Rafael Braghetta João nº56

Transição entre a infância e a idade adulta que se caracteriza pelo surgimento dos caracteres sexuais secundários e sua evolução até a maturidade sexual completa.

Condições sócio-econômicas Desenvolvimento nutricional Fatores genéticos

50% a 80% de influência Diferenças étnicas Concordância em gêmeos homozigóticos Gene GPR54

•Relacionado ao gatilho da liberação pulsátil de GnRH no início da puberdade• Mutações nesse gene desencadeiam hipogonadismo hipogonadotrófico

Gerador de pulsos GnRH Sistema Portal Hipofisário Gonadotrofos da

adenohipófise Secreção pulsátil de LH e

FSH Regulação

Alça curta e ação parácrina (LH e FSH)

Alça longa (esteróides sexuais – hipófise, ppmente LH)

Controle do FSH pela inibina

Na puberdade a retroalimentação negativa dos hormônios esteróides diminui e ocorre elevação gradual dos níveis de gonadotrofinas e esteróides. Durante esse processo surge uma variação na retroalimentação negativa e positiva dos estrogênios desencadeando, por fim, as alterações que resultam no ciclo menstrual ovulatório.

A secreção pulsátil de GnRH exerce supra-regulação direta de seus próprios receptores. Em contraste, a administração contínua de GnRH está associada a infra-regulação do número de receptores.

PênisP1: Pré-puberalP2: Aumento da bolsa escrotal (muda cor e textura) e testículosP3: Aumento do pênis (comprimento), testículo e bolsa escrotalP4: Aumento do pênis (largura e glande), pele da bolsa escrotal mais escuraP5: Pênis adulto (tamanho e forma)

PêlosP1: Pré-puberalP2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuídos base do pênisP3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos esparsamente na região pubianaP4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se espalha para região medial da coxaP5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)

MamasM1: Pré puberalM2: Pequena elevação da mama,Aumento da aréolaM3: Maior aumento, sem separação Entre monte mamário e aréolaM4: Projeção aréola e papilaM5: Mama adulta

PêlosP1: Pré-puberalP2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuído base do lábioP3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos esparsamente na

região pubianaP4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se espalha

para região medial da coxaP5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)

1. Aumento do volume testicular em torno de 11 anos, para mais de 2,5cm em seu maior diâmetro – volume testicular de 4ml ou mais

2. Espessamento da bolsa escrotal

3. Desenvolvimento dos pêlos pubianos (secreção de androgênios supra-renais e testiculares

4. Aumento do pênis

Se inicia com telarca, seguido por pubarca

-Desenvolvimento dos pêlos pubianos: secreção de androgênios supra-renais e ovarianos

Menarca: mamas no estadio 4 a 5 de Tanner (geralmente 2 anos após início da puberdade)

-Desenvolvimento das mamas: estímulo pelo estrogênio ovariano

Hormônios: FSH: células da granulosa ->

estrogênio folículos -> inibinaLH: papel secundário na homeostasia

endócrina até a menarca, quando promove a ovulação e mais tarde estimula céls da teca a produzirem andrôgenos

Os limites de início de desenvolvimento sexual secundário normal aceitos são de 8 a 13 anos para as

meninas e de 9 a 14 anos para os meninos.

Puberdade de início antes dos 7 anos na meninas e antes dos 9 anos nos meninos.

Classificação: Variantes normais do desenvolvimento

puberal:-Telarca precoce-Menarca precoce-Adrenarca precoce

Puberdade Precoce Central ou verdadeira ou GnRH dependente (PPC)

Puberdade Precoce Periférica ou Pseudopuberdade ou GnRH independente (PPP)

Desenvolvimento mamário uni ou bilateral em meninas, em idade antes dos 7 anos, na ausência de outros sinais clínicos de maturação sexual

Mais prevalente nos 2 primeiros anos de vida

Decorre de um aumento transitório nos níveis absolutos de estrogênio ou da sensibilidade tissular aumentada a níveis normais do mesmo

Classicamente é auto-limitada, sem implicações na futura puberdade.

Telarca exagerada: aumento da velocidade de crescimento e ou idade óssea

Obs: 14% podem progredir para PPC

10 vezes mais comum em mulheres e usualmente surge após 6 anos

Aparecimento de pêlos pubianos antes dos 7 anos para meninas e 9 anos para meninos, sem outros sinais de virilização ou maturação sexual

Geralmente não é progressiva Usualmente atribuída à

maturação prematura da zona reticular do cortéx da adrenal, aumentando os andrógenos adrenais

Pode estar associada a sobrepeso na infância, RCIU, prematuras, SOP e resistência à insulina.

Menstruação precoce (<7 anos), sem característica cíclica e sem apresentar outros sinais puberais ou avanço da IO

Mais frequentes no inverno Níveis de gonadotrofinas e estradiol

normais Etiologia desconhecida,

provavelmente sensibilidade uterina aumentada ao estrogênio

Maioria dos casos menstruação pára dentro de 1 a 6 anos e a progressão para a puberdade acontece normalmente

Afastar possíveis lesões traumáticas

Ativação prematura do eixo HHG Desordem rara Mais comum em meninas 5-10:1 Apresenta-se com um quadro clínico e

laboratorial idêntico ao de uma puberdade normal

Primeiras manifestações: aumento testicular no menino e aumento de velocidade de crescimento e telarca na menina

Complicação: redução da estatura de adulto 0bs: quando mais cedo o início puberal , maior

probabilidade de causa orgânica

PPC Idiopática 9 vezes mais comum em mulheres 70-75% dos casos de PPC em meninas Metade dos casos tem início por volta dos 6-7

anos Diagnóstico de exclusão Obs: em 60% casos em meninas, a secreção de

estradiol é regular e progressiva, resultando em diminuição da estatura adulta e menarca antes dos 10 anos; requer tratamento

PPC por distúrbio do SNC Disturbios congênitos: hidrocefalia, toxoplasmose,

hamartomas, cistos aracnóideos, rubéola, bolsa de Hathke..

Disturbios adquiridos: traumatismo craniano, doença granulomatosa infecciosa, síndromes convulsiva, prolactinoma e tumores hipotalâmicos...

Em meninos: Tumor do SNC: 60% casos Muitas vezes a sintomatologia da doença de base

predomina sobre as queixa de PP

Secundária à prévia exposição crônica a esteróides sexuais

Após terapia androgênica, tto hiperplasia adrenal congênita ou tumores virilizantes

Aceleração do crescimento linear, da idade óssea e da maturação hipotalâmica

Geralmente idade óssea está entre 10-13 anos, inconsonante à idade cronológica

Exemplo: após a supressão dos esteróides sexuais conseqüente ao tratamento de hiperplasia adrenal congênita (maturação do eixo hipotálamo-hipófise)

Exposição prévia a Disruptores endócrinos

Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários na ausência de maturação do eixo hipotálamo-hipófise

Não ocorrerá fertilidade Eventos puberais diferentes da sequência de

puberdade normal Classificação:

Causas mais comuns Cistos ovarianos produtores de estrogênio

(causa mais comum) Exposição a estrogênio endógenos Hipotiroidismo primário grave não tratado

-Sd de Van Wyk-GrumbachCausa: TSH elevado pode atuar sobre receptores de FSHClínica: desenvolvimento mamário, aumento dos pequenos lábios, sem pêlos pubianos, mudanças estrogênicas do esfregaço vaginal, podendo ter sangramentos vaginais e galactorréia

Causas menos comuns Tumores ovarianos, neoplasias adrenais produtoras de

estrogênio Síndrome de McCune-Albright

- Produção autônoma ovariana de esteróides sexuais-Predomina em mulheres, 2 primeiros anos de vida-Sinais: aumento transitório das mamas, estrogenização da mucosa vaginal, crescimento acelerado, aparecimento súbito de sangramento vaginal

Tríade: manchas café com leite, displasia óssea polióstica e puberdade precoce

Causas: Hiperplasia Adrenal Congênita por deficiência

da 11 ou 21-hidroxilase (90% casos)-Em meninas a deficiência clássica de 21-hidroxilase determina genitália ambígua ao nascimento e nos casos não tratados virilização progressiva

Tumores adrenais e ovários virilizantes (produtores de androgênio)

Resistência a glicocoticóides Iatrogenia (exposição a androgênios exógenos)

Causa Hiperplasia Adrenal congênita por

deficiência da 21–hidroxilase : mais comum Tumores Adrenais virilizantes Tumores produtores de hCG, que agem no

receptor do LH nas células de Leydig, levando ao excesso de testosterona

Sd de McCune-Albright Hipotiroidismo primário não tratado Testotoxicose: mutação no receptor de LH -

hiperplasia das céls de leydig e produção autônoma de testosterona-Forma rara, se manifesta aos 2 e 4 anos, com aumento dos testículos , mas ainda desproporcionais ao aumento peniano

Exposição a andrógenos Resistência a glicocorticóides Sindrome AdrenoGenital

Tumor Cortical

Incomum Manifesta-se claramente com desenvolvimento

mamárioCausas Tumores adrenais feminilizantes (produtores de

estrogênios) Tumores testiculares feminilizantes (produtores de

estrogênios ou aromatases) Exposição a estrôgenos exógenos (iatrogenia) Sd de Excesso de Aromatases

Anamnese Determinar: idade do início, cronologia dos eventos

puberais e sua velocidade de progressão, pesquisar antecedentes mórbidos e questionar sobre sintomas neurológicos ou sugestivos de hipotiroidismo

Exame Físico Verificar altura, peso, relação vértice-pube/pube-solo,

envergadura, estadiamento puberal e aspecto da mucosa vaginal

Manifestação de excesso de androgênio, manchas café com leite, massas abdominais/anexiais,

Volume testicular Exame neurológico + fundoscopia Monitorizar velocidade do crescimento de progressão

puberal

IDADE ÓSSEA: Método de escolha: Tanner-

Whitehouse (TW-2) Radiografia do punho e da mão

esquerda. Condições ideais de avaliação, 2 radiografias com intervalo mínimo de 6 meses, examinadas pelo mesmo observador.

Avanço de idade óssea igual ou > que 2 anos é um dos critérios na decisão terapêutica.

Razão ▲idade óssea / ▲idade cronológica > 1,2 = Puberdade Precoce

Ultra-sonografia US pélvica em meninas permite avaliação das

proporções e morfologia do útero e ovários. US testicular deve ser feita em meninos com

aumento testicular unilateral, sugestivo de neoplasia.

Suspeita de tumor de adrenal virilizante ou feminilizante: avaliação das adrenais por US ou, de preferência, TC

Ressonância magnética ou Tomografia computadorizada cranioencefálica

Determinam etiologia da PP central RM é preferível Deve ser solicitada em toda criança < 6 anos (lesões

no SNC como etiologia suspeita) Calcificações intracranianas: infecções congênitas

Dosagens hormonais Função tireoidiana Dosagem de andrógenos Dosagem de gonadotrofinas basais: baixa

sensibilidade (secreção pulsátil) Teste dinâmico de estímulo das gonadotrofinas com

análago de GnRH e análise da resposta pré-puberal

Análogos de GnRH

Quanto mais cedo o tratamento, melhor a resposta Uma vez suspensa, a puberdade volta a se

desenvolver Diminui: velocidade de maturação esquelética,

desenvolvimento mamário e tamanhos ovarianos e uterinos

Preparação de ação lenta –depot- têm boa resposta, bem tolerado e provoca pouca dor na injeção (Leuprolide, Triptorelina, Gozerelina)

Na PP periférica pode-se utilizar inibidores da aromatase (testolactona), inibidores da esterodoigênese (cetoconazol), bloqueadores dos andrógenos (espirolactona)

Hiperplasia Adrenal Congênita: Reposição de Glicocorticóide

Hipotiroidismo: reposição de hormônios tiroidianos Seguimento:

-Avaliação clinica 3-4 vezes/ano-Idade óssea: anual-US pélvica: a cada 3-6 meses

Objetivos Inibir a maturação sexual precoce Permitir que a estatura final atinja valores

esperados de acordo com a genética Evitar distúrbios emocionais na criança Aliviar a ansiedade dos pais em relação a

criança Orientar sobre a educação sexual

Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 10ª ed

Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. 3ª ed Guanabara-Koogan, 2006

Cecil. Tratado de Medicina Interna, 22ª ed