Punción venosa

Dr. Donato Machorro Palacios R1 UMQ

Definición…

• El proceso invasivo mas frecuente realizado en Urgencias, tanto para pruebas de laboratorio como para la canalización de una via periferica_ piedra angular de la reanimación circulatoria.

Indicaciones…

• Las punciones venosas estan indicadas para:• EXTRACCION DE MUESTRAS• MEDICAMENTOS IV• SUEROTERAPIA• DERIVADS SANGUINEOS

Contraindicaciones:

• No debe haber punciones en zonas dañadas ej: quemaduras y lesiones.

• Se prefieren acceso en vena central, para la aplicación de agentes quimioterapeuticos.

Técnica..

ELECCION DEL CALIBRE Debe ser del tamaño adecuado para administrar el tratamiento prescrito y para la vena elegida.

DRUM : catéter central que se inserta por vía periférica hasta vena cava superior para administración de tratamientos vesicantes o para dar descanso al resto de las venas en pacientes con muchas venopunciones con largo periodo de hospitalización.

Lugar de inserción:

VENA BASILICA Discurre a lo largo de la parte media del brazo.Se diferencia de la Cefélica pues en la flexura siempre quedará en el interior.

VENA MEDIANA CUBITAL, BASILICA Y CEFALICA

• Situadas en la fosa antecubital.Mediana cubital situada al centro.Basílica en el interior, la mejor para el DRUM. Cefálica en el interior.

Material…

• Compresor de goma.• Gasas, povidona yodada

y alcohol isopropílico.• Jeringa 10 ml.• Material de fijación • Suero a perfundir.• Equipo de gotero.

CANALIZACION CATETER CENTRAL PERIFERICO

• Para la canalización de un catéter central periférico se utilizarán las venas basílicas o cefálicas.

• • El punto de inserción se sitúa varios centímetros por

debajo de la fosa antecubital, dado que el catéter es más fácil de fijar y el paciente se encontrará más cómodo

• Lavado de manos asistencial. Guantes no estériles.

• Preparar la zona con alcohol y Desinfectar isodine la zona elegida para la venopunción, siguiendo la misma técnica.

TECNICA DE PUNCION

• Colocar al paciente en decúbito supino.• Ponerse guantes estériles.• Sobre el brazo colocar la talla estéril.Retirar

el protector de la aguja del sistema del CCP y comprobar que avanza el catéter antes de insertarlo.

• Insertar la aguja, observar el reflujo de sangre en el interior del sistema.

.• Dar una vuelta de tambor y observar que no

hay ninguna resistencia.• Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el

brazo de la punción.Una vez hayamos avanzado 2-3 vueltas de tambor, subir el brazo para que forme un ángulo recto con el cuerpo. Esta maniobra junto con la del giro de cabeza hace que el catéter se dirija a la vena cava superior y no hacia yugular o subclavia

En urgencias…

• En urgencias podemos monitorizar al paciente (ECG), para saber cuando la punta del catéter entra en la aurícula, produciendo una extrasístole auricular. En ese momento se retira unos centímetros.

• Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catéter.

• Realizar un Rx simple de tórax para saber dónde se encuentra alojada la punta del catéter.

Complicaciones:

• Al canalizar un catéter central periférico : Además de las anteriores (neuroma, flebitis, hematoma, infección...).

• Enrojecimiento, dolor o supuración en el punto de inserción.

• Dolor en el brazo, oído u hombro, cuyas posibles causas serán una trombosis de la vena cava superior, axilar o subclavia; una fuga interna del CCP o la colocación incorrecta del CCP en la vena yugular.

Trombosis venosa…

• Cuando se lesiona la capa interna de la pared venosa, se acumulan plaquetas y fibrina en la zona de la lesión, pudiéndose formar un trombo intravascular.

• Los trombos que se forman en la parte superior de la vena cava superior se deben a una colocación inapropiada de la punta del CCP que irrita el vaso. La solución IV no pasará por gravedad o la bomba indicará oclusión.

.• Al principio se observará un hinchazón en la

mano del paciente del mismo lado que se insertó, a consecuencia de la obstrucción del retorno de sangre al corazón provocada por el coágulo

• .Si no se trata de trombosis, el edema avanza por el brazo hasta el tórax y cuelo del paciente.

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• En casos extremos, se aprecia ingurgitación de las venas mamarias del lado afecto.

• El trombo también puede impedir el retorno de sangre procedente de la cabeza, dando lugar a edema y rubor en la cara del paciente.

Cuidados…

Van dirigidos a mantener unas estrictas condiciones de asepsia en su manipulación, y a la detección precoz de complicaciones.

-Curar el punto de punción diariamente o cada vez que lo precise por estar manchado, despegado,etc.

-Cambiar los sistemas de perfusión cada 48-72 horas o cada vez que se manchen o se sospeche contaminación

-Reducir la manipulación al mínimo y realizarla con técnica aséptica

.Vigilar la aparición de enrojecimiento o supuración

en el punto de punción. En este caso está indicada la retirada inmediata del catéter

.-Vigilar la aparición de enrojecimiento, dolor o endurecimiento del trayecto ascendente de la vena. Está indicada la retirada inmediata del catéter y la aplicación de tratamiento local , y a veces general, con antiinflamatorios y anticoagulantes.

-Controlar periódicamente que el catéter sigue suficientemente introducido, para evitar la extravasación.

Ante la duda se debe retirar y canalizar otro

Subclavio…

• La subclavia (VSC) es la vía más usada, y aunque da lugar a más complicaciones inmediatas y es difícil la compresión de la hemorragia que se pueda producir, tiene las ventajas de permitir una mejor asepsia con menos riesgos sépticos a largo plazo, una fácil canalización incluso en estados de hipovolemia, ofrecer claras referencias anatómicas aún en pacientes obesos o edematizados y ser una vía confortable para el enfermo

.• . Es la vía de primera elección para NPT, para

hemodiálisis temporal y para la inserción de catéter de Swan-Ganz

Técnica..

• Paciente en decúbito con el brazo a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto a la punción. Existen algunas maniobras que facilitan su localización al mejorar el acceso como es el situar un paño bajo la columna dorsal, o la de ejercer una tracción del miembro superior del lado escogido en dirección caudal al enfermo.

Subclavicular• El punto de punción está situado un cm por

debajo del borde inferior de la clavícula en la unión del tercio interno con el medio.

• El operador se situará en el lateral del cabecero del lado escogido.

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• La aguja se dirige hacia adentro y un poco hacia arriba en dirección a la fosita supraesternal rozando la cara posterior de la clavícula.

• Se progresa lentamente varios cm manteniendo la succión hasta localizar el reflujo de sangre

supraclavicular

• En este caso el paciente estará en decúbito supino pero con la cabeza en posición neutra y el brazo a lo largo del cuerpo.

• El operador se coloca a la cabeza del paciente.

_• El punto de punción está justo por encima de

la clavícula en el ángulo formado por el vientre posterior del esternocleidomastoideo con la clavícula; la aguja se dirige hacia abajo y hacia dentro, llevándose después discretamente hacia delante.

• • Para localizar bien el vientre de

esternocleidomastoideo basta pedir la paciente que levante la cabeza.

complicaciones

• La elección de esta vía conlleva algunos riesgos determinados como la mayor frecuencia de neumotórax respecto a otros accesos. La punción de la arteria subclavia tiene el inconveniente de la dificultad de hacer hemostasia en casos de hemorragia por lo que este acceso está contraindicado en trastornos de la coagulación.

.• Las lesiones nerviosas suelen ser benignas y

afectan al plexo braquial. El trayecto del catéter puede ser anómalo hacia la vena yugular ó introducirse en subclavia contralateral.

CATETERIZACION EN EL NIÑO

• Hay que distinguir entre el uso de las mismas vías del adulto o las propias del niño. Cuando se utilizan las primeras la técnica y complicaciones son las mismas pero hay que adaptar el material a la talla del niño

• Existen 2 vias:

Seno longitudinal superior

• Utilizable solo en los primeros meses de vida cuando está abierta la fontanela anterior.

• Está estrictamente reservada para situaciones de extrema urgencia con imposiblilidad de otras vías alternativas.

_• Para realizarla se coloca al bebe en decúbito supino con la cabeza y los 4 miembros alineados con el eje del cuerpo, se punciona en el ángulo posterior de la fontanela con una aguja de bisel corto y con un ángulo de 60 º respecto a la parte anterior del craneo.

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• Se debe seguir estrictamente la línea media y una vez atravesada la piel se disminuye el ángulo para encontrarse en el trayecto del vaso.

• Entre las complicaciones, cabe destacar la meningitis, meningoencefalitis, absceso cerebral, trombosis del seno longitudinal, tromboflebitis cerebral y fístula del LCR.

Vena umbilical

• Durante las primeras semanas de vida es permeable por el canal de Arancio.

• Su uso ha de ser lo más breve posible.• Se corta el cordón umbilical a 1 centímetro

de su implantación abdominal.

_• Habitualmente es ancha, única, superior.• Con ayuda de pequeña pinza de disección sin

dientes se introduce un catéter unos 10-20 cm

• .Esta vía se puede trombosar con relativa facilidad y provocar, incluso, infartos hepáticos si se perfunden solutos hipertónicos.

Punción arterial…• generalmente, la sangre se extrae de la muñeca,

aunque también puede extraerse de la parte interior del codo, la ingle u otra arteria. Los latidos cardíacos (pulso) se sienten presionando en el área sobre una arteria.

• El médico generalmente verifica para asegurarse de que la sangre esté fluyendo a la mano desde las arterias principales en el antebrazo (arterias radial y cubital).

• Se limpia el área con un antiséptico y se inserta una aguja.

_• Se puede inyectar o aplicar una pequeña

cantidad de anestésico antes de insertar la aguja.• La sangre debe fluir fácilmente dentro de la

jeringa especialmente preparada (heparinizada).• Luego de obtener una muestra suficiente de

sangre, se retira la aguja y se presiona el sitio de punción durante un período de cinco a diez minutos para detener el sangrado.

• Durante este tiempo, se revisa la persona para estar seguros de que el sangrado se detenga.

Riesgos…

• Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, razón por la cual extraer sangre de algunas personas puede ser más difícil que de otras.

• Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:

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_• Sangrado excesivo Desmayo o sensación de

mareoHematoma (acumulación de sangre debajo de la piel) Contusión Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

• Existe un riesgo leve de daño a los tejidos cercanos cuando se extrae la sangre. La sangre se puede extraer de sitios de bajo riesgo y se utilizan técnicas para minimizar el daño tisular.