PRÓSTATA

Siguiendo las recomendaciones de la European Urology Association (EAU) deben realizarse los siguientes procedimientos: I.Historia clínica. II. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). III. Exploración física (tacto rectal). IV. Antígeno prostático específico (PSA). V.Valoración de la función renal (creatinina). VI. Urinoanálisis (tira reactiva y sedimento de orina). VII. Valoración del residuo postmiccional.

I HISTORIA CLÍNICA:

Inicio de los síntomas

Tipo de síntomas obstructivos

Tipo de síntomas Irritativos

Síntomas obstructivos: Disminución del calibre y proyección del chorro miccional.

Micción prolongada. Distensión abdominal. Dificultad en el inicio de la micción. Vaciado vesical intermitente e incompleto.

Goteo al terminar de orinar y después de la micción.

Retención urinaria

II ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS II ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS).PROSTÁTICOS (IPSS).

Intensidad de síntomas: Leve 0-7; Moderado de 8 a 19; Severo de 20 a 35

III TACTO RECTALTono del esfínter anal para descartar enfermedades neurológicas (Debe ser hipertónico)

Palpar las paredes del recto, para valorar patología hemorroidal y/o neoplásica

Palpar próstata

TACTO RECTAL PROSTÁTICO

Regla nemotécnica “SETA CON LIMO” valorar datos de:

SensibilidadTamañoConsistenciaLímitesMovilidad

TACTO RECTAL NORMAL:El tono del esfínter anal es hipertónico.

Paredes rectales sin LOEPróstata indoloraAumentada de tamañoConsistencia blanda y con surcoBien delimitada y móvil

TACTO RECTALEl tamaño de la próstata puede ser:

Pequeña o normal Pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 gr. (tamaño de una castaña)

MedianaMediana (volumen II) de 40-60 gr.Grande Grande (volumen III) más de 60 gr. Suele tener una consistencia elástica con la superficie lisa.

TACTO RECTAL

Una próstata blanda y dolorosa debe hacernos sospechar un proceso infeccioso. Si detectamos nódulos de consistencia pétrea o zonas induradas siempre debe remitirse al urólogo para descartar un carcinoma.

TACTO RECTAL

En la HBP se aprecia un aumento no doloroso del tamaño prostático, con superficie lisa y  consistencia normal. El surco medio puede desaparecer.

EXPLORACIÓNTambién se recomienda realizar una

exploración del abdomen inferior para descartar presencia de globo vesical o masa pélvica. La inspección de los genitales externos ( prepucio y meato uretral) permite descartar fimosis, infecciones o estenosis uretral. De forma sistemática, se debe realizar una exploración neurológica básica que incluya reflejos cremastéricos, reflejos cremastéricos, anal superficial y bulbocavernosos anal superficial y bulbocavernosos para descartar patología neurológica.

CRIBADO ¿SI o NO?NO:NO:USPSTF: Información beneficio/riesgo de la

prueba y su tratamientoPAPPSAECC: Asociación Española contra el CancerHealth Services Utilization and Research

Commision de CanadaSI:SI:American Cancer SocietyAmerican Urological Association

CRIBADO SIEn pacientes de > 45 años con antecedentes de Ca de próstata en familiares de 1er grado

Pacientes de Raza negra (americanos)

Pacientes > 50 años con STUI

SIEMPRE QUE LA ESPERANZA DE SIEMPRE QUE LA ESPERANZA DE VIDA SEA SUPERIOR A 10 AÑOSVIDA SEA SUPERIOR A 10 AÑOS

¿Qué parámetros deben ser solicitados en la analítica de

sangre?

•  Creatinina y urea:

•  PSA total.

•  PSA libre.

El PSA es un marcador muy sensible pero poco específico, por lo que nos permite determinar que la próstata está enferma, pero no nos indica “el apellido de la enfermedad.”

Se debe informar al paciente de que el objetivo de solicitar esta prueba es el de descartar un Cáncer de Próstata.

IV PSA

El punto de corte normal del PSA es controvertido:

Hoy en día y la mayoría de los grupos considera que se sitúa en los 4 ng/ml.

Por encima de 10 ng/ml se considera anormal

Entre 4 y 10 ng/ml el porcentaje de Cáncer de Próstata es de un 20%.

Los pacientes tratados con inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa (finasteride y dutasteride) descienden sus niveles séricos un 50% al año de tratamiento sin variar el cociente PSA libre / PSA total

Para calcular el PSA hay que multiplicar por 2 el resultado en estos pacientes

El incremento >0.75 ng/ml al año => > riesgo de cáncer

PSA LIBRE yTOTAL

El cociente entre el PSA libre sobre el total debe ser mayor de 0.20 ng/ml

PSA Libre / PSA Total > 0,25 ng/ml100% de sensibilidad y un 35% de 100% de sensibilidad y un 35% de

especificidadespecificidadPSA Libre / PSA Total > 0,20 ng/ml85% de sensibilidad y un 50% de 85% de sensibilidad y un 50% de

especifiespecificidadCuanto menor es ese cociente mayor el riesgo

de presentar un Ca de próstata

RECIDIVA BIOQUÍMICACuando un Ca de Próstata se trata con

intención curativa (prostatectomía radical o radioterapia) se interrumpe la producción del PSA y llega a anularse.

En pacientes con PROSTATECTOMÍA PROSTATECTOMÍA RADICAL RADICAL un valor de PSA > 0.2 ng/ml PSA > 0.2 ng/ml será señal de Ca activo

Tras radioterapiaradioterapia el PSA que queda se llama “nadir”” de PSA“nadir”” de PSA. La elevación progresiva de este implica progresión de la enfermedad.

Tras hormonoterapiahormonoterapia, la elevación de las elevación de las cifras de PSAcifras de PSA implican progresión de la enfermedad por hormonorresistencia.

PROGRESIÓN CLÍNICA

Es necesario detectar mediante TAC abdominal o Gammagrafía ósea le existencia de metástasis o de trastornos producidos por el crecimiento tumoral:

Uropatía obstructiva: dilatación de la vía urinaria por compresión y atrapamiento de los uréteres.

Infiltración de la vejiga o del rectoMetástasis en pulmón o hueso

CRIBADO

CON CLÍNICA

CON ANTECEDENTES

TRATAMIENTO HBPExpectante:Expectante:- Próstata pequeña < 30 ml- PSA < 1,5 ng/dl• Médico:Médico:- Alfabloqueantes: tamsulosina, terazosina,

alfuzosina, doxazosina- 5ARI’s (inhibidores de la 5 alfa reductasa)- Combinación- Fitoterapia: no hay recomendación en las Guías• QuirúrgicoQuirúrgico: cuando predominan síntomas

obstructivos

ALFABLOQUEANTESSon: tamsulosina, terazosina, alfuzosina,

doxazosinaAlivian los síntomas pero no altera la

evolución de la enfermedad, ni el crecimiento prostático, ni la necesidad de cirugía prostática

Efectos 2º: mareo, hipotensión ortostática, astenia

Es un tratamiento aceptable para pacientes con próstatas < 40 ml y síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

5ARI’sSon:- Finasterida: Inhibe 5 reductasa II- Dutasterida: : Inhibe 5 reductasa I y II• Efectos 2º: Impotencia, ginecomastia y

ttornos de la eyaculación• Pacientes con STUI moderado-graves y

próstatas > de 30-40 ml• Reducen el riesgo de progresión de la

enfermedad, de RAO, los síntomas y el Qmax

BLOQUEANTES + 5ARI’sLos alfabloqueantes mejoran más rápidamente la sintomatología mientas que los 5ARI’s reducen el tamaño de la próstata pero tardan 3 meses en lograr el objetivo. Tras este tiempo pueden retirarse los alfabloqueantes

Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis en el epitelio prostático. Se aprecia el tejido benigno, el tejido hiperplásico, la

neoplasia intraepitelial prostática y el cáncer en sus fases invasiva y metastásica.