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Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Heidelberg,
Stand der Zertifizierungen und AkkreditierungenReferentin:
Susann RuschUniversitätsklinikum HeidelbergStellv. Leiterin Bereich QM derStabsstelle für Qualitätsmanagement/ Medizincontrolling
Januar 2006 2UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Gründe für Qualitätsmanagement im KH
Professionelles Handeln
Bild: Quelle: www.zelm.de/urkunde.jpg(11.01.05)
Risiko ManagementBild:Quelle:www.jugend-will-sich-erleben.de/aktion2003/b...(11.01.05)
Rechtliche VorgabenBild:Quelle:www.mietsachverstaendige.de/justizia.jpg(11.01.05)
EffizienzBild:Quelle:www.rivm.nl/.../bul1409/geld.jpg(11.01.05)
Patienten-,„Kunden“-
Zufriedenheit Bild:Quelle:www.letgo.no/images/smily.jpg(11.01.05)
Januar 2006 3UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Qualitätssicherung (QS)/ Qualitätsmanagement (QM)
Methodisches Vorgehenin Arbeitsgruppen, Qualitätszirkeln =>
Absprachen, Leitlinien, Standards...
Externe QS Internes QM
Überbetriebliche QS-Programme
•statistischer Vergleich spezifischer Parameter von
Krankheit- undBehandlungsabläufen
§§ Gesetzliche Grundlagen §§
QM im Krankenhaus
Januar 2006 4UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Externe QS: Datensätze (Module)
Januar 2006 5UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Externe QS: gewünschte Transparenz:
Angemessene Leistungenbei Diagnostik, Therapie, medizinische
und pflegerische Versorgung...?
Ergebnis derBehandlung und
Versorgung?
AlternativeBehandlungsformen
geprüft?
Ausreichende Personelle und sachliche
Voraussetzungen?
Entlassungs-zeitpunkt?
Komplikationen?
Januar 2006 6UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
QM am Universitätsklinikum Heidelberg: Prozessorientierung
DiagnostikTherapie
Med.Versorgung, Pflege und Betreuung
Beginnende Rehabilitation
ProzessAufnahme Entlassung
Januar 2006 7UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
•Stärkere Patientenorientierung der Prozesse am Klinikum
•Kontinuierliche Verbesserung der Abläufe am Klinikum
•Adäquater Umgang mit Ressourcen und Risiken
•...
•Steigerung der „Kunden“- Zufriedenheit
•Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit des Klinikums
•Organisationsentwicklung
•...
QM am Universitätsklinikum Heidelberg: Ziele im QM:
Wichtig:Kommunikation!
Januar 2006 8UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Aufsichtsrat
Klinikums-vorstand
Vorstände: Kliniken, Haupt-
abteilungen, Institute...
StationenAbteilungen
Stabsstelle Q
MM
C
QM-Leitungsgremium
QM-Kommission
QM-Lenkungsgremien
QM-Arbeitsgruppen
QM am Universitätsklinikum Heidelberg: QM- Struktur
Januar 2006 9UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Aufsichtsrat
Klinikums-vorstand
Vorstände: Kliniken, Haupt-
abteilungen, Institute...
StationenAbteilungen
Stabsstelle Q
MM
C
QM-Leitungsgremium
QM-Kommission
QM-Lenkungsgremien
QM-Arbeitsgruppen
QM am Universitätsklinikum Heidelberg: QM-Struktur
Januar 2006 10UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Zusammensetzung:
QM Leitungsgremium
Kaufmännische DirektorinLtd. Ärztlicher DirektorPflegedirektorLeiter der Stabsstelle für QM/MC
• Tagt bedarfsbezogen, mindestens jedoch halbjährlich
QM am UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM- Leitungsgremium
Januar 2006 11UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
QM- Labor- Kommission
Aufsichtsrat
Klinikums-vorstand
Vorstände: Kliniken, Haupt-
abteilungen, Institute...
StationenAbteilungen
Stabsstelle Q
MM
C
QM-Leitungsgremium
QM-Kommission
QM-Lenkungsgremien
QM-Arbeitsgruppen
QM UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM- Struktur
Januar 2006 12UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
• tagt mindestens vierteljährlich
Zusammensetzung:
QM Kommission
Qualitätsbeauftragte derEinrichtungen:
KlinikenHauptabteilungen
InstituteLeiter QM/MC
QM am Universitätsklinikum Heidelberg:QM- Kommission
Januar 2006 13UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Aufsichtsrat
Klinikums-vorstand
Vorstände: Kliniken, Haupt-
abteilungen, Institute...
StationenAbteilungen
Stabsstelle Q
MM
C
QM-Leitungsgremium
QM-Kommission
QM-Lenkungsgremien
QM-Arbeitsgruppen
QM am UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM-Struktur
Januar 2006 14UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
• tagt mindestens vierteljährlich
Zusammensetzung:
QM Lenkungsgremien
Chefärzte/ AbteilungsleiterPflegedienstleitungQM- Beauftragte/r
Ggf. Weitere Personen
QM UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM-Lenkungsgremien
Januar 2006 15UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Aufsichtsrat
Klinikums-vorstand
Vorstände: Kliniken, Haupt-
abteilungen, Institute...
StationenAbteilungen
Stabsstelle Q
MM
C
QM-Leitungsgremium
QM-Kommission
QM-Lenkungsgremien
QM-Arbeitsgruppen
QM UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM-Struktur
Januar 2006 16UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
QM- Leitungsgremium
QM-Lenkungsgremium
QM-Kommission
QM-LenkungsgremiumQM-
LenkungsgremiumQM-Lenkungsgremium
(CA, PDL, QMB, HAL...)
strategisch
operativProjekteProjekteProjekteProjekte
QM UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM- Struktur
Klinikumsebene:Bereichsebene:
Januar 2006 17UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Themenbearbeitung in QM- Projekten:PDCA- Zyklus nach E. Deming
PlanPlanDoDo
CheckCheckActAct
Thema, Ziele,Ist (Probleme),
Soll
Durchführung
Soll = IST ?
ModifikationReadjustierung
Januar 2006 18UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Ergebnisse:•Leitlinien
•Merkblätter•QS- Standards
•QM- Handbücher•Verfahrens- und
Arbeitsanweisungen•Info-Broschüren
•Berichte, Kennzahlen•Datenbanken
•...
Bereich:•Klinikumsebene
•Klinikebene•(Fach)-Abteilungs-
ebene•Stationsebene
•Labor•Funktionsbereich
•Schule•...
QM Universitätsklinikum Heidelberg: Ergebnisse
Januar 2006 19UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
QM am Universitätsklinikum Heidelberg: Vorreiter Pflege: erste Datenbank Ende 90er-Jahre
Link zu den Leitlinien der Chirurgischen und
Anästhesiologischen Universitätsklinik
Januar 2006 20UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
z. B. Aufnahme eines stationären Patienten
QM am Universitätsklinikum Heidelberg: Vorreiter Pflege: erste Datenbank Ende 90er-Jahre
Januar 2006 21UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Aufsichtsrat
Klinikums-vorstand
Vorstände: Kliniken, Haupt-
abteilungen, Institute...
StationenAbteilungen
Stabsstelle QM
MC
QM-Leitungsgremium
QM-Kommission
QM-Lenkungsgremien
QM-Arbeitsgruppen
QM UniversitätsKlinikum Heidelberg: QM- Struktur
Januar 2006 22UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
QM Universitätsklinikum Heidelberg: Stabsstelle für Qualitätsmanagement/ Medizincontrolling
•Koordination der QM- Aktivitäten am Klinikum•Beschwerdemanagement (P-I-M)•Beraten bei der Einführung eines QM- Systems und bei Vorbereitung einer Zertifizierung, Akkreditierung
•Durchführen von Audits•Schulungen•Datenauswertungen•Risikomanagement•U.a.m.•Siehe auch : http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/qmmc...
Januar 2006 23UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Nach Außen:• Erzeugen von Vertrauen beim potenziellen Kunden in
die Qualität der Leistung = ein Dritter, statt dem Kunden selbst, hat vorab die Qualität geprüft und für gut beurteilt (sichtbares Zeichen: Zertifikat)
• ...Nach Innen:• Optimierung der Abläufe• Transparenz• Schnellere Einarbeitung der Mitarbeiter• ...
QM im KH: Ziele und Wirkung einer Zertifizierung
Januar 2006 24UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
• DIN EN ISO 9001:2000– Zertifikat, international gültig
• KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus– Zertifikat, national gültig
• EFQM (European Foundation for Quality Management)– Punktbewertung ggf. Bewerbung um Qualitätspreis,
europaweit gültig
Führende QM- Systeme in Deutschland:
Januar 2006 25UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
QM im KH: Ablauf einer Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000
Anfrage bei der Zertifizierungsstelle Vertrag
Erteilung des Zertifikates
Überwachungsaudit (jedes Jahr)
Re-Zertifizierung (alle 3 Jahre)
Bedingungenerfüllt?
Ja
QM- Systemanalyse: Ggf. Vor- Audit
Zertifizierungsaudit
QM-Handbuch undmitgeltende Unterlagen
neinKorrekturmaßnahmen umsetzen
Ggf. Nach-Audit
FragenVor-OrtBesuch
Januar 2006 26UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
QM im KH: Ablauf einer Zertifizierung nach DIN EN ISO 9000 ff
Interne Audits
Interne Audits
Überwachungsaudit jedes Jahr
Re-Zertifizierung alle 3 Jahre
Erteilung des Zertifikates
Zertifizierungsaudit
EXTERN
Interne Audits
EXTERN
EXTERN
Bewertung des QM- Systems durch
das ManagementMind. 1 x/ Jahr
Januar 2006 27UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Qualitätsmanagement:
Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken
einer Organisation bezüglich Qualität
DIN ISO 9000:2000
Definition: Qualitätsmanagement
Januar 2006 28UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Kunden,
Patienten
...
Dienst-leistung
Dienst-leistung
Kunden,Patienten
...
Modifiziert nach Quelle: DIN EN ISO 9001:2000
Kapitel 5
Kapitel 6
Kapitel 7
Kapitel 8
(Kapitel)Prozessmodell der DIN EN ISO 9001:2000
Januar 2006 29UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
„Normforderungen“ der ISO 9001: 2000 zur Zertifizierung:
Die Norm sagt
was zu tun istaber sie sagt
nicht wie.
Januar 2006 30UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Zertifizierte Bereiche (1):
• Apotheke
• Brustzentrum der Frauenklinik(UFK)
• Interdisziplinäres Uveitiszentrum
• Hauptabteilung 3, Technik undGebäudemanagement
(DIN EN ISO 9001: 1994)DIN EN ISO 9001: 2000
-DIN EN ISO 9001: 2000,-Kriterien der Onko Cert
(FAB) -EUSOMA- Zertifizierung
DIN EN ISO 9001: 2000
DIN EN ISO 9001: 2000
Januar 2006 31UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Zertifizierte Bereiche (2):
• Hauptabteilung 4/ KSG(inkl. Zentralsterilisation)
• Kinderklinik: Mukoviszidose- Amb.
• Gefäßchirurgie: Gefäßzentrum
DIN EN ISO 9001: 2000DIN EN ISO 13485, EN 554
Richtlinien Cystischer-Fibrose Gesellschaft
Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie
Januar 2006 32UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
• Chirurgische Klinik, Sektion Viszerale Organstransplantation
• Neurochirurgische Klinik
• Stroke Unit, Neurologie
Zertifizierung in Vorbereitung:
DIN EN ISO 9001: 2000
DIN EN ISO 9001: 2000
Kriterien der Fach-gesellschaft in Anlehnung an DIN EN ISO 9001: 2000
Alle: Februar 2006!
Januar 2006 33UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Zertifizierung: Definition
„Verfahren, nach dem eine dritte Stelle für eine Einheit* schriftlich bestätigt, dass ein Produkt* oder ein Prozess mit
festgelegten Forderungen konform ist.“
„*Die Einheit kann ein QM- System sein, ein Umweltschutz-Managementsystem oder eine Person.“
„**Ergebnis eines Prozesses (auch „Dienstleistung“)“
Januar 2006 34UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Akkreditierung: Definition
Verfahren, nach dem eine autorisierte Stelle die formelle Anerkennung erteilt, dass eine Stelle oder Person kompetent ist, bestimmte Aufgaben auszuführen.
z.B. akkreditiert wird die Kompetenz einer Zertifizierungsstelle, festgelegte Zertifizierungen auszuführen
z.B. akkreditiert wird die Fähigkeit eines Prüflaboratoriums festgelegtePrüfungen und Prüfungsarten auszuführen
Lat. accredere: Glauben schenken
Januar 2006 35UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
• Hygieneinstitut
• Kinderklinik, Stoffwechsellabor, Neugeborenen-Screening
• Kinderklinik, Speziallabor: Päd.Onkol., Hämat., Immunol.
Akkreditierte Bereiche (1):
DIN EN ISO 15189: 2003DIN EN ISO 17015: 2000
DIN EN ISO 15189: 2003
DIN EN ISO 15189: 2003
Januar 2006 36UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
• Institut für Immunologie: Transplantationsimmunologie
• Institut für Rechts- und Verkehrsmedizin: Begut-achtungsstelle für Fahreignung
• Analysezentrum/ Zentrallabor
• Labor des Instituts für Rechtsmedizin
Akkreditierte Bereiche (2):
DIN EN ISO 13485:2003DIN EN ISO 9001:2000 (Zert.)
DIN EN ISO 45013
DIN EN ISO 15189:2003
DIN EN ISO 17025:2000
Januar 2006 37UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
• Pathologisches Institut
• Institut für Humangenetik
• Institut für Immunologie: Allg. Immunologie, Immunchemie, Immunbiologie, Molekulare Immundiagnostik
Akkreditierung in Vorbereitung:
DIN EN 45004 bzw. ISO/IEC 17020/ ISO 9001:2000
DIN EN ISO 15189: 2003
DIN EN ISO 15189: 2003
Januar 2006 38UKLHD/ Stabsstelle für QM/MC / S. Rusch
Alles Fertige wird angestaunt, alles Werdende wird
unterschätzt.
(Friedrich Nietzsche (1844-1900), dt. Philosoph)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!