Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM Adjunct Assistant Professor

CHOTANI © 2009. Version 4 Issued: 4/29/2009 02:20 AM. The lecture will be updated daily

Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTMAdjunct Assistant ProfessorUniformed Services University of the Health Sciences (USUHS)[email protected]

Токму на време(ТнВ)Инфлуенца А(H1N1) (Свински грип): Глобална епидемија(Верзија 11, првата верзија на ТнВ лекцијата објавена на 26 април)

Вторник, 26 мај, 2009 -01:30 a.m. ЕСТ

Превод и обработка:Проф. д-р Елисавета СтиковаМедицински ФакултетРепублички завод за здравствена заштитаСкопје, Република МакедонијаE-mail: [email protected]

mailto:[email protected]


Авторот им оддава признание на напорите, тешката работа, грижата за хостирањето и преводот на оваа лекција и воедно се заблагодарува на целиот тим на Суперкурс, особено на:

• Dr. Ronald E. LaPorte, University of Pittsburgh, USA • Dr. Eugene Shubnikov, Institute of Internal Medicine, Novosibirsk, Russia

• Dr. Faina Linkov, University of Pittsburgh, USA • Dr. Mita Lovalekar, University of Pittsburgh, USA

• Dr. Nicolás Padilla Raygoza, Universidad de Guanajuato, México • Dr. Ali Ardalan, Tehran University of Medical Sciences, Iran

• Dr. Mehrdad Mohajery, Tehran University of Medical Sciences, Iran • Dr. Seyed Amir Ebrahimzadeh, Tehran University of Medical Sciences, Iran

• Dr. Nasrin Rahimian, Tehran University of Medical Sciences, Iran • Dr. Mohd Hasni , University of Kebangsaan, Malaysia

• Dr. Kawkab Shishani, The Hashemite University, Jordan • Dr. Nesrine Ezzat Abdlkarim, Beirut Arab University, Lebanon

• Dr. Khowlah Almohaini, University of Pittsburgh, USA • Dr. Duc Nguyen, University of Texas, USA

• Dr. Elisaveta Jasna Stikova, University “Ss. Cyril and Methodius”, Skopje, Macedonia• Dr. Michèle Cazaubon, Secrétaire Gle de la Société Française d' Angéiologie, France

• Dr. Yang Yingyun , Peking Union Medical College, China • Dr. Jesse Huang, Peking Union Medical College, China

• Shimon Weitzman, Ben Gurion University of the Negev , Israel• Dr. Nurka Pranjic, Medical School University of Tuzla, Bosnia and Herzegovina• Dr. Shakir Jawad, Uniformed Services University of the Health Sciences, USA

• Dr. Hiroya Goto, Ministry of Defense, Japan• Dr. Osamu Usami, National Cancer Institute, USA

• Afham A. Chotani, USA

• Тоа е навистина глобален напор! http://www.pitt.edu/~super1/

Признание


Краток преглед на содржината

1. Вирус на грип2. Дефиниции3. Вовед4. Историја на настанот во САД5. Ширење/пренесување6. Временска линија – факти7. Одговор8. Актуелна состојба во:

- САД- Мексико- Канада- Европска Унија- Глобално

9. Дефиниција на случај 10. Препораки

• Клиничари• Лабораториски работници• Општа популација

11. Терапија12. Други мерки за заштита13. Заклучок14. Временска рамка на итноста15. Лекции научени од претходните пандемии на грип16. Препораки

http://www.usuhs.mil/pat/deinococcus/FrontPage_DR_Web_work/features_repeat/USUHS.gif


Credit: L. Stammard, 1995

• RNA

• Фамилија: Orthomyxoviridae

• Големина: 80-200nm или .08 – 0.12 μm (micron) во дијаметар

• Три типови• A, B, C

• Површни антигени• H (haemaglutinin)• N (neuraminidase)

Карактеристики на вирусот


H1 N1H2 N2H3 N3H4 N4H5 N5H6 N6H7 N7H8 N8H9 N9

H10H11H12H13H14H15H16

Haemagglutinin subtype Neuraminidase subtype


• Епидемија – локализирана група на случаи• Пандемија – епидемија во светски рамки• Антигенски дрифт• Промени во протеините преку генетски мутации

и селекција • Постојан процес, основа за промени во

вакцините секоја година

• Антигенски шифт • Промени во протеините преку генетско

реасортирање• Се создаваат различни вируси што не се

покриени со сезонските вакцини

Дефиниции: Општо


CHOTANI © 2009. Version 4 Issued: 4/29/2009 02:20 AM. The lecture will be updated dailySource: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51

Преживување на вирусот на инфлуенца во надворешна средина и влијание на влажноста и

температурата• На цврсти и непорозни површини = 24-48 часа

• На пластика, чисти метални (челик) површини• Преживување повеќе од 24 часа

• Пренесување на раце до 24 часа

• На облека, хартија и шамивчиња• Преживување 8-12 часа• Пренесување на раце околу 15 минути

• Преживување на раце <5 минути, само при висока титар на вируленција• Потенцијал за пренесување со индиректен контакт

*Влажност 35-40%,Температура 28C0(82F)



Инфлуенца Вообичаено оптеретување со болеста

• Сезонска инфлуенца• Глобално: 250,000 до 500,000 смртни

случаи годишно• Во САД (годишно)

• ~35,000 смртни случаи• >200,000 хоспитализации• $37.5 милијарди економски трошоци (инфлуенца

и пневмонија)• >$10 милијарди губитоци поради намалена

прдуктивност

• Пандемиска инфлуенца• Постојано присатна закана



Инфлуенца А (H1N1)Вовед

• Свински грип е респираторно заболување на свињите предизвикано од тип А на вирусот на грип што регуларно предизвикува епидемии на грип меѓу свињите

• Вирусот на свинскиот грип нормално не ги зафаќа луѓето, но инфекции со свински грип се јавуваат; постојат документирани случаи на ширење на вирусите на свински грип од човек на човек

• Најчесто хуманите случаи на свински грип се случуваат кај луѓето што се во близок контакт со свињите, но исто така е можно и ширење од човек на човек



Инфлуенца А (H1N1)Историски податоци во САД

• Епидемија на свински грип е регистрирана во Fort Dix, New Jersey, USA во 1976 година кога се регистрирани повеќе од 200 случаи од кои неколку случаи се со сериозна клиничка форма на болеста, а има и еден смртен случај• Повеќе од 40 милиони луѓе беа вакцинирани• Програмата за вакцинација беше стопирана

после повеќе од 500 регистрирани случаи на Guillain-Barre синдромот (тешкапарализирачка невролошка болест)

• 30 луѓе умреле како директна последица на вакцинирањето

• Во септември 1988, претходно здрава 32-годишна бремена жена од Wisconsin е хоспитализирана од пнеумонија по инфекција од свински грип и умира 8 дена подоцна.

• Од декември 2005 до фебруари 2009 се регистрирани 12 хумани случаи на свински грип во 10 држави на САД



Свинска инфлуенца А (H1N1)Пренос на луѓе

• Преку контакт со инфицирани свињи или медиуми контаминирани со вируси на свински грип

• Преку контакт со лица заразени од свински грип

• Пренос од човек на човек е документиран по истите патишта како и преносот на сезонскиот грип - преку капкичките присатни при кашлање и кивање на инфицираните луѓе



Инфлуенца А (H1N1) Пренесување преку различни животински видови и

--реасортирање кај свињи-

Avian Virus

Human Virus

Swine Virus

Avian/HumanReassorted Virus

Реасортирање кај свињите



Инфлуенца A(H1N1) март, 2009Временска рамка

• Во текот на март и почетокот на април, Мексико се соочи со епидемија на респираторни заболувања и зголемен број на извештаи за пациенти со знаци на заболување слично на грип (ЗСГ) во неколку области во земјата

• На 12 април, Генералниот директорат за епидемии во согласност со Меѓународните здравствени регулативи (IHR,2005) ја извести PAHO (Pan American Health Organization) за епидемија на ЗСГ во една мала заедница во државата Вера Круз

• На 17 април еден случај на атипична пневмонија во Оахаса наметна засилување на системот за следење на состојбата во цело Мексико

• На 23 април PAHO беше известен за неколку случаи на тешка респираторна респираторна болест, конфирмирана како инфлуенца A(H1N1)

• Секвенционата анализа откри дека пациентите беа инфицирани со истиот сој на вирус што беше детектиран кај две деца од Калифорнија

• Примероците од Мексико се поклопуваа со изолатите на случаите со свински грип идентификувани во САД

Source: CDC



Инфлуенца A(H1N1) Март, 2009Факти

• Вирусот е опишан како нов подтип на A/H1N1 кој претходно не е идентификуван ни кај свињи ни кај луѓе

• CDC утврди дека вирусот е контагиозен и се пренесува од човек на човек

• Вирусот содржи сегменти од 4 различни типови на вирусот на инфлуенца и тоа:

• Северно-американски свински• Северно американски птичји• Северно амрикански хуман• Евроазиски свински



Инфлуенца A(H1N1) Одговор во САД

• Од Националните стратегиски резерви беа беа пуштени во употреба една четвртина од: • Анти-вирусните лекови• Личните заштитни сретства• Респираторната заштитна опрема

• Претседателот Обама побара од Конгресот да одобри дополнителни 1.5 милијарда долари за борба со новиот грип

• На 27 април CDC го објави упатството за патување со кое препорача одложување на не-есенцијалните патувања во Мексико

Source: CDC



Инфлуенца A(H1N1) Актуелна глобална состојба

• СЗО го подигна нивото на подготвеност на Фаза 5• СЗО системот за подготвеност беше ревидиран по појавата на птичјиот грип во 2004 година, а на 27 април

2009 година за прв пат беше подигнат на ниво 4 и на 29 април на ниво 5.

• Европската унија (ЕУ) ја објави препораката за ограничување на „не-есенцијалните“ патувања во мексико



Инфлуенца A(H1N1) 12 мај, 2009Актуелна состојба

• МЕКСИКО: 1 март - 22 мај, 2009 • 4,174 лабораториски конфирмирани и 80

смртни случаи; 1311 хоспитализации (поради пневмонија) регистрирани во 32 од 32 држави

• САД: 28 март – 25 мај, 2009• 6,764 лабораториски конфирмирани и 10

смртни случаи (Аризона 3; Мисури 1; Њу Јорк 1; Тексас 3; Јута 1 и Вашингтон 1) во 48 држави (вклучувајќи го дистриктот Колумбија)

• Преку 100 хоспитализации • најчесто се средно тешки случаи

• КАНАДА: до 25 мај, 2009• 921 лабораториски конфирмирани и еден

смртен случај (Алберта) во 10 од 13 држави• 116 нови лабораториски конфирмирани

случаи • Средно тешка клиничка форма на болеста

Source: Secretaria de Salud, Mexico, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO



Инфлуенца A(H1N1) 12 мај, 2009Актуелна состојба

• ЕВРОПСКА УНИЈА И ЕФТА земји: 27 април – 25 мај• 360 лбораториски конфирмирани случаи во 19 земји• Нема регистрирано смртни случаи• 11 конфирмирани случаи од 24 мај• 130 случаи се со докажана трансмисија на болеста во

самата земја• Најчесто засегната возрасна група 20-49 години• Најголем број на случаи (освен 1) се со умерено

тешка клиничка форма

• ГЛОБАЛНО: 1 март – 25 мај, 2009 • 12,727 лабораториски конфирмирани случаи во

46 земји во светот• 92 смртни случаи од лабораториски

конфирмираните во 4 земји од светот:• Мексико 80 смртни случаи• САД: 10 смртни

случаи • Канада: 1 смртен случај• Костарика: 1 смртен случај

Source: Secretaria de Salud, Mexico, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO



Инфлуенца A(H1N1) - Мексико, епидемиолошка крива на

конфирмираните случаи, според денови

Source: Secretaria de Salud, Mexico

Конфирмирани случаи = 4,174До 22 мај, 2009

Забелешка: не се вклучени 43 конфирмирани случаи денови

Епидемиолошки алерт

Затворање на училиштата

Отварање на училиштата

Забрана за неесенцијалните активности



Инфлуенца A(H1N1) Мексико, конфирмирани случаи, според возраст

Вкупен број на конфирмирани случаи = 4,174*

22 мај, 2009

Source: Secretaria de Salud, MexicoЗабелешка: не се вклучени 43 конфирмирани случаи

Возрасна група



Инфлуенца A(H1N1) Мексико, конфирмирани и смртни случаи, според возраст

Вкупен број на конфирмирани случаи = 4,174*Смртни случаи = 80

22 мај, 2009

Source: Secretaria de Salud, Mexico

Male: 41.1%

Female: 58.9%

*Забелешка: не се вклучени 43 конфирмирани случаи

Возрасна група



2

3

3

4

5

5

8

13

15

22

0 5 10 15 20 25

пензионери

невработени

јавен сектор

стручни лица

малолетници

трговија

студенти

приватен сектор

самовработени

домаќинки

Deaths

Инфлуенца A(H1N1) Смртни случаи во Мексико, според занимања

N=80



Инфлуенца A(H1N1) САД, конфирмирани и смртни случаи, според држави

1325

900

2

122

49127

66

531

60

102102

139

28 9

896

2741

176

553

40

120

7134

9486

238

44 24 29 23 29

97

343

6 10

116

1436

3

9488

12 51

517

766

1

1

3

1

1

3

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Alaba

ma

Arkan

sas

Arizon

a

Califo

rnia

Colora

do

Connec

ticut

Delaw

are

Flor

ida

Georg

ia

Hawai

i

Idah

o

Illin

ois

Indi

anaIo

wa

Kansa

s

Kentu

cky*

*

Loui

sian

a

Mai

ne

Mar

yland

Mas

sach

uset

ts

Mic

higan

Min

neso

ta

Mis

siss

ippi

Mis

sour

i

Mon

tana

Nebra

ska

Nevad

a

New H

amps

hire

New J

erse

y

New M

exic

o

New Y

ork

North

Car

olina

North

Dak

otaOhio

Oklah

oma

Orego

n

Penns

ylva

nia

Rhode

Isla

nd

South

Car

olina

South

Dak

ota

Tenn

esse

e

Texa

sUta

h

Verm

ont

Virgin

ia

Was

hingt

on

Was

hingt

on, D

.C.

Wis

consi

n

US States

No

. o

f C

on

firm

ed C

ases

Source: CDC

Вкупен број на конфирмирани случаи = 6,764; 10 смртни случаи; 48 држави25 мај (11:00 AM), 2009



Инфлуенца A(H1N1)Извештај MMWR, Април 30

• MMWR, 28 април, 2009/58; 1-3 • 47 пациенти од вкупно 64 за кои е известен CDC а за кои се знае

возраста имаат просечна возраст од 16 години (ранг: 3-81 година)• 38 (81%) се на возраст <18 години• 51% од случаите се мажи• 25 случаи со позната дата на јавување на болеста се

регистрирани во периодот од 28 март до 25 април 2009 • 5 пациенти се хопситализирани• Од 14 пациенти со позната историја на патувањата:

• 3 патувале во Мексико• 40 од 47 пациенти (85%) не се поврзани со патување во заразените подрачја или

со други конфирмирани случаи

Source: CDC. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0428a2.htm



MMWR, Април 30, 2009 / 58;1-3 • Училиште во Њу Јорк:

• 2,686 ученици и 228 професори • Април 23-24, 222 ученици ја посетија училишната амбуланта и ја напуштија наставата

поради болест • Насофарингеален брис беше земен од сите ученици со симптоми• Април 24 (петок) насофарингеалните брисеви од учениците со симптоми и од

новоидентификуваните ученици беа испратени во најблиската здравствена организација • Април 27, училиштето е затворено• Дијагностички назофарингеални китови се испратени во околните здравствени организации • Април 26, 7 од 9 испитувани материјали беа позитивни на нов сој на вирусот на инфлуенца• Април 26-28, 37 (88%) од 42 од собраните примероци беа позитивни, зголемувајќи го бројот

на конфирмирани случаи на 44• Април 27, спроведено е телефонско интервју со сите 44 конфирмирани случаи

• Средна возраст – 15 години (рангЧ 14-21 година)• Сите се ученици и само еден ученик-наставник• 31 (70%) од сите 44 случаи се од женски пол• 30 случаи (68%) се бели, со нешпанско поткло, 7 случаи (16%) се со шпанско потекло, 2 случаи (5%)

се црни, со нешпанско потекло и 5 случаи (11%) се со друго расно потекло• 4 пациенти извесуваат за патување надвор од NYC во рамките на САД во неделата пред појавата

на симптомите, а еден пациент патувал на Аруба. Ниту еден од 44-те случаи не известува за патување во Калифорнија, Тексас или Мексико.

Source: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0428a2.htm

Инфлуенца A(H1N1) Извештај MMWR, Април 30



Инфленца А (H1N1) Извештај MMRW Април 30

MMWR, Април 30, 2009/ 58;1-3

• Временска рамка на појавата на болест од 20-24 Април• Кај 10 случаи (23%) знаците се јавуваат

на 22 април, а кај 28 (64%) на 23 април.

• Меѓу 35 пациенти кои имаат температура , највисоко забележаната температура е 39.0°C (ранг: 37.2--40.0°C)

• 42 пациенти (95%) известуваат за температура, кашлица и/или воспаление на грлото со што се исполнуваат критериумите на CDC за инфлуенца поврзани симптоми

• Во времето на интервенцијата на 27 април, 37 пациенти (84%) известуваат дека нивните симптоми се стабилни или се влошуваат, а 2 подоцна известија за подобрување; 4 случаи (9%) известија за комплетно повлекување на симптомите

• Еден случај е хоспитализиран поради влошување на симптомите во текот на ноќта и појава на синкопа.

Source: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0430a1.htm

Симптоми Број

(n=44)

%

Кашлица 43 98%

Температура 42 96%

Замор 39 89%

Главоболка 36 82%

Воспаление на грлото

36 82%

Течење на носот 36 82%

Студ 35 80%

Мускулни болки 35 80%

Поврќање 24 55%

Стомачни болки 22 50%

Пролив 21 48%

Проблеми со дишењето (скратено)

21 48%

Болки во зглобовите 20 46%



Инфлуенца A(H1N1) Канада, конфирмирани и смртни случаи, провинции и територии

25 мај, 2009 15:00 (EDT)

Вкупен број на конфирмирани случаи=921; смртни случаи= 1, 13 провинции

Source: Public Health Agency of Canada

Провинции и територии



Инфлуенца A(H1N1) - ЕУ и ЕФТА земји, конфирмирани

случаи и регистрирана трансмисија во самата земја

Вкупен број на конфирмирани случаи = 360; 0 смртни случаи; 19 земји; 130 трансмисии во внатрешноста на зафатените земји

27 април – 25 мај, 2009 (17:00 CEST), 2009

Source: ECDC

земји



Инфлуенца A(H1N1) ЕУ и ЕФТА земји, епидемиолошка крива според денови

27 април – 25 мај (17:00 CEST), 2009N=360

Број на конфирмирани случаи

ДеновиSource: ECDC



27 април – 8 мај, 2009N=46

Source: ECDC

Инфлуенца A(H1N1) ЕУ и ЕФТА земји, дистрибуција на конфирмирани случаи според возраст

Возрасни групи



Лабораториски конфирмирани случаи на Инфлуенца A(H1N1), според земји, 25 мај, 2009

1

1

80

10

Кинескиот Тајпеи извстува за еден конфирмиран, без смртни случаи, што е внесено во кумулативниот број

12,727 конфирмирани и 92 смртни случаи

земји



Глобална дистрибуција на случаите на Инфлуенца A(H1N1) според земји, 25 мај, 2009(08:00 GMT)

Source: WHO12,727 конфирмирани случаи и 92 смртни случаи

Total

12,727 Cases

92 deaths

US6,767 cases10 deaths



Инфлуенца А (H1N1)Дефиниција на случај (САД, ажурирана)

• Конфирмиран случај на инфекција со вирус на грип А (H1N1) е дефиниран како случај на лице со акутна респираторна болест предизвикана од лабораториски конфирмирана вирусна инфекција со A (H1N1) вирус од CDC, со една од овие техники: • real-time RT-PCR • култура на вируси

• Веројатен случај на грип А (H1N1) се дефинира како случај на лице со акутна респираторна болест кое е:• Позитивно на инфлуенца А, но негативно на Н1 и Н3 со примена RT-PCR, or • Позитивен на инфлуенца А преку со брзите тестови или со методата на

имунофлуоресцентен есеј (IFA) плус критериумите што важат за суспектен случај

• Суспектен случај на свински грип A (H1N1) се дефинира како случај на акутна фебрилна болест која се јавува:• Во тек на 7 денови по близок контакт со лице-конфирмиран случај A (H1N1)

вирусна инфекција или • Во тек на 7 денови од патување во подрачје каде има еден или повеќе

конфирмирани счлучаи на грип A(H1N1) или• Жители на заедници каде има еден или повеќе конфирмирани случаи на

инфлуенца А (Н1Н3).

Source: CDC



Инфлуенца А (H1N1)Дефиниција на случај, САД

• Инфективен период за конфирмиран случај на свински грип A (H1N1) е дефиниран како период 1 ден пред пред појавата и 7 дена по појавата на болеста

• Близок контакт е дефиниран како: контакт на растојание од околу 1.8 метри со конфирмиран или суспектен случај на на грип A (H1N1) за време на инфективниот период

• Акутна респираторна болест е дефинирана како акутна појава на најмалку два од следните знаци: ринореа или назална конгестија, болки и воспаление на грлото, кашлање (со или без температура и треска)

• Групи под висок ризик: лице со висок ризик за развој на компликации од свински грип A (H1N1) е дефинирано на ист начин како и за сезонски грип

Source: CDC



Инфлуенца А (H1N1)Водич за клиничарите

• Клиничарите треба да бидат претпазливи за можноста за појава на свински грип кај секое лице со фебрилна респираторна болест кое:

• Живее во област каде има идентификувано хумани случаи на свински грип A (H1N1) или

• Патувало во област каде има идентификувано хумани случаи на свински грип A (H1N1) или

• Било во близок контакт со лица од овие побласти во тек на 7 дена пред појавата на болест

• Доколку станува збор за суспектен случај на свински грип клиничарите треба да земат брис од грло и нос за тестирање на свински грип и да го чуваат во фрижидер (не во замрзнувач)• За собраните примероци тие треба да го известат регионалниот

институт за јавно здравје за да се обезбеди соодветен транспорт и навремена дијагноза во национална или друга референтна лабораторија

Source: CDC




• Знаци и симптоми• Знаци слични на грип (ЗСГ)

• Температура, кашлица, воспаление на грлото, течење од носот, главоболка, болки во мускулите. Во некои случаи – повраќање и пролив. (Овие знаци се манифестираа кај случаите на болест што се јавија во периодот март-април).

• Случаите на тешка респираторна болест што бара хоспитализација, вклучувајки ги и фаталните исходи, регистрирани во Мексико, имаа потенцијал да предизвикаат егзацербација на хроничните заболувања или бактериска инвазивна инфекција

• Не-хоспитализираните конфирмирани или суспектни случаи на грип А (H1N1) се препорачува да останат дома (доброволна изолација) и тоа најмалку 7 дена по појавата на болеста, со исклучок на состојбите кога им е потребна и бараат здравствена заштита

Source: CDC



Администрацијата за храна и лекови на САД (FDA) а 27 април објави авторизација за користење на антивиралните лекови во случај на итност по барање на Центарот за контрола на болестите (CDC) и тоа поради прогласување на состојба на итност на 26 април, 2009.

• Користење на анти-вирални лекови во случај на итност:

• Tamiflu: се дозволува користење на овој препарат за лекување и превенција на свински грип и кај деца помали од 1 година. Се дозволува прилагодување на дозата кај деца постари од една година.

• Tamiflu и Relenza: се дозволува нивна дистрибуција на поголеми групи на население без федерална налепница, но би требало да биде приложена информација во пишувана форма за итноста за користење на овие препарати.




Инфлуенца А (H1N1)Препораки за лабораториските работници• Дијагностичките процедури на примероците од пациенти кои се суспектни случаи

за свински грип A (H1N1) треба да бидат спроведени во лаборатории со биолошка сигурност од втор степен

(BSL-2 лабораторија)• Сите работни операции и манипулации со примероците треба да се обавуваат во

внатрешноста на био-безбедносниот кабинет (BSC)

• Изолацијата на вирусите од клиничките примероци земени од пациенти што се суспектни за постоење на инфекција со свински грип A (H1N1) треба да бидат спроведена во BSL-2 лабораторија со BSL-3 практики (зголемени BSL-2 услови)

• Дополнителни мерки на предпазливост:• Се препорачуваат лични заштитни сретства соодветно на проценетиот специфичен

ризик • Аштита на респираторниот систем – соодветно тестирани N95 респиратори или повисок

степен на заштита• Заштитни прекривки за чевлите• Затворена заштитна облека и/или престилка • Дупли заштитни ракавици• Заштита на очите (заштитни очила или штитник за лицето)

• Отпад• Сите постапки за диспозиција на отпадот треба да бидат пропишани во стандардните

лабораториски практики и соодветно да се следат

Source: CDC



Инфлуенца А (H1N1)Препораки за лабораториските работници

• Соодветни сретства за деинфекција• 70% етанол• 5% лизол• 10% хидроген

• Сите вработени треба да се самонабљудуваат во однос на појавата на температура или други специфични симптоми за болеста – кашлање, главоболка, течење на носот, мускулни болки, пролив.

• За појавата на болест веднаш треба да биде известен раководителот

• За лицата што имале незаштитена изложеност на клинички материјал или живи вируси од конфирмиран случај на грип А (Н1N1) или дошло до прекршување во процедурите за лична заштита, треба да се спроведе хемиопрофилакса со zanamivir или oseltamivir во тек на 7 денови по експозицијата

Source: CDC



FDA ја објави авторизацијата за користење на дијагностичките тестови за случај на итност

• На 27 април 2009, Американската агенција за храна и лекови (FDA) ја објави авторизацијата за одговор во случај на итност како одговор на барањето на Центарот за контрола на болеста (CDC) при појава не епидемија на грип A (H1N1)

• Една од причините за оваа авторизација е поради тоа што Американскиот оддел за здравје (NNS) прогласи јавно здравствена итност на 26 април, 2009

• Помош за одговор во случај на инфлуенца А (H1N1):• Дијагностички тестови: дозвола на CDC да дистрибуира rRT-PCR

дијагностички тестови до јавно-здравствените и други квалификувани лаборатории што имаат опрема и кадар за да ги изработат тестовите и да ги интерпретираат резултатите

Инфлуенца А (H1N1)Препораки за лабораториските работници



Инфлуенца A(H1N1) Препораки за опшатата популација

• Да се покрие носот и устата со шамивче при кашлање и кивање• По употребата шамивчињата веднаш да

се фрлаат во отпад. • Да се мијат рацете со сапун и вода,

особено по секое:• Кивање и/или кашлање.

• Да се бришат рацете со влажни шамивчиња на база на алкохол

• Да се избегнува близок контакт со заболени лица

• Да се избегнува допирање на очите, носот или устата со неизмиени раце

• Да се остане дома и да не се оди на работа и училиште во случај на појава на симпроми на грип; да се ограничат сите контакти со други лица, а со цел да се спречи можноста и тие да се заразат



Инфлуенца А (H1N1)Терапија

• Нема достапна вакцина • Антивирални лекови за терапија и/или превенција на инфекцијата

се: • Oseltamivir (Tamiflu) или• Zanamivir (Relenza)

• Користењето на анти-виралните лекови може да ја ублажи клиничката слика и да го забрза излекувањето и опоравувањето

• Тие може да јапревенираат појавата на сериозни компликации• Најдобро е со терапијата да се започне веднаш по појавата на

болеста (во тек на првите два денови по појавата на симптомите)

• Предупредување! НЕ ДАВАЈТЕ аспирин (acetylsalicylic acid) или други производи што содржат аспирин (e.д. bismuth subsalicylate – Pepto Bismol) на деца до 18 години кои се суспектни за инфекција со вирусот на свински грип A (H1N1); тоа може да предизвика појава на ретка но сериозна компликација наречена синдром на Reye. За контрола на температурата треба да се користат други антипиретици како acetaminophen или нестероидни антивоспалителни лекови.

Source: CDC



Инфлуенца A(H1N1) Терапија

Source: CDC

Oseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza)

Терапија Профилакса Третман Профилакса

Возрасни 75 mg капсули, два пати на ден во тек на 5 денови

75 mg капсули, еднаш дневно

Две инхалации од по 5 mg (10 mg вкупно) двапати дневно

Две инхалации од по 5 mg (10 mg вкупно) еднаш дневно

Деца 15 kg или помалку: 60 mg на ден поделено во 2 дози

30 mg еднаш дневно

Две инхалации од по 5 mg (10 mg вкупно) двапати дневно

(возраст 7 години или постари)

Две инхалации од по 5 mg (10 mg вкупно) еднаш дневно

(возраст 5 години или постари)

15–23 kg: 90 mgна ден поделено во 2 дози


24–40 kg: 120 mg на ден, поделено во 2 дози


>40 kg: 150 mg на ден, поделено во 2 дози




Инфлуенца А (H1N1)Други мерки за заштита

Дефиниција на Карантин, Изолација и Социјално Дистанцирање

• Изолација: Се однесува на изолирање на пациентите со симптоми во домашни услови или во болница, а со цел тие да не заразуваат други луѓе

• Карантин: Се дефинира како ограничување на движењето во заедницата на асимптоматските лица кои можеби биле изложени на инфекција

• Социјално дистанцирање: Се однесува на ранг на не-карантински мерки што можат да служат за намалување на контактите меѓу луѓето како што се затварање на школите или забрана на големи и јавни собири.

Source: CDC




Вработени ангажирани во активности каде се создаваат контаминирани аеросоли • Привремени препораки на CDC:

• Вработените ангажирани во аеросол-генерирачки активности (земање на клинички примероци, ендотрахеална интубација, небулизирачки третмани, бронхоскопија, ресусцитација со интубација или кардиопулмонарна ресусцитација) на суспектни или конфирмирани случаи на инфлуенца A (H1N1) треба да носат N95 респиратори кои се тестирани во однос на контактот со лицето и се фрлаат по употребата

• До целосно разјаснување на начинот на пренесување, вработените што се ангажирани во терапијата и грижата за пациентите со новиот вирус на грип треба исто така да носат N95 респиратори кои се тестирани во однос на контактот со лицето и се фрлаат по употребата

• Користењето на респираторите треба да биде во контекст на комплетниот програм за респираторна заштита во согласност со регулативата на Администрацијата за безбедност на работа и професионално здравје (OSHA).

Source: CDC



Контрола на инфекцијата во здравствените установи

• Суспектните и конфирмирани случаи треба да бидат сместени во соби за еден пациент со врата шо се затвора. Доколку има треба да се користи соба за изолација под негативен притисок со 6-12 измени на воздух во еден час. Воздухот може да биде директно исфрлан надвор или да рециркулира по филтрација низ високо ефективен филтер за задршка на честичките (HEPA). За сукција, бронхоскопија или интубација се препорачува користењето на соба со негативен притисок.

• Болните лица треба да носат хируршки маски надвор од болничката соба, треба почесто да ги мијат рацете и да с епридржуваат кон практиките за респираторна хигиена. Чашите и другиот прибор треба задолжително да се мијат со детергент и вода пред да се употребуваат од други лица. Рутинските процедури за чистење и дезинфекција што се применуваат при сезонски грип треба да бидат применувани за управување со средината при појава на свински грип.


Source: CDC



Контрола на инфекцијата на лицата во здравствените организации

• Стандардните, контактните и мерките за претпазливост за спречување на капковите ширења на инфекциите треба да се применуваат при сите активности поврзани со грижа за пациентите и истите треба да се одржуваат седум дена после појавата на симптомите т.е. до нивното целосно исчезнување. Тоа се однесува пред се на:

• одржување на хигиената на рацете и миење со сапун и вода или користење на

дезинфициенси непосредно после симнувањето на ракавиците и другите лични заштитни сретства и после секој контакт со респираторните секрети

• Вработените што се грижат за пациентите или се вклучени во земање на примероци за дијагноза од суспектни или конфирмирани случаи на свински грип A (H1N1) треба да носат нестерилни ракавици за еднократна употреба и заштитна облека, како и сретства за заштита на очите (заштитни очила или заштитен штитник за лицето за превенција на конјуктивалната експозиција)


Source: CDC



• Хируршки маски • Лесно достапни и општо користени за рутински хирурчки и дијагностички

процедури • Силно-филтрирачки респираторни маски

• Специјален микроструктуриран диск-филтер за заштита од честички со димензии поголеми од 0.3 микрони. Овие маски може да бидат класифицирани како:

• Непропустливи за масла• Отпорни на масла• Неотпорни на масла

• Повеќето маски се резистентни на масла, што е подобро• Маските се нумерирани според нивната филтрирачка ефикасност. На пр. N95

маската има 95% ефикасност да ги филтрира честичките поголеми од 0.3 микрони при нормална респираторна рата.

• Следната генерација на маски користи нанотехнологија која овозможува блокирање на честичките со големина од 0.027 микрони.

Инфлуенца А (H1N1) Типови на заштитни маски



Заклучок

• СЗО го подигна нивото на подготвеност на ниво 5 на 29 април, 2009• Постои расчекор во процентот на смртност на заболените лица регистриран во

Мексико (2.8%) и на оној во Канада (0.3%) и во САД (0.1%)• Глобалната стапка на смртност меѓу заболените лица (5251 конфирмиран случај и

61 смртен случај) изнесува околу 1%• Околу 1500 случаи се хоспитализирани (регистрирани хоспитализации) – најголем

број во Мексико

• Епидемиолошки податоци • САД

• средна возраст 16 години (ранг: 1-81 година)• Преку 80% од случаите се под 18 години• 60% жени и 40% мажи

• Мексико • Најголем број случаи се млади и здрави адулти • 82.1% се регистрирани кај млади и здрави адулти (20-54 години)• Поединците постари од 60 години се чини дека се заштитени – помалку регистрирани и смртни

случаи во споредба со останатата популација• 60% женски, 40% машки

• ЕУ• Најголем број на случите се млади здарви адулти (20-29 години)• Докажана е трансмисија на болеста од човек на човек во рамките на ззафатените земји

• Нема достапни вакцини• Достапни се следните анти-вирални лекови:

• Oseltamivir (Tamiflu) or • Zanamivir (Relenza)



Временска линијаИнфлуенца А вирусни инфекции кај хуманата популација

1918 1957 1968 1977 1997

1998/9

2003

H1

H1

H3H2

H7

H5H5H9

Шпански грипH1N1

Азиски грипH2N2

RussianInfluenza

AvianInfluenza

Хонг-Конг грипH3N2

2009

H1

Реасортиран вирус на инфлуенца



Лекции научени од претходните епидемии

• Првата епидемија на т.н. Шпански грип се јавува во март 1918 година во Европа и САД• Силно контагиозен но со мала смртност• Вирусот патувал меѓу Европа и САД со бродови• Сувоземен и поморски сообраќај со Азија и Африка• Отсуство на активности за предупредување

• Во август 1918 се јавуваат истовремено експлозивни епидемии во Франција, Сиера Леопоне и САД• 10 пати поголема стапка на смртност• Најголема смртност кај популацијата на возраст од

15-35 години• Смртноста е предизвикана од примарна вирусна и

секундарна бактериска пневмонија• Смрта се јавува во првите 48 часа по појавата на

болеста• Епидемијата коинцидира со појава на тешка болест

кај свињите

• Регистрирани се 20-40 милиони смртни случаи во помалку од една година• Во Првата Светска војна загинуваат 8.3 милиони

лица за повеќе од 4 години

• 25-35% од светската популација биле инфицирани од овој вид на грип



• Пандемиите се непредвидливи во однос на • Морталитетот, тежината на клиничката слика и рамката на ширење

• Секогаш се јавува изразито зголемување на потребите за здарвствена заштита

• Капацитетот да предизвика тешка клиничка форма кај нетрадиционалните групи е една од најзначајните детерминанти на пандемиското јавување на болеста

• Повторуваните бранови на пандемијата може да бидат потешки во однос на примарниот • 1918- вирусот мутира во многу повирулентна форма• 1957 иницијалниот бран се јавува кај училишните деца, додека во

текот на вториот бран умираат претежно постарите лица• Јавно здравствените интервенции го одложуваат но не го

спречуваат пандемислото ширење на болеста• Карантинот и рестрикциите во патувањето покажуваат мали

ефекти• Не се менува чувствителноста на популацијата• Одложеното ширење во Австралија подоцна доведува до инфекција

со поблага форма на болест

• Времената забрана за јавни собирања и затворањето на школите може да биде потенцијално ефективна мерка во случај на јавување на тешка клиничка форма на заболувањето и висока смртност

• Одложеното ширење на болеста е корисно и посакувана затоа што:• Помал број на лица се болни во исто време со што се зголемувааат

капацитетите за справување со силно зголемените потреби за здравствена заштита

Лекции научени од претходните пандемии



Заклучок/Препораки

1. Искуството со минатите пандемии не учи дека вториот бран е потежок од првиот и предизвикува повеќе смртни случаи предизвикани од:• Примарна вирусна пневмонија, акутен респираторен дистрес

синдром и секундарни бактериски инфекции, најчесто пневмонии• За среќа во споредба со претходните епидемии/пандемии сега имаме

повеќе достапни анти-вирални лекови и антибиотици (за третман на секундарните инфекции)

• Изгледа тешко, но можна е веројатноста дека ќе се развие вакцина против новиот сој на вирус за случај на итност за вториот бран

• Значајно е да се има во предвид дека глобално, за време на регуларната сезона на грип во светот се јавуваат околу 250,000 до 500,000 смртни случаи

• Во САД секоја година се регистрираат околу 35,000 смртни случаи поврзани со инфекцијата со грип што резултира со преку 200,000 хоспитализацои што доведува до економски губитоци од $37.5 милијарди (поради грип и пневмониите) и околу >$10 милијарди губитоци поради намалената продуктивност

• Базирајќи се на искуствата од сегашниот бран (болеста е контагиозна и брзо се шири, искуствата од Мексико и Канада) може да се очекува дека следниот бран ќе се јави на есен и вируленцијата би била поголема




2. Во моментов се регистрирани 4 смртни случаи предизвикани од А/H1N1 вирусот надвор од Мексико

• Болеста брзо се рашири во глобални рамки и има умерена клиничка форма

9со исклучок во Мексико) • Најголем дел од популацијата нема имунитет кон овој вирус што

придонесува кон неговото ширење. Повеќе нови случаи, повеќе хоспитализации и смртни случаи се очекуваат во наредните недели

• Базирајќи се на епидемиолошките податоците од Мексико и ЕУ болеста предоминантно ги зафаќа младите и здрави адулти

• Лицата на возраст преку 60 години се чини дека покажуваат извесна заштита кон овој сој што сугерира поранешна експозиција и одреден имунитет

3. Секоја заедница треба да: • Да ги зголемува капацитетите за следење на болеста и вирусолошките

капацитети• Да развива планови за згрижување на што поголем сериозно заболени

пациенти и да обезбедува домашно згрижување на умерено и лесно болните во домашни услови (доброволен карантин)

• Здравствените организации и болниците треба да се фокусираат кон зајакнување на мерките за превенција и контрола на инфекцијата

• Општата популација треба да се придржува кон основните мерки за претпазливост



Conclusion/Recommendations

4. Во Северната хемисфера ширењето на вирусот на инфлуенца вообичаено сопира на почетокот на мај, но во пандемиската 1957 година спорадични епидемии се јавуваа и за време на летото и тоа кај здрави и млади адулти

• Голема е веројатноста дека • Овој бран ќе исчезне во Северна Америка во наредните 3-5 недели (вирусот на

инфлуенца не може да преживее на повисоки температури и висока влажност)• Ќе се појави повторно во Северна Америка на есен и тоа со силно патоген втор

бран• Вирусот ќе продолжи да циркулира и ќе се појават случаи на болест во Австралија

и Нов Зеланд

5. Затворање на границите и ограничување на патувањата• Болеста ги минува границит и континентите и задржувањето со затворање на

границите и рестрикции во патувањето нема до измени или сопре ширењето на болеста

• Неодамнешното искуството од SARS во 2003 не покажа ефикасност на овие мерки• Во Кина, 14 милиони лица беа скренирани за појава на температура на

аеродромите, железничките станици и другите точки на влез на патиштата, но само 12 беа детектирани како можни SARS случаи

• Сингапур извести за 500 000 скринирани патници и ниту кај еден не беше утврден САРС

• Пасивното следење каде пациентите со симптоми самите известуваат за појава на знаци и болест може да биде значајна алатка за откривање на нови случаи на болест




6. Затварање на училиштата:• Превентивното затворање на училиштата може само да го одложи ширењето

на болеста• Кога тие ќе бидат повторно отворени (тие не може да бидат трајно затворени)

болеста ќе продолжи со своето ширење• Меѓутоа тоа може да претставува неподносливо оптеретување за

самохраните родители (децата не можат да бидат оставени сами) и да има опустошувачки ефекти врз економијата

• Затворање после идентификација на поголем број на заболени може да биде соодветно доколку бројот на отсатни ученици и учители ја оправдува оваа мерка

7. Силен приоритет треба да биде даден на вклучување на „Северно Американскиот“ (свински) тип на инфлуенца А(H1N1) вирусот во вакцината за следната сезона.

8. Императив е да се има предвид дека „ времето менува“• Имајќи во предвид дека овој вирус многу бргу се рашири по светот и покажува

силна инфективност, денес ние сме многу подобро подготвени отколку во 1918. Има подобро следење, комуникација, познавања за контрола на инфекцијата, антивирални лекови, антибиотици и научни достигнувања и ресурси за производство на вакцини


Documents

Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM Adjunct Assistant Professor