REAKTIVNA STANJA

Reaktivna stanja

• Psihopatološke pojave koje su u direktnoj vezi sa psihičkom traumom

1.Uključuje vremensku povezanost reaktivnog stanja sa nekim događajem

(mesec dana,a po nekim autorima i 3 meseca)

2.Dužina trajanja simptomatologije je relativno kratka,do mesec dana,u

suprotnom revidirati dijagnozu

3.Tipičnost kliničke slike-psihopatologija je sadržajno bliska traumatskom

događaju

4.Predispozicija-naročito kod psihotičnih dekompenzacija

Epidemiologija

• Ne postoji precizna evidencija

• Nekada se registruju kao endogena psihijatrijska oboljenja

• nekada izvestan spoljni događaj i jeste okidač endogenog oboljenja

• Nekada traže pomoć od nemedicinskih službi,ili je uopšte ne traže

• PTSP je najčešći psihički poremećaj posle traumatskih događaja

• Ozbiljnost traumatskog iskustva je kao faktor rizika značajniji od ukupnog broja tih događaja

Reaktivne (psihogene) psihoze

• Javljaju se kod predisponiranih osoba

-fragilnost,vulnerabilnost

-specifična fragilnost osobe u datom trenutku

-centralno mesto u ličnoj vulnerabilnosti ima samopoštovanje,a utiču i psihosomatska iscrpljenost,socijalni milje,individualne kognitivne strategije u savladavanju životnih teškoća

-pojava simptoma u roku od mesec dana od traumatskog događaja

• Prouzrokovane su psihičkim traumama

• Psihički činioci određuju vreme nastanka,remisije,egzacerbacije i prestanka

• Psihičke traume modeliraju oblik i sadržaj psihoze

• Imaju tendenciju ka potpunom oporavku-nikada ne dolazi do deterioracije

• Klinička slika:psihomotorni nemir,inkoherentno mišljenje,bizarno ponašanje,sumanute ideje i halucinacije,depresija,zbunjenost,neadekvatan afekt,kvalitativni poremećaji svesti,stanje bespomoćnosti-zahteva negu okoline

Podela reaktivnih psihoza

• 1.Akutna shizofrena epizoda

• 2.Akutna paranoidna reakcija

-uloga strukture ličnosti (ranjivi,preosetljivi,povučeni,ponosni)

-posle kritike,kažnjavanja,promene radnog mesta,optužne ili sumnje u lojalnost

-ako se pacijent izdvoji iz stresogene sredine psihoza često prestaje naglo kao

što je i nastala

• 3.Reaktivne depresije

-Razvojem biohemijskih otkrića više nije lako isključiti uticaj endogenih faktora

u depresivnom reagovanju neke osobe

Disocijativne psihotične reakcije

• Primitivne zaštitne reakcije,histerične psihoze

• Osnovni mehanizam odbrane je potiskivanje na nesvesnom nivou-da se

stvori druga realnost

• Razlika od simulacije-potiskivanje na svesnom nivou-da se obmane okolina

• Ekstremno neprijatne situacije-zatvor,suđenje,moralni prekršaj,emocionalni

šok

• 1.egzotične psihoze (kulturalna psihijatrija)

• 2.pseudodemencije

• 3.puerilizam

• 4.histerični stupor

• 5.Ganzerov sy-`sy približnih odgovora`

• 6.reaktivna konfuzija

Terapija reaktivnih psihoza

• Kad god je izvodljivo pacijenta ukloniti iz traumatizirajuće situacije

• Kroz psihoterapijski proces pomoći pacijentu da emocionalno i intelektualno

prihvati traumatizujući događaj-njegovu realnost

• Antidepresivi

• Anksiolitici

• Hiponotici

• Antipshotici

• Pažljivo razmotriti da li se zapravo radi o prvom ataku endogene psihoze-

stres može biti precipitirajući činilac za svako psihijatrijsko oboljenje

ICD-10 klasifikacija reaktivnih stanja

• Akutni i prolazni psihotični pormećaji F 23

• Akutna reakcija na stres F 43.0

• Posttraumatski stresni poremećaj F 43.1

• Poremećaj prilagođavanja F 43.2

• Disocijativni (konverzivni poremećaji) F 44

-disocijativna amnezija F 44.0

-disocijativna fuga F 44.1

-disocijativni stupor F 44.2

-stanje transa F 44.3

-disocijativni poremećaj motorike F 44.4

-disocijativne konvulzije F 44.5

-disocijativna anestezija ili senzorni gubitak F 44.6

Akutna reakcija na stres

• Situacija izazvana promenom u sp.sredini koja u remeti individualnu ravnotežu u toj meri,da pojedinac nije u stanju da je ponovo uspostavi za uobičajeno dugo vreme

• Velika stresna situacija je uvek štetna,a krizna situacija može bitii šansa

• Može trajati samo nekoliko sati ili dan-dva

• Blaga,umerena,teška-disocijativni stupor

-povlačenje iz socijalnih interakcija

-sužavanje pažnje

-dezorjentacija

-ljutnja ili verbalna agresija

-očaj,beznadežnost

-neodgovarajuća i besciljna preterana aktivnost

-nekontrolisana i preterana tuga

Akutna reakcija na stres kod masovnih

katastrofa• Velike nepogode kao što

su:poplave,zemljotresi,tornado,požari,ratovi predisponiraju posebnu

vrstu stresa

• Zajedničko za sve ove situacije je:

-neočekivanost

-produženo trajanje

-gubitak prilike za svrsishodnu odbrambenu reakciju

-gubitak mogućnosti za bekstvo

-nesposobnost i drugih lica od kojih je osoba zavisna

Simptomi akutne reakcije na stres

-najizrazitiji simptom je strah do panike

-kada ni borba,ni bekstvo nisu mogući,strah narasta

-bizarno ponašanje

-ponašanje od nemira do stupora (filogenetski `bujica pokreta i refleks umrtvljenja`)

-ponekad kompletna kl.slika psihoze

-simptomi se povlače po prestanku stresne situacije ili pomeranju iz nje

-Sekundarni simptomi-rezidualna anksioznost još nedeljama,osećanje krivice,sramote

Akutna reakcija na stres u drugim

situacijama I

• Stresna situacija+normalna premorbidna ličnost+slabost mehanizama odbrane za savlađivanje aktuelne situacije

• Neugodne situacije:u porodici,na poslu,u školi,relaciji sa značajnim osobama

• Nekad u vezi sa promenama okoline:preseljenje,promena posla,prihvatanje veće odgovornosti,iznenadna pojava bolesti,smrti

• Efekat stresa na zdrave osobe zavisi od

-jačine stresne situacije-neke situacije će poremetiti svaku zdravu osobu

-naročiti efekat stresne situacije na konkretnu životnu situaciju pacijenta-gubitak posla može da se doživi od beznačajne neugodnosti do katastrofe

-odnos stresa na specifičnu psihičku strukturu pacijenta-i zdrave osobe imaju intrapsihičke konflikte koji su obično kontrolisani

-prošla iskustva

-postojanje prihvatljivih praktičnih razrešenja problema

-pojava drugih stresova u isto vreme

Akutna reakcija na stres u drugim

situacijama II

• Klinička slika:

-anksioznost

-psihosomatski poremećaji

-poremećaji ponašanja-pogrešni postupci da se prevlada stresna

situacija,kockanje,alkoholizam,promiskuitet

-blaži depresivni simptomi

-socijalna neefikasnost-čak i blaga reakcija na stres dovodi do slabljenja radne

sposobnosti

Terapija akutne reakcije na stres

• Skoro svaki čovek je u nekoj meri nekada iskusio ove simptome u steresnoj

situaciji

• Kad god je moguće-ukloniti pacijenta iz stresne situacije

• Sedativi

• Hipnotici

• Od psihoterapijskih tehnika često su dovoljne kratkotrajne procedure

-suportativne

-reedukativne

Krizno stanje

(Reakcija prilagođavanja)

• Izazvano je promenom materijane ili sociokulturalne realnosti ili promenom njega samog u strukturalno-morfološkom smislu (gubitak dela tela)

• Narušava inidividualnu psihosocijalnu ravnotežu tako da osoba nije u stanju da je ponovo uspostavi za uobičajeno dugo vreme

• Prelazne forme između krize i nekriznog reagovanja su česte

• Promena,gubitak i neočekivana novost su suštinski elementi krize

• Svaka kriza nosi dve mogućnosti:

-čovek može postati zreliji

-može prihvatiti maladaptivne oblike ponašanja

• Osnovni simptom kriznog stanja je anksioznost

-kao alarm

-pokazuje da je izgubljen orjentir

-nedovoljno zadovoljavanje osnovnih potreba

-pronalaženje novih obrazaca odnosa sa okolinom

• mogu postojati i depresivni simptomi

Primeri kriznih situacija

• Gubitak bliske osobe

• Hospitalizacija

• Politička ili ekonomska emigracija

• Dolazak iz ruralne u izrazito urbanu sredinu

• Prvo odvajanje iz porodične sredine u odraslom dobu

• Operativno ili traumatsko odstranjenje ekstremiteta,oka...

Terapija kriznih stanja

• Pomoć pružiti što ranije u toku trajanja krize

• Treba izbegavati da se oni koji su u krizi tretiraju kao psihijatrijski pacijenti

• Princip izbegavanja hospitalizacije

• Preventivno-terapijska pomoć osobama u krizi

• Minimalne doze anksiolitika i sedativa

• Psihoterapijski rad:

Posttraumatski stresni poremećaj

(PTSP)

• Izloženost stresnoj situaciji izuzetno ugrožavajuće prirode koja može

izazvati snažnu patnju skoro kod svake osobe

• Počinje najviše 6 meseci od stresnog događaja,moguć i kasniji početak

• Stalno prisećanje i ponovno preživljavanje,`flashbeck` fenomeni,košmarni

snovi,ili doživljaj patnje pri izloženosti okolnostima koje podsećaju ili su na

neki način povezane sa stresorom

• Ponašanje izbegavanja okolnosti sličnih ili povezanih sa stresorom

• Nesanica

• Razdražljivost,izlivi besa,smanjen prag frustracione tolerancije

• Teškoće koncentracije

• Povišena budnost `hiperarousal`

• Preterana reakcija na spoljne draži

HITNA STANJA U

PSIHIJATRIJI

Definicija hitnih stanja u psihijatriji

• Stanja koja neposredno ugrožavaju pacijenta ili njegovu okolinu

• Lekar je u obavezi da pruži hitnu medicinsku pomoć

• Od duševne bolesti se neposredno najčešće ne umire (sem retkih stanja)

• Stanja kada je pacijent u mogućnosti da:

-ugrozi sopstveni život

-ugrozi život drugih

-ugrozi imovinu ili javni red i mir

Sindomska podela hitnih stanja u psihijatriji

• Sindrom samoubistva

• Sindrom agitacije (psihomotorni nemir)

• Sindrom agitirane depresije

• Sindrom delirijuma

• Sindrom sumračnog stanja

• Sindrom stupora

• Sindrom panike

• Sindrom katatone pomame (raptus)

• Sindrom oneiroidnih stanja (fuge i mentalna konfuzija)

• Neuroleptički sindrom

Hitna stanja kod nepsihotičnih poremećaja

• Stanja visoke anksioznosti i panike

• Histerični napad

• Histerični stupor

• Disocijativne reakcije

• Parenteralna primena sedativa BZD tipa ili sedativnih AP

• Psihosomatski poremećaji koje prate stanja visoke anksioznosti i panike

• Stanja patološkog afekta sa agresivnim ponašanjem kod PL (antisocijalni

PL,epileptične promene ličnosti) nekad uz alkoholisanost

Hitna stanja kod psihotičnih poremećaja

• Shizofrenija-stanja katatonog stupora (farmakoterapija,EKT) i katatone

pomame (raptus)-visoke doze sedativnih AP parenteralno;imperativne

halucinacije agresivnog ili autogresivnog sadržaja

• Delirantna manija-psihomotorni nemir nije moguće uvek brzo smiriti,problem

terapijske rezistencije

• Agitirane depresije i depresije sa suicidalnim rizikom-oznaka CAVE

SUICIDI-hospitalizacija nekad i prisilno na zatvorenom odeljenju

• Paranoidna psihoza-retko ulaze u stanja psihomotornog nemira;

• Heteroagresija prema `progoniteljma` zahteva prinudnu hospitalizaciju

• MOPS-konfuzno-delirantna stanja,često sa agresivnim ponašanjem

• Bolesti zavisnosti-patološko napito stanje,delirijum tremens,teško akutno

pijanstvo,apstinencijalna kriza i predoziranost PAS

• Neželjeni efekti psihofarmakoterapije-diskinezije,maligni neuroleptički sy...

LIEZON KONSULTATIVNA

PSIHIJATRIJA

Pojam konsultativne psihijatrije

• Liaison franc.(liezon)=veza,povezanost,udruživanje

• Povezivanje psihijatrije sa medicinom

• Psihijatar kao konsultant na drugim odeljenjima u tretmanu psihosomatskih

i somatopsihičkih bolesti i stanja

• 1.somatska bolest sama po sebi izaziva metabolički poremećaj u mozgu-MOPS

• 2.ima za bolesnika svesno ili nesvesno simboličko značenje (kazna)

• 3.utiče na slabljene sposobnosti da se zadovolje lične potrebe i ciljevi (izolacija u

bolnici,period rekonvalescencije)

• 4.pogoršava nerazrešene intrapsihičke konflikte (stid-anus preternaturalis,kateter)

• 5.menjaju se apetit,nagoni,prag bola

• 6.izmenjena slika tela-razbuktavanje narcističkih konflikata

• 7.menja se socio-ekonomski status

• 8.narušava obrazac spavanje-budnost

Ponašanje u bolesti,reakcije na bolest i

odnos prema bolesti

• Ponašanje:zavisi od strukture ličnosti,obrazovanja,kulturnog i porodičnog

obrasca i odnosa prema zdravlju

-narcistička povreda

-sekundarna dobit

• Reakcije bolesnika na bolest:

-anksioznost,regresija,depresivnost,agresivnost

• Odnos bolesnika prema bolesti:

-aktivno-sarađujući,kapitulirajući,izbegavajući

• Uticaj bolesti na porodicu bolesnika:

-od negacije do potpune posvećenosti i žrtvovanja

-promena dinamike odnosa,raspad brakova i porodica,napuštanje obolelog

Somatopsihički problemi u pojedinim

granama medicine

• Oftalmologija

• ORL

• Kardiologija

• Ginekologija

• Dermatovenerologija

• Zarazne bolesti

• Onkologija

• Urogenitalni sistem

• Hirurgija

Psihijatrijski aspekti pojedinih somatskih

stanja

• Koronarna jedinica

• Hemodijalliza

• Psihoonkologija

• Operativni zahvat-preoperativni strah,davanje saglasnosti za operaciju,ne

prihvatanje operacije (npr.amputacije ekstremiteta),strah da se ne probudi

• Psihijatrijski aspekti bola

• Dijabetes melitus

• Transplantacija bubrega-procena psihičkog stanja davaoca i primaoca

SUDSKA PSIHIJATRIJA

Pojam sudske psihijatrije

• Za potrebe suda lekar-veštak daje svoje kvalifikovano stručno mišljenje

(ekspertizu) o stanju zdravlja neke osobe koja je u sudskom procesu

• Svaki medicinski dokument (nalaz lekara,lab.nalazi,terapijske liste) može da

bude od značaja za davanje mišljenja veštaka,naročito ako se veštači posle

smrti osobe čije se psihičko stanje procenjuje

• Svaki lekar može da bude pozvan kao svedok

• Psihijatrijsko veštačenje u :

-krivično-pravnim procesima tiče se utvrđivanja uračunljivosti i sprovođenja

mera bezbednosti-obaveznog lečenja

-građansko-pravnim procesima tiče se veštačenja poslovne

sposobnosti,neimovinske štete i testatorske sposobnosti

Uračunljivost I

• Krivično pravo postavlja dva uslova za krivičnu odgovornost-

vinovnost i uračunljivost

• Zakon polazi od toga da je svaki odrastao čovek uračunljiv,te se ne utvrđuje

uračunljivost,već neuračinljivost !

• Neuračunljiva je osoba koja u trenutku vršenja krivičnog dela nije

mogla da shvati značaj tog dela ili da upravlja svojim postupcima

usled privremene ili trajne duševne bolesti,privremene duševne

poremećenosti ili zaostalog duševnog razvoja

• 1.utvrditi postojanje psihičkog pormećaja

• 2.da li psihički poremećaj u datom trenutku uticao na rasuđivanje

• 3.da li je psihički poremećaj uticao na sposobnost upravljanja postupcima

• Ako je osoba psihički obolela ne znači da je neuračunljiva !

• Dovoljno je da oštećena ili intelektualna sposobnost (rasuđivanje),

ili upravljanje svojom voljom,ne moraju oba uslova !

Uračunljivost II

• Sposobnost shvatanja=da izvesne radnje imaju posledice koje su društveno štetne,indiferentne ili korisne;sposobnost shvatanja da je neka radnja zakonom zabranjena,bez obzira šta pojedinac o tome misli

• Sposobnost upravljanja svojim postupcima=normalna motivacija i voljna kontrola nagonsko-afektivnih impulsa

• Ako ne postoji sposobnost shvatanja značaja dela,obično ne postoji ni sposobnost upravljanja svojim postupcima,ali obrnuto je moguće

(impulsivni postupci,automatske radnje,manična stanja)

Uračunljivost podrazumeva:

-da osoba shvata šta radi,kakve su posledice tog dela,da li je radnja dozvoljena

-neophodno je budno stanje,pribrana svest,normalno opažanje,pažnja,normalna motivacija,prosečna inteligencija,voljna kontrola,normalne emocije

• pojam parcijalne uračunljivosti-uračinljivost za određeno delo u određeno vreme-primeri iz prakse

• pojam smanjene i bitno smanjene uračunljivosti-krivično odgovaraju !

• analiza krivičnog dela,pripremne i izvršne radnje;približavanje kriminološkoj ekspertitizi

Forenzička analiza pojedinih psihijatrijskih

oboljenja• Načelno se smatra da nepsihotična stanja spadaju u dijagnoze kod kojih

ne dolazi u obzir razmišljanje o neuračunljivosti;izuzetak su:

-dela u afektu,ali je tu uračunljivost ređe i bitno smanjena

-impulsivne radnje (kleptomanija,piromanija)

• Kod psihoza češče postoji neuračunljivost,ali i tu postoje izuzeci

-shizofreni bolesnik u remisiji-najčešće nije neuračunljiv

-BAP u remisiji-uvek uračunljiv

-paranoidna psihoza-nije uračunljiv za delo u vezi sa sum.idejama,za ostale jeste

• Veštačenje alkoholizma i alkoholisanosti

-alkoholizam (i narkomanija) kao bolest sam po sebi ne znači neuračunljivost

-komplikacije alkoholizma (alkoholna halucinoza,delirijum,Korsakovljeva psihoza),najčešće znače neuračunljivost

-psihički zdrava osoba u pijanom stanju odgovara za krivično delo

Mere bezbednosti medicinskog karaktera

• Ako je osoba neuračunljiva još uvek ne znači da je opasna za okolinu i da

će delo ponoviti

• Opasnost za okolinu u svakom pojedinačnom slučaju mora se precizno

utvrditi

1.Obavezno psihijatrijsko lečenje i čuvanje u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi

2.Obavezno psihijatrijsko lečenje na slobodi

3.Obavezno lečenje alkoholičara i narkomana (na slobodi ili u zdr.ustanovi)

-počinili krivično delo usled upotrebe alkohola i PAS

• Mere neograničenog i ograničenog trajanja-dužinu trajanja određuje sud

• Neuračunljivi-mera bezbednosti

bitno smanjena uračunljivost-kazna + mera bezbednosti

Simulacija,agravacija,disimulacija

• Simulacija-telesno i psihički zdrava osoba svesno želi sebe da prikaže

bolesnom

• Disimulacija-telesno ili psihički bolesna osoba svesno želi sebe da prikaže

zdravom

• Agravacija-telesno ili psihički bolesna osoba svesno prikazuje svoje stanje

težim nego što jeste

• Cilj simulacije-da se postigne korist,ili izbegne neugodna situacija

• U forenzičkoj psihijatriji najčešće se simuliraju:amnezije,demencije,psihogeni

nemir,ukočenost,epi-napad,simuliranje razdražljivosti,pokušaja

samoubistva,halucinacija,sum.ideja

• Disimulacija je česta kod izdavanja vozačkih dozvola,lekarskih uverenja za

posao,kada žele da budu ranije pušteni iz bolnice

• Agravacija je česta kod veštačenja neimovinske štete (povrede glave i strah)

Poslovna sposobnost

• Sposobnost za samostalno obavljanje pravnih radnji

• Potrebni su isti uslovi kao i za uračunljivost

• Lice kome je ukinuta potpuno poslovna sposobnost stavlja se pod

starateljstvo

• Može biti ukinuta delimično i sud određuje poslove koje osoba može da

obavlja sama

• Sud može i da vrati poslovnu sposobnost u slučaju ozdravljenja

• Oceniti ko i zašto pokreće postupak za oduzimanje poslovne

sposobnosti (moguće koristoljublje)

Testatorska sposobnost

• I osoba kojoj je oduzeta poslovna sposobnost može da izda testament

• Izuzetak su uznapredovale demencije,teška duševna

zaostalost,alkoholisano stanje,poremećaji svesti

• Proceniti da li sadržaj testamenta logično proizilazi iz života osobe

• Da li je osoba mogla slobodno da odlučuje (pretnje,prinude,ucene)

• Kod veštačenja posle smrti najvažnija je med.dokumentacija,izjave svedoka

• Kod nejasnih slučajeva često se poništi testament pa se imovina deli po

zakonu,što se smatra manjim zlom od obrnutog

Veštačenje neimovinske štete

• Novčane nadoknade za pretrpljeni fizički bol,strah i posledice

straha,smanjenje životne spoosbnosti,psihičku patnju

• Posledica su povrede ili druge krivične radnje nad osobom

• Dužina lečenja psihičkog poremećaja olakšava veštačenje

• Primarni i sekundarni strah

• Smanjenje opšte životne sposobnosti

-za svaki slučaj utvrđuje se posebno imajući u vidu

starost,profesiju,strukturu ličnosti,mogućnost korekcije i rehabilitacije

Literatura:

• Jovan Marić.Klinička psihijatrija. Naša knjiga.Beograd, 2005.