BAB I

PENDAHULUAN

Distrofi kornea mencakup sekelompok heterogen bilateral ditentukan

secara genetis non-inflamasi penyakit kornea yang dibatasi untuk kornea. Secara

klinis, distrofi kornea dapat dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan lokasi

anatomi tunggal atau dominan dari kelainan. Beberapa mempengaruhi terutama

epitel kornea dan membran basement atau lapisan Bowman dan stroma kornea

superfisial (dystrophies kornea anterior), stroma kornea (dystrophies kornea

stroma), atau membran Descemet dan endotelium kornea (dystrophies kornea

posterior). Kebanyakan dystrophies kornea tidak memiliki manifestasi sistemik

dan hadir dengan variabel kekeruhan kornea berbentuk dalam kornea jernih atau

berawan dan mereka mempengaruhi ketajaman visual untuk derajat yang berbeda.

Dystrophies kornea mungkin memiliki autosomal dominan yang

sederhana, resesif autosom atau X-linked resesif. Dystrophies kornea yang

berbeda yang disebabkan oleh mutasi pada gen CHST6, KRT3, KRT12, PIP5K3,

SLC4A11, TACSTD2, TGFBI, dan UBIAD1. Gen untuk dystrophies kornea

lainnya telah dipetakan untuk lokus kromosom tertentu, tetapi belum

diidentifikasi. Sebagai manifestasi klinis bervariasi secara luas dengan entitas

yang berbeda, dystrophies kornea harus dicurigai saat transparansi kornea hilang

atau kekeruhan kornea terjadi secara spontan, terutama di kedua kornea, dan

terutama dengan adanya riwayat keluarga yang positif atau keturunan dari orang

tua kerabat.

Diagnosis diferensial utama meliputi berbagai penyebab gammopathy

monoklonal, lesitin-kolesterol-acyltransferase defisiensi, penyakit Fabry,

cystinosis, defisiensi transaminase tirosin, penyakit penyimpanan lisosomal

sistemik (mucopolysaccharidoses, lipidoses, mucolipidoses), dan beberapa

penyakit kulit (terkait-X ichthyosis, keratosis follicularis spinolosa decalvans).

1

Pengelolaan dystrophies kornea bervariasi dengan penyakit tertentu. Beberapa

ditangani secara medis atau dengan metode yang cukai atau mengikis jaringan

kornea yang abnormal, seperti keratoplasty endotel dalam lamelar (DLEK) dan

keratectomy phototherapeutic (PTK). Dystrophies kurang melemahkan atau

asimtomatik lainnya tidak menjamin pengobatan.

2

BAB II

ANATOMI KORNEA

Kornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata,

bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup

bola mata sebelah depan. Kornea berbentuk elips dengan diameter 12 mm secara

horizontal dan 11 mm secara vertical. Ketebalannya berkisar 1 mm pada daerah

limbus dan semakin berkurang ke tengah hingga 0,52 mm. Kornea merupakan

permukaan refraksi yang paling penting pada mata, dengan kekuatan 43 dioptri,

dan banyak teknik bedah refraksi yang bergantung pada perubahan kelengkungan

permukaan kornea. Kornea tersusun atas 5 lapisan yaitu epitel, membrane

Bowman, stroma, membrane Descemet, dan endotel.

1. Epitel

Terdiri atas 5 lapis sel epitel skuamosa tidak bertanduk yang saling

tumpang tindih, berbentuk kolumnar pada daerah basal dan semakin

mendatar membran permukaan dengan tebal keseluruhan 50 pm.

Membrane basal sering terjadi mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke

depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel

gepeng. Sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingya dan sel

membrane di depannya melalui desmosom dan membran okluden. Ikatan

ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa dan merupakan

barrier.

2. Membran Bowman

Terletak di bawah membrane basal epitel komea, merupakan

jaringan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari

bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi dan

bila rusak akan membentuk jaringan ikat.

3. Stroma

Terdiri atas lamela yang merupakan susunan kolagen yang sejajar

satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur

3

sementara di bagian perifer serat kolagen ini bercabang. Pembentukan

kembali serat kolagen memakan waktu lama, kadang-kadang sampai 15

bulan. Di antara lamella terdapat sel keratosit yang bertanggung jawab

untuk produksi serat kolagen dan substansi dasar yakni mukopolisakarida

dan glikosaminoglikan.

4. Membran Descement

Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang

stroma komea. Lapisan ini bersifat sangat elastic dan tahan terhadap

trauma dan infeksi.

5. Endotel

Berasal dari mesotelium, merupakan 1 lapis sel berbentuk

heksagonal dengan besar 20-40 pm. Endotel melekat pada membrane

descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden. Tidak seperti

epitel, endotel tidak dapat beregenerasi. Jika terjadi kerusakan sel endotel,

sel lain yang tersisa akan menjadi datar untuk menutupi area endotel yang

rusak namun hal ini sangat menurunkan fungsi sel endotel.

Gambar 1. Anatomi dan lapisan kornea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf

siliar longus dan saraf nasosiliar. Saraf ke V saraf siliar longus berjalan

suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrane Bowman dan

4

melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada

kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbul Krauseuntuk sensasi dingin

ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong didaerah

limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.

Kejernihan dari kornea dipengaruhi oleh susunan dan keadaan hidrasi dari

serat kolagen dalam stroma. Jika air masuk ke dalam serat kolagen maka akan

terjadi pemisah antar sel sehingga mengurangi kejernihan kornea. Lapisan epitel

dan endotel mencegah masuknya cairan ke dalam stroma dengan bekerja sebagai

penghalang. Sebagai tambahan, endotel dapat mengeluarkan kelebihan air di

jaringan kornea melalui proses transport aktif (pompa endotel). Kornea

mendapatkan asupan nutrisi dan oksigen dari air mata, humor akuosus, dan

kapiler-kapiler daerah limbus.

5

BAB III

DISTROFI KORNEA

Distrofi kornea adalah suatu kondisi bilateral simetrik dan diturunkan,

yang sedikit berhubungan atau tidak ada hubungannya dengan lingkungan atau

faktor sistemik. Distrofi dimulai pada awal kehidupan tetapi bisa tidak

menimbulkan gejala klinis dikemudian hari. Berkembang secara progresif lambat.

Distrofi kornea dapat diklasifikasikan menurut genetik, keparahan, gambaran

karakteristik biokemis atau lokasi anatomis. Skema anatomik yang

mengklasifikasikan distrofi tergantung pada level kornea yang terkena yaitu

anterior distrofi, stromal distrofi, posterior distrofi, dan ektatik distrofi.

Banyak manisfestasi kornea dari penyakit sistemik mempengaruhi

kejernihan kornea diakibatkan oleh penumpukan abnormal substansi metabolik di

epitel, stroma atau endotel. Substansi abnormal secara tipikal menumpuk pada

lisosom atau struktur intrasitoplasmik seperti lisosom sebagai penyebab defek

enzim tunggal. Kebanyakan kelainan ini adalah autosomal resesif. Yang termasuk

kelainan metabolik ini adalah kelainan metabolism karbohidrat, lemak, asam

amino, protein, sintesa imunoglobulin, metabolisme nukleotida dan mineral.

1. Distrofi Kornea Superfisial

Kelompok distrofi kornea ini terdiri dari Meesmann dystrophy (MECD),

Reis-Bücklers corneal dystrophy (RBCD), Thiel-Behnke dystrophy (TBCD),

gelatinous drop-like corneal dystrophy (GDCD), Lisch epithelial corneal

dystrophy (LECD), epithelial recurrent erosion dystrophy (ERED) and

subepithelial mucinous corneal dystrophy (SMCD).

a. Epidemiologi

Prevalensi distrofi kornea superfisial tidak dapat diketahui dengan

pasti, tetapi kelainan ini jarang terjadi dan khususnya ditemukan pada

populasi yang responsif dengan mutasi gen.

6

b. Etiologi

Seperti pada distrofi kornea lainnya, distrofi kornea superfisial

ditentukan secara genetik dan selalu diwariskan. Fenotip unik pada

distrrofi kornea ini sebagian besar disebabkan oleh perbedaan mutasi gen

yang spesifik. Dihasilkan dari mutasi gen yang berbeda dan perbedaan

fenotip mungkin dihasilkan dari perbedaan mutasi di dalam gen yang

sama. Adanya mutasi dalam 4 gen (KRT3, KRT12, TGFB1, dan

TACSTD2) merupakan penyebab dari kelainan genetik yang ada di kornea

superficial.

c. Manifestasi klinis,

1) Meesmann dystrophy (MECD, Stocker-Holt dystrophy)

Karakteristik distrofi Meesmann ditandai adanya gelembung kecil

yang jelas terlihat, pungtata dengan gambaran keruh berbentuk bulat

sampai oval yang terbentuk di epitel sentral kornea dan ke tingkat yang

lebih rendah arah perifer kornea pada kedua mata selama masa kanak-

kanak.

Gambar 2 : titik titik keruh yang multipel pada epitel kornea

Kekeruhan ini disebabkan oleh kista intraepitelial yang terlihat

retroiluminasi sebagai tetesan embun yang transparan dan sangat sulit

untuk dilihat kecuali dengan menggunakan biomikroskop slit lamp.

7

Gambar 3 : terlihat gambaran kornea menunjukkan retroiluminasi dengan titik titik kecil.

MECD disebabkan oleh mutasi pada salah satu pasangan gen

(KRT3 dan KRT12) yang mengkodekan 2 unit sitokeratin di epitel

kornea. Mutasi tersebut mempunyai batasan gambaran keratin. Sebagai

contoh, pada sitokeratin 12 meliputi gambaran berupa inisiasi dan

terminasi helix. Secara dominan mutasi ini memberikan efek pada

molekul keratin lain sehingga merusak fungsi sitoskeletal. Epitel sel

yang normal akan berpindah tempat ke permukaan kornea karena

desakan kista dan sel yang cacat. Distrofi kornea Stocker-Holt

merupakan varian dari MECD yang disebabkan oleh perubahan ap.

Arg19Leu asam amino di sitokeratin 12.

MECD berlanjut seumur hidup. Terapi dengan cara pembuangan

sel epitel kornea abnormal tetapi tidak bersifat kuratif. Meskipun

dengan membuang sel epitel yang rusak, kelainan ini akan berulang

pada epitel sel yang regenerasi.

2) Reis-Bücklers corneal dystrophy (RBCD, corneal dystrophy of

Bowman layer type I, geographic corneal dystrophy, superficial

granular corneal dystrophy (GCD), atypical GCD, GCD type III,

anterior limiting membrane dystrophy type I)

RBCD adalah kekeruhan retikuler yang simetris di kornea sentral

superfisial pada kedua mata antara umur 4-5 tahun. Kelainan kornea

ini pertama kali dideskripsikan oleh Reis dan dilanjutkan oleh

Bucklers.

8

Gambar 4 : kekeruhan retikuler di kornea superficial

Kekeruhan ini terlihat pola berbentuk cincin yang ireguler pada

titik yang berlainan dan pada garis epitel kornea yang meninggi.

RBCD tetap asimptomatik sampai adanya presipitat epitel yang erosi

pada mata hiperemis, nyeri, dan fotofobia. Ketajaman penglihatan

nantinya berkurang selama 2-3 dekade kehidupan karena kabut yang

progresif di superfisial dan permukaan kornea yang ireguler.

RBCD menjadi simptomatis dan mempunyai frekuensi rekurensi

yang tinggi timbulnya erosi pada pasien dengan varian lain yaitu GCD.

Kornea stroma superfisial pada RBCD berisi mutasi gen yang

mengubah faktor pertumbuhan beta sehingga menginduksi protein

yang tidak dapat dibedakan dari pasien yang mempunyai varian GCD

oleh karena itu dinamakan GCD tipe III.

Pada semua kasus RBCD disebabkan oleh mutasi spesifik gen

TGFBI (p. Arg124 Leu). analisis haplotipe pada keluarga yang

berbeda merupakan bukti awal adanya mutasi yang multipel. Mutasi

lain pada gen TGFBI dilaporkan adanya dugaan mempunyai RBCD

atau variasi yang berbeda (p. Gly623Asp) berdasarkan kekeruhan

secara klinis di anterior sampai pertengahan stroma kornea, tetapi

tanpa keterangan histopatologis. Pada beberapa kasus yang mungkin

mempunyai TCBD, tidak mungkin dapat dibedakan dengan RBCD

tanpa menggunakan mikroskop transmisi elektron untuk melihat defek

pada kornea.

9

3) Thiel-Behnke dystrophy (TBCD, corneal dystrophy of Bowman layer

type II, honeycomb corneal dystrophy, anterior limiting membrane

dystrophy type II, curly fibers corneal dystrophy, Waardenburg-

Jonker corneal dystrophy)

Distrofi kornea pada jenis ini, kekeruhan sub-epitel kornea

membentuk pola sarang lebah di kornea superfisial. Sebuah zona yang

jelas ada di limbus corneoscleral. Erosi kornea dimulai pada dekade

pertama dan kedua dan menyebabkan ketidaknyamanan okular dan

nyeri. Erosi terjadi secara berulang dan penglihatan secara bertahap

menjadi terganggu.

Gambar 5 : Kekeruhan sub-epitel kornea membentuk pola sarang lebah di kornea superfisial

TBCD merupakan kelainan dominan autosomal yang diwariskan di

kromosom 5 (5q31) yang trerkait dengan mutasi Arg555Gln pada

TGFBI. Heterogenitas genetik tampaknya ada dan lain lokus untuk

TBD juga telah diidentifikasi pada kromosom 10 (10q23-Q24).

Seperti pada banyak kelainan kornea yang lain, kelainan TBCD

diwariskan dan bersifat rekuren apabila dilakukan terapi dengan

metode graft, yakni mengikis kornea yang abnormal.

4) Gelatinous drop-like corneal dystrophy (GDCD, subepithelial

amyloidosis, primary familial amyloidosis)

10

Adanya tonjolan nodul berbentuk agar agar murbei warna putih

susu di bawah epitel kornea selama dekade pertama kehidupan GDCD.

Gambar 6. Kekeruhan pada kornea dengan nodul putih multipel. Terlihat

pembuluh darah di kornea yang keruh

Gambar 7. Adanya titik amiloid yang rekuren di subepitel kornea setelah

transplantasi jaringan kornea

Keluhan lain adanya fotofobia, berair, sensasi ada benda asing di

kornea dan penurunan tajam penglihatan yang progresif. Pada GDCD

nodul multiple amiloid berada di jaringan subepitel di kedua kornea.

Amiloid terdiri dari lactoferin tetapi pada kelainan ini tidak

berhubungan dengan gen lactoferin.

Lebih dari 20 mutasi pada TACSTD2 (khususnya M1S1, TROP2,

GA733-1) gen yang mengkode tumor menyebabkan GDCD. Mutasi p.

Gln118X terdeteksi paling sering. Beberapa individu yang terkena

ditemukan tidak memiliki mutasi pada TACSTD2 menunjukkan

11

adanya heterogenitas genetik dalam penyakit resesif autosomal. Dalam

GDCD, respons terhadap LPK dan PK serta keratekromi superfisial

tidak memuaskan.

5) Lisch epithelial corneal dystrophy (LECD, band-shaped and whorled

microcystic dystrophy of the corneal epithelium)

LECD ditandai dengan kekeruhan halus dan microkista dalam

epitel kornea berbentuk pita. Penglihatan kabur tanpa rasa sakit

kadang-kadang dimulai setelah enam puluh tahun kehidupan.

Gambar 8 : kekeruhan halus dan microkista dalam epitel kornea berbentuk pita

Mutasi gen untuk LECD terjadi di lengan pendek kromosom X

(Xp22.3). Seperti yang diharapkan karena modus warisan itu tidak

terkait dengan KRT3 dan KRT12 gen. Kekeruhan epitel secara

perlahan progresif dan dapat menyebabkan kerusakan penglihatan.

Debridement selular epitel kornea telah dicoba sebagai terapi, tetapi

setelah pengobatan ini LECD tetap terjadi rekurensi.

6) Epithelial recurrent erosion dystrophy (ERED, recurrent hereditary

corneal erosions, Dystrophia Helsinglandica, Dystrophia

Smolandiensis)

Jenis distrofi kornea ditandai dengan erosi epitel yang berulang

dari masa kanak-kanak dan tidak berhubungan dengan penyakit lain.

Erosi mulai secara spontan atau dipicu oleh trauma ringan, debu atau

asap. Kondisi ini dapat menjadi jelas pada usia 6 bulan, tetapi sebagai

12

aturan hanya dimulai pada usia 4 sampai 6 tahun. Erosi dapat disertai

dengan kabut dan kekeruhan di subepitel, karena fibrosis atau keloid

seperti nodul yang berkembang. Kelainan morfologi khas belum

diidentifikasi di ERED. Etiologinya tidak sepenuhnya dipahami. Gen

untuk ERED masih harus dicari ke lokus kromosom tertentu.

Gambar 9: Erosi dapat disertai dengan kabut dan kekeruhan di subepitel

ERED dapat diterapi secara medis dengan upaya terhadap

penyembuhan epitel yang cacat dan melindungi epitel yang normal.

Sebuah antibiotik topikal, siklopegik amat penting. Sebuah salep

pelumas berguna pada malam hari. Hipertonik salin dan perban lensa

kontak terapi mungkin juga memiliki peran. Dalam ERED intensitas

dan frekuensi dari erosi epitel berulang cenderung berkurang dengan

waktu dan biasanya berhenti pada akhir dekade keempat.

7) Subepithelial mucinous corneal dystrophy (SMCD)

Intensitas rekurensi erosi kornea yang tinggi dalam dekade pertama

kehidupan mencirikan SMCD dan di publikasikan kondisi ini hanya

pada orang tua yang ditemukan dengan kekeruhan subepitel dan kabut

pada kornea. Mutasi gen untuk SMCD masih harus dicari dalam lokus

kromosom tertentu.

13

Gambar 10. kekeruhan yang tidak teratur pada kornea superficial

Awalnya ketika terdapat rekurensi epitel kornea, pengobatan dapat

dilakukan seperti pada ERED. Seperti distrofi ini hanya dilaporkan

dalam satu keluarga saja, terapi yang ideal masih belum jelas. SMCD

akhirnya berkembang dari waktu ke waktu dan menyebabkan

kekeruhan kornea.

d. Diagnosis Banding

MECD dan LECD memiliki kesamaan klinis dan perlu dibedakan satu

sama lain dan ini mudah dilakukan dengan perbedaan mutasi gen yang

diwariskan. TBCD memiliki kesamaan dengan RBCD, tapi mungkin

memiliki perjalanan klinis yang tidak terlalu berat. Tanpa pemeriksaan

jaringan atau analisis genetika molekuler TBCD umumnya misdiagnosed

sebagai RBCD. ERED perlu dibedakan dari kondisi lain yang disertai

dengan erosi epitel berulang, terutama bila mereka adalah manifestasi awal

kehidupan, seperti membran.

e. Terapi

Pasien dengan kekeruhan kornea superfisial cocok diterapi dengan

keratektomi superfisial, keratoplasty lamelar atau keratektomi

phototherapeutic. Distrofi kornea superfisial tidak perlu dilakukan

keratoplasty penetrating.

14

2. Stroma Kornea Dystrophies

Kelompok ini mencakup macular corneal dystrophy (MCD), granular

corneal dystrophy (GCD) type I, the lattice corneal dystrophies (LCD),

Schnyder corneal dystrophy (SCD), fleck corneal dystrophy (FCD), congenital

stromal corneal dystrophy (CSCD) and posterior amorphous corneal

dystrophy (PACD)[2].

a. Manifestasi klinis

1) Macular distrofi kornea (MCD, distrofi kornea Groenouw tipe II,

Fehr distrofi kornea)

Gambaran samar berbentuk kabut biasanya muncul pertama kali

dalam stroma kedua kornea selama masa remaja, tetapi kekeruhan

dapat menjadi jelas pada masa pertumbuhan atau bahkan dalam dekade

keenam.

Gambar 11. Kekeruhan yang samar dalam kornea.

Kekeruhan kornea bilateral secara bertahap meluas ke seluruh

stroma kornea sentral dan perifer. Stroma kornea lebih tipis dari

normal. Kebanyakan pasien dengan MCD tidak memiliki keratan

sulfat dalam serum (MCD tipe I dan IA), tetapi beberapa tingkat

keratan sulfat antigen dalam serum normal (tipe II MCD).

Immunophenotypes ini tidak dapat dibedakan satu sama lain secara

klinis dan tidak memiliki signifikansi klinis.

MCD telah diidentifikasi terjadi di seluruh dunia, tetapi jarang di

sebagian besar populasi. Hal ini paling umum di India, Arab Saudi,

15

Islandia dan bagian Amerika Serikat. Adanya mutasi gen CHST6

bertanggung jawab untuk kebanyakan kasus MCD.

Pada kelainan ini, penglihatan dapat dikembalikan dengan

transplantasi kornea, tapi penyakit ini dapat kambuh setelah bertahun-

tahun walaupun sudah di transplantasi. Karena kondisi ini

mempengaruhi stroma kornea secara keseluruhan, membran Descemet

dan endotel kornea maka tindakan keratoplasti tidak mencakup semua

jaringan patologis.

2) Granular corneal dystrophy (GCD) type I (classic GCD, corneal

dystrophy Groenouw type I)

Berbentuk bintik-bintik kecil putih multipel yang tidak beraturan

yang menyerupai serpihan roti atau salju. Gambaran tersebut terlihat

jelas di daerah membran Bowman dalam stroma kornea sentral

superficial.

Gambar 12. Kekeruhan kornea berbentuk banyak serpihan bintik kecil yang ireguler

Gambar 13. Variasi ukuran kekeruhan dalam stroma kornea berbentuk serpihan yang menyatu sehingga terlihat seperti bintang dan memanjang.

16

Muncul pada dekade pertama kehidupan dan terlihat jelas pada

umur 3 tahun. Awalnya terlihat seperti titik kekurahan dan dengan

seiring waktu mereka secara bertahap membesar dan menjadi lebih

banyak. Pada anak-anak terlihat permukaan kornea halus, namun pada

orang dewasa sering tidak merata. Ketajaman penglihatan kurang lebih

normal. Pada akhir dekade kedua, banyak kekeruhan terdapat di kornea

sentral dan superfisial, namun jarang di stroma bagian dalam. Terdapat

perbedaan klinis yang terlihat pada kekeruhan kornea antara 2 tipe

GCD yaitu GCD tipe 1 dan GCD tipe 2.

GCD telah dipelajari secara ekstensif di Denmark oleh Moller.

GCD1 paling umum di Eropa, tetapi GCD2 lebih umum di Jepang,

Korea dan Amerika Serikat. Kekeruhan kornea pada GCD mudah

dilihat setelah kornea dipotong.

Gambar 14. Setengah potongan bedah kornea berbentuk kekeruhan putih pada kornea yang ireguler dan banyak bergabung satu sama lain.

Sebuah studi menunjukkan bahwa individu keluarga heterozigot

dan homozigot untuk gen TGFBI fenotip identik, tetapi mutasi genetik

telah dilakukan dalam kasus ini. Banyak mutasi TGFB1 ditemukan di

fenotipe histopatologi dan klinis yang berbeda tetapi GCD1 hasil

mutasi Arg555Trp, sementara GCD2 adalah efek dari mutasi

Arg124His pada gen TGFBI.

Dalam kebanyakan kasus GCD, ketajaman visual tetap baik sampai

akhir dalam perjalanan penyakit. Setelah keratoplasti, biasanya tidak

terjadi kekambuhan selama kurang lebih 30 bulan, tetapi kekeruhan

dapat kambuh dalam setahun.

17

3) Lattice corneal dystrophies (LCD) type I (Biber-Haab-Dimmer

dystrophy)

Sebuah jaringan filamen bercabang kekeruhan kornea

interdigitating halus dalam bentuk kelainan bawaan pada dua genetika

yang berbeda.

Gambar 15. Sebuah garis jaringan tebal kekeruhan kornea pada pasien dengan varian LCD1 (LCD tipe III) karena mutasi homozigot Leu527Arg

pada gen TGFBI.

Satu tanpa manifestasi sistemik yang disebabkan oleh mutasi

spesifik dalam gen TGFBI (LCD tipe I dan variannya) (LCD1), yang

lain dihasilkan dari mutasi pada gen GSN (LCD tipe II) (LCD2) dan

memiliki manifestasi sistemik. LCD1 biasanya menjadi jelas pada

kedua mata pada akhir dekade pertama kehidupan, tapi kadang-kadang

dimulai pada usia pertengahan dan jarang pada masa bayi. Berbentuk

garis buram dan lainnya menumpuk terutama dalam stroma kornea

sentral, sedangkan kornea perifer relatif transparan.

Kelainan kornea disertai dengan neuropati perifer dan kranial yang

progresif, dysarthria, kulit kering dan gatalpada kulit. Karakteristik

ekspresi wajah "seperti topeng", bibir menonjol dengan gerakan

terganggu dan blepharochalasis juga terlihat.

Transplantasi kornea mungkin diperlukan dalam LCD 1 pada usia

20 tahun, tetapi biasanya tidak diindikasikan sampai setelah dekade

keempat. Hasil dari PK adalah sangat baik, tetapi deposit amiloid dapat

18

terjadi pada 2-14 tahun kemudian. Lesi kornea pada LCD2 jarang surat

perintah keratoplasty menembus, tetapi ketika melakukan cacat epitel

neurotropik persisten dapat berkembang.

4) Schnyder corneal dystrophy (SCD, Schnyder crystalline corneal

dystrophy, crystalline stromal dystrophy, Schnyder crystalline

dystrophy sine crystals, hereditary crystalline stromal dystrophy of

Schnyder).

SCD biasanya menjadi jelas pada awal kehidupan dengan adanya

kabut kristal di kornea atau stroma kornea. Seiring waktu, sebuah

stroma kornea awal biasa-biasa saja memperoleh kekeruhan putih kecil

dan menyebar kabut. SCD disebabkan oleh salah satu mutasi gen

UBIAD1.

Gambar 16. Kekeruhan kristal yang jelas di kornea pusat

Gambar 17. Kornea sentral berisi kristal dan cincin buram yang menonjol jelas di kornea perifer.

Ketajaman penglihatan umumnya baik dalam SCD dan secara

umum setelah masa kanak-kanak. Tetapi kekeruhan kornea dapat

19

berubah dari waktu ke waktu dan membentuk kekeruhan kornea

sentral berbentuk cakram padat. Penglihatan scotopic sangat baik dan

berlanjut sampai usia pertengahan, namun mereka yang terkena

dampak perlu keratoplasty penetrating sebelum dekade ketujuh.

5) Fleck corneal dystrophy (FCD, Francois-Neetens speckled corneal

dystrophy)

Karakteristik FCD adalah asimtomatis, kekeruhan simetris yang

non progresif di seluruh stroma kornea. Salah satu jenis kekeruhannya

berbentuk oval banyak dan kecil, bulat, seperti lingkaran atau setengah

lingkaran dengan batas yang berbeda ("spot") di kornea pusat dan

perifer.

Gambar 18. Penampilan kornea dengan biomicroscopy slit lamp (gambar kiri) dan mikroskop confocal (gambar kanan)

Gambar 19. Kornea berisi bintik kecil yang keruh. Penampilan kornea dengan biomicroscopy slit lamp (gambar kiri) dan mikroskop confocal

(gambar kanan)

Kekeruhan lain menyerupai salju atau awan dan terdiri dari warna

abu-abu kecil tanpa batas yang jelas dan terjadi terutama di tiga kornea

20

sentral. Mereka berada di anterior dan perifer stroma, terkadang lebih

padat terdapat di stroma bagian dalam dekat dengan membran

Descement. FCD mempengaruhi pria dan wanita adalah sama dan

telah diamati sepanjang hidup dan bahkan pada anak-anak usia 2

tahun. Epitel kornea, lapisan Bowman, dan membran Descemet

normal. Sensasi kornea biasanya normal. FCD disebabkan oleh mutasi

dari gen PIP5K3.

FCD adalah non-progresif, tidak mempengaruhi penglihatan dan

biasanya tanpa gejala dan tidak memerlukan pengobatan, tetapi

fotofobia ringan telah dilaporkan. Pada satu pasien yang menjalani

keratoplas penetrating, tidak ada bukti klinis rekurensi FCD pada

jaringan transplantasi setelah 10 tahun follow up.

6) Congenital stromal corneal dystrophy (CSCD, congenital

hereditary stromal dystrophy, Witschel dystrophy).

CSCD adalah gangguan non-progresif yang ditandai dengan

mengaburkan stabil atau berbulu banyak stroma kornea buram. Serpih

dan tempat menjadi lebih banyak dengan usia dan akhirnya mencegah

evaluasi klinis endothelium kornea

Gambar 20. Bawaan distrofi stroma. Kornea buram dalam stroma anterior dengan celah-lampu biomicroscopy

Erosi kornea, vaskularisasi kornea dan fotofobia tidak hadir.

Beberapa individu yang terkena strabismus atau primer sudut terbuka

glaukoma. CSCD sangat jarang, hanya empat keluarga telah

21

dilaporkan. CSCD satu keluarga besar dikenal memiliki keturunan di

Jerman dan Perancis. Individu dipengaruhi oleh CSCD telah dipelajari

secara ekstensif dalam keluarga besar Perancis dan Norwegia.

7) Posterior amorphous corneal dystrophy (PACD, posterior

amorphous stromal dystrophy).

PACD adalah gangguan kornea tidak teratur ditandai secara klinis

oleh lembar-seperti "amorf" kekeruhan di dalam stroma kornea,

terutama posterior, dan membran Descemet. Sesuai dengan gagasan ini

bahwa ini adalah gangguan perkembangan, kelainan telah diamati pada

masa bayi dan masa kanak-kanak, dan kontras dengan dystrophies

kornea tradisional, non-kornea manifestasi telah dilaporkan, termasuk

kelainan dari adhesi iris (iridocorneal, corectopia, dan

pseudopolycoria).

Gambar 21. kekeruhan di dalam stroma kornea

Stroma kornea transparan mungkin ikut campur antara kekeruhan,

yang kadang-kadang indent membran Descemet dan endotelium

kornea, yang mungkin memiliki kelainan fokal. Bentuk PACD

Centroperipheral dan perangkat diakui. Jenis centroperipheral meluas

ke limbus corneoscleral dan disertai dengan penipisan kornea dan

kelengkungan kornea adalah datar. Ketajaman visual Gangguan

biasanya minimal.

22

PACD cenderung lambat progresif atau nonprogressive. Ketajaman

visual biasanya minimal terganggu, tetapi dapat cukup parah untuk

menjamin keratoplasty menembus.

b. Diagnosis Banding

Anggota keluarga yang terkena dengan LCD1 dapat mengembangkan

fenotipe klinis menyerupai RBCDS. Fitur klinis Kementerian telah

dilaporkan dalam keluarga dengan LCD1, tapi studi ini tidak menganalisis

gen KRT3 dan KRT12 [79]. MCD harus dibedakan pada

mucopolysaccharidoses sistemik (MASC) (seperti IH jenis

mucopolysaccharidosis dan IS) dan mucolipidosis. Berbeda dengan

deposito sistemik materi MASC abnormal antara serat-serat kolagen dalam

stroma kornea di MCD. GCD harus dibedakan dari gammopathy

monoklonal karena lesi histopatologi bisa sangat mirip. SCD harus

dibedakan dari lemak lain dan keratopathy lethithin khusus: penyakit

kolesterol acyltransferase (penyakit LCAT, penyakit Norum) dan penyakit

ikan mata disebabkan oleh mutasi yang berbeda pada gen LCAT.

c. Terapi

Karena stroma kornea dystrophies ekstensif atau sepenuhnya

memperpanjang melalui stroma kornea seluruh, sebuah keratoplasty

menembus atau keratoplasty lamelar mungkin pada akhirnya diperlukan

bila visi menjadi gangguan signifikan. Sebagai tindakan sementara ablasi

kornea dangkal dapat praktis, terutama jika jaringan donor tidak tersedia.

3. Distrofi Kornea Posterior

Kelompok dystrophies kornea posterior termasuk Fuchs corneal dystrophy

(FECD), posterior polymorphous corneal dystrophy (PPCD), congenital

hereditary endothelial corneal dystrophy (CHED) and X-linked endothelial

corneal dystrophy (XECD). Penyakit ini ditandai oleh kelainan dari

endotelium kornea dan selaput Descemet. Dalam sebagian besar dari mereka,

merusak transportasi fluida aktif dengan endotelium kornea menyebabkan

23

edema stroma kornea berlebihan dan merusak kejernihan kornea dan

mengurangi ketajaman visual.

a. Epidemiologi

Prevalensi FECD berbeda di berbagai belahan dunia. Hal ini umum

dan distrofi kornea yang paling umum di Amerika Serikat, mempengaruhi

sekitar 4% dari populasi lebih dari 40 tahun. Hal serupa juga terjadi di

negara-negara maju lainnya. FECD jauh lebih umum dan lebih parah pada

wanita dibandingkan pada pria. FECD biasa di Arab Saudi dan Cina di

Singapura dan FECD sangat langka di Jepang.

b. Etiologi

Sementara beberapa yang berbeda dystrophies kornea posterior ada

hubungan antara beberapa dari mereka telah disarankan berdasarkan

penelitian genetika molekuler. Heterogenitas fenotipik dan heterogenitas

alelik ada. Misalnya, Gly455Lys mutasi pada gen COL8A2, yang

mengkode rantai α2 kolagen tipe VIII, telah terdeteksi di kedua FECD dan

PPCD. Demikian pula, mutasi pada gen yang menyebabkan tipe 3 TCF8

PPCD, telah ditemukan di salah satu dari 74 pasien Cina dengan FECD

dan mutasi pada gen SLC4A11 telah terdeteksi dalam 4 individu dengan

akhir-onset FECD.

c. Manifestasi klinis

1) Fuchs corneal dystrophy (FECD, Fuchs endothelial corneal

dystrophy, endo-epithelial corneal dystrophy, late hereditary

endothelial dystrophy).

FECD merupakan kelainan endotel kornea yang progresif,

menyebabkan edema kornea dan kehilangan penglihatan. Stadium

awal penyakit FECD biasanya dimulai sejak dekade ke 5 sampai 7, dan

ditandai dengan akumulasi dari pertumbuhan jaringan lokal yang

disebut gutata, dan penebalan membran Descemet. Pada akhirnya akan

terjadi kehilangan densitas dan fungsi sel endotel sebagai pompa

24

kornea yang menyebabkan edema kornea. Walaupun gutata kornea

bukan merupakan tanda khas dari FECD, perkembangan edema stroma

semakin menegaskan kelainan ini. Edema kornea diikuti oleh erosi

kornea berulang, dan kerusakan parah pada ketajaman visual, bahkan

kebutaan pada lanjut usia.

Gambar 22. Sebuah kornea buram yang nyata disebabkan oleh edema yang luas karena hilangnya sel endotel normal yang menjaga hidrofilik

stroma kornea.

Awalnya, edema stroma menghasilkan kabut abu-abu biru di

anterior ke membran Descemet. Seluruh kornea stroma mengental,

sementara membrana Descement mengerut. Ketajaman visual terus

memburuk, kelainan kornea mulai terpusat, tetapi menyebar ke limbus

corneoscleral. FECD umumnya terkait dengan katarak.

Penyebab FECD tidak diketahui, tetapi tampaknya menjadi

gangguan heterogen herediter disebabkan oleh interaksi kompleks dari

faktor genetik dan lingkungan. FECD diekspresikan lebih sering pada

wanita. Pada kasus yang jarang FECD telah dikaitkan dengan mutasi

pada gen COL8A2.

Klinis FECD biasanya mencakup 10-20 tahun dan ditandai dengan

edema progresif dari jaringan stroma, dan fibrosis subepitel

(keratopathy bulosa). Katarak umum pada individu dengan ekstraksi

katarak dan mempercepat dekompensasi kornea FECD. Mikroba

keratitis dan neovaskularisasi kornea adalah FECD komplikasi yang

sangat jarang.

25

Kebanyakan pasien dengan keratoplasty penetrating FECD

akhirnya membutuhkan salah satu prosedur baru untuk memperbaiki

permukaan posterior kornea, seperti di keratoplasty endotel pipih

(DLEK), keratoplasty Descemet pengupasan endotel (DSEK), atau

Descemet pengupasan endotel keratoplasty otomatis (DSAEK).

2) Posterior polymorphous corneal dystrophy (PPCD, posterior

polymorphous dystrophy)

Bentuk umum dari distrofi kornea dapat hadir pada saat lahir

(dengan kekeruhan dari kornea) atau lambat selama hidup dan ditandai

oleh lesi mempengaruhi endotelium. Kebanyakan orang tidak

mengembangkan gejala-gejala (asimtomatik). Efek pada kornea

mungkin progresif lambat. Kedua mata biasanya terkena, tetapi satu

mata mungkin lebih sangat terpengaruh dari yang lain (asimetris).

Dalam kasus yang parah, individu dengan distrofi polymorphous

posterior dapat mengembangkan pembengkakan (edema) dari stroma,

kepekaan yang abnormal terhadap cahaya (fotofobia), penurunan

penglihatan, dan perasaan (sensasi) dari bahan asing di mata. Dalam

kasus yang jarang terjadi, tekanan meningkat dengan mata (tekanan

intraokuler) dapat terjadi.

Gambar 23. kekeruhan pada kornea

PPCD biasannya kebanyakan kasus tidak memerlukan pengobatan.

Namun, mereka biasanya dilakukan keratoplasty penetrating atau

26

memakai salah satu prosedur terapipada FECD. PPCD bisa kambuh

setelah keratoplasty penetrating.

3) Congenital hereditary endothelial corneal dystrophy: congenital

hereditary endothelial dystrophy type 1 (CHED1, autosomal

dominant CHED), congenital hereditary endothelial dystrophy

type 2 (CHED2, Maumenee corneal dystrophy, autosomal

recessive CHED, infantile hereditary endothelial dystrophy)

CHED merupakan kelainan bilateralyang melibatkan degenerasi

dari lapisan endotel kornea. CHED memiliki 2 bentuk,autosomal

dominan (AD-CHED : CHED1) dan autosomal resesif (AR-CHED :

CHED2).CHED ditandai dengan penampakan kornea yang seperti

kaca dan nampak lebih tebal.CHED1 biasanya timbul pada 2 tahun

pertama setelah lahir, dengan gejala fotofobia dan keluar air mata,

namun tidak didapatkan adanya nistagmus. Pada CHED2, individu

yang terkena lahir dengan kornea yang nampak seperti gelas kaca dan

disertai dengan nistagmus.

Gambar 24. Stroma kornea nyata buram akibat edema sekunder untuk sel-sel endotel yang rusak.

Gen bertanggung jawab untuk CHED1 terdapat di daerah

pericentromeric kromosom 20 (20p11.2-q11.2) di daerah ysng

overlapping dengan satu jenis gen PPCD dan ini berbeda dari lokus

27

untuk CHED2. Kebanyakan kasus disebabkan oleh mutasi homozigot.

Untuk CHED2 terjadi mutasi pada gen SLC4A11.

Kekeruhan kornea CHED bilateral sangat parah, keratoplasty

penetrating satu-satunya harapan untukmeningkatkan penglihatan.

Perjalanan penyakit CHED1 bergerak perlahan-lahan selama 5 sampai

10 tahun, tetapi tetap seumur hidup CHED2.

4) X-linked endothelial corneal dystrophy (XECD)

X-Linked distrofi kornea endotel bermanifestasi sebagai kabut

difus mengaburkan kaca bawaan kornea kornea atau. Pada pria, ini

sering dikaitkan dengan penglihatan kabur. Lanjutan kasus memiliki

keratopathy band yang berhubungan dengan perubahan endotel

subepitel menyerupai kawah bulan. Pria lebih parah terkena dibanding

wanita dan kekeruhan kornea dapat berat dan terkait dengan

nistagmus. Para wanita tidak menunjukkan gejala tetapi memiliki

Bulan endotel abnormal dan kawah. Dengan modus terkait warisan,

laki-laki terkena menularkan penyakit ke anak perempuan mereka tapi

tidak anak-anak mereka.

Gambar 24. X-Linked distrofi kornea

XECD telah dipetakan ke lengan panjang kromosom X (Xq25).

Interval Kritis mengandung 72 gen yang kode untuk faktor transkripsi

7 putatif. Sebuah keratoplasty menembus kadang-kadang ditampilkan

dalam XECD dan korupsi dapat tetap jelas selama 30 tahun. Karena

begitu sedikit kasus telah dirawat, modus yang optimal terapi tidak

28

pasti. Kursus XECD perlahan progresif dengan kabur intermiten dan

keratopathy Band kornea subepitel berkembang pada masa dewasa

dimulai pada kornea perifer.

d. Diagnosis Banding

1) Fuchs corneal dystrophy

Guttae kornea tidak spesifik untuk FECD dan dapat timbul sebagai

bagian dari kornea penuaan atau sebagai respons terhadap keratitis

interstisial. Mereka juga fitur dari MCD. Karena katarak yang

umumnya terkait dengan FECD, diagnosis diferensial meliputi aphakic

keratopathy bulosa dan keratopathy pseudophakic bulosa.

2) Posterior polymorphous corneal dystrophy

PPCD perlu dibedakan dari kekeruhan kornea posterior uveitis

diperoleh setelah berulang dan keratitis (keratopathy polymorphous

posterior). PPCD perlu dibedakan dari gangguan lain di mana

endotelium kornea digantikan sebagian oleh epitel skuamosa berlapis,

seperti sindrom endotel iridocorneal (ICE) dan ingrowth epitel berikut

menembus luka dalam limbus corneoscleral.

3) Congenital hereditary corneal dystrophy

CHED dapat bingung dengan penyebab lain kekeruhan kornea

bawaan, seperti CSCD dan anomali Peters. Seperti disebutkan di atas

CHED juga perlu dibedakan dari PPCD tersebut.

e. Kriteria Diagnosis

Diagnosis klinis dystrophies kornea yang berbeda bervariasi dengan

entitas yang berbeda, tetapi harus dicurigai bila kehilangan transparansi

kornea atau kekeruhan kornea terjadi secara spontan, terutama pada kedua

kornea terutama dengan adanya riwayat keluarga yang positif atau

keturunan dari kerabat orang tua. Karena kemudahan memeriksa kornea,

dokter biasanya dapat menentukan tingkat keterlibatan sifat anatomi dan

morfologi kelainan dystrophi yang menentukan gejala yang terkait dengan

semua jenis penyakit.

29

f. Konseling Genetik

Individu yang terkena atau orang tua mereka biasanya dapat diberikan

dengan informasi rinci tentang mereka distrofi kornea tertentu . Hal ini

dapat sangat berharga dalam memberikan konseling genetik yang relevan

dengan perawatan yang berbeda dan prognosis yang berbeda.

30

BAB IV

KESIMPULAN

Distrofi kornea dapat diklasifikasikan menurut genetik, keparahan,

gambaran karakteristik biokemis atau lokasi anatomis. Skema anatomik yang

mengklasifikasikan distrofi tergantung pada level kornea yang terkena yaitu

anterior distrofi, stromal distrofi, posterior distrofi, dan ektatik distrofi.

Pada distrofi kornea superficial atau anterior distrofi, ditentukan secara

genetik dan selalu diwariskan. Untuk terapi distrofi kornea superficial dengan

keratektomi superfisial, keratoplasty lamelar atau keratektomi phototherapeutic.

Distrofi kornea superfisial tidak perlu dilakukan keratoplasty penetrating.

Karena stroma kornea dystrophies ekstensif atau sepenuhnya

memperpanjang melalui stroma kornea seluruh, sebuah keratoplasty menembus

atau keratoplasty lamelar mungkin pada akhirnya diperlukan bila visi menjadi

gangguan signifikan.

Pada distrofi kornea posterior, penyakit ini ditandai oleh kelainan dari

endotelium kornea dan selaput Descemet. Heterogenitas fenotipik dan

heterogenitas alelik ada.

Diagnosis klinis dystrophies kornea yang berbeda bervariasi dengan

entitas yang berbeda, tetapi harus dicurigai bila kehilangan transparansi kornea

atau kekeruhan kornea terjadi secara spontan, terutama pada kedua kornea

terutama dengan adanya riwayat keluarga yang positif atau keturunan dari kerabat

orang tua.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidharta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI : 2002.

2. Klintworth, dystrophies GK kornea. J Orphanet Langka Dis. 2009, 04:07 3. Szaflik JP, Oldak M, et al. Genetics of Meesmann corneal dystrophy.

2008, 27:S1-S42. 4. Meesmann A. Dominant Verterbte Dystrophia Epithelialis Corneae. Am J

Hum Genet 1998, 63:1073-1077. 5. Klintworth GK, et al. : Identification of a new keratin K12 mutations

associated with Stocker-Holt corneal dystrophy that differs from mutations found in Meesmann corneal dystrophy. Arch Ophthalmol 1955, 53:536.

6. Haddad R, et al. Unusual superficial variant of granular dystrophy of the cornea. Klin Monatsbl Augenheilkd 1949, 114:386-397.

7. Wittebol-Post D, Pels E. The dystrophy described by Reis and Bucklers. Separate entity or variant of the granular dystrophy?. Ophthalmology 1983, 90:1507-1511

8. Klintworth GK, et al. Familial subepithelial corneal amyloidosis (gelatinous drop-like corneal dystrophy): exclusion of linkage to lactoferrin gene. Arch Ophthalmol 1980, 98:144-148.

9. Ren Z, et al. Mutations of the M1S1 gene on chromosome 1P in autosomal recessive gelatinous drop-like corneal dystrophy. Mol Vis 1998, 4:31.

10. Lisch W, et al. A new, band-shaped and whorled microcystic dystrophy of the corneal epithelium. Proc Internat Soc Eye Res 2000, 71:S108P.

11. Lisch W, et al. Lisch corneal dystrophy is genetically distinct from Meesmann corneal dystrophy and maps to Xp22.3. Am J Ophthalmol 1992, 114:35-44.

12. Hammar B, et al. A new corneal disease with recurrent erosive episodes and autosomal-dominant inheritance. Am J Ophthalmol 1994, 117:543-544.

13. Wales HJ. A family history of corneal erosions. Acta Ophthalmol (Copenh) 1967, 45:829-836.

14. Klintworth GK, et al : Macular corneal dystrophy. Lack of keratan sulfate in serum and cornea. Arch Ophthalmol 1993, 111:1106-1114.

15. Klintworth GK, et al. CHST6 mutations in North American subjects with macular corneal dystrophy: a comprehensive molecular genetic review. Mol Vis 2000, 6:261-264.

32

16. Klintworth GK, et al. Accumulation of β ig-h3 gene product in corneas with granular dystrophy. Acta Ophthalmol (Copenh) 1990, 68:384-389.

17. Munier FL, et al. Kerato-epithelin mutations in four 5q31-linked corneal dystrophies. Am J Hum Genet 1998, 62:320-324.

18. Akimune C, et al. Corneal guttata associated with the corneal dystrophy resulting from a betaig-h3 R124H mutation. Mol Vis 2007, 13:1390-1396

19. Holland EJ, et al. Avellino corneal dystrophy. Clinical manifestations and natural history. Cornea 1999, 18:424-429

20. Weiss JS. Visual morbidity in thirty-four families with Schnyder crystalline corneal dystrophy. Jpn J Ophthalmol 1998, 42:450-455.

21. Purcell JJ Jr, et al. Fleck corneal dystrophy. Am J Ophthalmol 1977, 83:554-60

22. Vithana EN, et al. SLC4A11 mutations in Fuchs endothelial corneal dystrophy. Arch Ophthalmol 1978, 96:2036-2039.

23. Biswas S, et al. Missense mutations in COL8A2, the gene encoding the alpha2 chain of type VIII collagen, cause two forms of corneal endothelial dystrophy. Orphanet J Rare Dis 2008, 3:28.

24. Harissi-Dagher M, et al. Keratoglobus in association with posterior polymorphous dystrophy. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1916, 91:363-379.

25. Toma NMG,et al. Linkage of congenital hereditary endothelial dystrophy to chromosome 20. Cornea 2000, 19:570-573

26. Schmid E,et al. A new, X-linked endothelial corneal dystrophy. Klin Monatsbl Augenheilkd 1976, 169:717-727

33