PENDAHULUAN

Usaha yang mutlak harus dilakukan oleh seorang dokter ahli anestesi adalah menjaga berjalannya fungsi organ tubuh pasien secara normal, tanpa pengaruh yang berarti akibat proses pembedahan tersebut. Pengelolaan jalan napas menjadi salah satu bagian yang terpenting dalam suatu tindakan anestesi. Karena beberapa efek dari obat-obatan yang pergunakan dalam anestesi dapat memengaruhi keadaan jalan napas berjalan dengan baik.

Untuk menjaga jalan napas pasien adalah dengan melakukan tindakan intubasi endotraka, yakni dengan memasukkan suatu pipa ke dalam saluran pernapasan bagian atas. Karen syarat utama yang harus diperhatikan dalam anestesi umum adalah menjaga agar jalan napas selalu bebas dan napas dapat berjalan dengan lancar serta teratur. Penggunaan intubasi endotrakea juga direkomendasikan untuk neonatus dengan faktir penuylit yang dapat mengganggujalan napas.1

Intubasi endotrakea adalah metode yang umum digunakan untuk penanganan jalan napas selama anestesi umum. Penggunaan pipa endotrakea (endotracheal tube/ETT) yang memiliki cuff (balon) merupakan suatu praktik standar untuk fasilitas pemberian ventilasi tekanan positif dan juga sebagai proteksi jalan napas terhadap aspirasi dari isi lambung.2

PEMBAHASAN

I. Anatomi dan Fisiologi

I.1. Anatomi dan fisiologi saluran napas bagian atas

Dalam melakukan tindaka intubasi endotrakea terlebih dahulu kita harus memahami anatomi dan fisiologi jalan napas bagian atas di mana tindakan intubasi endotrakea menyangkut anatomi dan fisiologi orofaring, sebagian nasofaring, dan akan lebih ditekanan lagi pada bagian laring. Sistem respirasi manusia mempunyai gambaran umum yang dapat dihubungkan dengan sejumlah aktivitas penting.3,4

Secara esensial tentunya sistem ini terdiri dari permukaan respirasi dan bercabang menjadi pasase konduksi yang membentuk pohon pernapasan. Permukaan respirasi ini sangat luas kurang lebih 200 m2 dan membentuk sesuatu yang sangat tipis, barier yang lembab untuk urdara dan kapiler darah mengelilingi berjuta-juta kantong yang disebut alveolus yang akhirnya membentuk suatu massa paru-paru.3,4,5

Gambar 1. Anatomi saluran napas bagian atas

I.2. Respirasi internal dan eksternal

Respirasi merupakan kombinasi dan proses fisiologi di mana oksigen dihisap dan karbondioksida dikeluarkan oleh sel-sel dalam tubuh. Hal ini merupakan proses pertukaran gas yang penting. Repirasi dibagi dalam dua fase. Fase pertama ekspirasi eksternal dalam pengertian yang sama dengan bernapas. Ini merupakan kombinasi dari pergerakan otot dan rangka, di mana udara untuk pertama kali didorong ke dalam paru dan selanjutnya dikeluarkan. Peristiwa ini termasuk inspirasi dan ekspirasi. Fase yang lain adalah respirasi internal yang meliputi perpindahan/pergerakan molekul-molekul dari gas-gas pernapasan (ksigen dan karbondioksida)melalui membrana, perpindahan cairan, dan sel-sel dari dalam tubuh sesuai keperluan.3,4

I.3. Organ-organ pernapasan

Traktus respiratorius ini meliputi rongga hidung, laring, trakea, bronkus, paru-paru, dan pleura. Faring mempunyai dua fungsi yaitu untuk sistem pernapasan dan sistem pencernaan. Beberapa otot berperan dalam proses pernapasan. Diafragma merupakan otot pernapasan yang paling penting di samping muskulus intercostalis interna dan eksterna dan beberapa otot lainnya.3

I.4. Faring dan laring

Faring adalah bagian dari sistem pencernaan dan juga bagian dari sistem pernapasan. Hal ini merupakan jalan dari udara dan makanan. Udara masuk ke dalam rongga mulut atau hidung melalui faring dan masuk ke dalam laring. Nasofaring terletak di bagian posterior rongga hidung yang menghubungkannya melalui nares posterir.3,4,5

Udara masuk ke bagian faring ini turun melewati dasar dari faring dan selanjutnya memasuki laring. Kontrol membukanya faring, dengan pengecualian dari esofagus dan membukanya tuba auditiva, semua pasase pembuka masuk ke dalam faring dapat ditutup secara volunter. Kontrol ini sangat penting dalam pernapasan dan waktu makan, salam membukanya saluran napas maka jalannya pencernaan harus ditutup sewaktu makan dan menelan atau makanan akan masuk ke dalam laring dan rongga hidung posterior.2,3,4

Laring terletak di antara kar lidah dan trakea. Laring terdiri dari 9 kartilago melingkari bersama dengan ligamentum dan sejumlah otot yang mengontrol pergerakannya. Kartilago yang kaku pada dinding laring membentuk suatu lubang berongga yang dapat menjaga agar tidak mengalami kolaps. Dalam kaitan ini, maka laring membentuk trakea dan berbeda dari bangunan berlubang lainnya. Laring masih terbuka kecuali pada saat tertentu seperti adduksi pita suara saat berbicara atau menelan. Pita suara terletak di dalam laring, oleh karena itu ia sebagai organ pengeluaran suara yang merupakan jalannya udara antara faring dan laring. Bagian laring sebelah atas luas, sementara bagian bawah sempit dan berbentuk silinder.

Fungsi laring yaitu mengatur tingkat ketegangan dari pita suara yang selanjutnya mengatur suara. Laring juga menerima udara dari faring diteruskan ke dalam terakea dan mencegah makanan dan air masuk ke dalam trakea. Kedua fungsi ini sebagian besar dikontrol oleh muskulus intrinsik laring. Otot-otot laring baik yang memisahkan vocal cord atau yang membawanya bersama, pada kenyataannya mereka dapat menutup glotis kedap udara, seperti halnya pada saat seseorang mengangkat beban berat atau terjadinya regangan pada waktu defekasi dan juga pada waktu sesorang menahan napas pada saat minum. Bila otot-otot ini relaksasi, udara yang tertahan di dalam rongga dada akan dikeluarkan dengan suatu tekanan yang membukanya dengan tiba-tiba yan menyebabkan timbulnya suara mendengkur.

Glotis hampir terbuka setiap saat, dengan demikian udara masuk dan keluar melalui laring. Namun, glotis akan menutup pada saat menelan. Epiglotis yang berada di atas glottis berfungsi sebagai penutup laring. Epiglottis juga sangat berperan pada waktu melakukan tindakan intubasi endotrakea, karena dapt dijadikan patokan untuk melihat pita suara yang berwarna putih yang mengelilingi lubang.3,4,5

II. Intubasi Endotrakea

1.1. Pengertian intubasi endotrakea

Menurut Hendrickson (2002), intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan napas bagian atas atau trakea. Pada intinya, intubasi endotrakea adalah tindakan

memasukkan pipa endotrakea ke dalam trakea sehingga jalan napas bebas hambatan dan napas mudah dibantu dan dikendalikan.6

1.2. Tujuan intubasi endotrakea

Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakea adalah untuk membersihkan saluran trakeobronkial, mempertahankan jalan napas agar tetap baik, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakea untuk mempermudah pemberian anesthesia, mempertahankan jalan napas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernapasam, mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh, dan tidak ada refleks batuk), mempermudah penghisapan sekret trakeobronkial, pemakaian ventilasi mekanis yang lama, mengatai obstruksi laring akut.6

1.3. Indikasi dan kontraindikasi

Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakea menurut Gisele, antara lain keadan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnnya tekanan oksigenarteri dan lai-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal, keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri, kebitihan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekretpulmonal atau sebagi bronkal toilet, menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi. Dalam sumber lain disebutkan indikasi endotrakea antar lain:

- Menjaga jalan napas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit.

- Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung, dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan facemask tanpa menganggu pekerjaan ahli bedah.

- Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernapasan yang tenang dan tidak ada ketegangan.

- Operasi intra torakal, agar jalan napas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekaan intra pulmonal.

- Untuk mencegah kontaminasi trakea, misalnya pada obstruksi intestinal.

- Pada pasien yang mudah timbul laringospasme.

- Trakeostomi.

- Pada pasien dengan fiksasi vocal chords. Selain intubasi endotrakea diindikasikan pada kasus-kasus di ruang bedah.7

Ada beberapa indikasi intubasi endotrakea pada beberapa kasus non-surgical, antra lain asfiksia neonatorum yang berat untuk melakukan resusitasi pada pasien yang tersumbat pernapasannya, depresi atau abcent dan sering menimbulkan aspirasi, obstruksi laringeal berat karena inflammatory exudate, pasien dengan atelektasis dan tanda eksudasi dalam paru-paru, apda pasien-pasien yang diperkirakan tidak sadar untuk waktu yang lebih lama dari24 jam seharusnya diintubasi, pada post operative respiratory insufficiency.

Beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi endotrakea antara lain, beberapa keadaan trauma jalan napas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasusm trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servikal, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.7

1.4. Posisi untuk tindakan intubasi

Gambaran klasik yang betul ialah leher dalam keadaan fleksi ringan, sedangkan kepala dalam keadaan ekstensi. Ini disebut sebagai sniffing in the air position. Kesalahan yang umum adalah mengekstensikan kepala dan leher.

Gambar 2. Posisi untuk intubasi

1.5. Alat-alat untuk intubasi

a. Laringoskopi

Alat-alat yang dipergunkan dalam suatu tindakan intubasi endotrakea antara lain laringoskop, yaitu alat yang dipergunkan untuk melihat laring. Aa dua jenis laringoskop yaitu blade lengkung (McIntosh). Biasa digunakan pada laringoskop dewasa blade lurus. Laringoskop dengan blade lurus (misalnya blade Magill) mempunyai teknik yang berbeda. Biasanya digunakan pada pasien bayi dan anak-anak, karena mempunyai epiglottis yang relatif lebih panjang dan kaku. Trauma padaepiglottis dengan blade lurus lebih sering terjadi.8

Gambar 3. Laringoskop

b. Pipa endotrakea

Pipa endotrakea biasanya terbuat dari karet atau plastik. Pipa plastik yang sekali pakar dan lebih tidak mengiritasi mukosa trakea. Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepa dan leher dibitihkan popa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi. Untuk mencegah kebocoran jalan napas, kebanyakan pipa endotrakea mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Terdapat dua jenis balon yaitu balon dengan volume besar dan kecil.

Balon volume kecil cenderung bertekanan tinggi pada sel-sel mukosa dan mengurangi aliran darah kapiler, sehingga dapat menyebabkan iskemia. Balon volume besar melingkupi daerah mukosa yang lebih luas dengan tekanan yang lebih rendah dibandingkan dengan volume kecil.

Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan napas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalh trakea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 – 9,0 mm dan perempuan 7,5 – 8,5 mm. Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 – 23 cm. Untuk anak yang lebih kecilbiasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya.1

Gambar 4. Pipa endotrakea

c. Pipa orofaring atau nasofaring

Alat ini digunakan untuk mencegah obstruksi jalan napas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi.

d. Plester

Plester untuk memfiksasi pipa endotrakea setelah tindakan intubasi.

e. Stillet atau forsep intubasi

Biasa digunakan untuk mengatur kelengkungan pipa endotrakea sebagi alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi (McGill) digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakea nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring.

f. Alat penghisap atau suction

1.6. Tindakan intubasi

Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa prosedur yang telah ditetapkan antara lian persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang. Oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus), sehingga kepala dalam keadaan ekstensi serta trakea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipengang dengan tangan kiri dan balon dengan angan kanan.

Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang denga tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapanga pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring, serta epiglottis. Ekstensi kpala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglottis diangkat shingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut mulut sapai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior seingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mngganggu, stillet dapat dicabut.

Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan angan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukanaukultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara napas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipaendotrakea. Bila terjadi intubasi endotrakea akan terdapat tanda-tanda berupa suara napas kanan berbeda dengan suara napas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan napas terasa lebih berat.

Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, ipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi k daerah esofagus maka daerah epigastrium atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan.8

1.7. Langkah-langkah intubasi endotrakea

- Siapkan alat dan pasien

- Cuci tangan

- Pakai masker penutup hidung dan mulut dan sarung tangan

- Atur posisi pasien, kepa ekstensi, leher fleksi

- Tangan kanan memegang larigoskop, masukkan blade dari sebelah kanan mulut sambil membawa bagian lidah ke arah kiri sampai terlihat uvula dan epiglottis.

- Dari arah luar tekan tulang rawan thyroid untuk membantu terbukanya epiglottis.

- Masukkan endotracheal tube dengan arah miring ke kanan dan setelah masuk putar ke arah tengah

- Isi balon endotracheal tube dengan spuit kosong

- Sambungkan endotracheal dengan ventilator/bag

- Dengarkan bunyi napas dengan stetoskop

- Fiksasi menggunakan plester

1.8. Obat-obatan yang dipakai

Berikut ini adalah obat-obat yang biasa dipakai dalam tindakan intubasi endotrakea.

- Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxan merupakan obat yang paling populer untuk intubasi yang cepat, mudah dan otomatis bila dikombinasikan dengan barbiturat IV dengan dosis 20 – 100 mg, iberikan setelah pasien dianestesi, bekerja kurang dari 1 menit dan efek berlangsung dalam beberapa menit. Barbiturat suxamethonium baik juga untuk blind nasal intubation, suxamteonium bisa diberikan IM bila IV sukar, misalnya pada bayi.

- Thiphentone non depolarizing reelaxan: metode yang bagus untuk direct vision intubation. Setelah pemberian nondepolarizing/thiophentone, kemudian pemberian oksigen dengan tekanan positif (2-3 menit) setelah ini laringoskopi dapat dilakkan. Emtode ini tidak cocok bagi mereka yang belajar intubasi, di mana mungkin dihadapkan dengan pasien yang apneu dengan vocal cord yang tidak tampak.

- Cyclopropane: mendepresi pernapasan dan membuat blind vision intubation sukar.

- IV barbiturat sebaiknya jagan dipakai thiphentone sendirian dalam intubasi. Iritabilitas laringeal meninggi, sedang relaksasi otot-otot tidak ada dan dalam dosis besar dapat mendepresi pernapasan.

- N2O/)2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahanzat-zat lain. Penambahan triklor etilen mempermudah blind intubation, tetapi tidak memebrikan relaksasi yang diperlukan untuk laringoskopi.

- Halotan (Fluothane), agen ini secara cepat melemaskan otot-otot faring dan laring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi.

- Analgesi lokal dapat dipakai dengan cara-cara berikut: menghisap lozengens analgesic, spray mulut/faring/vocal cord, blokade bilaeral

saraf-saraf laringeal superior, atau suntikan trans trakeal. Cara-cara tersebut dapat dikombinasikan dengan valium IV suapaya pasien dapt lebih tenang. Dengan sendirinya pada keadaan-keadaan emergensi, intuubasi dapat dilaukan tanpa anestesi. Juga pada neonatus dapat diintubasi tanpa anestesi.

KESIMPULAN

1. Harus dilakukan pengukuran dan pencatatan setiap pemeriksaan jalan napas untuk setiap pasien sebelum dilakukan intubasi.

2. Memasang peralatan dan memiliki personel yang tepat sebelum melakukan intubasi.

3. Usaha pertama pemasangan intubasi endotrakeal harus secara hati-hati

4. Selalu periksa dan pastikan ekstensi dari kepala, pembukaan mulut, kontrrol terhadap lidah.

5. Selalu pastikan lapangan pandang dari laring sebelum memasukkan endotracheal tube.

Daftar Pustaka

1. Halliday HL. Endotracheal intubation at birth for prpeventing morbidity and mortality in vigorous, emconeum-stained infants cord at term. 2002. http://www.update-software.com/ceweb/cochrane/revabstr/ab000500.html

2. Mansjoer Arif, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran, edisi III, jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas kedokteran Universitas Indonesia: 2002.

3. William R, Peter. Gray’s Anatomy. New York: Chuechil Livingstone: 1995.

4. Tjunt & Earley. Antomy and physiology. Philadelphia: FA Davis Company: 1995.

5. Michael B, Dobson. Penuntun praktis anestesi. Jakarta: ECG: 1994.

6. Gail hendrickson, RN. BS. Intubation. http://www.health.discovery.com/diseaseandcond/encyclopedia/1219.htg

7. Gisee de Azevado Prazeres, MD. Orotracheal intubation. http://www.medstudents.com/orotrachealintubation/medicalprocedures.html

8. Anonim. Anestesiologi, edisi pertama. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.