Pucker maculare

Pucker macularePucker maculare

Vito De MolfettaVito De Molfetta

Pucker macularePucker maculare

• Fa parte della Fa parte della sindrome dell’interfacie vitreo-sindrome dell’interfacie vitreo-retinicaretinica

• È legato ad una proliferazione epimaculare È legato ad una proliferazione epimaculare che insorge in seguito a distacco posteriore di che insorge in seguito a distacco posteriore di vitreo:vitreo:– Fenestrazioni della membrana limitante interna Fenestrazioni della membrana limitante interna – Passaggio sulla superficie retinica interna di Passaggio sulla superficie retinica interna di

cellule gliali retinichecellule gliali retiniche– Proliferazione con sviluppo di membrana Proliferazione con sviluppo di membrana

epiretinicaepiretinica

• IdiopaticoIdiopatico 45%45%• SecondarioSecondario 55%55%

– Cause chirurgicheCause chirurgiche 70%70%– Cause non chirurgicheCause non chirurgiche 30%30%

Indicazioni all’intervento - sintomiIndicazioni all’intervento - sintomi

• I pazienti con moderata perdita di acutezza visiva, insorgenza recente dei sintomi I pazienti con moderata perdita di acutezza visiva, insorgenza recente dei sintomi e spessore maculare tra 300 e 400 e spessore maculare tra 300 e 400 sono i migliori candidati alla chirurgia sono i migliori candidati alla chirurgia

• Una bassa acutezza visiva e la persistenza della membrana da lungo tempo sono Una bassa acutezza visiva e la persistenza della membrana da lungo tempo sono fattori prognostici negativifattori prognostici negativi

Which epiretinal membranes should be operated?Berrod JP, Poirson A.

J Fr Ophtalmol. 2008 Feb;31(2):192-9.

Rice TA, De Bustros S, Michels RG, et al. Prognostic factors

in vitrectomy for epiretinal membranes of the macula.Ophthalmology 1986;93:602– 610.

Indicazioni all’intervento - OCTIndicazioni all’intervento - OCT

• L’incremento dello spessore foveale oltre i 400 m è un cattivo fattore prognosticoL’incremento dello spessore foveale oltre i 400 m è un cattivo fattore prognostico

• La mancata integrità della giunzione tra segmento interno ed esterno dei La mancata integrità della giunzione tra segmento interno ed esterno dei fotorecettori (in particolar modo dopo l’intervento) è un cattivo fattore prognosticofotorecettori (in particolar modo dopo l’intervento) è un cattivo fattore prognostico

Evolution of idiopathic epiretinal membrane studied by optical coherence tomography.

Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Kyriaki T.Eur J Ophthalmol. 2008 Nov-Dec;18(6):980-8

Associations between macular findings by optical coherence tomography

and visual outcomes after epiretinal membrane removal.

Suh MH, Seo JM, Park KH, Yu HG.Am J Ophthalmol. 2009 Mar;147(3):473-480

• Non sempre l’acutezza visiva è correlata allo spessore foveale pre- e Non sempre l’acutezza visiva è correlata allo spessore foveale pre- e post-operatorio.post-operatorio.

OCT in epiretinal gliosis.Hassenstein A, Scholz F, Richard G.

Ophthalmologe. 2005 Feb;102(2):127-32

Study on macular morphology after removalof the idiopathic epiretinal membrane

using the optical coherence tomography (OCT): a pilot studyFerreira Saraceno JJ, Mateus IM, Lopes Machado T.

Arq Bras Oftalmol. 2007 Nov-Dec;70(6):935-8

Indicazioni all’intervento - OCTIndicazioni all’intervento - OCT

Pre-operatorio: Spessore foveale 475 m, A.V. 3/10

Post-operatorio: Spessore foveale 233 m, A.V. 3/10

Tecnica chirurgicaTecnica chirurgica

• Sistema chirurgicoSistema chirurgico– 25-gauge25-gauge

– 23-gauge23-gauge

– 20-gauge20-gauge

• Standard 3 porte

• 2 porte con illuminazione a fessura

SISTEMI A PICCOLO CALIBROSISTEMI A PICCOLO CALIBRO

Tempo di recupero funzionale più rapidoTempo di recupero funzionale più rapidoMinori complicanze legate alla turbolenza di fluidiMinori complicanze legate alla turbolenza di fluidiMinore risposta infiammatoria postoperatoriaMinore risposta infiammatoria postoperatoria

Segnalazioni di elevata incidenza di endoftalmite acuta post-operatoriaSegnalazioni di elevata incidenza di endoftalmite acuta post-operatoriaUtilizzo contraddittorio in casi precedentemente vitrectomizzatiUtilizzo contraddittorio in casi precedentemente vitrectomizzatiInadeguatezza della strumentazioneInadeguatezza della strumentazione

+

-


• Vitrectomia subtotaleVitrectomia subtotale– Minore incidenza di complicanze (cataratta, lesioni Minore incidenza di complicanze (cataratta, lesioni

iatrogene della retina)iatrogene della retina)

• Vitrectomia totaleVitrectomia totale– Minori possibilità di impegno vitreo-retinicoMinori possibilità di impegno vitreo-retinico– Migliore esplorazione della retina perifericaMigliore esplorazione della retina periferica– Minor incidenza di “floaters” Minor incidenza di “floaters”


• Asportazione della membrana Asportazione della membrana limitante internalimitante interna

– Reports isolati e datati di prognosi Reports isolati e datati di prognosi funzionale sfavorevolefunzionale sfavorevole

• Sivalingam A, Ophthalmology 1990

– I reports recenti sono a prognosi I reports recenti sono a prognosi favorevolefavorevole

• Kwok Akh, Clin Experiment Ophthalmol 2005• Boney EH, Retina 2004

Miglioramento AV dopo asportazione MLIMinore percentuale di recidiva di membrana


• Asportazione della membrana limitante internaAsportazione della membrana limitante interna

– In circa la metà dei casi l’asportazione della membrana epiretinica comporta la In circa la metà dei casi l’asportazione della membrana epiretinica comporta la contemporanea rimozione della MLIcontemporanea rimozione della MLI

– L’asportazione della MLI sembra poter ridurre l’incidenza di recidiva della L’asportazione della MLI sembra poter ridurre l’incidenza di recidiva della membrana (dal 10% al 2-3%)membrana (dal 10% al 2-3%)

Residual Internal Limiting Membrane in Epiretinal Membrane Surgery.Kifuku K, Hata Y, Kohno RI.

Br J Ophthalmol. 2009

Long-term follow-up results of ilm peeling during vitrectomy surgery for premacular fibrosis.

Schadlu R, Tehrani S, Shah GK, Prasad AG.Retina. 2008 Jun;28(6):853-7


• Utilizzo di coloranti vitali (cromovitrectomia)Utilizzo di coloranti vitali (cromovitrectomia)

– Verde IndocianinaVerde Indocianina– Uso controverso: segnalazione di reazioni avverseUso controverso: segnalazione di reazioni avverse

• Alterazioni EPREngelbrecht NE, Am J Ophthalmol 2002

• Difetti campo visivoVemura A, Am J Ophthalmol 2003

• Peggiore AV (BCVA migliorata 86% NO ICG, 55% ICG)Haritoglou C, Am J Ophthalmol 2003

• Effetto citotossico / fototossico (diverso piano di sezione chirurgica con danno cellule sensoriali)

Gandorfer A, Am J Ophthalmol 2001

• Persistenza di residui ICG nei tessuti neuronaliWeinberger AW, Arch Clin Exp Ophthtalmol 2003


• Utilizzo di coloranti vitaliUtilizzo di coloranti vitali

– Trypan BlueTrypan Blue– Brilliant BlueBrilliant Blue

• Non reazioni avverse, asportazione completa e rapida, non recidiva ERM

Balayre S, J Fr Ophthalmol 2005

• Non alterazioni del campo visivo, nessuna reazione avversa, non alterazioni istologiche della retina

Haritoglou C, Retina 2004 – STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO

Risultati funzionaliRisultati funzionali

• Acutezza visivaAcutezza visiva– Recupero medio di circa 2 linee a sei mesi dall’intervento Recupero medio di circa 2 linee a sei mesi dall’intervento

• Gribomont CA Bull Soc Belge Ophtalmol. 2006, Massin P J Fr. OPhtalmol 1997, Gribomont CA Bull Soc Belge Ophtalmol. 2006, Massin P J Fr. OPhtalmol 1997, Thompson JT Retina 2006Thompson JT Retina 2006

• MetamorfopsiaMetamorfopsia– Riduzione (ma non scomparsa) a tre mesi dall’interventoRiduzione (ma non scomparsa) a tre mesi dall’intervento– La riduzione della metamorfopsia è strettamente correlata al La riduzione della metamorfopsia è strettamente correlata al

miglioramento della qualità della visionemiglioramento della qualità della visione• Okamoto F Am J Ophthalmol 2009,Okamoto F Am J Ophthalmol 2009, Garweg Jg Br J Ophthalmol 2008Garweg Jg Br J Ophthalmol 2008

Risultati anatomiciRisultati anatomici

• Riduzione dello spessore fovealeRiduzione dello spessore foveale– Correlata con il miglioramento della BCVACorrelata con il miglioramento della BCVA

– Progressiva sino a 12 mesi dall’interventoProgressiva sino a 12 mesi dall’intervento

– Raramente si osserva la ricostituzione della normale morfologia fovealeRaramente si osserva la ricostituzione della normale morfologia foveale

Associations between macular findings by optical coherence tomography and visual outcomes after epiretinal membrane removal.

Suh MH, Seo JM, Park KH, Yu HG.Am J Ophthalmol. 2009 Mar;147(3):473-480

Optical coherence tomography of idiopathic macular epiretinal membranes before and after surgery.

Massin P, Allouch C, Haouchine BAm J Ophthalmol. 2000 Dec;130(6):732-9

Complicanze - 1Complicanze - 1

• Distacco di retinaDistacco di retina– Incidenza 2,5%Incidenza 2,5%

– Rotture retiniche trattate intra-operatoriamente 6,2% (tra queste nessuna Rotture retiniche trattate intra-operatoriamente 6,2% (tra queste nessuna evoluzione a DR)evoluzione a DR)

• CatarattaCataratta– Fino all’80% dei casiFino all’80% dei casi

– Indicazione alla chirurgia combinataIndicazione alla chirurgia combinata

• Errore biometrico statisticamente significativo -0,5D

Incidence of retinal detachment after macular surgery: a retrospective study of 634 cases.

Guillaubey A, Malvitte L, Lafontaine POBr J Ophthalmol. 2007 Oct;91(10):1327-30

Accuracy of preoperative biometry in vitrectomy combined with cataract surgery for patients with epiretinal membranes and macular holes

Falkner-Radler CI, Benesch T, Binder S.J Cataract Refract Surg. 2008 Oct;34(10):1754-60.

Complicanze - 2Complicanze - 2

• Legate alla tecnica utilizzataLegate alla tecnica utilizzata– Chirurgia senza sutura Chirurgia senza sutura > incidenza di endoftalmite > incidenza di endoftalmite

– Utilizzo di coloranti Utilizzo di coloranti lesioni da tossicità lesioni da tossicità– Peeling ILM Peeling ILM distrofia dell’EPR maculare distrofia dell’EPR maculare

Endophthalmitis after 25-gauge and 20-gauge pars plana vitrectomy: incidence and outcomes.

Scott IU, Flynn HW Jr, Dev SRetina. 2008 Jan;28(1):138-42

Documents

Pucker maculare