Radang Otak -Dr. Tumpal, SpS

  • Published on
    13-Aug-2015

  • View
    39

  • Download
    0

Transcript

(ENSEFALITIS)Dosen Pembimbing : Dr. Tumpal Siagian, Sp.S Disusun Oleh : Hasiholan Tigor Adityo Hasibuan 02 124KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF PERIODE 22 SEPTEMBER - 1 NOVEMBER 2008 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA2008ENSEFALITISPENDAHULUAN Ensefalitis merupakan infeksi jaringan otak akibat invasi berbagai macam mikroorganisme yang bermultiplikasi di dalam jaringan tubuh melalui berbagai cara, misalnya kuman yang bersarang di mastoid dapat menjalar ke otak secara perkontinuitatum melalui sutura, invasi hematogenik melalui arteri intraserebral merupakan penyebaran otak secara langsung. Ensefalitis Adalah suatu penyakit yang terjadi kira-kira 0.5 per 100,000 individu, paling umum terdapat pada anak-anak, yang lebih tua, dan orang-orang dengan lemah sistem kekebalan yaitu mereka yang mempunyai HIV/AIDS atau kanker). Infeksi jaringan otak jarang disebabkan hanya oleh bakteremia saja karena jaringan otak yang sehat cukup resisten terhadap infeksi. Infeksi yang terjadi mendapatkan perlawanan dari tubuh sebagai bentuk reaksi pertahanannya. Reaksi tersebut akan menimbulkan gejala-gejala prodromal yang bisa saja mengakhiri penyebaran infeksi lebih lanjut, tetapi dipihak lain, perlawanan tubuh terhadap kuman dapat dikalahkan dari infeksi bisa berlanjut secara sistematik. Apabila sampai pada tahap ini, maka penyebaran ke seluruh organ tubuh dapat terjadi sehingga timbullah peradangan setempat, salah satunya adalah otak. DEFINISI Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme. Proses peradangannya jarang terbatas pada jaringan otak saja tetapi hampir selalu mengenai selaput otak, maka dari itu lebih tepat bila disebut meningoensefalitis. Manifestasi utama meningoensefalitis viral terdiri atas kejang, gangguan kesadaran(acute organic brain syndrome), hemiparesis, paralisis bulbaris (meningo-encephalomyelitis), gejala-gejala serebelar dan nyeri serta kaku kuduk. KLASIFIKASI Ensefalitis primer Jenis ensefalitis ini disebabkan infeksi virus pada otak dan medula spinalis. Ensefalitis primer dapat muncul pada kasus tertentu (sporadik) atau pada beberapa orang yang berada di area yang sama sekaligus (epidemik). Jenis yang paling sering muncul pada infeksi sporadik adalah ensefalitis herpes simpleks, yang disebabkan oleh virus herpes. Jenis ini sering kali mengakibatkan resiko tinggi kerusakan saraf dan kematian dan dapat muncul pada bayi baru lahir yang tertular dari ibunya saat proses persalinan. Arthropod-borne viruses (menyebar melalui gigitan nyamuk dan serangga) dapat menyebabkan ensefalitis arboviral. Nyamuk merupakan agen transmisi yang paling sering dan kebanyakan kasus muncul saat cuaca panas, dimana serangga menjadi lebih aktif. Ensefalitis arboviral dan ensefalitis rabies (biasanya ditularkan melalui gigitan binatang) bisa sporadik ataupun epidemik. Ensefalitis sekunder Jenis ini biasanya ditimbulkan sebagai komplikasi infeksi virus atau reaktivasi virus laten. Virus dapat reaktivasi bila sistem imun menurun karena kondisi lain (contoh;malnutrisi, penyakit stres). Infeksi yang bisa menyebabkan ensefalitis sekunder termasuk influenza, chickenpox (varicella zoster), measles (rubeola), mumps, and German measles (rubella).Beberapa jenis ensefalitis disebabkan arbovirus, yang ditularkan bintang ke manusia melalui serangga. Di AS antara lain: Ensefalitis St.Louis, suatu virus yang ditemukan pada burung. Merupakan bentuk ensefalitis yang paling umum, rata-rata sekitar 200 kasus dalam setahun, terutama daerah barat tengah dan timur. Dari kasus berat yang terdiagnosis, sekitar 5 hingga 15% fatal, dimana usia tua memiliki resiko tinggi. Ensefalitis LaCrosse, ditemukan pada tupai dan keong. Rata-rata 75 kasus dilaporkan setiap tahun, terutama di barat tengah pada anak kurang dari 16 tahun. Jarang menjadi fatal. Eastern equine encephalitis, ditemukan pada kuda. Paling buruk, dapat membunuh sepertiga kasus yang terkena, selatan. Western equine encephalitis, juga pada kuda. Sesuai dengan namanya, ditemukan di beberapa tempat di daerah tersebut, meskipun hampir tidak ada kasus yang dilaporkan. Jarang menjadi fatal, tapi kadang-kadang mengakibatkan kerusakan otak yang menetap pada bayi. Di Asia, dengan kontras, Japanese encephalitis virus paling sering, dimana lebih dari 45.000 kasus dilaporkan setiap tahun di bagian ini, biasanya di pedesaan dan daerah pertanian. Kurang dari 10% menjadi fatal, tapi bisa lebih berbahaya pada anak-anak. Suatu vaksin digunakan secara luas di Jepang, Cina, India, Korea dan Thailand. Japanese encephalitis virus berhubungan dengan St.Louis dan lebih sering menginfeksi babi, bebek dan burung penyebrang. Bentuk ensefalitis lain: Venezuelan equine encephalitis. Kadang-kadang menjadi epidemik di Amerika pusat dan selatan. Biasanya ringan. tapi biasnya hanya sedikit kasus yang muncul dalam setahun, di daerah timurRussian spring-summer encephalitis. Ditularkan oleh kutu, dengan angka kematian sebanyak 25 %. Sudah tersedia vaksin di Rusia dan Eropa. West Nile encephalitis. Sedikit berhubungan dengan Japanese dan St.Louis encephalitis, juga muncul di Afrika, Asia, dan Eropa. Suatu strain yang menyerupai West Nile virus pertama kali ditemukan di belahan barat New York pada musim panas 1999. Murray Valley encephalitis. Ditemukan di daerah Australia dan New Guinea, juga berhubungan dengan St.Louis dan Japanese encephaltis. Jarang menjadi fatal.ETIOLOGI Berbagai macam mikroorganisme dapat menimbulkan ensefalitis, tetapi yang terutama adalah virus dan bakteri. 1. Virus Herpes virus herpes simplex tipe 1 dan 2 varicella zoster ebstein barr human cytomegalovirus human herpes virus tipe 6 herpes B eastern equine western equine venezuelan equine st. Louis jappanese west nileArbovirus -powassan california la crosse jamestown canyon colorado tick fever coxsackie ECHO (Entero Cytophatic Human Orphan)EnterovirusAdenovirus Human Immunodeficiency Virus (HIV) Virus influenza Measles Rabies Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma sp Bartonella sp Anaplasma sp Brucella sp Whipple sp Rickettsia Syphilis Lyme disease Relapsing fever2. Bakteri3. Spirochaeta4. Endokarditis infektif 5. Fungi (jamur) Cryptococcosis Coccidiodomycosis-Histoplasmosis Toxoplasmosis Cysticercosis Malaria6. ParasitGAMBARAN KLINIS Gambaran klinis yang paling penting dari ensefalitis adalah sebagai berikut : Anamnesa 1. Penyakit sebelumnya tidak mengenai sistem saraf (terutama sering ditemukan pada ensefalitis virus) dengan tanda dan gejala yang karakteristik (misal : tifus, campak) atau non spesifik (influenza). 2. Nyeri kepala, biasanya fronto orbital dengan berbagai tingkat keparahan. 3. Vomitus, fotofobia, nyeri sendi, nyeri leher dan nyeri pinggang. 4. Gangguan irama tidur. Gejala Klinik 1. Pasien tampak sakit parah. 2. Mengantuk atau gangguan kesadaran yang lebih dalam. 3. Pireksia yang dapat tidak begitu jelas. 4. Kelumpuhan papiledema. 5. Tanda-tanda iritasi serebral (bangkitan epileptik, mioklonus, gangguan gerakan koreiformis). Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah rutin saraf kranial, defisit neurologik fokal atau2. biakan darah, urin, dan feses.. 3. Cairan otak menunjukkan jumlah sel yang meningkat (jarang normal). 4. Biasanya EEG memperlihatkan perubahan parenkimal. 5. CT-Scan memperlihatkan perubahan parenkimal. Komplikasi Kejang Sindrom inappropiate secretion of ADH Peningkatan TIK KomaPrognosis Prognosis tergantung jenis ensefalitis, usia pasien, keadaan kesehatan, dan satus imunologi. Ensefalitis yang disebabkan rabies, eastern equine encephalitis, Japanese enchepalitis dan ensefalitis virus yang tidak segera ditangani seperti hervesvirus beresiko mengakibatkan kerusakan saraf dan kematian. Prognosis buruk pada pasien yang sangat muda, pasien tua dan pada pasien dengan compromised immune system. Ensefalitis diseminata akut dan ensefalitis yang disebabkan infeksi rabies sering fatal. Rabies disebarkan melalui gigitan binatang terinfeksi dan tidak dapat diobati bila gejala sudah berkembang.ENSEFALITIS BAKTERIALIS Pendahuluan Ensefalitis bakterialis di kenal pula sebagai ensefalitis supuratif atau abses otak. Faktor penyebab meliputi kuman strafilokokkus, esterisia, pneumokokkus, dan sebagainya. Pada bayi dan anak kecil ensefalitis terjadi akibat komplikasi meningitis bakterialis (jarang terjadi pada dewasa), mastoiditis, infeksi telinga bagian tengah, sinusitis frontalis, etmoidales, sfenoidales, dan maksilaris.abses otak jarang terjadi hanya kurang lebih 2 % dari semua tindakan bedah otak. Dan umumnya mengenai umur di bawah 15 tahun. Patogenesis Organisme piogenik masuk ke dalam otak melalui peredaran darah, Penyebaran langsung, komplikasi luka tembus, dan kelainan kardiopulmonal. Penyebaran melalui peredaran darah berasal dari radang fokal di bagian lain di dekat otak,penyebaran secara langsung dapat melalui tromboflebitis, osteomielitis, infeksi telinga bagian tengah, dan sinus paranasales. Mula-mula akan terjadi peradangan supuratif pada jaringan otak, biasanya terjadi pada subtansia alba. Proses peradangan ini akan membentuk eksudat, trombosis septik pada pembuluh darah, dan agregasi leukosit yang sudah mati. Pada daerah yang mengalami peradangan tersebut akan timbul edema, perlunakan dan kongesti jaringan otak disertai perdarahan kecil. Di sekeliling abses terdapat pembuluh darah dan infiltrasi leukosit. Bagian tengah akan melunakdan akan membentuk ruang abses dan terbentuk kapsul, Bila kapsul pecah, nanah masuk ke ventrikel dan menimbulkan kematian. Gambaran klinis Tanda-tanda dan gejala-gejala abses otak ialah gejala-gejala infeksi umum, tanda-tanda meningkatnya tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala yang kronik, progresif, muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun. Pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil mungkin pula tidak, tanda-tanda defisit neurologik bergantung pada lokasi dan luas abses. Laboratorium Pada cairan serebrospinal (LCS) menunjukkan tanda-tandaradang akut, terdiri dari beberapa ribu sel/m3 (limfosit) yang pada awalnya didominasi oleh PMN. Konsentrasi protein dapat normal, atau sedikit meningkat. Tekanan LCS dapat meningkat tetapi lumbal pungsi tidak dilakukan bila ada edema papil. Pemeriksaan Penunjang Dilakukan seperti biasanya pada penyakit infeksi, selain EEG, foto rontgen kepala, bila mungkin temografik otak, dan arteriografi. Diagnosis banding Diagnosis banding meliputi kemungkinan meningitis bakterialis, tumor otak, abses ekstradural, abses subdural, dan tromboflebitis kortikal. Terapi Pengobatan terbaik adalah pada stadium permulaan terbentuknya abses. Maka dapat diberi ampisilin 4 x 3-4 g dankloramfenikol 4 x 1 g per 24 jam intravena, selama 10 hari. Bila terdapat peningkatan tekanan intrakranial dapat di berikan dexametason atau kortison, namun jika abses telah berkembang dapat di pikirkan suatu tindakan bedah saraf. Prognosis Pada penyakit ini tergantung dari penegakan diagnosis sedini mungkin, namun angka kematian dapat mencapai 50 %. Komplikasi 1. 2. 3. 4. epilepsi defisit neurologis retardasi mental hidrosefalusENSEFALITIS VIRUS Pendahuluan Infeksi SSP oleh virus merupakan penyakit radang jaringan otak dan selaputnya yang di sebabkan oleh virus atau organisme menyerupai virus. Virus penyebab ensefalitis dapat di bagi dalam dua kelompok, ialah : Virus RNA (Ribonucleid acid) yaitu: Paramiksovirus Rabdovirus Togavirus Pikorna virus echovirus) : virus parotitis dan morbili : virus rabies : virus rubella, flavivirus (virus ensefalitis jepang B, virus dengue) : enterovirus (virus polio, coxsakie A, B,Arenavirus: koriomeningitis limfositoriaVirus DNA (deoxyribo nucleid acid) : Herpes virus Poxvirus Retrovirus : herpes zostervaricela, herpes simpleks, sitomegalovirus, virus eibstenbarr : variola, vaksinia : AIDSPatogenesis Dalam tubuh manusia virus memperbanyak diri secara lokal. Kemudian terjadi viremia yang menyerang susunan saraf pusat melalui kapilaris di pleksus koroideus. Cara lain melalui saraf perifer atau secara retrograde axoplasmic spread misalnya virus herpes simpleks, rabies dan herpes zoster. Pada ensefalitis terdapat kerusakan neuron dan glia dimana terjadi intraseluler inclusion bodies, peradangan otak dan medula spinalis serta edema otak. Juga terdapat peradangan pada pembuluhdarah kecil, trombosis dan proliferasi astrosit dan mikroglia. Neuron yang rusak akan di makan mikroglia. 1. Ensefalitis viral herpes simpleks Virus herpes simpleks tidak berbeda secara morfologik dengan virus varisela, dan sitomegalovirus. Secara serologik memang dapat dibedakan dengan tegas. Neonatus masih mempunyai imunitas maternal. Tetapi setelah umur 6 bulan imunitas itu lenyap dan bayi dapat mengidap gingivo stomatitis virus herpes simpleks. Infeksi dapat hilang timbul dan berlokalisasi pada perbatasan mukokutaneus antara mulut dan hidung. Infeksi-infeksi tersebut jinak sekali. Tetapi apabila neonatus tidak memperoleh imunitas maternal terhadap virus herpes simpleks atau apabila pada partus neonatus ketularan virus herpes simpleks dari ibunya yang mengidap herpes genitalis, maka infeksi dapat berkembang menjadi viremia. Ensefalitis merupakan sebagian dari manifestasi viremia yang juga menimbulkan peradangan dan nekrosis di hepar dan glandula adrenalis. Pada anak-anak dan orang dewasa, ensefalitis virus herpes simpleks merupakan manifestasi reaktivasi dari infeksi yang latent. Dalam hal tersebut virus herpes simpleks berdiam di dalam jaringan otak secara endosimbiotik, mungkin di ganglion Gasseri dan hanya ensefalitis saja yang bangkit. Reaktivitas virus herpes simpleks dapat disebabkan oleh faktor-faktor yang pernah disebut diatas, yaitu penyinaran ultraviolet dapat terjadi secara iatrogenik atau sewaktu bepergian ke tempat-tempat yang tinggi letaknya. Kerusakan pada jaringan otak berupa nekrosis disubstansia alba dan grisea medula spinalis serta infark iskemik dengan infiltrasi limfositer sekitar pembuluh darah intraserebral. Di dalam nukleus sel saraf terdapat inclusion body yang khas bagi virus herpes simpleks. Gambaran penyakit ensefalitis virus herpes simpleks tidak banyak berbeda dengan ensefalitis primer lainnya. Tetapi yang menjadi cirikhasbagiensefalitisvirusherpessimpleksialahprogresivitasperjalanan penyakitnya. Mulai dengan sakit kepala, demam dan muntah-muntah. Kemudian timbul acute organic brain syndrome yang cepat memburuk sampai koma. Sebelum koma dapat ditemukan hemiparesis atau afasia. Dan kejang epileptik dapat timbul sejak permulaan penyakit. Pada pungsi lumbal ditemukan plelositosis limpositer dengan eritrosit. 2. Ensefalitis arbovirus Arbovirus atau lengkapnya arthropod-borne virus merupakan penyebab penyakit demam dan adakalanya ensefalitis primer. Tergolong pada arbovirus adalah virus yang menyebabkan dengue, ensefalitis St. Louis, demam kuning, demam kutu kolorado, dan demam hemoragik. Yang menjadi ciri khas ensefalitis primer arbo-virus ialah perjalanan penyakit yang bifasik. Pada gelombang pertama gambaran penyakit menyerupai influenza yang dapat berlangsung 4 5 hari. Sesudahnya penderita merasa sudah sembuh. Pada minggu ketiga demam dapat timbul kembali. Dan demam ini merupakan gejala pendahulu bangkitnya manifestasi neurologik, seperti sakit kepala, nistagmus, diplopia, konvulsi dan acute organic brain syndrome.3. Rabies Rabies disebabkan oleh virus neutrop yang ditularkan kepada manusia melalui gigitan anjing atau binatang apapun yang mengandung virus rabies. Setelah virus rabies melakukan penetrasi ke dalam sel tuan rumah, ia dapat menjalar melalui serabut saraf perifer ke susunan saraf pusat. Tahap viremia tidak perlu dilewati untuk memperluas infeksi dan memperburuk keadaan. Neuron-neuron diseluruh susunan saraf pusat dari medulla spinalis sampai di korteks tidak akan luput dari daya destruksi virus rabies. Gejala-gejala prodromal terdiri dari lesu dan letih badan, anoreksia, demam, cepat marah-marah dan nyeri pada tempat yang telah digigit anjing. Suara berisik dan sinar terang sangat mengganggu penderita. Dalam 48 jam dapat bangkit gejala-gejala hipereksitasi. Penderita menjadi gelisah, mengacau, berhalusinasi, meronta-ronta, kejang opistotonus dan hidrofobia. Tiap kali ia melihat air, otot-otot pernafasan dan larings berkejang, sehingga ia menjadi sianotik dan apnoe. Air liur tertimbun di dalam mulut oleh karena penderita tidak dapat menelan. Juga angin mempunyai efek yang sama dengan air. Pada umumnya penderita meninggal karena status epileptikus. Masa penyakit dari mula timbulnya prodromal sampai menyebabkan kematian adalah 3 sampai 4 hari saja. Diagnosis Diawali dengan anamnesis yang cermat dan kemudian di teruskan dengan pemeriksaan fisik/ neurologik yang sistematik. Pemeriksaan penunjang Meliputi pemeriksaan darah rutin dan khusus (yang dianggap perlu). Pemeriksaan CSS, tes serologik, biakan darah, urine, dan feses, foto dada, CT Scan, MRI. CSS pada umumnya jernih dengan jumlah sel 20 500 /ml. Kadang bisa mencapai 2000 atau lebih. Kadar protein meningkat 80 100 mg%. Kadar glukosa dan klorida normal.CT Scan ensefalitis herpes simplexDiagnosis banding Menigitis bakterialis yang telah di obati, meningitis tuberkulosa, abses otak, lues serebral. Terapi Penderita ensefalitis harus segera dirawat di rumah sakit. Dengan istirahat mutlak. Penderita di rawat sampai menghilangnya gejala neurologik. Antivirus masih terbatas untuk virus herpes simpleks, zoster, dan variola. Terapi simptomatik di berikan untuk menurunkan demam, kejang. Kortison untuk mengurangi edema otak. Acyclovir di berikan dengan dosis 10 mg/ kgbb setiap 8 jam selama 10 hari atau peroral 200 mg/kg 5 6 kali sehari. Bila Hb kurang dari 9 turunkan dosis hingga 200 mg tiap 8 jam. Bila Hb kurang dari 7 hentikan pengobatan dan baru di berikan lagi setelahHb normal kembali dengan dosis 200 mg per 8 jam. Komplikasi 1. Defisit neurologik2. 3.hidrosefalus gangguan mental Daftar pustaka 1. Soemarmo Markam, Neurologi klinis, gajah mada university press, Jakarta 1999 : 171- 9 2. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2, 1985, Jakarta : 622 24 3. Mardjono, M. Prof, dr.sidharta. P. Neurologi klinis dasar, dian rakyat. Edisi 8. Jakarta.2000 :311318. 4. Mark Mumenthaler, Neurologi jilid 1, Bern, Swiss, 1989 : 667 5. soemarmo markam, kapita selekta neurologi, gajah mada university press, jakarta, 2005 : 15565 6. samuel.A.M. manual of neurologic therapeutic.seventh edition, lippincott,tokyo, 2004 : 535-37 7. www.Encephalitis - Wikipedia, the free encyclopedia.htm 8. www.eMedicine - Encephalitis Article by Marjorie Lazoff, MD.htm 9. www.med.harvard.edu/.../cases/case25/mr1/020.gif 10. http://www.humanillnesses.com/original/E-Ga/Encephalitis.html