Referat Final TMS

8/17/2019 Referat Final TMS

1/52

1

BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Nyeri merupakan fenomena multidimensi yang melibatkan komponen

sensorik, afektif, lingkungan dan kognitif. The International Association for the

Study of Pain IA!P" mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman emosi atau

sensorik yang tidak menyenangkan yang disertai atau tidak kerusakan #aringan

!$ipton, %&&&".

Pengelolaan nyeri k$ususnya tipe kronis, sampai sekarang dapat dikatakan

belum memuaskan. Hal tersebut akibat fenomena nyeri itu sendiri yang begitu

komplek 'eliala, ())*". Dikatakan nyeri kronis #ika berlangsung selama + bulan

atau lebi$ dan tidak berespon baik ter$adap pengobatan yang saat ini diberikan

dan dapat berlangsung sepan#ang ke$idupan einer, ())*".

Nyeri kronis masi$ men#adi masala$ kese$atan umum baik di negara

bekembang maupun negara ma#u yang diderita ole$ %-,% laki/laki dan ()

perempuan di Australia. Di Inggris ke#adian nyeri kronis setiap ta$unnya berkisar

*,0 dan pre1alensi nyeri punggung sendiri di !2edia berkisar (0 . Nyeri

kronis menyebabkan masala$ finansial dan disabilitas Pridmore et al ., ())3".

Di Amerika nyeri merupakan silent epidemic dan diperkirakan lebi$ dari

%)) #uta orang de2asa di Amerika sekitar 3% dari (%3 #uta populasi usia lebi$

dari () ta$un mengalami nyeri pada satu atau beberapa bagian tubu$ termasuk

persendian, le$er, punggung ba2a$, nyeri kepala 4 migrain. Lebi$ dari (3 orang

de2asa berusia lebi$ dari 5) ta$un mengalami nyeri punggung ba2a$ dan (3


2/52

2

2anita berusia () $ingga 0& ta$un mengalami nyeri kepala atau migrain Anonim,

())*".

6rook et al. %&&* ", dalam penelitian ter$adap 0-( keluarga di 6anada

didapatkan (5 dari keluarga tersebut memiliki paling sedikit satu orang anggota

keluarga menderita nyeri yang menetap. !ebanyak -) mengalami nyeri menetap

dan membutu$kan bantuan medis, +) minum obat se7ara rutin dan

diper$itungkan ba$2a rata8rata ke#adian nyeri menetap menurut sur1ei populasi

adala$ sekitar %%.

Andersen 9 orm8Petersen %&**", melakukan penelitian ter$adap 0.%&+

orang de2asa yang tinggal di 6open$agen dan menemukan pre1alensi nyeri

kronis sekitar 0).

Nyeri, terutama nyeri kronis merupakan penyebab utama penderitaan,

ke7a7atan dan ke$ilangan peker#aan. Pre1alensi nyeri kronis meningkat pada

populasi usia tua, yang berdampak se7ara dramatis pada sistem layanan

masyarakat dan kese$atan di seluru$ dunia. Nyeri kronis saat ini #uga suda$

men#adi sala$ satu problem kese$atan masyarakat Peter, ()%)"

:erapi dan perbaikan nyeri kronis masi$ men#adi tantangan yang serius

k$ususnya bagi negara8negara industri. Nyeri kronis tersebut memiliki dampak

negatif yang besar bagi industri terutama #ika nyeri kronis diderita ole$ orang

dalam usia produktif Peter, ()%)" .

Hampir setiap studi epidemiologi pada nyeri kronis dan ke7a7atan tela$

dilakukan pada populasi peker#a, karena tingginya pre1alensi gangguan nyeri

tulang belakang yang menyebabkan nyeri kronis sebagai penyebab pertama dari


3/52

3

kompensasi ekonomi dan ke7a7atan. !ebua$ penemuan penting ba$2a lebi$ dari

-,5 biaya tela$ di klaim untuk biaya kompensasi gangguan tulang belakang

yang menyebabkan nyeri kronis yang membuat para peker#a tersebut $arus

ber$enti beker#a untuk sementara 2aktu sekitar + bulan. Hal ini tentu sangat

memberi dampak yang merugikan bagi industri se$ingga dibutu$kan pendekatan

terapi baru untuk deteksi dan terapi a2al pada nyeri kronis ini ;ui


4/52

4

three!step ladder H? yang terbukti efektif dalam mengurangi nyeri pada &)

pasien dengan nyeri kanker. Prinsip dasar tiga langka$ menurut H? tersebut

meliputi %" pemili$an analgetik yang sesuai dengan intensitas nyeri, (" titrasi

dosis analgetik opioid yang sesuai bersifat indi1idu dan 0" penamba$an terapi

ad"u#ant baik farmakoterapi maupun nonfarmakoterapi Internist e@tra, ()%)".

!ala$ satu terapi ad"u#ant non farmakologi untuk nyeri adala$ dengan

teknik nonin#asi#e $rain stimulation neurostimulasi" seperti repetiti#e

transcranial magnetic stimulation r:'!" yang dapat membantu $rain plasticity

dan modifikasi eksitabilitas neuron. :eknik ini sebenarnya bukan temuan baru

dalam terapi nyeri kronis ole$ karena temuan ba$2a teknik nonin#asi#e $rain

stimulation neurostimulasi" dapat membantu memperbaiki sistem modulasi,

menyebabkan teknik ini men#adi alternatif baru dalam pengobatan terapi nyeri

kronis >regni et al ., ())-".

:erapi neurostimulasi makin banyak digunakan. Di samping sebagai

pengganti terapi beda$ yang bertu#uan mengurangi nyeri, neurostimulasi ini #uga

sering digunakan pada kondisi penyakit parkinson, distonia, obsesif kompulsif,

nyeri berulang, epilepsi, migrain. :eknik neurostimulasi yang bertu#uan untuk

meng$ilangkan nyeri antara lain transcutaneous electrical ner#e stimulation

:EN!", peripheral ner#e stimulation PN!", ner#e root stimulation N;!",

spinal cord stimulation !6!", deep $rain stimulation DB!", epidural motor

corte% stimulation '6!", repetiti#e transcranial magnetic stimulation r:'!",

transcranial direct cortical stimulation tD6!".


5/52

5

Transcranial magnetic stimulation :'!" pertama kali diperkenalkan ole$

Ant$ony Barker pada ta$un %&*3. Transcranial magnetic stimulation :'!"

merupakan metode nonin1asif yang aman dan tidak menimbulkan rasa nyeri

seperti pada Transcranial electrical stimulation :E!". 'etode ini mengakti1asi

kortek motorik manusia dan dapat menilai keutu$an #alur motorik sentral.

Penggunaan teknik ini bertu#uan untuk meng$asilkan efek analgetik dengan 7ara

menstimulasi kortek. :eknik ini dapat diberikan dengan 7ara stimulasi tunggal

single stimuli), stimulasi berpasangan atau yang dikenal dengan pairs stimulation

atau se7ara trains of stimuli repetiti#e :'!". &epetiti#e transcranial magnetic

stimulation r:'!" dapat memodifikasi eksitabilitas kortek serebral pada daera$

stimulasi dan #uga pada daera$ yang #au$ dari tempat stimulasi sepan#ang

$ubungan fungsional anatomi. :eknik r:'! #uga dapat meng$asilkan efek terapi

yang lebi$ lama dibanding stimulasi tunggal obayas$i 9 Pas7ual8Leone, ())0".

!e#ak alat ini diperkenalkan penggunaan :'! se7ara klinis dalam bidang

neurophysiology, neurologi, neuroscience dan psikiatri tela$ tersebar luas.

!ebagian besar masi$ dalam penelitian. 'eskipun :'! tela$ banyak digunakan,

namun bagaimana pengaru$ :'! ter$adap nyeri k$ususnya nyeri kronis masi$

men#adi perdebatan obayas$i 9 Pas7ual8Leone, ())0".


6/52

6

B. Perumusan 'asala$

Dari uraian d iatas maka dapat disimpulkan beberapa permasala$an

sebagai berikut

%." Nyeri kronis merupakan penyebab utama penderitaan, ke7a7atan, dan

ke$ilangan peker#aan.

(." :erapi nyeri kronis banyak pili$an, tetapi respon terapi sering tidak

memuaskan.

0." :erapi nyeri kronis se7ara farmakologis di$adapkan pada kemungkinan

efek samping yang ditimbulkan.

('.) Transcranial magnetic stimulation merupakan sala$ satu #enis terapi non

farmakologis yang suda$ banyak diterapkan dibidang neurologi, namun

peranan pada nyeri kronis masi$ belum banyak diketa$ui.

6. :u#uan Penulisan

:in#auan pustaka ini bertu#uan untuk mengeta$ui pengaru$ transcranial

magnetic stimulation :'!" yang diberikan se7ara berulang repetiti#e" 4 r:'!

dalam terapi nyeri kronis.

D. 'anfaat Penulisan

%." !ebagai tamba$an pengeta$uan bagi para klinisi tentang penggunaan

trancranial magnetic stimulation :'!" dengan teni repetiti#e

transranial magnetic stimulation r:'!" dalam terapi nyeri kronis.

(." 'enun#ang penggunaan :'! di poli penyakit syaraf ;!. Dr. !ard#ito.

BAB II

PE'BAHA!AN


7/52

7

A.Nyeri kronis

Nyeri kronis ditetapkan sebagai kelainan proses somatosensori yang

berkelan#utan melebi$i 2aktu yang tela$ ditetapkan sebagai nyeri akut. Nyeri

kronis mun7ul dari disfungsi sistem saraf bersifat samar, sangat mengganggu dan

sukar untuk di lokalisir se$ingga sering sulit untuk didiagnosis.

'enurut !$ipton %&&&", dikatakan nyeri kronis #ika nyeri masi$ dirasakan

diluar dari batas 2aktu nyeri akut atau berulang setiap bulan atau ta$un. Nyeri

kronis berlangsung selama + bulan atau lebi$ dan tidak berespon baik ter$adap

pengobatan yang saat ini diberikan dan dapat berlangsung sepan#ang ke$idupan

einer, ())*". PE;D?!!I ()%%", mendefinisikan nyeri kronis #ika berlangsung

lebi$ dari 0 bulan.

Nyeri akut #ika tidak diatasi dengan baik dapat menyebabkan peruba$an

pada sistem saraf pusat misalnya peruba$an pada kornu dorsalis dimana nyeri

nosiseptik yang di$asilkan dari perifer berta$an lebi$ lama. Lesi pada sistem saraf

dapat meng$asilkan nyeri kronis dimana tidak terdapat bukti patologis pada

tempat yang nyeri misalnya pada phantom lim$ pain, trigeminal neuralgia. Nyeri

diketa$ui bersifat indi1idual $al ini dibuktikan pada per7obaan di laboratorium

yang dilakukan pada tikus menun#ukkan pada beberapa tikus lebi$ 7enderung

untuk menderita nyeri. Diperkirakan lebi$ dari %) populasi umum nyeri kronis

di$asilkan dari stimulus noksius dimana pada indi1idu normal nyeri tersebut

$anya dirasakan dalam 2aktu yang singkat, tetapi pada beberapa orang nyeri

berlangsung lama. ;espon afektif ter$adap stimulus noksius ber$ubungan dengan

faktor genetik, pengalaman masa lalu, mood dan interpretasi seseorang ter$adap


8/52

8

nyeri. >aktor lingkungan #uga dapat memainkan peranan yang 7ukup penting

ter$adap nyeri einer, ())*".

%. >isiologi Nyeri

!ebelum men#adi persepsi nyeri, sinyal nosisepsi akan men#alani empat

proses yang berbeda yang dikenal sebagai transduksi, transmisi, modulasi dan

persepsi. :ransduksi adala$ proses dimana energi dari stimulus mekanik, su$u,

atau kimia diuba$ men#adi akti1itas elektrofisiologis dari perifer ke medula

spinalis. :ransmisi adala$ pen#alaran sinyal elektrofisiologis dari perifer ke

medula spinalis, dari medula spinalis ke batang otak dan t$alamus dan ak$irnya

ke kortek !erge, ()%)".

'odulasi merupakan akti1itas saraf yang akan mengontrol transmisi nyeri

sebelum dilan#utkan ke tingkat yang lebi$ tinggi. emampuan sel8sel saraf pada

kornu posterior medula spinalis mengontrol 4 memodulasi rangsang nyeri sebelum

dilan#utkan ke atas, pada gilirannya memberikan perbedaan persepsi nyeri

ter$adap rangsang nyeri yang sama. 'odulasi ter#adi pada tingkat sistem saraf

pusat dan akan menyebabkan peningkatan atau penurunan akti1itas neuron.

!ebagaimana disebutkan pada bagian berikutnya, baik mekanisme eksitatorik dan

in$ibitorik mempunyai peran penting dalam kondisi nyeri kronis !erge, ()%)".

Persepsi nyeri adala$ pun7ak dari proses transduksi yang bersifat sementara

atau berkelan#utan yang diterima ole$ nosiseptor perifer. Persepsi nyeri dimulai

dengan aktifasi nosiseptor perifer dan konduksi melalui serabut saraf AC dan

serabut saraf 6 ke ganglion dorsalis. Dari sini sinyal ber#alan ke traktus

spinotalamikus menu#u t$alamus dan kortek somatosensori !$ipton, %&&&".


9/52

9

Nosiseptor dapat bersifat spesifik ter$adap satu stimulus nyeri atau dapat

berespon ter$adap beberapa stimulus nyeri seperti mekanik, termal, kimia atau

stimulus listrik yang disebut ide dynamic range D;" reene, ()%)".

6ara yang baik untuk mema$ami fisiologi nyeri adala$ dengan mengikuti

#aras sinyal nosisepsi dari perifer ke otak, dengan penekanan pada integrasi dan

modulasi sinyal nosisepstif pada berbagai ta$ap sistem saraf pusat !erge, ()%)".

aras nosiseptif perifer ke otak dapat dili$at pada gambar % di ba2a$ ini.

ambar %. aras nosiseptik dari perifer ke otak PA F peria*uadutal gray

N;' F nucleus raphe magnus !umber !erge, ()%)".

!erabut AC dan 6 merupakan sinaptik pertama dengan proyeksi saraf di

kornu dorsalis pada medula spinalis. !araf kedua akan menyilang pada medula

spinalis dan meng$ubungkan ke nukleus t$alamus. Neuron ketiga akan

diproyeksikan ke kortek somatosensoris !%8!(" merupakan komponen sensori

diskriminatif untuk nyeri dan struktur limbik, anterior corte% cingula A66"

dan insula sebagai komponen afektif untuk nyeri.


10/52

10

!timulus nosiseptif mekanis, kimia atau su$u akan diterima ole$ nosiseptor

perifer yang kemudian akan melakukan konduksi sinyal nosiseptif di neuron

primary afferen menu#u kornu dorsalis medula spinalis. Pada kornu dorsalis

neuron aferen primer akan melakukan kontak sinaptik dengan neuron sekunder.

Neuron sekunder dari traktus spinotalamikus lateral dan spinoretikular medial

akan menyilang di medula spinalis dan mengirimkan proyeksi eferen ke pusat/

pusat yang lebi$ tinggi. !ebagian besar aferen akan membuat sinap kedua di

nukleus lateral dan medial t$alamus yang kemudian akan membuat kontak

sinaptik dengan neuron ketiga. Penting untuk mengingat ba$2a neuron sekunder

#uga bersinap dengan neuron di berbagai nukleus di batang otak termasuk

peria*uaductal gray PA" dan daera$ nucleus raphe magnus N;'" yang

terlibat dalam modulasi nyeri endogen desenden. Neuron ketiga di t$alamus

mengirimkan aferen ke kortek somatosensoris primer dan sekunder !% dan !(".

ortek !% dan !( terlibat dalam kualitas sensoris dari nyeri yang men7akup

lokasi, durasi dan intensitas. Neuron ketiga #uga berproyeksi ke sistem limbik

termasuk anterior cingulated corte% A66" dan insula yang terlibat dalam

komponen afektif atau emosional dari nyeri. Berbagai kontak sinaptik dengan

neuron eksitatorik dan in$ibitorik pada berbagai tingkat sistem saraf pusat adala$

daera$ integrasi yang penting yang merupakan target untuk sebagian besar

pendekatan farmakologis !erge, ()%)".

(. P atofisiologi nyeri kronis

Lesi pada #aringan dapat berlangsung singkat dan bila lesi sembu$ nyeri

akan $ilang, akan tetapi #ika lesi tersebut berkepan#angan dan men#adi kronis


11/52

11

menyebabkan neuron8neuron di kornu dorsalis diban#iri potensial aksi yang

mengakibatkan ter#adinya sensitisasi neuron / neuron tersebut. !ensitisasi neuron

di kornu dorsalis men#adi penyebab timbulnya alodinia dan $iperalgesia sekunder

!$ipton, %&&&".

;espon nosiseptor ditransmisikan dari perifer ke sistem saraf pusat kornu

dorsalis" melalui serabut saraf bermielin tipe A delta" maupun tanpa mielin tipe

6". ;eseptor nosiseptor di samping sebagai penerima impuls #uga dapat berperan

sebagai neuroefektor yang mampu melepaskan neuropeptid seperti substansi P

dan 6;P +alcitonin ,ene &elated Peptide" paska trauma atau inflamasi. >ungsi

sebagai neuroefektor ini sebenarnya berguna untuk men7ega$ atau mengurangi

efek merugikan dari trauma atau lesi dan memper7epat penyembu$an. Pada

beberapa keadaan patologik fungsi tersebut sebaliknya menyebabkan rasa nyeri

terutama pada nyeri kronik reene, ()%)".

Perbedaan yang mendasar antara patofisiologi nyeri akut dan nyeri kronis

adala$ keterlibatan reseptor N'DA. Pada nyeri kronis ada proses yang disebut

sebagai sensitisasi sentral yang berlangsung beberapa detik ind!up) sampai

beberapa #am -ong Term Potentiation" atau L:P. Akti1asi reseptor N'DA akan

menyebabkan timbulnya slo e%citatory post synaptic potential yang sangat

berperan dalam proses ter#adinya nyeri kronis. Akti1itas N'DA yang lama #uga

akan menginduksi transkripsi ekspresi gen 78fos dan 78#un" se7ara 7epat

menyebabkan sensitisasi nosiseptor. Plastisitas neuronal dari neuron sekunder ini

akan menyebabkan penurunan ambang stimulus atau aktifitas spontan neuron

tersebut di medula spinalis. >enomena ind!up adala$ peningkatan #umla$ aksi


12/52


13/52

13

ambar (. !ensitisasi sentral !erge, ()%)".

Proses sensitisasi sentral ter#adi pada saat neuron kedua di medula spinalis

menguba$ pengeluaran discharge se7ara frekuen mengikuti rekruitment yang

menetap dari nosiseptif aferen primer. a" Pada gambar ini kita dapat meli$at

discharge yang dikeluarkan ole$ nosiseptif aferen primer serabut saraf 6" yang

akut akan menginduksi pelepasan peptide substansi P, 6;P" dan glutamat yang

nantinya akan merekrut neurokinin8% N %" dan reseptor A'PA. b" Pelepasan

yang terus8menerus akan merekrut reseptor N'DA dan memproduksi sensitisasi

pada saraf kedua yang akan mengeluarkan discharge pada frekuensi tinggi

saat direkrut ole$ nosiseptif $iperalgesia" dan stimulasi non nosiseptif alodinia".

!e7ara umum ke#adian ini bersifat sementara namun dapat menetap untuk #angka

2aktu yang lama dan berperan dalam ke#adian nyeri kronis.


14/52

14

Pada nyeri kronis, di samping $iperalgesia sekunder #uga terdapat

alodinia yaitu nyeri yang disebabkan ole$ stimulus yang se7ara normal tidak

menimbulkan nyeri. Prinsip ter#adinya alodinia iala$ impuls yang di#alarkan

ole$ serabut AG yang biasanya berupa sentu$an $alus atau rabaan yang dalam

keadaan normal dirasakan sebagai rabaan atau sentu$an akan tetapi pada

alodinia dirasakan sebagai nyeri.

:er#adinya alodinia ole$ karena sensitisasi sentral ind!up" menyebabkan

neuron di kornu dorsalis terutama D; men#adi sangat peka dan akibatnya

daera$ penerimaan impuls noksius meluas perluasan recepti#e field ",

peningkatan #umla$ potensial aksi sebagai respon ter$adap stimuli noksius dan

perlangsungannya lebi$ lama. Peningkatan respon ter$adap stimuli ini dapat

men7apai () kali lipat dari normal, penurunan nilai ambang se$ingga stimuli non

noksius mampu menimbulkan persepsi nyeri.

Peruba$an fenotip 4 reorganisasi serabut A #uga merupakan penyebab

ter#adinya alodinia. Dalam keadaan normal serabut A tidak mengeluarkan

substansi P akan tetapi dengan adanya lesi atau inflamasi di #aringan atau sistem

saraf, serabut ini mampu mengeluarkan substansi P. Bila inflamasi sembu$ maka

$iperalgesia dan alodinia #uga $ilang k$ususnya pada nyeri nosiseptif atau nyeri

inflamasi. Lain $alnya dengan nyeri neuropati dimana $iperalgesia dan alodinia

bisa terus berlan#ut. Hal ini terutama disebabkan sumber impuls pada nyeri

neuropati tetap ada yaitu yang datang dari perifer berupa ectopic discharge.

!erabu/serabut saraf 6 masuk ke kornu dorsalis dan bersinapsis di lamina I dan

II.


15/52

15

Pada beberapa keadaan lesi serabut saraf aferen baik ole$ karena inflamasi

maupun neuropati akan menyebabkan kematian serabut saraf 6. Hilangnya

serabut saraf 6 menyebabkan $ubungan sinapsis kosong dan $al ini mema7u

sprouting A untuk mengisi kekosongan tersebut terutama dilamina II, dengan

demikian impuls yang diba2a ole$ A sentu$an, rabaan" yang diterima di

lamina I dan II diter#ema$kan ole$ neuron di kornu dorsalis sebagai nyeri atau

alodina 'eliala, ())*".

Hilangnya kontrol in$ibisi #uga menyebabkan ter#adinya alodinia. Impuls

perifer yang datang di kornu dorsalis biasanya berupa eksitasi. Impuls tersebut

sebelum di#alarkan ke otak selalu dimodifikasi ole$ serabut saraf intersegmental

atau serabut saraf desendens yang bersifat in$ibisi. Neurotransmiter in$ibisi

umumnya ABA atau glycin. ABA dan glycin berfungsi untuk memperta$ankan

potensial membran mendekati potensial istira$at atau menyebabkan

$iperpolarisasi. Pada nyeri kronik k$ususnya nyeri neuropati terli$at adanya

penurunan akti1itas in$ibisi yang diperkirakan disebabkan ole$ kematian sel8sel

inibisi. In$ibisi menurun berarti eksitasi keadaan ini dapat menyebabkan alodinia

'eliala, ())*".

ambaran selan#utnya mengenai patofisiologi nyeri kronis adala$

di$ubungkan dengan plastisitas sistem saraf dengan akti1itas yang berkelan#utan

sepan#ang #alur nyeri $asil dari proses sensitisasi. Plastisitas saraf di$asilkan dari

degenerasi dan remodeling dari sinaps dan ganglia dengan kolateral sprouting di

antara sel saraf. :erapi yang agresif dan dini akan menurunkan nyeri dan

men7ega$ timbulnya nyeri kronis 'eliala, ())*".


16/52

16

Pada nyeri kronis diketa$ui #uga terdapat peningkatan produksi

cholecystoinin 66" pada serabut saraf aferen. Peningkatan 66 menyebabkan

$ipersensitifitas nosiseptor dan penurunan ter$adap efektifitas opioid 'eliala,

())*".

ambar 0. Peruba$an morfologi pada serabut aferen dan kornu dorsalis

pada medula spinalis pada sindroma nyeri kronis. Peruba$an ini ditun#ukkan

dengan simptom klinis dari $iperalgesia dan alodinia reene, ()%)".

0. 'anagemen nyeri kronis

Nyeri kronis berbeda dengan nyeri akut. Pada nyeri kronis sering

penyebab suda$ berlalu tetapi nyeri tetap dirasakan dan mengganggu, seperti pada

nyeri post $erpes. :erdapat perbedaan penanganan antara nyeri akut dan nyeri

kronis. Pada nyeri akut sebagian besar 7ukup dengan analgetik, sedangkan untuk

nyeri kronis selain analgetik #uga diperlukan analgetik ad"u#ant maupun

inter1ensi lain seperti $iofeed$ac , neurostimulasi atau pain coping lainnya

'eliala, ())*". Berikut adala$ tabel inter1ensi nyeri kronik yang saat ini

dilakukan.


17/52

17

ambar 5. Inter1ensi nyeri kronis !umber '7uay and 'oore, %&&& cit .

'eliala, ())*"

'ema$ami patofisiologi nyeri kronis dengan baik, memberikan tantangan

pada kita untuk terus men7ari terapi yang efektif dan men7ari metode/metode

baru sebagai tamba$an terapi yang dapat digunakan untuk mengurangi nyeri

kronis. ?bat/obatan yang biasa digunakan untuk nyeri akut $anya sedikit atau

ba$kan tidak memberikan manfaat apa / apa ketika digunakan untuk nyeri kronis.

!ebaliknya obat 8 obatan yang memberikan efek sedikit pada nyeri akut memiliki

efikasi yang signifikan dalam terapi nyeri kronis 'eliala, ())*".

;ekomendasi terapi nyeri kronis tela$ dibuat ole$ World ealth

2rgani1ation H?" sebagai pedoman managemen nyeri kronis yang dikenal

sebagai W2 -adder 'eliala, ())*J reene, ()%)".

Nyeri kronik inter1ensi

'etode terapi

Blok transmisi saraf :erapi farmaka

Alternatif

• !timulator

:'!,DB!,tD6!,!

6!

• Akupunktur

• Hipnosis

Analgesik

• N!AID4para

setamol.

• ?pioid.

;e1ersibelIn#eksi

anastesi lokal

Ad#u1an analgesik

• Antidepresan.

• Antikon1ulsan

Ire1ersibel

?perasi

Destruksi saraf


18/52

18

ambar 3.World ealth 2rgani1ation (W2) analgesics ladder

Nyeri ringan dia2ali dengan terapi analgesik nonopioid step %" seperti

nonsteroidal antiinflammatory analgesic N!AID" carprofen3 etodolac3

melo%icam3 etoprofen3 deraco%i$3 tepo%alin3 acetaminophen3 dan aspirin.

Demikian #uga analgesik yang beker#a meng$ambat en


19/52

19

grup narkotik yang lebi$ poten. ?bat pili$an adala$ morfin dengan dosis dapat

dinaikkan tanpa batas, sambil dia2asi respirasi, status mental dan kesiagaan.

Beberapa tipe nyeri mempunyai respon yang baik ter$adap golongan opioid

lema$ dibandingkan dengan opioid kuat dan #uga N!AID memberikan efek

analgetik yang lebi$ baik dibandingkan dengan golongan opioid pada beberapa

tipe nyeri reene, ()%)".

!ampai saat ini nyeri kronis yang diterapi se7ara farmakologi dengan

berbagai ma7am obat analgetik, se7ara umum masi$ tidak memberikan

pengurangan rasa nyeri yang adekuat pada kebanyakan pasien. ?pioid dan

beberapa #enis obat / obatan yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri yang

umumnya beker#a memblok sinyal nyeri yang ber#alan sepan#ang saraf, medula

spinalis dan otak seringkali tidak memberikan efek signifikan dalam mengurangi

rasa nyeri. Ba$kan efek samping penggunaan obat tersebut sering mun7ul seperti

mengantuk, depresi respirasi, konstipasi reene, ()%)".

:erapi non farmakologis untuk nyeri kronis termasuk massage3 physical

therapy3 acupuncture3 dan transcutaneous electrical ner#e stimulation. 'odalitas

tersebut beker#a mengurangi nyeri dengan memperbaiki aliran dara$ ke daera$

lesi dan dengan melepaskan substansi endogen analgetik seperti beta8endorp$in

dan enkep$alin. Endogen opioid mempengaru$i modulasi pada desending in$ibisi

pada transmisi saraf di tingkat kornu dorsalis reene, ()%)".

Disamping terapi non farmakologis di atas dikenal #uga neurostimulasi

yang saat ini sedang berkembang baik yang in1asif maupun non in1asif antara

lain


20/52

20

%". spinal cord stimulation !6!", (". 4eep $rain stimulation DB!" atau disebut

#uga electrical intracere$ral stimulation3 0". Transdirect cranial stimulation

tD6!" dan 5". Transcranial magnetic stimulation :'!". Spinal cord

stimulation3 4eep $rain stimulation3 merupakan metode in1asif sedangkan

Transdirect cranial stimulation dan Transcranial magnetic stimulation merupakan

metode non in1asif .

%". Spinal cord stimulation !6!". 'erupakan metode in1asif yang dilakukan

dengan 7ara menanam elektrode di ba2a$ kulit yang di$ubungkan dengan pulse

generator bertu#uan untuk menstimulasi kolumna posterior medula spinalis

metode ini efektif dalam mengurangi nyeri k$ususnya 6;P!, failed $ac surgery

syndrome, critical lim$ ischemi, post stroe pain dan berbagai nyeri kronis

lainnya. Hasil saat ini menun#ukkan pada 5) sampai -) penderita nyeri kronis

3) $ingga -) nyeri berkurang signifikan ba$kan mereka dapat kembali

beker#a dan $idup normal. 6ara ker#a !6! dalam mengurangi nyeri adala$ dengan

memblok sinyal nyeri yang ber#alan dari perifer ke medula spinalis sampai ke otak

Demers, ()%%".

(". 4eep $rain stimulation DB!". 'erupakan sala$ satu alat inter1ensi yang

digunakan dalam terapi nyeri kronis. Alat ini di tanam di daera$ tertentu di otak

yang dilakukan melalui proses pembeda$an yang disebut sebagai $rain

pacemaer. Alat ini mengirim impuls listrik ke daera$ tertentu di otak. Beker#a

se7ara langsung dengan meruba$ rangsangan di otak. Food and 4rug

Administration >DA" tela$ merekomendasikan alat ini sebagai terapi essential

tremor ta$un %&&-, Parinson5s disease ta$un ())( dan distonia pada ta$un ())0.


21/52

21

Alat ini #uga tela$ digunakan se7ara rutin untuk terapi nyeri kronis. Alat ini terdiri

dari tiga komponen implanted pulse generator IP" 3 lead3 e%tension. Implanted

pulse generator adala$ neurostimulator bertenaga baterai yang terbungkus

titanium, yang mengirimkan arus listrik ke otak untuk meruba$ akti1itas saraf

pada daera$ target di otak.

-ead adala$ ka2at melingkar yang dibungkus poliuretan dengan empat

elektroda platina iridium dan ditempatkan di sala$ satu dari tiga daera$ otak. -ead

di$ubungkan ke IP ole$ e%tension3 sebua$ kabel terisolasi yang ber#alan dari

kepala turun ke le$er lalu ke belakang telinga dan di$ubungkan ke IP yang

diletakkan se7ara subkutan di ba2a$ kla1ikula atau dalam beberapa kasus

diletakkan di perut. Implanted pulse generator diletakkan sesuai ge#ala yang

ditun#ukkan sebagai 7onto$ untuk parkinson rigiditas, bradikinesia4akinesia dan

tremor", lead ditempatkan pada globus pallidus atau nukleus subt$alamik. Pada

nyeri IP ini menstimulasi daera$ peria*ueductal gray maupun peri#entricular

gray untuk nyeri nosiseptik, kapsula interna, #entral posterolateral nucleus dan

#entral posteromedial nucleus untuk nyeri intracta$le. 'eskipun DB! banyak

menolong dalam mengurangi ge#ala namun alat ini #uga memberikan efek

samping dan komplikasi yang serius Bittar, ())3".

0". Transdirect cranial stimulation tD6!". 'etode nonin#asi#e $rain stimulation

lainnya adala$ Transdirect cranial stimulation tD6!". Alat ini menggunakan arus

listrik yang konstan dan bertegangan lema$ terdiri dari anoda dan catoda yang

diletakkan di atas scalp menembus otak dan menyebabkan peruba$an pada

e%ita$ilitas neuron. Alat ini beker#a dengan 7ara menstimulasi daera$ target


22/52

22

dengan memberikan arus yang konstan dan bertegangan lema$ melalui elektrode

yang diletakkan di daera$ target. Arus yang diberikan ini diketa$ui dapat meruba$

e%ita$ilitas neuron pada daera$ tertentu di otak berdasarkan #enis stimulasi yang

diberikan. Peruba$an e%ita$ilitas neuron menyebabkan peruba$an pada fungsi

otak. Penggunaan tD6! pertama kali adala$ untuk mengontrol nyeri neuropati

dan skor nyeri dapat berkurang $ingga 3* pada minggu terak$ir stimulasi.

Dibandingkan dengan :'! alat ini memberikan efek samping yang lebi$ ke7il

dan mampu mengurangi nyeri lebi$ baik serta after effect yang lebi$ lama

berta$an >regni et al ., ())+".

5". Transcranial magnetic stimulation :'!". !ala$ satu terapi tamba$an untuk

nyeri, k$sususnya nyeri kronik. 'erupakan sala$ satu metode non in1asif yang

menyebabkan depolarisasi maupun $iperpolarisasi pada sel saraf di otak.

Transcranial magnetic stimulation menggunakan induksi elektromagnetik yang

dapat membangkitkan arus listrik dengan menggunakan peruba$an medan magnet

yang 7epat yang kemudian masuk menembus kulit, tengkorak dan men7apai otak.

menginduksi arus listrik sekunder pada daera$ di ba2a$ kumparan. Hal ini dapat

menyebabkan peruba$an akti1itas pada daera$ tertentu di otak maupun daera$

lain di otak dengan sedikit rasa tidak nyaman tanpa menimbulkan rasa sakit.

Pada single stimuli atau paired pulse stimuli akan menyebabkan saraf pada

neokortek di ba2a$ tempat stimulasi terdepolarisasi dan membangkitkan potensial

aksi. ika diletakkan pada kortek motorik akan menimbulkan akti1itas otot yang

disebut dengan motor e#oed potential 'EP" yang dapat di7atat pada

electromyography. Pemberian :'! se7ara berulang dapat meng$asilkan long


23/52

23

lasting after effect setela$ stimulasi. :eknik ini dapat meningkatkan atau

menurunkan rangsangan pada kortek tergantung pada intensitas stimulasi,

penempatan kumparan dan frekuensi.

B. !e#ara$ :'!

Penggunaan gelombang magnet untuk menstimulasi #aringan saraf

didasarkan pada konsep induksi elektromagnetik ole$ >araday pada ta$un %*0%.

DArsonal pada ta$un %*&+ melaporkan penggunaan gelombang magnet pertama

kali pada manusia Da1ey et al ., ())(".

Pada ta$un %&*3 Barker pertama kali mendemonstrasikan kontraksi otot

yang dibangkitkan ole$ stimulasi gelombang magnetik nonin1asif melalui sistem

saraf sentral yaitu stimulasi melalui kortek motorik. !aat ini dikenal dengan

Transcranial magnetic stimulation :'!". !e#ak pertama kali ditemukan :'!

digunakan di bidang psikiatri untuk gangguan depresi yang gagal diterapi se7ara

farmakologi saat ini food and drug administration >DA" tela$ mengakui :'!

yang diberikan se7ara berulang r:'!" sebagai terapi tamba$an pada ma"or

depressi#e disorder. Di bidang neurologi :'! pertama kali digunakan sebagai

alat bantu diagnosis untuk penyakit8penyakit demielinisasi seperti multiple

sclerosis ;osa, ()%(".

Pada ta$un %&&(, Al1aro Pas7ual8Leone mengeksplorasi kemungkinan

penggunaan teknik ini pada pasien parkinson ternyata mereka menemukan

perbaikan ke7epatan dan respon motorik pada penderita parkinson mengurangi

akinesia". Penggunaan :'! untuk terapi nyeri kronis sendiri masi$ dalam

penelitian dan terus dikembangkan ;osa, ()%(".


24/52

24

6. !timulasi :'!

Bagaimana :'! menstimulasi otak lebi$ lan#ut diterangkan dalam gambar

enam. ambar + a men#elaskan setiap gelombang :'! meng$asilkan arus listrik

di otak. Hal ini meng$asilkan peruba$an medan magnet se7ara 7epat yang

kemudian menembus scalp dan tengkorak $ingga men7apai otak dan menginduksi

arus listrik sekunder yang dapat menstimulasi aktifitas saraf pada kortek dan

subkortek di hite matter .

!eperti pada stimulasi saraf perifer, :'! pada kortek dapat mengakti1asi

a%on dari beberapa saraf rekruitmennya tergantung pada parameter stimulus".

:erdapat bukti ba$2a penggunaan :'! pada kortek dengan intensitas yang

renda$ meng$asilkan efek in$ibisi pada outcome motorik. !ebaliknya penggunaan

:'! dengan intensitas tinggi meng$asilkan efek fasilitasi pada outcome motorik.

ambar +. !timulasi otak ole$ :'! !umber ;idding 9 ;ot$2ell, ())*".

ambar + b men#elaskan kumparan berbentuk figure of eight yang terdiri

dari beberapa ka2at tembaga yang melingkar dengan diameter - 7m. :ampak arus

mengalir di ba2a$ kedua lingkaran dan arus terbesar terdapat pada pertemuan

kedua lingkaran. !e$ingga besarnya arus pada titik tenga$ kumparan ( kali


25/52

25

dibanding arus yang mengalir di ba2a$ lingkaran. :idak ada arus yang mengalir

di ba2a$ pusat kumparan.

'enurut Barker ())(", terdapat tiga keterbatasan :'! yaitu %". Besarnya

medan magnet tergantung dari #arak daera$ stimulasi ter$adap permukaan

kumparan se$ingga stimulasi se7ara langsung $anya terbatas pada daera$ otak

yang berada di ba2a$ kumparan, (". Daera$ stimulasi tidak fokus se$ingga sala$

satu 7ara untuk membuat stimulasi lebi$ fokus adala$ dengan menggunakan

kumparan berbentuk figure of eight dan 0". Penggunaan :'! ma$al dan alatnya

memakan tempat.

!ela#utnya menurut ;ossi et al . ())&", terdapat tiga ma7am teknik

penggunaan :'! yaitu %". single! pulse :'! yaitu :'! yang diberikan dalam

satu 2aktu dan terdiri dari satu stimulus, teknik ini meng$asilkan respon yang

baik tetapi $anya berlangsung singkat. Pengulangan stimulus dapat lebi$

memperpan#ang after!efect pada otak. Lamanya efek setela$ single stimulus

berkisar 0)8+) menit. Single!pulse :'! dapat digunakan untuk mapping output

kortek motorik 3 (". Paired!pulse :'! yaitu :'! yang diberikan dalam stimulus

berpasangan 4 lebi$ dari satu stimulus dan diantara stimulus terdapat #eda

inter1al", 0". &epetiti#e :'! yaitu :'! yang diberikan dalam stimulus yang

berurutan. Paired!pulse :'! dapat diberikan pada satu target kortikal

menggunakan satu kumparan atau pada dua daera$ otak yang berbeda

menggunakan dua kumparan yang berbeda. :eknik paired! pulse :'! digunakan

untuk mengukur fasilitasi intrakortikal dan in$ibisi intrakortikal. Penggunaan

:'! dengan teknik paired stimulation yang dibarengi dengan stimulus perifer


26/52

26

disebut sebagai paired associati#e stimulation PA!". Pada stimulus multipel

dimana gelombang :'! diberikan se7ara berurutan atau dengan teknik train

stimuli atau disebut #uga r:'! dibedakan men#adi con#entional dan patterened

repetiti#e stimulation.

Pada frekuensi tertentu :'! dapat menyebabkan in$ibisi yang ter#adi pada

frekuensi renda$ % H< atau kurang dan 7:B!, fasilitasi ter#adi pada :'! dengan

frekuensi tinggi dan i:B!, ditemukan pada corticospinal motor outoput orang

se$at. 'ekanisme yang mendasari efek in$ibisi dan fasilitasi :'! belum #elas.

!ala$ satu mekanisme yang diduga berperan menimbulkan efek in$ibisi dan

fasilitasi adala$ -ong term depression L:D" atau transmisi sinaptik yang

disebabkan pemberian :'! se7ara berulang pada frekuensi renda$, -ong term

potentiation L:P" yang mun7ul pada frekuensi tinggi. !erta pergeseran

eksitabilitas #aringan dan akti1itas yang ber$ubungan dengan metaplastisitas

;ossi et al ., ())&".

D. &epetiti#e transcranial magnetic stimulation

!e7ara umum ada dua teknik prosedur penggunaan r:'! yaitu

con#entional r:'! dan patterned r:'!. +on#entional terdiri dari frekuensi

renda$ dan frekuensi tinggi. Patterned menggunakan theta $urst stimuli baik

intermiten theta $urst stimuli i:B!" yang meningkatkan rangsangan kortikal

maupun continous theta $urst stimulation 7:B!" yang menyebabkan in$ibisi

rangsangan kortikal. Pada pemberian r:'! untuk kepentingan terapi total durasi

dari satu sesi r:'! adala$ sekitar () menit. Pengulangan pemberian r:'! dapat

memperkuat dan memperpan#ang pengaru$ efek single :'! yang seringkali


27/52

27

melema$ dan berta$an se7ara singkat setela$ pemberian single :'! tersebut

cumulati#e effect ". elombang single :'! dapat mendepolarisasi sel neuron

namun bersifat sementara tetapi ketika gelombang ini diberikan se7ara berulang

yang kita kenal dengan repetiti#e :'!, dapat menguba$ rangsangan kortikal

menurunkan atau menaikkan". &epetiti#e :'! digunakan pada frekuensi tertentu

untuk dapat menginduksi modulasi rangsangan kortikal se7ara persisten ;ossi et

al ., ())&".

Penggunaan r:'! pada penderita nyeri kronis bertu#uan memberikan efek

analgesik. !timulasi diberikan pada scalp di atas daera$ target kortikal. !timulasi

menggunakan kumparan figure of eight lebi$ dian#urkan untuk mendapatkan

stimulasi yang lebi$ fokus. !ebagai patokan untuk menentukan intensitas,

stimulasi yang diberikan berdasarkan persentase resting motor threshold .

Umumnya stimulasi diberikan di ba2a$ motor threshold. >rekuensi dan #umla$

total gelombang yang diberikan tergantung pada $asil studi yang dilakukan.

Dalam satu sesi paling sedikit $arus terdiri dari %))) gelombang 4 pulse yang

berdurasi () menit. Pemberian stimulus r:'! dapat diulang setiap $ari selama

satu atau beberapa minggu 6ru7u et al ., ())-".

euntungan pemberian r:'! tidak menyebabkan rasa nyeri dan tidak

membutu$kan anastesi atau ra2at inap selama terapi. !timulasi r:'! dapat

mengaktifkan beberapa serabut saraf yang ber#alan mele2ati kortek motorik dan

berproyeksi sampai ke tempat yang #au$ yang terlibat pada beberapa aspek proses

nyeri kronis komponen emosi dan komponen sensori diskriminatif". 'etode ini

#uga dapat digunakan pada penderita nyeri kronis yang drug resistant maupun


28/52

28

memprediksi prognosis nyeri neuropati kronis yang akan dilakukan pemasangan

implan '6!. Dari $asil studi yang melakukan stimulasi r:'! baik pada

kelompok kontrol dengan menggunakan sham r:'!, dan kelompok kasus

menggunakan r:'! aktif pada (*) pasien dengan nyeri neuropati nyeri sentral

post stroke, lesi medula spinalis, lesi pleksus brakialis, trigeminal neuralgia, nyeri

p$antom dan 6;P! II" didapatkan efikasi yang berbeda antara kondisi nyeri satu

dengan lainnya, $al ini umumnya tergantung pada parameter stimulasi.

Dari beberapa ;6:, yang melakukan teknik r:'! pada pasien dengan nyeri

sentral post stroke dan beberapa lesi saraf tepi yang menggunakan stimulus r:'!

pada daera$ kortek motorik primer dengan frekuensi renda$ % H< atau kurang"

ternyata tidak efektif dalam mengurangi kelu$an nyeri. !timulasi r:'!

menggunakan kumparan yang bersifat fokal dengan frekuensi tinggi 38() H


29/52

29

yang sama ternyata tidak efektif dalam mengurangi kelu$an nyeri 6ru7u et al .,

())-".

Pada saat r:'! diaplikasikan di atas kortek motorik dengan frekuensi yang

renda$ maka akan menurunkan motor e#oed potential 'EP". !ebaliknya #ika

diberikan pada frekuensi tinggi akan meningkatkan 'EP.

&epetiti#e transcranial magnetic stimulation r:'!" dibagi men#adi

con#entional r:'! dan patterened r:'!. Pada con#entional r:'! di#elaskan

ba$2a pemberian r:'! dengan satu stimulus yang diberikan se7ara berulang dan

teratur diberikan dengan frekuensi renda$ % H< atau kurang atau dengan frekuensi

tinggi lebi$ dari % H


30/52

30

dalam 2aktu yang lebi$ singkat dan diantaranya terdapat 2aktu istira$at tanpa

stimulus.

Patterened r:'! memiliki dua bentuk yaitu continous theta $urst

stimulation 7:B!" dan Intermitten theta $urst stimulation i:B!". Protokol :B!

yang ada saat ini dibuat berdasarkan penelitian Huang et al. ())3". Untuk

continous theta $urst stimulation 7:B!" diberikan dengan frekuensi 3 H< selama

() detik total stimulus 0))" atau 5) detik untuk total stimulus +)) yang diberikan

se7ara terus8menerus. !edangkan untuk intermitten theta $urst stimulation i:B!",

diberikan stimulus dalam periode ( detik dan dipisa$kan ole$ inter1al tanpa

stimulasi selama * detik. :erdapat beberapa 1ariasi kombinasi dari protokol teknik

pengunaan :'! di atas dan perlu ditekankan efek dan keamanan dari masing /

masing aplikasi penggunaan teknik tersebut. !aat ini Patterned r:'! #uga dapat

diberikan dalam bentuk *uadripulse stimulation P!" yang dapat menyebabkan

peruba$an eksitabilitas kortikal #angka pan#ang. 6uadripulse stimulation

diberikan dalam bentuk stimulasi berulang yaitu 5 pulse 4 gelombang monopasik

yang dipisa$kan ole$ interstimulus inter#al selama %,3/%(3) milidetik yang

menyebabkan fasilitasi pada inter1al pendek atau in$ibisi pada inter1al yang

pan#ang yang kemungkinan melalui aksi modulasi sirkuit eksitatori intrakortikal

;ossi et.al ., ())&".

ombinasi pemberian su$!motor threshold 3 H< r:'! yang berulang pada

ner1us medianus kanan dengan su$!motor threshold 3 H< r:'! pada kortek

motorik primer '%" pada inter1al yang konstan selama ( menit teknik ini disebut

paired associated stimulation PA!". Paired associated stimulation merupakan


31/52

31

protokol baru yang dapat meningkatkan efek r:'! pada tingkat kortikal

berdasarkan per7obaan interaksi dan tes stimulus pada tingkat kortikal

sebelumnya. Diduga mekanisme yang mendasari melalui mekanisme

metaplastisitas ;ossi et al ., ())&".

ambar - men#elaskan bentuk teknik r:'!. !ebela$ kiri menun#ukkan

con#entional r:'!. ambar paling atas memberikan 7onto$ %) detik r:'!

dengan frekuensi % H< pada per7obaan pertama dan 3 H< pada per7obaan kedua.

Per7obaan ketiga % detik r:'! pada frekuensi %) H


32/52

32

E. Prinsip P enggunaan r :'!

:ela$ disebutkan sebelumnya ba$2a teknik ini menggunakan prinsip

induksi elektromagnetik, dimana kumparan diletakkan di atas kepala terbanyak

pada '%. umparan tersebut dialiri arus dan meng$asilkan medan magnet serta

menginduksi arus listrik yang dapat menembus kulit dan tengkorak kepala $ingga

men7apai otak dan dapat men7etuskan depolarisasi saraf. !timulasi diberikan

sepan#ang #alannya serabut saraf, menggunakan arus yang 7ukup kuat untuk dapat

menimbulkan depolarisasi. !elain itu teknik r:'! dapat mengaktifasi sel / sel

piramidalis se7ara tidak langsung transinaptik" atau se7ara langsung melalui a%on

hilloc. Pada penggunaan r:'! operator dapat mengkontrol intensitas stimuli

dengan menguba$ intensitas arus listrik yang mengalir pada kumparan se$ingga

menguba$ besarnya medan magnet dan medan listrik yang mengalir ke otak.

>okus medan magnet tergantung pada bentuk kumparan obayas$i 9 Leono,

())0".

Induksi arus $arus 7ukup kuat untuk dapat menyebabkan depolarisasi

saluran neuron kortikospinalis baik se7ara langsung di a%on hilloc atau tidak

langsung melalui transinaptik. Penggunaan :'! se7ara single :'! dapat

mendepolarisasi neuron bersifat sementara, sedangkan penggunaan :'! se7ara

berulang yang dikenal dengan repetiti#e transcranial magnetic stimulation

r:'!" dapat mendepolarisasi neuron lebi$ lama se$ingga dapat menginduksi

rangsangan modulasi kortikal se7ara persisten ;ossi et al ., ())&".


33/52

33

enis kumparan

Umumnya kumparan yang digunakan pada beberapa studi :'! terdiri dari

dua sayap yang berdekatan yang disebut figure of eight . Bentuk ini dapat

menstimulasi daera$ kortikal superfisial se7ara fokal yang berada di ba2a$ bagian

utama kumparan figure of eight . !erabut saraf yang di$arapkan paling banyak

mendapatkan stimulasi diorientasikan se7ara paralel ter$adap bagian sentral dari

kumparan. !udut antara sayap kumparan akan mempengaru$i efisiensi dan

fokalitas dari kumparan. Bagian kumparan yang non!tangential ter$adap kulit

kepala scalp" menyebabkan penumpukan dari muatan permukaan 3 yang

mengurangi efisiensi kumparan. !udut kumparan yang lebi$ ke7il dari %*) ), sayap

kumparan lebi$ tangensial ter$adap kulit kepala dan meningkatkan efisiensi

kumparan ;ossi et al ., ())&".

Beberapa studi :'! menggunakan kumparan yang berbentuk lingkaran

(circular coil) dengan ukuran yang ber1ariasi. Diameter kumparan yang lebi$

besar dari kumparan figure of eight menyebabkan stimulasi se7ara langsung pada

bagian otak yang lebi$ dalam tetapi kurang fokus. !ampai saat ini belum ada studi

yang membandingkan keamanan penggunaan antara kumparan berbentuk circular

dan figure of eight ;ossi et al ., ())&".

umparan dou$le cone dibentuk dari dua sayap berbentuk lingkaran yang

berdekatan bersudut &3). umparan besar ini menyebabkan medan listrik yang

relatif besar #uga tetapi kurang fokus dibanding kumparan figure of eight , dan

dapat menyebabkan stimulasi langsung pada daera$ otak yang lebi$ dalam.

arena kemampuan daya tembusnya kumparan ini mampu mengaktifasi fisura


34/52

34

inter$emisperik yang me2akili dasar panggul dan tungkai ba2a$. !timulasi

daera$ otak yang lebi$ dalam membutu$kan intensitas dan frekuensi yang lebi$

tinggi $al ini memberikan rasa tidak nyaman pada penderita ;ossi et al ., ())&".

Hal yang sering men#adi pertanyaan tentang :'! adala$ mengenai

kedalaman yang mampu di7apai alat ini. Hal ini merupakan pertanyaan yang sulit

di#a2ab. edalaman penetrasi dari :'! tergantung pada faktor anatomi, ukuran

kumparan, bentuk kumparan dan intensitas stimulus yang diberikan Barker,

())(".

>. ' ekanisme r:'!

:erdapat beberapa ma7am mekanisme r:'! dalam memperbaiki kelu$an

nyeri sala$ satunya stimulasi pada kortek motorik dapat memperbaiki komponen

sensori8diskriminatif. Di samping itu #uga mempengaru$i peruba$an komponen

fungsional moti#ational!affecti#e aspek nyeri pada cingulate corte% atau

or$itofrontal corte%. ambar & menun#ukkan struktur saraf dan #alur yang terlibat

dalam efek analgesik pada stimulasi kortek motorik. Perangsangan r:'! pada

kortek motorik '%" akan mempengaru$i kortek somatosensori primer !%" dan

sekunder !(" yang berperan dalam proses sensori8dikriminatif. Nukleus

t$alamus8motor :$8'", nukleus t$alamus sensori dan nukleus t$alamus assosiatif

:$8!4A", insular corte% Ins", anterior cingulate corte% A66", peria*uaductal

gray PA", rostral #entro medial ;M'" yang berperan dalam descending

modulation dan komponen moti#ational affecti#e. Lefau7$er, ())+".


35/52

35

ambar *. !truktur saraf dan #alur potensial yang yang terlibat dalam

stimulasi kortek motorik. Lefau7$er, ())+".

Beberapa serabut saraf yang turun dari $rainstem menu#u medula spinalis

dapat memodulasi impuls nyeri yang datang. alur desending yang dapat

memodulasi impuls nyeri diterangkan sebagai berikut stimulus nyeri yang datang

di kornu dorsalis akan diteruskan ke PA dari sini diteruskan ke nukleus rap$e

magnus di medula bagian atas, impuls akan dikembalikan ke kornu dorsalis

melalui serabut reti7ulospinalis. Pemberian r:'! pada '% akan meningkatkan

pelepasan neurotransmiter serotonin di PA dan noradrenalin di lo7us 7erolus

disamping itu #uga memi7u pelepasan opioid endogen pada 6N! yang #uga

terletak di PA dan nukleus rap$e magnus dan dapat menekan impuls nyeri

;enin 9 Dorsey, ())3".

!elain itu stimulasi menggunakan r:'! memiliki kemampuan

memperbaiki plastisitas sinaptik, dimana pada nyeri kronis diketa$ui ter#adi

malplasticity. Plastisitas sinaptik adala$ kemampuan sinap antara dua neuron

untuk memperkuat modulasi. Plastisitas sinaptik yang ter#adi dalam bentuk long

term potentiation L:P" ter#adi #ika diberikan stimulus dengan frekuensi tinggi

atau menggunakan i:B! yang dapat membangkitkan akti1itas sinap, dan long


36/52

36

term depression L:D" yang ter#adi pada stimulasi dengan frekuensi renda$ atau

menggunakan 7:B! yang menurunkan akti1itas sinap. 'ekanisme molekuler

yang mendasari proses L:P dan L:D bergantung pada calsium influ% dan reseptor

glutamat yang memiliki dua #enis reseptor yaitu A'PA alpha!amino!/!hydro%y!

0!methyl!iso%a1olepropionic acid " dan N'DA N!methyl!4!aspartat " Andrade et

al ., ()%%".

Pada saat sinap glutamanergik melepaskan glutamat, maka glutamat akan

berikatan pada reseptor A'PA dan reseptor N'DA. ;eseptor A'PA merupakan

reseptor ionotropi yang bertanggung #a2ab ter$adap transmisi sinap yang 7epat.

;eseptor N'DA sebagai coincidence detector. Akti1itas reseptor N'DA

membutu$kan pelepasan glutamat yang 7ukup dari presinap yang akan

men7etuskan depolarisasi membran dan mengaktifkan reseptor N'DA.

Depolarisasi membran postsynaptic yang 7ukup akan membuka kanal ion

magnesium se$ingga ter#adi calsium influ%, proses ini yang menginduksi

ter#adinya L:P 6ooke 9 Bilis, ())+".

ambar & menun#ukkan membran glutamatergic postsynaptic yang

mengandung reseptor A'PA dan N'DA A". Dalam kondisi istira$at atau

akti1itas input yang renda$, saluran reseptor N'DA ini diblok ole$ ion

magnesium bermuatan positif 'g(" B". lutamat dilepaskan dari terminal dan

memasuki 7ela$ sinap dan berikatan dengan kedua reseptor, yang kemudian akan

membuka saluran reseptor A'PA. Aliran arus ke dalam sel yang diba2a ole$ Na

akan mendepolarisasi membran post sinap dan menyebabkan e%itatory post!

synaptic potential EP!P". Pelepasan glutamat dalam #umla$ yang sedikit tidak


37/52

37

akan 7ukup mendepolarisasi membran postsynaptic 6". onsentrasi glutamat

yang tinggi meng$asilkan depolarisasi membran post8sinaptik, se$ingga membuka

blok ion magnesium dari saluran reseptor N'DA, menyebabkan masuknya ion

Na dan ion 6a(. ;eseptor N'DA bertindak sebagai akti1itas coincidence

detetor pra dan postsinaptik. D". 'enggambarkan rekaman intraseluler dari

rangsang sinaptik dengan kondisi magnesium yang renda$ atau depolarisasi

membran 6ooke 9 Bliss, ())+".

ambar &. Akti1itas reseptor glutamat 6ooke 9 Bliss, ())+"

emampuan plastisitas sinaptik pada tingkat seluler melalui per7obaan

dengan otak tikus yang dilakukan ole$ Pridmore et al. ())3", stimulasi kortek

motorik menggunakan :'! menun#ukkan peruba$an densitas reseptor $eta!

adrenergi pada kortek, korpus striatum, region!specific monoamine le#els,

second messenger cyclic A7P3 densitas N'DA $inding site di $ipotalamus,


38/52

38

amygdala, kortek parietal, dan densitas 0!T8A $inding site di frontal, cingulate

corte% dan nukleus olfaktori anterior, ekspresi glial fi$rillary acidic protein

m;NA di girus dentata dan kortek. Dengan kata lain :'! memiliki kemampuan

mempengaru$i neurotransmiter, reseptor, second messengers systems dan gen,

pada saraf dan #aringan penyokong yang penting dalam regulasi nyeri.

Perbedaan efek plastisitas yang di$asikan ole$ stimulasi :'! pada

tingkat sistem dan seluler berada pada rangsangan kortikal. Pada tingkat sistem

men#elaskan ba$2a pada stimulasi yang renda$ % H< atau kurang" akan

menyebabkan penurunan rangsangan kortikal. Pada frekuensi tinggi akan

meningkatkan rangsangan kortikal. >enomena di atas banyak dipela#ari pada

penggunaan :'! yang diletakkan pada kortek motorik. Peruba$an rangsangan

kortikal yang di$asilkan ole$ :'! memiliki efek yang singkat dengan durasi

menit $ingga #am. !ementara pengulangan :'! akan meng$asilkan efek

kumulatif peruba$an plastisitas. Per7obaan yang dilakukan ole$ Baumer et al.

())%", pada kortek premotor menggunakan :'! selama 3 $ari berturut turut

pada frekuensi tinggi, menun#ukkan ba$2a pada $ari pertama penurunan

rangsangan kortikal berta$an 0) menit, pada $ari kedua dapat berta$an + #am, $ari

kelima menun#ukkan $asil efek :'! dapat berta$an 5 minggu dari stimulasi

terak$ir. Dari per7obaan ini #uga menun#ukkan ba$2a stimulasi menggunakan

:'! pada satu daera$ #uga dapat berpengaru$ pada daera$ lainnya yang se7ara

fungsional ber$ubungan dengan daera$ tersebut.

!tudi $rain imaging dan neurofisologi menun#ukkan ba$2a pada nyeri

kronis ter#adi peruba$an pada struktur dan fungsi otak. !timulasi :'!


39/52

39

meng$asilkan peruba$an sementara neuroplastisitas di otak. Hal ini memberikan

keuntungan pada kondisi nyeri kronis Pridmore et al ., ())3".

'ekanisme lain yang dimiliki ole$ r:'! adala$ kemampuannya

mengaktifkan sistem opioid endogen yang diketa$ui berperan dalam proses

modulasi nyeri, dimana pada nyeri kronis terdapat penurunan reseptor opiod pada

beberapa daera$ otak.

Pada dasarnya pengaru$ analgetik stimulasi r:'! pada '% melibatkan

in$ibisi langsung sinyal nosiseptik dari transmisi spinal. !tudi elektrofisiologis

pada $e2an menun#ukkan keterlibatan kortek motorik dalam modulasi proses

informasi sensorik. Dengan kata lain r:'! memperbaiki descending modulasi

pada penderita nyeri kronis yang terpusat pada $rainstem dan diencephalon

sampai medula spinalis dimana akti1itas modulasi kortikal bergantung pada #alur

,A9Aergic dan glutamat.

. Mariabilitas yang mempengaru$i efek r:'!

Efek r:'! dalam mempengaru$i modulasi rangsang kortikal dipengaru$i

ole$ banyak faktor antara lain dipengaru$i ole$ 1ariabilitas inter!su$"e dan

inter!session. Berbagai parameter yang tela$ diteliti dan diperkirakan

mempengaru$i efek r:'! yaitu bentuk kumparan, amplitudo stimulus, frekuensi

dan durasi #uga berkontribusi ter$adap pengaru$ :'!. !e7ara umum parameter

yang mempengaru$i dera#at dan polaritas r:'! dapat dibagi men#adi dua kategori

utama yaitu kategori geometri misalnya bentuk kumparan :'!" dan 2aktu

misalnya frekuensi, durasi stimulus".

a". eometri. Berbagai parameter :'! mampu mempengaru$i interaksi

induksi medan listrik dengan neuron kortikal. Interaksi ini menyebabkan eksitasi


40/52

40

selektif pada kumpulan saraf tertentu ole$ gelombang :'! sementara kumpulan

neuron lainnya tidak terpengaru$. :erdapat beberapa parameter yang

mempengaru$i ruang lingkup stimulasi yang diyakini memainkan peran penting

dalam interaksi ini. Parameter ini meliputi bentuk geometri dari kumparan :'!,

dan karakteristik gelombang seperti bentuk dan orientasi Pell et al ., ()%%".

b" Bentuk kumparan dan penempatannya. &epetiti#e Transcranial magnetic

stimulation dapat menginduksi arus listrik dalam media apapun tanpa

peng$ubung. Pada otak, media peng$ubung tersusun dari #aringan dengan

karakteristik listrik yang beragam. Bentuk kumparan dan lokasi penempatan

kumparan akan mempengaru$i efek :'! ter$adap neuron kortikal Pell et al .,

()%%".

7" Interaksi antara medan listrik induksi dengan #aringan saraf. :u#uan stimulasi

listrik atau magnetik pada #aringan adala$ memi7u ter#adinya potensial aksi pada

#aringan saraf. Hal ini membutu$kan depolarisasi neuron pada ambang batas

tertentu. ika kumparan kita letakkan di atas kepala sub#ek, medan magnet akan

menembus kulit kepala dan tulang, dan menginduksi medan listrik di otak. 'edan

listrik induksi menyebabkan ion mengalir di otak se$ingga dapat menstimulasi

kortek. Transcranial magnetic stimulation dapat menstimulasi saraf kortikal tanpa

menimbulkan nyeri bila dibandingkan dengan :E! Pell et al ., ()%%".d" Pengaru$ bentuk pulse 4 gelombang dan orientasi . Pada umumnya ada dua

bentuk gelombang :'! yaitu bentuk monopasik dan bipasik. Dengan prinsip arus

osilasi, se7ara umum gelombang berbentuk sinusoid. Bentuk gelombang dan

orientasi :'! dapat mempengaru$i efek eksitabilitas modulasi kortikal Pell et

al ., ()%%".


41/52

41

f" >rekuensi. >rekuensi diyakini merupakan penentu kekuatan rangsangan kortikal.

>rekuensi yang tinggi pada penggunaan r:'! O 3 H< dapat meningkatkan

rangsangan kortikal, sementara frekuensi yang renda$ menurunkan rangsangan

kortikal.

g" Durasi !timulasi. Lama stimulasi ber$ubungan dengan bentuk teknik r:'! yang

akan digunakan, se7ara umum total durasi r:'! yang diberikan tiap sesi adala$

() menit. r:'! dengan frekuensi renda$ menggunakan continous trains3

sementara r:'! dengan frekuensi tinggi menggunakan $ursts stimuli berlangsung

3 / %) detik. :abel % men#elaskan faktor8faktor yang mempengaru$i dera#at

eksitabilitas modulasi yang diinduksi r:'! se7ara lengkap.

:abel %. >aktor / faktor yang mempengaru$i dera#at eksitabilitas modulasi yang

diinduksi ole$ r:'!. Dengan faktor8faktor eksperimental yang dibagi subdi1isi

klasifikasi 2aktu timing" dan geometri.Timing/Waktu

>rekuensi stimulasi

Durasi train stimulus

Inter1al inter8train

:otal durasi stimulus

:otal #umla$ pulse


42/52

42

Geometri

Posisi kumparan

• Intensitas stimulasi• arak antara tulang tengkorak dan kortek

• etepatan posisi

• !tabilitas penempatan kumparan

:arget kortikal

• !usunan dan interaksi dari sirkuit in$ibisi dan eksitasi

• arakteristik saraf indi1idu 7onto$ diameter serabut saraf

• arak antara kortek dan tulang tengkorak.

• Perangkat keras pemili$an stimulator dan kumparan

• Bentuk pulse dan karakteristik

• Pengaru$ dari daera$ yang ber$ubungan se7ara fungsional.

>aktor lain

:ergantung pada kondisi dasar dan ri2ayat sinaptik

• ondisi rangsangan k$ususnya in$ibisi"

• Akti1itas fisiologi

• esadaran

• Per$atian

Pengaru$ genetik

Interaksi dengan neurokimia

•

7onoamin neuromodulator seperti dopamin• ,roth factor seperti BDN>

• ?bat8obatan

ens kelamin

Usia

Hormonal

Irama sirkardian

!tres

Pell et al ., ()%%"

H. Aplikasi linis r :'!

!ala$ satu aplikasi klinis teknik r:'! dibidang neurologi adala$ sebagai

terapi tamba$an untuk nyeri k$ususnya nyeri kronis, drug resistant dan nyeri

sentral nyeri post stroke, comple% regional pain syndrome3 fi$romyalgia,

neuralgia trigeminal , nyeri pantom". :eknik ini memiliki kemampuan

mengakti1asi pelepasan neurotransmiter seperti ,A9A!ergic yang berperan


43/52

43

sebagai pemeran intracortical inhi$isi selain plastisitas sinaptik . Hal ini men#adi

sala$ satu dasar mekanisme penggunaan :'! untuk membantu mengurangi nyeri

terutama nyeri kronis Lefau7$er, ())*".

Disamping itu Transcranial 7agnetic Stimulation #uga digunakan sebagai

tamba$an terapi pada parkinson, distonia, ti7s, stuttering, tinnitus, spastisitas,

epilepsy, ap$asia, $emiparesis post stroke. Transcranial 7agnetic Stimulation

mampu memi7u pelepasan neuromodulator lainnya seperti dopamin dan groth

factor seperti $rain deri#ed neurotrophic factor (94NF). emampuan r:'!

memodulasi fungsi kortikal se7ara persisten tela$ membuka pintu penggunaan

r:'! sebagai terapi yang potensial pada beberapa kelainan saraf Pell et al .,

()%%".

Penelitian yang dilakukan ole$ Lefau7$er et al. ())%" menggunakan

teknik r:'! pada %* pasien dengan intracta$le nyeri neuropati pada kortek

motorik dengan frekuensi %) ert1 H


44/52

44

'$ala et al. ()%)" meneliti efek analgesik :'! yang diletakkan di atas

kortek motorik pada 5) pasien yang menderita chronic idespread pain yang

disebabkan fy$romyalgia. !ebanyak () pasien mendapatkan r:'! se7ara aktif

dan () pasien lainnya menerima sham r:'!, intensitas nyeri dapat berkurang

pada pasien yang mendapatkan r:'! aktif pada $ari ke 3 stimulasi berta$an

sampai minggu ke (3. Efek analgesik r:'! pada penderita fi$romyalgia

ber$ubungan dengan perbaikan #angka pan#ang pada kualitas $idup dan se7ara

langsung ber$ubungan dengan peruba$an intrakortikal in$ibisi.

!tudi meta analisis Leung et al. ())&" meneliti efek analgesik r:'! pada

beberapa kondisi nyeri neuropatik. :ernyata didapatkan ba$2a #isual analog

scale MA!" berkurang se7ara signifikan pada penderita yang diterapi

menggunakan r:'! aktif dibanding sham r:'!. Begitu pula dengan penggunaan

r:'! dengan frekuensi renda$ dengan sesi terapi yang lebi$ frekuen menurunkan

skor MA! pada penderita nyeri neuropati. 'enurut Leung et al. ())&" r:'! lebi$

efektif bila digunakan pada penderita nyeri neuropati sentral dibanding nyeri

neuropati perifer.

?6onnell et al. ()%)" menge1aluasi efikasi teknik nonin#asi#e $rain

stimulation pada 0+* penderita nyeri kronik. 'endapatkan $asil ternyata :'!

frekuensi renda$ tidak efektif dalam mengurangi nyeri. Efek yang singkat dalam

mengurangi rasa nyeri didapatkan pada pemberian :'! single dose dengan

frekuensi tinggi pada kortek motorik nyeri berkurang sebanyak %3 .

I. eamanan dan efek samping


45/52

45

'eskipun :'! dikenal sebagai terapi ad"u#ant yang relatif aman, namun

penggunaan alat ini #uga memiliki beberapa efek samping. Efek samping :'!

yang utama adala$ dapat menginduksi sei1ure. 'eningkatkan ambang

pendengaran, mempengaru$i fungsi kognitif yang bersifat sementara $al ini

terli$at pada beberapa $asil test kognitif yang dilakukan setela$ pemberian :'!,

syncope #uga perna$ ter#adi setela$ pemberian :'!. Nyeri kepala, nyeri lokal,

rasa panas pada kepala dan ketidaknyamanan #uga dirasakan pada beberapa pasien

setela$ pemberian r:'!. Berikut rangkuman tabel mengenai efek samping

penggunaan :'! ;ossi et al ., ())&".

:abel (. Efek samping penggunaan :'!

Efek

samping

!ingle8pulse

:'!

Paired8pulse

:'!

Lo2

freQuen7y

r:'!

Hig$

freQuen7y

r:'!

:$eta burst

e#ang arang :idak ada

laporan

arang

biasaya

bersifat

protektif"

Possi$le

terutama pada

pendeita

epilepsi %,5

ke#adian. Pada

orang normal

kurang dari %

.

Possi$le satu

serangan pada

indi1idu

normal"

Peruba$an

pendengaran

sementara

Possi$le :idak ada

laporan

Possi$le Possi$le :idak ada

laporan.

Peruba$anfungsi

kognitif

:idak adalaporan

:idak adalaporan

Peruba$ansementara

pada oring

memory

Nyeri

kepala, nyeri

lokal, nyeri

le$er.

'ungkin :idak ada

laporan

:idak ada

laporan

:idak ada

laporan

Possi$le

Syncope Possi$le Possi$le Possi$le Possi$le Possi$le

eat $urn Possi$le Possi$le

;ossi et al .,())& "


46/52

46

Ada empat parameter yang $arus ditetapkan dalam penggunaan dosis :'!

antara lain intensitas, frekuensi, train duration, dan inter!train inter#al . Hal ini

#uga digunakan untuk menentukan #umla$ total gelombang per sesi, #umla$ sesi

per $ari, #umla$ sesi $ari per minggu.

Berdasarkan Safety3 ethical considerations3 and application guidelines for

the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research

())&" %". Intensitas stimulasi, intensitas stimulasi yang diberikan umumnya

berdasarkan motor threshold ':" bersifat indi1idual. Intensitas stimulasi

ber1ariasi antara satu pasien dengan lainnya. Intensitas stimulasi merupakan

persentase dari ':, yang biasa digunakan dan tela$ terbukti aman serta efektif

berkisar *), %)), dan %() ':. !emakin tinggi intensitas stimulasi semakin

banyak neuron yang dapat direkrut, (". Train duration. Berdasarkan alasan

keamanan dan karena keterbatasan fisik alat :'! tersebut kumparan men#adi

panas dan keterbatasan kemampuan dari alat tersebut" maka terapi diberikan

dalam bentuk trains stimuli pada setiap sesi dan bukan dalam bentuk stimulasi

yang terus8menerus continous stimulation". Penge7ualian pada pemakaian :'!

dengan frekuensi renda$ biasanya diberikan se7ara continous tanpa inter1al. Hal

ini dikarenakan risiko ke#ang dengan pemakaian frekuensi renda$ dapat

diabaikan. !aat menggunakan intensitas %)) ':, train duration maksimum

untuk masing8masing frekuensi adala$ 3 H< %) detik, %) H< 3 detik, () H<

detik. !aat menggunakan intensitas %() ': train duration maksimal adala$ 3

H< %) detik, %) H< 5 detik, () H< % detik, 0". intertrain inter#al. :idak ada

konsensus atau ketetapan berapa intertrain inter#al yang $arus digunakan minimal


47/52

47

( detik yang disarankan untuk frekuensi lebi$ dari 3 H< dan minimal 3 detik

untuk frekuensi () H


48/52

48

BAB III

RINGKASAN

&epetiti#e Transcranial magnetic stimulation r:'!" merupakan metode

stimulasi kortek nonin#asif , painless dapat digunakan sebagai terapi tamba$an

pada beberapa kasus dalam bidang neurologi. !ala$ satunya sebagai terapi

tamba$an pada nyeri kronis seperti drug resistant dan nyeri sentral nyeri post

stroke, comple% regional pain syndrome3 fi$romyalgia, neuralgia trigeminal , nyeri

pantom".

Ada tiga ma7am teknik :'! yang digunakan, antara lain %". Single!pulse

:'!, (". Paired pulse :'!, dan 0". &epetiti#e :'! yang dibagi con#entional

dan patterened r:'!. !timulasi r:'! mampu meng$asikan efek analgesik

dengan 7ara a". mempengaru$i peruba$an komponen sensori!discriminati#e dan

moti#asional afetif yang terlibat dalam proses nyeri, b". memperbaiki plastisitas

sinaptik melalui long term potentiation L:P" dan long term depression L:D" dan

7". sistem opioid endogen se$ingga dapat membantu memperbaiki descending

modulasi

Disamping dapat mengurangi nyeri, :'! #uga memiliki efek samping.

Efek samping yang paling berat adala$ ke#ang. Efek :'! #uga dipengaru$i ole$

beberapa 1ariabilitas seperti geometri, penempatan kumparan, frekuensi, durasi

stimulasi, bentuk gelombang, interaksi antara medan listrik induksi dengan

#aringan saraf. !e7ara umum dibagi men#adi dua kategori utama yaitu faktor

2aktu dan geometri.


49/52

49

Daftar Pustaka

Andersen !., orm8Petersen, ., %&**. :$e pre1alen7e of persisten pain on Danis$Population. Pain , 00(.

Andrade D. 6., '$alla, A., Adam, >., :e@eira, '. ., 9 Bou$assira, D., ()%%.

Neurop$arma7ologi7al basis of r:'!8indu7ed analgesia :$e role of

endogenous opioids. Pain , 0()80(+.

Anonim ())*. The 9urden of Pain Among Adult in :nited State. United !tate

Pfi


50/52

50

Loeser ., %&&&. :$e p$ysiology, bio7$emistry, 7lassifi7ation and assesment of

pain. Dalam E. A. !$ipon., Pain Acute and +hronic $al. %83". London

?@ford Uni1ersity.Leung A., Dono$ue ', Ku, ;., ())&. r:'! for suppressing neuropat$i7 pain a

meta8analysis. ;ournal of Pain. %)%(" %()38%(%+

'$ala A., Benedi7t !., Andrade D.6., antron '., Perrot !., ()%). Long8:erm

'aintanan7e of Analgesi7 Effe7ts of r:'! in >ibromyalgia, Pain, %5-*8

%5*3.

'eliala .L., ())*. Patofisiologi nyeri. Dalam Nyeri neuropati $al. %8&".

ogyakarta 'edikagama press.

Noord$out A.'., ())+. eneral prin7iple for 7lini7al use of repetiti1e trans7ranial

magneti7 stimulation r:'!". Neurophysiologie clini*ue /= , &-8%)0.

?6onnell N.E., and B.'., 'arston L., !pen7er !., Desouonsensus

Nasional 8. Airlangga Uni1ersity Press.

Pleger B., ansen >., !7$2enkreis P., Molker B., ())0. ;epetiti1e trans7ranial

magneti7 stimulation on t$e motor 7orte@ attenuates pain perseption in

6;P! :ype %, Neuroscience -etter3 *-8&).

Pridmore !., ?beroi ., :rans7ranial magneti7 stimulation :'!" in 7$roni7 pain,

())3. studies in 2aiting. ;ournal of the Neurological SciencesJ %*( %/5.

;enin 6.L., Dorsey !.., ())3.

The Physiology and Processing of Pain , AA6N

7lini7al issues, 1ol 0, (-- 8 (&).

;idding '.6., ;ot$2ell .6., ())-. Is t$ere a future for t$erapeuti7 use of

trans7ranial magneti7 stimulationV. Perspecti#e, 1ol *, 33&83+3.

;osa A.'., ()%(. History of :rans7ranial magneti7 stimulation, Transcranial

magnetic stimulation, Neurosoft.

;ossi !., Hallet '., ;ossini P. '., Leono A.P., ())&. !afety, et$i7al

7onsiderations, and appli7ation guidelines for t$e use of trans7ranialmagneti7 stimulation in 7lini7al pra7ti7e and resear7$. +linical

Neurophysyiology , ()%%8()%(.

;ui


51/52

51


52/52

52

Documents

Referat Final TMS