REFERATANESTESI PADA OBESITASPembimbing :dr. Hermin Prihartini, Sp.An-KIDi!"!"n #$eh :%. Anni!a Fi$d&a Ha!h'i(%A)%)*+,). Intania -ahara (%A)%)*+.S/F I0/1 ANESTESI DAN REANI/ASI RS1D PROF. DR. /AR(ONO SOEKARD2OP1R3OKERTO)*%40E/BAR PEN(ESAHANREFERAT Ane!te!i pada Obe!ita!Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Anestesi dan Reanimasi RSUD Pr!" Dr" Margn Sekarj Pur#kertDisusun leh$%" Annisa Fild&a 'ash!i (%A)%)*+,)" Intania -ahara (%A)%)*+.Disetujui dan disahkanPada tanggal/ 0uni )*%1Pem2im2ing/dr" 'ermin Prihartini Sp"An3KI4DAFTAR ISI'alaman'A5AMA6 0UDU5 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""5EMBAR PE6(ESA'A6"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""DAFTAR ISI """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""KATA PE6(A6TAR """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""I" PE6DA'U5UA67777777777777777777"A"5atar Belakang77777777777777777""B"Tujuan Penelitian7777777777777777"""II" TI60AUA6 PUSTAKA7777777777777777"""A" Anestesi dan Klasi!ikasi Anestesi """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""B" 82esitas dan Permasalahan yang Menyertai """""""""""""""""""""""4" Anestesi pada 82esitas """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""III" KESIMPU5A6 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""DAFTAR PUSTAKA 777777777777777777"iiiiiii9%%%))+:%;%1KATA PEN(ANTARSegala pujidan syukursayapanjatkan kehadiratTuhanyang Maha Esasehinggare!eratyang 2erjudul '8menyatakan2ah#a2esitassudahmerupakansuatuepidemigl2al/sehingga 2esitas sudahmerupakansuatupr2lemkesehatanyangharussegera ditangani" Di Indnesia/ terutama di kta3kta 2esar/ dengan adanyaperu2ahan gaya hidup 2eraki2at adanya peru2ahan pla makan atau knsumsimasyarakat yangmerujuk pada pla makantinggi kalri/tinggi lemakdanklesterl/ terutama terhadap pena#aran makanan siap saji yang 2erdampakmeningkatkan risik 2esitas" Keadaan 2esitas mengaki2atkan peningkatanrisikpenyakit jantungkrner/hipertensi/ dislipidemia/ dia2etesmellitus/penyakit sendi degenerati!/obstructivesleepapnea?8SA@/ trm2em2li/penurunan kemampuan penyem2uhan luka/ dan e!ek ssieknmi sertapsikssial ?4D4/ )*%*@" Pada pasien 2esitas/ terjadi peru2ahan anatmi yang mem2uatmenejemen jalan na!as akan 2er2eda dengan pasien tanpa 2esitas" Misalnya/tindakan intu2asi akan le2ih sulit dan di2utuhkan peralatan dan tehnik khusus"8leh karena itu harus ada antisipasi terhadap kesulitan yang mungkin terjadi"Se2elummasukruangperasi/ hendaknyadilakukanpenilaianpreperati!sehinggapadasaat pelaksanaanperasi risikyangmungkinterjadi dapatdiminimalisir/danmenurunkantingkat kejadiankmplikasi"Penilaianpre3perati! yang 2aik akan dapat mem2erikan gam2aran mengenai pelaksanaananestesi padaintra3perati!"persiapanintra3perati!danpst3perati!yang2aik akan 2erpengaruh pada pemulihan pasien dengan 2esitas setelah perasi?Dise/ )*%*@" B. T"6"an Pen"$i!anTujuan pem2uatan re!erat ini adalah untuk mem2ahasmengenaipenatalaksanaan anestesi pada 2esitas"BAB IIPE/BAHASANA. Obe!ita!82esitas dide!inisikanse2agai suatukelainanataupenyakit yangditandaidengan penim2unan jaringan lemak tu2uh se=ara 2erle2ihan" 82esitas dinilaidengan mengukurIndeks Massa Tu2uh?IMT@"IMTmerupakan metdesederhana dan sangat 2aik untuk pengukuran langsung lemak tu2uh?4D4/)*%*@" IMT= berat badan(kg)(tinggi badan( m) )2Berdasarkanindeks masa tu2uh/ 2esitasdide!inisikanse2agaiIMTA;*kgBm)" 82esitas mr2id dide!inisikan se2agai BMI A1* kgBm) atau A;+ kgBm)dengan adanya penyakit penyerta ?kmr2id@ yang terkait dengan 2esitasnya?Reed/ )**+@" IMTmerupakanre!leksi dari presentase2dy!at mayritasrangde#asapadappulasi 2esar danuni9ersal" >alaupun2egitu/ tingkat akurasi IMTmenurun jika digunakan pada pengukuran i2u hamil" Berikut ini adalah ta2elklasi!ikasi IMT$I/T K$a!i'i5a!iKurang dari %:/+%:/+3)1/C)+/*3)C/C;*/*3;1/C;+/*3;C/C5e2ih dari 1*/*Under#eight6rmal #eight89er#eight4lass I 2esity4lass II 2esity4lass III 2esityTa2el %" IMT menurut >'8 ?4D4/ )*%*@"Be2erapa mdi!ikasi >'8 yakni ?4D4/ )*%*@$ IMT ;+/* le2ih dengan adanya satu atau le2ih kmr2iditas dimasukkan kedalam 2esitas kelas III" Untuk rang Asia/ ukuran 9er#eight adalah antara);3)C/C/ 2esitasadalahIMTA;*" 5iteraturilmu2edahmem2agi 2esitaskelas III menjadi 2e2erapa kategri$%" IMT A 1*/* dimasukkan ke dalam kategri 2esitas 2erat ?se9ere@)" IMT 1*/*31C/C dimasukkan ke dalam kategri 2esitas mr2id;" IMT A+*/* dimasukkan ke dalam kategri 2esitas superPada penderita 2esitas/ terdapat 2e2erapa peru2ahan antara lain peru2ahansistem kardi9askuler dan sistem respirasi" %. Si!tem Kardi#7a!5"$er(angguan pada sistem9askuler pasien 2esitas 2erupa mani!estasiseperti penyakitiskemia/ hipertensi hinggagagaljantung" 8lehkarenaitu/ semua pasien 2esitas yang akan dilakukan anestesi harusdiin9estigasi le2ih jauh pada premedikasi akan adanya kmplikasikardi9askular ?Adams/ )***D Mrgan/ )**,@" Pada pasien 2esitas terjadi dis!ungsi jantung yang diper=aya merupakankelanjutan dari penumpukan lemak dalamsistemknduksi" Terjadipenumpukanlemakpadaepikardiumtidakdisertai penumpukanlemakpada mikard yang mempengaruhi 9entrikel kanan jantung yangakhirnya menye2a2kan a2nrmalitas knduksi dan aritmia" Penam2ahan2erat jantungmerupakanknsekuensi dari dilatasi hipertr!i eksentrik9entrikel kiriyang mempengaruhi9entrikel kananpula?Adams/)***DMrgan/ )**,@"Terdapat peningkatan sistlik se2esar ;31 mm'g dan diastlik ) mm'gtiap kenaikan 2erat 2adan %* kg" Adanya =airan pada ekstraseluler akan2eraki2at terjadinya hiper9lemi dan peningkatancardiac output"Meskipunmekanismepasti terjadinyahipertensi padapasien2esitasmasih2elumdiketahui/ didugaadapengaruh!aktrgenetik/ hrmnaldan hemdinamikyang 2erperan" 'iperinsulinemiase2agaikarateristikpada 2esitas juga mem2erikan kntri2usi dengan mengakti!kan sistemsara! simpatik yang menye2a2kan retensi sdium" Resistensi insulin2ertanggungja#a2 terhadap akti9itas nrepine!rin dan angitensin II?Adams/ )***D Mrgan/ )**,@"82esitasmerupakan!aktrrisikterjadinyapenyakit jantungterutamapada mereka dengan pusat distri2usi lemak pada 2agian sentral" Faktrlainseperti hipertensi/ DM/ hiperklesterlemia danrendahnya 'D5menam2ah 2eratnya risik penyakit ini ?Adams/ )***D Mrgan/ )**,@"Ttal 9lumepadapasien2esitasakan2ertam2ah2iladi2andingkandengan pasien tanpa 2esitas/ pertam2ahannya le2ih rendah karenadminasi darah terse2ut terdistri2usi ke rgan penuh lemak" Aliran darahdari lien juga 2ertam2ah )*E sedangkan aliran darah dari tak dan ginjalnrmal ?Adams/ )***D Mrgan/ )**,@"Adanya2er2agai ma=am!aktr presipitasi yangmenye2a2kanaritmiapada pasien 2esitas/ diantaranya hipksia/ hiperkapneu/ketidakseim2angan elektrlit aki2at terapi diuretik/ penyakit jantungkrner/2ertam2ahnyaknsentrasi kateklamindalamsirkulasi/ 8SA/hipertr!i mikard dan penumpukan lemak dalamsistemknduksi?Adams/ )***D Mrgan/ )**,@"82esitas 2erhu2ungan dengan kejadian 2ertam2ahnya 9lume darah dan=ardia= utput aki2at kenaikan 22t lemak )* F ;* ml per kg" Dilatasi9entrikel dan 2ertam2ahnya 9lume sekun=up menye2a2kan peningkatan=ardia= utput" Dilatasi 9entrikel terjadi aki2at 2ertam2ahnya stress padadinding9entrikel kiri yangmenye2a2kanhipertr!i"Adanyahipertr!ieksentrik dari 9entrikel kiri ini akan menurunkan compliance dan !ungsidiastlik 9entrikel kiri" Pada keadaan ini akan terjadi gangguan pengisian9entrikel/ danudemparu" Kapasitas dilatasi untuk9entrikel memilik2atasan/ sehingga jika terjadi pene2alan dinding9entrikel kiri makaterjadi kegagalan 9entrikel untuk diastlik atau sistlik yang juga2erpengaruh pada ritme jantung ?Adams/ )***D Mrgan/ )**,@" ). Si!tem Re!pira!ia" Peru2ahan Fisilgi pada Paru F ParuPeru2ahan yang 2erhu2ungan dengan 2esitas pada !ungsi respirasiadalah/ se=araintuiti!2erhu2ungandengankeparahan2erat 2adanyang meningkat dan lkasi dari depsit lemak yang 2erle2ih"0elasnya/ lemak2adan2agianatas ?pinggangdanatasnya@ akanmempunyai pengaruh le2ih 2esar pada ekskursi dia!ragma/ mekanikdinding dada dan kerja pada perna!asan" Se2agai tam2ahan/ akan adapengaruh superimps yang penting dari psisi 2adan dan anestesia"Peru2ahan !isilgi mayr disusun pada ta2el ) ?Ingrande/ Brdsky/5emmens/ )**,D Reed/ )**+@"Pengaruh dari psisi 2adan intraperati! pada sistem respirasi harusdiantisipiasi dan 2erhu2ungan dengan sangat elekti!"Pem2erianreduksi tam2ahan yang sangat dikenal pada !ungsi respirasi setelahperasi ?terutama a2dminal ter2uka atau perasi trasik@ pada2esitas/ 2erusaha untukmengurangi penlakanmelalui prgrampelatihan preperasi t respirasi" Penemuan ini ditunjukkan untukmengurangi 2esarnya tekanan inspirasi maksimum yang jatuh/ tetapipengaruhpadatekananekspirasimaksimum/ tetapipengaruhpadatekanan ekspirasi maksimum/ 9lume paru3paru/ dan ekskursidia!ragma tidak khas/ dan psisi pada manajement sangat tidak jelas"Sepertinya aspek F aspek lain dari manajemen pst perasi/ sepertitekanan perna!asan psiti! yang 2erkelanjutan ?4PAP@ akan memilikie!ek le2ih 2esar ?Ingrande/ Brdsky/ 5emmens/ )**,D Reed/ )**+@"2" Kelainan perna!asan yang 2erhu2ungan dengan 82esitasKe2anyakan !kus pada dis!ungsi respirasi yang 2erhu2ngan dengan2esitas pada literatur anestesia di!kuskan pada deteksi danmanajement 8SA" >alaupun 8SAsangat penting dan 2iasanyasangat umum/ kita tidak 2leh lupa kemun=ulan dari sindrmhip9entilasi 2esitas ?8'S@ danrisikkhas dari mr2ilitas danmrtalitas yangdise2a2kanlehkndisi ini?Ingrande/ Brdsky/5emmens/ )**,D Reed/ )**+@"c. 82stru=ti9eSleep Apnea 82strukti! tidur apneaadalahperideparsial atauttal 2struksisaluran perna!asan atas yang mun=ul saat tidur" Tidak heran/2e2erapa episde dapat mengaki2atkanhipksia danhiperkapniadengan peru2ahan hemdinamik yang 2erhu2ungan/ sepertihipertensi yang mun=ul saat malam dan umumnya sampai pada saatsmnlen di siang hari" 8SA yang tida diatasi dalam jangka panjangmengaki2atkan kmplikasi kardi9askuler seperti hipertensi dan2ilikkananjantungyangtertarik" 82strukti! tidur apneamun=ulpada G.*E pasien dengan BMI A;+ dan diga2ung dengan 8'S pada%*F)*Edari pasien8SA ?Ingrande/ Brdsky/5emmens/ )**,DReed/ )**+@" Tabe$ ) Peru2ahan Fisilgi respirasi pada 82esitasKmpnenPengaruh KmentarHlume Paru 3 Paru Mengurangi 9lume tidalMengurangi kapasitas !ungsiresidualMengurangi 9lume ekspirasiPenyesuaian Mengurangi kepenuhan padadinding dadaMengurangi kepenuhanpadaparuparuTerutama pada 2adan 2esitas yang2erhu2ungandengan9lumeyangter2uang dan penutupan saluranperna!asan ke=il"Aliran Udara dan Resistensi Turunnya FEH% dan FH4 pada2esitasRasi nrmal FEH%BFH4Resistensi saluran udara meningkatIni adalah penemuan yang2er9ariasiSaluran perna!asan ke=il klaps /9lume yang le2ih sedikit danptensi peru2ahan mdel saluranudasar 2erhu2ungan dengan le9eladipnektin yang rendah8ksigenasi dan pelatihan Peningkatan ringan A3aD8)'ipksemia pada ruang udaraPeningkatan knsumsi 8) padapelatihanKetergantugan pada takipneaselama latihan Peningkatan knsumsi ksigen danmengurangi 2atas aner2ik padapenyakit kardial yangse=arajelastidak adaHentilasiBper!usi yang tidak sesuaiPenemuan yang tidak knsistenBerhu2ungan dengan peningkatanknsumsidankemampuanter2atasuntuk menekankan 9lume tidalPenyakit 2esitas dan derajatdiatasnya/ terutama pada 2adanyang 2esitasHentilasi Rasi respirasi meningkatMenit9entilasi meningkatHaskular Ptensi pada tekanan pulmnariarteri yang le2ih tinggiPeningkatanrisikdari hipertensipulmnari arteri primer"8. Si!tem (a!tr#-Inte!tina$Km2inasi dari tekanan intraa2dmen yang tinggi/ tingginya 9lume danrendahnya p' dalam gaster/ lam2atnya pengsngan gaster dan tingginya!aktr resik hiatus hernia dan gastr3es!ageal re!luks diper=ayaimenempatkan pasien 2esitas pada resik terjadinya aspirasi asamlam2ung diikuti pneumnitis aspirasi" Karena adanya resik aspirasiasam/maka adakeharusan di2erikannya ')3re=eptr antagnis/antasiddanprkinetik/ jugadilakukannyainduksi yang=epat dengantekananpadakrikiddanekstu2asi trakeaketikapasiensadar penuh?Adams/)***D 5tiaIBellamy/)**:@"Keadaanpadapenderita2esitasyangmenjadi perhatian sehu2ungan dengan sistem gastrintestinal/diantaranya ?Adams/ )***D 5tia I Bellamy/ )**:@$a" Dia2etes mellitus" Setiap penderita 2esitas yang akan menjalani perasi/ harus diperiksagula darahnya/ 2aik gula darah se#aktu atau dapat juga dilakukan testleransi gluksa" Respn kata2lik selama perasi mungkinmengindikasikanpem2erianinsulinpas=aperasi untukmengntrlknsentrasi gluksa dalam darah" Kegagalan dalam menjagaknsentrasi ini akan 2eraki2at tingginya resik in!eksi pada lukaperasi dan in!ark mikard pada peride iskemia mikard" 2" Penyakit trm2em2lik" Resik trm2sis 9ena dalam pada penderita 2esitas dapatdise2a2kankarenaim2ilisasi yanglama" Plisitemia/ peningkatantekanan intraa2dmen dengan peningkatan stasis 9ena terutama padaekstremitas 2a#ah/ gagal jantung dan 2erkurangnya akti9itas!i2rinlitik yang menye2a2kan tingginya knsentrasi !i2ringen jugamenjadi predispsisi terjadinya keadaanini" 8lehkarena itupadapenderita2esitasharusadapenga#asanterhadapkeadaan3keadaanterse2ut"B. Ana!te!i Pada Obe!ita!Se=ara umum/ ketika datang pasien 2esitas kedalam ruang perasi/ dkteranestesisudahmemikirkankemungkinan3kemungkinanyangakandihadapise2elum/ selama dan sesudah tindakan anestesi" Diantaranya adalah prediksikesulitan intu2asi/ pre9ensi trm2em2li/ pre9ensi kmplikasi pas=a perasiseperti atelektasis/ penggunaan2at anestesi seperti analgesikyangdapatdi2erikanatau2at32at yangharus dihindari pem2eriannya/ manajemenpasiendenganobstructive sleepapnea,kriteria pemindahankeI4Udanpenangananmekanisme9entilasi yangharusdilakukan/ jugaterapi =airan/eletrlit dan nutrisi"%. Pre #perati'Untuk mengetahui kelainan yg terjadi pada jantung/ dapat dilakukanpemeriksaan preperati! dengan EK( ?elektrgardigram@ atauE=h=ardigraph" Adanyade9iasi aJis/ atauaritmiadapat terlihat padakedua gam2aran terse2ut" Ft thraks dapat mem2erikan gam2arankardimegali yang jelas namun kadang tampak nrmal" E=h=ardigraphmungkin sulit dilakukan namun mem2erikan in!rmasi yang 2erguna 2agikita" Knsul kepada ahli jantung dilakukan se2agai tindak a#al danptimalisasi keadaan pasien preperati9e?Adams/ )***DThe Ass=iatin! Anaesthesists ! (reat Britain and Ireland/ )**.@"Pemeriksaanpreperati! padapenderita2esitasdiantaranyamemeriksakemampuanpasienuntuk2ernapasdalamdanpatensi dari jalannapas"Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah lengkap/ !t thraks/ gasdarah/ !ungsi paru dan Jimetri" Mereka yang di=urigai 8SA disarankanmelakukan tes plysmngra!i" Pasien juga harus diingatkan resikspesi!ik dari anestesi/ kemungkinan dilakukannya intu2asi dalamkesadaranpenuh/ pem2erian9entilasi pas=aperasi 2ahkantrakestmi?Adams/ )***DTheAss=iatin! Anaesthesists ! (reat BritainandIreland/ )**.@"8piid dan2at sedati! dapat menye2a2kan depresi pernapasan padarang2esitas" Rutepem2erian2at se=araintramuskulardansu2kutandihindari mengingat a2sr2sinya yang 2elumjelas" Semua penderita2esitas di2erikanpr!ilaksis terhadapaspirasi asam#alaupunmerekatidak mengeluhkan adanya re!luks atau perasaan dada ter2akar?heartburn@" Km2inasi ')32lker ?ranitidin %+*mg perral@ danprkinetik?metklpramid%*mgperral@ di2erikan%)jamdan)jamse2elumperasi untukmenurunkanresikpneumnitis aki2at aspirasi"Be2erapa dkter anestesi 2ahkan men=2a mem2erikan ;*ml dari *"; Msitrat segerase2elumdilakukaninduksise2agai tam2ahan"82atjantungdan sterid tetap di2erikan sampai menjelang perasi/ #alaupun ada yangmerekmendasikan penghentian angitensin =n9erting en&yme inhi2itrssehari se2elumdilakukanperasi karenae!ekhiptensi yangmungkintim2ul" Pasien 2esitas dengan dia2etes di2erikan regimen deJtrsa3insulindalamprsedur singkat mengingat ke2utuhan insulin yang meningkatpas=aperasi"Karenapasien2esitasseringkali sulit m2ilisasi terutamapas=aperasi danmeningkatkanresikterjadinyatrm2sis9enadalam/maka dapat di2erikanheparindsis rendahse=ara su2kutandantetapdilanjutkan sampai pasien terse2ut dapat m2ilisasi ttal" 4ara lain $penggunaanleggingataustkingkmpresi"Pada grupini juga seringterjadi in!eksi luka pas=aperasi" Maka dapat di2erikan anti2itikpr!ilaksis namunpem2eriannya jugaharus di diskusikandenganahli2edah yang menangani ?Adams/ )***D The Ass=iatin ! Anaesthesists !(reat Britain and Ireland/ )**.@" ). D"rante #perati'a" Mnitring Tekanan DarahKegemukan yang parah akan menyulitkan mnitring tekanan darah/dan penting untuk menggunakan ukurancuffyang tepat" Bahkandenganpenempatan=u!! yang2enar dapat memperpanjang#aktuperekaman dan peru2ahan tekanan darah yang =epat dapatdihindarkan" Penempatan elekti! kanula arterial mem2antu untukmengetahui dan merespn peru2ahan3peru2ahan hemdinamika yang=epat dan memungkinkan untuk pengampilan sampel darah yangrele9an ?Reed/ )**+@"2" Mempsisikan PasienAda 2e2erapa aspek yang penting dalammempsisikan pasien"Pertama3tama/ mempsisikan dengan tepat !asilitas prsedur praktis/seperti intu2asi endtrakeal/ RA dan insersi kateter 9ena sentral/ untukmengptimisasi prsedur danhasilnyaatausetidaknyamerigankan/terkait kerusakan!isilgis" Kedua/ psisi yangsesuai mengurangiresikkerusakanperiperati! padasara!/ sendi danjaringanlunak"Ketiga/ psisi dalampem2edahan seringkali menempatkan pasienpada kerugian !isilgis yang 2esar yang harus diperhatikananastesilg" Sudah jelas 2ah#a psisi peru2ahan ele9asi dari kepalapada meja perasi ?setengah terlentang/ ke2alikan Trendelen2urg ataubeach chair@ adala psisi yang paling tepat dari sudut pandangpernapasannya/ dan ini tidak akan di 2ahas e2ih lanjt pada 2agian ini"Bagian ini tidak men=akup semua kmplikasi yang 2erhu2ungandengan setiap psisi tapi menja2arkan yang 2erhu2ungan denganpat!isilgi 2esitas"%@ Psisi terlentang ?Reed/ )**+@Pada 2esistas yang 2erat/ psisi ini dihu2ungkan denganpengurangansigni!ikandari 9lumeparu3parudanpeningkatandalam kerja perna!asan/ yang 2isa meni2ulkan hipksemia"Se2agaitam2ahan/meningkatnyaaliran 9ena 2alikprelad 2isamengganggu sistem kardi9askular/ meskipun pada pasiendengan 2esitas sentral yang sangat 2erat/ aliran 2alik 9ena 2isaterham2at melalui tekanan analg 9ena ka9a yang 2eraki2at padauterus yang mengalami kehamilan dan tekanan arta 2isa mun=ul"Ketidaksta2ilankritisdari kardirespiratri 2isamun=ul padapasien 2esitas dengan tingkat mr2iditas" Pada tahun %C.C/ inidilaprkan leh Tsueda dkk se2agai Kobesity supine deathsyndromeL" pemiringan psisi lateral mungkin di2utuhkan untukmengurangi tekananartaka9a" Ini jugatelahditunjukanpadapsisiterlentang yangterlalulama pada pasien 2esitas dengan8SA mengarah pada peningkatan aliran darah dileher dise2a2kanlehperpindahan=airandari kaki meskipunpadapasiennn3perati! ini tidak memper2uruk sleep apnea" Dampak pada pasiendengan2esitas yang2erat se2agai su2jekperasi yanglamapada psisi ini tidak diketahui")@ Psisi telungkup Studi pera#atan kritis telah menunjukan 2ah#a 9entilasi denganpsisi telungkup meningkatkan pertukaran gas" Terdapat datayang sangat ter2atas dalame!ek intra perati! pada ppulasipasien dengan 2esitas" Studi pada tahun %CC, mempelajari hanyasepuluh pasien yang pernah ditangani dengan IMT %;*3%1* tapimenujukan peningkatan FR4/ kapasitas paru/ dan ksigenasidalampsisi telungkupdi2andingkandenganpsisi terlentang"Demi kepentingan tekanan di2erikan untuk men=egah pergerakan2e2as a2dminal dengan 2erat diam2il dari rngga dada danpel9is" Hume tidal digunakan dalam studi 2isa dipertim2angkanse2agai standar akhir3akhir ini/ yaitu%)mlBkgdanPEEPtidakdise2utkan" Sangat pentinguntukmeyakinkan2ah#aa2dmen2e2as pada pasien dengan 2esitas" Kegagalan tidak hanya akanmem2uat sistem pernapasan terganggu tapi juga akan menigatkantekanan intra a2dminal dan menempatkan rgan a2dminaldalamrisikmalper!usi" Kesalahanpsisi dari peralatanjalanna!as tentu saja dapat meningkatkan keka#atiran yang 2esarpadappulasi 2esitas dalam psisi ini";@ Psisi littmi ?Reed/ )**+@ Psisi littmi mengaki2atkan peningkataan aliran 2alik 9ena dan=urah jantung/ menyediakan aliran 2alik jantung adekuat"Peningkatan pele2aran dia!ragma ke dalamdada di2utuhkanuntuk meningkatkan tekanan dari isi a2dminal yang le2ih jauhmengurangi FR4 dan mem2uat resik ksigenasi" Tekanandinding dada 2isa dikurangi dengan jaringan adipse super!i=ialyang 2isa digerakan untuk mengistirahatkan dinding dada" Pasiendengan 2esitas mempunyai resik yang le2ih tinggi darikerusakan neurlgis dan compartment syndrome jika kaki tidakdiletakkan dalam psisi yang tepat" Se2agai tam2ahan/penggunaan tahanan 2ahu 2isa men=egah pasien jatuh dari mejaperasi yang dapat mem2uat kerusakan pada !leJu 2ra=hial jikatidak ditangani se=ara 2erhati3hati" 0ika anastesi denganpernapasan spntan digunakan/ tekanan 9entilasi tam2ahandengan PEEP akan le2ihdi2utuhkan"'arus jugadiingat 2ah#ata2ungendtrakeal mungkindi pindahkanse=aradistal menuju2rnkus utama kanan pada psisi ini"1@ Psisi Trendelen2urg ?Reed/ )**+@Psisi dengan kepala di2a#ah dihu2ungkan denganhemdinamika yang 2erle2ihan dan e!ek perna!asan denganttrans!usi darah dari perut 2agian 2a#ah dan se=ara signi!ikanmenurunkan 9lume dan kapasitas paru" Psisi ini harus dihindaridalammem2angunkan pasien2esitas denganmr2iditas tapidengan #aktu yang singkat/ meskipun 6IP2isa mem2erikantleransi jika perlu" Ta2ung endtrakeal 2isa dipindahkan se=aradistal di2rnkus utama kanan pada psisi ini" +@ Psisi lateral ?Reed/ )**+@Meskipun psisi lateral menarik 2erat 2adan dari a2dmen yangmengalami 2esitas 2isa dipindahkan dari dia!ragma dari 2anyakkasus/ pempsisian lateral yang 2erkepanjangan 2isamengaki2atkan kngesti 9askular dan hip9entilasi relati9e padaparu3patu yang terkena" Penggunaan pengganjal untukmenyediakan psisi pada perasi ginjal 2isa mengaki2atkangangguan aliran arta atau ka9a"=" Anestesi reginal ?Ingrande/ Brdsky I 5emmens/ )**,@Penggunaananestesi reginal pada pasien2esitas memungkinkantidakperlunya dilakukanintu2asi danmenurunkanresikaspirasiasam" Pada perasi thrakal dan a2dminal/ 2iasanya dipilih anestesiepidural dengan km2inasi anestesi umum" 'al ini le2ih 2erman!aatdi2andingkan hanya digunakan anestesi umum/ termasuk mengurangipenggunaanpiiddan2at anestesi inhalasi/ kmplikasi pulmnalpas=aperasi/ peningkatan e!ek 2at analgesik pas=aperasi/ danman!aat lainnya"Se=ara teknik/ anestesi reginal pada pasien 2esitasmenantang karena sulitnya menentukan 2atasan pasti tulang/ kulit danlemak" Blksara!peri!erle2ihmudahdanamandilakukandengan2antuan stimulatr sara! dan jaruminsulasi" Anestesi spinal danepidural le2ih mudah dilakukan pada psisi 2erdiri dan menggunakanjarum yang panjang" Dengan 2antuan ultrasund dapat diidenti!ikasiruang epidural dan menuntun jarum Tuhy dalam psisi yang 2enar"Ada2e2erapadkteranestesi yangle2ihmenyukai kateterepiduraltelah terpasang sehari se2elum perasi untuk menghemat #aktu eskharinyadanmemudahkanpem2erianpr!ilaksis heparinpadapagihari #aktu perasi" Anestesi lkal yang di2utuhkan pada saatmelakukan anestesi spinal atau epidural diturunkan hingga :* persenmengingat terdapatnya in!iltrasi lemak dan meningkatnya 9lumedarahyangdise2a2kantekananintraa2dmenmenyempitkanruangepidural" 'al ini perlu di#aspadai karena dapat menye2a2kan 2lkadeyang le2ih tinggi atau menye2arnya anestesi lkal terse2ut" Blkadediatas thrakal H akan menye2a2kan gangguan respirasi dan 2lkadetnmpadasistemkardi9askular"Dalamkeadaanini/ di2utuhkanpenggantiananestesi menjadi anestesiumum denganperalatanyang=ukup dan 2antuan rang lain untuk penanganan adekuat"d" Analgesia sistemik ?The Ass=iatin ! Anaesthesists ! (reat Britainand Ireland/ )**.@Penggunaananalgesiapiidtidakdianjurkanpadapasien2esitasterutama dengan rute intramuskular" 0ika di2erlakukan rute intra9ena/maka dapat di2erlakukanPatient-Controlled Analgesia System?P4As@" Dengan =ara ini/ e!ekti9itas analgesia 2isa ter=apai #alaupunpernah terdapat lapran depresi pernapasan" 'arus diamati jugasaturasi 8)dan pulse Jimetry"Analgesia pas=a epidural anastesidengan piid atauanestesi lkal mem2erikananalgesi yang e!ekti!dan aman pada pasien 2esitas" Intra9ena epidural le2ih disukaikarena rendahnya e!ek mengantuk/ mual/ depresi napas/ 2ahkanmemper=epat mtilitas usus dan =epat kem2alinya !ungsi pernapasanketitiknrmal sehinggamengurangi #aktura#at di rumahsakit"6amun/ penggunaan piid intra9ena tidak dianjurkan karena adanyae!ek lam2at dari analgesia terse2ut terhadap !ungsi pernapasan/dengankatalaindepresi pernapasan2arumun=ul setelah2e2erapa#aktu"8ral analgesikseperti 6n3Sterid Anti In!lammatinDrugs?6SAID@ atau para=etaml dapat di2erikan se2agai tam2ahan"Induksi anestesi menjadi saat paling 2er2ahaya pada pasien 2esitas"Resik kesulitan atau gagal intu2asi karena adanya 2struksi salurannapas 2agianatas danmenurunnya =mplian=e pulmnal menjadikekhususan tersendiri" Insu!lasi gaster selama anestesi jugameningkatkanresikregurgitasi atauaspirasi isi gaster"Pendekatana#al adalahpemilihanintu2asi dalamkesadaranpenuhatautidurdalamyang merupakan pilihan sulit" 'al itu 2anyak dipengaruhipengalaman dkter anestesi yang akan melakukannya" Be2erapapenulis menyarankan intu2asi dengan kesadaran penuh terutama jika2erat 2adansesungguhnyaA%.+persen2erat 2adanideal"Apa2ilaterdapat gejala8SA/ makasudahterpikirkanmr!lgijalannapas2agianatasyangsedikit 2er2edayangmem2uat pemakaian2all#dan sungkup menjadi sulit/ sehingga intu2asi dalam kesadaran penuhle2ih disarankan" Pendekatan lain adalah penggunaan laringskpsetelahpem2erianlkal anestesi pada!aring" Intu2asi sadardengan!i2erpti= dapat dipilih ketika struktur laring tidak terlihat jelas" Tidakdisarankan melakukan intu2asi 2lind melalui hidung mengingatkemungkinanepistaksisataue!eksampinglainnya"Teknikteramandan =epat untuk induksi anestesi menggunakan su==inyl=hlinedengan diikuti pem2erian ksigenyangadekuat se2elumnya" Pasien2esitas tidakdi2lehkanuntuk2ernapas spntanselama anestesi2erlangsung/ men=egah terjadinya hip9entilasi/ hipksia danhiperkapnia" Psisi littmi atauTredelen2urgdihindari mengingatpada psisi ini terjadi reduksi 9lume paru" Hentilasi kntrl dengan!raksi ksigentinggi di2utuhkanuntukmen=apai tekananksigenarterial yangadekuat/ yangnantinyapemeriksaanserial gas darahdiperiksa untuk mengntrl hal ini"8. P#!t #perati'a" Ekstu2asiApa2ilapasientelahpulihdari e!ekdepresan2at anestesi/ makadilakukan ekstu2asi" Se=ara ideal pasien dengan 2esitas haruster2angundalamkndisi kepalayangdinaikkanpadapsisi duduk"Ri#ayat 8SAmem2utuhkan mnitring pst3perati! yang le2ihuntuk meyakinkan pemeliharaan patensi jalan na!as atas danksigenasi serta 9entilasi yang =ukup"Ekstu2asi hanya 2lehdilakukanketikapasiensadar penuhdandipindahkankeRe=9eryRmdengan psisi duduk1+derajat" 8ksigen tam2ahansegeradi2erikan dan dilatih untuk 2ernapas seperti 2iasa?'ines danMars=hall/ )*%;@" 2" TransprtTransprt pasien dilakukan ketika pasien ter2angun pada psisi semi-upright dan menerima ksigen ?'ines dan Mars=hall/ )*%;@"=" Analgesia Pst3perati!6SAIDsangat e!ekti! di2erikan se2agai regimen analgesia pst3perati!" A=etaminphen/ piid analgesia yang terkntrl/ ataureginal anestesi juga2ergunauntukanalgesiapst3perati! ?5tiadan Bellamy/ )**:@"d" KmplikasiKmplikasi pulmnal sering terjadi pada penderita 2esitas"Pemeriksaan !ungsi paru preperati! tidak dapat memprediksi keadaanyang sama pas=aperati!" 'al ini karena pada pasien 2esitassensiti9itas terhadap 2at sedati!/ analgesik piid dan anestesimeningkat" Pem2erian 9entilasi pas=aperasi 2erman!aat untukeliminasi e!ek 2at32at terse2ut/ selain dapat di2erikan pada merekadengan penyakit kardi3respiratri yang telah diketahui se2elumnya/retensi kar2ndiksida/ dan mereka yang 2aru menjalani perasidalam #aktu lama atau mengalami pyreJia pas=a perasi"e" Risik in!eksi82esitas merupakan !aktr risik independent untuk kmplikasiin!eksi pas=aperasi" Pasiendengan2esitasle2ihmungkinuntukin!eksi dalamalirandarah/ kulit danjaringanlunak/ in!eksi luka/dehisensiluka/in!eksiurinaria/dan mungkin in!eksiparu3paru"'alini mungkin 2erhu2ungan dengan e!ek ga2ungan 2esitas terkaitdis!ungsi imundenganper!usi jaringandandsisantimikr2ayangmungkin tidak adekuat/ tetapi e!ek dari kmr2iditas seperti dia2etestidak 2leh dilipakan" 82esitas dan in!lamasi krnik yang menyertaimengu2ah jumlah dan !ungsi sel T dendritik epidermal yang2ertanggungja#a2untuk!ungsi 2arier kulit danreepitalisasi luka/yangmenye2a2kanlukakurange!isienuntuksem2uh" Sel ini juga2erperan dalamregulasi in!lamasi luka" Peningkatan le9el FFAmenekan !ungsi sel T dan mengurangi e!ekti9itas sinyal reseptr sel T"Paparan 2erkelanjutan meningkatkan le9el leptin pada 2esitas yangmengurangi respn sel imun untuk merangsang e!ek &at ini F mereka2erga2ung dengan jaringan dan rgan lain menjadi resisten leptin"Agarpeningkatan kerentanan terhadap in!eksi menjadi terkntrl/perlu perhatian yang seksama agar asepsis dan pem2erian antimikr2apreperati! harusdi2eri 2atas#aktuhari3hati dandsis2at harusdipertim2angkandengan2enaruntukmemastikanle9el plasmadanjaringan yang adekuat" Penelitian 2erkualitas tinggi di2idang ini tidakada" Kntrl gula darah harus adekuat selama peride periperati! danrumah sakit harus memiliki prtap di tempat untuk menentukan targetdan regimen peng2atan?The Ass=iatin ! Anaesthesists ! (reatBritain and Ireland/ )**.@"!" M2ilisasiM2ilisasi dini adalah target inti prgram pemulihan yangditingkatkandanini harus 2erlakusamauntukpasien2edahyang2esitas" M2ilisasi akan mengurangi kmplikasi pernapasan/ tekanan9enathrm2em2lismedankerusakankulit yangterkait"Anestesiepidural tidak harus dianggap penghalang untuk m2ilisasi/ meskipunpasien harus dia#asi dan penilaian range 2l=kade mtr harus di2uatjika in!us anastesi l=al yang digunakan" M2ilisasi a#al yang agresi!meli2atkan 2anyak tenaga kerja dan sum2er daya ?The Ass=iatin !Anaesthesists ! (reat Britain and Ireland/ )**.@" BAB IIIKESI/P10AN%. 82esitas merupakan kndisi yang dinyatakan dengan skr IMT A;* kgBm)"). Pasien dengan 2esitas memiliki kmr2iditas yang dapat 2erpengaruhterhadap penatalaksanaan anestesikarena adanya peru2ahan !isilgi sistemkardi9askuler/ respirasi dan gastrintestinal"8. Penatalaksanaananestesi pada pasiendengan2esitas harus diperhatikandengan =ermatsejakpre3perati!/ intra3perati!/ dan pst3perati!karena2er2agai risikyangdapat terjadi aki2at peru2ahan!isilgi tu2uhpadapasien 2esitas"DAFTAR P1STAKADise/ KR" )*%*" Anestheti= 4hallenges ! 82esity$ Planning !r the >rst >hilePr9iding the Best" The Journal of Lancaster General ospital" Hl + 6 %"Reed/ AP")**+" Mr2id82esity"Clinical CaseinAnesthesiaThird!dition"Philadelphia$ Else9ier In="4enters! Disease4ntrl andPre9entin" )*%*" 82esityand4nseMuen=es"Diakses dari$ http$BB###"=d="g9Bn==dphpBdnpaB2esityB=nseMuen=es"htmlpada tanggal ; 0uni )*%1"Adams/0P and Murphy/P (")***"82esity in Anesthesia andIntensi9e 4are?British 0urnal@"Diakses dari$http$BB2ja"J!rdjurnals"rgB=giB=ntentB!ullB:+B%BC%"pada tanggal ; 0uni)*%1"0r Mrgan ( E"/ Mikhail M S"/ Murray M 0" )**,"Anesthesia Fr Patient #ithEnd=rine Disease $ 82esity" 5ange 1th Ed" M=gra#3'ill 4mpaniesIngrande0"/ Brdsky0B"/ 5emmens '0 M")**,"Reginal Anesthesiaand82esity" Diakses dari $ http$BB###"=sen"=mB2esity"pd!" pada tanggal ; 0uni)*%1"The Ass=iatin ! Anaesthesists ! (reat Britain and Ireland" )**."Peri-"perative #anagement of The #orbidly "bese Patient" 5ndn$ TheAss=iatin ! Anaesthesists ! (reat Britain and Ireland"'ines/ R5" dan Mars=hall/ KE" )*%;" 6utritinal Diseases3 82esity andMalnutritin"andboo$ for Stoelting%s Anesthesia and Co-e&isting 'isease"Philadelphia$ Else9ier In="