1Psichiatri jos þinios 4/2002

Stengiantis neatsilikti nuo pokyčių medicinoje “Psichiatrijos žinios” ir vėl keičia savo veidą. Pasaulio sveikatos organizacijosduomenimis dėl psichikos sutrikimų vienu ar kitu gyvenimo momentu kenčia net 25 proc.žmonijos. Tad akivaizdu, kad siekiantužtikrinti palankią psichikos sveikatos situaciją Lietuvoje, vien psichiatrų pastangų nepakaks, neesame pajėgūs aprėpti visuomenėspsichikos sveikatos problemų. Psichikos sveikatos priežiūros sistemos reformos pradžioje labiausiai akcentuotas giminingų psichikossveikatos specialistų rengimas, apmokymas ir dalyvavimas psichikos sveikatos priežiūros sistemoje. Dabar jau galime džiaugtis, kadvisose pagalbos grandyse atsirado socialiniai darbuotojai, lėtai, bet gausėja sveikatos srityje dirbančių psichologų, psichoterapeutųbūrys, dirba psichikos sveikatos slaugytojai bei kitų būtinų sričių specialistai - užimtumo, meno terapeutai, kineziterapeutai ir kiti.Tačiau susigriebta, kad netgi instensyviai bendradarbiaujant visiems šiems specialistams sistema dūsta po pagalbos reikalingų klien-tų našta.

Štai tada ir atsigręžiama į bendrosios praktikos gydytoją. Juk vien depresija sergančiųjų skaičius siekia 10-12 % gyventojų, dar 15% sudaro nerimo sutrikimai, po kelis procentus yra sunkių psichikos ligų tokių kaip šizofrenija, bipolinis sutrikimas, organinėssmegenų ligos, jau nebekalbant apie priklausomybes, asmenybės sutrikimus ir dažnas psichologines tarpasmeninių ar šeimos santy-kių problemas. Kaip ir visame pasaulyje vis svarbesni tampa bendrosios praktikos gydytojai – jie psichikos sveikatos specialistųpartneriai, pirmoji ir svarbiausia profilaktikos grandis.

Kanados psichiatrai teigia, kad be bendrosios praktikos gydytojų visa Kanados psichikos sveikatos sistema sužlugtų, o Lietuvojevis dar ribojamos bendrosios praktikos gydytojų galimybės išrašyti gydymui būtinus psichotropinius vaistus.

Tačiau akivaizdu, kad būtent bendrosios praktikos gydytojas – šeimos gydytojas geriausiai išmano nuolat besilankančio individoproblemas ir situaciją. Konsultuojantis psichiatras dažnai nespėja išsiaiškinti visų somatinių ir socialinių problemų, susiduria tik sunedidele žmogaus gyvenimo dalimi – psichikos liga. O psichiatrijoje kaip net labiau nei kitose medicinos srityse socialiniai ir psicho-loginiai faktoriai turi milžinišką įtaką ligos išeičiai.

Todėl Lietuvos psichiatrų asociacija tikisi, kad anksčiau tik asociacijos nariams skirtas leidinys, taps laukiamu ir bendrojoje praktikoje.LPA paltindama šįė leidinį mėgina plėsti psichikos sveikatos labui dirbančių specialistų būrį. Tikimės, kad šis leidinys padės sumažintipsichikos ligos ir psichiatrijos stigmą, paskatins dar labiau domėtis psichikos sveikatos problemomis ir jų gydymo metodais.

Redaktorë Nijolë Goðtautaitë

Lietuvos psichiatrų asociacija (LPA) yradidžiausia psichiatrijos specialistus vieni-janti organizacija, kurios misija užtikrintivisuomenėje rūpinimąsi psichikos sveika-ta. Įkurta 1990 m., vienija daugumą Lietu-vos psichiatrų. LPA yra valstybės institu-cijų partnerė formuojant valstybės politi-ką psichikos sveikatos srityje. Subūrusisavo srities ekspertus Lietuvoje, organiza-cija aktyviai bendradarbiauja su partneriaisužsienyje ir yra Pasaulio psichiatrų asocia-cijos narė.

LPA veikla• dalyvauja rengiant ir tobulinant psi-

chiatrinės pagalbos įstatymus;• rūpinasi psichiatrijos mokslo plėtra bei

padeda realizuoti mokslo pasiekimus prak-tikoje;

• organizuoja gydytojų tobulinimąsi psi-chiatrijos srityje, mokslo konferencijas, se-minarus;

• rūpinasi gydytojų kvalifikacija, daly-vauja gydytojų licencijavime;

• palaiko mokslo ir praktinius ryšius suLietuvos ir kitų valstybių organizacijomisdirbančiomis psichikos sveikatos srityje;

• kartu su socialinės rūpybos įstaigomisrūpinasi ligonių socialiniais interesais ir tei-sėmis;

• rūpinasi reabilitacija asmenų, nukentė-jusių nuo piktnaudžiavimo psichiatrija,diagnostikos ir gydymo klaidų;

• organizuoja leidybinę veiklą, leidžia in-formacinį LPA biuletenį;

• informuoja visuomenę apie Lietuvosgyventojų psichikos sveikatą ir psichiatri-nės pagalbos situaciją;

• puoselėja Lietuvos psichiatrijos paliki-mą, įtvirtina lietuvišką psichiatrijos termi-niją;

• padeda ginti profesinius ir socialiniusinteresus bei teises valstybinėse ir nevals-tybinėse organizacijose;

• rūpinasi Lietuvos psichiatrijai nusipel-niusių žmonių pagerbimu;

• dalyvauja Pasaulio psichiatrų asociaci-jos veikloje

LPA valdymas ir struktûraAukščiausia LPA valdymo institucija yra

visuotinis narių suvažiavimas, kuris renkaLPA Prezidentą, valdybą ir revizorių. Dalįvaldybos narių deleguoja kraštai, sekcijos

bei kitos LPA narės organizacijos.2002 m. sausio mėn. LPA prezidentu iš-

rinktas doc. Emilis Subata.LPA veikia keturi kraštai: Vilniaus, Kau-

no, Klaipėdos ir Šiaulių. Taip pat asociaci-jos nariai buriasi trijose sekcijose: Psicho-analitinės psichoterapijos, Priklausomybiųpsichiatrijos ir Jaunųjų psichiatrų.

Nauja LPA valdyba išrinkta 3-jų metų ka-dencijai:

Prezidentas doc. E.Subata

A.Dembinskas, VU Psichiatrijos klinikosvadovas

V. Matonienė, Žiegždrių Psichiatrijos li-goninės direktorė

E. Laurinaitis, VU Psichiatrijos klinikaD. Pūras, VU Socialinės pediatrijos ir

vaikų psichiatrijos klinikos vadovasE. Mikaliūnas Šiaulių psichiatrijos kli-

nikos vadovasN. Goštautaitė Midttun, VU Psichiatri-

jos klinikos doktorantėG. Daubaras, Vilniaus Antakalnio Psichi-

kos sveikatos centro vadovas

Lietuvos psichiatrø asociacija

2 Psichiatri jos þinios 4/2002

Depresija bendrojoje praktikoje

Depresija yra dažnas sutrikimas – Lietuvoje atlikto depresiškumo tyrimo

duomenimis – klinikinė depresija pasireiš-kia maždaug 10 proc. moteru ir 4 proc.vyrų.

Depresija NEREIŠKIA, kad žmo-gus yra silpnas.

Depresija NEREIŠKIA, kadžmogus yra tingus.

Depresija REIŠKIA, sutrikimą,kurį reikia gydyti.

Kadangi tai itin paplitęs sutrikimas, taddažniausiai dėl depresijos kenčiantis žmo-gus pirmiausiai pateks ne pas specialistąpsichiatrą, o pas bendrosios praktikos gy-dytoją. Nuo to kaip kvalifikuotai šis mo-kės atpažinti ir gydyti depresiją priklausoadekvati depresijos kontrolė gyventojų tar-pe. Nors gali atrodyti, kad pacientui terei-kia “suimti save į rankas” ir depresija pa-sitrauks, būtina žinoti, kad depresija yra gy-dymo ir pagalbos reikalaujanti būsena,kuria sėkmingai galima koreguoti vaistaisir nemedikamentinėmis pagalbos priemo-nėmis.

Bendrosios praktikos gydytojo vieta svei-katos sistemoje šiuo požiūriu yra labai pa-togi – sėkimingai diagnozavęs, konsultuo-damasis su specialistu jis gali pats taikytivisas reikalingas intervencijas. Bendrosiospraktikos gydytojas būdamas arti ligonio ge-riau nei specialistas išmano jo rūpesčius si-tuaciją, jam lengviau įvertinti ir atsižvelgti įsomatinius bei socialinius rizikos faktorius.

• Net 40% depresijos atvejų ben-drojoje praktikoje nėra diagnozuo-jama;

• Depresija tiksliausiai nustatomaklinikinio pokalbio metodu, įverti-nant specifinius depresijos simpto-mus, pagal pasirinktą klasifikaciją;

Pagrindiniai depresijossimptomai pagal tlk-10kriterijus

Turi būti šie simptomai ne trumpiaukaip dvi savaites:1. Pažeminta, liūdna nuotaika ir/ar-

ba energijos stoka.2. Ir lydintys simptomai:� interesų susiaurėjimas, malonu-

mo pojūčio praradimas;� miego sutrikimai;� kaltės, pesimizmo, savęs nuverti-

nimo jausmai;� nuovargis ir energijos stoka;� sutrikęs apetitas ir/arba kūno svo-

rio pokyčiai (daugiau nei 5% mėnesiolaikotarpyje);

� dėmesio sutrikimai ir nesugebėji-mas apsispręsti;

� psichomotorinis sulėtėjimas arbasujaudinimas;

� suicidinės mintys ir veiksmai.

Depresijos rizikos faktoriai

Socialiniai stresoriai:• Gedulas• Skyrybos• Nedarbas• Socialinė izoliacija• Nėštumas/gimdymas• Vaikystės faktoriai (smurtas, išnau-dojimas, tėvų netektis)• Smurtas namuose

Somatiniai sutrikimai ir lėtinėnegalia:• Seni, išsekę pacientai• Išeminė širdies liga• Hipertenzija• Insultas• Diabetas• Vėžys• Hipotireozė

Psichiatrinė anamnezė:• Diagnozuoti psichikos sutrikimai beišeimoje buvę psichikos sutrikimai

Piktnaudžiavimas ir medikamentųvartojimas• Piktnaudžiavimas alkoholiu• Piktnaudžiavimas narkotikai• Vaistai (pvz. Beta blokeriai)• Nutraukus vartoti medikamentus

Depresinis epizodas galibûti lengvas, vidutiniosunkumo ir sunkusNusprendžiant kokio sunkumo yra dep-

resija yra vertinamas simptomų skaičius,atskirų simptomų sunkumas ir simptomųsukeliamas funkcionavimo (veiklos) sutri-kimas.

Lengva depresija• > 5 pagrindiniai simptomai• Simptomai trumpalaikiai;• Minimalus funkcinis sutrikimas

Vidutinio sunkumo depresija• Labiau išreikšti pagrindiniai simpto-mai• Simptomai pasireiškia daugumą die-nų arba greitai kinta• Vidutiniškas funkcinis sutrikimas

Sunki depresija• Gausesni pagrindiniai simptmai;• Arba simptomai stipriau išreikšti• Simptomai pasireiškia visą laiką• Sunkus funkcinis sutrikimas

AKTUALIJOS

3Psichiatri jos þinios 4/2002

Kas tai yra funkcinis sutrikimas� Nepajėgia atlikti įprasto darbo;� Nesirūpina savimi, nepaiso higienos;� Nebeatlieka įprastų kasdieninės

ruošos darbų;� Sumažėja susidomėjimas aplinka,

nebedomina anksčiau maloniais laikytiužsiemimai

Suicido rizikos ávertinimas

Klauskite pacientų apie suicidinesmintis ir ketinimus. Tyrimai rodo, kadšie klausimai nepadidina suicido rizi-kos, tačiau padeda surinkti informaci-ją ir gali padėti užkirsti kelią savižu-dybei.

Svarbu žinoti, kad diagnozuotas psichi-kos sutrikimas yra svarbiausias suicido ri-zikos faktorius.

Suicidinės mintys depresiškiems pa-cientams pasitaiko dažnai, tačiau turiteimtis atsargumo priemonių jeigu pacien-tas nurodo, kad yra suplanavęs savižudy-bę arba suicidinės mintys yra dažnai pa-sikartojančios ir įkyrios;

Svarbu įvertinti kaip pacientai vertinasavo gyvenimą, todėl svarbu surinkti in-formaciją apie apsaugančius nuo suicidofaktorius (pvz. Vaikai, naminiai gyvūnai)bei info apie rizikos faktorius

Reikia įvertinti kiekvieno paciento ga-limybes įsigyti priemones savižudybeipriemonių prieinamumą

Saviþudybësrizikos faktoriai

Demografiniai faktoriai:• Vyresnis amžius;• Vyriška lytis;

Socialiniai faktoriai:• Gyvena vienas.

Esama psichikos būklė:• Neseniai įvykęs suicidinis mėgini-mas arba savęs žalojimas;• Aiškus planas;• Sunki depresinė simptomatika, taippat bejėgiškumo pojūtis.

Lydinčios ligos• Diagnozuotas psichikos sutrikimas(ypatingai psichozė);• Piktnaudžiavimas psichiką veikian-čiomis medžiagomis;• Somatinės ligos.

Kas yra veiksminga gydantdepresijaGydymas sergant depresija yra būti-

nas. Efektyviausia yra kompleksinė te-rapija, kai taikomas medikamentinis gy-dymas ir psichoterapija kartu.

Gydymas vaistais yra būtinas kai:� Depresija yra sunki arba visutinio

sunkumo;� Nepadeda psichoterapija, konsulta-

vimas;� Depresijos epizodai kartojasi;� Šeimoje yra buvę depresijos atvejų.

Apie vaistus:� Veikia geriau ir greičiau nei kiti me-

todai;� Gydant depresiją būtina laikytis

vaistų vartojimo rėžimo;� Būtina supažindinti pacientą su vais-

tų vartojimo ypatumais, pabrėžiant, kadantidepresantai nesukelia priklausomy-bės;

� Būtina įspėti pacientus, kad vaistaipradeda veikti po 2 savaičių;

� Pradėjus vartoti vaistą gali pasireikš-ti šalutinis vaisto poveikiai, tačiau jisryškiai sumažėja po 1 sav. 10 dienų;

� Gydymas medikamentais turi būtitęsiamas mažiausiai 6 mėnesius atsira-dus pagerėjimui.

Ką patarti:� Padeti susidaryti planą, nusistatyti

kasdieninius tikslus ką malonaus nu-veiksiu;

� Pasistengti kiek galima daugiau lai-ko skirti veiklai, kuri ytra maloni, džiu-ginanti;

� Planuokite ateitį;� Būkite užsiėmę, net kai motyvacija

susvyruoja;� Būkite su artimaisiais ir draugais,

būkite tarp žmonių;� Aptarkite savo problemas ir rūpes-

čius su kitais;� Atsitraukite- pabandykite įvertinti

savo problemą kaip stebėtojas iš šalies;� Įvertinkite galimus sprendimus;� Įvertinkite kiekvienos išeities priva-

lumus ir trūkumus;� Nustatykite per kiek laiko jūsų nuo-

mone problema reikėtų išspręsti.

Parengta pagal PSO mokomajamedþiagà “Psichikos sutrikimai

bendrojoje praktikoje” ir Rytø Londo-no rekomendacijas depresijai

AKTUALIJOS

Tranxene(Clorazepate potasium)

Tranxene (klorazepatas) yra benzodiaze-pinų grupės medikamentas, pradėtas vartotiseptintojo dešimtmečio viduryje kaip neri-mą malšinantis vaistas.

Trankxene organizme absorbuojasi grei-tai ir pasižymi ilga veikimo trukme (išsisky-rimo pusperiodis – 30-100 val.). Tai geraitoleruojamas, nesukeliantis ryškių šalutiniųreiškinių vaistas tinkamas gydyti daugeliuisutrikimų, kurių simptomatikoje vyrauja li-guistas nerimas. Tranksenas skiriamas sie-kiant efektyviai malšinti nerimą ne tik ilga-laikių nerimo sutrikimų atvejais, bet ir alko-holinės abstinencijos simptomams šalinti,mažinti stresines reakcijas psichosomatiniųsutrikimų atvejais bei įvairių traukulių slo-pinimui.

Dėl ilgo eliminacijos pusperiodžio vais-tas kumuliuojasi, tai gali sustiprinti šaluti-nius reiškinius (pavyzdžiui dažniau pasitai-ko rytinis mieguistumas), tačiau ši savybėtaip pat užkrina geresnę simptomų kontrolęir supaprastina vaisto vartojimo nutraukimą.

Tranxene parduodamas kapsulėmis po 5ir 10 mg (30 kapsulių dėžutėje). Vaistas do-zuojamas atsižvelgiant į simptomų išreikš-tumą. Paros dozę rekomenduojama suvar-toti per du kartus: esant vidutiniškai išreikš-tiems nerimo simptomams – 5-15 mg, o esantryškiam nerimui, sujaudinimui – 20-60 mg.parai. Tranksenas efektyvus ir skiriant kartąper parą.

Tranxene puikiai tinka ilgalaikio nerimosindromui gydyti. Šiuo atveju vaistas turi būtivartojamas ilgesnį laiką, todėl labai svarbusyra jo poveikis pažintinėms funkcijoms, at-minčiai. Tyrimai rodo, kad klorazepatas ne-blogina pacientų intelektinių funkcijų ir ne-sukelia atminties sutrikimų, kurie pasitaikogydant kitais šios grupės preparatais. Klo-razepatas mažiau nei pavyzdžiui Lorazepa-mas sutrikdo ir vairavimo funkciją.

Vartojant Trankxene dėl jo ilgo veikimoyra mažesnė benzodiazepininės abstinenci-jos vystymosi rizika, lyginant su trumpo vei-kimo benzodiazepinais. Taip pat šis vaistaspasižymi mažesne pripratinimo ir priklau-somybės rizika, yra saugus ir gerai toleruo-jamas esant įvairiems somatiniams susirgi-mams.

Klorazepatas tinka nerimui malšinti esantpsichozinei būklei ir gali pakeisti vieną iškelių neuroleptikų, kai reikia užtikrinti se-dacinį poveikį. Kai sedatyvinio poveikio sie-kiama ne papildomu neuroleptiku, o skiriantTranxene, rečiau stebimi nemalonūs šaluti-niai neuroleptikų reiškiniai.

Tranxene yra efektyvus ilgo veikimo ben-zodiazepinas, tinkamas plačiai taikyti ben-droje bei psichiatrijos praktikoje.

Parengë gyd. Psichiatrë Jolanta Salburg

4 Psichiatri jos þinios 4/2002

Asmens sveikatosprieþiûros paslaugø sutartis

Nuo 2001 metų liepos mėnesio 1 dienos įsigaliojo naujas Lietuvos Res-

publikos Civilinis kodeksas, kuriamenaujai reglamentuojami civiliniai teisi-niai santykiai Lietuvos Respublikoje.Naujajame civiliniame kodekse yra įtvir-tinti nauji civilinių teisinių santykių re-guliavimo principai, tokie kaip civili-nių santykių subjektų lygiateisiškumo,nuosavybės neliečiamumo, sutartieslaisvės, nesikišimo į privačius santykius,teisinio apibrėžtumo, proporcingumo irteisėtų lūkesčių, neleistinumo piktnau-džiauti teise ir visokeriopos civilinių tei-sių teisminės gynybos principai. Naujųprincipų kodekse įtvirtinimas iš esmėsįtakojo ne tik kodekse įtvirtintą civili-nių santykių reguliavimą, bet ir pačio ko-dekso struktūrą. Svarbus yra sutarčiųlaisvės principas, kuris pasireiškia tuo,kad šalys turi teisę laisvai sudaryti su-tartis ir savo nuožiūra nustatyti tarpusa-vio teises bei pareigas, taip pat sudarytiir šio kodekso nenumatytas sutartis, jei-gu tai neprieštarauja įstatymams. Taippat, kad sutarties sąlygas šalys nustatosavo nuožiūra, išskyrus atvejus, kai tam,tikras sutarties sąlygas nustato impera-tyviosios teisės normos. Taigi siekiantįgyvendinti šį principą Civiliniame ko-dekse didelis dėmesys skiriamas sutar-čių teisei, kurios principai įtvirtinti ko-dekso šeštojoje knygoje.

Atsižvelgiant į nurodytus motyvus irį pakitusius visuomeninius teisiniussantykius, siekiant reglamentuoti as-mens sveikatos priežiūros paslaugų tei-kimo sutarčių ypatumus, Civilinio ko-dekso šeštosios knygos XXXV sky-riaus Atlygintinų paslaugų teikimasantrajame skirsnyje reglamentuojamasasmens sveikatos priežiūros paslaugųteikimas.

Šiame straipsnyje apžvelgiami Civi-liniame kodekse reglamentuojamųsveikatos priežiūros paslaugų sutarčiųbendrieji principai.

Visų pirma atkreiptinas dėmesys į tai,kad Civilinio kodekso šeštosios knygosXXXV skyriaus antrojo skirsnio nor-mos, reglamentuojančios asmens svei-katos priežiūros paslaugų teikimą, tai-kytinos ne visų asmens sveikatos prie-žiūros paslaugų teikimui. PagalCivilinio kodekso 6.725 straipsnio 3 da-lį, nurodyto skirsnio taisyklės netaiko-mos asmens sveikatos priežiūrospaslaugoms, kurių išlaidos pagal įsta-tymus yra apmokamos (kompensuoja-mos) iš privalomojo sveikatos draudi-mo fondo biudžeto, valstybės ar savi-valdybių biudžetų lėšų. Tokių paslaugųteikimą reguliuoja Sveikatos draudimoįstatymas, Sveikatos sistemos įstaty-mas, Sveikatos priežiūros įstaigų įsta-tymas, taip pat kiti įstatymai bei jų pa-grindu priimti kiti teisės aktai, taip patteritorinių ligonių kasų sudarytos sutar-tys su sveikatos priežiūros įstaigomis.Aptariamo skirsnio taisyklės taip patnetaikomos ir veiklai, kuria siekiamanustatyti asmens sveikatos būklę arbasuteikti sveikatos priežiūrą asmeniui,kuriam teikiantys tokią priežiūrą atsto-vauja nagrinėjant teisme ginčus ar vyk-dant pareigas, kad atstovaujamas as-muo gautų draudimo išmokas ar socia-lines pašalpas; taip pat veiklai, kuriasiekiama nustatyti kieno nors gabumusar tinkamumą mokytis, sveikatos tin-kamumą dirbti ar atlikti tam tikrą kon-kretų darbą; teismo medicinos eksper-tizei. Šiuos santykius reglamentuojaspecialūs įstatymai, nustatantys socia-linių pašalpų atskirų kategorijų asme-nims mokėjimą, Civilinio proceso ko-

deksas bei kiti įstatymai ir kiti teisėsaktais, tiesiogiai reglamentuojantys nu-rodytus teisinius santykius. Kartu pa-žymėtina, kad aptariamame Civiliniokodekso skyriuje yra įtvirtinti tik ben-drieji asmens sveikatos priežiūros pa-slaugų teikimo principai. Todėl teikiantsveikatos priežiūros paslaugas turėtųbūti vadovaujamasi ne tik nurodytomisCivilinio kodekso normomis, bet ir ki-tų įstatymų, kuriems Civilinis kodek-sas suteikia prioritetą, normomis beijų pagrindu priimtais poįstatyminiaisteisės aktais.

Asmens sveikatos priežiūros paslau-gų sutartis Civilinio kodekso 6.725straipsnio 1 dalyje apibrėžiama, kaipprofesinės ar verslo veiklos dėka turin-čio teisę teikti sveikatos priežiūros pa-slaugas asmens įsipareigojimas teiktikitai šaliai sutartyje numatytas sveika-tos priežiūros paslaugas ir paciento įsi-pareigojimas sumokėti sveikatos prie-žiūros paslaugų teikėjui sutartą kainą.Pateiktame apibrėžime nustatant as-mens sveikatos priežiūros paslaugų ob-jektą - sveikatos priežiūros paslaugųteikimą, atskleidžiama atlygintinų pa-slaugų sutarties esmė - sutartimi įsipa-reigojama teikti nematerialaus pobū-džio (intelektines) ar kitokias paslau-gas, nesusijusias su materialaus objektosukūrimu, t.y. atlikti tam tikrus veiks-mus arba vykdyti tam tikrą veiklą. Tai-gi asmens sveikatos priežiūros paslau-gų sutartimi sveikatos priežiūros pa-slaugų teikėjas neįsipareigoja pasiektirezultato – pagydyti asmenį, bet įsipa-reigoja vykdyti veiklą, tirti asmenį irteikti jam patarimus, kuria siekiama as-menį išgydyti, apsaugoti nuo susirgi-mo ar įvertinti jo sveikatos būklę. Svei-katos priežiūros paslauga apima ir pa-

Gediminas VyðniauskasTeisininkas

TEISININKO KONSULTACIJOS

5Psichiatri jos þinios 4/2002

ciento slaugą ir su ja susijusią priežiū-rą bei tiesioginį paciento materialinį ap-rūpinimą, kuris reikalingas asmenssveikatos priežiūros veiklai vykdyti, iš-skyrus farmacinę veiklą. Todėl remian-tis asmens sveikatos priežiūros sutarti-mi pacientas ar paslaugų užsakovas(tuo atveju, kai paslaugos teikiamos nesutartį sudariusiam, o trečiajam asme-niui) neturi teisės reikalauti iš paslau-gos teikėjo materialaus rezultato - pa-ciento sveikatos. Tam tikrais atvejaisteikiant asmens sveikatos paslaugas bussukurtas ir materialus rezultatas, pavyz-džiui teikiant stomatologines paslaugasbus užplombuotas dantis, tačiau sutar-ties objektu yra ne pats danties plom-bavimas, bet sveikatos priežiūros pa-slauga – paslaugos teikėjo veikla susi-jusi su danties gydymu ir vienas išpaslaugos teikėjo pasirinktas gydymometodų – danties plombavimas.

Vienas svarbiausių kriterijų, apibrė-žiančių sveikatos priežiūros paslaugosteikėjo pareigas ir pagal kurį būtųsprendžiamas paslaugų teikėjo atsako-mybės klausimas, tai paslaugų teikė-jo rūpestingumo laipsnis teikiant svei-katos priežiūros paslaugas. Civiliniokodekso 6.732 straipsnyje, detalizuo-jant Civilinio kodekso 6.717, 6.718straipsniuose įtvirtintas bendras nor-mas atlygintinų paslaugų teikimui, nu-statyta, kad vykdydamas savo veiklą,asmens sveikatos priežiūros paslaugųteikėjas turi užtikrinti tokį rūpestingu-mo laipsnį, kokio tikimasi iš sąžinin-go asmens sveikatos priežiūros paslau-gų teikėjo. Jo veikla turi būti grindžia-ma atsakomybe, kurią nustatoįstatymai, kiti teisės aktai ir sveikatospriežiūros paslaugų teikėjų profesijosstandartai.

Civilinio kodekso norma, nustatan-ti sveikatos priežiūros paslaugų teikė-jo pareigą užtikrinti tokį rūpestingu-mo laipsnį, kokio tikimasi iš sąžinin-go asmens sveikatos priežiūrospaslaugų teikėjo, siejama su sveikatospriežiūros teikėjo profesionalumu irreikalavimais jam. Asmens sveikatospriežiūros paslaugos teikėjas teikda-mas paslaugas, turi skirti tiek dėme-sio, kiek vadovaujantis medicinoje ži-nomais gydymo metodais yra būtina

atsižvelgiant į paciento sveikatos būk-lę, taip pat pasirinkti tokius gydymometodus ir būdus, kurie visuotinai pri-pažinti medicinos praktikos ir moks-lo. Iš kitos pusės, Civilinio kodekso6.731 straipsnyje yra įtvirtinta pacien-to pareiga, kiek įstengiant suteikti as-mens sveikatos priežiūros paslaugųteikėjui informaciją ir pagalbą, kuripagrįstai yra reikalinga norint įvykdytisutartį. Pacientui nevykdant šios pa-reigos, paslaugų teikėjas negalės ob-jektyviai įvertinti asmens sveikatosbūklės ir parinkti atitinkamus gydy-mo metodus, todėl asmens sveikatospriežiūros paslaugų sutartis negalėsbūti įvykdyta tinkamai dėl pacientokaltės.

Pažymėtina, kad asmens sveikatospriežiūros paslaugų teikimui be aptartųspecialių reikalavimų, kartu taikytinosir Civilinio kodekso 6.718 straipsnyjeįtvirtintos bendros normos, numatan-čios paslaugų teikėjo pareigą teikiantpaslaugas veikti taip, kad paslaugos la-biausiai atitiktų kliento interesus; teiktipaslaugas pagal kliento nurodymus, iš-skyrus atvejus, kai kliento nurodymaiprieštarauja įstatymams, nusistovėju-sioms profesinės veiklos taisyklėms,standartams, profesinei veiklos etikaiar sutarties sąlygoms; paslaugų teikė-jo teisę nukrypti nuo sutarties sąlygųar klientų nurodymų, jei tai būtina dėlklientų interesų.

Asmens sveikatos priežiūros teikė-jo pareigas ir atsakomybę taip pat api-brėžia ir kiti įstatymai reglamentuo-jantys sveikatos priežiūros veiklą, taiPacientų teisių ir žalos sveikatai atly-ginimo įstatymas, kuriame nustatomospacientų teisės ir pacientų sveikataipadarytos žalos įvertinimo bei kom-pensavimas, kai žala pacientams pa-daryta gydytojo ar slaugos darbuoto-jo teisėtais veiksmais, Gydytojų me-dicinos praktikos įstatymas, kuriameįtvirtintos gydytojų profesinės teisės,pareigos ir atsakomybė, Sveikatospriežiūros įstaigų įstatymu, taip pat ki-tais įstatymais ir poįstatyminiais tei-sės aktais.

Kartu pažymėtina, kad asmens svei-katos priežiūros paslaugų sutarties ša-limis yra asmens sveikatos priežiūros

TEISININKO KONSULTACIJOS

paslaugų teikėjas ir pacientas, o atve-jais, kai asmens sveikatos priežiūrospaslaugos teikiamos ne sutartį suda-riusiam asmeniui, o trečiajam asme-niui, tai pacientu pripažįstamas trečia-sis asmuo, faktinis paslaugų gavėjas,o sutartį sudaręs asmuo yra užsakovas.Civilinio kodekso 6.725 straipsnio 1dalyje nustatyta, kad asmens sveika-tos priežiūros teikėju gali būti asmuosavo profesinės ar verslo dėka turintisteisę teikti sveikatos priežiūros paslau-gas. Atsižvelgiant į tai, sveikatos prie-žiūros paslaugas turi teisę teikti tiekfiziniai tiek ir juridiniai asmenys. Pa-žymėtina, jog sąlygas fiziniams ir ju-ridiniams asmenims užsiimti asmenssveikatos priežiūros paslaugų teikimu,atitinkamai nustato Gydytojo medici-nos praktikos įstatymas bei Sveikatospriežiūros įstaigų įstatymas. Kartu at-kreiptinas dėmesys į tai, kad tais at-vejais, jei asmens sveikatos priežiūrospaslaugos pagal sutartį teikiamos svei-katos priežiūros įstaigoje, kuri nėra as-mens sveikatos priežiūros paslaugų su-tarties šalis, visais atvejais atsirandair sveikatos priežiūros įstaigos atsako-mybė, analogiška sutarties šalių atsa-komybei. Antrąja asmens sveikatospriežiūros paslaugų sutarties šalimiyra pacientas, o kai asmens sveikatospriežiūros paslaugos teikiamos ne su-tartį sudariusiam asmeniui, o trečiajamasmeniui, užsakovas. Pažymėtina, kadužsakovu gali būti tiek fiziniai, tiek ju-ridiniai asmenys, tuo tarpu pacientu,atsižvelgiant į sutarties esmę, galėtųbūti tik fizinis asmuo. Kartu pažymė-tina, tuo atveju, kai sutarties šalimi už-sakovu (pacientu) yra fizinis asmuovartotojas (kai fizinis asmuo su paslau-gų teikėju sutartį sudaro su jo versluar profesija nesusisijusiu tikslu, - as-meniniams, šeimos, namų ūkio porei-kiams tenkinti), asmens sveikatos pa-slaugų teikimo sutarčiai papildomaitaikomos ir Civilinio kodekso 6.188straipsnio, apibrėžiančio vartojimo su-tarčių sąlygų ypatumus bei 6.350 –6.370 straipsnių, nustatančių vartoji-mo pirkimo – pardavimo sutarčių ypa-tumus, taisyklės, kiek tai neprieštarau-ja asmens sveikatos priežiūros paslau-gų teikimo esmei.

6 Psichiatri jos þinios 4/2002

Aerobikaprieð depresijàBritų sporto medicinos žurnale iš-

spausdintas dr. F. Dimeo (Freie Univer-sity of Berlin) straipsnis, kuriame pa-teikti eksperimentinio tyrimo rezultatairodantys, kad aerobika greičiau ne me-dikamentai nuslopina depresijos simp-tomus. Buvo tirta 12 asmenų, kuriemsdepresija tęsėsi vidutiniškai 9 mėnesius.Dešimčiai jų buvo nustatyta vaistams at-spari depresijos forma – medikamenti-niu gydymu jos simptomų nepavyko su-mažinti. Šioje grupėje buvo septyniosmoterys, kurių amžiaus vidurkis 49 me-tai.

Eksperimentinės grupės nariai dešimtdienų kasdien lankė aerobikos užsiėmi-mus. Po 10 dienų konstatuota, kad šešiųpacientų būklė akivaizdžiai pagerėjo(penkiems jų tyrimo pradžioje diagno-zuota gydymui nepasiduodanti depresi-ja), dviejų pablogėjo, keturių – nepasi-keitė.

Šio tyrimo apimtis nedidelė, bet visgipagerėjimas pastebimas. Tyrimo rezul-tatai rodytų, jog fizinis aktyvumas galibūti tinkama priemonė depresijai šalin-ti. Atkreiptinas dėmesys, kad fiziniokrūvio poveikis buvo pastebimas anks-čiau nei paprastai pradeda veikti anti-depresantai po 2-4 savaičių. Daugumaišios grupės pacientų medikamentai ligtol apskritai nepadėjo. Tyrimo metu ska-le įvertintos depresijos simptomai suma-žėjo 30 proc., o pačių pacientų vertini-mu – 25 proc.

Panikos atakøgydymas psichoterapijaOhajo valstijos universiteto (JAV)

mokslininkai B. Schmidt, K.W. Bickel,M. Vasey, J. Trakowski atliko tyrimą,kurio metu kognityvinės biheivioristinėspsichoterapijos (KBT) metodais gydytipacientai, kenčiantys dėl panikos sutri-kimo. Pacientams gydytiems šiuo psi-choterapiniu metodu simptomai netsi-naujino 6 mėnesius nustojus vartoti me-dikamentus. Tyrimo rezultataiišspausdinti “Behaviour Research andTherapy” žurnale.

Panikos sutrikimui gydyti pacientams

dažnai skiriami antidepresantai, benzo-diazepinai bei kiti efektyviai nerimąmalšinantys vaistai. “Dažnai pacientamsnurodoma, kad norėdami išvengti pani-kos priepuolių jie turės medikamentusvartoti neribotą laiką. Tačiau taip yra tik-rai ne visais atvejais. Daliai pacientųpuikiai padeda psichoterapija” teigiadoc. B. Schmidt.

Šios grupės atliktame tyrime dalyva-vo 19 pacientų , iki tol vartojusiųantidepresantus panikos priepuolių kon-trolei. 12 savaičių, kartą per savaitę pa-cientai dalyvavo kognityvinės biheivio-ristinės psichoterapijos užsiėmimuose.Pradėję psichoterapiją pacientai išsisky-rė į dvi grupes. 11 pacientų aštuntą psi-choterapijos savaitę nutraukė vaistų var-tojimą, likusieji toliau vartojo antidep-resantus.

KBT psichoterapija paprastai trunka10 - 15 gydymo seansų, kurių metu sie-kiama pakeisti neteisingas stereotipinesmąstymo nuostatas bei nefunkcionalųelgesį. Psichoterapinių susitikimų metupacientai šiame tyrime taip pat mokėsiatpažinti ir reaguoti į įvairius baimę su-keliančius signalus.

Pacientai buvo tirti baigus psichote-rapijos kursą ir praėjus 6 mėnesiams pogydymo. 80% pacientų, kurie nustojovartoti ir 75% toliau vartojusių vaistusnepasireiškė panikos priepuolių simpto-mai.

Doc. B. Schmidt siūlo žmonėms ken-čiantiems nuo panikos priepuolių pir-miausiai pagalvoti apie psichoterapiją,nes tai šalutinių reiškinių neturintis gy-dymo būdas, tačiau nerekomenduoja pa-tiems nutraukti vaistų vartojimo. Jis tei-gia, kad pacientams, kurie savarankiš-kai nutraukia vaistų vartojimąpriepuoliai labai dažnai atsinaujina, nesjie neturi reikiamų elgesio kontrolės įgū-džių. Pastebėta, kad pacientams leng-viau ir priimtiniau iki galo sudalyvautipsichoterapijos susitikimuose nei reko-menduojamą laiką tvarkingai vartotivaistus. Šio tyrimo rezultatai rodo, kadkognityvinė biheivioristinė psichotera-pija yra efektyvi gydant panikos prie-puolius.

Kontaktams: Brad Schmidt(Schmidt.283@osu.edu)

http://www.osu.edu/researchnews/archive/cbt.htm

Saviþudybës rizikaplacebo kontrolëjeatliekamuosedidþiosios depresijostyrimuoseYra žinoma, kad depresija – svarbus sa-

vižudybės rizikos faktorius. Atliekantvaistų klinikinius bandymus, kuriais sie-kiama įsitikinti jų efektyvumu, reikalin-ga daliai pacientų skirti neveiklią medžia-gą – placebo. Klinicistų tarpe imta dis-kutuoti dėl to ar depresiškiems placebogrupėn patekusiems pacientams, nepadi-dėja suicido rizika dėl to, kad jie negau-na tinkamo gydymo. Olandijos Vaistųvertinimo komisija atliko plačios apim-ties analizę, mėgindami atsakyti į klau-simą ar padidėja suicidinių mėginimų ri-zika placebo gavusioje didžiąja depresi-ja serganč ių pacientų grupė je.Mokslininkai J.G. Storosum, B.J. vanZwieten, W. van den Brink, B.P. Gersonsir A.W. Broekmans išanalizavo visusdvigubai aklu metodu 1983 –1997 Olan-dijoje atliktus didžiosios depresijos far-makologinius tyrimus bei papildomai iš-tyrė Medline paskelbtus šio tipo farma-kologinius tyrimus. Atliekant analizębuvo papildomai tikrinti suicidiniai mė-ginimai. Buvo išnagrinėti 77 trumpa-laikiai tyrimai, kuriuose dalyvavo 12,246pacientų. Šioje grupėje savižudybės pa-plitimas buvo 0.1%, vienodas paplitimasplacebo ir aktyvų preparatą gavusioje pa-cientų grupėje. Suicidinių mėginimų pa-plitimas abiejose grupėse buvo 0.4%.Analizuojant 8 ilgalaikius tyrimus, ku-riuose dalyvavo 1,949 pacientai, nusta-tyta, kad savižudybės paplitimas šių pa-cientų tarpe buvo 0.0% placebo grupėjeir 0.2% aktyvaus gydymo grupėje. Su-icinių mėginimų abiejose grupėse buvodaugiau – 0.7%, tačiau placebo ir akty-vaus gydymo pacientų grupės šiuo aspek-tu nesiskyrė. 7 nagrinėtose ilgalaikėseMEDLINE paskelbtose studijose suicidi-niai mėginimai nebuvo dažnesni placebogrupėje. Tyrimą atlikusių mokslininkainurodo, kad argumentas dėl dažnesnių su-icidinių mėginimų placebo grupėje yra ne-pagrįstas ir palyginamuosius farmakolo-ginius didžiosios depresijos tyrimus gali-ma atlikti placebo kontrolėje.

Ðaltinis: Am J Psychiatry 2001Aug;158(8):1271-5

NAUJIENOS IR IDOMYBËS

7Psichiatri jos þinios 4/2002

Panikos priepuoliøgydymas ir didþiosiosdepresijos sutrikimorizikaPanikos sutrikimus neretai lydi depre-

sija, neretai depresija išryškėja kiek vė-liau po to, kai yra diagnozuotas panikossutrikimas. Kolumbijos universiteto Psi-chiatrijos klinikos (Niujorkas, JAV)mokslininkai R. Goodwin ir M. OlfsonM. tyrė ar panikos priepuolių gydymasapsaugo nuo didžiosios depresijos epizo-do rizikos. Tyrimo metu buvo išanalizuotiNacionalinio komorbidiškumo tyrimo,kuriame apklausta reprezentatyvi JAVnamų ūkių populiacija, rezultatai. TaikantCox proporcinės žalos modelį, buvo ieš-koma ryšio tarp rizikos pirmą kartą su-sirgti didžiosios depresijos epizodu pa-nikos sutrikimu sergančių pacientų gru-pėje. Pacientai buvo suskirstyti į gydymąnuo panikos gavusiųjų ir negavusiųjųgrupes. Tyrimo metu nustatyta, kad žy-miai mažesniam skaičiui pacientų, ku-rie vartojo gydytojo paskirtą panikospriepuolių gydymą nei negydytų grupė-je, išsivystė didžioji depresija. Gydomųpacientų grupėje didžioji depresija išryš-kėjo 19% pacientų, negydytų pacientųgrupėje – 45%. Šis skirtumas išliko pati-kimas ir taikant Cox proporcinės žalosanalizę, suderinus panikos priepuolių at-siradimo amžių ir skirtingas demogra-finius pacientų ypatumus. Apibendrin-dami autoriai teigia, kad ankstyvas iradekvatus panikos priepuolių diagnoza-vimas ir gydymas gali sumažinti didžio-sios depresijos išsivystymo riziką .

Ðaltinis: Am J Psychiatry 2001Jul;158(7):1146-8

Dauguma psichikosliga serganèiø pacientøpasveiksta?BBC NEWS ONLINE lapkričio 7,

2001 m. nurodo, kad daugumos, sergan-čių sunkiomis psichikos ligomis būklėlaikui bėgant gerėja ir neretai pacientaipilnai pasveiksta. Labdaros fondas Mindapklausė asmenis, kuriems diagnozuotiįvairūs psichikos sutrikimai – depresija,šizofrenija, bipolinis sutrikimas ir potrau-minio streso sindromas. Apklausa paro-

dė, kad daugiau nei pusė (57%) iš 970apklaustų asmenų atsakė, kad “jie pa-sveiko” arba “jaučiasi pakankamai ge-rai”. Apklaustųjų nuomone pasveikti pa-deda: pokalbiai su draugais ir šeimos na-riais - 65%, tinkama mityba - 62%,darbas ir savanoriška veikla - 56%, ho-bis - 54%, fizinis aktyvumas - 50%. 62%apklaustųjų, kurie jautėsi sveikstantysnurodė, kad didžiausia kliūtis sveikimuiyra neigiamas visuomenės požiūris į psi-chikos liga sergančius asmenis. Tarpe ki-tų kliūčių sveikimui 40% nurodė, kadsveikti trukdo psichikos sveikatos siste-mos darbuotojų požiūris, menka savigar-ba (54%), mažos pajamos (50%). Ap-klaustieji taip pat minėjo, kad žmogus su-sirgęs sunkia psichikos liga neretaipakliūna į valstybės paramos, pašalpų arpensijos spąstus. Neturint darbo gauna-ma pašalpa arba pensija yra būtina pa-spirtis, tačiau norėdamas sveikti ir dirbtižmogus praranda pašalpą, o tuo pačiusaugumą.

Anozognozia – rimtamedicinos problemaAnozognozia – savo ligos neatpažini-

mas ir nepripažinimas, dažnas sindromaspsichikos ir neurologinėmis ligomis ser-gančiųjų tarpe. Dr. Xavier Amador Ko-lumbijos univeristeto Medicinos koledžodirektorius psichologijai aiškina, kadsunkiomis psichikos ligomis sergantysžmonės, neretai pateikia keisčiausius sa-vo ligos simptomų paaiškinimus, atmes-dami mintį, kad jie serga. Anozognozi-jos sindromas yra siejamas su frontali-nės smegenų žievės pažeidimais. Dr.Xavier Amador nurodo, kad 60-90 proc.šizofrenija sergančių asmenų nustatomasšis sindromas – šie pacientai įsitikinę, kadjie neserga. Tyrinėtojas pabrėžė, kad ski-riant gydymą sunkia psichikos liga ser-gančiam asmeniui, negalima tikėtis, kadpacientas automatiškai sutiks gydytis irvykdyti gydyjojo nurodymus. Žinant, kadanozognozija yra dažnas sindromas, bū-tina į tai atsižvelgti ir prieš skiriant gy-dymą išsikovoti paciento pasitikėjimą,įsiklausyti į paciento baimę dėl galimopriverstinio gydimo ligoninėje. Pabrėžia-ma, kad reikia geriau įsiklausyti į pa-ciento rūpesčius. Pavyzdžiui šeimos na-riams gali atrodyti, kad didžiausia pro-blema yra klausos ir regos haliucinacijos,

o pacientas teigia, kad jį kur kas labiauvargina nemiga ir nuovargis. Žinant pa-ciento problemas ir rūpesčius, lengviauparinkti tinkamą gydymą ir motyvuotipacientą, pabrėžiant medikamentinio gy-dymo privalumus, reikšmingus pacientui,ne vien aplinkiniams.

www.vidapress.com

Iðpaikinti vaikai –depresiðki?Dan Kindlon Harvardo universiteto

psichologijos profesorius knygoje “Per-nelyg gerai” svarsto vaikų auklėjimo pro-blemas. Yra nurodoma, kad vaikų dep-resija ir savižudybės pasaulyje yra visdažnesnės, nors niekas tiksliai nežino šioreiškinio priežasčių. Gali būti, kad atkrei-pus dėmėsį į problemą, depresija yra daž-niau diagnozuojama, tačiau gali būti, kadvaikai vis labiau pasineria į save, savoišgyvenimus. Depresija yra glaudžiai su-sijusi su savianalize, gilinimusi į savovidinį gyvenimą.

Yra tyrimų rodančių, kad esant sun-kiai ekonominei situacijai (ekonominėskrizės Amerikoje metu) nemažai šeimųjautėsi kur kas laimingesnės, nepaisantsunkumų ir prarastų pinigų, nes žmoneslydėjo aiškus tikslas ir suvokimas, kadreikia išgyventi. Jean Paul Sartr rašy-damas apie kovą su naciais Prancūzijospasipriešinimo judėjime, teigė, niekadanesijautęs toks laisvas kaip tuomet. Au-torius pastebi, kad vaikams keliami di-desni reikalavimai, o laiko praleidžiamosu šeima vis mažėja, menkėja bendruo-menės ir šeimų ryšiai.

Dan Kindlon pabrėžia, kad gyvenanttokiu sudėtingu laikmečiu vaikams yrabūtina struktūra, nes ji padeda nugalėtinerimo ir depresijos apraiškas. Autoriusrekomenduoja vaikams skirti daugiau dė-mesio ir laiko, nustatyti aiškias ribas, ma-žinti egoistiškumą ir egocentrizmą. Jotyrimų duoemnys rodo, kad mažiau pro-blemų turintys vaikai yra iš neišsisky-rusių šeimų, jų tėvai reikalauja palaikytitvarką vaikų kambariuose, jų kambary-je nėra telefono ir vaikai įtraukiami į ben-druomenės gyvenimą, teikiant pagalbąkitiems. Visa tai padeda vaikui nugalėtiegoizmą ir kurti vidines struktūras lei-džiančias atsispirti depresijai.

NAUJIENOS IR IDOMYBËS

8 Psichiatri jos þinios 4/2002

Nerimas ir benzodiazepinai

Daugiau ar mažiau išreikštas nerimas lydi žmones nuolatos, tai dalis įprasto gyvenimo. Nerimas - netgi būti-

nas, nes įspėja apie pavojus ir gręsiančią žalą. Simpatinėnervų sistema užtikrina, kad nerimu reaguojame į grėsmę.Nerimaujant organizmas pasiruošia veiksmui – tai vadina-ma “bėgimo-puolimo” mechanizmu. Esant realiai grėsmin-gai situacijai, nerimas ir baimė padeda pasirengti kovai ar-ba sprukti ir taip didina individo galimybės išlikti priešiš-koje aplinkoje. Nerimo dėka pavojų sutinkame pasirengę,energingiau, nerimas padeda išvengti nemalonumų ir pade-da susidoroti su kasdieninio gyvenimo kliūtimis.

Tačiau milijonams pasaulio žmonių luošinantis nerimasyra jau nebe normalaus gyvenimo atspindys, o tiesiog kas-dien kančią keliantis sutrikimas.

Dažnas net nežino, kad būtent nerimo sutrikimai yra daž-niausiai sutinkami psichikos sveikatos negalavimai, netgidažesni nei depresija.

• JAV Nerimo asociacijos duomenimis nerimo sutri-kimai yra labiausiai paplitę psichikos sutrikimai, dėl ku-rių kenčia 19.1 milijono žmonių (13.3% suaugusių 18-54 m. amžiaus JAV gyventojų);

• Generalizuotas nerimo sutrikimas užima net 30 proc.psichiatro konsultacijų bendrojoje praktikoje;

• Moterys nuo nerimo ir streso kenčia beveik dvigu-bai dažniau nei vyrai;

• Amerikos nerimo sutrikimų asociacijos parengto pra-nešimo “Ekonominė nerimo sutrikimų našta” duome-nimis šie sutrikimai kasmet šaliai kainuoja 42 milijar-dus dolerių.

• Praktiškai pusė šios sumos išleidžiama dėl daugkar-tinio sveikatos paslaugų naudojimo, nes negydomi ne-rimo sutrikimai vargina ir verčia kreiptis į įvairiausiugydytojus;

• Net pusė asmenų, kenčiančių dėl nerimo sutrikimųnegauna adektvataus gydymo;

Nerimo sindromø klasifikacija (pagal TLK-10)

F40 Fobinis nerimo sindromasF40.0 Agorafobija (su panika arba be jos)

F40.1 Socialinės fobijosF40.2 Izoliuotos fobijos

F41 Kiti nerimo sindromaiF41.0 Panikos sindromasF41.1 Generalizuotas nerimo sindromasF41.2 Mišrus nerimo ir depresijos sindromas

F42 Obsesiniai-kompulsiniai sindromai

F43 Reakcija į sunkų stresą ir adaptacijos sutrikimaiF43.0 Ūmi streso reakcijaF43.1 Potrauminio streso sindromasF43.2 Adaptacinė reakcija

F44 Disociacinis (konversinis) sutrikimas

F45 Somatoforminiai sutrikimai

F48 Kiti neuroziniai sutrikimaiNeurastenija, depersonalizacija arba derealizacija

Nerimo sutrikimų gydymo problema aktuali irLietuvoje. Dažniausiai nerimo simptomus malšinti irsutrikimams gydyti taikomi benzodiazepinų grupėspreparatai.

Šie populiarūs vaistai deja dažnai kelia abejoniųgydytojams ir pacientams, dėl galimos priklausomybėsrizikos.

KLINIKINË PRAKTIKA

9Psichiatri jos þinios 4/2002

3. Skirti mažiausias veiksmingas vaisto dozes;4. Tinkamais vaistais gydyti kitus sutrikimus, kurie

gali sustiprinti nerimo simptomus (depresiją, somatiniussutrikimus).

5. Derinti gydymą BZD su psichoterapiniais metodaisir nemedikamentinėmis priemonėmis.

6. Kai įmanoma taikyti gydymo pertraukas (intermisi-nis skyrimas), skirti “esant reikalui”.

7. BZD vartojimą nutraukti laipsniškai lėtai, taip iš-vengiant abstinencijos ir simptomų paūmėjimo pavojaus.

Pagrindinės BZD indikacijos• Nerimo sutrikimai:

generalizuotas nerimas;nerimo priepuoliai (panikos atakos);adaptacijos sutrikimai (ūminės reakcijos į stresą);fobiniai sutrikimai.

• Miego sutrikimai• Epilepsija• Alkoholio abstinencija• Esant stresui, nerimui, kurie veikia paciento somati-

nę būklę

Įvertinant piktnaudžiavimo riziką pacientui, ku-riam reikalinga skirti BZD, reikalinga atsižvelgti į:

• lytį (dažniau piktnaudžiauja vyrai, 20-35 metų am-žiaus);

• jau pasitaikiusius piktnaudžiavimo BZD ir kitomis psi-chotropinėmis medžiagomis atvejus;

• BZD vartojimą neesant medicininių indikacijų;• greitai atsirandančią toleranciją, dėl kurios tenka di-

dinti dozę;• sedacinio poveikio siekimą, kuris vartojančiam dėl

medicininių priežasčių asmeniui paprastai yra nemalo-nus;

• reikalinga BZD dozė paprastai yra 80-120 mg/paraipiktnaudžiaujančiam asmeniui, kai tuo tarpu įprasta vi-dutinė dozė vartojant pagal indikacijas retai viršija 40mg/parai.

KLINIKINË PRAKTIKA

Terapinës benzodiazepinø paros dozës

Alprazolamas (Xanax) 0,5-10 mg/p.Klonazepamas (Rivotril) 1-6 mg/p.Diazepamas (Relanium) 4-40 mg/p.Lorazepamas (Lorafen) 1-6 mg/p.Oksazepamas (Tazepam) 30-120 mg/p.

Siekdami konsensuso ir tikslesnių gydymorekomendacijų gydytojui praktikui Lietuvos biologinėspsichiatrijos draugija kartu su Lietuvos bendrosios prak-tikos gydytojų kolegija 2002 m. kovo 6 d., Kaune suren-gė apvalų stalą “Benzodiazepinai bendrosios praktikosgydytojo darbe: vartojimo nauda ir problemos”. Disku-sijoje dalyvavo Habil. dr. R. Bunevičius (KMU Endokri-nologijos institutas, Lietuvos biologinės psichiatrijosdraugija), Prof. L. Valius (KMU Šeimos medicinos kli-nika, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojų kolegija),Dr. G. Daubaras (Vilniaus Antakalnio Psichikos sveika-tos centras), Dr. J. Neverauskas (Medicinos centras “Neu-romeda”), Dr. D. Leskauskas (KMU Psichodinaminės psi-choterapijos sektorius), Dr. G. Gumbrevičius, (KMU Ben-dros ir klinikinės farmakologijos katedra), Gyd. G.Urbonas (VU Medicinos fakultetas, BPG centras), Gyd.D. Jokūbonis (Kauno apskrities priklausomybės ligų cen-tras).

Diskusijos dalyviai minėjo, kad benzodiazepinų varto-jimas iki šiol gana prieštaringai vertinamas ir visuome-nėje, ir gydytojų. Benzodiazepinai yra itin plačiai varto-jami psichiatrinėje ir bendrojoje praktikoje, nes yra efek-tyvūs, saugūs ir pasižymi universalumu, geraitoleruojami. Kita vertus, gausu perspėjimų dėl piktnau-džiavimo ir priklausomybės pavojaus, vartojant šiuosvaistus ilgą laiką.

Pastaraisiais metais išleistoje mokslo literatūroje ban-doma ieškoti racionalių terapijos benzodiazepinais me-todų vertinant jų efektyvumą, naudą ir piktnaudžiavimoriziką. Tačiau akivaizdu, kad neretai nėra efektyvių gy-dymo alternatyvų lėtiniam nerimui gydyti, o kartais dėllaiko ir pasirengimo stokos bendrojoje praktikoje sudė-tinga taikyti psichoterapines intervencijas.

Apvalaus stalo dalyviai pabrėžė, kad nerimo sutriki-mai gali labai ryškiai sutrikdyti gyvenimo kokybę ir as-mens prisitaikymą, dėl darbingumo netekimo didėja eko-nominė šių sutrikimų našta visuomenei, todėl nerimo su-trikimų gydymas yra būtinas. Taip pat pateiktose išvadoseyra nurodoma, kad racionaliai vartojami benzodiazepi-nai yra saugūs, gerai toleruojami, veiksmingi vaistai įvai-rioms nerimo apraiškoms gydyti, pabrėžiant, kad pik-tnaudžiavimo BZD ir priklausomybės nuo jų rizika yralyginant nedidelė, atsižvelgiant į BZD paplitimą medici-nos praktikoje. Ši rizika kur kas mažesnė nei visuome-nėje esanti jos baimė ir daug mažesnė už alkoholio beinarkotinių medžiagų keliamą priklausomybės pavojų.

Apvalaus stalo dalyviai rekomenduoja šias raciona-laus BZD vartojimo taisykles:1. Skirti ir vartoti tik esant klinikinėms indikacijoms;2. Riboti skyrimą padidėjusios piktnaudžiavimo rizi-

kos asmenims;Parengë N. Goðtautaitë

10 Psichiatri jos þinios 4/2002

Ankstesniame “Psichiatrijos žinių”numeryje pateikėme šiuo metu mi-

nisterijoje svarstomą priverstinio gydy-mo stacionare tvarką.

Priverstinis gydymasLietuvoje

Iki šiol gydant priverstinai buvo rem-iamasi LR Psichikos sveikatos priežiū-ros įstatymo 27-uoju straipsniu, kuria-me nurodoma, kad:

„Asmuo, sergąs sunkia psichikos ligair atsisakąs hospitalizavimo, gali būtihospitalizuojamas prievarta tik jeigu yrareali grėsmė, kad jis savo veiksmais ga-li padaryti esminę žalą:1) savo sveikatai, gyvybei;2) aplinkinių sveikatai, gyvybei.“0Taip pat remiantis Civilinio kodekso

6.744 straipsniu: “Jeigu asmuo sergasunkia psichikos liga ir yra reali grės-mė, kad jis savo veiksmais gali padarytiesminės žalos savo ar aplinkinių svei-katai ar gyvybei bei turtui, jis gali būtipriverstinai hospitalizuotas, bet ne ilgiaukaip dvi paras.”

Tačiau panašu, kad įstatymo nepa-kanka niekam – psichiatrai ir pacientųartimieji teigia, kad yra sudėtinga sta-cionarizuoti pagalbos reikalingą pa-cientą, kuris atsisako gydymosi, gi pa-čių pacientų požiūriu į ligoninę pakliūtidažnai yra pernelyg paprasta ir jie yranepatenkinti priverstinio gydymo tvar-ka. Vykstant nepabaigiamai sveikatospriežiūros reformai reikalaujama ma-žinti atvejų gydomų stacionare skaičių,tuo pat metu didinant aptarnavimą am-bulatorinėje grandyje. Visuomenės ins-titucijos – žiniasklaida, teisėtvarka rei-kalauja, kad psichiatrai imtųsi atsako-

Priverstinis gydymas:pavojingas sau ir kitiems?

mybės už pavojingų sau ir kitiems as-menų gydymą.

Neesant aiškiai apibrėžtos priverstiniogydymo tvarkos, nuolatos iškyla abejo-nės vertinant ar yra reali žalos pacientoir aplinkinių gyvybei ir sveikatai grės-mė. Be to minėtas Civilinio kodeksostraipsnis papildo Psichikos sveikatospriežiūros įstatyma dar viena nelengvaiįvertinama indikacija priverstiniamhospitalizavimui. Taip pat nėra aišku,kas gali ir turi šią grėsmę įvertinti. Tarsiakivaizdu, kad priverstinį gydymą psi-chiatrijos ligoninėje gali paskirti tik gy-dytojas psichiatras, tačiau neaišku kaipgydymo vengiantis asmuo ten paklius.Gydytojo psichiatro apžiūra asmeniuinesutinkant gali būti skiriama tik teis-mo sprendimu arba atliekama iškiluspavojui gyvybei. Jeigu į psichiatrijos li-goninę pacientą atveža artimieji, vėliaujis bus teisus teigdamas, kad buvo pa-grobtas ir prievarta suvaržytos jo teisės.Be to įstatymiškai tokia psichiatro ap-žiūra ir įvertinimas yra neteisėti, jeigupacientas nesutinka būti tiriamas ir ap-klausiamas. Akivaizdu ir tai, kad besi-keičiančioje sistemoje paciento pavojin-gumo sau ir kitiems klausimas pirmiau-sia iškils bendrosios praktikosgydytojui, kuris turės apsispręsti dėl psi-chiatro konsultacijos ir priverstinio psi-chiatrinio ištyrimo.

Kanados patyrimasŠtai Kanadoje bet kuris gydytojas gali

kreiptis, prašydamas, kad jo pacientuibūtų atliktas psichiatrinis ištyrimas, jei-gu jaučia, kad turi pakankamą pagrindąmanyti, kad šis asmuo:

• grasino arba grasina sužaloti kitąarba save;

• mėgino arba mėgina sužaloti kitąarba save;

• anksčiau arba dabar elgėsi agresy-viai su kitais žmonėmis;

• kiti asmenys bijo, kad jis gali juossužaloti;

• negali pakankamai savimi pasirūpinti.Gydytojas taip pat pateikia savo nuo-

monę dėl paciento elgesio ateityje, nu-rodydamas, kad jo nuomone pacientaskenčia dėl psichikos sutrikimo, kurio po-būdis ir prigimtis verčia tikėtis, kad šisasmuo:

• gali sunkiai sužaloti save;• gali sunkiai sužaloti kitus;• gali sukelti invalidumą sau arba ki-

tiems;Gydytojas užpildomoje pažymoje tu-

ri savo stebėtais arba kitų asmenų su-teiktais faktais pagrįsti savo teiginius.Tokią formą siuntimui psichiatriniam iš-tyrimui gali pasirašyti tik pats ligonį ty-ręs gydytojas ir ji galioja 7 dienas.

Taigi bet kuris gydytojas Kanadoje,remdamasis šiais kriterijais, gali nusiųstipsichiatro įvertinimui, kuris savo ruož-tu skiria priverstinį gydymą, sprendžiadėl savanoriško gydymosi arba suteikianeformalią konsultaciją. Priverstinį gy-dymą psichiatrijos stacionare skiriantisgydytojas turi paliudyti esant teisingaisšiuos teiginius:1. Pats apklausiau ir ištyriau pacientą;2. Pacientas nesutinka gydytis sava-

noriškai;3. Atitinka siuntimo formoje nurody-

tus kriterijus.Kai priverstinis gydymas yra taikomas

neveiksniems asmenims reikalinga darpapildomai įrodyti, kad ankstesnis gy-dymas stacionare jiems pagelbėjo beiįvertinti paciento galimybes pačiam su-prasti situaciją.

NUOMONËS IR DISKUSIJOS

Nijolë Goðtautaitë

11Psichiatri jos þinios 4/2002

Ástatymo pakeitimai2001 m. liepos 5 d. įsigaliojo LR Psi-

chikos sveikatos priežiūros įstatymo pa-keitimai, kurie pakeitė ir kai kurias pri-verstinio hospitalizavimo Lietuvoje nuo-statas. Išliko nepakitusios 27 straipsnionuostatos, dėl priverstinio hospitaliza-vimo indikacijų, tačiau patikslinama pri-verstinio hospitalizavimo tvarka. Re-miantis nauja Psichikos sveikatos prie-žiūros įstatymo redakcija priverstinaigydyti Lietuvoje be teismo sprendimogalima 2 paras: “Kol bus gautas teismoleidimas, pacientas gali būti priverstinaigydomas dviejų psichiatrų ir vieno psi-chiatrijos įstaigos administracijos atsto-vo – gydytojo sprendimu ne ilgiau kaipdvi paras.” Priverstinai hospitalizavusgydymo įstaigos administracija per dviparas turi gauti teismo leidimą hospita-lizaciją pratęsti, o tokio leidimo nega-vus, pacientas turi būti išleistas iš ligo-ninės. Esant reikalui hospitalizaciją pra-tęsia teismas, tačiau ne ilgiau kaipvienam mėnesiui, o vėliau ne ilgiau kaipšešiems mėnesiams vienu kartu.

Taip pat pakeitus 29 straipsnį, dabarjis skamba taip: “Esant šio įstatymo 27straipsnyje nurodytoms aplinkybėms,pacientą priverstiniam gydymui pacien-to atstovo prašymu, gydytojo siuntimuar teisėjo nutarimu pristato policija da-lyvaujant gydytojui. Priverstinio hospi-talizavimo tvarką nustato Vyriausybėsįgaliotos institucijos.“

Rizikos veiksniaiŠiuo metu svarstomoje priverstinio

hospitalizavimo tvarkoje yra remiama-si simptomais ir sindromais, o ne kon-krečiu paciento elgesiu. Tačiau yra ži-noma, kad ne konkreti diagnozė ir simp-tomatika lemia paciento smurtinio elgesįprieš save ir kitus, lemiamą įtaką turi kitifaktoriai. Juk dėl depresijos kenčia netapie 10 pro. Visų gyventojų, tačiau sa-vižudybė yra palyginus retas reiškinys.Psichikos ligomis sergančiųjų vėlgi yrašimtai tūkrtančių, o bendroje nusikalti-mų statistikoje jie tepadaro mažiau neivieną procentą visų smurtinių nusikalti-mų.

Psichikos liga sergančiųjų tarpe smur-

NUOMONËS IR DISKUSIJOS

to prieš save ir kitus rizikos veiksniaiprieš save ir kitus iš esmės yra tie patyskaip ir bendroje populiacijoje.

Yra žinoma, kad:• Diagnozuotas psichikos sutrikimas

yra pagrindinis rizikos faktorius sa-vižudybei;

• Dažniau smurtauja jauni iki 40 m.amžiaus vyrai;

• Smurtinis elegesys yra dažnesnis ne-turtingiausių visuomenės gyventojų tar-pe, yra susijęs su išplitusiu skurdu as-mens gyvenamam rajone;

• Smurto rizika yra didesnė žemesnioišsilavinimo, menkesnio intelekto asme-nų bei asmenų, kenčiančių dėl protinioatsilikimo tarpe;

• Geriausiai numatyti, kad ateityježmogus naudos smurtą, padeda anks-čiau buvźs smurtinis elgesys. Kuo dau-giau tokio elgesio yra buvę praeityje, tuodidesnė tikimybė, kad asmuo taip pasi-elgs ir ateityje. Smurto atvejus praeityjepadeda įvertinti informacija gauta iš pa-ties paciento, paciento artimųjų, teisėt-varkos įstaigų bei darbovietės;

• Labai glaudžiai su smurtu prieš saveir kitus yra susijęs piktnaudžiavimas al-koholiu ir narkotinėmis medžiagomis.Dauguma žmonių padariusių smurtiniusnuskaltimus veikė apsvaigę nuo psichot-ropinių medžiagų. Net pusė sunkiųsmurtinių nusikaltimų, taip pat ir žmog-žudysčių yra padaroma kai smurtauto-jas, auka arba abu vartoja alkoholį;

• Stimuliantų (amfetamino, kreko, ko-kaino) vartojimas padidina smurtinio el-gesio tikimybę vyrų tarpe. Moterys var-tojančios stimuliantus dažniau tampa au-komis.

• Monahan 1997 m. atliktame tyrimoduomenys rodo, kad priešingai visuo-menėje paplitusiam įsitikinimui šizofre-nijos diagnozė yra susijusi su mažesnesmurto tikimybe nei depresiniai arba bi-polinis sutrikimas. Smurto rizika yrakiek didesnė tik esant ūmiems psicho-ziniams simptomams;

• MacArthur “Psichikos sutrikimų irsmurto studija” išspausdinta 2001 m. ro-do, kad kliedesių buvimas nesusijęs sudažnesnio smurtavimu;

• Įvertinant su kliedesiais susijusiosmurtinio elgesio tikimybę ateityje svar-bu įvertinti ar praeityje buvo pavojingų

veiksmų, kuriuos tiesiogiai išprovoka-vo kliedesiai;

• Pastebėta, kad ne kliedesinis įtaru-mas, neteisingas kitų žmonių elgesiovertinimas, manant, kad aplinkiniai sie-kia tik žalos, turi ryšį su smurtiniu elge-siu;

• Asmenys dažniau smurtauja jeigujiems yra imperatyvinės klausos haliu-cinacijos, liepiančios panaudoti smurtą,nepatvirtintas smurto ryšys su nesmur-tinio turinio imperatyvinėmis haliucina-cijomis;

• Depresiški asmenys gali naudotismurtą iš nevilties. Coid, 1983 m. tyri-mas nustatė, kad kai įvyksta žmogžu-dystė ir savižudybė kartu, dažniausiadiagnozė yra depresija;

• smegenų traumos anamnezėje taippat siejamos su didesne smurtinio elge-sio rizika, dažniausiai tai smurtinės re-akcijos į nereikšmingus dirgiklius, daž-niausiai neplanuotos;

• Dažniausiai smurtaujama prieš šei-mos narius ir gerai pažįstamus asmenis;

• Šios asmenybės savybės turi ryšį sudažnesniu smurtiniu elgesiu: impulsy-vumas, menka frustracijos tolerancija,kritikos netoleravimas, kartotinis asocia-lus elgesys, paviršutiniškumas.

• Asmenys, kurių nuotaikoje vyraujapyktis, yra empatijos stoka, dažniausmurtauja.

• Visus grasinimus būtina vertinti rim-tai ir išsiaiškinti detales. Būtina išssiaiš-kinti galimas nuoskaudas, keršto pla-nus ir galimas su smurtu susijusias fan-tazijas.

Paciento pavojingumo sau ir kitiemsįvertinimas yra sudėtinga problema, ku-ri plečiantis ambulatorinėms paslau-goms tampa vis aktualesnė. Vertinantžalos rizika reikia atsižvelgti į pasto-vius rizikos faktorius (tokius kaip am-žius, lytis, buvęs smurtinis elgesys), beidinaminius, kuriuos galima pakeisti tai-kant įvairius gydymo ir pagalbos meto-dus. Kintantys smurto rizikos faktoriai:psichoziniai simptomai, piktnaudžiavi-mas psichoaktyviomis medžiagomis irgyvenimo sąlygos bei socialinė situaci-ja. Įvertinus rizikos faktorius, galimasudaryti smurto prevencijos planą indi-vidualiu atveju ir taikyti priemonessmurtui išvengti.

12 Psichiatri jos þinios 4/2002

K O N F E R E N C I J A

„Individuali psichodinaminëpsichoterapija – 10 metø

podiplominiø studijøVilniaus universitete”

Vilniaus universiteto filologijosfakulteto V. Krėvės auditorijoje,

Universiteto g. 3,2002 gegužės 11 d.

11:00-12:00 – Dalyvių registracija12:00 – Konferencijos atidarymas1) LR Seimo Sveikatos komiteto pir-

mininkas K. Kuzmickas2) SAM viceministras V. Žilinskas3) VU Medicinos fakulteto atstovas4) VU Profesinio tobulinimo centro

direktorius doc. F. Vaitiekūnas5) VU Psichiatrijos klinikos vadovas

prof. A. Dembinskas12:20 – “IPT Vilniaus universi-

tete – 10 metų mokymo ir mokymosi”.Doc. E. Laurinaitis13:00 – Paskaita “Psichodinaminės

psichoterapijos efektyvumas“. Varšu-vos psichiatrijos ir neurologijos MTIdirektorius prof. Cz. Czabała

14:30 – Kavos pertrauka15:00 – “Kelio pradžia – pirmojo

IPT kurso (1992-1995) džiaugsmai irvargai”. R. Udrienė, J. Lažinskienė

15:20 – “Psichoterapija mūsų dar-be ir gyvenime (1996-2000 m. laida)”.

Z. Alseikienė, D. Deltuvienė, J. Ne-verauskas, I. Žilinskienė

15:40 – “Mūsų pažintis, mokymasisir kelias individualioje psichoterapijo-je”. I.Berziņa, A. Treimanis, I. Roma-ne

16:00 – Oficialioji dalis:•Kvalifikacijos pažymėjimų įteiki-

mas studentams•Padėka visiems organizatoriams•Padėkos raštai mokytojams•Padėka rėmėjams16:30 – Furšetas

Konferencijos rėmėjai – farmacijoskompanijos:

„Lilly”, „KRKA”, „Lannacher”.

Kviečiame dalyvauti!Organizacinis komitetas

Kvietimas dalyvauti e-konferencijojeNuo lapkričio 20 d. organizuojame elektroninę konferenciją vaikų prie-

vartos klausimais. Šioje konferencijoje bus nagrinėjamos tokios temos:• dabartinė situacija ir kylančias problemas;• vaiko apklausos kambario kūrimo galimybes;• specialistų bendradarbiavimas, dirbant su vaikais, patyrusiais prievartą;• įstatymų tobulinimo galimybės;• Jūsų pasiūlytos temos.Taip pat stengsimės pateikti informaciją apie renginius, susijusius su vai-

kų prievartos tema.Elektroninės konferencijos principas: dalyvis vienu adresu išsiunčia elek-

troninę žinutę, kurią gauna visi į konferenciją prisiregistravę dalyviai.Jei sutinkate, kad Jūsų e-adresas būtų įtrauktas į šią elektroninę konferen-

ciją, praneškite šiais adresais:tinklas@vaikunamas.lt, Elena.Kasperaviciute@vrc.vu.lt

Konferencijà organizuoja IT – vaikø namas (www.vaikunamas.lt)Elena Kasperavièiûtë

Atviros Lietuvos fondo Visuomenės sveikatos programa, siekdama paskatintisavivaldybes bendradarbiauti su kitomis vietos organizacijomis ir bendruomene,

kuriant ir vykdant visuomenės sveikatos stiprinimo ir švietimo programas, kviečiapateikti paraiškas konkursui „Bendruomenės sveikatos stiprinimas“

Bus remiami projektai, siûlantys konkreèius problemøsprendimo bûdus sveikatos stiprinimo ir ugdymo srityse:

1. Visuomenės sveikatos politikos plėtra savivaldos lygiu organizuojant viešasdiskusijas;

2. Bendruomenės sveikatos problemų ir gyvensenos rizikos veiksnių nustatymas(bendruomenės apklausos, sveikatos tyrimai, rezultatų pristatymas bendruomenei irkt.);

3. Sveikos aplinkos kūrimas (miestų ir gyvenviečių ekologinės situacijos vertini-mas ir gerinimas, sveikatą stiprinančios darbo, mokslo ir gyvenamosios aplinkosprogramos).

4. Sveikatinimo programų (rūkymo, alkoholio, narkomanijos, ŽIV/AIDS bei kitųlytiškai plintančių infekcijų kontrolė; depresijų ir streso įveikimas bei psichinės svei-katos stiprinimas; padidėjusio kraujospūdžio kontrolė) įgyvendinimas;

5. Sergančiųjų lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis (cukriniu diabetu, bronchine ast-ma, reumatinėmis ir kitomis ligomis) savikontrolės principų mokymas.

Siūloma parama:Konkurso nugalėtojams bus suteikta iki 80 000 Lt parama.Parama neteikiama patalpų remontui ar ilgalaikiam turtui įsigyti.

Priimamos bendros savivaldybių ir kitų organizacijų (bendruomenės interesamsatstovaujančių ir kitų nevyriausybinių organizacijų, ligonių asociacijų, visuomenėssveikatos centrų ir kt.) paraiškos projektams, turintiems dalinį finansavimą ir besi-remiantiems sveikatos, socialinio, švietimo ir kitų sektorių bendradarbiavimu. Pir-menybė bus teikiama naujoms iniciatyvoms, pažymėtomis 1 ir 2 punktais, bei pa-raiškoms iš rajonų ir miestelių .

Paraiškas (5 kopijas) ir projekto santrauką anglų kalba (apimtis – iki 1p.) prašytu-me siųsti iki 2002 gegužės 10 d. Atviros Lietuvos fondui, Didžioji g. 5, LT-2600Vilnius (nurodyti konkurso pavadinimą). Prašytume atsiųsti ir elektroninę paraiš-kos versiją el. paštu: virginij@osf.lt

Paraiškos formos ieškokite Atviros Lietuvos fondo interneto sve-tainėje www.osf.lt Informacija teikiama telefonais 66 12 11,68 55 11 bei el. paštu: virginij@osf.lt.

INFORMACIJA