeteksi pneumoperitoneum, namun tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai

pneumoperitoneum dan lebih mahal serta memiliki efek radiasi yang besar. Dengan USG,

pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak

reverberasi atau distal ring down. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut

abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen, walaupun pencitraan standar adalah

dengan USG.


Daftar Pustaka


Documents

Referat Radiologi Trauma Abdomen