Upload
vuxuyen
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Recomendaciones para optimizar la consecución de resultados
Luis Masana
Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo. Hospital Universitario “Sant
Joan”. Universidad Rovira i Virgili, IISPV, CIBERDEM. Reus
Epidemiology of Acute Coronary Syndromes in Spain: Estimation of the Number of Cases and
Trends From 2005 to 2049
Rev Esp Cardiol. 2013; 66: 472-81.
76.666 Sobreviven
23.000 (30%) Nuevo IAM en 10
años
46.00 (20%) Evitados en 10 años si
LDL en objetivos
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle
Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group
120.000 (20%) ECV evitados en 10 años
3.000.000 diabéticos en España
600.000 (20%) ECV en 10 años
N Engl J Med. 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914.
Evaluación del riesgo cardiovascular global
LDL < 70 mg/dl
Pacientes con riesgo cardiovascular muy alto:
• Enfermedad cardiovascular conocida (clínica o subclínica).
• Diabetes tipo 2 (con un factor de riesgo o LOD/microalbuminuria).
• Diabetes tipo 1 (con un factor de riesgo o LOD/microalbuminuria).
• Riesgo cardiovascular global >10 (SCORE).
• Enfermedad renal crónica (MDRD <30 ml/min/1,73m2).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
EN OBJETIVOS NO OBJETIVOS
El porcentaje de pacientes en alto y muy alto riesgo que alcanzan los objetivos terapéuticos es alarmantemente bajo.
Los pacientes con MUY ALTO RIESGO y LDL > 140 mg/dl requieren un descenso de LDL igual o superior al 50% para alcanzar el objetivo de 70 mg/dl.
30 < 50
Rosuvastatina 5, 10 Atorvastatina 10, 20 Pitavastatina 1, 2, 4 Simvastatina 10, 20, 40 Pravastatina 10, 20, 40 Fluvastatina 20, 40, 80
>50 Rosuvastatina 20, 40 Atorvastatina 40, 80
50-65 Estatina + Ezetimiba
> 60 Estatina + Ezetimiba + Colesevelam
115
115
100
70
1 mmol/l descenso de LDL con estatina
Holme I, et al. Am J Cardiol 2010;105:1802-8.
SEAS T1
SEAS T2
SEAS T3
Reduction in LDL-C (mmol/l)
Pro
po
rtio
nal
Re
du
ctio
n in
Ev
en
t R
ate
(SE)
SHARP
Descenso de 20% del RR
1 mmol/l descenso de LDL con Simva + Eze
ICE Reduction by LDL-C Lowering: SHARP and SEAS vs CTT
11,5
12
12,5
13
13,5
14
14,5
ERN/LRPT Placebo Total
Simva Simva + Ezetimibe
* *
%
Luis Masana, et al. Atherosclerosis 2013; 229: 449-50.
RRR: 8,6%
HPS2-THRIVE
1 2 3 4 5
Desacuerdo Acuerdo
Ítems indeterminados
Consenso
9 6 7 8
Se revalúan en 2.ª ronda
Valoración de los ítems
Es necesario el desarrollo de herramientas que faciliten la determinación del tratamiento óptimo de pacientes según su riesgo cardiovascular.
VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: El panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración:
• Puntuación de la media: 7,00. • Puntuación de la mediana: 8,0. • Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la mediana:
24,32%. • Rango intercuartílico: 3,0.
Consenso logrado en la 1.ª ronda del cuestionario.
Sniderman A, et al. J Clin Lipidol. 2012; 6:303-9.
Is lower and lower better and better? A re-evaluation of the evidence from the Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration meta-analysis for low-density lipoprotein lowering
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*.
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl.
2. El colesterol LDL está entre 70 y 90 mg/dl: a) Con dosis máxima tolerada de estatina. b) Con dosis media de estatina.
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl.
Mantenga el tratamiento.
Inicie coadministración con ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo).
SÍ NO
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita * Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
Herramienta objetivo 70
Inicie coadministración con ezetimiba.
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente.
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
* A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas.
SÍ
SÍ
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
Primera visita
… es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
… está entre 70 y 90 mg/dl … es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis máximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis máximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo)
Segunda visita (control analítico a los dos meses)
Conclusiones
• Para la obtención del objetivo LDL < 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo será necesaria la utilización de combinación terapéutica de estatinas potentes a dosis altas e inhibidores de la absorción de colesterol.
• Esta terapia debe establecerse en los pacientes en un máximo de dos visitas médicas.