referat anak

PENDAHULUAN

A Latar Belakang

Angka kematian bayi (AKB) di Indonesia masih tergolong tinggi

dibandingkan dengan negara lain di kawasan ASEAN berdasarkan Human

Development Report 2010 AKB di Indonesia mencapai 31 per 1000 kelahiran

Salah satu penyebab mortalitas pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin

atau kernikterus Selain memiliki angka mortalitas tinggi juga dapat

menyebabkan gejala sisa berupa cerebral palsy tuli nada tinggi paralisis dan

displasia dental yang sangat mempengaruhi kualitas hidup Ikterus neonatorum

merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan

rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus1

Ikterus yang ditemukan pada bayi baru lahir (neonatus) dapat merupakan

suatu hal yang fisiologis (normal) dan hal ini terdapat pada sekitar 25-50 bayi

yang lahir cukup bulan Akan tetapi juga bisa merupakan hal yang patologis

(tidak normal) misalnya akibat inkompatibilitas rhesus ABO sepsis (infeksi

berat) penyumbatan saluran empedu dan lain-lain2 Secara keseluruhan kejadian

ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50 sedangkan pada bayi

kurang bulan sebesar lebih dari 80 3

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah hal ini

dapat berakibat perubahan warna pada sklera mata dan kulit bayi menjadi

kuning Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan

oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin

darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak

efektif Bilirubin ada 2 jenis yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek Bilirubin

indirek akan mengalami proses konjugasi di hepar menjadi bilirubin direk dan

akhirnya diekskresi dari hepar ke empedu kemudian ke usus Peningkatan

bilirubin indirek terjadi akibat produksi bilirubin yang berlebihan gangguan

pengambilan bilirubin oleh hati atau kelainan konjugasi bilirubin Istilah untuk

menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah yang melebihi batas

adalah hiperbilirubinemia

Setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila

ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin

meningkat gt 5 mgdL (gt 86μmolL) dalam 24 jam Proses hemolisis darah

infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk

gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya

ikterus patologis Dalam keadaan tersebut dimana kadar bilirubin yang relatif

tinggi dapat menjadi toksik dan berbahaya terhadap sistem saraf pusat maka

penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus

dapat dihindarkan3

Keadaan yang sangat berbahaya pada ikterus adalah kernikterus dimana

terjadi kerusakan otak Terdapat beberapa cara dalam penatalaksanaan

hiperbilirubinemia pada neonatus antara lain yaitu dengan fototerapi pemberian

obat seperti fenobarbital pemberian substrat seperti albumin dan transfusi tukar

Melihat angka kejadian ikterus yang cukup tinggi pada neonatus dengan

berbagai faktor risiko yang terlibat maka pemahaman mengenai

hiperbilirubinemia ini sangat diperlukan terutama dalam melakukan upaya

pencegahan terhadap komplikasi serius yang mungkin terjadi dengan

penatalaksanaan yang tepat

B Tujuan Penulisan

1 Tujuan umum

Referat ini diajukan untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti

Pendidikan Profesi Kedokteran di bagian Ilmu Kesehatan Anak

2 Tujuan khusus

Untuk mengetahui dan memahami lebih lanjut proses terjadinya

hiperbilirubinemia pada neonatus etiologi langkah diagnosis

penatalaksanaan komplikasi dan pencegahan hiperbilirubinemia

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A Definisi

Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam

darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak

kekuningan3567 Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum bilirubin

gt 2 mgdL (gt 17 μmolL) sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum

bilirubin gt 5 mgdL ( gt86μmolL)

Gambar 1 Bayi dengan ikterik pada kulitnya

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum

setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum

bilirubin Ikterus fisiologis adalah ikterus yang terjadi pada hari kedua dan ketiga

yang tidak mempunyai dasar patologis kadarnya tidak melewati kadar yang

membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern ikterus dan tidak

menyebabkan suatu morbiditas pada bayi Ikterus patologis adalah ikterus yang

mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai nilai yang disebut

hiperbilirubinemia4 Pengamatan dan penelitian di RSCM Jakarta menunjukkan

bahwa dianggap hiperbilirubinemia bila

1 Ikterus terjadi pada 24 jam pertama

2 Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg atau lebih setiap 24 jam

3 Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg pada neonatus kurang bulan dan

125 mg pada neonatus cukup bulan

4 Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah defisiensi

G6PD dan sepsis)

5 Ikterus yang disertai keadaan berikut

Berat lahir kurang dari 2000 gram

Masa gestasi kurang dari 36 minggu

Asfiksia hipoksia sindrom gangguan nafas

Infeksi

Trauma pada kepala

Hipoglikemia hiperkarbia

B Etiologi

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat

disebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum

dapat dibagi

1 Produksi yang berlebihan

Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya misalnya pada

hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh ABO golongan

darah lain defisiensi G6PD piruvat kinase perdarahan tertutup dan sepsis

2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar

Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar kurangnya substrat

untuk konjugasi bilirubin gangguan fungsi hepar akibat asidosis hipoksia

dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom

Criggler-Najjar) Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang

berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar

3 Gangguan transportasi

Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar

Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya

salisilat sulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak

terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke

sel otak

4 Gangguan ekskresi

Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar

Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan Obstruksi

dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain4

Penyebab yang sering

1 Hiperbilirubinemia fisiologis

2 Inkompatibilitas golongan darah ABO

3 Breast Milk Jaundice

4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus

Penyakit ini sangat jarang terdapat di Indonesia Penyakit ini terutama

terdapat di negeri barat karena 15 Penduduknya mempunyai golongan

darah Rhesus negatif Di Indonesia dimana penduduknya hampir 100

Rhesus positif terutama terdapat dikota besar tempat adanya pencampuran

penduduk dengan orang barat Walaupun demikian kadang-kadang dilakukan

tranfusi tukar darah pada bayi dengan ikterus karena antagonismus Rhesus

dimana tidak didapatkan campuran darah denagan orang asing pada susunan

keluarga orang tuanya

Bayi Rhesus positif dari Rhesus negatif tidak selamanya menunjukkan gejala

klinik pada waktu lahir tetapi dapat terlihat ikterus pada hari pertama

kemudian makin lama makin berat ikterusnya disertai dengan anemia yang

makin lama makin berat pula Bila mana sebelum kelahiran terdapat hemolisis

yang berat maka bayi dapat lahir dengan oedema umum disertai ikterus dan

pembesaran hepar dan lien ( hydropsfoetalis )

Gambar 2 Inkompatibilitas rhesus

5 Infeksi

6 Hematoma sefal hematoma subdural excessive bruising

7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas

9 Prematuritas BBLR

10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia

11 Lain-lain

Penyebab yang jarang

1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)

Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya

belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu

sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah

Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai

faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada

defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan

misalnya faktor kematangan hepar

2 Defisiensi piruvat kinase

3 Sferositosis kongenital

4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)

5 Hipotiroidism

6 Hemoglobinopathy 5679

C Patofisiologi

Metabolisme bilirubin

Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada

neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan

neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui

plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai

tingkatan sebagai berikut

1 Produksi

Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada

sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini

pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram

hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek

yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi

Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam

2 Transportasi

Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar

mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma

Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan

albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-

protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-

transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung

dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam

hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan

diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat

bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi

konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk

bilirubin

3 Konjugasi

Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin

diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide

Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi

diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin

diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase

(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide

Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer

bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX

dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer

yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)

4 Ekskresi

Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air

dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus

bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis

menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus

enterohepatis4

Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus

Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada

kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu

Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat

dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion

juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor

amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui

mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan

neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin

dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk

mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam

bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan

diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada

semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal

ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin

berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar

ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan

disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang

atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau

bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan

glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek

yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam

serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga

dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat

dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat

melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus

dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai

20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh

neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8

Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM

and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive

Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)

Ikterus fisiologis vs ikterus patologis

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek

pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses

fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya

kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan

belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari

ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun

kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL

(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi

cukup bulan 8910

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau

konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah

Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel

tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa

dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus

sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan

patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia

pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga

pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat

menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi

D Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat

beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin

malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau

beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang

cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat

dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap

Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan

terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan

warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan

cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk

menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan

bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan

lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4

Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis

dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan

erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811

Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya

Perkiraan klinis derajat ikterus Usia

Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2 Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat

Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer

Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya

Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima

bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian

bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan

kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya

adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti

tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12

Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer

Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total

Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki

5-7 mg7-10 mg

10-13 mg

13-17 mg

gt17 mg

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada

neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau

bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun

pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin

jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum

bilirubin7811

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan

penyebab ikterus antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

bull Bilirubin direk

Gambar 5 Uji coombs

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia

bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk

menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811

E PENATALAKSANAAN

a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab

i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb

a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain

b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang

bakteri)

c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD

Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah

Kadar bilirubin serum berkala

Darah tepi lengkap

Golongan darah ibu dan bayi

Uji Coombs

Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy

hepar bila perlu

ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir

a) Biasanya ikterus fisiologis

b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau

golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin

cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam

c) Defisiensi G6PD juga mungkin

d) Polisitemia

e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan

hepar subkapsuler dll)

f) Hipoksia

g) Sferositosis eliptositosis dll

h) Dehidrasi asidosis

i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya

Pemeriksaan yang perlu dilakukan

Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat

dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala

pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll

iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu

pertama

a) Biasanya karena infeksi (sepsis)

b) Dehidrasi asidosis

c) Defisiensi G6PD

d) Pengaruh obat

e) Sindrom Cliggler-Najjar

f) Sindrom Gilbert

iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

a) Biasanya karena obstruksi

b) Hipotiroidisme

c) Breast milk jaundice

d) Infeksi

e) Neonatal hepatitis

f) Galaktosemia dll

Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala

Pemeriksaan darah tepi

Pemeriksaan penyaring G6PD

Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll

Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis

sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar

patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus

Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah

Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama

Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus

cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan

Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari

Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama

Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi

atau keadaan patologis lain yang telah diketahui

Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg

b Pencegahan

1) Pengawasan antenatal yang baik

2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa

kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll

3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus

4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus

5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir

6) Pencegahan infeksi4

Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu

Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama

hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan

kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus

Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus

neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum

Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang

memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan

darah dan penilaian klinik1

c Mengatasi hiperbilirubinemia

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk

mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat

menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati

penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan

dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung

melalui

1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital

(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang

terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat

Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu

48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih

bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan

2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi

Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang

bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg

BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh

karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler

ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan

dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar

sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi

sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG

Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan

maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi

bilirubin

3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi

dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat

menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat

digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer

sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar

tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan

terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin

yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam

plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu

Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya

pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus

meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314

Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat

yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh

bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative

sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak

dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai

peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta

dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin

setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita

Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg

Pra transfuse tukar

Pasca transfuse tukar

Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses

hemolisis

Tata cara penggunaan terapi sinar

Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat

ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak

terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh

karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus

merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari

8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan

dipasang dalam kotak yang berventilasi

Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)

lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu

dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar

ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390

nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran

Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi

Alat pengaman listrik

Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu

Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy

yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks

bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat

tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke

arah bayi1111314

Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar

dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi

Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh

yang terkena cahaya dapat menyeluruh

Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat

memantulkan cahaya

Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak

yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal

Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali

Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan

apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin

juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan

hemolisis

Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20

Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam

111314

Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam

konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak

efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia

infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut

harus diperbaiki

Gambar 6 Fototerapi

Komplikasi terapi sinar

Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain

Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada

bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih

besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus

diperhatikan

Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena

peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek

sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena

peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar

laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare

Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah

muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi

dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan

terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak

mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit

bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang

Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan

percobaan

Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan

Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian

lampu yang digunakan

Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya

bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya

4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi

Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg

Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam

Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung

Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs

direk positif

Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan

seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik

hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt

1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati

seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya

Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko

μmolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

Hari 4 dst

20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat

menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga

bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan

membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun

transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan

komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya

tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria

melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat

memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)

Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi (gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio BiliAlb

lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1315

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah

yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila

hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan

darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada

keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak

memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan

serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O

dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk

transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan

dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88

mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat

mengganti 65 Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada

kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715

Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct

yang diinginkan) Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang

diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi

dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat

memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur

suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya

komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun

henti jantung 131416

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas

sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau

transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah

kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat

rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15

d Pengobatan umum

Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan

perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake

cairan dan kalori yang cukup

e Tindak lanjut

Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi

yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb

Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan

Penilaian berkala pendengaran

Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa

F KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati

bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat

perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus

nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel

Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya

berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku

dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat

terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot

Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental

Gambar 7 Kern ikterus

BAB III

KESIMPULAN

Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50

sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk

menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia

Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi

atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil

Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo

dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah

diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium

Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi

selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg

Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati

bilirubin

DAFTAR PUSTAKA

1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012

2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012

3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002

4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta

5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221

6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6

7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62

8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004

9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32

10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004

11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89

12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012

13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294

14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1

15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6

16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4

Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811