BAB IPENDAHULUAN
ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan tanda
dan gejala infeksi. Adapula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala
infeksi yang disertai adanya mikroorganisme patogenik (Patogenik:
yang menyebabkan penyakit) pada urine, uretra (Uretra: saluran yang
menghubungkan kandung kemih dengan lingkungan luar), kandung kemih,
atau ginjal.Penyakit ini merupakan masalah penting yang sering
dijumpai pada anak karena merupakan penyebab kesakitan yang penting
pada anak. Jika disertai dengan refluks vesikoureterik, dapat
terjadi kerusakan pada ginjal (refluks nefropati) yang dapat
menimbulkan hipertensi dan gagal ginjal stadium terminal pada akhir
masa kanak-kanak atau masa dewasa. Pengenalan awal, pengobatan yang
tepat dan mengetahui faktor dasar yang mempermudah infeksi lebih
jauhpenting untuk mencegah perjalanan penyakit untuk menjadi
pyelonefritis atau urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti
jaringan parut pada ginjal dan gagal ginjal (Hull D, 2008).ISK
dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki.
Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah
mencapai 10-100 kali lebih besar dibanding bayi dengan berat lahir
normal (0,1-1%).Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada
anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi
pada anak perempuan. Rasio ini terus meningkat sehingga di usia
sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30 kali lebih besar
dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang
disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak
laki-laki yang tidak disunat (Behrman R E, 2000).Karena tingginya
angka kejadian ISK pada anak-anak dengan gejala klinis yang tak
terlalu jelas serta tingginya resiko komplikasi yang lebih berat,
maka dalam referat kali ini penulis akan membahas tentang ISK.BAB
IITINJAUAN PUSTAKA
PatofisiologiHampir semua ISK menyebar secara asendens. Gangguan
dari flora periuretra normal, yang merupakan bagian dari pertahanan
tubuh melawan kolonisasi bakteri patogen, mempermudah terjadinya
ISK. Bakteri dari flora periuretra berada di distal uretra, tetapi
urine normal berada dalam keadaan steril di proksimal uretra,
kandung kemih, dan bagian proksimal lainnya pada saluran kemih.
Kuman patogen saluran kencing dapat mencapai kandung kemih dan
berkembang biak bila infeksi terjadi. Bakteri patogen tersebut
berada di distal uretra dan mungkin dapat mencapai kandung kemih
sebab aliran turbulen urine pada saat berkemih yang normal atau
karena ketidakmampuan berkemih. Kolonisasi di kandung kemih yang
berhasil tak terjadi bila mekanisme pertahanannya tak terganggu
karena buang air kecil normalnya dapat membersihkan kontaminasi
bakteri secara lengkap (Smeltzer & Bare, 2002).Patogenesis ISK
sangat kompleks karena tergantung dari banyak faktor, seperti
faktor pejamu (host) dan faktor organisme. Bakteri dalam urin dapat
berasal dari ginjal, ureter, kandung kemih, dan dari uretra. Mukosa
kandung kemih dilapisi oleh Glycoprotein Mucin Layer yang berfungsi
sebagai anti bakteri. Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan
bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa,
masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri
dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke ginjal
melalui lapisan tipis cairan (Films of Fluid), bakteri akan lebih
mudah masuk terlebih lagi dengan adanya kegagalan refluks
vesikoureter. Bakteri dapat masuk kedalam saluran kemih melalui 3
jalur, yaitu:1. AsendenJalur asenden merupakan jalur yang paling
sering menyebabkan ISK. Secara umum jalur asenden ini disebabkan
oleh mikroorganisme fekal (Manski D, 2011).
2. HematogenJalur hematogen merupakan jalur yang jarang terjadi
bila dibandingkan dengan jalur asenden. Jalur hematogen disebabkan
karena adanya bakteri dalam darah. Bakteremia Staphylococcus
merupakan bakteri yang sering menyerang jalur ini. Staphylococcus
menyebar di korteks atau ginjal yang akan mengakibatkan pembentukan
abses.3. Perluasan langsungInfeksi saluran kemih pada jalur ini
disebabkan karena pembentukan abses atau fistula seperti fistula
kolovesikalis. Jalur ini yang menyebabkan kambuhnya ISK pada
penderitanya.
Etiologi dan Faktor PredisposisiEscherichia coli (E.coli)
merupakan kuman penyebab tersering (60-80%) pada ISK serangan
pertama. Kuman lain penyebab ISK yang sering adalah Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus
vulgaris, Pseudomonas aeroginosa, Enterobakter aerogenes, dan
Morganella morganii, Staphylococcus dan Enterococcus (IDAI,
2011).Faktor predisposisi terjadinya ISK pada anak-anak adalah
(Zorc J J, 2005):1. Jenis kelamin perempuan2. Anak laki-laki yang
tidak di sirkumsisi3. Fimosis pada anak laki-laki4. Anak yang
sering menahan buang air kecil5. Konstipasi6. Pemakaian popok
sekali pakai dalam jangka waktu yang lama7. Anak dengan gizi buruk
atau kekebalan tubuh yang rendah8. Refluks ureterovesikal9.
Kelainan anatomi
Gejala KlinisGejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat
tidak spesifik, dan seperti telah diungkapkan sebelumnya, banyak
yang hanya disertai demam sebagai gejala.Dua kategori klinis dari
ISK adalah pyelonefritis akut atau ISK atas dan sistitis akut atau
ISK bawah. Gejala bervariasi sesuai usia:1) Anak baru lahir-2
bulan: Sering tak ada gejala di saluran kemih.ISK ditemukan dengan
adanya sepsis neonatus, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tak
mau menyusu.2) Anak 2 bulan - 1 tahun: Bayi dan anak-anak pada usia
ini memiliki gejala demam yang tidak diketahui sebabnya ( >38oC)
Usia ini memiliki resiko tinggi luka pada ginjal dibanding usia
yang lebih tua, karena tanda yang kurang menyebabkan keterlambatan
pengobatan dengan antibiotik. Aturan 3 hari dapat membantu untuk
mencegah hal tersebut terjadi. Contohnya jangan hanya mengawasi
bayi atau anak-anak dengan febris 3 hari yang tak diketahui
sebabnya tanpa pemeriksaan urine untuk evaluasi infeksi. Bayi
sering mendapat demam dan gejala lainnya, seperti rewel, tak mau
menyusu, nyeri perut, muntah dan diare.3) Anak dengan usia 1-2
tahun datang dengan gejala sugestif sistitis akut. Gejala biasanya
menangis saat berkemih atau kencing yang berbau busuk tanpa adanya
demam (suhu 105 cfu/mL urin sebagai kriteria bermakna dan pendapat
lain menyebutkan bermakna jika jumlah kuman >50x103 cfu/mL dan
ada yang menggunakan kriteria bermakna dengan jumlah kuman >104
cfu/mL. Paschke dkk. (2010) menggunakan batasan ISK dengan jumlah
kuman >50x103 cfu/mL untuk teknik pengambilan urin dengan
midstream/clean catch, sedangkan pada neonatus menggunakan jumlah
>105 cfu/mL dan Baerton dkk., menggunakan batasan kuman >104
cfu/mL jika sampel urin diambil dengan urine bag. Interpretasi
hasil biakan urin bukanlah suatu patokan mutlak dan kaku karena
banyak faktor yang dapat menyebabkan hitung kuman tidak bermakna
meskipun secara klinis jelas ditemukan ISK
Pemeriksaan PencitraanDilakukan bila telah dikonfirmasi dengan
kultur urine kuantitaif.USGPemeriksaan USG dari saluran kemih pada
bayi, anak kecil atau adolesen dengan diagnosis pertama
pyelonefritis akut.USG mungkin terabaikan untuk anak perempuan
>2 tahun dengan episode sistitis akut pertama maupun kedua, bila
respon terapi cepat dan memuaskan.Dengan akut sistitis, USG saluran
kemih pada bayi perempuan dan laki-laki pada semua umur dengan ISK
pertama kali.Voiding Cysto Urethrogram(VCUG)Lakukan VCUG pada
pasien anak dengan pyelonefritis akut yang belum pernah pencitraan
saluran kemih sebelumnya.Beberapa klinisi melakukan VCUG pada
pasien yang berusia >4-5 tahun dengan pielonefritis akut yang
memiliki pola berkemih yang normal ketika tak terinfeksi.VCUG tidak
diperlukan untuk menilai anak dengan sistitis akut yang telah
berespon cepat terhadap terapi, kecuali USG saluran kemih tak
normal.VCUG dapat dilakukan bila urine bersih dari bakteri dan
pyuria dan berkemih telah kembali seperti sebelumnya.Beberapa
klinisi merekomendasikan menunggu 4-6 minggu untuk dilakukan VCUG.
Bila anak dalam terapi antibakteri pada masa ini, rekomendasi ini
diterima.
PenatalaksanaanTata laksana infeksi akut meliputi pemberian
cairan yang banyak, analgetik ringan jika diperlukan, dan
antibiotik. Septikemia dan pyelonefritis akut memerlukan pemberian
berupa Ampicilin, Gentamycin, atau Cephalosporin secara intravena.
Pada kasus yang tidak begitu berat dapat diberikan Trimetoprim,
Amoxicilin, Asam Nalikdisat, Nitrofurantoin, atau Cephalosporin
oral. Antibiotik diberikan selama 7-14 hari, namun pemberian dalam
jangka waktu sepanjang itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk
terjadinya resistensi, gangguan bakteri normal di usus dan vagina,
serta menyebabkan candidiasis.NICE (2007) merekomendasikan
penanganan ISK fase akut, sebagai berikut:1. Bayi < 3 bulan
dengan kemungkinan ISK harus segera dirujuk ke dokter spesialis
anak, pengobatan harus dengan antibiotik parenteral.2. Bayi 3 bulan
dengan pielonefritis akut/ISK atas: Pertimbangkan untuk dirujuk ke
spesialis anak. Terapi dengan antibiotik oral 7-10 hari, dengan
antibiotik yang resistensinya masih rendah berdasarkan pola
resistensi kuman, seperti Cefalosporin atau Co-amoksiklav. Jika
antibiotik per oral tidak dapat digunakan, terapi dengan antibiotik
parenteral, seperti sefotaksim atau seftriakson selama 2-4 hari
dilanjutkan dengan antibiotik per oral hingga total lama pemberian
10 hari.3. Bayi 3 bulan dengan sistitis/ ISK bawah: Berikan
antibiotik oral selama 3 hari berdasarkan pola resistensi kuman
setempat. Bila tidak ada hasil pola resistensi kuman, dapat
diberikan trimetroprim, sefalosporin, atau amoksisilin. Bila dalam
24-48 jam belum ada perbaikan klinis harus dinilai kembali,
dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat pertumbuhan bakteri
dan kepekaan terhadap obat.Di negara berkembang didapatkan
resistensi kuman uropatogen yang tinggi terhadap ampisilin,
kotrimoksazol, dan kloramfenikol (Paschke A A, 2010) sedangkan
sensitivitas sebagian besar kuman patogen dalam urin mendekati 96%
terhadap gentamisin dan seftriakson (Bensman A, 2009).Tabel
antibiotik oral yang diberikan menurut AAP (American Academy of
Pediatric) antara lain:
Tabel antibiotik parenteral yang diberikan menurut AAP:
Pada beberapan komunitas, sebagian besar strain Eschericia coli
resisten terhadap Amoxicilin. Nitrofurantoin mungkin dapat
digunakan untuk mengobati ISK bawah, namun karena rendahnya daya
penetrasi ke jaringan maka tidak sesuai untuk infeksi
ginjal.Sedangkan pengobatan parenteral umumnya dilakukan dengan
cephalosporin seperti ceftriaxone 75 mg/kg setiap 24 jam. Sebagian
pihak memilih gentamicin 7.5 mg/kg per 24 jam dan benzylpenicillin
50 mg/kg per 6 jam untuk anak di atas 1 bulan.Selain antibiotik,
pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala contohnya
adalah penurun demam jika diperlukan. Untuk mengatasi disuria dapat
diberikan Fenazopiridin HCl (Pyridium) dengan dosis 7 10
mg/kgbb/hari. Obat-obatan lain yang pada orang dewasa digunakan
untuk ISK, umumnya tidak dianjurkan untuk diberikan pada
anak-anak.Secara teoritis pemberian antibiotik yang lebih singkat
pada anak mempunyai keuntungan antara lain efek samping obat lebih
sedikit dan kemungkinan terjadinya resistensi kuman terhadap obat
lebih sedikit (Bensman A, 2009). Pada kebanyakan kasus, antibiotik
parenteral dapat dilanjutkan dengan oral setelah 5 hari pengobatan
bila respons klinik terlihat dengan nyata atau setidak-tidaknya
demam telah turun dalam 48 jam pertama. Tidak ada bukti yang
meyakinkan bahwa pengobatan 14 hari lebih efektif atau dapat
mengurangi risiko kekambuhan. Dianjurkan pemberian profilaksis
antibiotik setelah pengobatan fase akut sambil menunggu hasil
pemeriksaan pencitraan. Bila ternyata kasus yang dihadapi termasuk
ke dalam ISK kompleks (adanya refluks atau obstruksi) maka
pengobatan profilaksis dapat dilanjutkan lebih lama.Jika tidak ada
perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus
kembali diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari
pengobatan umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan
bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang
diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang
diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi
sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari
pengobatan.Antibiotik yang digunakan sebagai profilaksis:
Pemeriksaan LanjutanSetelah pemberian antibiotik selesai dan
urin sudah steril, dilakukan pemeriksaan lanjutan pada anak dengan
ISK. Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah :Ultrasonografi
ginjal, ureter, dan kandung kemih: Pemeriksaan ini dilakukan pada
semua anak dengan ISK sesegera mungkin.DMSA(Dimercaptosuccinic Acid
Nuclear Scan): Pemeriksaan ini terutama untuk melihat fungsi
saluran kemih. DMSA scan masih diperdebatkan batasan usianya. Namun
biasanya dilakukan pada anak di bawah 5 tahun dengan hasil
ultrasonografi yang tidak normal. Umumnya dilakukan 2 bulan setelah
episode ISK untuk memberi waktu perbaikan pada saluran kemih.
Selama menunggu dilakukannya pemeriksaan ini, beberapa pihak
menganjurkan pemberian antibiotik dosis rendah.Cystogram: Ini
adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan
batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun
atau anak dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang tidak
normal.Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dilakukan lebih awal jika
tidak ada perbaikan setelah 2 hari pemberian antibiotik.
PencegahanHindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth.
Amoxicillin, cephalexin), yang dapat melemahkan pertahanan alami
melawan kolonisasi.Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi
berkemih yang terkait dengan pelebaran kronik rektum dengan
feses.Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan
pasien untuk kencing secara teratur.Pertimbangkan khitan pada
neonatus laki-laki.Menjaga hygiene periuretra dan perineum.
ISK berulang dapat dicegah dengan meningkatkan keadaan umum
pasien termasuk memperbaiki status gizi, edukasi tentang pola hidup
sehat, dan menghilangkan atau mengatasi faktor risiko. Asupan
cairan yang tinggi dan miksi yang teratur bermanfaat mencegah ISK
berulang. Pada bayi dan anak kecil, biakan urin dilakukan berkala
setiap 3 bulan terutama bila ada tanda-tanda kekambuhan. Jika
terdapat ISK berulang, diberikan antibiotik yang sesuai dan
mengatasi faktor predisposisi timbulnya ISK berulang. Pada kasus
refluks dianjurkan miksi berganda (Double Micturation maupun
Tripple Micturation). Koreksi bedah terhadap kelainan struktural
seperti obstruksi, refluks derajat tinggi, urolitiasis, katup
uretra posterior, ureterokel dan ureter dupleks yang disertai
obstruksi sangat bermanfaat untuk mengatasi infeksi berulang.
Indikasi tindakan bedah harus dilihat kasus per kasus. Risiko
terjadinya ISK pada bayi laki-laki yang tidak disirkumsisi
meningkat 3-15 kali dibandingkan dengan bayi laki-laki yang sudah
disirkumsisi (Lambert H, 2003). Tindakan sirkumsisi pada anak laki
telah terbukti efektif menurunkan insidens ISK.
Diagnosis Banding1. Apendisitis pada anak2. Gastroenteritis3.
Cacingan (Pinworm)4. Batu Ginjal5. Obstruksi Saluran Kemih6.
Vaginitis7. Vulvovaginitis8. Tumor Wilms (Nefroblastoma)
KomplikasiReaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.Anak
dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus
ginjal atau abses ginjal.Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali
pembentukan jaringan parut. Faktor risiko yang menyebabkan parut
ginjal antara lain umir muda, keterlambatan pemberian antibiotik,
RVU dan obstruksi saluran kemih (Garin E H, 2007).Komplikasi jangka
panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal
terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK,
hipertensi pada kehamilan, BBLR).
PrognosisPrognosis jangka panjang infeksi saluran kemih biasanya
baik, bila segera diobati dengan adequat setelah diagnosis
ditegakkan. Hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD sekarang
sering didapatkan pada bayi dengan kerusakan ginjal intrauterine.
Anak dengan resiko komplikasi ini biasanya ditemukan dengan USG
saluran kemih yang menunjukkan hidronefrosis. Penelitian pada
neonatus menyebutkan bahwa kerusakan ginjal terkait dengan
obstruksi di saluran keluar kandung kemih atau hidronefrosis non
obstruktif karena VUR yang berat. Anak ini mungkin mendapat
tambahan kerusakan ginjal sebagai hasil dari infeksi, tetapi ISK
bukan faktor utama penyebab komplikasi renal.
13
