RADYOLOJİ KURSU

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİve

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Dr. Recep Savaş

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD, İzmir

AMAÇ

- BT, PET-BT ve MRG’nin tekniğini ve endikasyonlarını gözden geçirmek

- Temel görüntü değerlendirme ipuçlarını tartışmak

Bilgisayarlı Tomografi

- Konvansiyonel BT

(Bir nefeste 1 kesit)

- Spiral BT

(Bir nefeste tüm toraks)

.Tek dedektörlü

.Çok dedektörlü

Tek dedektörlü BT Çok dedektörlü BT

Tek kesitli BT Çok kesitli BT

-1 kesit 1 dönüş/san - 4 ila 64 kesit 2 veya 2.5dönüş/san

Hız 4-64 kat artmakta

Dolayısıyle çekim süresi kısalmakta.

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

• Görüntü kalitesi (cihaza, kesit kalınlığına ve filmin pencereleme özelliğine bağlı)

• Raporlama kalitesi (Doktora bağlı)

HER İKİSİ BİR BÜTÜN

Bilgisayarlı Tomografi

* Yüksek Rezolüsyonlu BT* Spiral toraks BT*Anjio BT*Dinamik BT*Düşük doz BT*PET - BT

YÇBT Endikasyonları

• Her tür interstisyel akciğer hastalığı (kollajen doku hastalığından, enfeksiyona ilaç reaksiyonundan lenfanjitik metastaza kadar)

• Bronşektazi• Fungal enfeksiyonlar• Buzlu cam/ hemoptizi etiyolojisi için• Bronşiolitis obliterans (ekspiryumda)

YÇBT endikasyonları

– Direkt grafisi normal veya normale yakın olan diffüz akciğer hastalığının saptanması,

– Ayırıcı tanı listesini daraltmak veya bazen spesifik tanı koymak için,

– Akciğer biyopsisinin yeri ve tipini saptamada,– Akciğer hacim azaltma operasyonu düşünülen

olgularda amfizemin dağılım ve yaygınlığını saptamada,

– Fibrozis ile sonuçlanabilecek hastalıklarda reversibiliteyi saptamak ve izlemek için.

Kontrast Madde Kullanımı

- Metastaz taramalarında

- YÇBT çekiminde

- Tarama amaçlı düşük doz BT’de

kontrast kullanılmamakta.

ANJİO BT Endikasyonları

• Pulmoner emboli

• Aorta ile ilgili anevrizma, disseksiyon, vaskulit vb.

• Akciğer kanseri veya mediastinal tümörün vasküler invazyonu amaçlı

SANTRAL KİTLELERİN TÜMÜNE EVRELEME AMAÇLI MUTLAKA ANJİO BT ÖNERİYORUZ.

DİNAMİK BT Endikasyonları

• Soliter pulmoner nodülün iç yapısı ve vaskülaritesinin saptanması

Dinamik BT

Prekontrast ve 1,2,3,4 dakika kesitleri

1 mm kesit kalınlığı,

100 ml kontrast madde,

3 ml/san enjeksiyon hızı

SPN protokolüne uyan içindekalsiyum ve yağ içermeyen olgularda uyguluyoruz

Olgunun histopatolojik tanısı karsinoid tümördür. ▲HU: 71-46 :25 HÜ

Kontrastsız 46 HÜ 1’ 45HÜ 2’ 55 HÜ

3’ 58 HÜ 4’ 64 HÜ 5’ 71 HÜ

Dinamik BT

• Çekim sonrası herhangi bir dakikadaki değer prekontrast ölçüme göre 15’ den büyükse malign, küçükse benign olarak yorumluyoruz.

• PET olmayan yerlerde veya PET ile birlikte

• Yüksek sensitivite değerleri mevcut.

Dinamik BT

356 nodül / 171 habis ( 48 %)

15 HU ≤ eşik değeri

Sensitivite 98 % (167/171)

Spesifisite 58 %

Doğruluk 77 %Swensen ve ark.

Düşük Doz BTStandart BT 120-200 kVp, 140mA

Düşük doz BT 140 kVp, 20-40mA

(standart dozun % 10-25’i)

Takip ve Tarama olgularında

Çok kesitli BT’nin getirdikleri

• Sanal bronkoskopi• Nodül hacmi ve takip ile tümör ikiye katlanma

zamanını hesaplama• Alınan ince kesitler ile anatomik ve patolojik

bölgeleri sagital, koronal ve üç boyutlu planda izleyebilme

• Pulmoner emboliyi subsegmental dallarda dahi görebilme

• En küçük nodülleri bile tanıma, • ……

Sanal Bronkoskopi

Tanıda Anahtar Ölçütler

• Klinik bilgi• Hastalık süreci

– Akut/Kronik

• Radyolojik patern ve bulgular– Kistik, buzlu cam, retiküler, konsolidasyon…

• Lezyonların dağılımı ( akciğerin fizyolojisi!!)– Yaygın– Üst / Alt, Santral /Periferik

ALVEOLER PATERN• Alveol- alveoler duktus ve respiratuar

bronşiolden oluşan asinusun dolması Püy Bakteriyel enf (pnömoni, tbc..) Tümör BAK, lenfoma Protein ARDS, alveoler proteinozis Su Pulmoner ödem Kan Travma, Goodpasture’s sendromu, infarkt....

HAVA BRONKOGRAMILober pnömoniPulmoner ödemİnfarktBAKHyalen membran hastalığı….

İNTERSTİSYEL PATERN

• Pulmoner interstisyumda ( alveoller arası potansiyel boşluk ve venler ile lenfatikler)

sıvı veya doku birikimi

Retiküler görünüm

Retikülonodüler görünüm

Buzlu cam görünümü

Akciğerin İnterstisyumu-(AC’in %10 luk kısmı)

• Periferik: Visseral plevra ve septumlar

• Aksial: Büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu

• Alveol duvarı: Parankimatöz bağ dokusu

İNTERSTİSYEL PATERN

• İnfeksiyonlar virus, mikoplazma, PCP..

• Tümör hücreleri Lenfanjitik metastaz

• İnflamatuar değişiklikler Kollagen doku hastalıkları (RA), ilaç reaksiyonları, pnömokonyozlar

• Su Pulmoner ödem

LENFANJİTİK METASTAZ

MİLİYER PATERN

• Her iki akciğerde yaygın olarak görülen ve 1 cm.den küçük nodüller

- Miliyer tüberküloz

- Metastaz

- BAK - Diğer (sarkoidozis, nontüberkülotik

enf.,pnömokonyozlar, alveoler mikrolitiazis, amiloidozis gibi)

MİLİYER TÜBERKÜLOZ

METASTAZ- TİROİD CA

MOZAİK PATERN

• Akciğerde lobuler veya multilobuler dağılımlı düşük atenuasyonlu (daha siyah) alanlar şeklinde izlenir. Bu bölgeler içinde vasküler yapıların hem sayısı hem de çapı azalmıştır

TREE IN BUD (Tomurcuklanmış ağaç) PATERNİ

Bronşiollerin obliterasyonu sonucu birbirine komşu, tomurcuklanmış ağaca benzer tarzda küçük sentrlobüler nodüllerle karakterizedir.

Periferik hava yolu hastalıkları örneğin enfeksiyonlar (bakteriyel, fungal, viral veya parazitik), konjenital hastalıklar (kistik fibrozis, kartagener sendromu), idiopatik hastalıklar (panbronşiolit, bronşiolitis obliterans), yabancı cisim aspirasyon veya inhalasyonu, immunolojik ve bağ dokusu hastalıkları (ABPA, romatoid artrit) ve periferik pulmoner vasküler hastalıklar (neoplastik pulmoner emboli )

KALDIRIM TAŞI MANZARASI

Yamalı veya diffüz buzlu cam görünümü üzerine interlobüler septal kalınlaşma ve intralobüler çizgilerin süperpoze olmasıdır

Başlangıçta alveoler proteinozis için tanımlanmış olmakla birlikte günümüzde pek çok hastalıkta görülmektedir. Bu hastalıklardan bazıları; PCP enfeksiyonu, musinöz bronkoalveoler karsinom,PAP, NSIP, organize pnömoni, sarkoidozis, lipoid pnömoni, ARDS ve pulmoner hemoraji sendromu gibi.

KİSTİK PATERN

• Akciğerde ince duvarlı kistik yapıların gözlendiği paterndir.

• LHH, LİP, tuberoskleroz, LAM, nörofibromatozis gibi hastalıklarda görülür. Ancak bu hastalıklar ile karışabilecek amfizem, bronşektazi ve bal peteği akciğerde bu paternde ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

O2,PhV/Q=3:1

O2N pHV/Q=0.6:1

1/3 üst yarı

2/3 alt yarı

Radiology 1988;167:359-66

PCP, Tbc, LHH, Sarkoidozis, Amfizem…

Pulmoner ödem, İPF, PAP, BOOP, yuvarlak atelektazi …

ÜST ALAN TUTULUMU OLAN HASTALIKLAR

• Buzlu cam: PCP, Ext. All. Alveolit, Rady. pnömonisi

• Nodül: Tbc, sarkoidoz, LHH,Silikozis, EAA

• Konsolidasyon: Tbc, Eozi. Pnomöni, Rady. pnm.

• Retiküler: Tbc, AS, NF1, Sarkoidoz, Rady. fibrozu

• Kistik görünüm: LHH, ABPA, Kistik fibroz,Amfizem

ALT ALAN TUTULUMU OLAN HASTALIKLAR

• Buzlu cam: Pulm. Ödem, PAP, NSIP, EAA, DİP, LİP

• Nodül: Metastaz, Septik emboli, Bronşial tbc, yuvarlak atelektazi

• Konsolidasyon: PAP, BOOP, infarkt, asp. pnömonisi

• Retiküler: Pulmoner ödem, NSIP, UIP, Asbestozis, İPF

• Kistik görünüm: Bronşektazi, bal peteği akc, alfa 1 antitripsin eks.

Korteks1/3 dış kısım Lenf akımı

Medülla2/3 iç kısımLenf akımı ↓Perfüzyon

Sarkoid

Silikoz

PCP

P.Ödem

KF, ABPA

Met BOOP

IPF KDH Asbestoz

E. pnömoni

Radiology 1991;178:1-10

AKCİĞERDE PERİFERİK ALANIN TUTULDUĞU (Kortikal)

HASTALIKLAR

• Eozinofilik pnömoni

• BOOP

• Metastaz

• İPF

• DİP

• Asbestoz

AKCİĞERDE PERİFERİN KORUNDUĞU HASTALIKLAR

(Medulla tutuluşu)• PCP, CMV

• Pulmoner ödem, ARDS

• Sarkoidozis

• Silikozis

• ABPA

• Kistik fibrozis

PET-BT

PET/BTBilgisayarlı Tomografi

Anatomik bilgi

Positron Emisyon Tomografi

Fonksiyonel bilgi

PET/BT

1 + 1 = 3

PET VE BT AYNI CİHAZDA BİRLEŞMİŞ

BT CİHAZI EN AZ 16 VEYA DAHA FAZLA DEDEKTÖRE SAHİP OLMALI

Hasta Hazırlığı4-6 saat açlık gerekli ( su serbest )Açlık kan şekeri 150 Tetkik öncesi istirahat ( kas hareketi )Tetkikten hemen önce mesane boşaltılırBarsakları işaretlemek için seyrek oral kontrast10 mCi FDG IV enjeksiyon

Önce düşük doz / Kontrastlı BT ( 5-10’)

Sonra PET ( 15’-25’)

Yöntem - BTKafa kaidesi Pubik kemik kaudali

- 4 ml/san non-ionik kontrast (İV ayrıca barsaklar için oral opak)

5 mm kollimasyon

1.5 pitch

FOV 50 cm (geniş)

2.4 mm rekonstrüksiyon

Genel endikasyonları

• Primer tümörün spesifik ve sensitiv görüntülenmesi

• Yayılım ve lokalizasyonun saptanması

• Lenf nodu ve uzak metastazların saptanması

• Canlı ve nekrotik komponentler ile tümörün vaskülarizasyonu, perfüzyonunun belirlenmesi

• Tedaviye cevap

• Rekürren tümör, reaktif doku ve skar dokusunun birbirinden ayrımı

Pozitron Emisyon Tomografisi

Yalancı negatifleri

küçük lezyonlar ( > 7 mm )düşük “grade” habis tümörler

BAKKarsinoidlerBazı nöroendokrin tm.ler

Her nekadar PET selim lezyonlar için yüksek özgüllükte ise de, PET negatif olgular radyolojik olarak izlenmelidir

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

-X ışını yerine güçlü manyetik alan içinde radyo dalgaları kullanarak görüntü elde edilir.-BT’ye göre daha uzun çekim süresi -Multiplanar görüntü alma kapasitesi

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

• Mediasten, toraks duvarı ve kalp ile vasküler yapılar iyi görüntülenirken akciğer dokusu iyi görüntülenemez.Akciğer dokusu 2 nedenle MRG’de iyi görüntülenemez:

1. Kalp ve solunum hareketleri2. Akciğerde hidrojen atomlarının azlığı.

-EKG ve respiratuar gating-Hızlı sekanslar

- PRİMER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİ DEĞİL

- BT SONRASI YA BULGULARI DESTEKLEMEK YA DA KUŞKUDA KALINAN DURUMLARDA veya AYRICI TANI AÇISINDAN SORUNU ÇÖZMEK AMACI İLE

TORAKSTA MRG KULLANIM ALANLARI

• Akciğer kanseri evrelemesinde/ ayırıcı tanıda

• Plevral lezyonlarda

• Mediastinal lezyonlarda

• Kardiovasküler lezyonlar ve anomalilerde

• Ventilasyon / perfüzyon çalışmaları

SONUÇ

- Bir saatte BT ve MRG öğrenmek mümkün değil-Doğru endikasyon doğru tanıya varmak için en önemli basamak-Hem çekim kalitesi hem raporlama kalitesi çok önemli-Klinisyenin bu konularda yönlendirici olması şart-Ayrıca işbirliği mutlaka gerekiyor.

OLGULAR:

SORU: PA grafi için hangisi doğrudur?

• A) Normaldir

• B) Lezyon sağdadır.

• C) Lezyon diyafram konturunu silmiştir

• D) Lezyon sol mediasten konturunu silmiştir.

• E) Sağ hilus genişlemiştir.

• Lezyon soldadır ve solda mediasten konturunu silmiştir (D)

BT’ye göre tanı nedir?

• A) Sol üst lobda santral kitle ve atelektazi

• B) Solda pnömoni

• C) Sol anterior mediastinal kitle

• D) Aort anevrizması

• E) Pulmoner arter anevrizması

• Sol üst lob bronşunun santral, nekrotik kitlesi ve sol üst lob atelektazisi (A)

SORU: Okla gösterilen alan nedir?

• A) Lenf bezi

• B) Bronkojenik kist

• C) Normal bir yapı

• D) Anevrizma

• Özefagus divertikülü

• Normal bir yapı (süperior perikardial reses) (C)

PA akciğer grafisinde gözlenen patoloji için ne düşünürsünüz?

• A)Perikard kisti

• B) Sağ orta lob atelektazisi

• C) Sağ alt lob atelektazisi

• D) Hiatal herni

• E) Perikardial yağ

PERİKARDİAL YAĞ (E)

15 YIL ÖNCE ASD OPERASYONU MEVCUT

SORU: Sağ akciğerde izlenen lezyon ne olabilir?

• A) Soliter fibröz tümör

• B) Mezotelyoma

• C)Gossypiboma

• D) Abse

• E) Ampiyem

Gossypiboma(C)

Perikardial Kist